第一篇：上橫梁漏油原因分析及整改措施

關于“焊接質量問題處罰及預警通報”中

質量問題的原因分析及整改措施

近日，我分廠收到編號為：重裝技發(fā)管理[2010]44號“焊接質量問題處罰及預警通報”一份，內容為：近期金屬結構分廠發(fā)出的焊接件在下序、外協(xié)廠及用戶現(xiàn)場出現(xiàn)大量質量問題，產品質量明顯下滑。主要是：諸城400噸壓力機上梁本體，在天津調試中發(fā)現(xiàn)潤滑油泄露，經天津人員檢查確認，原因是焊接過程中遺留工藝孔，焊接完成后未進行封堵。而且圖紙技術要求中對U、V腔進行滲漏試驗和1MPa壓力試驗的規(guī)定也沒有執(zhí)行。同時已發(fā)到長城等用戶現(xiàn)場的上梁本體中出現(xiàn)了多臺漏油的現(xiàn)象。得知質量問題出現(xiàn)后，我分廠極為重視，立即組織召開了產品質量問題分析會，會上分廠領導和相關人員針對近期結構件產品出現(xiàn)的質量問題，進行深入細致的分析。并制定了嚴密可行的糾正措施，同時能夠舉一反三，吸取教訓，為今后有效提高結構件質量做出相應要求。

一、原因分析

1．焊接操作者質量意識淡薄，焊接過程中未能嚴格執(zhí)行圖紙技術要求和工藝要求，導致焊道成形差，整個焊道中出現(xiàn)未融合、氣孔等現(xiàn)象。同時當發(fā)現(xiàn)有焊接工藝孔存在時，是否對其進行封堵不能正確判斷，出現(xiàn)這類問題后不能及時反饋到技術科，一時麻痹大意導致最終質量事故的發(fā)生。

2．裝配操作者不能仔細審圖，對圖紙技術要求中規(guī)定的滲漏試驗和壓力試驗理解不透。對具體滲漏試驗和壓力試驗的位置和時機把握不準，整個滲漏試驗和壓力試驗過程中責任心較差。用“應該不會漏”作為判斷活件合格的依據。最終導致在活件裝配現(xiàn)場出現(xiàn)潤滑油滲漏等現(xiàn)象。

3．組織生產管理不到位，生產工票不能及時進行傳遞，導致操作者不能及時查看生產工序和相關技術要求。最終造成整個結構件生產過程中出現(xiàn)漏序的問題。同時也正是由于這種管理的紕漏，造成檢查部門無法了解工序和工藝要求，出現(xiàn)漏檢現(xiàn)象。

4．技術準備工作中存在一定的問題：如有些圖紙存在結構、焊縫形式不合理等現(xiàn)象，在工藝編制時未及時提出并加以改進。同時技術科服務人員在整個結構件生產過程中不能做到全程跟蹤控制，總是當活件出現(xiàn)質量問題后，處于一種“救火”狀態(tài)。根本無法做到活件出現(xiàn)質量問題前加以控制，防患于未然。

二、糾正措施

1．及時開展質量意識培訓

（1）嚴格要求焊接操作者認真執(zhí)行圖紙、工藝技術要求，熟悉各種產品標準，正確領用焊材，保證圖紙及工藝要求的焊腳高度。同時焊接過程中必須控制焊縫表面成型質量,不得出現(xiàn)未熔合，密集氣孔和凸凹等缺陷。對圖紙要求進行滲漏和壓力試驗位置的焊道必須認真施焊，并做好自查自檢工作。

（2）結構件組裝之前，裝配操作者必須認真審圖。對圖紙要求不合理之處應及時向技術服務人員提出。尤其對圖紙中有滲漏和壓力試驗要求的位置，合理安排裝配順序。正確理解圖紙技術要求，合理把握滲漏和壓力試驗時機。

2．加強組織生產管理工作

嚴格要求各工段做到生產工票及時傳遞，同時要求生產工票時刻保留在操作者手中，以便操作者能夠嚴格執(zhí)行焊接工藝要求。檢查部門需結合圖紙要求和生產工票要求進行檢查，以防發(fā)生漏序、漏檢現(xiàn)象。

3．技術服務工作中要加強現(xiàn)場巡視力度。

技術服務人員發(fā)現(xiàn)問題應及時處理。充分利用好“產品質量暴光臺”這一板報。對巡檢中，發(fā)現(xiàn)的問題予以拍照，并對責任者給予處理。加強分廠各工序質量狀況的監(jiān)督，對出現(xiàn)的質量問題及違反工藝紀律的現(xiàn)象，堅決按分廠的相關制度給予處罰。

4．眼睛向內，審視自身不足。

加強對結構件產品的貫標工作，使工藝人員熟悉掌握各種標準；加強工藝問題的反饋工作，尤其是典型問題，要盡可能讓全體工藝人員了解；進一步培養(yǎng)并加強技術人員質量意識、責任感、使命感。

金屬結構分廠 2010-12-19

第二篇：汽車漏油漏風故障原因分析

汽車行駛時經常會遇到漏油的現(xiàn)象，靚/車/會告訴你應該如何檢查發(fā)動機是否漏機油

汽車機油漏油主要是三方面漏油：發(fā)動機潤滑系統(tǒng)漏油、油底墊漏油、氣門室漏油。

1.發(fā)動機機體漏油主要是兩方面：前曲軸油封漏油和后曲軸油封漏油，前曲軸油封漏油的位置是在發(fā)動機箱的前面漏油，后曲軸油封漏油的位置是在發(fā)動機后面漏油。漏機油有呈片狀和點狀，片狀說明機器已經老化，需要更換機器零件，點狀說明機器開始老化，需要去維修和護理。

2.油底墊漏油：目測觀察發(fā)動機后部是否漏油。造成漏油的原因主要有：機器零件老化;維修后密封不嚴。

3.氣門室漏油：目測觀察汽車內部的機器漏油的地方是否滲油，從氣門室蓋去觀測，它的位置是在發(fā)動機的最上方，觀察是否渾濁滲透，如有污漬，說明你的愛車已經滲油了。造成漏油的原因：機器零件老化;機器密封不嚴。

另外新買的汽車，近期在跑高速的時候，感覺到漏風，應如何解決?

車速過高時漏風這個現(xiàn)象主要與車門密封條有關，其次檢查線束經過的地方是否密封不良;漏風與車門密封條會有一定關系，您可以到汽配城內加裝密封條，加裝密封條的費用很低，每個車門大概在50元左右。汽車使用了一年多了，但是近來發(fā)現(xiàn)CVT加油有些遲緩，請問這是什么原因造成的?

此種故障和進氣系統(tǒng)、燃油系統(tǒng)清洗關系不大。而從車輛使用率來分析，車輛利用率應該不高，也就是車輛每天行駛的車速和公里數不多，而根據發(fā)動機控制單元程序設定來講，此種情況建議適當拉拉高速，將會有良好的效果改善，對于積碳清潔都是有一定幫助的。

第三篇：整改措施及原因分析

篇一：如何進行原因分析和擬定整改措施 如何進行原因分析和擬定整改措施

注：常常看到很多企業(yè)寫工作不符合或質量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進行培訓。

一、原因分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產要求）

1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）

2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）

4、第四鉆：零件的質量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產品設計是否合理、適用

7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯(lián)合各部門或高層一起商討的復雜問題

（二）用提問的方式，問5個why，以找到問題產生的原因

1、持續(xù)地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有發(fā)掘問題原因的機會。

2、視問題的復雜程度，質疑“為什么”的次數可能多于或少于5次。舉例來說，假設你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因為地面有點滑，不安全。” ? 你問：“為什么會滑，不安全？” ? 他答：“因為那兒有油漬。” ? 你問：“為什么會有油漬？” ? 他答：“因為機器在滴油。” ? 你問：“為什么會滴油？” ? 他答：“因為油是從聯(lián)結器泄漏出來的。” ? 你問：“為什么會泄漏？” ? 他答：“因為聯(lián)結器內的橡膠油封已經磨損了。”

如上所示，經常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續(xù)漏油。

（三）復雜問題的原因分析

可采用窮舉法的檢查表來找出原因

1、案例一：過程質量問題原因檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）

（四）原因分析的統(tǒng)計技術方法 可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施 整改措施順序：

1、糾正

2、糾正措施

3、預防措施

（一）糾正

1、糾正的意思，跟我們平時發(fā)現(xiàn)寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、糾正的方法

1）應急措施（即當場控制方法）

針對產品質量問題或國家認可實驗室出具的檢測報告出現(xiàn)問題，需要立即采取的糾正及補救措施，可稱為應急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續(xù)流出到下道工序或顧客處。

2）除了必須及時采取的應急措施外，對其余問題的糾正，其實施的時間可以允許有一定的時間段。

（二）原因分析對應的糾正措施

1、具體措施和分工 1）過程問題

? 先確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 是未進行培訓？還是培訓了故意違規(guī)？

? 如是技術文件策劃責任，則分配到技術部門進行整改。? 如是培訓問題，由責任部門進行培訓。

? 如是違規(guī)問題，應進行相應扣罰后，再進行再次培訓教育。? 如沒有扣罰條例，應擬定相應制度。2）顧客投訴問題

? 初步分析不合格產品或問題應該在什么工序或步驟中被發(fā)現(xiàn)，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發(fā)貨（提交報告）前，并確認為何沒有在發(fā)貨（提交報告）前被發(fā)現(xiàn)的原因。? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 確認是未進行培訓？還是培訓了故意違規(guī)？ ? 措施同 1）。

3）審核發(fā)現(xiàn)不符合項問題

? 確認發(fā)生的問題，文件上是否已規(guī)定好？ ? 如文件已規(guī)定，再確認操作人員為何違規(guī)？ ? 確認是未進行培訓？還是培訓了故意違規(guī)？ ? 措施請參考 1）。

2、糾正措施擬定思路

1）向同類產品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產品/零件/工藝是否曾發(fā)生過類似的質量問題。

2）產品質量問題關注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發(fā)貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發(fā)生的問題。

3）應從人、機、料、法、環(huán)五大角度進行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風暴等統(tǒng)計分析方法進行根本原因確認。

4）采取永久性的措施，必須包括文件的標準化。如對控制計劃、作業(yè)指導書、過程流程圖、產品標準、圖紙、記錄表格的修改或換版。

3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。? 答案是他僅須做一次就夠了。? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經驗的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應關注適宜性

有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜。可能問題的原因不一樣，可能產品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經驗。

3）文件修訂應遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。4）對于復雜的整改措施，應考慮做財務預算。

5）應考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施

當杜絕再發(fā)生的整改措施完成時間較大，如涉及設備采購、制造等，應在這些措施得以實施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準、放行權限的職級暫時提升等。

4、提醒關注的問題

1）理念問題。這個問題常常會導致判斷的方向發(fā)生偏離，有先入為主之嫌——不應未調查證據就直接判操作人員的責任。

2）應細致、細心地查找到書面證據，不能因為時間關系而匆忙下結論，是進行原因分析人員應具備的重要素質。

3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關系。應急措施、糾正，是不需要進行原因分析的。應表現(xiàn)出之間的因果關系（即與原因應有因果關系，與表現(xiàn)出來的問題，也有因果關系）。4）對相關工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經驗和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。

5）物料、物品、設備的標準化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標準名詞。如有具體的名稱，應寫出具體名稱和型號，而不應寫籠統(tǒng)的名稱。6）很多不符合項或質量問題不一定僅有一個整改的責任部門，會有多個部門跟這項工作相關。7）指定一個組織整改部門是很重要的。應以主責部門為主，其余部門為輔。

（四）采取今后工作中的預防措施

1、建立并納入經驗數據庫，給將來做新產品設計或新工藝設計做參考

2、納入設計規(guī)范中

3、納入fmea（潛在失效模式分析）中

（五）對整改措施的管理

1、對整改措施進展的跟蹤，效果的驗證，以及進行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項目管理范疇內容，在此不作展開。

2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復雜的整改問題建議導入項目管理的理念，以對工作進程以及是否關閉進行跟蹤、驗證。

三、整改措施計劃范本

（以上略）篇二：質量問題原因分析及整改措施報告(質量問題原因分析及整改措施報告 hd-qt-80601 篇三：質量問題原因分析及整改措施報告 質量問題原因分析及整改措施報告

第四篇：問題原因分析及整改措施

安全大檢查查出問題原因分析及整改措施

對于6月12日集團公司安全檢查團在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責任。

分析原因，我們歸納有以下幾個方面：

1、對于這次集團公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準備不足。原因是，認為這幾年我們經歷過集團公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價都不錯，所以認為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。

2、對工作標準要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎工作。尤其在基礎資料的管理上不細、不到位。雖然很多工作我們都已經做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實具體工作內容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據。

3、監(jiān)督檢查力度不夠。在集團公司檢查團到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點工作進行了布置。處里也派人員到車間進行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實，造成了檢查中出現(xiàn)漏洞。

經過反思，我們認識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴、不細和工作標準不高的問題，給我們敲醒了警鐘。

經過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點一滴做起，扎扎實實抓好各項基礎工作，抬高工作起點，嚴格工作標準，虛心向先進單位學習好的管理經驗，盡快扭

1轉目前的被動局面，為化肥廠爭光。

下步工作：

1、舉一反三，認真查改低標準，提高安全管理工作水平。

2、認真落實崗位責任制，真正做到一級對一級負責。加強日常管理和考核力度，保證安全生產。

3、組織對全廠安全工作進行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。

4、抓好參加檢修人員的各項安全培訓工作，保證檢修的順利進行。

5、做好參加公司消防技能運動會的各項準備工作，爭取好的名次。

6、組織做好檢修前的安全培訓系列活動和HSE知識競賽的各項準備工作。

7、制定下半年員工安全培訓計劃。

8、組織全廠安全員到腈綸廠學習安全工作管理經驗。

質量安全環(huán)保處 2002年6月18日

查出問題整改情況一覽表

查出問題整改情況一覽表

質量安全環(huán)保處 2002年6月18日

第五篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發(fā)生在老年病人上，護士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護指導不到位，患者及陪護均未掌握防跌倒措施。

措施：護士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護加強防跌倒宣教，告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，要求其家屬24小時陪護，加強科室內的防跌倒措施，保持地面干燥，責任護士及中夜班護士要經常巡視病房，了解病人需要，給予適當的幫助。2.用藥錯誤、醫(yī)囑查對不到位，：

原因：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑存在定勢干擾，存在想當然思想，發(fā)藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑未認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經仔細思考后按自己理解直接執(zhí)行，責任護士對自己所管病人治療不熟悉，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。未認真核對及書寫唯一標識—手表帶。宣教不到位，操作后未認真清點物品，特檢單未進行班班交接（發(fā)現(xiàn)特檢單未預約的要查找原因，及時通知醫(yī)生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發(fā)放）。護士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴格執(zhí)行查對制度，交接班制度，嚴格遵循操作流程，執(zhí)行醫(yī)囑不能存在定勢干擾及想當然的思想，發(fā)藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護士對未執(zhí)行過的醫(yī)囑必須認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經仔細思考推敲后再準確執(zhí)行。責任護士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監(jiān)督作用，認真查對及書寫患者手腕標識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執(zhí)行情況），操作后要認真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。

3.非計劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉運過程有疏漏，未認真查看各路管道是否通暢。措施：護士要做好管道固定，放置的宣教。對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施，指導家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經常評估管道的風險系數。4.包藥機包藥錯誤，藥房無發(fā)口服藥 原因：機器運轉存在誤差，人為因素。

措施：藥房要在電腦中進行查對確認藥品無誤后再進行包藥，手法包藥后要再次認真查對。

5、拔除導管后局部出血，液體外滲：

原因：個別醫(yī)生對已用物品放回針刺盒內未認真執(zhí)行，對針刺傷未引起重視，護士未認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，未及時詢問患者的主觀感受。

措施：發(fā)現(xiàn)問題及時進行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內，重視針刺傷，護士要認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，及時詢問患者的主觀感受。

6、術后病人送錯病房

原因：護士存在想當然的思想，認為術前準備就是要送手術了，而未再確認是否馬上送手術時就直接護送患者至手術室。

措施：認真執(zhí)行醫(yī)囑，再未接到醫(yī)生醫(yī)囑前不要存在想當然的思想。

7、血標本送檢延遲

原因：醫(yī)生未認真查看病歷上的藥物陽性標識，誤開陽性藥物，并下達續(xù)用，接囑護士未認真查看過敏史并給予執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。

措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護士站黑板上注明陽性，提醒各班護士認真執(zhí)行。