第一篇：案例分析24、特大火災事故分析原因、責任者和整改措施

案例分析

24、特大火災事故分析原因、責任者和整改措施

1991年5月30日凌晨,廣東東莞市石排鎮(zhèn)田邊管理區(qū)盆嶺村個體戶(掛名集體)王某

一、王某二兩對夫婦辦的興業(yè)制衣廠(來料加工企業(yè))，發(fā)生特大火災，全廠付之一炬，造成72人死亡，47人受傷，直接經(jīng)濟損失達300萬元。

1989年期間，王某兩對夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11月以王某二之名簽領營業(yè)執(zhí)照開辦石排鎮(zhèn)興業(yè)制衣廠，并與香港三裕公司簽訂來料加工協(xié)議，生產(chǎn)塑料雨衣。此后，在招收工人、生產(chǎn)、管理等方面都由王某一負責。投產(chǎn)后，生產(chǎn)車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。

5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當日凌晨4時20分左右，廠一樓突然起火，存放在樓層的大量生產(chǎn)原料PVC塑料布和成品雨衣7萬多件著火，火勢迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的唯一出口。樓內(nèi)既無防火栓、滅火器等起碼消防器材，亦無防火疏散通道和緊急出口，還將很多門、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無力，逃避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井通道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當時許多工人正在該樓內(nèi)熟睡，沒等醒來或還不知這里發(fā)生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人直接熏死燒死，55人從窗口跳樓逃生。

逃生人員中，兩人當場摔死，6人摔傷、燒傷過重，搶救無效死亡。共計造成72人死亡，84平方米的廠房燒毀。

針對上述事故案例，分析事故的直接原因、間接原因、責任者、整改措施。

答題要點：

1．直接原因

(1)物的不安全狀態(tài)

①“三合一”：生產(chǎn)車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓；

②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置；

③樓內(nèi)無防火栓、滅火器等起碼消防器材；

④無防火疏散通道和緊急出口，很多門、窗被鐵條焊死。

(2)人的不安全行為

①在有很多易燃物的工作場所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭；

②緊急情況下跳樓逃生時方式不對。

2．間接原因(管理原因)

(1)王某一：

上述直接原因都是由于王某不重視安全生產(chǎn)，安全管理混亂造成的。

(2)石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：

該鎮(zhèn)、該管理區(qū)很多“三資”、“三來一補．”企業(yè)都存在安全管理混亂的現(xiàn)象：安全管理機構沒有或不健全，廠房設計、建設及投產(chǎn)時未經(jīng)安全主管部門審驗，布局不合理，安全設施不齊全；沒有嚴格的安全生產(chǎn)措施和規(guī)章制度，違反操作規(guī)程的現(xiàn)象普遍；工作場所事故隱患較多。說明安全生產(chǎn)監(jiān)督管理很不到位。

3．責任者

(1)直接責任者為加班工人梁某；

(2)領導責任者為王某

一、王某二；石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負責安全生產(chǎn)的領導、政府主要負責人；

(3)主要責任者：王某一，石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)負責安全生產(chǎn)的領導、政府主要負責人。

4．糾正及預防措施

(1)興業(yè)制衣廠：

改變“三合一”現(xiàn)象；建立、健全安全管理機構或設置專人或兼職人員；建立、健全安全制度和操作規(guī)程；消除工作場所事故隱患；加強安全教育和培訓。

(2)石排鎮(zhèn)、田邊管理區(qū)：

端正對安全生產(chǎn)管理方針的認識，在發(fā)展經(jīng)濟的同時充分重視安全生產(chǎn)，保證足夠的人員、時間，加強各方面安全生產(chǎn)監(jiān)督管理力度，并加強安全生產(chǎn)投入。

第二篇：火災事故原因分析

試題分析

例1：

2000年12月25日，河南洛陽東都商廈發(fā)生火災，造成309人死亡、7人受傷的特大事故。該事故由該商廈地下一層施焊人員在無任何防護措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起，火災發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領導既不報警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，且火災發(fā)生后東北角的樓梯被煙霧封堵，其余三部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，無法通行，僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息而死。

經(jīng)查，該商廈長期存在火災隱患，地下二層和地下四層沒有防火分隔，地下二層沒有自動噴淋滅火系統(tǒng)，地下四層的4個疏散通道有3個被鐵柵欄封堵。該商廈為追求經(jīng)濟利益，違規(guī)加蓋門面房，占用了唯一的消防通道。當?shù)刂鞴懿块T多次向該商廈下達了整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

請結(jié)合這一火災案例，從能量和有害物質(zhì)的存在及防護措施失效等方面論述危險有害因素產(chǎn)生的原因。(《國家職業(yè)資格三級》P96)

1、相關知識點：

1)危險有害因素的定義：是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導致疾病的因素。

2)危險有害因素產(chǎn)生的原因：

(1)有害物質(zhì)和能量的存在：能造成危險和有害的后果，可歸結(jié)為客觀存在的有害物質(zhì)或超過臨界值的能量。有害物質(zhì)和能量的存在是發(fā)生事故的根本原因。

有害物質(zhì)：是指能損傷人體的生理機能和正常代謝功能，或者能破壞設備和物品的物質(zhì)。比如：有毒物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、有害粉塵和窒息性氣體等都是有害物質(zhì)。

能量：就是做功的能力。如，導致火災、爆炸發(fā)生的化學物質(zhì)、運動物體等屬于能量的范疇。起吊貨物具有的勢能、帶電導體具有的電能、運動部件具有的動能，噪聲的聲能，熱能，輻射能等。

(2)人、機、環(huán)境和管理的缺陷：存在有害物質(zhì)和能量，并不一定就發(fā)生事故。因為，我們見到的有害物質(zhì)和能量，一般都有防護措施，事故是被屏蔽的。

有害物質(zhì)和能量的防護或屏蔽措施，有著強大的天敵，這就是：人、機、環(huán)境和管理的缺陷。

2、參考答案a：

答：危險有害因素是指可對人造成傷亡、影響人的身體健康甚至導致疾病的因素。

危險有害因素產(chǎn)生的原因有2方面：有害物質(zhì)和能量的存在;人、機、環(huán)境和管理的缺陷(防護措施失效)。

1)河南洛陽東都商廈運營過程中存在的有害物質(zhì)和能量，是產(chǎn)生危險有害因素的根本原因。

(1)該商廈地下二層存在可燃物，遇該商廈地下一層施焊人員在無任何防護措施條件施焊時濺落的電焊火花，發(fā)生火災事故。

(2)發(fā)生火災后產(chǎn)生大量煙霧，煙霧主要有毒物質(zhì)為CO，人員長時間吸入，造成中毒窒息事故。

2)有害物質(zhì)和能量的防護或屏蔽措施失效，導致事故的發(fā)生。主要從人的因素、物的因素、環(huán)境的因素、管理的因素等方面分析防護措施失效，發(fā)生危險有害因素。

(1)人的因素

該商廈地下一層施焊人員在無任何防護措施條件下違章作業(yè)，電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上引起火災。

(2)物的因素

該商廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災自動報警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵，違法占用消防車通道等，致使發(fā)生火災后，火災不能得到有效控制，人員不能較快撤離，致使火災事故擴大。

(3)環(huán)境的因素

火災發(fā)生后，產(chǎn)生大量的煙霧，致使環(huán)境缺氧，有害氣體CO超標，造成人員中毒窒息。

(4)管理的因素

①該商廈長期存在火災隱患，并接到整改通知書，但該商廈拒不執(zhí)行。

②火災發(fā)生后，肇事人員、東都商廈在場職工和領導既不報警，也不通知該商廈四層娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會。

③娛樂城超員納客

④政府有關職能部門監(jiān)督管理不力

3、參考答案b：

一、事故發(fā)生原因分析

(1)該商廈地下一層非法施工、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因

經(jīng)查 “12.25”火災是因該商廈地下一層東都分店非法施工、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場的可燃物上造成的。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具，卻在不采取任何防護措施階情況下違章作業(yè)，導致火災發(fā)生。火災發(fā)生后，肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場的職工和領導既不報警，也不通知四層東都娛樂城人員撤離，使娛樂城大量人員喪失逃生機會，中毒窒息死亡。

(2)東都商廈消防安全管理混亂、對長期存在的重大火災隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因

長期存在重大火災隱患。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔，地下兩層沒有自動噴水滅火系統(tǒng)，火災自動報警系統(tǒng)損壞，四層娛樂城4個疏散通道3個被鐵柵欄封堵，大樓周圍防火間距被占用等。違法占用消防車通道，增加了新的隱患。

(3)超員納客是事故發(fā)生的重要原因

(4)政府有關職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因

第三篇：油庫特大火災事故案例分析

油庫特大火災事故案例分析

http://www.tmdps.cn 2010-08-10 18:21:53 互聯(lián)網(wǎng) 瀏覽：

326 發(fā)布評論（0)事故概況

山東某油庫區(qū)始建于1973年，油庫原油儲存能力76萬m3，成品油儲存能力約6萬m3，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。(安全管理交流-www.tmdps.cn)

1989年8月12日9時55分油庫老罐區(qū)，2.3m3，原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104h，燒掉原油4萬多m3，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷，其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2.3萬m3原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分西北風風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾分的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約1.5m/h、溫度為150~300°C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37m處的另一座相同結(jié)構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1min后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和1號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油像火山噴發(fā)出的貯存巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側(cè)1m高的矮墻，進入儲油規(guī)模為30萬m3全套引進日本工藝裝備的新罐區(qū)1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還一部分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷整個生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著公路向伴于低處燒去。大

火殃及其他許多單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝，低洼路面流入海灣。大約600t油水在海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶。

事故發(fā)生后，社會各界積極行動志來，全力投入搶險滅火的戰(zhàn)斗。在大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大的關注。

山東省和當?shù)氐呢撠熗炯皶r趕赴火場進行了正確的指導。地方公安消防支隊及部分企業(yè)消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛，組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統(tǒng)一組織下，全國各地緊急調(diào)動了153t泡沫滅火液及干粉。部隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經(jīng)過5天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅。事故原因及分析

油庫特大火災事故的直接原因：非金屬油罐本身存的缺陷，遭受對地雷擊產(chǎn)生感應火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)、靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上，根據(jù)當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時時區(qū)為雷雨天氣)，經(jīng)過深入調(diào)查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊;二是直擊避雷針感應電壓產(chǎn)生火花;三是雷電直接燃爆油氣;四是空中雷放電引起感應電壓產(chǎn)生火花;五是燒擊雷直擊;六是罐區(qū)周圍對地雷擊感應電壓產(chǎn)生火花。

經(jīng)過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式;第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0.4%，山地是1%，概率很小;繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高燒擊的可能性越大。當時該地區(qū)的雷電強

度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30m，屬較低的，故繞擊的可能性不大;經(jīng)現(xiàn)場發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此燒擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區(qū)遭受對地雷擊產(chǎn)生感應火花而引爆油氣。根據(jù)是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區(qū)域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當?shù)卦摰貐^(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104A。

(3)5號油罐的罐體結(jié)構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。

(4)根據(jù)電氣原理，50-60m以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100-200mm和間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電就可以產(chǎn)生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1.5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之處，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

(1)油庫區(qū)儲油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理。老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災。

(2)混凝土油罐先天不足。固有缺陷不易整改。油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物。這種混凝

土油罐內(nèi)部鋼筋錯綜復雜。透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產(chǎn)生放電火花;如遇周圍油氣在爆炸極限內(nèi)，則會引起爆炸。混疑土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孔直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。

(3)混油罐只重儲油功能，大多數(shù)因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日。油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30m高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)絡連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點銹蝕嚴重。經(jīng)測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1.5Ω，遠遠大于0.03Ω規(guī)定值。

(4)消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。油庫是消防重點保證單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫塑料消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺每小時流量900t，壓力8KG的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發(fā)生器。這次事故發(fā)生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10min，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環(huán)形道，消防車沒有掉頭回施余地，阻礙了集中優(yōu)勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農(nóng)民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫返穎，致使油庫消防人員嚴重缺編。

(5)油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日起發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》。而該油庫上級主管單位安全科沒有將該規(guī)定下發(fā)給油庫。這次事故發(fā)生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000m3，而在施工階段，僅憑領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成1萬m3罐。這樣，實際罐間距只有11.3m遠遠小時安全防火規(guī)定間距33m.當?shù)毓簿质畮啄陙碓?次下達火險隱患通知書,要求限期整改,停用中間的2號罐.但直到這次事故發(fā)生時,始終沒有停用2號罐.此外,對職工要求不嚴格,工人勞動紀律松馳,違紀現(xiàn)象時有發(fā)生.8月12日上午雷雨時,值班消防人員無人在崗位上巡查,而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，應從以下幾方面采取措施：

(1)各類油品企業(yè)及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全、針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規(guī)章制度。

(2)對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛(wèi)生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

(3)充實和完善《石油設計規(guī)范》和《石油天然氣鉆井，開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。

(4)逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規(guī)定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

(6)強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發(fā)生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。

第四篇：山東黃島油庫8-12特大火災事故原因分析

黃島油庫812特大火災事故

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區(qū)，2.3萬立方米原油儲量的 5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區(qū)和生產(chǎn)區(qū)的設施全部燒毀，這起事故造成直接經(jīng)濟損失 3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受

傷。其中公安消防人員犧牲 14人，負傷 85 人。

一、基本情況

黃島油庫區(qū)始建于1973年，勝利油田開采出的原油經(jīng)東（營）黃（島）長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

二、事故經(jīng)過

8月12日9時55分，2.3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區(qū)西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發(fā)燃燒，形成速度大約每小時1.5米、溫度為150～300度的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撒落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東甫方向相距5號油罐37米處的另一座相同結(jié)構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和1號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區(qū)陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發(fā)出的巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側(cè)1米高的矮墻，進入儲油規(guī)模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區(qū)的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網(wǎng)外溢原油形成地下火網(wǎng)。還有一部分油火向北，從生產(chǎn)區(qū)的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產(chǎn)區(qū)，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫l號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

三、搶險救災

事故發(fā)生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰(zhàn)斗。在大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現(xiàn)場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰(zhàn)斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業(yè)消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區(qū)組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統(tǒng)一組織下，全國各地緊急調(diào)運了lgn噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經(jīng)過s天5夜浴血奮戰(zhàn)，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區(qū)內(nèi)的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結(jié)戰(zhàn)斗，勇往直前，經(jīng)受住濃煙烈火的考驗，涌現(xiàn)出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛(wèi)著國家財產(chǎn)和人民生命的安全，表現(xiàn)了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。

四、事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產(chǎn)生感應火花而引爆油氣。

事故發(fā)生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，l號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現(xiàn)場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業(yè)、靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據(jù)當時的氣象情況和有關人員的證詞（當時，青島地區(qū)為雷雨天氣），經(jīng)過深入調(diào)查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產(chǎn)生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產(chǎn)生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區(qū)周圍對地雷擊感應電壓產(chǎn)生火花。

經(jīng)過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前四種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0.4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞去，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區(qū)的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經(jīng)現(xiàn)場發(fā)掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區(qū)遭受對地雷擊產(chǎn)生感應火花而引爆油氣。根據(jù)是：（l）8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區(qū)域有對地雷擊。（2）中國科學院空間中心測得，當時該地區(qū)曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。（3）5號油罐的罐體結(jié)構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網(wǎng)連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網(wǎng)覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產(chǎn)生火花放電的可能性。（4）根據(jù)電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內(nèi)有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產(chǎn)生火花放電。（5）5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1.5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據(jù)油氣分層原理，罐內(nèi)大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

1．黃島油庫區(qū)儲油規(guī)模過大，生產(chǎn)布局不合理。黃島面積僅5.33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區(qū)分布在不到1.5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34.1萬立方米的儲油規(guī)模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規(guī)模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區(qū)相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區(qū)5座油罐建在半山坡上，輸油生產(chǎn)區(qū)建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節(jié)省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發(fā)生爆炸火災，首先殃及生產(chǎn)區(qū)，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區(qū)的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

2．混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰(zhàn)備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產(chǎn)的產(chǎn)物。這種混凝土油罐內(nèi)部鋼筋錯綜復雜，透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產(chǎn)生放電火花；如遇周圍油氣在

爆炸極限內(nèi)，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產(chǎn)生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孔直通大氣，在罐頂周圍經(jīng)常散發(fā)油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。

3．混凝土油罐只重儲油功能，大多數(shù)因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數(shù)低，極易遭雷擊。1985年7月15日，黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷什，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網(wǎng)，因油罐正處在使用狀態(tài)，網(wǎng)格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)壓固點銹蝕嚴重。經(jīng)測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1.56歐姆，遠遠大于0.03歐姆規(guī)定值。

4．消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛(wèi)單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰(zhàn)體系。5號混凝土油罐的消防系統(tǒng)，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發(fā)生器。這次事故發(fā)生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟干事。庫區(qū)油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環(huán)形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優(yōu)勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農(nóng)民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質(zhì)差，在7月12日有12人自行離庫返鄉(xiāng)，致使油庫消防人員嚴重缺編。

5.油庫安全生產(chǎn)管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發(fā)生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發(fā)現(xiàn)及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發(fā)布了《石油與天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規(guī)定下發(fā)給黃島油庫。這次事故發(fā)生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成1萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11.3米，遠遠小于安全防火規(guī)定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱患通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發(fā)生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現(xiàn)象時有發(fā)生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內(nèi)打撲克、看電視。事故發(fā)生時，自救能力差，配合協(xié)助公安消防滅火不得力。

五、吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區(qū)安全生產(chǎn)的可以借鑒的反面教材。”應從以下幾方面采取措施：

1．各類油品企業(yè)及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規(guī)章制度。

2．對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環(huán)境、安全消防在內(nèi)的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛(wèi)生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產(chǎn)的制度。切不可只顧生產(chǎn)，不要安全。

3．充實和完善《石油設計規(guī)范》和《石油天然氣鉆井、開發(fā)、儲運防火防爆安全管理規(guī)定》，嚴格保證工程質(zhì)量，把隱患消滅在投產(chǎn)之前。

4．逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規(guī)定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

5．研究改進現(xiàn)有油庫區(qū)防雷、防火、防地震、防污染系統(tǒng)；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯(lián)防網(wǎng)絡，提高油庫自防自救能力。

第五篇：火災事故案例分析

柳州白云食品批發(fā)市場“9〃19”特大火災事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場發(fā)生了一起特大火災事故，直接經(jīng)濟損失達1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經(jīng)過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發(fā)市場（以下簡稱白云市場）發(fā)生一起特大火災。當日凌晨2時40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發(fā)現(xiàn)市場內(nèi)一樓入口處的38#攤位門面內(nèi)西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現(xiàn)場約20米遠的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報告。約3分鐘后，韋咸成跑回現(xiàn)場，只見門面內(nèi)已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時答應的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進門面后打開滅火器進行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個滅火器和一條接在市場內(nèi)消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠，起不到應有的滅火效果，再加上當時正刮著較大的西北風，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時50分，李雄才用手機撥打“119”電話報警。2時51分，柳州市公安消防支隊接到報警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防支隊接到報警電話，立即調(diào)動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防中隊第一次出動兩輛消防車于2時55分趕到事故現(xiàn)場。這時大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴大到700平方米左右。消防人員到達后，立即進行滅火并向消防支隊報告要求增援。柳州市公安消防支隊在這次滅火過程中先后調(diào)集了5個消防中隊和7個企業(yè)專職消防隊，共32輛消防車和290名消防官兵及企業(yè)消防隊員投入滅火戰(zhàn)斗。由于各門面之間以網(wǎng)眼約為4×3厘米的鐵柵網(wǎng)相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風作用，以及當時的西北風助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區(qū)迅速擴張，滅火工作十分艱難。雖然在4時55分控制了火勢，6時30分將火撲滅，但火災過火面積已達13900平方米，占市場建筑總面積的94%，市場大樓內(nèi)1、2、3樓絕大部分商品、設備化為灰燼。直接經(jīng)濟損失1900萬元。

二、白云市場的基本情況 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內(nèi)的采光和通風，各層的中央均留有4個寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農(nóng)貿(mào)批發(fā)市場”立項設計，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關手續(xù)的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發(fā)市場”的格局繼續(xù)興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應地改變了結(jié)構和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設施建設和用電線路的匹配卻沒有進行相應的調(diào)整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗收均未報請消防部門審批。

市場投入使用后共有286戶業(yè)主在內(nèi)經(jīng)營。一樓經(jīng)營批發(fā)糖、煙、酒等食品及氣體火機、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經(jīng)營家電、音像制品、通訊設備等批零業(yè)務。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負責。

為調(diào)整市場經(jīng)營格局，提高經(jīng)營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場東側(cè)圍墻內(nèi)興建門面50多間。在征得市工商局領導同志同意后，未到有關部門辦理手續(xù)即組織施工，竣工驗收也未經(jīng)消防監(jiān)督部門審查驗收。施工后把市場內(nèi)唯一的室外消防栓和供水系統(tǒng)總閘、水泵連接器也圈入了門面內(nèi)，這直接影響了“9〃19”火災的初期補救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點防火單位。

三、火災原因分析

火災發(fā)生的當日下午，自治區(qū)消防總隊派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊有關人員，并請柳州市檢察院、監(jiān)察局派員參加，就失火直接原因進行調(diào)查。通過現(xiàn)場的勘查查明，這起火災起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進戶線連接處，因接觸不良過熱，導致局部絕緣失效，產(chǎn)生對地放電火花，引燃可燃物造成火災。

自治區(qū)調(diào)查組在調(diào)查當中發(fā)現(xiàn)與火災發(fā)生有效密切關系的間接原因有以下幾個方面：

（一）消防安全意識差，監(jiān)督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領導小組，組長和副組長均分別由主要領導、分管領導擔任。但兩個領導小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領導，但由于他們分管的工作面寬、任務繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實到實處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和 消防設施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內(nèi)更無人知曉。

（二）改變市場經(jīng)營功能。白云市場最初是按報建的家禽及農(nóng)貿(mào)產(chǎn)品批發(fā)市場進行施工，其消防設施及配電線路均按照農(nóng)貿(mào)市場的要求來設臵。市工商局在白云市場的建設過程中決定把市場的經(jīng)營功能由農(nóng)貿(mào)市場改變?yōu)樘菬熅婆l(fā)市場。但在未對設計方案做相應修改，市場竣工驗收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發(fā)、家用電器及音像制品等經(jīng)營項目投入經(jīng)營。由于電路容量及布局與實際經(jīng)營不相適應，導致業(yè)戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災事故的隱患。

（三）有章有循，不執(zhí)行夜間停電規(guī)定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規(guī)章制度，其中在防火工作制度中明確規(guī)定：夜間輔面內(nèi)停止供電。根據(jù)這一規(guī)定，白云市場管理處（原白云市場的管理單位）要求電工每天下午7時關掉市場業(yè)戶營業(yè)用電，次日上午進場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執(zhí)行這一規(guī)定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調(diào)整領導班子。白云工商所接管市場后，所領導于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執(zhí)行過停電制度，最終導致了電線短路引發(fā)“9〃19”火災。

（四）對火險隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設計電路容量及電路布臵不能適應營業(yè)需要，長期以來存在著業(yè)主亂接亂拉電線和電路容量嚴重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項治理當中，市專項治理檢查組在市場內(nèi)查出6項火險隱患，并由消防部門填發(fā)了《集貿(mào)市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規(guī)范、亂拉亂接現(xiàn)象比較嚴重“，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關人員對這個問題并未引起重視，整改不徹底。在創(chuàng)建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內(nèi)線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內(nèi)線路沒有進行整改。而這次火災就是由沒有進行整改的一樓室內(nèi)線路引發(fā)的。

（五）管理不嚴，不按消防法規(guī)規(guī)定管理消防設施設備。白云市場的商品性質(zhì)和建筑結(jié)構特點決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災初期撲救成敗是關鍵。

由于原白云市場管理處，受單純經(jīng)濟利益驅(qū)使，違反消防法規(guī)，把市場唯一的消防栓和水泵連結(jié)器、供水總閘等設施圈占在門面內(nèi)，在撤銷管理處成立工商 所時，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進行仔細的檢查，不了解部門內(nèi)消防設施具體位臵，且這些設施晚上被業(yè)主鎖在門面內(nèi)，導致在火災撲救整個過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場經(jīng)常使用室內(nèi)消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時配備；另外，火災前根據(jù)消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新?lián)Q藥粉的滅火器及時下發(fā)到各門面，而是鎖在倉庫里。導致在火災初發(fā)時，進入38#門面滅火的保安員使用未經(jīng)換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關鍵時刻都沒有發(fā)揮作用，使火災得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發(fā)現(xiàn)火災的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機。首先，值班保安員韋咸成在2點40分左右發(fā)現(xiàn)38#門面內(nèi)有電弧光及響聲時，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報告，待報告完，門面內(nèi)已經(jīng)起火，坐失控制火災的良機；二是值班副所長李雄來到現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)起火，本應立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點50分，他感到現(xiàn)場力量已不能控制火勢時才撥打“119”，這時已錯過了在撲滅火災中非常寶貴的時間；三是火災過后，消防部門在火災現(xiàn)場勘查時，在起火部位發(fā)現(xiàn)一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當時在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時對職工的消防安全教育培訓不夠，有關人員的消防素質(zhì)差。

四、事故教訓及今后工作

柳州市白云食品批發(fā)市場“9〃19”特大火災事故，是我區(qū)建國以來損失最大的火災事故。這起火災暴露出我區(qū)的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應加強以下幾方面的工作：

（一）加強消防設施建設維護工作。根據(jù)《中華人民共和國消防條例》等法律法規(guī)規(guī)定，加強消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設施的建設。對已有的消防設施要加強維護，嚴禁損壞和擅自挪用消防器材、設備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強消防安全監(jiān)督檢查力度。要加強對新建、改建、擴建工程消防設施的審驗監(jiān)督工作和日常消防安全監(jiān)督檢查工作。建立健全責任追究制度，凡未經(jīng)審驗或?qū)忩灢缓细竦墓こ添椖恳宦刹粶释懂a(chǎn)使用，違者要追究領導責任。

（三）加強宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規(guī)知識。各級領導要帶頭學習消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計劃地組織本部門職工進行安全培訓和消防演練。專職保衛(wèi)人員和重點部位的職工要通過培訓學習，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強對火災事故責任人的處理工作。近年來，我區(qū)火災事故頻頻發(fā)生，而事故責任人員沒有受到嚴肅處理。為此要制定出火災事故處理辦法，今后發(fā)生火災事故要按照“三不放過”原則組織有關部門進行調(diào)查，對有關責任者要嚴肅處理。