第一篇：天津港火災事故案例分析參考學習資料

天津港“8·12”特別重大火災爆炸事故調查報告

時間：2016-02-05 19:41:00作者：新聞來源：國家安監總局網站

2015年8月12日,位于天津市濱海新區天津港的瑞海國際物流有限公司(以下簡稱瑞海公司)危險品倉庫發生特別重大火災爆炸事故。黨中央、國務院高度重視,總書記兩次作出重要批示,并主持召開中央政治局常委會會議,專題聽取事故搶險救援和應急處置情況匯報,要求全力搜救人員,千方百計救治傷員,有序進行現場清理,加強環境監測,做好善后處置工作,徹查事故原因并嚴肅追責,堅決落實安全生產責任制,有效化解各類安全生產風險,保障人民群眾生命財產安全。李克強總理多次作出重要批示,并率馬凱副總理、楊晶國務委員親臨事故現場指導救援處置工作,主持召開國務院常務會議進行研究部署,聽取國務院事故調查組工作進展情況匯報,要求對現場進行深入搜救,全力救治受傷人員,注意做好科學施救,防止發生次生事故,依法依紀嚴肅追究事故責任,健全完善安全生產長效機制,切實防范各類重特大事故發生。根據總書記、李克強總理的指示,張高麗、馬凱副總理和王勇國務委員7次與天津一線指揮部視頻聯線,指導事故搶險救援及防范發生次生事故災害等工作,并多次作出重要指示批示。劉延東副總理專門到天津看望慰問受傷人員及其家屬,指導傷員救治工作。孟建柱、栗戰書等中央領導同志也多次對事故救援處置工作作出重要指示批示。受黨中央、國務院委托,8月13日凌晨至19日,郭聲琨國務委員率國務院工作組趕赴事故現場,協調指導應急處置工作。

8月18日,依據《安全生產法》《危險化學品安全管理條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規,經國務院批準,成立國務院天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組),事故調查組由楊煥寧同志(時任公安部常務副部長,現任安全監管總局局長)任組長,公安部、安全監管總局、監察部、交通運輸部、環境保護部、全國總工會和天津市人民政府為成員單位,全面負責事故調查工作。同時,邀請最高人民檢察院派員參加,并聘請爆炸、消防、刑偵、化工、環保等方面的專家參與事故調查工作。

事故調查組堅決貫徹落實中央政治局常委會會議、國務院常務會議、國務院專題會議和總書記、李克強總理等中央領導同志一系列重要指示批示精神,按照徹查深究、一查到底、給社會一個負責任的交代的要求,堅持“科學嚴謹、實事求是、依法依規、安全高質”的原則,深入開展各項調查工作。通過反復的現場勘驗、檢測鑒定、調查取證、模擬實驗、專家論證,查明了事故經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議,分析了事故暴露出的突出問題和教訓,提出了加強和改進工作的意見建議。

調查認定,天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫火災爆炸事故是一起特別重大生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故發生的時間和地點。

2015年8月12日22時51分46秒,位于天津市濱海新區吉運二道95號的瑞海公司危險品倉庫(北緯39°02′22.98″,東經117 °44′11.64″。地理方位示意圖見圖1)運抵區(“待申報裝船出口貨物運抵區”的簡稱,屬于海關監管場所,用金屬柵欄與外界隔離。由經營企業申請設立,海關批準,主要用于出口集裝箱貨物的運抵和報關監管)最先起火,23時34分06秒發生第一次爆炸,23時34分37秒發生第二次更劇烈的爆炸。事故現場形成6處大火點及數十個小火點,8月14日16時40分,現場明火被撲滅。

(二)事故現場情況。

事故現場按受損程度,分為事故中心區(航拍圖見圖

2、示意圖見圖3)、爆炸沖擊波波及區(示意圖見圖4)。事故中心區為此次事故中受損最嚴重區域,該區域東至躍進路、西至海濱高速、南至順安倉儲有限公司、北至吉運三道,面積約為54萬平方米。兩次爆炸分別形成一個直徑15米、深1.1米的月牙形小爆坑和一個直徑97米、深2.7米的圓形大爆坑。以大爆坑為爆炸中心,150米范圍內的建筑被摧毀,東側的瑞海公司綜合樓和南側的中聯建通公司辦公樓只剩下鋼筋混凝土框架;堆場內大量普通集裝箱和罐式集裝箱被掀翻、解體、炸飛,形成由南至北的3座巨大堆垛,一個罐式集裝箱被拋進中聯建通公司辦公樓4層房間內,多個集裝箱被拋到該建筑樓頂;參與救援的消防車、警車和位于爆炸中心南側的吉運一道和北側吉運三道附近的順安倉儲有限公司、安邦國際貿易有限公司儲存的7641輛商品汽車和現場滅火的30輛消防車在事故中全部損毀,鄰近中心區的貴龍實業、新東物流、港灣物流等公司的4787輛汽車受損。

圖1 瑞海公司地理方位示意圖

圖2 事故中心區航拍圖

圖3 事故中心區示意圖

圖4 爆炸沖擊波波及區示意圖

爆炸沖擊波波及區分為嚴重受損區、中度受損區。嚴重受損區是指建筑結構、外墻、吊頂受損的區域,受損建筑部分主體承重構件(柱、梁、樓板)的鋼筋外露,失去承重能力,不再滿足安全使用條件。中度受損區是指建筑幕墻及門、窗受損的區域,受損建筑局部幕墻及部分門、窗變形、破裂。

嚴重受損區在不同方向距爆炸中心最遠距離為:東3公里(亞實履帶天津有限公司),西3.6公里(聯通公司辦公樓),南2.5公里(天津振華國際貨運有限公司),北2.8公里(天津豐田通商鋼業公司)。中度受損區在不同方向距爆炸中心最遠距離為:東3.42公里(國際物流驗放中心二場),西5.4公里(中國檢驗檢疫集團辦公樓),南5公里(天津港物流大廈),北5.4公里(天津海運職業學院)。受地形地貌、建筑位置和結構等因素影響,同等距離范圍內的建筑受損程度并不一致。

爆炸沖擊波波及區以外的部分建筑,雖沒有受到爆炸沖擊波直接作用,但由于爆炸產生地面震動,造成建筑物接近地面部位的門、窗玻璃受損,東側最遠達8.5公里(東疆港賓館),西側最遠達8.3公里(正德里居民樓),南側最遠達8公里(和麗苑居民小區),北側最遠達13.3公里(海濱大道永定新河收費站)。

(三)人員傷亡和財產損失情況。

事故造成165人遇難(參與救援處置的公安現役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人,事故企業、周邊企業員工和周邊居民55人),8人失蹤(天津港消防人員5人,周邊企業員工、天津港消防人員家屬3人),798人受傷住院治療(傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人);304幢建筑物(其中辦公樓宇、廠房及倉庫等單位建筑73幢,居民1類住宅91幢、2類住宅129幢、居民公寓11幢)、12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。

截至2015年12月10日,事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)等標準和規定統計,已核定直接經濟損失68.66億元人民幣,其他損失尚需最終核定。

(四)環境污染情況。

通過分析事發時瑞海公司儲存的111種危險貨物的化學組分,確定至少有129種化學物質發生爆炸燃燒或泄漏擴散,其中,氫氧化鈉、硝酸鉀、硝酸銨、氰化鈉、金屬鎂和硫化鈉這6種物質的重量占到總重量的50%。同時,爆炸還引燃了周邊建筑物以及大量汽車、焦炭等普通貨物。本次事故殘留的化學品與產生的二次污染物逾百種,對局部區域的大氣環境、水環境和土壤環境造成了不同程度的污染。

1.大氣環境污染情況。事故發生3小時后,環保部門開始在事故中心區外距爆炸中心3-5公里范圍內開展大氣環境監測。8月20日以后,在事故中心區外距爆炸中心0.25-3公里范圍內增設了流動監測點。經現場檢測與專家研判確定,本次事故關注的大氣環境特征污染物為氰化氫、硫化氫、氨氣和三氯甲烷、甲苯等揮發性有機物。

監測分析表明,本次事故對事故中心區大氣環境造成較嚴重的污染。事故發生后至9月12日之前,事故中心區檢出的二氧化硫、氰化氫、硫化氫、氨氣超過《工作場所有害因素職業接觸限值》(GBZ2-2007)中規定的標準值1-4倍;9月12日以后,檢出的特征污染物達到相關標準要求。

事故中心區外檢出的污染物主要包括氰化氫、硫化氫、氨氣、三氯甲烷、苯、甲苯等,污染物濃度超過《大氣污染物綜合排放標準》(GB16297-1996)和《天津市惡臭污染物排放標準》(DB12/059-95)等規定的標準值0.5-4倍,最遠的污染物超標點出現在距爆炸中心5公里處。8月25日以后,大氣中的特征污染物穩定達標,9月4日以后達到事故發生前環境背景值水平。

采用大氣擴散軌跡模型、氣象場模型與煙團擴散數值模型疊加的空氣質量模型模擬表明,事故發生后,在事故中心區上空約500米處形成污染煙團,煙團在爆炸動力與浮力抬升效應以及西南和正西主導風向的作用下向渤海方向漂移,13-18小時后逐步消散。這一模擬結果與衛星云圖顯示的污染煙團在時間和空間上的變化吻合。對天津主城區和可能受事故污染煙團影響的地區(北京、河北唐山、遼寧葫蘆島、山東濱州等區域)事故發生后3天內6項大氣常規污染物(二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、臭氧、PM10、PM2.5)的監測數據進行分析,并模擬了事故發生后18小時內污染煙團擴散對上述區域近地面大氣環境的影響,均顯示污染煙團基本未對上述區域的大氣環境造成影響。

本次事故對事故中心區外近地面大氣環境污染較快消散的主要原因是:事故發生地位于渤海灣天津市東疆港東岸線的西南側,與海岸線直線距離僅6.1公里;在事故發生后污染煙團擴散的24小時內,91.2%的時間為西南和正西風向,在以后的9天內,71.3%的時間為西南和正西風向。事故發生地的地理位置和當時的氣象條件有利于污染物快速飄散。

2.水環境污染情況。本次事故主要對距爆炸中心周邊約2.3公里范圍內的水體(東側北段起吉運東路、中段起北港東三路、南段起北港路南段,西至海濱高速;南起京門大道、北港路、新港六號路一線,北至東排明渠北段)造成污染,主要污染物為氰化物。事故現場兩個爆坑內的積水嚴重污染;散落的化學品和爆炸產生的二次污染物隨消防用水、洗消水和雨水形成的地表徑流匯至地表積水區,大部分進入周邊地下管網,對相關水體形成污染;爆炸濺落的化學品造成部分明渠河段和毗鄰小區內積水坑存水污染。8月17日對爆坑積水的檢測結果表明,呈強堿性,氰化物濃度高達421毫克/升。

天津市及有關部門對受污染水體采取了有效的控制和處置措施,經處理達標后通過天津港北港池排入渤海灣。截至10月31日,已排放處理達標污水76.6萬噸,削減氰化物64.2-68.4噸,折合121-129噸氰化鈉。目前,由于雨雪水和地下水的補給,爆坑內仍有少量污水,正在采用抽取外運及工程隔離措施開展處置。

由于海水容量大,事故處置過程中采取的措施得當,并從嚴執行排放標準,本次事故對天津渤海灣海洋環境基本未造成影響。在臨近事故現場的天津港北港池海域、天津東疆港區外海、北塘口海域約30公里范圍內開展的海洋環境應急監測結果顯示,海水中氰化物平均濃度為0.00086毫克/升,遠低于海水水質I類標準值0.005毫克/升。此外,與歷史同期監測數據相比,揮發酚、有機碳、多環芳烴等污染物濃度未見異常,浮游生物的種類、密度與生物量未見變化。

事故發生后,在事故中心區外5公里范圍內新建了27口地下水監測井,監測結果顯示:24口監測井氰化物濃度滿足地下水III類水質標準;3口監測井(2口位于爆炸中心北側753米處,1口位于爆炸中心南側964米處)氰化物超過地下水III類水質標準,同時檢出硫酸鹽、三氯甲烷、苯等本次事故的相關污染物。近期超標地下水監測井的監測結果表明,污染濃度有逐步下降的趨勢。初步分析,事故中心區外局部30米以上地下水受到污染,地表污染水體下滲、地下管網優勢通道滲流是地下水受污染的主要原因。事故中心區及其附近地下水的污染范圍與成因仍在進一步勘查確認中。

3.土壤環境污染情況。本次事故對事故中心區土壤造成污染,部分點位氰化物和砷濃度分別超過《場地土壤環境風險評價篩選值》(DB11/T 798-2011)中公園與綠地篩選值的0.01-31.0倍和0.05-23.5倍,苯酚、多環芳烴、二甲基亞砜、氯甲基硫氰酸酯等有檢出,目前仍在對事故中心區的土壤進行監測。事故對事故中心區外土壤環境影響較小,事故發生一周后,有部分點位檢出氰化物。一個月后,未再檢出氰化物和揮發性、半揮發性有機物,雖檢出重金屬,但未超過《場地土壤環境風險評價篩選值》中公園與綠地的篩選值;下風向東北區域檢測結果表明,二噁英類毒性當量低于美國環保局推薦的居住用地二噁英類致癌風險篩選值,苯并[a]芘濃度低于《場地土壤環境風險評價篩選值》中公園與綠地的篩選值。

4.特征污染物的環境影響。事故造成320.6噸氰化鈉未得到回收。經測算,約39%在水體中得到有效處置或降解,58%在爆炸中分解或在大氣、土壤環境中氣化、氧化分解、降解。事故發生后,現場噴灑大量雙氧水等氧化劑,極大地促進了氰化鈉的快速氧化分解。但是,截至10月31日,事故中心區土壤中仍殘留約3%不同形態的氰化鈉,以及少量不易降解、具有生物蓄積性和慢性毒性的化學品與二次污染物。

5.事故對人的健康影響。本次事故未見因環境污染導致的人員中毒與死亡的情況,住院病例中雖有17人出現因吸入粉塵和污染物引起的吸入性肺炎癥狀,但無實質損傷,預后良好;距爆炸中心周邊約3公里范圍外的人群,短時間暴露于大氣環境污染造成不可逆或嚴重健康影響的風險極低;未采取完善防護措施進入事故中心區的暴露人群健康可能會受到影響。

6.需要開展中長期環境風險評估。由于事故殘留的化學品與產生的污染物復雜多樣,需要繼續開展事故中心區環境調查與區域環境風險評估,制定、實施不同區域、不同環境介質的風險管控目標,以及相應的污染防控與環境修復方案和措施。同時,開展長期環境健康風險調查與研究,重點對事故中心區工作人員與住院人員開展健康體檢和疾病篩查,監測、判斷本次事故對人群健康的潛在風險與損害。

二、事故直接原因

(一)最初起火部位認定。

通過調查詢問事發當晚現場作業員工、調取分析位于瑞海公司北側的環發訊通公司的監控視頻、提取對比現場痕跡物證、分析集裝箱毀壞和位移特征,認定事故最初起火部位為瑞海公司危險品倉庫運抵區南側集裝箱區的中部。

(二)起火原因分析認定。

1.排除人為破壞因素、雷擊因素和來自集裝箱外部引火源。公安部派員指導天津市公安機關對全市重點人員和各種矛盾的情況以及瑞海公司員工、外協單位人員情況進行了全面排查,對事發時在現場的所有人員逐人定時定位,結合事故現場勘查和相關視頻資料分析等工作,可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人為破壞因素。

現場勘驗表明,起火部位無電氣設備,電纜為直埋敷設且完好,附近的燈塔、視頻監控設施在起火時還正常工作,可以排除電氣線路及設備因素引發火災的可能。

同時,運抵區為物理隔離的封閉區域,起火當天氣象資料顯示無雷電天氣,監控視頻及證人證言證實起火時運抵區內無車輛作業,可以排除遺留火種、雷擊、車輛起火等外部因素。

2.篩查最初著火物質。事故調查組通過調取天津海關H2010通關管理系統數據等,查明事發當日瑞海公司危險品倉庫運抵區儲存的危險貨物包括第2、3、4、5、6、8類及無危險性分類數據的物質,共72種。對上述物質采用理化性質分析、實驗驗證、視頻比對、現場物證分析等方法,逐類逐種進行了篩查:第2類氣體2種,均為不燃氣體;第3類易燃液體10種,均無自燃或自熱特性,且其中著火可能性最高的一甲基三氯硅烷燃燒時火焰較小,與監控視頻中猛烈燃燒的特征不符;第5類氧化性物質5種,均無自燃或自熱特性;第6類毒性物質12種、第8類腐蝕性物質8種、無危險性分類數據物質27種,均無自燃或自熱特性;第4類易燃固體、易于自燃的物質、遇水放出易燃氣體的物質8種,除硝化棉外,均不自燃或自熱。實驗表明,在硝化棉燃燒過程中伴有固體顆粒燃燒物飄落,同時產生大量氣體,形成向上的熱浮力。經與事故現場監控視頻比對,事故最初的燃燒火焰特征與硝化棉的燃燒火焰特征相吻合(見圖

5、圖6)。同時查明,事發當天運抵區內共有硝化棉及硝基漆片32.97噸。因此,認定最初著火物質為硝化棉。

瑞海1號監控視頻 40Kg桶裝硝化棉燃燒實驗

圖5 硝化棉燃燒產生固體顆粒燃燒物對比

環發4號監控視頻 40Kg桶裝硝化棉燃燒實驗

圖6 硝化棉燃燒產生大量氣體形成熱浮力對比

3.認定起火原因。硝化棉(C12H16N4O18)為白色或微黃色棉絮狀物,易燃且具有爆炸性,化學穩定性較差,常溫下能緩慢分解并放熱,超過40℃時會加速分解,放出的熱量如不能及時散失,會造成硝化棉溫升加劇,達到180℃時能發生自燃。硝化棉通常加乙醇或水作濕潤劑,一旦濕潤劑散失,極易引發火災。

實驗表明,去除濕潤劑的干硝化棉在40℃時發生放熱反應,達到174℃時發生劇烈失控反應及質量損失,自燃并釋放大量熱量。如果在絕熱條件下進行實驗,去除濕潤劑的硝化棉在35℃時即發生放熱反應,達到150℃時即發生劇烈的分解燃燒。

經對向瑞海公司供應硝化棉的河北三木纖維素有限公司、衡水新東方化工有限公司調查,企業采取的工藝為:先制成硝化棉水棉(含水30%)作為半成品庫存,再根據客戶的需要,將濕潤劑改為乙醇,制成硝化棉酒棉,之后采用人工包裝的方式,將硝化棉裝入塑料袋內,塑料袋不采用熱塑封口,用包裝繩扎口后裝入紙筒內。據瑞海公司員工反映,在裝卸作業中存在野蠻操作問題,在硝化棉裝箱過程中曾出現包裝破損、硝化棉散落的情況。

對樣品硝化棉酒棉濕潤劑揮發性進行的分析測試表明:如果包裝密封性不好,在一定溫度下濕潤劑會揮發散失,且隨著溫度升高而加快;如果包裝破損,在50℃下2小時乙醇濕潤劑會全部揮發散失。

事發當天最高氣溫達36℃,實驗證實,在氣溫為35℃時集裝箱內溫度可達65℃以上。

以上幾種因素耦合作用引起硝化棉濕潤劑散失,出現局部干燥,在高溫環境作用下,加速分解反應,產生大量熱量,由于集裝箱散熱條件差,致使熱量不斷積聚,硝化棉溫度持續升高,達到其自燃溫度,發生自燃。

(三)爆炸過程分析。

集裝箱內硝化棉局部自燃后,引起周圍硝化棉燃燒,放出大量氣體,箱內溫度、壓力升高,致使集裝箱破損,大量硝化棉散落到箱外,形成大面積燃燒,其他集裝箱(罐)內的精萘、硫化鈉、糠醇、三氯氫硅、一甲基三氯硅烷、甲酸等多種危險化學品相繼被引燃并介入燃燒,火焰蔓延到鄰近的硝酸銨(在常溫下穩定,但在高溫、高壓和有還原劑存在的情況下會發生爆炸;在110℃開始分解,230℃以上時分解加速,400℃以上時劇烈分解、發生爆炸)集裝箱。隨著溫度持續升高,硝酸銨分解速度不斷加快,達到其爆炸溫度(實驗證明,硝化棉燃燒半小時后達到1000℃以上,大大超過硝酸銨的分解溫度)。23時34分06秒,發生了第一次爆炸。

距第一次爆炸點西北方向約20米處,有多個裝有硝酸銨、硝酸鉀、硝酸鈣、甲醇鈉、金屬鎂、金屬鈣、硅鈣、硫化鈉等氧化劑、易燃固體和腐蝕品的集裝箱。受到南側集裝箱火焰蔓延作用以及第一次爆炸沖擊波影響,23時34分37秒發生了第二次更劇烈的爆炸。

據爆炸和地震專家分析,在大火持續燃燒和兩次劇烈爆炸的作用下,現場危險化學品爆炸的次數可能是多次,但造成現實危害后果的主要是兩次大的爆炸。經爆炸科學與技術國家重點實驗室模擬計算得出,第一次爆炸的能量約為15噸TNT當量,第二次爆炸的能量約為430噸TNT當量。考慮期間還發生多次小規模的爆炸,確定本次事故中爆炸總能量約為450噸TNT當量。

最終認定事故直接原因是:瑞海公司危險品倉庫運抵區南側集裝箱內的硝化棉由于濕潤劑散失出現局部干燥,在高溫(天氣)等因素的作用下加速分解放熱,積熱自燃,引起相鄰集裝箱內的硝化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒,導致堆放于運抵區的硝酸銨等危險化學品發生爆炸。

三、事故應急救援處置情況

(一)爆炸前滅火救援處置情況。

8月12日22時52分,天津市公安局110指揮中心接到瑞海公司火災報警,立即轉警給天津港公安局消防支隊。與此同時,天津市公安消防總隊119指揮中心也接到群眾報警。接警后,天津港公安局消防支隊立即調派與瑞海公司僅一路之隔的消防四大隊緊急趕赴現場,天津市公安消防總隊也快速調派開發區公安消防支隊三大街中隊趕赴增援。

22時56分,天津港公安局消防四大隊首先到場,指揮員偵查發現瑞海公司運抵區南側一垛集裝箱火勢猛烈,且通道被集裝箱堵塞,消防車無法靠近滅火。指揮員向瑞海公司現場工作人員詢問具體起火物質,但現場工作人員均不知情。隨后,組織現場吊車清理被集裝箱占用的消防通道,以便消防車靠近滅火,但未果。在這種情況下,為阻止火勢蔓延,消防員利用水槍、車載炮冷卻保護毗鄰集裝箱堆垛。后因現場火勢猛烈、輻射熱太高,指揮員命令所有消防車和人員立即撤出運抵區,在外圍利用車載炮

射水控制火勢蔓延,根據現場情況,指揮員又向天津港公安局消防支隊請求增援,天津港公安局消防支隊立即調派五大隊、一大隊趕赴現場。

與此同時,天津市公安消防總隊119指揮中心根據報警量激增的情況,立即增派開發區公安消防支隊全勤指揮部及其所屬特勤隊、八大街中隊,保稅區公安消防支隊天保大道中隊,濱海新區公安消防支隊響螺灣中隊、新北路中隊前往增援。期間,連續3次向天津港公安局消防支隊119指揮中心詢問災情,并告知力量增援情況。至此,天津港公安局消防支隊和天津市公安消防總隊共向現場調派了3個大隊、6個中隊、36輛消防車、200人參與滅火救援。

23時08分,天津市開發區公安消防支隊八大街中隊到場,指揮員立即開展火情偵查,并組織在瑞海公司東門外側建立供水線路,利用車載炮對集裝箱進行泡沫覆蓋保護。23時13分許,天津市開發區公安消防支隊特勤中隊、三大街中隊等增援力量陸續到場,分別在躍進路、吉運二道建立供水線路,在運抵區外圍利用車載炮對集裝箱堆垛進行射水冷卻和泡沫覆蓋保護。同時,組織疏散瑞海公司和相鄰企業在場工作人員以及附近群眾100余人。

(二)爆炸后現場救援處置情況。

這次事故涉及危險化學品種類多、數量大,現場散落大量氰化鈉和多種易燃易爆危險化學品,不確定危險因素眾多,加之現場道路全部阻斷,有毒有害氣體造成巨大威脅,救援處置工作面臨巨大挑戰。國務院工作組在郭聲琨同志的帶領下,不懼危險,靠前指揮,科學決策,始終堅持生命至上,千方百計搜救失蹤人員,全面組織做好傷員救治、現場清理、環境監測、善后處置和調查處理等各項工作。一是認真貫徹落實黨中央國務院決策部署,及時傳達總書記、李克強總理等中央領導同志重要指示批示精神,先后召開十余次會議,研究部署應對處置工作,協調解決困難和問題。二是協調調集防化部隊、醫療衛生、環境監測等專業救援力量,及時組織制定工作方案,明確各方職責,建立緊密高效的合作機制,完善協同高效的指揮系統。三是深入現場了解實際情況,及時調整優化救援處置方案,全力搜救、核查現場遇險失聯人員,千方百計救治受傷人員,科學有序進行現場清理,嚴密監測現場及周邊環境,有效防范次生事故發生。四是統籌做好善后安撫和輿論引導工作,及時協調有關方面配合地方政府做好3萬余名受影響群眾安撫工作,開展社會輿論引導工作。五是科學嚴謹組織開展事故調查,本著實事求是的原則,深入細致開展現場勘驗、調查取證、科學試驗等工作,盡快查明事故原因,給黨和人民一個負責任的交代。

天津市委、市政府迅速成立事故救援處置總指揮部,由市委代理書記、市長黃興國任總指揮,確定“確保安全、先易后難、分區推進、科學處置、注重實效”的原則,把全力搜救人員作為首要任務,以滅火、防爆、防化、防疫、防污染為重點,統籌組織協調解放軍、武警、公安以及安監、衛生、環保、氣象等相關部門力量,積極穩妥推進救援處置工作。共動員現場救援處置的人員達1.6萬多人,動用裝備、車輛2000多臺,其中解放軍2207人,339臺裝備;武警部隊2368人,181臺裝備;公安消防部隊1728人,195部消防車;公安其他警種2307人;安全監管部門危險化學品處置專業人員243人;天津市和其他省區市防爆、防化、防疫、滅火、醫療、環保等方面專家938人,以及其他方面的救援力量和裝備。公安部先后調集河北、北京、遼寧、山東、山西、江蘇、湖北、上海8省市公安消防部隊的化工搶險、核生化偵檢等專業人員和特種設備參與救援處置。公安消防部隊會同解放軍(北京軍區衛戍區防化團、解放軍舟橋部隊、預備役力量)、武警部隊等組成多個搜救小組,反復偵檢、深入搜救,針對現場存放的各類危險化學品的不同理化性質,利用泡沫、干沙、干粉進行分類防控滅火。

事故現場指揮部組織各方面力量,有力有序、科學有效推進現場清理工作。按照排查、檢測、洗消、清運、登記、回爐等程序,科學慎重清理危險化學品,逐箱甄別確定危險化學品種類和數量,做到一品一策、安全處置,并對進出中心現場的人員、車輛進行全面洗消;對事故中心區的污水,第一時間采取“前堵后封、中間處理”的措施,在事故中心區周圍構筑1米高圍埝,封堵4處排海口、3處地表水溝渠和12處雨污排水管道,把污水封閉在事故中心區內。同時,對事故中心區及周邊大氣、水、土壤、海洋環境實行24小時不間斷監測,采取針對性防范處置措施,防止環境污染擴大。9月13日,現場處置清理任務全部完成,累計搜救出有生命跡象人員17人,搜尋出遇難者遺體157具,清運危險化學品1176噸、汽車7641輛、集裝箱13834個、貨物14000噸。

(三)醫療救治和善后處理情況。

國家衛計委和天津市政府組織醫療專家,抽調9000多名醫務人員,全力做好傷員救治工作,努力提高搶救成功率,降低死亡率和致殘率。由國家級、市級專家組成4個專家救治組和5個專家巡視組,逐一摸排傷員傷情,共同制定診療方案;將傷員從最初的45所醫院集中到15所三級綜合醫院和三甲專科醫院,實行個性化救治;組建兩支重癥醫學護理應急隊,精心護理危重癥傷員;抽調59名專家組建7支隊伍,對所有傷員進行篩查,跟進康復治療;實施出院傷員與基層醫療機構無縫銜接,按轄區屬地管理原則,由社區醫療機構免費提供基本醫療;實施心理危機干預與醫療救治無縫銜接,做好傷員、犧牲遇難人員家屬、救援人員等人群心理干預工作;同步做好衛生防疫工作,加強居民安置點疾病防控,安置點未發生傳染病疫情。民政部將犧牲的消防員全部追認為烈士,就高標準進行撫恤;天津市政府在依法依規的前提下,給予遇難、失聯人員家屬和住院的傷殘人員救助補償;組織1025名機關干部和街道社區工作人員,組成205個服務工作組,對遇難、失聯和重傷人員家屬進行面對面接待安撫,傾聽訴求,解決實際困難。

總的看,在黨中央、國務院堅強領導下,國務院工作組團結帶領各有關方面,勇挑重擔、迎難而上、連續奮戰,現場處置工作有力有序有效,沒有發生次生事故災害,沒有發生新的人員傷亡,沒有引發重大社會不穩定事件。爆炸發生前,天津港公安局消防支隊及天津市公安消防總隊初期響應和人員出動迅速,指揮員、戰斗員及時采取措施冷卻控制火勢、疏散在場群眾;爆炸發生后,面對復雜的危險化學品事故現場,天津市委、市政府快速反應、果斷決策,迅速協調組織各方面力量科學施救、穩妥處置,全力做好人員搜救、傷員救治、隱患排查、環境監測、現場清理、善后安撫等工作。但是,事故救援處置過程中也存在不少問題:天津市政府應對如此嚴重復雜的危險化學品火災爆炸事故思想準備、工作準備、能力準備明顯不足;事故發生后在信息公開、輿論應對等方面不夠及時有效,造成一些負面影響;消防力量對事故企業存儲的危險化學品底數不清、情況不明,致使先期處置的一些措施針對性、有效性不強。

四、事故企業相關情況及主要問題

(一)企業基本情況。

瑞海公司成立于2012年11月28日,為民營企業,事發前法定代表人、總經理為只峰,實際控制人為于學偉和董社軒,員工72人(含實習員工)。除董社軒外,該公司人員的親屬中無擔任領導職務的公務人員。

(二)經營資質許可情況。

2013年1月24日,瑞海公司取得天津市交通運輸和港口管理局發放的《港口經營許可證》,該證準予瑞海公司 “在港區從事倉儲業務經營”(危險貨物經營除外),有效期至2013年7月24日。在此期間,該公司未開展普通貨物經營。

2013年4月8日,天津市交通運輸和港口管理局批復同意瑞海公司關于“開展8、9類危險貨物作業”的申請,有效期至2013年7月24日。5月18日,瑞海公司首次開展8、9類危險貨物經營和作業。7月11日,天津市交通運輸和港口管理局批復同意瑞海公司“從事2、3、4、5、6類危險貨物裝箱及運抵業務,暫不得從事儲存及拆箱業務”,有效期至2013年10月16日。但是,瑞海公司在當年6月4日即開始2、3、4、5、6類危險貨物經營和作業。兩項批復到期后,天津市交通運輸和港口管理局分別于2013年7月、10月同意瑞海公司危險貨物作業延期至2014年1月11日。到期后,瑞海公司未申請延期,但仍繼續從事危險貨物經營業務。

2013年5月7日,天津海關批準瑞海公司設立運抵區,12月13日批準瑞海公司運抵區面積由3150平方米增加至5838平方米。

2014年1月12日至2014年4月15日,瑞海公司無許可證、無批復從事危險貨物倉儲業務經營。

2014年4月16日,天津市交通運輸和港口管理局出具審批表,同意瑞海公司危險貨物堆場自2014年4月16日至10月16日試運行。2014年5月4日,天津市交通運輸和港口管理局批復同意瑞海公司“在試運行期間從事港口倉儲業務經營”,儲存2、3、4、5、6、8、9類危險貨物,有效期自2014年4月16日至2014年10月16日。到期后,瑞海公司未申請延期,但繼續從事危險貨物倉儲業務經營。

2014年10月17日至2015年6月22日,瑞海公司在無許可證、無批復的情況下,從事危險貨物倉儲業務經營。

2015年5月27日,天津市交通運輸委員會對瑞海公司危險貨物堆場改造工程進行竣工驗收,驗收合格。

2015年6月23日,瑞海公司取得了天津市交通運輸委員會核發的《港口經營許可證》及《港口危險貨物作業附證》。

至此,瑞海公司正式取得在港口從事危險貨物倉儲業務經營和作業的合法資質(資質審批過程見附件1)。

期間,瑞海公司先后辦理過4次工商營業執照變更登記:

2013年1月24日,經營范圍由“倉儲業務經營(危化品除外、港區內除外)”變更為“在港區內從事倉儲業務經營(危化品除外)”。變更后,瑞海公司可在港區內從事危險化學品以外的普通貨物倉儲業務。

2014年5月8日,經營范圍由“在港區內從事倉儲業務經營(危化品除外)”變更為“在港區內從事倉儲業務經營(以津交港發〔2014〕59號批復第二項批準內容為準,有效期2014年10月16日)”;由“裝卸搬運(港區內除外)”變更為“裝卸搬運”。變更后,瑞海公司可在港區內從事2、3、4、5、6、8、9類危險貨物倉儲業務以及裝卸搬運業務。

2015年1月29日,法定代表人由李亮變更為只峰,注冊資本由5000萬元增至1億元。

2015年6月29日,經營范圍由“在港區內從事倉儲業務經營(以津交港發〔2014〕59號批復第二項批準內容為準,有效期限至2014年10月16日)”變更為“在港區內從事裝卸、倉儲業務經營[以中華人民共和國港口經營許可證(津)港經證(ZC-543-03)號為準]”。

(三)瑞海公司危險品倉庫存放危險貨物情況。

瑞海公司危險品倉庫東至躍進路,西至中聯建通物流公司,南至吉運一道,北至吉運二道,占地面積46226平方米,其中運抵區面積5838平方米,設在堆場的西北側。

經調查,事故發生前,瑞海公司危險品倉庫內共儲存危險貨物7大類、111種,共計11383.79噸,包括硝酸銨800噸,氰化鈉680.5噸,硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片229.37噸。其中,運抵區內共儲存危險貨物72種、4840.42噸,包括硝酸銨800噸,氰化鈉360噸,硝化棉、硝化棉溶液及硝基漆片48.17噸(危險品倉庫和運抵區內危險貨物具體種類及數量見附件2、3)。

(四)存在的主要問題。

瑞海公司違法違規經營和儲存危險貨物,安全管理極其混亂,未履行安全生產主體責任,致使大量安全隱患長期存在。

1.嚴重違反天津市城市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃,未批先建、邊建邊經營危險貨物堆場。2013年3月16日,瑞海公司違反《城鄉規劃法》第9條、第40條①、《安全生產法》第25條②、《港口法》第15條③、《環境影響評價法》第25條④、《消防法》第11條⑤、《建設工程質量管理條例》(國務院令第279號)第11條⑥、《國務院關于投資體制改革的決定》(國發〔2004〕20號)第2條第3項⑦、《港口危險貨物安全管理規定》(交通運輸部令2012年第9號)第5條⑧等法律法規的有關規定,違反《天津市城市總體規劃》和2009年10月《濱海新區西片區、北塘分區等區域控制性詳細規劃》(津濱管字〔2009〕115號)和2010年4月《濱海新區北片區、核心區、南片區控制性詳細規劃》(津濱政函〔2010〕26號)關于事發區域為現代

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①《城鄉規劃法》第9條規定:任何單位和個人都應當遵守經依法批準并公布的城鄉規劃,服從規劃管理……。第40條規定:在城市、鎮規劃區內進行建筑物、構筑物、道路、管線和其他工程建設的,建設單位或者個人應當向城市、縣人民政府城鄉規劃主管部門或者省、自治區、直轄市人民政府確定的鎮人民政府申請辦理建設工程規劃許可證。

②《安全生產法》第25條規定:礦山建設項目和用于生產、儲存危險物品的建設項目,應當分別按照國家有關規定進行安全條件論證和安全評價。

③《港口法》第15條規定:建設港口工程項目,應當依法進行環境影響評價。

④《環境影響評價法》第25條規定:建設項目的環境影響評價文件未經法律規定的審批部門審查或者審查后未予批準的,該項目審批部門不得批準其建設,建設單位不得開工建設。

⑤《消防法》第11條規定:國務院公安部門規定的大型人員密集場所和其他特殊建設工程,建設單位應當將消防設計文件報送公安機關消防機構審核。

⑥《建設工程質量管理條例》第11條規定:建設單位應當將施工圖設計文件報縣級以上人民政府建設行政主管部門或者其他有關部門審查。施工圖設計文件審查的具體辦法,由國務院建設行政主管部門會同國務院其他有關部門制定。施工圖設計文件未經審查批準的,不得使用。

⑦《國務院關于投資體制改革的決定》第2條第3項規定:對于《政府核準的投資項目目錄》以外的企業投資項目,實行備案制,除國家另有規定外,由企業按照屬地原則向地方政府投資主管部門備案。

⑧《港口危險貨物安全管理規定》第5條規定:新建、改建、擴建從事港口危險貨物作業的建設項目由港口行政管理部門進行安全條件審查。未經安全條件審查通過,港口建設項目不得開工建設。

物流和普通倉庫區域的有關規定,在未取得立項備案、規劃許可、消防設計審核、安全評價審批、環境影響評價審批、施工許可等必需的手續的情況下,在現代物流和普通倉儲區域違法違規自行開工建設危險貨物堆場改造項目,并于當年8月底完工。8月中旬,當堆場改造項目即將完工時,瑞海公司才向有關部門申請立項備案、規劃許可等手續。2013年8月13日,天津市發改委才對這一堆場改造工程予以立項。而且,該公司自2013年5月18日起就開展了危險貨物經營和作業,屬于邊建設邊經營。

2.無證違法經營。按照有關法律法規,在港區內從事危險貨物倉儲業務經營的企業,必須同時取得《港口經營許可證》和《港口危險貨物作業附證》,但瑞海公司在2015年6月23日取得上述兩證前實際從事危險貨物倉儲業務經營的兩年多時間里,除2013年4月8日至2014年1月11日、2014年4月16日至10月16日期間依天津市交通運輸和港口管理局的相關批復經營外,2014年1月12日至4月15日、2014年10月17日至2015年6月22日共11個月的時間里既沒有批復,也沒有許可證,違法從事港口危險貨物倉儲經營業務。

3.以不正當手段獲得經營危險貨物批復。瑞海公司實際控制人于學偉在港口危險貨物物流企業從業多年,很清楚在港口經營危險貨物物流企業需要行政許可,但正規的行政許可程序需要經過多個部門審批,費時較長。為了達到讓企業快速運營、盡快盈利的目的,于學偉通過送錢、送購物卡(券)和出資邀請打高爾夫、請客吃飯等不正當手段,拉攏原天津市交通運輸和港口管理局副局長李志剛和天津市交通運輸委員會港口管理處處長馮剛,要求在行政審批過程中給瑞海公司提供便利。李志剛濫用職權,違規給瑞海公司先后五次出具相關批復,而這種批復除瑞海公司外從未對其他企業用過。同時,瑞海公司另一實際控制人董社軒也利用其父親曾任天津港公安局局長的關系,在港口審批、監管方面打通關節,對瑞海公司得以無證違法經營也起了很大作用。

4.違規存放硝酸銨。瑞海公司違反《集裝箱港口裝卸作業安全規程》(GB11602-2007)第4.4條①和《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》(JT397-2007)第5.3.1條的規定②,在運抵區多次違規存放硝酸銨,事發當日在運抵區違規存放硝酸銨高達800噸。

5.嚴重超負荷經營、超量存儲。瑞海公司2015年月周轉貨物約6萬噸,是批準月周轉量③的14倍多。多種危險貨物嚴重超超量儲存,事發時硝酸鉀存儲量1342.8噸,超設計最大存儲量53.7倍;硫化鈉存儲量484噸,超設計最大存儲量19.4倍;氰化鈉存儲量680.5噸,超設計最大儲存量42.5倍。

6.違規混存、超高堆碼危險貨物。瑞海公司違反《港口危險貨物安全管理規定》(交通運輸部令2012年第9號)第35條第2款④和《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》(JT397-2007)第5.3.4

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①《集裝箱港口裝卸作業安全規程》第4.4條:危險貨物集裝箱應按JT397和其他有關危險貨物運輸、保管等規則進行裝卸和儲存。

②《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》第5.3.1條:危險貨物集裝箱應在專門區域內存放。其中1.1、1.2項爆炸品和硝酸銨類物質的危險貨物集裝箱,應實行直裝直取,不準在港內存放。

③天津市濱海新區行政審批局津濱審批批準〔2014〕753號批復:瑞海公司設計危險品年周轉量5萬噸左右。

④《港口危險貨物安全管理規定》第35條第2款:危險貨物的儲存方式、方法以及儲存數量應當符合國家標準或者國家有關規定。

5.3.4條的規定①以及《集裝箱港口裝卸作業安全規程》(GB11602-2007)第8.3條②的規定,不僅將不同類別的危險貨物混存,間距嚴重不足,而且違規超高堆碼現象普遍,4層甚至5層的集裝箱堆垛大量存在。

7.違規開展拆箱、搬運、裝卸等作業。瑞海公司違反《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》(JT397-2007)第6.1.4條③,在拆裝易燃易爆危險貨物集裝箱時,沒有安排專人現場監護,使用普通非防爆叉車;對委托外包的運輸、裝卸作業安全管理嚴重缺失,在硝化棉等易燃易爆危險貨物的裝箱、搬運過程中存在用叉車傾倒貨桶、裝卸工滾桶碼放等野蠻裝卸行為。

8.未按要求進行重大危險源登記備案。瑞海公司沒有按照《危險化學品安全管理條例》(國務院令第591號)第25條第2款④、《港口危險貨物安全管理規定》(交通運輸部令2012年第9號)第36條第2款⑤、第38條⑥和《港口危險貨物重大危險源監督管理辦法》(交水發〔2013〕274號)第2條第1款、第11條

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①《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》第5.3.4條:易燃易爆危險貨物集裝箱,最高只許堆碼兩層,其他危險貨物集裝箱不超過三層,并根據不同性質的危險貨物,做好有效隔離。

②《集裝箱港口裝卸作業安全規程》第8.3條:貨場內應設置冷藏集裝箱和危險貨物集裝箱用箱區。危險貨物集裝箱區應與其他箱區隔離,箱內貨物性質與施救互抵的危險貨物集裝箱應分類和分隔堆放。

③《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》第6.1.4條:拆、裝易燃易爆危險貨物集裝箱,應使用防爆型電器設備和不會摩擦產生火花的工具,并有專人負責現場監護。

④《危險化學品安全管理條例》第25條第2款:對劇毒化學品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險化學品,儲存單位應當將其儲存數量、儲存地點以及管理人員的情況,報所在地縣級人民政府安全監督管理部門(在港區儲存的,報港口行政管理部門)和公安機關備案。

⑤《港口危險貨物安全管理規定》第36條第2款:對劇毒化學品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險貨物,危險貨物港口經營人應當將其儲存數量、儲存地點以及管理措施、管理人員等情況,報所在地港口行政管理部門備案。

⑥《港口危險貨物安全管理規定》第38條:危險貨物港口經營人應當根據有關規定,進行重大危險源辨識,確定重大危險源級別,進行分級管理,對本單位的重大危險源登記建檔,并報送所在地港口行政管理部門備案。對涉及船舶航行、作業安全的重大危險源信息,港口行政管理部門應當及時通報海事管理機構。

第1款①等有關規定,對本單位的港口危險貨物存儲場所進行重大危險源辨識評估,也沒有將重大危險源向天津市交通運輸部門進行登記備案。

9.安全生產教育培訓嚴重缺失。瑞海公司違反《危險化學品安全管理條例》(國務院令第591號)第44條②和《港口危險貨物安全管理規定》(交通運輸部令2012年第9號)第17條第3款③的有關規定,部分裝卸管理人員沒有取得港口相關部門頒發的從業資格證書,無證上崗。該公司部分叉車司機沒有取得危險貨物岸上作業資格證書,沒有經過相關危險貨物作業安全知識培訓,對危險品防護知識的了解僅限于現場不準吸煙、車輛要帶防火帽等,對各類危險物質的隔離要求、防靜電要求、事故應急處置方法等均不了解。

10.未按規定制定應急預案并組織演練。瑞海公司未按《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》(公安部令第61號)第40條④的規定,針對理化性質各異、處置方法不同的危險貨物制定針對性的應急處置預案,組織員工進行應急演練;未履行與周邊企業的安全告知書和安全互保協議。事故發生后,沒有立即通知周邊企業采取安全撤離等應對措施,使得周邊企業的員工不能第一時間疏散,導致人員傷亡情況加重。

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①《港口危險貨物重大危險源監督管理辦法(試行)》第2條第1款:港口危險貨物重大危險源的辨識評估、登記建檔、備案核銷及其監督管理等,適用本辦法。第11條第1款:港口經營人在對港口重大危險源進行辨識、分級,并完成港口重大危險源安全評估報告后,應將港口重大危險源備案申請表和第10條規定的檔案材料(其中第五項規定的文字資料只需提供清單),向所在地港口行政管理部門備案。對涉及船舶航行、作業安全的重大危險源信息,港口行政管理部門應當及時通報海事管理機構。

②《危險化學品安全管理條例》第44條:危險化學品道路運輸企業、水路運輸企業的駕駛人員、船員、裝卸管理人員、押運人員、申報人員、集裝箱裝箱現場檢查員應當經交通運輸主管部門考核合格,取得從業資格。具體辦法由國務院交通運輸主管部門制定。

③《港口危險貨物安全管理規定》第17條第3款:從事港口危險貨物作業的港口經營人,企業主要負責人,危險貨物裝卸管理人員、申報人員、集裝箱裝箱現場檢查員以及其他從業人員應當按照相關法律法規的規定取得相應的從業資格證書。

④《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第40條:消防安全重點單位應當按照滅火和應急疏散預案,至少每半年進行一次演練,并結合實際,不斷完善預案。

五、有關地方政府及部門和中介機構存在的主要問題

(一)天津市交通運輸委員會(原天津市交通運輸和港口管理局)濫用職權,違法違規實施行政許可和項目審批;玩忽職守,日常監管嚴重缺失。

1.違法違規審批許可。違反《港口法》第24條①、《港口經營管理規定》(交通運輸部令2009年第13號)第12條第1款②、《港口危險貨物安全管理規定》(交通運輸部令2009年第9號)第18條第4項③和第19條第2款④的規定,在明知瑞海公司未取得安全評價審批、環境影響評價審批、安全設施專項驗收等法定審批許可手續,不具備港口危險貨物作業條件的情況下,以批復形式違法批準瑞海公司從事港口危險貨物經營;違反《關于做好<港口經營管理規定>實施工作的通知》(交水發〔2010〕46號)第2條第5項⑤的規定,于2014年5月4日以批復的形式批準瑞

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①《港口法》第24條:予以許可的,頒發港口經營許可證;不予許可的,應當書面通知申請人并告知理由。

②《港口經營管理規定》第12條第1款:符合資質條件的,由港口行政管理部門發給《港口經營許可證》,并通過信息網絡或者報刊公布;不符合條件的,不予行政許可,并應當將不予許可的決定及理由書面通知申請人。

③《港口危險貨物安全管理規定》第18條第4項:申請危險貨物港口經營人資質,除按《港口經營管理規定》的要求提交相關文件和材料外,還應當提交安全設施專項驗收合格證明。

④《港口危險貨物安全管理規定》第19條第2款:符合許可條件的,應當頒發《港口經營許可證》,并對每個具體的危險貨物作業場所配發《港口危險貨物作業附證》。

⑤《關于做好<港口經營管理規定>實施工作的通知》第2條第5項:港口設施需要試運行的,港口工程項目法人應依法辦理試運行備案手續,港口行政管理部門憑試運行備案證明文件核發一次性有效期不超過12個月的《港口經營許可證》,并在證書上注明“僅適用于試運行期間”。

海公司港口危險貨物經營試運營資質,沒有同時核發《港口經營許可證》和《港口危險貨物作業附證》,且試運營時間提前至同年4月16日;在瑞海公司2014年10月17日至2015年6月22日試運營資質到期、處于無證違法經營狀態的情況下,違反《港口法》第22條第1款①和《港口危險貨物安全管理規定》第20條第2款②的規定,以換證方式代替新證審批,于2015年6月23日向瑞海公司頒發《港口經營許可證》和《港口危險貨物作業附證》;對給瑞海公司核發《港口經營許可證》、《港口危險貨物作業附證》和給予瑞海公司危險貨物經營資質批復的信息,未按照《港口法》第22條第2款③、《政府信息公開條例》(國務院令第492號)第9條第1項④和《港口經營管理規定》第12條第1款⑤的規定向社會公開。

2.違法違規審查項目。明知瑞海公司危險貨物堆場改造項目未批先建,沒有按照《港口法》第46條⑥、《危險化學品安全管理條例》第76條第2款⑦、《港口危險貨物安全管理規定》第52

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①《港口法》第22條第1款:從事港口經營,應當向港口行政管理部門書面申請取得港口經營許可,并依法辦理工商登記。

②《港口危險貨物安全管理規定》第20條第2款:危險貨物港口經營人應當在《港口經營許可證》有效期屆滿之日30日以前,向《港口經營許可證》發證機關申請辦理延續手續。

③《港口法》第22條第2款:港口行政管理部門實施港口經營許可,應當遵循公開、公正、公平的原則。

④《政府信息公開條例》第9條第1項:行政機關對涉及公民、法人或者其他組織切身利益的政府信息應當主動公開。

⑤《港口經營管理規定》第12條第1款:符合資質條件的,由港口行政管理部門發給《港口經營許可證》,并通過信息網絡或者報刊公布。

⑥《港口法》第46條:未經依法批準,在港口建設危險貨物作業場所的,由港口行政管理部門責令停止建設或者使用,限期改正,可以處五萬元以下罰款。

⑦《危險化學品安全管理條例》第76條第2款:未經安全條件審查,新建、改建、擴建儲存、裝卸危險化學品的港口建設項目的,由港口行政管理部門依照前款規定予以處罰。

條①的規定,對瑞海公司的違法違規行為進行查處,未及時制止并督促整改;對中濱海盛安全評價公司、天津市化工設計院等機構出具的不符合法律法規、標準且與實際不符的安全評價報告、安全設施設計專篇、初步設計以及天津水運安全評審中心組織的評審結果,沒有嚴格依據有關法律法規和技術標準進行審查把關,致使瑞海公司未批先建和違反有關法律法規及技術標準的危險貨物堆場改造項目得以驗收通過。

3.日常監管嚴重缺失。沒有嚴格履行監管職責,沒有依據《港口法》第48條第1款第1項②、《港口經營管理規定》第36條第1款第1項③、《港口危險貨物安全管理規定》第54條④的規定對瑞海公司無證經營危險貨物的行為予以查處;沒有嚴格依照《危險化學品安全管理條例》第25條第2款⑤、《港口危險貨物安全管理規定》第36條第2款⑥規定落實港口重大危險源管理制度,建立重大危險源管理臺賬,督促瑞海

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①《港口危險貨物安全管理規定》第52條:未經安全條件審查,新建、改建、擴建港口危險貨物建設項目的,由所在地港口行政管理部門責令停止建設,限期改正;逾期不改正的,處五十萬元以上一百萬元以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

②《港口法》第48條第1款第1項:未依法取得港口經營許可證,從事港口經營的,由港口行政管理部門責令停止違法經營,沒收違法所得;違法所得十萬元以上的,并處違法所得二倍以上五倍以下罰款;違法所得不足十萬元的,處五萬元以上二十萬元以下罰款。

③《港口經營管理規定》第36條第1款第1項:未依法取得港口經營許可證,從事港口經營的,由港口行政管理部門責令停止違法經營,沒收違法所得;違法所得十萬元以上的,并處違法所得二倍以上五倍以下罰款;違法所得不足十萬元的,處五萬元以上二十萬元以下罰款。

④《港口危險貨物安全管理規定》第54條:未依法取得相應的港口經營許可證,從事港口危險貨物經營的,由所在地港口行政管理部門責令停止違法經營,沒收違法所得;違法所得十萬元以上的,并處違法所得二倍以上五倍以下罰款;違法所得不足十萬元的,處五萬元以上二十萬元以下罰款。

⑤《危險化學品安全管理條例》第25條第2款:對劇毒化學品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險化學品,儲存單位應當將其儲存數量、儲存地點以及管理人員的情況,報所在地縣級人民政府安全監督管理部門(在港區儲存的,報港口行政管理部門)和公安機關備案。

⑥《港口危險貨物安全管理規定》第36條第2款:對劇毒化學品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險貨物,危險貨物港口經營人應當將其儲存數量、儲存地點以及管理措施、管理人員等情況,報所在地港口行政管理部門備案。

公司按照有關規定進行重大危險源備案;疏于安全監督檢查,未按照《港口危險貨物安全管理規定》第48條第1款①規定實施監督檢查,沒有發現瑞海公司違反《港口危險貨物安全管理規定》第35條第2款②和《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》(JT397-2007)第5.3.4條③以及《集裝箱港口裝卸作業安全規程》(GB11602-2007)第8.3條④的規定,超高碼放、超量存放危險貨物集裝箱,以及危險貨物集裝箱間距不足、貨品混放等問題,尤其沒有發現瑞海公司違反國家標準《集裝箱港口裝卸作業安全規程》(GB11602-2007)第4.4條⑤和行業標準《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》(JT397-2007)第5.3.1條⑥有關爆炸品和硝酸銨類危險貨物集裝箱應直裝直取、不準在港內存放的規定,在港區堆場內存放大量硝酸銨類貨物的問題,未及時查處和督促整改,導致事故損失和影響擴大。

(二)天津港(集團)有限公司在履行監督管理職責方面玩忽職守,個別部門和單位弄虛作假、違規審批,對港區危險品倉庫監管缺失。

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①《港口危險貨物安全管理規定》第48條第1款:所在地港口行政管理部門應當依法對港口危險貨物作業實施監督檢查,對危險貨物裝卸、儲存區域進行重點巡查。

②《港口危險貨物安全管理規定》第35條第2款:危險貨物的儲存方式、方法以及儲存數量應當符合國家標準或者國家有關規定。

③《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》第5.3.4條:易燃易爆危險貨物集裝箱,最高只許堆碼兩層,其他危險貨物集裝箱不超過三層,并根據不同性質的危險貨物,做好有效隔離。

④《集裝箱港口裝卸作業安全規程》第8.3條:貨場內應設置冷藏集裝箱和危險貨物集裝箱用箱區。危險貨物集裝箱區應與其他箱區隔離,箱內貨物性質與施救互抵的危險貨物集裝箱應分類和分隔堆放。

⑤《集裝箱港口裝卸作業安全規程》第4.4條:危險貨物集裝箱應按JT3 97和其他有關危險貨物運輸、保管等規則進行裝卸和儲存。

⑥《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》第5.3.1條:危險貨物集裝箱應在專門區域內存放。其中1.1、1.2項爆炸品和硝酸銨類物質的危險貨物集裝箱,應實行直裝直取,不準在港內存放。

天津港(集團)有限公司未履行港區安全生產管理職責,未統籌協調港區企業的危險貨物安全管理工作;對天津港公安局及其消防支隊防火工作督促指導不力;違反天津市城市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃,對其下屬的天津港建設公司幫助瑞海公司騙取規劃許可、集團規劃建設部規劃許可初審把關不嚴格,對質量監督站違規辦理工程質量監督手續問題失察;港區內長期違反直裝直取規定堆存硝酸銨類貨物,導致事故危害擴大。天津港建設公司弄虛作假,將瑞海公司規劃許可申請材料中擬建項目“危品庫”修改為“倉庫”,卻保留申請材料所附平面圖中“危品庫”標注,幫助瑞海公司以欺騙手段取得規劃許可。天津港(集團)有限公司規劃建設部違反《天津市規劃建設項目審批業務管理指導手冊》①的規定,發現瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃設計方案、規劃許可申報表與所附平面圖在擬建項目這一關鍵信息上表述不一致(規劃許可證中建設項目為“倉庫一”、“倉庫二”,許可證所附平面圖中卻標注為“危品庫一”、“危品庫二”)時,仍出具同意的初審意見。天津港建設工程質量安全監督站對瑞海公司未進行施工招標投標且未取得施工許可建設危險貨物堆場的行為,沒有予以制止②;違反原建設部《建設工程質量監督機構

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①《天津市規劃建設項目審批業務管理指導手冊》:“擬建項目指標”欄中的填寫內容應與所報送的設計圖紙相一致,具體要求如下:擬建項目與總平面標注的擬建項目名稱及編號相一致。在核發《建設工程規劃許可證》時,《建設工程規劃許可證》附件和附圖應與《建設工程規劃許可證》一致。

②《港口法》第46條規定:“未經依法批準,在港口建設危險貨物作業場所的,由港口行政管理部門責令停止建設或者使用,限期改正,可處5萬元以下罰款”。2006年6月3日,天津市交委《關于對關于申請對天津港水運建筑市場管理授權委托的請示的批復》(津交委規〔2006〕118號)規定,“授權天津港集團公司管理其公司范圍內的港口工程招投標備案、合同管理和施工許可證管理,負責全市水運工程安全質量監督管理。天津港建設工程質量安全監督站按照內部分工,負責全市水運工程安全質量監督管理。”根據上述批復,天津港集團公司明確天津港建設工程質量安全監督站負責全市水運工程安全質量監督管理。

監督工作指南》(建建質〔2000〕38號)第1條①的規定,違法進行建設工程質量安全監督。天津港公安局對所屬消防支隊疏于防火監督檢查、未按規定對港區危險品倉庫實施監管失察失管;對港區危險貨物儲存底數不清,未按規定實施消防監督檢查;未對轄區內危險品倉庫的火災預防工作進行專題研究部署。天津港公安局消防支隊在瑞海公司未提供建設工程規劃許可的情況下,違反《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第119號)第15條第2款②的規定,錯誤地依據天津市規劃局文件③,出具消防設計審核意見書,進行消防設計驗收時未查驗消防設計審核意見書中提及的危品庫一(甲類)有關防爆措施情況;未按規定實施日常消防監督檢查,雖多次到瑞海公司,但從未進入危險貨物堆場中的海關監管區,也未發現并糾正集裝箱阻塞消防通道問題。

(三)天津海關系統違法違規審批許可,玩忽職守,未按規定開展日常監管。

1.違法違規審批許可。在審批瑞海公司設立海關監管場所和變更監管場所面積申請時,沒有根據《海關實施行政許可法辦法》

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①《建設工程質量監督機構監督工作指南》第1條:凡新建、改建、擴建的建設工程,在工程項目施工招標投標工作完成后,建設單位申請領取施工許可之前,應攜有關資料到所在地建設工程質量監督機構辦理工程質量監督登記手續。

②《建設工程消防監督管理規定》第15條第2款:建設單位申請消防設計審核,依法需要辦理建設工程規劃許可的,應當提供建設工程規劃許可證明文件。

③ 2010年12月6日,天津市規劃局《關于進一步加強規劃建設項目消防審核工作的通知》(規建字〔2010〕689號)規定,各級城鄉規劃部門應復核公安消防部門出具的《建設工程消防設計審核意見書》或《建設工程消防設計備案通知書》后方可核發《建設工程規劃許可證》。該規定與2009年5月1日施行的《建設工程消防監督管理規定》(公安部令第106號)第15條第3項規定不一致。2013年11月6日,天津市規劃局下發關于《進一步簡化審批要件提高審批效率的通知》(規業字〔2013〕352號),取消將消防設計審核意見作為建設工程規劃許可申報要件的規定。

(海關總署令第117號)第28條第1、2款①和《海關監管場所管理辦法》(海關總署令第171號)第7條第1款第1項第2項②、第11條③規定,審查瑞海公司的工商營業執照的經營范圍,未發現瑞海公司超出工商營業執照經營范圍申請從事危險貨物經營業務的問題;違反《海關監管場所管理辦法》第9條第1款④規定,在未作出批準設立海關監管場所決定之前已經進行了單項驗收;違反《海關監管場所管理辦法》第9條第2款⑤規定,在未頒發《注冊登記證書》的情況下,違規提前給瑞海公司開通發送運抵報告權限,允許其提前經營危險貨物。

2.未按規定開展日常監管。沒有根據《海關實施行政許可法辦法》第57條第1款第4項⑥的規定,及時查處瑞海公司在無證期間違法從事危險貨物報關申報業務的行為,未撤銷其海關監管場所注冊登記;對瑞海公司違規發送危險貨物運抵報告的行為,未按照天津海關2011年第6號公告第3條第3款⑦規定,責令瑞

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①《海關實施行政許可法辦法》第28條第1、2款:海關受理海關行政許可申請后,應當對申請人提交的申請材料進行審查。根據法律、行政法規、海關總署規章規定的條件和程序,需要對申請材料的實質內容進行核實,或者需要對申請人是否具備準予海關行政許可的其他條件進行實際核查的,海關可以就有關內容進一步進行核查。

②《海關監管場所管理辦法》第7條第1款第1項第2項:申請企業應當向直屬海關提交以下書面材料:(一)《中華人民共和國海關監管場所注冊登記申請表》;(二)企業法人營業執照復印件。

③《海關監管場所管理辦法》第11條:經營企業需要變更企業業務范圍、監管場所面積等的,應當填寫《中華人民共和國海關監管場所變更申請書》,向直屬海關提出申請,并提交有關材料。

④《海關監管場所管理辦法》第9條第1款:申請企業應當自海關制發《批準設立決定書》之日起1年內向直屬海關申請驗收,直屬海關根據《設置標準》規定的條件對監管場所進行驗收。

⑤《海關監管場所管理辦法》第9條第2款:監管場所驗收合格,經直屬海關注冊登記并制發《中華人民共和國海關監管場所注冊登記證書》后,可以投入運營。

⑥《海關實施行政許可法辦法》第57條第1款第4項:有下列情形之一的,作出海關行政許可決定的海關或者其上級海關,根據利害關系人的請求或者依據職權,可以撤銷海關行政許可:……(四)對不具備申請資格或者不符合法定條件的申請人準予海關行政許可的。

⑦ 天津海關2011年第6號公告第3條第3款:海關對準予發送運抵報告數據的監管場所實行動態管理,如發現企業發送運抵報告有異常情況的,責令相關企業進行自查、整頓,自查、整頓期間海關不接受其運抵報告傳輸;凡經海關查實,屬于違規或走私行為的,根據海關相關規定予以處理。

海公司自查整頓,繼續在系統或業務流程上接受瑞海公司運抵報告傳輸,放縱其違法違規經營;未對瑞海公司違反《海關監管場所管理辦法》第17條第2款①堆放危險貨物的行為進行糾正;未執行《海關行業標準管理辦法(試行)》(海關總署令第140號)第5條第2款②的規定,沒有監督檢查和制止瑞海公司海關監管場所內存放大量應直裝直取的危險貨物及危險貨物堆場作業和貨場堆碼、間隔存放不符合國家強制性標準《集裝箱港口裝卸作業安全規程》(GB 11602-2007)第4.4條③、第8.3條④及《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》(JT397-2007)第5.3.1條⑤的行為。

(四)天津市安全監管部門玩忽職守,未按規定對瑞海公司開展日常監督管理和執法檢查,也未對安全評價機構進行日常監管。

天津市安全監管局⑥未認真履行危險化學品綜合監管職責,未指導協調督促相關部門共同開展港區危險化學品監管工作;未按職責對安全評價機構中濱海盛安全評價公司監督

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①《海關監管場所管理辦法》第17條第2款:監管場所內液/氣體化工品、易燃易爆危險品、有毒及放射性貨物應當帶有明顯標識,并不得與其他類貨物一起存放。

②《海關行業標準管理辦法(試行)》第5條第2款:海關執行強制性國家標準并積極采用相應的國際標準和推薦性國家標準。

③《集裝箱港口裝卸作業安全規程》第4.4條:危險貨物集裝箱應按JT397和其他有關危險貨物運輸、保管等規則進行裝卸和儲存。

④《集裝箱港口裝卸作業安全規程》第8.3條:貨場內應設置冷藏集裝箱和危險貨物集裝箱用箱區。危險貨物集裝箱區應與其他箱區隔離,箱內貨物性質與施救互抵的危險貨物集裝箱應分類和分隔堆放。

⑤《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》第5.3.1條:危險貨物集裝箱應在專門區域內存放。其中1.1、1.2項爆炸品和硝酸銨類物質的危險貨物集裝箱,應實行直裝直取,不準在港內存放。

⑥ 根據《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》、國家安全監管總局2013年第23號公告以及2009年、2014年天津市機構改革實施方案,天津市安全監管局具有對全市安全生產工作綜合監管和指導協調職責,并負責從事安全評價、檢測、檢驗等社會中介組織的資質管理和監督檢查工作。

管理。

濱海新區安全監管局①未認真履行危險化學品綜合監管和屬地監管職責、未按規定對下屬第一分局和派出機構安監站進行督促檢查;組織開展專項整治行動和安全生產檢查工作不力,對瑞海公司長期違法儲存危險化學品的安全隱患失察。

濱海新區安全監管局第一分局②未對瑞海公司進行安全生產檢查,明知該公司從事危險化學品存儲業務,仍作為一般工貿行業生產經營單位進行監管。

天津港集裝箱物流園區安全生產監督檢查站③作為天津市濱海新區安監局的派出機構,日常檢查發現瑞海公司從事危險化學品存儲業務后,未查驗瑞海公司危險化學品經營資質和相關證照,也未對危險化學品作業現場進行安全檢查。

(五)天津市規劃和國土資源管理部門玩忽職守,在行政許可中存在多處違法違規行為。

天津市規劃局對濱海新區規劃和國土資源管理局建設項目規劃許可工作中存在的違法違規問題失察;對濱海新區規劃和國

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① 根據《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》、《濱海新區安全監管局主要職責內設機構和人員編制規定》(津濱黨辦發〔2010〕40號文)以及《濱海新區安全監管局主要職責內設機構和人員編制規定》(濱黨法〔2015〕17號文),濱海新區安全監管局從綜合監督管理全區安全生產工作的角度指導、協調和監督消防、交通等有專門安全生產主管部門的行業和領域的安全生產監督管理工作。

② 根據《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》以及濱海新區安全監管局《關于對塘漢大地區中央和市屬重點企業進行直接或綜合監管的通知》(津濱安監〔2014〕125號),濱海新區安全監管第一分局對瑞海公司具有直接監管職責(瑞海公司在該港區內)。另外,《濱海新區安全監管局2015年度行政執法監察工作計劃》中,將事故企業瑞海公司作為工貿行業執法監察的對象。

③ 根據《安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》以及濱海新區安全監管局印發的《關于成立天津港集裝箱物流園區安全生產檢查站的通知》(津濱安監〔2014〕44號文)規定,天津港集裝箱物流園區安全生產監督檢查站以濱海新區安全監管局的名義,直接負責天津港集裝箱物流園區安全生產監督檢查工作,對瑞海公司具有直接監管職責。

土資源管理局違反《行政許可法》第24條①規定委托天津港(集團)有限公司對港區內建設項目進行規劃許可初審的行為未予制止;未糾正濱海新區違反天津市城市總體規劃問題;未糾正濱海新區控制性詳細規劃中按照工業用地標準②將倉儲用地容積率由上限控制調整為下限控制的問題。

濱海新區規劃和國土資源管理局嚴重違反天津市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃③,違反《天津市規劃建設項目審批業務管理指導手冊》④的規定,在給瑞海公司危險品堆場改造項目發放的建設項目規劃許可證和所附平面圖中對建設項目關鍵信息表述不一致⑤,導致瑞海公司在非危險品物流用地⑥中早已建成的危險品倉庫最終取得規劃許可并通過規劃竣工驗收;違反《行政許可法》第24條⑦的規定,違法委托天津港(集團)有限公司對港區內建設項目進行規劃許可初審;未按照住房和城鄉建

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①《行政許可法》第24條:行政機關在其法定職責范圍內,依照法律、法規、規章的規定,可以委托其他行政機關實施行政許可。

② 國土資源部《關于發布和實施<工業項目建設用地控制指標>的通知》(國土資發〔2008〕24號)第4條規定,容積率控制指標應當符合表2的規定,表2中工業用地的容積率指標為下限(≥)控制。就上述通知是否適用于倉儲用地的問題,事故調查組專門發函征求了國土資源部的意見。他們認為,上述通知不適用于倉儲用地。

③ 《城鄉規劃法》第60條要求,不得超越職權或者對不符合法定條件的申請人核發規劃許可。

④《天津市規劃建設項目審批業務管理指導手冊》:“擬建項目指標”欄中的填寫內容應與所報送的設計圖紙相一致,具體要求如下:擬建項目與總平面標注的擬建項目名稱及編號相一致。核發《建設工程規劃許可證》時,《建設工程規劃許可證》附件和附圖應與《建設工程規劃許可證》一致。

⑤ 建設項目規劃許可證中建設項目為“倉庫一”、“倉庫二”,許可證所附平面圖中卻標注為“危品庫一”、“危品庫二”。

⑥2009年1月13日頒布的《天津市城市規劃管理技術規定》(天津市政府令第16號)將大類W(倉儲用地)分為:W1(普通倉庫)、W2(危險品倉庫)、W3(堆場用地)、W4(物流用地)。天津市濱海新區控制性詳細規劃中瑞海公司危險品堆場改造項目所在地塊屬于物流用地(W4)。

⑦《行政許可法》第24條:行政機關在其法定職責范圍內,依照法律、法規、規章的規定,可以委托其他行政機關實施行政許可。

設部《建設用地容積率管理辦法》(建規〔2012〕22號)第9條①的規定,違反程序調整瑞海公司危險貨物堆場改造項目所在地塊的規劃條件,按照工業用地標準將濱海新區控制性詳細規劃中倉儲用地容積率由上限控制調整為下限控制。

在審批瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃許可時,未按照《危險化學品經營企業開業條件和技術要求》(GB18265-2000)第6.1.1條②的規定對危險品倉庫與周邊居民區、交通干線的安全距離進行審查;未按照天津市規劃局、濱海新區規劃和國土資源管理局對外公布的相關工作規范要求③進行現場踏勘,未發現瑞海公司危險貨物堆場改造項目在申請規劃許可時已經建成并投入運營的問題④。

對《城鄉規劃法》第64條⑤和《天津市規劃局關于加強天津

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①《建設用地容積率管理辦法》第9條:國有土地使用權劃撥或出讓后,擬調整的容積率符合劃撥或出讓地塊控制性詳細規劃要求的,應當符合以下程序要求:(一)建設單位或個人向城市、縣城鄉規劃主管部門提出書面申請報告;(二)城鄉規劃主管部門應就是否需要收回國有土地使用權征求有關部門意見,并組織技術人員、相關部門、專家對容積率修改的必要性進行專題論證;(三)城鄉規劃主管部門應當通過本地主要媒體和現場進行公示等方式征求規劃地段內利害關系人的意見,必要時應進行走訪、座談或組織聽證;(四)城鄉規劃主管部門依法提出修改或不修改建議并附有關部門意見、論證、公示等情況報城市、縣人民政府批準;(五)經城市、縣人民政府批準后,城鄉規劃主管部門方可辦理后續的規劃審批,并及時將變更后的容積率抄告土地主管部門。

②《危險化學品經營企業開業條件和技術要求》第6.1.1條:大中型危險化學品倉庫應選址在遠離市區和居民區的當地主導風向的下風向和河流下游的地域;大中型危險化學品倉庫應與周圍公共建筑物、交通干線(公路、鐵路、水路)、工礦企業等距離至少保持1000m。

③ 在濱海新區規劃和國土資源管理局政府網站對外公開的辦事指南中,規定了申請修建性詳細規劃、建設工程設計方案、建設工程規劃許可證時,需要現場踏勘。

④《城鄉規劃法》第64條:未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進行建設的,由縣級以上地方人民政府城鄉規劃主管部門責令停止建設;尚可采取改正措施消除對規劃實施的影響的,限期改正,處建設工程造價百分之五以上百分之十以下的罰款;無法采取改正措施消除影響的,限期拆除;不能拆除的,沒收實物或者違法收入,可以并處建設工程造價百分之十以下的罰款。

⑤《城鄉規劃法》第64條:未取得建設工程規劃許可證或者未按照建設工程規劃許可證的規定進行建設的,由縣級以上地方人民政府城鄉規劃主管部門責令停止建設;尚可采取改正措施消除對規劃實施的影響的,限期改正,處建設工程造價百分之五以上百分之十以下的罰款;無法采取改正措施消除影響的,限期拆除,不能拆除的,沒收實物或者違法收入,可以并處建設工程造價百分之十以下的罰款。

市城鄉規劃監督檢查工作的通知》(規監字〔2012〕454號)①規定的日常區域巡查職責落實不到位,未發現瑞海公司危險品堆場改造項目未批先建的問題。

(六)天津市市場和質量監督部門對瑞海公司日常監管缺失。

天津市市場和質量監督管理委員會未按照《特種設備安全法》第57條第1款②和《特種設備安全監察條例》(國務院令第549號)第4條③的規定,對天津港區內特種設備使用單位進行監督檢查,致使天津港區內作業的特種設備長期未按規定在特種設備安全監督管理部門登記并接受日常監管。未按職責對濱海新區市場和質量監督管理局工作指導檢查,對其存在的問題失察。

濱海新區市場和質量監督管理局未按照《特種設備安全法》第57條第1款④和《特種設備安全監察條例》(國務院令第549號)第4條⑤的規定,對瑞海公司進行特種設備的安全監督檢查,未及時發現并依法處理瑞海公司使用的部分叉車和集裝箱正面

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①《天津市規劃局關于加強天津市城鄉規劃監督檢查工作的通知》的附件《天津市城鄉規劃監督檢查工作方案》第3條第2款規定:建立市級巡查、濱海新區及區縣巡查、功能區及鄉鎮巡查的市、區縣、功能區及鄉鎮三級區域網格化巡查體系,實現對全市范圍的全部覆蓋。……濱海新區及區縣區域巡查由濱海新區規劃和國土資源管理局、區縣規劃主管部門負責組織開展轄區內巡查工作,重點對市級、區級重點區域進行區域巡查。

②《特種設備安全法》第57條第1款:負責特種設備安全監督管理的部門依照本法規定,對特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查。

③《特種設備安全監察條例》第4條:國務院特種設備安全監督管理部門負責全國特種設備的安全監察工作,縣以上地方負責特種設備安全監督管理的部門對本行政區域內特種設備實施安全監察。

④《特種設備安全法》第57條第1款:負責特種設備安全監督管理的部門依照本法規定,對特種設備生產、經營、使用單位和檢驗、檢測機構實施監督檢查。

⑤《特種設備安全監察條例》第4條:國務院特種設備安全監督管理部門負責全國特種設備的安全監察工作,縣以上地方負責特種設備安全監督管理的部門對本行政區域內特種設備實施安全監察。

吊未依法辦理使用登記,特種設備及其操作人員、管理人員處于管理空白狀態,存在無證上崗的問題。未嚴格履行本部門“三定方案”中的“市場主體的登記注冊工作并監督管理,承擔依法查處取締無照經營的責任”的職責,未嚴格執行《公司登記管理條例》(國務院令第451號)第20條第2款第8項①、《公司法》第10條②的規定,在瑞海公司工商登記注冊時未發現登記住所不具備企業開展經營活動的條件和住所證明材料無日期等不符合法定要求的問題;對瑞海公司的日常監管缺失,未及時發現并處理瑞海公司異地無照經營的違法行為。

(七)天津海事部門培訓考核不規范,玩忽職守,未按規定對危險貨物集裝箱現場開箱檢查進行日常監管。

天津海事局在組織“船載危險貨物申報員”和“集裝箱裝箱現場檢查員”培訓考核工作中,存在培訓簽到表代簽、考核試卷無評分標準、判分隨意的問題。未按規定對所屬北疆海事局和東疆海事局工作督促指導,對相關人員開箱檢查瑞海公司船載危險貨物集裝箱工作不規范等問題失察。

北疆海事局、東疆海事局未按規定對瑞海公司船載危險貨物集裝箱開箱檢查,存在現場檢查記錄表中執法文書號、箱號等要件記錄不全、一張表填寫多個集裝箱檢查結果等問題。

(八)天津市公安部門未認真貫徹落實有關法律法規,未按

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①《公司登記管理條例》第20條第2款第8項:申請設立有限責任公司,應當向公司登記機關提交住所證明。

②《公司法》第10條:公司以其主要辦事機構所在地為住所。

規定開展消防監督指導檢查。

天津市公安局未認真貫徹落實國家消防法律法規,未對天津港公安消防工作實施業務監督指導。

天津市公安局消防局未認真貫徹國家消防法律法規,未正確執行《鐵路、交通、民航系統消防監督職責范圍協調會議紀要》[(89)公消發字第292號]第6條規定①,未對天津港公安局消防支隊的消防安全工作進行業務指導。

天津市濱海新區公安局沒有按照《消防法》和《天津市消防條例》規定落實屬地管轄,未研究落實《鐵路、交通、民航系統消防監督職責范圍協調會議紀要》[(89)公消發字第292號]第6條規定,未對天津港公安局的消防安全工作進行業務指導。

(九)天津市濱海新區環境保護局未按規定審核項目,未按職責開展環境保護日常執法監管。

對天津市環境工程評估中心未依據《建設項目環境影響技術評估導則》(HJ616-2011)第4條②、第5.1.2條③、第6.14條④的規定進行現場考察、未核實環境影響報告書中的公眾參與意見以及環境影響報告書是否全面落實專家評審意見等情況進行審查,即審批通過瑞海公司危險貨物堆場改造項目環境影響報告書。未

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①《鐵路、交通、民航系統消防監督職責范圍協調會議紀要》第6條:各地鐵路、交通、民航公安消防監督機構受當地公安消防監督機構業務指導。

②《建設項目環境影響技術評估導則》第4條:環境影響技術評估工作程序:接受委托,對環境影響評價文件進行初步審核,現場考察建設項目選址及周圍環境、建設情況等,召開專家評估會,組織專家論證提出評審意見,提出技術評估報告的工作流程,提交技術評估報告。

③《建設項目環境影響技術評估導則》第5.1.2條:環境影響技術評估結論必須實事求是、客觀、公正。

④《建設項目環境影響技術評估導則》第6.14條:對公眾參與中的工作程序、信息公開、信息交流和公眾意見處理四個部分進行把關,判斷環境影響評價文件中公眾參與部分形式與內容的合法性。分析建設單位對有關單位、專家和公眾意見采納或者不采納的說明的合理性。

嚴格執行《環境保護法》第36條①、《環境影響評價法》第31條②的規定,疏于日常環境保護執法監管,未發現并處罰瑞海公司未申請環境影響評價即開工建設的問題。

(十)天津市濱海新區行政審批局未嚴格執行項目竣工驗收規定。

未嚴格執行《建設項目竣工環境保護驗收管理辦法》(國家環境保護總局令第13號)第15條第3款③、第16條第2項④、第17條第1款⑤的規定,在設計單位、施工單位、環境保護驗收監測報告編制單位未參與的情況下,對瑞海公司危險貨物堆場改造項目組織竣工環境保護驗收,并在事故應急池容量批建不符的情況下,通過驗收。

(十一)天津市委、天津市人民政府和濱海新區黨委、政府未全面貫徹落實有關法律法規,對有關部門和單位安全生產工作存在的問題失察失管。

天津市委、天津市人民政府未全面認真貫徹落實安全生產責

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①《環境保護法》第36條:建設項目的防治污染設施沒有建成或者沒有達到國家規定的要求,投入生產或者使用的,由批準該建設項目的環境影響報告書的環境保護行政主管部門責令停止生產或者使用,可以并處罰款。

②《環境影響評價法》第31條:建設單位未依法報批建設項目環境影響評價文件,或者未依照本法第二十四條的規定重新報批或者報請重新審核環境影響評價文件,擅自開工建設的,由有權審批該項目環境影響評價文件的環境保護行政主管部門責令停止建設,限期補辦手續;逾期不補辦手續的,可以處五萬元以上二十萬元以下的罰款,對建設單位直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法給予行政處分。

③《建設項目竣工環境保護驗收管理辦法》第15條第3款:建設項目的建設單位、設計單位、施工單位、環境影響報告書(表)編制單位、環境保護驗收監測(調查)報告(表)的編制單位應當參與驗收。

④《建設項目竣工環境保護驗收管理辦法》第16條第2項:建設項目竣工環境保護驗收條件是:環境保護設施及其他措施等已按批準的環境影響報告書(表)或者環境影響登記表和設計文件的要求建成或者落實,環境保護設施經負荷試車檢測合格,其防治污染能力適應主體工程的需要。

⑤《建設項目竣工環境保護驗收管理辦法》第17條第1款:對符合第十六條規定的驗收條件的建設項目,環境保護行政主管部門批準建設項目竣工環境保護驗收申請報告、建設項目竣工環境保護驗收申請表或建設項目竣工環境保護驗收登記卡。

任制以及黨的安全生產方針政策和國家安全生產、港口管理、公安消防等法規政策,對天津港危險化學品安全管理統籌協調不到位,對天津港(集團)有限公司履行政府管理職能的問題負有責任,對天津市交通運輸委員會等部門和濱海新區黨委、政府安全生產工作督促指導不力,對有關部門、單位違反天津市城市總體規劃行為失察失管,對城市規劃執行、交通運輸、公安消防、安全生產工作等方面存在的問題失察失管。

濱海新區黨委、政府未認真貫徹落實國家安全生產、規劃、交通等法規政策,未認真組織開展天津港港口危險化學品安全隱患排查治理工作,對濱海新區規劃和國土資源管理局等所屬部門違反市、區域規劃行為失察失管,對城市規劃執行、安全生產工作等方面存在的問題失察失管。

(十二)交通運輸部未認真開展港口危險貨物安全管理督促檢查,對天津交通運輸系統工作指導不到位。

交通運輸部未依照法定職責認真組織開展港口危險貨物安全管理督促檢查,對天津市交通運輸委員會港口管理工作和天津港公安局消防工作指導不到位。

(十三)海關總署未認真組織落實海關監管場所規章制度,督促指導天津海關工作不到位。

海關總署組織實施海關監管場所規章制度不到位,對天津海關監管場所審批及日常監管工作的指導和督促檢查不到位。

(十四)中介及技術服務機構弄虛作假,違法違規進行安全審查、評價和驗收等。

天津中濱海盛科技發展有限公司與天津中濱海盛衛生安全評價監測有限公司作為同一法人單位,違反《安全評價機構監督管理規定》(國家安全生產監督管理總局令第22號)第21條第3款①、第23條第4項②的規定,同時承接瑞海公司的安全預評價和安全驗收評價,且安全預評價報告和安全驗收評價報告弄虛作假,故意隱瞞不符合安全條件的關鍵問題,出具了“基本符合國家有關法律法規和標準規范要求”的結論。

天津水運安全評審中心在對瑞海公司危險貨物堆場改造項目安全條件、安全設施設計專篇、安全設施驗收審查活動中,審核把關不嚴,致使不具備安全生產條件的瑞海公司堆場改造項目通過審查。特別是在安全設施驗收審查環節中,采取打招呼、更換專家等手段,干預專家審查工作。

天津市化工設計院在瑞海公司危險貨物堆場改造項目設計中,違反天津市城市總體規劃和濱海新區控制性詳細規劃,違反《建設工程勘察設計管理條例》(國務院令第293號)第25條第1款③的規定,在瑞海公司沒有提供項目批準文件和規劃許可文件的情況下,違規提供施工設計圖文件;違反《集裝箱港口裝卸

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①《安全評價機構監督管理規定》第21條第3款:建設項目的安全預評價和安全驗收評價不得委托同一個安全評價機構。

②《安全評價機構監督管理規定》第23條第4項:安全評價機構及其從業人員在從事安全評價活動中,不得出具虛假或者嚴重失實的安全評價報告。

③《建設工程勘察設計管理條例》第25條第1款:編制建設工程勘察、設計文件,應當以下列規定為依據:(一)項目批準文件;(二)城鄉規劃;(三)工程建設強制性標準;(四)國家規定的建設工程勘察、設計深度要求。

作業安全規程》(GB11602-2007)第4.4條①和《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》(JT397-2007)第5.3.1條②以及《危險化學品安全管理條例》第24條③的規定, 在《安全設施設計專篇》和總平面圖中,錯誤設計在重箱區露天堆放第五類氧化物質硝酸銨和第六類毒性物質氰化鈉。火災爆炸事故發生后,該院組織有關人員違規修改原設計圖紙。

天津市交通建筑設計院管理制度不完善,審核審查程序不嚴,違規向天津港建設公司出借規劃編制資質。

天津市環境工程評估中心在評估瑞海公司危險貨物堆場改造項目的環境影響評價報告過程中,未按照《建設項目環境影響技術評估導則》(HJ616-2011)第4條④、第5.1.2條⑤、第6.14條⑥的規定進行現場考察,未發現瑞海公司危險貨物堆場改造項目未批先建問題;未對環境影響評價報告中的公眾參與意見進行核實,未發現瑞海公司提供虛假公眾參與意見問題;未認真審核環境影響評價報告書,未發現環境影響評價報告沒有全面采納專家評審會合理意見問題。

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①《集裝箱港口裝卸作業安全規程》第4.4條:危險貨物集裝箱應按JT397和其他有關危險貨物運輸、保管等規則進行裝卸和儲存。

②《危險貨物集裝箱港口作業安全規程》第5.3.1條:危險貨物集裝箱應在專門區域內存放。其中1.1、1.2項爆炸品和硝酸銨類物質的危險貨物集裝箱,應實行直裝直取,不準在港內存放。

③《危險化學品安全管理條例》第24條:劇毒化學品以及儲存數量構成重大危險源的其他危險化學品,應當在專用倉庫內單獨存放,并實行雙人收發、雙人保管制度。

④《建設項目環境影響技術評估導則》第4條:環境影響技術評估工作程序:接受委托,對環境影響評價文件進行初步審核,現場考察建設項目選址及周圍環境、建設情況等,召開專家評估會,組織專家論證提出評審意見,提出技術評估報告的工作流程,提交技術評估報告。

⑤《建設項目環境影響技術評估導則》第5.1.2條:環境影響技術評估結論必須實事求是、客觀、公正。

⑥《建設項目環境影響技術評估導則》第6.14條:對公眾參與中的工作程序、信息公開、信息交流和公眾意見處理四個部分進行把關,判斷環境影響評價文件中公眾參與部分形式與內容的合法性。分析建設單位對有關單位、專家和公眾意見采納或者不采納的說明的合理性。

天津博維永誠科技有限公司在對瑞海公司危險貨物堆場改造項目放線測量、墨線復核、竣工測量過程中,違反《天津市城鄉規劃條例》第45條①和第56條第2款②、《天津市建設工程規劃許可證后管理規定》(規法字〔2011〕302號)第13條③、《天津市建筑工程規劃測量成果編制標準》(規監字〔2012〕423號)第2.3.2條④和第2.3.3條⑤、《關于取消規劃驗線審批事項調整規劃放線流程有關問題的通知》(規業字〔2010〕109號)⑥的相關規定,在瑞海公司未取得堆場改造規劃許可的情況下進行放線測量;在墨線復核中弄虛作假,未去現場實測,竣工驗收后采用倒推數據的方式補作墨線復核實測報告。

此外,事故調查組對事故現場存放的硝化棉的生產和運輸企業進行了調查取證,查明了河北衡水新東方化工有限公司、河北三木纖維素有限公司、河北新河縣匯通貨運有限公司和天津大川國際貨運代理有限公司以及涉及到的衡水市工商、交通運管,衡水市新區公安,新河縣工商、交通運管、安全監管,天津市西青

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①《天津市城鄉規劃條例》第45條:建設單位應當委托具有相應資質的測繪單位根據城鄉規劃主管部門的要求繪制核定用地圖。核定用地圖經城鄉規劃主管部門審定后,作為規劃條件、建設用地規劃許可證的組成部分。

②《天津市城鄉規劃條例》第56條第2款:設計、施工和測繪單位不得為違法建設項目進行設計、施工和測繪。

③《天津市建設工程規劃許可證后管理規定》第13條:建設工程規劃竣工測量應當嚴格按照實際建成情況進行實測。

④《天津市建筑工程規劃測量成果編制標準》第2.3.2條:建筑工程施工至墨線時,測量單位對建設項目進行現場實測,制作墨線成果數值對比表。表中應填寫項目長寬尺寸的實測數據,并與《建設工程規劃許可證》證載數據對照。

⑤《天津市建筑工程規劃測量成果編制標準》第2.3.3條:建筑工程施工至墨線時,測量單位對建設項目進行現場實測,制作墨線相關間距對比表,表中應載明實測的建(構)筑物與相關建(構)筑物、規劃控制線的間距,并與《建設工程規劃許可證》證載數據對照。

⑥《關于取消規劃驗線審批事項調整規劃放線流程有關問題的通知》:建設單位在施工圖設計完成后、《建設工程規劃許可證》申報前,到規劃和國土資源管理局申請辦理放線業務。

區交通運管等部門存在的主要問題。有關問題移交河北省政府和天津市政府進行處理,并要求將處理結果報事故調查組。

相關單位責任情況見附件4。

六、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見

根據事故原因調查和事故責任認定,依據有關法律法規和黨紀政紀規定,對事故有關責任人員和責任單位提出處理意見:

公安機關對24名相關企業人員依法立案偵查并采取刑事強制措施(瑞海公司13人,中介和技術服務機構11人)。

檢察機關對25名行政監察對象依法立案偵查并采取刑事強制措施(正廳級2人,副廳級7人,處級16人;交通運輸部門9人,海關系統5人,天津港(集團)有限公司5人,安全監管部門4人,規劃部門2人)。

事故調查組另對123名責任人員提出了處理意見。建議對74名責任人員(省部級5人、廳局級22人、縣處級22人、科級及以下25人)給予黨紀政紀處分(撤職處分21人、降級處分①23人、記大過及以下處分30人);對其他48名責任人員,建議由天津市紀委及相關部門予以誡勉談話或批評教育;1名責任人員在事故調查處理期間病故,建議不再給予其處分。

事故調查組建議對事故企業和有關中介及技術服務機構等5家單位分別給予行政處罰。

事故調查組建議對天津市委、市政府通報批評,并責成天津

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①降級處分是指降低公務員的一個行政“級別”,而非降低其職務層次,該處分在“警告”、“記過”、“記大過”、“降級”、“撤職”、“開除”6種處分中由輕到重居第四位。

市委、市政府向黨中央、國務院作出深刻檢查;建議責成交通運輸部向國務院作出深刻檢查。

(一)瑞海公司(13人)。

(1)于學偉,中共黨員,瑞海公司董事長。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(2)董社軒,中共黨員,瑞海公司副董事長兼執行董事。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(3)只峰,群眾,瑞海公司總經理、法定代表人。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(4)尚慶森,群眾,瑞海公司副總經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(5)曹海軍,中共黨員,瑞海公司副總經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(6)郭向濱,中共黨員,瑞海公司安保部部長。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(7)宋齊,群眾,瑞海公司財務總監。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(8)李亮,群眾,2012年11月至2015年1月任瑞海公司法定代表人及董事。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(9)劉振國,中共黨員,瑞海公司副總經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(10)田旺,群眾,曾任瑞海公司副總經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(11)周志剛,群眾,瑞海公司操作部業務員。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(12)李雅翔,群眾,瑞海公司出口裝箱部副經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(13)楊默,群眾,曾任瑞海公司辦公室主任。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(二)天津港(集團)有限公司(22人)。

1.采取刑事強制措施人員(5人)。

(14)鄭慶躍,天津港(集團)有限公司黨委副書記、總裁。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(15)李洪鋒,中共黨員,天津港(集團)有限公司總裁助理。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(16)鄭樹國,中共黨員,天津港(集團)有限公司安監部副部長,南疆安全監督站常務副站長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(17)劉偉,群眾,天津港(集團)有限公司招商二部部長。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(18)顧育農,中共黨員,天津港公安局局長。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員(13人)。

(19)張麗麗,天津市委委員,天津港(集團)有限公司黨委書記、董事長,天津港發展控股有限公司董事會主席,天津港海外控股有限公司董事。未認真履行職責,對公司內設職能部門和下屬管理單位督促檢查不到位,對公司相關領導及工作人員失職瀆職問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(20)袁寶童,天津港(集團)有限公司黨委委員、副總裁,天津港股份有限公司董事。未認真履行職責,對天津港港區范圍內的消防工作監督管理不到位,對天津港公安局消防支隊違規辦理瑞海公司危險貨物堆場改造項目消防審核和驗收手續、未認真開展日常消防檢查等問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(21)李偉,天津港(集團)有限公司黨委委員、總工程師,天津港股份有限公司董事。未認真履行職責,對分管部門和下屬管理單位督促檢查不到位,對該公司規劃建設部違規出具瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃初審意見和建設工程質量安全監督站違規進行安全監督工作的問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(22)劉欣,中共黨員,天津港(集團)有限公司副總工程師、規劃建設部部長,南港指揮部副總指揮、辦公室主任。未認真履行職責,未認真組織開展規劃許可初審工作,對瑞海公司在危險貨物堆場改造項目規劃許可申請材料中弄虛作假的問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(23)胡肖峰,中共黨員,天津港(集團)有限公司規劃建設部建設管理科科長。工作失職,在瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃許可初審工作中,發現規劃設計方案、規劃許可申報表與所附平面圖對擬建項目表述不一致時,仍違規出具初審同意意見。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(24)鄒立,天津港建設公司黨總支書記、總經理,天津港濱工程招標咨詢中心總經理。未正確履行職責,在代辦瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃許可申請工作中,對有關工作人員違規借用規劃編制資質和幫助瑞海公司弄虛作假等問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(25)侯建飛,中共黨員,天津港建設公司副總經理。工作失職,在代辦瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃許可申請工作中,違規借用其他單位規劃編制資質,對有關工作人員幫助瑞海公司弄虛作假的問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(26)陳蕊,中共黨員,天津港建設公司項目二部科員。在代辦瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃許可申請中弄虛作假,將申請材料中的擬建項目“危品庫”修改為“倉庫”,幫助瑞海公司違法申請規劃許可。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(27)王世明,中共黨員,天津港(集團)有限公司建設工程質量安全監督站站長。未正確履行職責,發現瑞海公司危險貨物堆場改造項目未進行施工招標、未取得施工許可即已開工建設后,仍違規進行質量安全監督。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(28)張月,天津港公安局消防黨支部組織委員、消防支隊副支隊長。工作失職,在進行消防設計驗收時,未查處瑞海公司未經驗收即已經營的違法行為;對防火建審科違規辦理消防審核手續和消防支隊四大隊未認真開展日常消防檢查等問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(29)王洪順,中共黨員,天津港公安局消防支隊防火建審科副科長。工作失職,在瑞海公司未取得建設項目規劃許可的情況下,違規出具消防設計審核意見書;在進行消防設計驗收時,未查處該公司未經驗收即已經營的違法行為。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(30)崔振河,天津港公安局消防黨支部紀檢委員、消防支隊四大隊大隊長。未認真履行職責,開展轄區內消防安全隱患排查治理工作不到位,對瑞海公司危險貨物堆場海關監管場所內長期存在的消防安全隱患失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(31)夏艷青,中共黨員,天津港公安局消防支隊六大隊科員。未認真履行職責,未對瑞海公司海關監管場所進行過消防安全檢查,未發現該監管場所內長期存在的消防安全隱患。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

3.給予誡勉談話或批評教育的人員(4人)。

(32)王存杰,天津港(集團)有限公司黨委副書記、天津港海外控股有限公司董事。對消防隊伍建設重視不夠,對天津港公安局消防支隊缺少承擔消防監督檢查的職能科室問題失察,建議給予誡勉談話。

(33)黃永志,中共黨員,天津港公安局消防支隊防火建審科科員。違規為瑞海公司危險貨物堆場改造工程項目辦理了消防審核合格手續,建議給予誡勉談話。

(34)寧大海,中共黨員,天津港公安局消防支隊防火建審科科員。發現瑞海公司危險貨物堆場改造工程消防方面未驗先用的問題后,未依法進行處罰,建議給予誡勉談話。

(35)王婧,群眾,天津港建設公司項目一部科員。發現瑞海公司申報材料上“危品庫”名稱表述不一致的情況后仍同意通過初審,建議給予批評教育。

(三)天津市相關職能部門。

交通運輸部門(14人):

1.采取刑事強制措施人員(7人)。

(36)武岱,中共黨員,天津市交通運輸委員會主任。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(37)李志剛,中共黨員,原天津市交通運輸和港口管理局副局長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(38)么鐵柱,中共黨員,天津市交通運輸委員會副主任。2015年9月25日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(39)馮剛,中共黨員,天津市交通運輸委員會港口管理處處長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(40)高永吉,中共黨員,天津市交通運輸委員會綜合規劃處副處長。2015年9月22日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(41)董建韡,中共黨員,天津市交通運輸委員會港口管理處副處長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(42)楊寶清,中共黨員,天津市交通運輸委員會港口管理處調研員。2015年9月15日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員(4人)。

(43)吳秉軍,天津市交通運輸委員會黨委委員、副主任。未認真履行職責,對分管部門及其工作人員指導督促不到位,對港口管理處違法辦理瑞海公司危險貨物經營許可手續和未認真開展日常監管等問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(44)李國民,天津市交通運輸委員會黨委委員、副主任。任原天津市交通運輸和港口管理局副局長(分管政務公開工作)期間,未認真履行職責,在瑞海公司取得港口經營許可證后,未按規定向社會公開。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(45)姜幼學,中共黨員,天津市交通運輸委員會安全監督處(應急管理辦公室)處長。工作失職,組織開展建設項目安全評價和安全設施設計的審核工作不到位,未發現瑞海公司危險貨物堆場改造項目存在未審先建、距周邊建筑物安全距離不足等問題;未對瑞海公司組織開展安全檢查,對該公司長期存在的安全生產隱患失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(46)程錦,中共黨員,天津市交通運輸委員會綜合規劃處處長。未認真履行職責,對處內工作管理不到位,對該處工作人員違法辦理瑞海公司危險貨物經營許可手續的問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

3.給予誡勉談話或批評教育的人員(3人)。

(47)張連選,中共黨員,天津市政協人口資源環境和城市建設委員會副主任。任原天津市交通運輸和港口管理局副局長期間,對安全監督處工作管理不嚴、指導不力,建議給予誡勉談話。

(48)沈毅,天津市市容和園林管理委員會黨組書記、主任。任原天津市交通運輸和港口管理局局長期間,對該局向瑞海公司頒發的港口普通貨物經營許可證存在許可期限不規范問題失察,建議給予誡勉談話。

(49)趙學峰,中共黨員,天津市交通運輸委員會行政審批處副主任科員。對該處行政審批專用章管理混亂負有一定責任,建議給予批評教育。

海關系統(18人):

1.采取刑事強制措施人員(5人)。

(50)王家鵬,中共黨員,天津海關副關長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(51)潘軍,中共黨員,天津海關監管通關處副處長。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(52)劉俊倩,中共黨員,天津新港海關關長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(53)孫革志,中共黨員,天津新港海關副關長。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(54)柴政,中共黨員,天津新港海關物流監控處副處長。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員(5人)。

(55)劉來久,天津海關黨組成員、副關長。未認真履行職責,對分管部門及其工作人員指導督促不到位,對天津海關和新港海關未認真開展日常監管工作的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(56)于樹剛,中共黨員,天津保稅區海關調研員。任天津海關監管通關處處長期間,未認真履行職責,對該處工作人員違規同意瑞海公司設立海關監管場所、違規提前開通運抵報告發送權限等問題失察;對該公司違規發送運抵報告、違法進行經營活動等問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(57)周慧明,中共黨員,天津海關監管通關處物流管理科科長。工作失職,在瑞海公司未取得港口經營許可證的情況下,違規同意該公司設立海關監管場所;在尚未制發海關監管場所注冊登記證書的情況下,違規提前開通瑞海公司發送運抵報告權限,允許其提前開展經營活動;對該公司違規發送運抵報告、違法進行經營活動等問題未按規定予以處置。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(58)李承春,天津海關監管通關處黨支部書記、處長。任天津新港海關物流監控處處長期間,未認真履行職責,對處內有關工作人員違規初審同意瑞海公司設立海關監管場所的問題失察,對該公司違規發送運抵報告、違法進行經營活動等問題失察;擔任天津海關監管通關處處長期間,對瑞海公司違法經營問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(59)薄曉暉,天津新港海關物流監控處物流管理科黨支部書記、科長。未正確履行職責,在審查瑞海公司變更監管場所申請時,未發現其超工商核準經營范圍從事危險貨物經營業務問題;對該公司違規發送運抵報告、違法進行經營活動等問題未依法予以處置。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

3.給予誡勉談話或批評教育的人員(8人)。

(60)冷連松,中共黨員,天津海關監管通關處副處長。對物流管理科督促指導不力,對相關人員未按規定處理瑞海公司違法經營行為等問題失察,建議給予誡勉談話。

(61)王新虎,群眾,天津海關技術處防偽檢查科科長。在瑞海公司未取得海關監管場所批準設立決定書前違反程序對該公司地磅進行驗收,建議給予批評教育。

(62)楊卉,群眾,天津海關監管通關處物流管理科主任科員。對瑞海公司設立海關監管場所的申報材料初審把關不嚴,對瑞海公司海關監管場所驗收材料審核不細致,建議給予批評教育。

(63)孫陽,中共黨員,天津新港海關物流監控處港區監控科主任科員兼副科長。未及時解決瑞海公司海關監管場所監控探頭損壞問題,對該監管場所的監控工作造成影響,建議給予誡勉談話。

(64)高斌,中共黨員,天津新港海關物流監控處港區監控科科長。未及時解決瑞海公司海關監管場所監控探頭損壞問題,對該監管場所的監控工作造成影響,建議給予誡勉談話。

(65)張勇,中共黨員,天津新港海關物流監控處副處長。對瑞海公司違規發送運抵報告、違法進行經營活動等問題失察,建議給予誡勉談話。

(66)胡健彪,群眾,天津新港海關物流監控處物流管理科主任科員。對瑞海公司設立海關監管場所的申報材料初核審查不嚴,對瑞海公司海關監管場所驗收材料審核不細致,建議給予批評教育。

(67)楊津哲,群眾,天津新港海關物流監控處物流管理科主任科員兼副科長。對瑞海公司海關監管場所申請變更面積材料審核把關不嚴,對瑞海公司違規發送運抵報告問題處理不到位,建議給予批評教育。

此外,天津海關原黨組書記、關長李佩林,在任職期間未認真履行職責,貫徹落實海關監管場所有關法律法規不到位,對天津海關相關職能部門及新港海關的指導督促不到位,對天津海關和新港海關違規審批瑞海公司海關監管場所、未認真開展日常監管的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,原建議給予黨內嚴重警告、降級處分,鑒于其在事故調查處理期間病故,依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十七條規定,不再給予處分。

安全生產監督管理部門(21人):

1.采取刑事強制措施人員(4人)。

(68)高懷友,九三學社社員,天津市安全監管局副局長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(69)肖映紅,中共黨員,天津市安全監管局監督管理三處處長。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(70)曹春波,中共黨員,天津市濱海新區安全監管局局長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(71)鄧衛東,中共黨員,天津市濱海新區安全監管局第一分局局長、天津港集裝箱物流園區安全生產監督檢查站站長。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員(9人)。

(72)魏青松,天津市安全監管局黨組書記、局長。未認真履行職責,貫徹落實國家和天津市有關安全生產法律法規不到位,指導、協調、督促相關部門開展港區危險化學品監管工作不到位;對分管領導、內設職能部門和濱海新區安全監管局督促檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(73)楊文彌,天津市安全監管局機關黨委第二黨支部書記、規劃與科技處處長。未正確履行職責,對安全評價機構日常監督管理不到位,對中濱海盛衛生安全評價監測有限公司為瑞海公司違規出具安全預評價與驗收評價報告的問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(74)顧國強,天津市濱海新區安全監管局黨組成員、副局長。未認真履行職責,組織開展“打非治違”專項行動和安全生產檢查工作不到位,對分管部門及其工作人員督促檢查不到位,對瑞海公司長期違法儲存危險化學品的安全隱患失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(75)陳德剛,中共黨員,天津市濱海新區安全監管局危險化學品安全監督管理處副處長。未認真履行職責,組織開展“打非治違”專項行動和安全生產檢查工作不到位,對瑞海公司長期違法儲存危險化學品的安全隱患失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(76)申林立,天津市濱海新區安全監管局機關黨委第一黨支部書記、第一分局主任科員,2014年10月至今借調至濱海新區安全監管局,主持該局安全監督管理處工作。未認真履行職責,組織開展“打非治違”專項行動、安全生產檢查和年度執法監察工作不到位,對瑞海公司長期違法儲存危險化學品的安全隱患失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(77)于洪江,天津市濱海新區安全監管局第一分局黨組成員、副局長。未認真履行職責,組織開展“打非治違”專項行動和安全生產檢查工作不到位,對瑞海公司長期違法儲存危險化學品的安全隱患失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(78)楊生軍,中共黨員,天津市濱海新區安全監管局第一分局安全生產監督科(安全生產應急救援科)科長。未認真履行職責,組織開展“打非治違”專項行動和安全生產檢查工作不到位,對瑞海公司長期違法儲存危險化學品的安全隱患失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(79)李敬,中共黨員,天津市濱海新區安全監管局第一分局安全生產協調科科長。工作失職,未認真開展“打非治違”專項行動、安全生產檢查和年度執法監察工作,知曉瑞海公司從事危險化學品儲存業務后,未進一步對該公司進行監督檢查。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(80)李鵬,天津港國際物流發展有限公司黨總支委員、副總經理,兼任天津港集裝箱物流園區安全生產監督檢查站常務副站長。工作失職,未正確組織開展安全生產日常監督檢查工作,發現瑞海公司從事危險化學品儲存業務后,未查驗該公司危險化學品經營資質和相關證照,也未對該公司危險化學品作業現場進行檢查。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

3.給予誡勉談話或批評教育的人員(8人)。

(81)高家明,天津市安全監管局黨組成員、副局長。對分管部門未認真指導、協調、督促天津市交通運輸委員會全面落實“打非治違”工作方案、打擊治理瑞海公司違法儲存危險化學品的問題失察,建議給予誡勉談話。

(82)王強,中共黨員,天津市安全監管局監督管理二處處長。對天津市交通運輸委員會的安全生產工作督促不到位,建議給予誡勉談話。

(83)張杰蓀,中共黨員,天津市安全監管局監督管理三處副處長。履行危險化學品綜合工作不力,未全面落實危險化學品“打非治違”的任務部署,建議給予誡勉談話。

(84)于學民,天津市濱海新區安全監管局黨組成員、副局長,2015年2月病休。對分管部門未發現瑞海公司違法從事危險化學品儲存業務的問題失察,建議給予誡勉談話。

(85)王鳳山,九三學社社員,天津市濱海新區安全監管局危險化學品安全監督管理處處長,2014年4月病休。在落實2013年“打非治違”專項檢查中,對濱海新區安全監管局塘沽分局打擊危險化學品違法經營行為督促指導不力,建議給予批評教育。

(86)仝聚和,中共黨員,天津市濱海新區安全監管局事故調查處副處長。任該局監督管理處(安全生產應急救援處)副處長期間,在“打非治違”等專項檢查中,對濱海新區安全監管局第一分局指導督促不力,建議給予誡勉談話。

(87)崔建平,中共黨員,天津港國際物流發展有限公司安全監察部經理,兼任天津港集裝箱物流園區安全生產監督檢查站辦公室主任。對該站工作人員未發現瑞海公司違法從事危險化學品儲存業務等問題負有一定責任,建議給予誡勉談話。

(88)李瑩,群眾,天津港國際物流發展有限公司安全監察部副經理,兼任天津港集裝箱物流園區安全生產監督檢查站辦公室副主任。在對瑞海公司的日常安全生產檢查中,未查驗危險化學品經營資質及相關證照,未能發現瑞海公司違法從事危險化學品儲存業務的行為,建議給予批評教育。

規劃部門(15人):

1.采取刑事強制措施人員(2人)。

(89)朱立明,中共黨員,天津市濱海新區規劃和國土資源管理局副局長。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

(90)李云,中共黨員,天津市濱海新區規劃和國土資源管理局建設項目處處長兼行政審批處處長。2015年9月15日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員(7人)。

(91)嚴定中,天津市委候補委員,天津市規劃局黨組書記、局長。未認真履行職責,對濱海新區規劃和國土資源管理局督促檢查不到位,對有關工作人員違規同意瑞海公司危險貨物堆場改造項目的規劃許可和規劃驗收的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(92)霍兵,無黨派,天津市規劃局副局長、天津市濱海新區規劃和國土資源管理局局長。未認真履行職責,對內設部門的規劃管理工作督促檢查不到位,對有關工作人員違規同意瑞海公司危險貨物堆場改造項目的規劃許可和規劃驗收問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予降級處分。

(93)馮志庚,中共黨員,天津市濱海新區規劃和國土資源管理局執法監察處(信訪處)處長。未認真履行職責,組織開展規劃驗線、施工查驗、規劃驗收等工作不到位,對該處工作人員違規通過瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃驗收的問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(94)康俊剛,中共黨員,天津市濱海新區規劃和國土資源管理局執法監察處(信訪處)副調研員。工作失職,未對瑞海公司危險貨物堆場改造項目進行規劃驗線和施工查驗;發現該項目存在擬建項目性質表述不一致、墨線復核報告造假等問題后,仍同意對該項目通過規劃驗收。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。

(95)馬強,群眾,天津市濱海新區規劃和國土資源管理局建設項目處主任科員。作為瑞海公司危險貨物堆場改造項目建設工程設計方案審批工作的承辦人員,工作失職,未按規定進行現場踏勘,未發現未批先建等問題,違規同意該項目的規劃許可。對上述問題負有重要領導責任,建議給予撤職處分。

(96)曹宇,中共黨員,天津市建筑設計院設計六所干部,2013年4月至2014年1月在濱海新區規劃和國土資源管理局建設項目處借調工作。作為瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃許可證審批工作的承辦人員,工作失職,未按規定進行現場踏勘,未發現未批先建等問題,違規同意該項目的規劃許可。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

(97)王森,中共黨員,天津市渤海規劃設計研究院建筑所科員,2010年11月至事故發生時在濱海新區規劃和國土資源管理局建設項目處借調工作。作為瑞海公司危險貨物堆場改造項目修建性詳細規劃審批工作的承辦人員,工作失職,未按規定進行現場踏勘,未發現未批先建等問題,審查不嚴,違規出具同意意見。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

3.給予誡勉談話或批評教育的人員(6人)。

(98)鄭嘉軒,天津市城鄉建設委員會黨委委員、副主任。任天津市規劃局副局長期間,督促分管部門指導濱海新區規劃和國土資源管理局建設項目管理工作不力,建議給予誡勉談話。

(99)魯承斌,天津市規劃局黨組成員、副局長。督促指導濱海新區規劃和國土資源管理局規劃執法監察工作不力,建議給予誡勉談話。

(100)張占佳,九三學社社員,天津市規劃局地名管理處處長。任天津市規劃局執法監察處處長期間,對濱海新區規劃和國土資源管理局的規劃執法監察工作指導不力,建議給予批評教育。

(101)孫銀,中共黨員,天津市規劃局建設項目管理處處長。對濱海新區規劃和國土資源管理局的建設項目審批工作指導不力,建議給予誡勉談話。

(102)張義明,中共黨員,天津市濱海新區規劃和國土資源管理局執法監察處主任科員。作為規劃執法監察日常巡查人員,未到瑞海公司堆場改造工程項目現場進行巡查,沒有發現該項目未批先建問題,建議給予誡勉談話。

(103)李新武,群眾,天津濱海新區城建檔案館工程部職員。在配合驗收部門對瑞海公司堆場改造項目進行現場驗線測量時,沒有嚴格按照規范要求操作,建議給予批評教育。

環境保護部門(5人):

1.給予黨紀政紀處分人員(4人)。

(104)王維斌,天津市濱海新區發展改革委員會黨組成員、副主任。任天津市濱海新區行政審批局副局長期間,未認真履行職責,在事故應急池建設容量與設計標準不符的情況下,違規同意該項目的環保竣工驗收。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(105)白冰冰,民進成員,天津市濱海新區行政審批局(行政服務中心)投資項目處處長。未認真履行職責,在事故應急池建設容量與設計標準不符的情況下,違規同意該項目的環保竣工驗收。對上述問題負有重要領導責任,建議給予降級處分。

(106)劉恩林,天津市濱海新區環境局黨委委員、副局長、工會主席。未正確履行職責,對天津市環境工程評估中心是否進行現場考察、是否核實公眾參與意見、是否落實專家評審意見等情況審查不嚴格,違規同意瑞海公司危險貨物堆場改造項目環境影響報告書;對該公司未申請環境影響評價即已開工建設的違法行為失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(107)胡萬里,中共黨員,天津市濱海新區環境局總量控制處處長。任該局行政審批處處長期間,在瑞海公司危險貨物堆場改造項目環保竣工驗收工作中,未認真履行職責,在發現事故應急池建設容量與設計標準不符的情況下,違規同意該項目的環保竣工驗收。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

2.給予誡勉談話或批評教育的人員(1人)。

(108)黃春農,中共黨員,天津市濱海新區環境局行政審批處副處長。在瑞海公司堆場改造工程項目進行環評審批過程中,對公眾參與調查問卷失真問題失察,建議給予誡勉談話。

公安和消防部門(6人):

1.給予黨紀政紀處分人員(4人)。

(109)顧玉健,天津市公安局黨委委員、副局長,分管公安消防工作。履行職責不到位,對天津市公安消防工作督促檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(110)張亮,天津市公安局副局長,濱海新區區委常委、政法委副書記、公安局局長。未認真履行職責,指導督促天津港公安局開展消防工作不到位,對天津港港區范圍內的消防安全工作檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(111)喬旭,中共黨員,天津市公安消防總隊副總隊長。履行職責不到位,指導督促天津港公安局消防支隊開展消防工作不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(112)王以革,中共黨員,天津市公安消防總隊防火監督部部長。未認真履行職責,指導督促天津港公安局消防支隊開展消防工作不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

2.給予誡勉談話或批評教育的人員(2人)。

(113)尤勝站,天津市寶坻區公安消防支隊黨委副書記、支隊長。任天津市公安消防總隊防火監督部副部長期間,未按要求對天津港公安局消防支隊進行消防業務指導,建議給予誡勉談話。

(114)劉山瀛,天津市濱海新區公安局黨委委員、副局長。對公安消防業務屬地管理原則認識不到位,未按照法定職責對天津港公安局消防工作進行業務指導,建議給予誡勉談話。

工商和質檢部門(9人):

1.給予黨紀政紀處分人員(3人)。

(115)李榮強,天津市市場和質量監督管理委員會黨委委員、副主任,天津市濱海新區市場和質量監督管理局黨委書記、局長。履行職責不到位,對有關人員未認真審核瑞海公司工商注冊登記申請材料、未發現其擅自變更經營住所、未對瑞海公司特種設備使用情況及特種作業人員持證上崗情況開展監督檢查等問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(116)苑納新,天津市濱海新區市場和質量監督管理局黨委委員、副局長。任天津市濱海新區工商局副局長兼濱海新區工商局塘沽分局局長期間,履行職責不到位,對有關人員未認真審核瑞海公司工商注冊登記申請材料的問題失察,對該公司在經營過程中擅自變更經營住所的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(117)潘維生,中共黨員,天津市濱海新區市場和質量監督管理局質量管理處處長。任濱海新區市場和質量監督管理局塘沽分局局長期間,未認真履行職責,未組織對瑞海公司特種設備使用情況及特種作業人員持證上崗情況開展監督檢查。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

2.給予誡勉談話或批評教育的人員(6人)。

(118)張文樹,中共黨員,天津市濱海新區市場和質量監督管理局副局長。對特種設備監督處和塘沽分局人員不正確履行職責、未按規定對瑞海公司使用特種設備及操作人員持證上崗情況進行監管等問題失察,建議給予誡勉談話。

(119)鄭博文,中共黨員,天津市濱海新區市場和質量監督管理局消費者權益保護處處長。任該局行政審批處處長期間,對東疆港辦事處工商注冊工作指導不力,建議給予誡勉談話。

(120)張衛東,中共黨員,天津市濱海新區市場和質量監督管理局認證認可處處長。任該局特種設備安全監察處處長期間,未督促塘沽分局對瑞海公司使用特種設備及操作人員持證上崗情況進行監管,建議給予誡勉談話。

(121)楊文利,中共黨員,天津市濱海新區市場和質量監督管理局特種設備安全監察處副處長。未安排人員對瑞海公司使用特種設備及操作人員持證上崗情況進行監管,建議給予誡勉談話。

(122)仇福河,中共黨員,天津市濱海新區市場和質量監督管理局特種設備安全監察處主任科員。未對瑞海公司使用特種設備及操作人員持證上崗情況進行監管,建議給予誡勉談話。

(123)張東風,中共黨員,天津市濱海新區市場和質量監督管理局行政審批處主任科員。對瑞海公司工商注冊登記材料審查不嚴,對瑞海公司擅自變更經營住所的問題失察,建議給予誡勉談話。

海事部門(11人):

1.采取刑事強制措施人員(1人)。

(124)隋旭東,中共黨員,天津海事局辦公室主任。2015年12月3日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員(4人)。

(125)劉福生,天津海事局黨組副書記、局長。履行職責不到位,對內設部門及下屬單位組織危險貨物申報員和集裝箱裝箱現場檢查員培訓考核不規范、開箱檢查工作不規范等問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(126)豐磊,天津海事局危管防污處黨支部書記、處長。未認真履行職責,組織危險貨物申報員和集裝箱裝箱現場檢查員培訓考核不規范,對北疆海事局和東疆海事局督促指導工作不力,對相關人員開箱檢查瑞海公司船載危險貨物集裝箱工作不規范等問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(127)孫清,天津北疆海事局黨委書記、局長。未認真履行職責,組織危管防污工作不到位,對瑞海公司船載危險貨物集裝箱的開箱現場檢查記錄不完整的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(128)李慶剛,天津東疆海事局黨委書記、局長。未認真履行職責,組織危管防污工作不到位,對瑞海公司船載危險貨物集裝箱的開箱現場檢查記錄不完整的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

3.給予誡勉談話或批評教育的人員(6人)。

(129)楊新宅,天津海事局黨組成員、副局長。對危管防污處工作管理不到位,對該處組織危險貨物申報員和集裝箱裝箱現場檢查員培訓考核不規范問題失察,對北疆海事局、東疆海事局指導不力,建議給予誡勉談話。

(130)李祎東,中共黨員,天津海事局危管防污處副處長。組織危險貨物申報員和集裝箱裝箱現場檢查員培訓考核不規范,對北疆海事局、東疆海事局填寫瑞海公司《船舶載運危險貨物集裝箱開箱檢查記錄表》不規范等問題失察,建議予誡勉談話。

(131)王仲良,天津北疆海事局黨委委員、副局長。對危管防污工作管理指導不到位,對該局現場執法人員填寫瑞海公司《船舶載運危險貨物集裝箱開箱檢查記錄表》不規范的問題失察,建議給予誡勉談話。

(132)李永濤,中共黨員,天津北疆海事局危管防污處副處長。對船載危險貨物集裝箱現場抽檢工作要求不嚴,對現場執法人員填寫瑞海公司《船舶載運危險貨物集裝箱開箱檢查記錄表》不規范的問題失察,建議給予誡勉談話。

(133)高侃,中共黨員,天津海事局法規規范處副處長。任東疆海事局副局長期間,對危管防污工作管理不到位,對現場執法人員填寫瑞海公司《船舶載運危險貨物集裝箱開箱檢查記錄表》不規范的問題失察,建議給予誡勉談話。

(134)鄭啟波,中共黨員,天津東疆海事局危管防污處處長。對船載危險貨物集裝箱現場抽檢工作要求不嚴,對現場執法人員填寫瑞海公司《船舶載運危險貨物集裝箱開箱檢查記錄表》不規范的問題失察,建議給予誡勉談話。

(四)中介評估機構和設計單位(24人)。

1.采取刑事強制措施人員(11人)。

(135)趙伯揚,中共黨員,天津中濱海盛衛生安全評價監測有限公司總經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(136)曾凡強,群眾,天津中濱海盛衛生安全評價監測有限公司安全評價師。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(137)雷全川,群眾,天津中濱海盛衛生安全評價監測有限公司常務副總經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(138)孫金霞,中共黨員,天津中濱海盛衛生安全評價監測有限公司安全評價師。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(139)劉潤柱,群眾,天津中濱海盛衛生安全評價監測有限公司副總經理、總工程師。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(140)宋維敏,群眾,交通運輸部天津水運工程科學研究院天津水運安全評審中心副主任。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(141)吳學強,中共黨員,曾任天津港中化石化碼頭有限公司總經理。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(142)唐躍民,中共黨員,天津市東方泰瑞科技有限公司副總工程師。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(143)徐鳳霞,中國農工民主黨黨員,天津東方泰瑞科技有限公司咨詢與信息化部部長。2015年9月21日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院第二分院批準逮捕。

(144)王夢海,群眾,天津中濱海盛衛生安全評價監測有限公司安全評價師。2015年8月26日因涉嫌刑事犯罪,被天津市公安局取保候審。

(145)朱超祥,群眾,天津濱海安全評價師事務所評價師。2015年8月26日因涉嫌刑事犯罪,被天津市公安局取保候審。

2.給予黨紀政紀處分人員(9人)。

(146)朱建華,交通運輸部天津水運工程科學研究院黨委委員、副院長兼天津水運安全評審中心主任。未認真履行職責,在瑞海公司危險貨物堆場改造項目安全審查工作中,對有關工作人員干預專家審查工作,提供虛假報告幫助該項目違規通過驗收的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(147)戴文惠,天津市化工設計院黨委副書記、院長,天津市化工科技信息研究所所長。未正確履行職責,在瑞海公司危險貨物堆場改造項目施工設計工作中,對有關工作人員違規提供施工設計圖以及設計錯誤等問題失察;事故發生后,同意有關工作人員違規修改原設計圖。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(148)劉偉國,中共黨員,天津市化工設計院總工程師。未正確履行職責,在瑞海公司危險貨物堆場改造項目施工設計工作中,對有關工作人員違規提供施工設計圖以及設計錯誤等問題失察;事故發生后,同意有關工作人員違規修改原設計圖。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

(149)田麗煥,天津市化工設計院工藝設計室黨支部書記、主任。工作失職,在瑞海公司危險貨物堆場改造項目施工設計中,出現露天存儲有關危險化學品的設計錯誤;事故發生后,參與違規修改原設計圖。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

(150)閻蕾,天津市化工設計院綜合黨支部組織委員、民建工程部副主任。工作失職,在瑞海公司未取得危險貨物堆場改造項目批準文件和規劃許可的情況下,違規提供施工設計圖,且在露天存儲有關危險化學品等方面存在設計錯誤;事故發生后,違規修改原設計圖。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(151)張進寶,天津市第一運輸公司黨委書記、總經理兼天津市交通建筑設計院院長。未認真履行職責,內部日常管理不嚴格,對天津市交通建筑設計院相關人員違規向天津港建設公司出借規劃編制資質印章的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(152)萬寧,天津市環境工程評估中心黨支部書記、主任。未認真履行職責,在對瑞海公司危險貨物堆場改造項目環境影響報告書進行技術評估的過程中,未按規定進行現場踏勘,未發現未批先建的問題,未按規定核實公眾意見的真實性。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(153)魏子章,群眾,2011年12月至2015年12月任天津市環境工程評估中心評估部副總工程師。未正確履行職責,在對瑞海公司危險貨物堆場改造項目環境影響報告書進行技術評估的過程中,未按規定進行現場踏勘,未發現該項目未批先建的問題;未按規定對該項目環評報告中公眾意見的真實性進行核實。對上述問題負有主要領導責任,建議給予降低崗位等級處分。

(154)蔡明,中共黨員,天津市濱海新區城建檔案館館長,濱海新區規劃和國土地理信息中心主任,天津博維永誠測繪科技有限公司總經理。未認真履行職責,對天津博維永誠測繪科技有限公司有關人員在開展瑞海公司危險貨物堆場改造項目墨線復核中存在的造假問題失察。對上述問題負有主要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

3.給予誡勉談話或批評教育的人員(4人)。

(155)沈偉,天津市化工設計院黨委書記、副院長,天津市化工科技信息研究所副所長。對事故發生后該院有關人員違規修改瑞海公司危險貨物堆場改造項目原設計圖的問題失察,建議給予誡勉談話。

(156)趙光琪,中共黨員,天津市化工設計院民建工程部主任。對瑞海公司危險貨物堆場改造項目設計錯誤等問題失察,事故發生后默許有關人員違規修改原設計圖,建議給予誡勉談話。

(157)李宗晟,中共黨員,天津市化工設計院副院長,天津市化工科技信息研究所副所長。對分管部門在瑞海公司危險貨物堆場改造項目設計中存在的錯誤問題失察,事故發生后默許有關人員違規修改原設計圖,建議給予誡勉談話。

(158)趙德元,中共黨員,天津市交通建筑設計院返聘專家。違反規定給本單位沒有參與設計的瑞海公司危險貨物堆場改造項目修詳規總平面圖、市政規劃圖、道路交通規劃圖等圖紙加蓋規劃資質印章,建議給予誡勉談話。

(五)地方黨委、政府(共7人)。

(159)宗國英,天津市委常委、濱海新區區委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不到位,未認真按照“黨政同責、一崗雙責”的要求,督促天津市濱海新區政府及有關職能部門履行安全生產監管職責,對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告處分。

(160)孫文魁,天津市人民政府黨組成員、副市長。貫徹落實國家港口管理、安全生產法律法規不到位,對分管部門監督管理不力,對天津市交通運輸委員會存在的嚴重失職瀆職問題失察,對上述問題負有重要領導責任,建議給予降級處分。

(161)何樹山,天津市人民政府黨組成員、副市長。貫徹落實國家安全生產法律法規和決策部署不到位,組織、指導、督促開展安全生產監管工作不到位,對天津市安全監管局存在的失職瀆職問題失察,對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(162)張勇,天津市委委員,濱海新區區委副書記,濱海新區政府黨組書記、區長。未認真履行職責,貫徹落實黨的安全生產方針政策和國家有關法律法規不到位,對濱海新區相關職能部門的安全生產工作督促檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(163)孫濤,天津市濱海新區政府黨組成員、副區長,分管規劃國土工作。未認真履行職責,貫徹落實黨的安全生產方針政策和國家有關法律法規不到位,對分管部門及其工作人員履行職責情況督促檢查不到位,對分管部門違規審批瑞海公司危險貨物堆場改造項目規劃許可的問題失察。對上述問題負有重要領導責任,建議給予黨內嚴重警告、降級處分。

(164)金東虎,天津市濱海新區政府黨組成員、副區長,分管安全生產工作。未認真履行職責,貫徹落實黨的安全生產方針政策和國家有關法律法規不到位,對分管部門及其工作人員履行職責情況督促檢查不到位,組織開展“打非治違”專項行動不到位。對上述問題負有主要領導責任,建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。

(165)張鐵軍,天津市濱海新區政府黨組成員、副區長,兼濱海新區行政審批局(行政服務中心)局長(主任)。履行職責不到位,貫徹落實黨的安全生產方針政策和國家有關法律法規不到位,對分管部門及其工作人員履行職責情況督促檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(六)國務院相關部委(共6人)。

1.采取刑事強制措施人員(1人)。

(166)王金文,中共黨員,交通運輸部水運局副巡視員。2015年9月10日因涉嫌刑事犯罪,被天津市人民檢察院決定逮捕。

2.給予黨紀政紀處分人員(5人)。

(167)何建中,交通運輸部黨組成員、副部長,分管水運、交通公安等工作。指導督促分管部門對港口危險貨物安全管理督促檢查不到位,指導督促分管部門對天津市交通運輸委員會港口管理工作和天津港公安局消防工作指導不到位,對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(168)魯培軍,海關總署黨組副書記、副署長,分管監管司等。指導督促分管部門組織實施海關監管場所規章制度不到位,指導督促分管部門對天津海關監管場所審批和日常監管工作的監督檢查不到位,對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(169)李天碧,中共黨員,交通運輸部水運局局長。督促落實港口危險化學品安全管理工作不到位,對天津市交通運輸委員會港口管理工作業務指導和督促檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記大過處分。

(170)李國平,中共黨員,交通運輸部公安局局長。履行港航公安領導職責不到位,對基層港航公安消防業務指導督促不到位,對天津港公安局及其消防支隊隊伍建設的管理工作不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(171)徐道文,中共黨員,海關總署監管司司長。組織實施海關監管場所規章制度不到位,對天津海關監管場所審批和日常監管工作的監督檢查不到位。對上述問題負有重要領導責任,建議給予記過處分。

(七)建議給予行政處罰的單位(5個)。

1.事故企業。

依據《安全生產法》吊銷瑞海國際物流有限公司有關證照①并處罰款②,企業相關主要負責人終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人③(天津市人民政府負責)。

2.中介和技術服務機構。

(1)中濱海盛安全評價公司。

依法沒收中濱海盛安全評價公司瑞海項目評價的違法所得,并處違法所得五倍的罰款④(天津市人民政府負責);撤銷中濱海盛安全評價公司的甲級安全評價資質,依法吊銷中濱海盛安全評價公司參與瑞海項目預評價、驗收評價有關人員的安全評價執業

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①《安全生產法》第一百零八條:生產經營單位不具備本法和其他有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件,經停產停業整頓仍不具備安全生產條件的,予以關閉;有關部門應當依法吊銷其有關證照。

②《安全生產法》第一百零九條:發生生產安全事故,對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外,由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款:(一)發生一般事故的,處二十萬元以上五十萬元以下的罰款;(二)發生較大事故的,處五十萬元以上一百萬元以下的罰款;(三)發生重大事故的,處一百萬元以上五百萬元以下的罰款;(四)發生特別重大事故的,處五百萬元以上一千萬元以下的罰款;情節特別嚴重的,處一千萬元以上二千萬元以下的罰款。

③《安全生產法》第九十一條:生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責的,責令限期改正;逾期未改正的,處二萬元以上五萬元以下的罰款,責令生產經營單位停產停業整頓。

生產經營單位的主要負責人有前款違法行為,導致發生生產安全事故的,給予撤職處分;構成犯罪的,依照刑法有關規定追究刑事責任。生產經營單位的主要負責人依照前款規定受刑事處罰或者撤職處分的,自刑罰執行完畢或者受處分之日起,五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人;對重大、特別重大生產安全事故負有責任的,終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

④《安全生產法》第六章第八十九條:承擔安全評價、?的機構,出具虛假證明的,沒收違法所得;違法所得在十萬元以上的,并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款;沒有違法所得

第二篇：火災事故案例分析

柳州白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場發生了一起特大火災事故，直接經濟損失達1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場（以下簡稱白云市場）發生一起特大火災。當日凌晨2時40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發現市場內一樓入口處的38#攤位門面內西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現場約20米遠的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報告。約3分鐘后，韋咸成跑回現場，只見門面內已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時答應的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進門面后打開滅火器進行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個滅火器和一條接在市場內消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠，起不到應有的滅火效果，再加上當時正刮著較大的西北風，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時50分，李雄才用手機撥打“119”電話報警。2時51分，柳州市公安消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防中隊第一次出動兩輛消防車于2時55分趕到事故現場。這時大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴大到700平方米左右。消防人員到達后，立即進行滅火并向消防支隊報告要求增援。柳州市公安消防支隊在這次滅火過程中先后調集了5個消防中隊和7個企業專職消防隊，共32輛消防車和290名消防官兵及企業消防隊員投入滅火戰斗。由于各門面之間以網眼約為4×3厘米的鐵柵網相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風作用，以及當時的西北風助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區迅速擴張，滅火工作十分艱難。雖然在4時55分控制了火勢，6時30分將火撲滅，但火災過火面積已達13900平方米，占市場建筑總面積的94%，市場大樓內1、2、3樓絕大部分商品、設備化為灰燼。直接經濟損失1900萬元。

二、白云市場的基本情況 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內的采光和通風，各層的中央均留有4個寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農貿批發市場”立項設計，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關手續的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發市場”的格局繼續興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應地改變了結構和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設施建設和用電線路的匹配卻沒有進行相應的調整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗收均未報請消防部門審批。

市場投入使用后共有286戶業主在內經營。一樓經營批發糖、煙、酒等食品及氣體火機、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經營家電、音像制品、通訊設備等批零業務。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負責。

為調整市場經營格局，提高經營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場東側圍墻內興建門面50多間。在征得市工商局領導同志同意后，未到有關部門辦理手續即組織施工，竣工驗收也未經消防監督部門審查驗收。施工后把市場內唯一的室外消防栓和供水系統總閘、水泵連接器也圈入了門面內，這直接影響了“9〃19”火災的初期補救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點防火單位。

三、火災原因分析

火災發生的當日下午，自治區消防總隊派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊有關人員，并請柳州市檢察院、監察局派員參加，就失火直接原因進行調查。通過現場的勘查查明，這起火災起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進戶線連接處，因接觸不良過熱，導致局部絕緣失效，產生對地放電火花，引燃可燃物造成火災。

自治區調查組在調查當中發現與火災發生有效密切關系的間接原因有以下幾個方面：

（一）消防安全意識差，監督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領導小組，組長和副組長均分別由主要領導、分管領導擔任。但兩個領導小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領導，但由于他們分管的工作面寬、任務繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實到實處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和 消防設施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內更無人知曉。

（二）改變市場經營功能。白云市場最初是按報建的家禽及農貿產品批發市場進行施工，其消防設施及配電線路均按照農貿市場的要求來設臵。市工商局在白云市場的建設過程中決定把市場的經營功能由農貿市場改變為糖煙酒批發市場。但在未對設計方案做相應修改，市場竣工驗收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發、家用電器及音像制品等經營項目投入經營。由于電路容量及布局與實際經營不相適應，導致業戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災事故的隱患。

（三）有章有循，不執行夜間停電規定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規章制度，其中在防火工作制度中明確規定：夜間輔面內停止供電。根據這一規定，白云市場管理處（原白云市場的管理單位）要求電工每天下午7時關掉市場業戶營業用電，次日上午進場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執行這一規定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調整領導班子。白云工商所接管市場后，所領導于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執行過停電制度，最終導致了電線短路引發“9〃19”火災。

（四）對火險隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設計電路容量及電路布臵不能適應營業需要，長期以來存在著業主亂接亂拉電線和電路容量嚴重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項治理當中，市專項治理檢查組在市場內查出6項火險隱患，并由消防部門填發了《集貿市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規范、亂拉亂接現象比較嚴重“，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關人員對這個問題并未引起重視，整改不徹底。在創建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內線路沒有進行整改。而這次火災就是由沒有進行整改的一樓室內線路引發的。

（五）管理不嚴，不按消防法規規定管理消防設施設備。白云市場的商品性質和建筑結構特點決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災初期撲救成敗是關鍵。

由于原白云市場管理處，受單純經濟利益驅使，違反消防法規，把市場唯一的消防栓和水泵連結器、供水總閘等設施圈占在門面內，在撤銷管理處成立工商 所時，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進行仔細的檢查，不了解部門內消防設施具體位臵，且這些設施晚上被業主鎖在門面內，導致在火災撲救整個過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場經常使用室內消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時配備；另外，火災前根據消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新換藥粉的滅火器及時下發到各門面，而是鎖在倉庫里。導致在火災初發時，進入38#門面滅火的保安員使用未經換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關鍵時刻都沒有發揮作用，使火災得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發現火災的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機。首先，值班保安員韋咸成在2點40分左右發現38#門面內有電弧光及響聲時，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報告，待報告完，門面內已經起火，坐失控制火災的良機；二是值班副所長李雄來到現場發現起火，本應立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點50分，他感到現場力量已不能控制火勢時才撥打“119”，這時已錯過了在撲滅火災中非常寶貴的時間；三是火災過后，消防部門在火災現場勘查時，在起火部位發現一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當時在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時對職工的消防安全教育培訓不夠，有關人員的消防素質差。

四、事故教訓及今后工作

柳州市白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故，是我區建國以來損失最大的火災事故。這起火災暴露出我區的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應加強以下幾方面的工作：

（一）加強消防設施建設維護工作。根據《中華人民共和國消防條例》等法律法規規定，加強消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設施的建設。對已有的消防設施要加強維護，嚴禁損壞和擅自挪用消防器材、設備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強消防安全監督檢查力度。要加強對新建、改建、擴建工程消防設施的審驗監督工作和日常消防安全監督檢查工作。建立健全責任追究制度，凡未經審驗或審驗不合格的工程項目一律不準投產使用，違者要追究領導責任。

（三）加強宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規知識。各級領導要帶頭學習消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計劃地組織本部門職工進行安全培訓和消防演練。專職保衛人員和重點部位的職工要通過培訓學習，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強對火災事故責任人的處理工作。近年來，我區火災事故頻頻發生，而事故責任人員沒有受到嚴肅處理。為此要制定出火災事故處理辦法，今后發生火災事故要按照“三不放過”原則組織有關部門進行調查，對有關責任者要嚴肅處理。

第三篇：礦井火災事故案例分析

第九章

礦井火災事故案例分析 第一節

礦井內因火災事故案例分析

一、事故礦井概況及事故發生經過(一)礦井概況

事故礦井于1983年12月移交投產，該礦井設計生產能力為300萬t／a，瓦斯突出礦井，相對瓦斯涌出量14．7m3＼t，煤自燃發火期3個月～6個月。中央并列單一對角混合式通風。

(二)事故發生經過

x x年12月23日5時許，該礦東翼膠帶機巷一540m～一530m上山段過C13煤層高冒區嚴重自燃發火，經過緊張的搶險，于12月25日早班穩定了火情，中班恢復了生產。

事故發生的東翼膠帶機巷一540m～一530m上山段過C13煤層高冒區．該運輸巷設計走向長900m，主體是平巷，平均標高一540m。其中變坡點至煤倉(緩沖倉)斜長約200m，安裝4號膠帶機。緩沖倉上標高為--480m。東翼膠帶機巷主要用于東部出煤運輸，于1999年初正式投入使用。在東一該大巷過C13槽煤層，煤層平均厚度4．8m，煤層傾角6°~8°，直接頂為砂質泥巖。過煤層施工大巷過程中大量頂煤高冒，冒頂高度達5m，長度約10余米。采用木垛接頂，金屬網、水泥背板腰幫過頂，U型綱支護，并進行噴漿處理。

5時45分救護隊聞警后迅速達到現場進行偵察。偵察結果為：通風(行人)聯絡巷以上膠帶機道濃煙彌漫，能見度小于1m，聯絡巷口向上70m巷頂部觀察到木垛已被引燃。巷內CO濃度為2200ppm、CH4為0．3％、C02為0．1％。第一救護小隊首先在第1個高溫點處(如圖9-1所示)用水管直接滅火，試圖減火勢，效果不理想。雖然火區存在范圍廣、煙霧大、能見度低、CO濃度高等困難，但也具備上山運輸，水、風、電完好，CH4濃度小等有利條件。滅火指揮組經認真研究后，慎重作出以下綜合滅火方案：

(1)噴漿堵塞，初步隔絕供氧，控制煙霧。

(2)尋找高溫點，采用直接打鉆注水法，密集鉆孔，吸熱降溫。

(3)火勢得到控制后，利用雙液注漿泵向高冒區注入凝膠，進行徹底隔離滅火

(4)在綜合滅火同時，礦方準備封閉材料，以備滅火無效時，實施封閉。

2．滅火方案的實施

1）噴漿

由于火區煤壁溫度高，噴漿難度大，且救護隊無此專業人員。經研究決定，首先由救護隊對礦方抽出的噴漿技術較高的專業人員進行短時間氧氣呼吸器佩用培訓，然后指派專職人員佩用呼吸器進入災區，進行噴漿設備安裝和材料提交。23日10時，開始噴漿。噴漿覆蓋東翼膠帶機巷過C13煤層及其前后10m的范圍。由于環境惡劣，噴漿返彈率較大，工作十分困難，需補噴2遍一3遍．至24日8時50分，CO由噴漿前2200ppm降至800ppm。10時40分又降至500ppm，煙霧也逐漸消退。15時，過C1煤層段噴漿完畢。’

2）打鉆注水

24日上午，在噴漿的同時，附近煤礦來協助火區處理。首先由救護隊用紅外測溫儀探明3處高溫點(如圖9—1所示，其中第2個高溫點溫度最高。噴漿表面對高溫度達155℃)。用煤電鉆向高冒處高溫點打了第一個鉆空(孔深7m，此鉆空在第2個高溫點上3m處)。17時，救護隊又利用快速防火墻在高冒發火區域內，對冒煙嚴重處和支架邊縫進行堵漏，效果比較理想。

高冒發火區剖面圖

圖9-1某礦東翼膠帶機高冒發火區示意圖

因考慮到注水時可能存在的水煤氣爆炸，人員撤至聯絡巷下口東一副石門．18時，開始注水。18時15分，救護隊進行偵察，發現從支架邊縫竄出藍火，頂板未見淋水出來。人員撒下來匯報情況后，分析注水后產生水煤氣發生燃燒．10min后，再進行偵察，未發現藍火，項板開始淋水，出水溫度80°C。18時50分，CO降至300ppm，煙霧減少．

夜班時，又在火點區域打了16個鉆孔(見高冒發火區刨面圖。這16個鉆孔也布置在高冒發火區內，其中1個報廢)。因水量不夠，臨時把壓氣管又改成水管，加強注水。至25日6時，CO降至20ppm，鉆孔出水溫度35°C，巷溫22°C，CH4為0．25％，CO2為0．05％，無煙霧和水蒸汽。火情基本得以控制。

3)注凝膠

為了對事故區域進行徹底處理，滅火指揮組提出了進一步處理意見。主要是：①繼續對高溫區打鉆注水：②對整個過煤段繼續噴漿堵漏；⑧從25日早班開始安裝雙液注漿泵注凝膠，對火點徹底隔離。至25日Il時20分，測得CO無，CH4為0．1％，C02為0．05％，鉆孔出水溫度30'C，巷道氣溫22'C。18時，膠帶機清理工作完畢后，礦方恢復生產。其間，凝膠注入量為755kG。

二、事故原因分析及防范對策

(一)事故原因分析

(1)因冒高處漏風，造成煤自燃并引燃支護木垛．，過煤段高冒區處理時采用木垛接頂，未用不燃性材料充填，為火勢擴大提供了物質基礎。

(2)受1152(3)回采礦壓影響，過煤段附近漿皮脫落，產生裂縫，同時過煤段高冒區與采空區裂隙溝通，形成漏風通道。另外，又是下行風，進而造成有適合自燃的連續供氧條件。

(3)因是冬季，通風眼被人為堵上，造成膠帶機道處于微風狀態。高冒區氧化熱量不能迅速帶走，從而形成了良好的蓄熱條件。

(4)由于缺乏對C,3過煤段高冒區原高溫點(1992年曾出現良燃征兆)的早期預測預報工作，造成火災擴大，轉為明火階段。

(二)防范對策

(1)設計部門在設計巷道過程中，不僅要考慮采掘布置合理性，還要從通風、防火等安全角度統籌考慮，盡量使設計的巷道不穿過煤層。

(2)在遇過煤段，應及時調整掘進工藝和加強支護，盡量保護好巷道頂板的完整性，防止形成高冒區。

(3)加強火災預測工作，對可能產生火源的空間位置及其發火的危險程度，進行火災危險性評價，尤其要對高冒，巷道過煤段加強預測。

(4)已造成高冒區后，要認真預防，及時用不燃性材料充填密實或噴漿堵漏，注速凝材料等。

(5)做好火災的預報工作。高冒區埋設觀測管，這樣可在煤的自燃發展過程中，利用先進的儀器(CO便測儀、紅外測溫儀以及取樣化驗分析等手段)采集火災信息，及時預報火情。(6)加強通風系統管理，建立穩定合理的通風系統，對于所有的通風巷道，特別是煤巷、半煤巷、穿煤巷道的經過風量必須滿足《規程》規定的風速要求。不得隨意改變通風狀態，以免造成自然的蓄熱條件。

三、事故處理經驗和體會

(一)經驗

(1)本次事故處理整體方案制定正確，最大限度地減少了經濟損失．因該膠帶機擔負該礦東

一、東二采區出煤任務，日出煤量3000余噸。如對該巷實施封閉，將造成巨大的經濟損失。通過救護隊現場偵察情況，指揮組快速果斷采取噴漿注水后在注凝膠的綜合滅火方案，僅用2天時間就控制了火情，整體方案正確起了關鍵作用。

(2)此次滅火期間，因搶險人員始終處于煙流回風側，煙霧大，影響搶險作業。有人提議開緩沖倉門，調風減小煙霧，但指揮組認為增風后雖能減少煙霧，但同時將造成火情擴大，故始終保持原狀通風，對火情發展也起到了一定的控制作用。

(3)此次事故在指揮組統一指揮下，采用救護隊和礦方聯合作戰，在救護隊實施保護下，非救護人員佩帶氧氣呼吸器進入災區施工作業，開創了搶險救災工作的先例，提高了事故處理的速度和有效性，是一種管理上的創新。但這種做法是有前提的，即非救護人員必須掌握呼吸器的使用技能。同時該處相對較為安全：一是作業人員大都距新鮮風只有70多米；二是CO濃度不算非常高；三是無爆炸危險。

(4)救護隊在事故處理中，使用正在呼吸器與井下救護通風系統組合，解決絞車信號問題：快速防火墻封堵噴漿縫隙效果明顯，紅外涮溫儀尋找高溫點，提供打鉆注水方位。這些新材料、新裝備的投入運用，提高了隊伍的整體作戰能力。

(5)在使用注水法之前，為防止水煤氣燃燒或爆炸，人員撤離現場，為以后類似事故處理方法，積累了經驗。

(二)體會

(1)4號膠帶機頭無行人安全通道，若發生膠帶機著火事故，看膠帶機頭的人員處于危險境界，無安全通道逃生。另外高冒區著火后，搶險人員始終處于火區回風側，救災環境惡劣，建議增設膠帶機頭的行人安全通道的安設主膠帶煙霧保護裝置。

(2)用水管直接滅火，在發火初期對控制火災擴大，消除火災危害有極為重要作用。

但當火源處于巷道頂部且范圍較大，水源不十分充足的情況下，使用水管直接滅火，一般無顯著效果，且操作中還具有一定的危險性。

(3)救護隊在搶險中對煤礦專業特殊工種操作技術掌握較少，開絞車，噴漿等無法獨立操作，由礦方佩用儀器作業，埋下一定安全隱患。．救護隊在以后要增加對專業工種技術操竹技術學習，努力向一專多能方向轉化。

第二節

礦井外因火災事故案例分析

某礦“11．1”膠帶機暗斜井重大惡性火災事故案例分析．

一、事故礦井概況及事故發生經過

(一)事故概述

x x年11月1口凌晨5時10分左右，某礦膠帶機暗斜井第二部膠帶機頭以下200m左右處，因膠帶摩擦起火，造成16人死亡，18人受傷的重大惡性事故。直接經濟損失200多萬。

該礦于1958年建井，1964年投產，’設計生產能力為45萬噸/年。礦井開拓方式為斜井多水平開拓，共分4個水平，現生產水平為；

三、四水平。主提升為箕斗提升，三、四水平之間為帶式輸送機提升。該礦井1969年被鑒定為煤與瓦斯突出礦井，煤層自燃發火期為1個月~3個月。礦井通風方式為混合式通風。該礦暗斜井外因火災事故示意圖如圖9-2所示。

圖9．2 事故示意圖

(二)事故經過

x x年11月1日凌晨5時40分，礦運轉區調度員向礦調度員匯報，井下二水平膠帶暗斜井第二部膠帶機中部著火。該暗斜井全長780m，傾角為160，共安裝SD-250X型膠帶機兩臺，第一部安裝長度400m，第二部安裝長度370m，SGW--44型刮板運輸機一臺長10m，該井筒及安裝的設備于1983年投入使用至今。

礦調度室接到事故匯報后，立即通知礦總值班的副總工程師以及有關礦領導和局調度室。同時礦總值班員及調度員立即布置運轉區現場人員進行直接滅火，切斷膠帶暗斜井的所有電源，并通知井下各采掘作業點所有人員撤離現場進行自救。

5時42分，礦總值班員接到長命令后，立即帶領運轉區支部書記、副區長及工人等12人下井到現場進行直接滅火，當時已有50多米膠帶被燒，火勢很猛，且上山木垛已在燃燒。滅火器和防塵水均無法控制火勢，現場救災指揮又派運轉區工人到二水平中央變電所及泵房將所有滅火器運到火區滅火，約6時礦總工程師趕到調度室后再次命令井下除現場滅火人員外，井下全部撒人。

7時13分，現場救災指揮在井下向礦長匯報，現場滅火效果差，控制不了火勢，：要立即組織接水管到火區，用防塵水進行滅火．局領導及救護大隊隊員先后到達礦上進行現場指揮和井下進行直接滅火。因現場火勢猛，采取直接滅火無效后。指揮部決定撒出二水平滅火人員，實施反風。

二水平滅火人員全部撒出后，8時15分總指揮命令東西立風井同時進行反風，全礦井下高、低壓電源全部切斷。8時20分、8時21分東西立風井先后反風。

由于受災范圍大，搶險情況復雜，先后調動了鄰近煤礦共6個救護小隊參加救災。至11月2日23時，火區明火被撲滅，11月14日6時，最后一名遇難者升井。11月4日14時，恢復正常通風。

二、事故原因分析

(1)這次火災事故的直接原因是膠帶機中部著火，即由于托輥不轉，膠帶與托輥滑動摩擦造成高溫而引燃附近可燃物。

（2)管理不嚴，致使膠帶暗斜井第二部膠帶局部地段存在余煤余碴等可燃物，職工違反勞動紀律，提前下班，是造成這起事故的主要原因．

(3)井下使用非阻燃膠帶，膠帶巷消防設施不齊全，三水平材料庫垮通膠帶暗斜井，垮通區用可燃性材料支護且封閉不嚴，是造成事故擴大的重要原因。

(4)井下壓風自救系統不完善，沒有自救器，是造成事故人員傷亡擴大的重要原因．經調查分析認定，這是一起重大責任事故。

一、事故教訓

(1)膠帶機巷是易發火巷，往往位于進風巷，由于膠帶燃燒產生比C哺性大10倍的劇毒HCI，且比CO出現更早，HCI因順風蔓延對下風側生產區域人員生命的威脅提前。所以，膠帶機巷，特別是位于主要進風巷的膠帶機火災韻及時發現，是直接滅火能否成功、能否避免劇毒煙流進入采掘工作面的關鍵．為此，在火災預防處理計劃’中必須具體規定和落實各部膠帶機報警人員，’如何組織井下人局立即直接滅火，如何通知井上下人員，可能采取的控風措施和采用的通訊設備，是否斟斷膠帶減少火災蔓延危險等槽施．

(2)勞動紀律松懈，提前下班，不遵守崗位責任制不僅對生產造成巨大影響，也形成巨大安全隱患。本事故充分說明勞動紀律松懈對火警及時撲滅和發現造成重大影響，因提前出班造成的安全事故有時發生，說明安全管理、勞動紀律和崗位責任制與安全生產的聯系。

(3)主要進風巷或進風井發生火災，立即指揮全礦反風已成為救災的基本規律之一．反風本身是比較容易執行的措施，但本寒例從知道進風暗斜井火災發生到采取反風措施，中間相隔3h，說明反風的影響是非常復雜的+育可能造成新的危險而使救災指揮者決策困難．正確估計反風效果和負面影響，；是搶險救災決策能否順利貫徹，能否把火災損失減少到最小所必須全面考慮的．因此要求：

①在平時要加強對反風設施的雄修，保證災變時能及時運行，要通過反風演習了解反風后的有效性和風門的開唐袁況，；蘑實主要風門牙啟偽責任人。在有條件的礦蜘；應設置井下可遙控或由地面監控系統中心控制的自動風門．并且要對工人進行安全教育，使他們在撤退時，對于反風時風向的改變有思想準備，正確應對。

②要制定并落實可操作性強的原進風區人員撤退計劃，如反風時井底車場人員，暗斜井絞車工的撤退計劃等，盡量減少反風后人員損失．

⑧各礦制定的災變時期人員撤退路線往往是根據正常風向考慮的，并通過安全教育讓井下人員所熟知。但火風壓造成風流逆轉或反風盾必然對人員撤退路線造成重大影響，所以人員撤退路線必須根據反風可能性，作出具體應對規定．在救災指揮作出反風決定時，應立即通知井下人員按反風撤退路線撤退．因此反風決定應盡早作出，并且必須在通知井下人員撤退之前，否則人員撤退時無法通知反風，只能靠撤退人員自己判斷，會耽誤時間．

④反風決定時必須綜合考慮對參與直接滅火和偵察火情人員的影響，分析正在井下直接滅火人員包括下井救災人員韻位置，要注意反風不影響他們的安全．

(4)火災預防處理計劃和救災決策預先盡可能考慮復雜環境條件和救災措施的相互影響，注意救災措施執行順序的合理性．·本案例火災發生在進風斜井，救災指揮可能面臨通知人員撤退、反風、組織現場人員直接滅火、命令救護人員下井救災等救災措施執行先后的選擇．若首先通知人員撤退，后進行反風。反風的措施則不可能使井下人員了解，井下人員不可能按反風時避災路線撤退；組織人員現場只滅火，命令救護人員下井后才進行反風，又可能因反風造成救護人員的危險：救護人員順著暗斜井下井，面臨雞西局小恒山礦進風斜井火災，風流逆轉的同樣危險。若顧回風井下井，則面臨未逆轉時，煙流流至回風井的直接威脅．救護人員直接滅火宜通過與膠帶暗斜井并聯的斜井進入偵察和直接滅火，并注意在打開兩斜井聯絡巷防火墻時，了解風流方向，以防煙流迎面而來，造成危險．

(5)盡管推救措施及其實施順序難有定規，不少現場人員據此認為應該在火災發生后，實時酌情處理，而忽視預先根據各易發火區出現各類火災選擇救災措施的重要性．火災發生后，救災決策和實施時間緊張，難以充分估計復雜條件影響，井上下人員聯絡困難，往往難以選擇和實施較好的救災方案。盡管火災災情變化復雜，但仍存在一定規律性；災前預先分析并確定各類火災救災方案及保證實施措施，但預先應考慮措施關聯性及負面影響并注意避免是十分必要的。

(6)本案例顯示現場人員直接滅火并未能成功撲滅火災。直接滅火能否湊效的關鍵，一方面在于能否在火災現場就地組織人員直接滅火。外因火災特別是膠帶火災發展迅猛，等待地面組織救護隊員下井救災往往為時已晚，火勢已難以撲滅，煙流已竄入采掘工作面，擴大了受災范圍。另一方面，在于建立有效的防滅火系統，在易發火區要有充足的供水系統和滅火材料．本案例顯示著火區域無充足供水，即使用防塵水也需要加接水管，影響了直接滅火的正常進行。因此，各礦應注意在事故前制定并落實易發火區，特別是膠帶機巷組織就地人員直接滅火計劃，并注意設置供水充足的消防水管和器材，許多火災直接滅火失敗都是供水不足所致。

(7)從本案例事故示意圖可以看出，在同一位置有的人遇難，有的人選生，說明提高災變時期個人防護、自救能力的重要意義。應加強熟悉通風系統、避災路線、反風、滅火措施，應變能力等安全素質的教育和培訓．另外，應按規定給井下人員配備自救器．

(8)加虱機電設備檢修，保證設備韻正常運行．本案例起火點在膠帶機中部，意味著是因膠帶機托輥卡死，膠帶在托輥上滑動摩擦因高溫引燃可燃物所致．

(9)應在易發火區特別是主要進風膠帶機巷設置帶煙霧或CO傳感器的監測和自動灑水系統，：?以便及時發現火警并撲滅火災。

(10)注意緊急情況下通訊的及時性和正確性，井下人員報告火警要清楚說明地點、時間、火情、原因，是否已進行直接滅火等情況．調度室人員要立即作好記錄并復述，以防聽錯，貽誤戰機．本案例調度人員通知局救護隊，錯報事故礦井，拖延搶救時間。

第四篇：化工企業火災事故案例分析[范文模版]

化工企業火災典型案例分析

源自課本：化工企業火災防護

一、化纖廠化纖布存放不當引起的火災事故

1995年2月14日，新鄉市某化纖紡織廠存放的約40萬m化纖坯布突然起火，因為發現火情早，撲救

及時，未造成重大損失。

（一）事故經過

1995年春節前，新鄉市某化纖紡織廠在停用的整經車間，臨時存放兩垛未打包的約40萬m化纖坯布。一垛直接堆放在車間中間的地面上，另一垛約7萬m堆放在車間東北角，由于怕墻角潮濕和遭鼠害，在地面上加設了20 cm高的墊木，又鋪上一層塑料布，布堆上方蓋了一層破化纖布。

2月14日13時20分左右，車間東北角的這堆化纖布突然起火，火焰順著布堆南側向西側及平面蓋布上蔓延，人們對此一無所知。一直到濃煙順著排氣扇孔竄到室外時才被人發現。由于正是上班工作時間，人們聽到“救火”的喊聲從四面八方趕來撲救，并向市消防隊報警。14時10分左右火被撲滅。

（二）事故分析

事故發生后，市消防支隊及該廠有關部門組成事故調查組，對事故現場進行了調查分析。該臨時倉庫原是整經車間，電源和暖氣管均被切斷，不存在電火花和受熱的自燃因素；庫房周圍無明火作業，事發前門窗關閉較嚴，不存在飄落火源；事故當日晴天無雷，化纖布吸濕性差，堆垛不大，下有墊木，通風良好，不存在雷擊或其他自燃因素，而且也無人為縱火痕跡。調查組根據著火的跡象、存布時間、堆放方式和化纖布的特性等又進行了重點分析并得出如下結論：化纖本身吸潮性差，在紡織整個過程中由于設備工藝的高速摩擦，在紗支和布面上積累了很高的靜電荷，很不易導除，職工在落布或推布時經常受到電擊。經測試，有些布面的靜電荷高達數千伏甚至上萬伏，在存放這些帶靜電荷的布匹時，人們沒有意識到它的危害性，為防霉爛和遭鼠害，在地板上加設了20 cm高的墊木，墊木上又鋪了一層塑料布，致使布匹與地面形成絕緣，布匹上積存的靜電荷無法導除。在常溫常壓條件下，所積累的靜電能點燃布邊和布面上吸附的細小飛絮和纖維絨毛。經現場調查分析和模擬試驗，確認造成這起火災的主要原因是帶靜電荷布堆表面出現很高的電荷密度，又由于中午人靜，老鼠出入活動頻繁，接觸布堆時發生強大的刷形放電，從而引燃布堆

浮層（由罩靜電作用吸附）的細小短絨飛絮。

（三）事故教訓與防范措施

這起化纖布火災事故，最后確認是由靜電原因導致的。在生產、儲存、運輸等過程中，經常會遇到靜電。靜電的特點，一是電壓高，生產過程中產生的靜電，電量雖然不大，但由于帶電體的電容變化很大，所以靜電電壓有時會達到很高的數值；二是靜電能量不大，但足以引燃許多易燃物質，因為有些易燃物質的最小著火能量比靜電的能量小得多，所以靜電引起火災、爆炸的危險性很大；三是有靜電感應，靜電場中不帶電的金屬導體表面感應起電；四是尖端放電，在帶靜電物體的尖端由于電場強度很高，使附近的氣體電離而放電；五是靜電屏蔽，空腔導體在靜電場中，其空腔內的電場強度為零，或在外表面接地的空腔導體的空腔內有電荷時，外部電場強度為零。靜電有三方面的危害：靜電火花可引起火災和爆炸；靜電放電能使人受到電擊而引發二次事故，如跌倒、墜落等；靜電妨礙生產，影響產品質量，如使半導體組件破壞，造成使用這些組件的電子裝置誤動作、發生故障等。

為防止此類事故重復發生，該廠在化纖布的存放上應采取如下預防措施：一是在織機和驗布機上裝設接地線，從工藝上消除靜電的積累；二是儲存中應在墊木上合理地設置接地裝置，使布包和堆垛中積存的靜電荷導除到地面；三是修好的坯布要及時打包入庫，不要零存亂堆，以防不測。采取這些措施后，對保證化纖布儲存的安全起到了積極的作用，也收到了良好的效果。

二、制藥廠藥渣管理不善引起的爆炸傷亡事故

1992年5月18日，湖北某制藥廠皂素車間因藥渣管理不善，發生重大燃燒爆炸事故，當場燒死10人，重傷1人，輕傷2人。

（一）事故經過

某制藥廠皂素車間生產的是避孕藥中間體皂素，它以120﹟工業汽油作溶劑，提取黃山藥、川地龍兩種植物中的皂素并濃縮加工。為了去掉植物廢渣中含有的殘留汽油，將藥渣放入蒸發罐中進行加壓、加溫處理，兩小時后，將藥渣排放到空地上自然揮發6-8小時，使藥渣中殘留汽油基本除凈。由于藥渣是用汽油浸泡過的木質纖維，很容易燃燒，為此，當地農民每天將該廠排出的約一噸半的藥渣拉回家中做燒柴用。

5月18日7點30分，有14名農民隨著上班的職工一起進入堆放廢藥渣處裝運廢渣。當班工人告誡農民，藥渣剛從罐中排出，自然蒸發殘留汽油時間太短，勸阻他們不要裝運。但農民急于早裝運完回家收麥子，就是不聽勸阻，強行哄搶。在挖裝藥渣過程中，使現場空氣中的汽油含量很快達到了爆炸極限。8點02分，一農民打火吸煙，當即引起爆炸和燃燒，導致火災。經過工廠消防隊和全廠職工的全力撲救，大火很快被撲滅，現場留下了死難者橫七豎八的尸體，慘不忍睹。

（二）事故分析

造成這起爆炸火災事故的直接原因是，挖裝藥渣現場空氣中的汽油含量達到爆炸極限，同時挖裝藥渣的農民打火吸煙，從而導致爆炸和火災事故的發生。造成事故的間接原因是，制藥廠對藥渣處理管理不善，任憑農民任意挖裝藥渣，沒有采取任何安全防范措施。

（三）事故教訓與防范措施 事故發生后，省、市政府及制藥廠領導組成事故調查組，經調查認定，這起事故屬于非生產性爆炸燃燒事故，但制藥廠也負有一定責任。在妥善處理傷亡人員的同時，調查組對廠內存在的不安全因素也進行

了檢查，并提出建議和制定措施。

(1)改進藥渣處理方法。1988年5月該制藥廠曾發生過藥渣燃燒爆炸事故，當場炸死農民1人。因為事故是由于農民將藥渣拉回家的途中吸煙引起的，當地法院認定制藥廠無責任。但制藥廠并未重視事故教訓，導致此類事故又一次發生。為杜絕類似悲劇的重演，必須對藥渣處理工作進行徹底的整改：一是對藥渣中殘留汽油的蒸發處理要加強檢驗，達不到標準的藥渣，決不允許從蒸發罐中排出：二是合格排放的藥渣必須根據天氣變化確定充足的時間，使殘余汽油充分揮發。同時為消除隱患和有利于節約，藥渣可作為工廠燃氣鍋爐的燃料，自行消化，不得再向農民處理。

(2)消除生產工藝中的不安全因素。使用120﹟工業汽油做溶劑對安全生產來說是一個大隱患，建議制藥廠盡快研究開發一種不易燃易爆的有機溶劑，代替汽油作溶劑提取劑，從生產工藝上徹底消除不安全的因素。

(3)藥渣排放處理與生產車間嚴格隔離。這起事故是在消防隊和職工的及時撲救下，才免于使與火墻僅1 m之隔的兩個汽油儲罐產生連鎖反應。為萬無一失，必須嚴格執行防火標準，進一步妥善處理好排渣處

與汽油儲罐的距離和位置。

(4)加強企業內部管理。皂素車間為一級防火防爆單位，但農民可以隨便進出，甚至在現場隨便吸煙，說明安全管理極為松懈。因此，必須認真吸取教訓，大力宣傳安全生產知識，加強職工自我防護意識，動員全廠職工切實查隱患，促整改，堵漏洞，加強群防群治，確保生產安全。

三、吉林遼源中心醫院特大火災

（一）事故經過

遼源市中心醫院是當地最大的醫院，其門診部、住院部、辦公樓連在一起，呈現“口”字型，總共四層，一、二層是門診，三四樓是住院處。遼源市中心醫院是一所花園式醫院，也是當地最大的一所二級甲等醫院，占地面積61630m，建筑面積26063m，分為5個區域和1處綜合樓。其中1至3區始建于1962年，為3層磚木結構樓，建筑面積10323m；4區為住院部，始建于1987年，為4層磚混結構樓，建筑面積3600m

222

2，共有床位568張；5區為環廊園林門診房，建于2002年，鋼結構，面積53401m；綜合樓9層，建筑面2。

2積6800m。2005年12月15日16時許，遼源市中心醫院發生停電，恢復供電后，隨即出現火情，而醫院相關人員沒有及時采取報警、緊急疏散醫患人員等有效措施，致使火情擴大。經過遼源市和從長春、四平等地趕到的消防官兵5個多小時的撲救，大火于15日22時左右被撲滅。此次火災造成37人死亡、46人重傷、49人輕傷，燒毀建筑面積5714平方米，大樓北側第四層(頂層)燒毀，三樓部分過火；南側一至四

層基本燒毀，直接財產損失821萬余元

（二）事故分析 這起特別重大火災事故的起火部位為醫院門診樓東側2層的配電室，初步調查認為與醫院的電器設施安裝質量以及當日值班電工的操作有關。這次火災的起火原因是配電室電纜短路時高溫電弧和金屬噴濺粒子引發了電纜溝內的可燃物。鎧裝電纜的終端處沒有按照電器安裝的有關規定做好終端處理，終端施工工藝粗糙，降低了電纜絕緣強度，導致電纜漏電、放電甚至短路。電纜溝內剝去了鎧裝護套層的電纜芯線與多根鎧裝電纜混合交叉敷設，電纜、電線不設固定支架，直接交叉、重疊，電纜在擠壓扭曲等外力作用下造成絕緣強度降低。配電線路中的過流保護裝置(熔絲、空開)設置不當，甚至采用鉛導線替代熔絲，使保護作用降低。電纜存在質量問題也是引發事故的原因之一。

事故的間接原因是：中心醫院配電室及部分電器設備改造工程中存在施工質量不合格，沒有組織檢測驗收就直接投入使用，特別是購置、敷設了質量不合格的電纜，埋下了重大安全隱患；報警晚，延誤了滅火時間；中心醫院沒有認真落實消防安全責任制和消防安全措施；龍山區公安消防科對中心醫院消防安全監管不力；市衛生局對中心醫院消防安全工作監督檢查不到位等。

在“12?15”特別重大火災事故中，有的科室醫護人員、患者、家屬和陪護人員無一傷亡，而有的科室則發生了嚴重的傷亡。這從另一側面證實了普及安全知識，加強安全教育的重要性。面對突如其來的重特大災難事故，掌握緊急自救、互救知識的人，安全就可以得到保證。對于醫院、學校、劇場、體育館等特殊場所或人員密集處，要加強應急預案的演練，以便發現安全工作的盲區并加以重點改進，提高本質安全。同時，要將安全工作真正做到全員、全過程、全方位控制。安全責任制要做到細化到崗，責任到人，嚴格管理，嚴密防范。以人為本、對人民生命財產安全負責，認識預防事故的重大意義，始終如一地把住防火關，不讓一處隱患蔓延，不讓一處失火，要做到這幾點，就須做到時時防，天天防，處處防。

四、遼陽市慶陽化工廠爆炸

1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市慶陽化工廠二分廠TNT生產線發生特大爆炸事故，造成17人死亡，重傷13人，輕傷94人，硝化房全部炸毀，附近其它廠房設施均遭到嚴重破壞，造成直接經濟

損失達2000萬元。

（一）事故經過

國營慶陽化工廠二分廠是生產TNT炸藥的生產線。1991年2月9日，硝化工組當日一班(白班)的生產不正常，曾在上午8時10分停機修理，15時開機生產。開機后，硝化三段十一號機產品凝固點溫度(74.60℃)低于工藝規定的溫度(74.65℃)，于16時10分停止投料，在本機內循環。

16時30分，二班接班。分廠生產調度就上述情況請示分廠領導同意后，轉下道工序，并恢復投料。此間，硝化三段六號和七號機硝酸閥出現泄漏情況，致使二號至七號機硝酸含量高于工藝規定指標。儀表維修工姜某(已死亡)對泄漏的硝酸閥進行修理，并于17時修好，19時剛過，負責看管三段二號至五號機的機工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗。這時，各硝化機溫度均在規定范圍內。19時15分左右，該名機工從分析室送樣返回機臺，發現硝化三段二號機分離器壓蓋冒煙，隨即打開了分離器雨淋和硝化機冷卻水旁路門進行降溫，然后即去距工房30米遠的儀表室找班長。班長張某告訴機工回去打開機前循環閥，并隨即帶領儀表工張某、焦某(二人均已死亡)來到工房南大門打開了備用水閥，同時告訴看管稀機的李某停止加料。此時，牛某返回機臺打開了機前循環閥。在下機臺時，班長張某又讓牛某打開安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開一周，再下機臺時，發現分離器壓蓋由冒煙變為噴火。這時張某也看到了火，火勢迅速蔓延，越來越大，最終導致硝化機發生劇烈爆炸。

（二）事故分析

①事故的直接原因

a．設備和生產上的原因

2月9日，二班硝化組在生產過程中，由于硝化三段六號機、七號機硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點前移(由四號機前移至一機），致使發生事故的二號機反應劇烈。從硝化機溫度略高表明，機內的硝化反應并不充分。硝化物被提升到分離器之后，繼續進行反應，而分離器內又沒有攪拌和冷卻裝置，反應不均勻，局部過熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。分離器壓蓋冒煙后，一種可能是由于繼續進行劇烈的硝化反應，局部過熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝硫混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩(也可能是油或其他可燃物)接

觸成為火種，使分離器由冒煙變為噴火。

b．人為因素

這起爆炸事故是在生產出現異常情況，即硝化三段二號機分離器冒煙，而后變為噴火，火勢擴大而引起的。對于在生產中出現這種異常情況，如何進行處置，應采取哪些措施、工廠《崗位操作與技安防火守則》中有明確規定。可是，二號機操作工牛某和當班班長張某，在處理二號機分離器冒煙到起火的過程中，沒有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求去做。雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開分離器雨淋、硝化機冷卻水旁路水閥、機前循環閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫，但沒有與儀表工共同檢查進泄水閥是否好使,尤其是在分離器起火之后，沒有采取切斷該設備與其他設備的聯系，打開分離器廢酸循環閥及硝化機安全開關往安全池放料的關鍵性措施，卻撤離了現場，致使火勢蔓延，導

致爆炸。

②事故的間接原因

a．設備老化、工藝落后

慶陽化工廠這條TNT生產線是國內惟一尚存的臥式生產線，存在攪拌不均勻，反應不完全，易產生局部高溫過熱等問題，在發生異常情況時，不易控制和處理，硝化機分離器沒有自動放料裝置。慶陽化工廠在1974～1988年間，曾先后8次向上級有關部門打報告，要求對這條生產線進行更新改造，但該問題一直

沒有得到解決。

b.生產秩序不正常，勞動紀律渙散 二分廠于1990年年底停產，1991年2月1日恢復生產。由于準備工作不充分，生產、工藝一直處于不正常狀態，停車和單機停料頻繁。對此，企業領導沒有給予足夠的重視，沒有認真研究并采取措施解決。同時，二分廠中斷夜間干部值班制度。夜班生產的勞動紀律松弛，工人脫崗問題嚴重。事故發生當晚，一

工段工人7人脫崗(其中1人因病)。

c.企業對工人進行安全生產知識、操作技能培訓教育不夠。工人技術素質低，遇到異常情況時，不能

熟練有效地采取措施進行處理。

五、新疆獨山子10·28石化油罐特大爆炸事故

獨山子區北距克拉瑪依市約160公里，東距烏魯木齊市260公里左右，是中國石油工業的發祥地之一，已有百年的石油開發史和71年石油加工史，是中國西部重要的石油化工基地。2006年10月28日19時16分左右，安徽省防腐工程總公司在對獨山子在建原油儲罐進行防腐作業時發生爆炸事故，造成現場作業

人員13人死亡，6人受傷。

（一）事故經過

10月28日下午七時二十分，中哈原油管道末站新疆獨山子在建“十萬噸原油儲罐”忽發閃爆，適時正值安徽某防腐隊現場作業，二十余名漆工瞬時身碎肢離，無一全尸。有目擊者稱當時罐頂躍空過百米，數里外的門窗亦有嗡嗡響動之聲。此罐為“中國石油獨山子石化公司千萬噸煉油百萬噸乙烯工程”2號原油儲罐，主體建設于月前剛剛完工，招標承建單位——中國石油吉林化建。目前事故原因初步確定為，防腐油

漆中的有機物揮發導致。

（二）事故分析

經“10·28”特大事故調查組調查，這起事故直接原因為：安徽省防腐工程總公司在對在建原油罐浮頂船艙內進行防腐作業時，使用非防爆照明燈具，電線嚴重老化，多處接頭和絕緣損壞；作業時沒有按規定安裝機械通風設施，致使使用的防腐漆料和稀釋劑中的苯、甲苯、二甲苯等有機溶劑揮發形成的爆炸性混合氣體在艙內大量積聚，遇照明設備產生的電氣火花發生爆炸。

六．江蘇射陽化工廠爆炸事故

2006年7月28日8時45分，江蘇省鹽城市射陽縣鹽城氟源化工有限公司臨海分公司（工商核準擬用名）1號廠房（2400平方米，鋼框架結構）發生一起爆炸事故，死亡22人，受傷29人，其中3人重傷。發生事故的1號生產廠房（投資約800萬元）由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分組成，硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯；氟化工段是在外購的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化鉀，置換反應生成2,4-二硝基氟苯；氯化工段是在氯化反應塔中加入上述兩個工段生產的2,4-二硝基氟苯，在一定溫度下通入氯氣反應生成最終產品2,4-二氯氟苯。

（一）事故經過

2006年7月27日15時10分，首次向氯化反應塔塔釜投料。17時20分通入導熱油加熱升溫，19時10分，塔釜溫度上升到130℃，此時開始向氯化反應塔塔釜通氯氣，20時15分，操作工發現氯化反應塔塔頂冷凝器沒有冷卻水，于是停止向釜內通氯氣，關閉導熱油閥門。28日04時20分，在冷凝器仍然沒有冷卻水的情況下，又開始通氯氣,并開導熱油閥門繼續加熱升溫，7時，停止加熱；8時，塔釜溫度為220℃，塔頂溫度為43℃；8時40分，氯化反應塔發生爆炸。

據估算，氯化反應塔物料的爆炸當量相當于406 kg TNT，爆炸半徑約為30 m，造成1號廠房全部倒

塌。

事故發生后，當地政府立即組織搶救傷員、疏散群眾，市、縣消防隊迅速趕赴現場進行滅火撲救，環保部門立即對現場周圍大氣、水和土壤進行連續監測。28日13時大火撲滅，由于對地面水采取了措施，據當地環保部門監測，沒有造成大的污染。目前，江蘇省人民政府已組成事故調查組，對事故原因、損失

情況和事故責任展開調查。

（二）事故分析

① 事故發生的直接原因

在氯化反應塔冷凝器無冷卻水、塔頂沒有產品流出的情況下沒有立即停車，而是錯誤地繼續加熱升溫，使物料（2,4-二硝基氟苯）長時間處于高溫狀態并最終導致其分解爆炸是本次事故發生的直接原因。

② 管理上存在的問題

a.該項目沒有執行安全生產相關法律法規，在新建企業未經設立批準（正在后補設立批準手續）、生產工藝未經科學論證、建設項目未經設計審查和安全驗收的情況下，擅自低標準進行項目建設并組織試生產，而且違法試生產五個月后仍未取得項目設立批準。

b.該企業違章指揮，違規操作，現場管理混亂，邊施工、邊試生產，埋下了事故隱患。另外現場人員過多，也是擴大人員傷亡的重要原因

第五篇：2.15火災事故案例分析材料

2004年“2·15”

吉林市中百商廈特大火災案例分析材料

（說明：開始播放幻燈片，包括標題和主要內容）

一、中百商廈基本情況

（說明：放映中百商廈地理位臵圖）中百商廈位于吉林市長春路53號。（說明：放映中百商廈圖片）該建筑1994年3月開工建設，1995年1月投入使用。中百商廈系四層框架結構，二級耐火等級。建筑整體高20.65m，長53.3m，一層寬20.3m，總建筑面積4328m。其中一層為大空間設計，高6m，（說明：放映一層回馬廊平面圖）在中間3米處的四周設有一層回馬廊。（說明：放映一層平面圖，疏散樓梯和安全出口已用紅色標出，可以在講解中指出）該建筑內東西兩側各設一部寬3.3m的疏散樓梯，總疏散寬度為6.6m，一層有直通室外的安全出口3個。（說明：放映中百商廈消防設施情況說明幻燈片）該商廈按國家消防技術規范要求，設臵了室內消火栓系統，其中1個消防水泵房、3臺消防水泵、1個90m的消防水池、8個墻壁消火栓，配臵了好用的ABC干粉滅火器36具，設臵了安全疏散指示標志21個，其中燈光疏散指示標志17個，蓄光型指示標志4個，應急照明燈具17個。

該商廈屬國有商業企業，隸屬于吉林市商委。在冊職工200人，在崗職工20人，采取出租鋪面方式經營。一層、二

32層為商場，（說明：放映一層平面布臵圖、回馬廊平面布臵圖）其中一層（包括在一樓3米處設臵的回馬廊）主要經營塑料制品、毛線、箱包、針織小百、地革、電料、棉花、化妝品、洗滌用品、文化體育用品、紙張、漁具等。（說明：放映二層平面布臵圖）二層主要經營針織、服裝、布匹、床上用品等；（說明：放映三層平面布臵圖）三層為浴池；（說明：放映四層平面布臵圖）四層為舞廳和臺球廳。（說明：放映中百商廈業戶情況和著火時人員情況幻燈片）共有業戶146家（其中有檔案合同的132戶，無檔案合同的14戶）。發生火災時，商廈一、二層有業主和顧客350余人；三層浴池工作人員及顧客約30人；四層舞廳工作人員及顧客60余人，臺球廳工作人員及顧客近10人，總計450余人。

二、起火經過及火災原因

（說明：放映起火經過說明幻燈片，其中包括于洪新照片）2004年2月15日11時許，中百商廈北側鍋爐房鍋爐工李鐵男（別名李鐵成）發現毗鄰的中百商廈搭建的3號庫房向外冒煙，于是便找來該庫房的租用人——中百商廈偉業電器行業主焦淑賢的雇工于洪新來用鑰匙打開門鎖，發現倉庫著火。他們邊用鍬鏟雪邊喊人從商場幾個樓層里取來干粉滅火器來撲救，未能控制火勢。火災突破該庫房與商廈之間的窗戶蔓延到營業廳。此時營業廳內人員只顧救火和逃生，沒有人向消防隊報警。（說明：放映火災撲救調度情況說明幻燈片，包括現場車輛布臵情況）2月15日11時28分，吉林市公安消防支隊調度指揮中心接到吉林市勘測設計院干部呂焱華第一個報警電話稱：“中百商廈后邊著火了，樓上火苗呼呼竄”。吉林市消防調度指揮中心立即調集4個消防中隊（長春路中隊、東局子中隊、特勤一中隊、造紙廠中隊）、18臺消防車、67名消防官兵趕赴現場，并向擔任當日支隊總值班員報告。隨后，又相繼調出市區其余的7個消防中隊、25臺消防車、107名消防官兵和吉林化學工業股份有限公司消防支隊的17臺消防車、98名消防員，火速增援。

（說明：放映火災現場救援視頻資料）11時32分，距離現場最近的長春路中隊到達現場時，整個大樓均被煙火籠罩，已有幾十人從樓上跳到地面和二樓緩臺，摔死摔傷。滅火救援指揮部按照“救人第一”的原則，又相繼成立了14個救人小組（每個組6—8人）、10個滅火掩護小組（每個組5人），劃分戰斗區域，明確任務分工，全力搶救被困人員。救援中在實行強攻近戰，深入商廈內部全力搜救被困人員的同時，在商廈南北兩側采用曲臂舉高消防車、15米拉梯、二節拉梯和掛鉤梯聯用、救生繩等搶救被困人員。大火于15時30分被撲滅。滅火救援中消防官兵共搶救疏散出190人（生還136人，死亡54人）。其中，利用曲臂舉高消防車救出31人，15米拉梯救出28人，二節拉梯和掛鉤梯聯用救出 74人，救生繩、擔架、棉被、床單等工具救出49人。（說明：引處加入滅火救災的影像資料）

（說明：放映簡易倉庫與起火部位幻燈片）國務院吉林市“2.15”特大火災事故調查組及火調專家于2月16日對現場進行了環境勘察，確認了起火部位。2月17日進行了起火部位細項勘察，確認了起火點和引火物性質。2月18日又對現場進行了復查，結合調查詢問、訊問相關人員，確定火災直接原因是中百商廈偉業電器行雇工于洪新在當日9時許向3號庫房（該庫房為簡易建筑，直接利用中百商廈的外墻）送紙板時，（說明：放映起火點幻燈片）不慎將嘴上叼著的煙頭掉落在地面上（木板地面），引燃地面可燃物引起火災。（說明：放映未完全封閉墻體幻燈片）引發的火焰及高溫煙氣通過未完全封閉的墻體進入中百商廈內，進而引起火災事故的蔓延擴大。（說明：放映人員傷亡情況幻燈片）此次火災共造成54人死亡（男28人、女26人），其中燒死3人，窒息死亡42人，墜樓死亡9人；70人受傷（其中，男性34人，女性36人；重傷14人）；過火面積2040m，直接財產損失426萬元。

三、火災事故處理情況

（說明：放映火災事故處理情況幻燈片）火災發生后，吉林市公安局抽調了公安、消防、刑警及派出所民警200余人成立了“2.15”特大火災事故調查組，經過近一個月的緊

2張工作，審查、調查事故相關人員416人（次），形成詢（訊）問筆錄316份。3月19日，公安機關將案件移送檢察院。（說明：放映庭審視頻資料）其中火災肇事者于洪新以失火罪被提起訴訟；中百商廈總經理劉文建、主管消防副總經理趙平、保衛科長馬春平3人以消防責任事故罪被提起訴訟；中百商廈保衛科干事（當日值班員）曹明君以重大責任事故罪被提起訴訟；中百商廈保衛科副科長陳忠（當日值班科長）以重大責任事故罪被提起訴訟；中百商廈保衛科專職消防員李愛民不構成刑事犯罪，由吉林市船營區檢察院、船營區公安分局做撤案處理。

2005年7月10日，由吉林市船營區人民法院在吉林市中級人民法院法庭對火災事故相關責任人進行刑事判決：

1、中百商廈偉業電器行雇工于洪新犯失火罪判處有期徒刑7年；

2、吉林市中百商廈總經理劉文建犯消防責任事故罪判處有期徒刑6年；

3、吉林市中百商廈副總經理趙平犯消防責任事故罪判處有期徒刑5年；

4、吉林市中百商廈保衛科長馬春平犯消防責任事故罪判處有期徒刑4年；

5、吉林市中百商廈保衛科副科長陳忠犯重大責任事故罪判處有期徒刑3年6個月；

6、吉林市中百商廈保衛科保衛干事曹明君犯重大責任事故罪判處有期徒刑3年；

7、吉林市中百商廈保衛科防火員李愛民犯重大責任事故罪免予刑事處罰。（說明：此處加入庭審影像資料）。

此外，相關的各級領導也分別受到黨紀政紀處分：

1、吉林市市委副書記、市長剛占標，作為安全生產工作第一責任人，對事故的發生負有重要領導責任。剛占標同志提出引咎辭去吉林市市委副書記、常委、委員職務，省委同意剛占標同志的辭職請求。吉林市十三屆人大常委會第十二次會議已審議同意剛占標同志辭去吉林市市長職務。

2、吉林市副市長蔡玉和，對商業委員會系統企業的安全生產責任抓落實不到位，對商業委員會在中百商廈消防安全管理和經營管理上存在的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任，省委、省政府決定給予黨內警告和行政記大過處分。

3、吉林市商業委員會主任、黨委書記劉文彬，沒有認真履行工作職責，對中百商廈存在的隱患和經營混亂問題失察，對事故發生負有重要領導責任，給予黨內嚴重警告和行政降級處分。

4、吉林市商業委員會副主任、黨委副書記楊開寶，對中百商廈管理不力，工作失職，對存在的火災隱患沒有督促整改到位，對事故發生負有主要領導責任，給予撤銷黨內職 務和行政撤職處分。

5、吉林市商業委員會企業指導處處長趙萬海，負責系統內市屬企業的防火安全、綜合治理、指導企業管理等工作，分管對中百商廈防火工作的安排布臵和檢查指導。檢查工作流于形式，未能發現中百商廈北側違章建筑存在的火災隱患；對中百商廈存在的管理混亂問題沒有采取有效措施給予解決，工作失職，對事故發生負有主要領導責任，給予黨內嚴重警告和行政撤職處分。

6、吉林市中百商廈保衛副科長陳忠（事故當日值班），發生火災后未能及時組織商廈三、四樓人員疏散，工作失職，對事故人員傷亡的擴大負有主要責任，給予留黨察看一年和留用察看一年處分。

7、吉林市中百商廈保衛干部李愛民（專職消防工作），沒有落實消防安全責任制，消防安全措施不落實，對中百商廈存在的火災隱患未給予有效解決，工作失職，對事故發生及人員傷亡的擴大負有主要責任，給予留用察看一年處分。

8、吉林市公安局船營分局副局長、黨委委員勝志偉，分管防火、治安、綜合治理等工作。對船營區消防大隊的消防工作督導不力，對轄區內消防重點單位中百商廈存在的火災隱患失察，對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。

9、吉林市建設規劃執法大隊大隊長、黨支部書記關長 吉，在發現中百商廈搭建違章建筑的情況下，沒有嚴格履行職責督促其徹底拆除，以罰代管，為這次火災留下了事故隱患，對事故發生負有重要領導責任，給予黨內警告和行政記大過處分。

10、吉林市船營區工商分局向陽工商所所長李彥華，在任船營區工商分局長春路工商所所長期間，負有對轄區內中百商廈的經營活動進行監督管理的職責，明知中百商廈存在超范圍經營舞廳的問題，沒有嚴格履行職責采取有效監管措施，對事故造成的巨大損失負有重要領導責任，給予行政記過處分。

11、吉林市消防支隊防火監督處處長李德生對船營區消防大隊的消防監督工作指導不力，給予行政嚴重警告處分。

12、船營區消防大隊大隊長杜寶相對船營區消防大隊的消防工作督導不力，對轄區內消防重點單位中百商廈存在的火災隱患失察，對事故發生負有重要領導責任，給予行政記過處分。

13、船營區消防大隊參謀李韜對消防監督檢查不細，給予行政記大過處分。

四、火災事故教訓

中百商廈火災發生在白天中午，商廈建筑體量并不大，盡管公安消防官兵奮不顧身、舍生忘死地搶救被困人員，最終還是造成了重大的人員傷亡，原因和教訓是多方面的。（說明：放映火災調度記錄幻燈片）一是火災報警時間晚。火災第一發現人是中百商廈浴池鍋爐工李鐵男，發現時間為2月15日11時許。李鐵男發現3號臨時倉庫起火后，跑向商廈通知倉庫業主焦淑賢，途中遇到焦淑賢的雇員于洪新。于用鑰匙打開倉庫鐵門發現倉庫內有濃煙和火苗。火勢見風迅速蔓延到棚頂，于找到一把鐵鍬向庫內揚雪，但沒有控制火勢。這時火災第二發現人龐振才在到保衛科辦事時，發現3號庫起火，便向保衛科副科長陳忠報告。陳帶領3名工作人員拿滅火器趕到現場，但未能控制火勢，大火很快燒穿倉庫與商廈連通的窗戶后，迅速在一樓營業廳蔓延。在火災初期自救過程中，無人報警，商廈內人員發現起火后，也只是忙于搶運攤位商品和自己逃生。直至11時28分才由路過商廈的吉林市勘測設計院干部呂焱華用手機撥打119報警。此時火勢已經到了猛烈燃燒階段，貽誤了最佳的滅火救人時機，群死群傷的后果已經發生無法挽回。

（說明：放映配電箱圖片）二是中百商廈職工未及時組織引導顧客疏散。火災發生后，中百商廈員工在初期火災撲救無效且不斷蔓延情況下，商廈管理人員未能有效地組織人員疏散，而是喊人快拉電閘，商廈勤雜人員趙國中于是開箱斷電，大樓內突然斷電（說明：此處加入照片IMG_2810.JPG）。此時，四樓舞廳竟有人說“5分鐘來電，接著玩”，誤導了顧客，喪失了逃生的最佳時機。（說明：放映火災現場圖片）三是火災發生在可燃物集中的一樓，可燃物燃燒和在高溫作用下迅速分解，釋放出大量有毒氣體，伴隨著煙火迅速蔓延到全樓。該單位一樓（包括在一樓3米處設臵的回馬廊）共有業戶74戶，主要經營塑料制品、毛線、箱包、針織小百、地革、電料、棉花、化妝品、洗滌用品、文化體育用品、紙張、漁具等，總價值達170余萬元。這些物品大體可分為塑料制品、化纖紡織品、紙張和木制品、化學洗滌用品、高分子聚合物，都是可燃和易燃物品。據吉林化工學院化學專家介紹，這些物品在燃燒過程中首先產生大量的一氧化碳、二氧化碳和大量的水蒸氣，同時使樓內空氣中的氧含量迅速減少，因燃燒不充分，一氧化碳劇毒氣體急劇增加。此外，在高溫作用下，一些橡膠化纖、塑料、電料等制品在分解和燃燒過程中，能夠釋放出一些氫化氰、氯化氫、二氧化硫、二氧化氮、丙醛、丙烯醛、氨氣、甲酸、乙酸等毒性極大的氣體。被困人員大量吸入會在幾分鐘中毒，甚至死亡，少量吸入可導致人員神志不清、虛脫、呼吸困難等。由于該商廈空間大，空氣流動迅速，加快了火勢蔓延的速度。在四樓參加舞會的人員又多為中老年人，在驚慌且彌漫大量有毒濃煙環境下，很快中毒暈倒，窒息死亡。

（說明：放映周圍環境阻礙消防撲救幻燈片）四是現場外部環境復雜，曲臂登高車無法就近停靠救人。火災發生時，商廈南面有10余個露天售貨攤床，附近停放近百輛自行車，南面距商廈9米、距地面5米有一電纜架空線路和8棵楊樹；東西兩面均為擴建工程工地，挖坑立樁，鋼筋裸露，四周修建了木板墻，北面地域狹窄，致使救援行動多方受限，無法順利施展。

（說明：放映法律文書幻燈片）五是單位未樹立消防安全責任主體意識，自身消防安全管理極其混亂。自1995年該單位投入使用以來，公安消防機構共下達20份法律文書，總共提出62項問題，其中絕大多數問題是單位內部管理問題，許多問題公安消防機構多次提出，但該單位是“改了再犯，犯了再改”。單位內部消防安全工作責任制根本不落實，值班人員脫崗，火災隱患整改不徹底。

（說明：放映人員疏散幻燈片）六是公民消防安全素質較差，自防自救能力差。火災發生半個小時無人報警，不能有效地處臵初期火災。火災后，商廈管理人員不能及時有效地組織疏散。該起火災除一樓和回馬廊及部分樓梯間過火外，二樓、三樓、四樓均未過火。但相當一部分人看到濃煙不知所措，不知如何有效地從火場逃生，而是盲目地跳樓逃生。在此次火災中，公安消防機構救出的年齡最大被困人員78歲，是火災撲滅后在搜救過程中從4樓得救的。該老人用濕毛巾將自己的嘴堵住，趴在地上躲過了劫難。但同是在四樓，卻有大量人員因缺乏逃生常識而中毒、窒息死亡。（說 明：此處加入照片Img_2527.jpg、和人員疏散的影像資料）

（說明：放映宣貫情況說明幻燈片）七是消防監督工作中存在的問題。一方面在61號令宣貫方面有死角。吉林市消防支隊和船營區消防大隊多次舉辦宣貫61號令的培訓班，中百商廈都是由主管安全工作的副經理、保衛科長、保衛科防火員等人員參加，其消防安全責任人劉文建始終未受到培訓。由于消防安全責任人未受到培訓，也就未落實至上而下的逐級消防安全責任制和崗位消防安全責任制，消防安全管理混亂，以至于中百商廈偉業電器行雇工于洪新竟然吸煙進入庫房，發生火災后，中百商廈員工又無人報警，也沒有履行引導顧客疏散的職責。

另一方面對該重點火災隱患部位抽查、檢查不細致的問題，當時爭議很大，意見不一致。經查，1998年5月26日，支隊重點科在對中百商廈進行檢查時，針對該商廈周邊違章建設平房等問題，依法下達了《防火檢查通知書》，提出對包括貼臨商廈北墻臨時倉庫在內的違章建筑進行拆除等整改要求，但沒有及時督促落實整改。1998年7月13日，中百商廈移交船營區公安分局消防科監督后，該科于1998年11月4日，依法對上述問題進行了處罰。但該違章建筑始終沒有拆除。1999年12月29日，船營區公安分局消防科再次對該商廈檢查后，依法下達了《責令限期改正通知書》，要求其采取拆除或者封堵、停用等措施消除這一火災隱患。2000年元旦過后，船營區公安分局消防科復查時，該單位已 停止使用并將庫內的貨物清空。同年5月，商廈為了使用該倉庫，采取封堵措施整改火災隱患。但該商廈只對西側4個窗戶、東側2個窗戶進行了封堵，中間4個沒有封堵，而是用寶麗板在里側將窗戶全部釘死，倉庫內堆滿了集裝箱存物。船營區公安分局消防科在對火災隱患整改復查時，消防科抽查的窗戶均已用粘土磚封堵，遂認為該商廈已經按要求全部整改完畢了，而沒對這10個窗戶進行逐一復查，沒有發現中間4個窗戶是否采用不燃材料封堵的事實。要說不細致，只能說我們的監督員沒有再到在室外的小簡易庫房內，對將小庫房內遮擋的這四個窗戶的所堆放的貨架、貨物全部移走進行逐一檢查。如果要求我們這樣開展消防監督檢查，那么我們的消防監督檢查就將變成“搜查”。目前我們消防機構能不能做到將消防檢查細致到這種程度，我們覺得有必要與在座的各位同仁們共同商榷。