第一篇：油庫特大火災事故案例分析

油庫特大火災事故案例分析

http://www.tmdps.cn 2010-08-10 18:21:53 互聯網 瀏覽：

326 發布評論（0)事故概況

山東某油庫區始建于1973年，油庫原油儲存能力76萬m3，成品油儲存能力約6萬m3，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。(安全管理交流-www.tmdps.cn)

1989年8月12日9時55分油庫老罐區，2.3m3，原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104h，燒掉原油4萬多m3，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷，其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2.3萬m3原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分西北風風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾分的蒸發燃燒，形成速度大約1.5m/h、溫度為150~300°C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37m處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1min后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和1號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油像火山噴發出的貯存巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1m高的矮墻，進入儲油規模為30萬m3全套引進日本工藝裝備的新罐區1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還一部分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著公路向伴于低處燒去。大

火殃及其他許多單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝，低洼路面流入海灣。大約600t油水在海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶。

事故發生后，社會各界積極行動志來，全力投入搶險滅火的戰斗。在大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大的關注。

山東省和當地的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指導。地方公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛，組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調動了153t泡沫滅火液及干粉。部隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅。事故原因及分析

油庫特大火災事故的直接原因：非金屬油罐本身存的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業、靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上，根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時時區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊;二是直擊避雷針感應電壓產生火花;三是雷電直接燃爆油氣;四是空中雷放電引起感應電壓產生火花;五是燒擊雷直擊;六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。

經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式;第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0.4%，山地是1%，概率很小;繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高燒擊的可能性越大。當時該地區的雷電強

度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30m，屬較低的，故繞擊的可能性不大;經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此燒擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當地該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104A。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50-60m以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100-200mm和間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1.5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之處，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

(1)油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。

(2)混凝土油罐先天不足。固有缺陷不易整改。油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物。這種混凝

土油罐內部鋼筋錯綜復雜。透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花;如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸。混疑土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孔直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。

(3)混油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30m高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網絡連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1.5Ω，遠遠大于0.03Ω規定值。

(4)消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。油庫是消防重點保證單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫塑料消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900t，壓力8KG的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10min，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道，消防車沒有掉頭回施余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返穎，致使油庫消防人員嚴重缺編。

(5)油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日起發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而該油庫上級主管單位安全科沒有將該規定下發給油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000m3，而在施工階段，僅憑領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成1萬m3罐。這樣，實際罐間距只有11.3m遠遠小時安全防火規定間距33m.當地公安局十幾年來曾4次下達火險隱患通知書,要求限期整改,停用中間的2號罐.但直到這次事故發生時,始終沒有停用2號罐.此外,對職工要求不嚴格,工人勞動紀律松馳,違紀現象時有發生.8月12日上午雷雨時,值班消防人員無人在崗位上巡查,而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，應從以下幾方面采取措施：

(1)各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全、針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

(2)對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

(3)充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。

(4)逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

(6)強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。

第二篇：山東黃島油庫8-12特大火災事故原因分析

黃島油庫812特大火災事故

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2.3萬立方米原油儲量的 5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失 3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受

傷。其中公安消防人員犧牲 14人，負傷 85 人。

一、基本情況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東（營）黃（島）長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

二、事故經過

8月12日9時55分，2.3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1.5米、溫度為150～300度的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撒落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東甫方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和1號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一部分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫l號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

三、搶險救災

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。在大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了lgn噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過s天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。

四、事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，l號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業、靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞（當時，青島地區為雷雨天氣），經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。

經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前四種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0.4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞去，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：（l）8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。（2）中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。（3）5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。（4）根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。（5）5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1.5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

1．黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5.33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1.5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34.1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

2．混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物。這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜，透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在

爆炸極限內，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孔直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。

3．混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日，黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷什，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1.56歐姆，遠遠大于0.03歐姆規定值。

4．消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟干事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

5.油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成1萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11.3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱患通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

五、吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。”應從以下幾方面采取措施：

1．各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

2．對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

3．充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。

4．逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

5．研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

第三篇：特大、重大火災事故案例整理

火災等級

根據2007年6月26日，公安部下發的《關于調整火災等級標準的通知》。新的火災等級標準由原來的特大火災、重大火災、一般火災三個等級調整為特別重大火災、重大火災、較大火災和一般火災四個等級。

A特別重大火災：造成30人以上死亡，或者100人以上重傷，或者1億元以上直接財產損失的火災；

B重大火災：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接財產損失的火災；

C較大火災，造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接財產損失的火災；

D一般火災，造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接財產損失的火災。（注：“以上”包括本數，“以下”不包括本數。）火災分類：

火災根據可燃物的類型和燃燒特性，分為A、B、C、D、E、F六類。

A類火災：指固體物質火災。這種物質通常具有有機物質性質，一般在燃燒時能產生灼熱的余燼。如木材、煤、棉、毛、麻、紙張等火災。

B類火災：指液體或可熔化的固體物質火災。如煤油、柴油、原油，甲醇、乙醇、瀝青、石蠟等火災。

C類火災：指氣體火災。如煤氣、天然氣、甲烷、乙烷、丙烷、氫氣等火災。D類火災：指金屬火災。如鉀、鈉、鎂、鋁鎂合金等火災。E類火災：帶電火災。物體帶電燃燒的火災。

F類火災：烹飪器具內的烹飪物（如動植物油脂）火災。

案例編號：0001 案例名稱：河南洛陽東都商廈“12.25”火災 危機類型：事故災害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛陽東都商廈因非法施工、電焊工違章作業引燃可燃物造成火災，造成309人死亡，7人受傷，直接經濟損失275萬元。起因物：電器設備（可勾選）案例信息：(一)東都商廈基本情況

東都商廈位于洛陽市老城區中洲東路339號，占地面積3200平方米，建筑面積17900平方米。北側為正門，隔一小廣場靠中洲東路，廣場入口處有“步森服飾”等違章建筑，商廈南側靠東大街，東西為寬約4米的走道。商廈地下二層，地上建筑為北部四層，南部二層，南二樓頂有一泳池，建筑東、南、西、北四角各有一敞開式樓梯，地下二至一層中部有一小樓梯。商廈原系市一局下屬全民所有制企業。地下二層為家具商場；地下一層和一層租給丹尼斯量販，正在裝修，擬于12月28日開業；

二、三樓為個體商戶租賃經營，其中二樓為服裝鞋帽，三樓為床上用品、鐘表照相器材等；四樓為個體承包的歌舞廳，中間為舞廳，面積約600平方米，四周為包廂、辦公室、會議室，分隔為木結構。商廈雖有自動報警系統、自動噴水系統，但由于年久失修，報警系統失靈、滅火系統水泵不能啟動，地下層無報警、噴水設施。有疏散指示標志燈和個別應急照明（歌舞廳）。該商廈是洛陽消防支隊列管的消防重點單位，1997年列為河南省40家重大火災隱患單位之一，97年以來，支隊共檢查15次，提出整改要求60余條。支隊多次下發整改通知書，2000年5月16日曾作出停業整改的處罰，但商廈一直違章經營，直至火災發生。(二)事故發生

2000年11月底，東都分店在裝修時已經將地下一層大廳中間通往地下二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側扶手穿過鋼板處留有兩個小方孔。2000年12月25日20時許，為封閉兩個小方孔，東都分店負責人王某某(臺商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機從東都商廈四層抬到地下一層大廳，并安排王某某(無焊工資質證)進行電焊作業，未作任何安全防護方面的交代。王某某施焊中也沒有采取任何防護措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下二層的絨布、海綿床墊、沙發和木制家具等可燃物品。王某某等人發現后，用室內消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報警也沒有通知樓上人員便逃離現場，并訂立攻守同盟。正在商廈辦公的東都商廈總經理李某某以及為開業準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離，也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。隨后，火勢迅速蔓延，產生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關閉，西南、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門，著火后，西南角的鐵柵欄門進風，東北、西北角的鐵柵欄門過煙不過人)。由于地下一層至三層東北、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應，大量有毒高溫煙霧通過樓梯間迅速擴散到四層娛樂城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住，人員無法通行，僅有少數人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。危機處理：

12月25日晚21時38分，洛陽市110報警臺接到東都商廈的火災報警，市消防支隊火速派出四輛消防車抵達現場撲救，隨即又調派22輛消防車緊急增援，現場指揮部下達了“強攻救人”的命令，采取“南北夾攻”的戰術滅火救人，200多名消防隊員投入戰斗，一線消防隊員頭戴空氣呼吸器向內強攻。商廈地下二層內家具等大量可燃物燃燒導致的濃煙和烈火順東北、西北2個樓梯向上快速蔓延，整個商廈照明中斷，陷于一片濃煙、高溫和黑暗之中，消防隊員的強光手電照明也無濟于事。4個樓梯除東北角樓梯外均上鎖。商廈4樓歌舞廳400余名群眾及樓內部分施工民工被濃煙圍困。商廈北面的違章建筑和停放的大量自行車嚴重阻礙消防車通行停靠，濃煙和高溫給消防隊員的進攻造成了極大的困難。經現場800多名消防隊員、公安民警和部隊戰士的積極營救，共救出群眾106人。火災于10點50分被控制，凌晨0時37分完全撲滅。案例思考：

“12.25”特大火災為90年代以來僅次于克拉瑪依火災死亡人數的惡性火災，教訓極其深刻，應引起我市的高度警惕。

一、消防自動報警、自動滅火設施失靈，整個建筑無防火致使火災在初起時未被控制而蔓延擴大。起火的地下二層無自動報警、滅火設施、無防火分區火勢在存放大量家具等可燃物的情況下，大面積燃燒，煙火迅速從樓梯入口向上蔓延。

二、敞開式樓梯成了“撥火煙窗”，是火災時煙火蔓延的途徑。煙火從東南角、西北角向上蔓延，因二、三層入口處用木板封閉，不通風，濃煙迅速涌入四樓歌舞廳敞開的入口，充滿整個歌舞廳，高濃度的煙氣造成大量人員在短時間內窒息。三、四個敞開式樓梯中僅有東北樓梯未上鎖，其余三個均鎖閉，致使人員無法逃生。如果煙霧較輕的南面兩個樓梯未上鎖，被困人員將可能經此逃生。現場觀察表明，火災中未上鎖的東北樓梯煙熏痕跡最重，是煙火蔓延的主要途徑，根本無法從此處疏散。

四、違章建筑等造成通道不暢，嚴重影響火災撲救。由于北側小廣場入口處存在違章建筑，通道狹窄且停放大量自行車，消防車接近、停靠困難，尤其是曲臂車被迫等其他消防車退出再接近大樓，貽誤了滅火救人時機。商廈西側搭建的商鋪也影響了登高救人滅火。

五、消防裝備落后難以快速滅火救人。防火隔熱服、空氣呼吸器數量不足，一線滅火救人的消防隊員在劇烈濃煙、高溫、個人照明設備基本失去作用的情況下，無法迅速沖入火場判明情況并迅速救人。缺少15米金屬拉梯也給登高救人造成困難。

六、電焊施工人員無證上崗，未采取安全防范措施，違章施工導致火災發生。

七、商廈消防管理薄弱。從起火至報警時間長達約2小時，在電焊工逃離現場后，商廈沒有人發現煙霧并報警，更沒有人通知舞廳工作人員組織疏散，致使失去最佳逃生時機。

八、四樓歌舞廳違反公安部《公共娛樂場所消防管理規定》未設單獨防火分區和安全疏散通道。

九、消防監督部門多次責令整改火災隱患，始終未能有效整改。消防部門多次發出《重大火險整改通知書》責令整改，12月1日專題報市政府要求對商廈停業，但商廈仍違章裝修，違章經營。

十、職工群眾消防安全意識不強。火災發生后，報警者向110報警而未向119報警。煙霧剛竄至四樓時，由于舞廳內人員較多（約400余人），空氣原本混沌，對少量煙霧掉以輕心，當涌入大量濃煙時場面驚慌混亂，已是逃生無門；群眾對救生氣墊等消防救生措施不敢嘗試使用。

案例編號：0002 案例名稱：遼寧阜新藝苑歌舞廳火災 危機類型：事故災害

案例摘要：1994年11月27日13時28分，遼寧省阜新市藝苑歌舞廳發生重大火災，造成233人死亡，20人受傷，燒毀建筑面積180平方米，燒毀音響、燈具、座椅、沙發和飲料食物等物品，直接財產損失12.8萬元。火災原因是舞客邢勝利將點煙時未熄滅的報紙卷塞入破損的沙發洞內，引燃沙發所致。起因物：固體物質（皮毛）案例信息：

一、藝苑歌舞廳基本情況。

該歌舞廳原系阜新市評劇團的排練廳，建于1974年，為單層磚木結構建筑(磚墻、木門窗、木人字房架)房頂為石棉瓦，屬三級耐火等級。該舞廳分為大廳主體建筑和附屬偏廈兩部分。主體建筑長盟．6米，寬11.2米，高7.5米，建筑面積253平方米；南側偏廈長20.4米，寬2.45米，高2米，建筑面積50平方米。總建筑面積303平方米。

舞廳設有南、北兩個出口。北面出入口面臨大街，為入場門，內門寬0.8米，外門寬0.87米，內、外門口均有一個5步臺(每步0.2米)。南面出入口為太平門，通向院內，寬1.8米，發生火災前，該門上拴掛鎖。在北墻與南墻上方各有6個距地面3.5米高的窗戶，這些窗戶全被封在吊頂上。南段偏廈耳房高2米，設有4個窗戶，全裝有鐵柵欄。該舞廳產權屬阜新市評劇團，1992年7月租賃給王文忠（原海州礦電務段職工，男，41歲）個人承包經營。

1994年5月，王文忠對該歌舞廳進行裝修（未辦理建審手續）。大廳吊頂采用膠合板、帖頂紙，墻壁為化纖裝飾布；該歌舞廳靠墻壁放置沙發80余個，沙發表皮為人造革面料，內墊為聚氨脂泡沫。經試驗，舞廳選用的化纖裝飾布極易燃燒，燃燒時產生大量有毒煙霧，并伴有帶火的熔滴；電器線路采用截面為4平方毫米鋁芯和銅芯塑料線，電線未穿阻燃管或金屬管；該舞廳太平門及出入口未設疏散指示照明和應急照明燈。案例處理：

1994年11月27日13時30分，遼寧省阜新市藝苑歌舞廳發生特大火災。市公安消防支隊于13時37分接到報警，先后調動了3個公安消防中隊和1個企業專職消防隊，14臺戰斗車，85名指戰員參加滅火戰斗，13時50分大火被撲滅。案例思考： 經驗與教訓：

1.當地政府未能正確處理好發展經濟與消防安全的關系；

2.有關主管部門缺少社會消防安全責任意識。阜新市文化局及市評劇團作為該舞廳的管理部門，忽視消防安全工作，沒有認真貫徹執行國家及省有關文化娛樂場所消防安全管理的各項規定。發放證照的文化、工商、公安等有關管理部門缺乏協調，造成工作漏洞。

3.企業自身管理混亂，嚴重違反消防法規。該歌舞廳的消防管理工作極其混亂，業主片面追求經濟效益，不經公安消防機構審批和驗收，擅自對歌舞廳進行改造裝修，并大量使用易燃材料；舞廳出入口狹窄，未設置應急照明，并在營業時將安全出口上栓掛鎖；該舞廳審批定員為140人，但經營中長期超員，起火時廳內人員多達300余人，且現場無人組織疏散。業主嚴重忽視消防安全，違反消防法規是造成這起惡性火災的主要原因。案例編號：0003 案例名稱：京珠高速半掛大貨車追尾---大寶山隧道槽罐車二甲苯劇燃 危機類型：事故災害

案例摘要：京珠高速半掛大貨車追尾---大寶山隧道槽罐車二甲苯劇燃，造成兩人死亡，5人住院治療。起因物：氣體類--（甲烷）案例信息：

2008年5月4號零時左右，,在京珠高速公路南行K141公里大寶山隧道口,一輛載有化學危險品“二甲苯”的槽罐車被一輛半掛大貨車追尾相撞,事故造成危險品泄漏并劇烈燃燒,兩人被當場燒死,另有5人吸入濃煙需送院治療。

救援官兵到達現場后,只見運載化學危險品事故車和半掛大貨車正劇烈燃燒,火勢異常猛烈,并散發出大量足以令人窒息的滾滾濃煙；而裝有化學危險品槽罐車從車頭到車尾已被燒得不成形,罐體更被燒得通紅,隨時有爆炸的危險。案例處理：

4日凌晨零時15分許,韶關市曲江區消防大隊接到救援出動命令后,立即派出1輛指揮車、4輛消防車和18名消防官兵火速趕赴火災現場。

有關部門立即啟動了隧道火災交通事故緊急處置預案,高速公路交警和路政部門迅速封閉現場,并及時將隧道內的其他車輛和群眾疏導到安全地帶。交警部門隨后在京珠高速沙溪和翁城等收費站實施南北行車輛分流等交通管制措施。由于事故現場隧道受損嚴重,交警部門封閉了大寶山南行隧道,引導南行車輛借道北行隧道通行,北行隧道內實施雙向通車。

案例編號：0004 案例名稱：2005年“12.15”遼源市中心醫院火災 危機類型：事故災害

案例摘要：2005年12月15日，遼源市中心醫院發生特大火災事故，造成37人死亡、95人受傷，過火面積5700余平方米，直接經濟損失821.9萬元。事故發生原因是中心醫院配電室電纜溝內發生電纜短路故障引燃可燃物。起因物：帶電火災 案例信息：

（一）基本情況

吉林省遼源市中心醫院位于遼源市龍山區東吉大路150號，二級甲等綜合醫院，隸屬遼源市衛生局，占地面積6.2萬平方米，院內有四個醫療、住院區和環廊園林門診樓、綜合樓等，建筑物由“通廊”相互連接，總建筑面積4.3萬平方米。起火建筑為中心醫院用于醫療、住院的一至四區，建筑面積13923平方米。其中：一、二、三區建于1962年，系三層三級耐火等級（磚木結構）建筑物，建筑面積10323平方米，設有急診室、CT室、ICU、透析、病理、預防、康復、手外科、婦科、耳鼻喉、普外、胸外、手術室、兒科、腦外等15個科室；四區建于1987年，系四層二級耐火等級（磚混結構）建筑物，建筑面積3600平方米，設有骨科、循環、血液、神經內科、眼科和住院部等6個科室；綜合樓建于2002年，系九層二級耐火等級建筑物，建筑面積6800平方米，設有高干病房和辦公區。

該醫院共有職工735人，床位686張。當日醫院登記入住病人235人，值班醫護人員80人，陪護、探視人員200余人。

（二）事件發生過程：

2005年12月25日，該院第一次因主電源供電電纜短路，導致全院停電的時間是16時10分許，當值班電工將配電室切換裝置手動切換到備用電源并恢復供電約五分鐘左右，即發現配電室電纜溝內傳出爆鳴聲，并隨即從電纜溝內躥出濃煙、火焰，配電室內切換柜、主受柜、負載配電柜、電容柜都相繼起火燃燒，火勢迅速經門窗躥向走廊和上面樓層。當班電工隨即大喊“起火了”，并跑向大樓外東側100余米處的變壓器拉閘斷電。約16時30分，該院總務科長趙永剛向分管后勤的李明明副院長報告火情，并問“是否報警”，李怕“消防隊來后出水損壞設備、打碎玻璃”，甚至“以為著不起來”，而吩咐“先不要報警”。直至眼看火勢已蔓延擴大，該副院長才于16時57分55秒用手機報警（遼源市消防調度指揮中心電腦顯示），但已失去救人和滅火最佳時機。案例處理：

16時57分55秒，遼源市公安消防支隊119調度指揮中心接到報警電話后，立即調派市區龍山、特勤、西安、電廠公安消防中隊、遼源礦務局專職消防隊、東遼和東豐兩縣公安消防中隊共26輛消防車、123名指戰員趕赴現場進行撲救。總隊接到報告后，又及時調集了鄰近的長春、四平、通化三市公安消防支隊共20臺消防車、100名官兵趕赴現場進行增援。成立了火場指揮部，將“救人第一，全力搶救疏散被困人員”作為火場主要方面，并劃分6個作戰區域，全面展開救人行動及滅火救援工作。

21時30分，火場指揮部命令所有力量，對醫院所有房間進行搜救，全力撲救殘火。22時20分，第一次搜救工作結束，搜救出22具遇難人員尸體殘骸。23時許，大火被徹底撲滅。23時05分至16日2時25分，指揮部又組織參戰力量連續進行了3次拉網式搜救工作，又搜救出部分尸體殘骸。16日4時，指揮部第5次組織消防、武警和衛生部門力量對現場進行了再次清理，又搜救出少量的遇難者肢體。中午12時，指揮部又組織了300多名駐軍官兵，對現場進行最后清理，未發現遇難者尸體。至此，搜救工作全部結束。

經火災事故調查技術組及專家組對現場反復勘驗和當地公安機關詢問調查，大量痕跡物證和鑒定結果證明，這起火災的起火部位位于該院門診樓東側二層配電室內。起火點位于配電室南側電纜溝內距西墻200cm、距南墻55cm處。起火原因系配電室電纜溝內2號部位電纜短路引燃可燃物所致。此次特大火災共造成37人死亡（男性16人、女性21人），其中，當場死亡22人，送往醫院經搶救無效死亡15人；95人受傷（其中，男性51人，女性44人；重傷46人）。過火面積5700余平方米。直接財產損失821.9萬余元。案例思考：

1、一是偽劣產品、違章施工直接導致了火災事故的發生。

2、火災報警晚。

3、建筑物耐火等級低；

4、火災荷載大；

5、受困病患行動不便，疏散困難

案例編號：0005 案例名稱：吉林市中百商場2.15特大火災事故 危機類型：事故災害

案例摘要： 2004年2月15日，吉林省吉林市中百商廈發生特大火災事故，54人在事故中喪生，70多人受傷，過火面積 2040平方米，直接經濟損失約426萬多元。由于雇工于洪新當日9時許在向3號庫房送紙板時，將嘴上叼著的煙頭掉落在庫中，引燃地面上的紙板紙屑等可燃物引起的。案例信息：

中百商廈全稱為中百商廈長春路批發市場，位于吉林市長春路53號，坐北朝南正向建設，面向長春路。該建筑1993年3月興建，1995年1月竣工投入使用；整體四層，其中一層層高 6米，在中間 3米 處設有一圈回廊（設置攤位）；長 53.3米，一層寬 20.3米，高 20.65米，總面積 4328平方米 ；框架結構，耐火等級為二級；設有兩部疏散樓梯，每個樓梯凈寬為 3.3米，總疏散寬度為 6.6米 ；一層設有安全出口3個，直通室外。樓內安裝墻壁消火栓8個，一至三層有火災自動報警器，配備有疏散指示標志7個（現場殘存）和應急照明5個（現場殘存）、干粉滅火器各部位共配備36個（另在后院鐵籠內外存有23個報廢的）、10樘防火卷簾及1個 90立方米 的消防水池等消防設施設備，并制定有消防安全應急預案。

該商廈屬國有商業企業，現在隸屬于吉林市商委，有在冊職工200人，在崗職工20人，采取出租鋪面方式經營。一層（含回廊）、二層為商場，主要經營食品、日雜、五金、家電、鐘表、鞋帽、文體用品、化妝品、箱包、針織、服裝、布匹、床上用品、工藝品、小百貨等；三層為洗浴；四層為舞廳和臺球廳，共有業戶146戶（其中有檔案合同的132戶，無檔案合同的14戶），發生火災的樓內有業主150人，中百職工7人。危機處理：

2月15日 11時許，中百商廈北側鍋爐房鍋爐工李鐵男（別名李鐵成）發現毗鄰的中百商廈搭建的3號庫房向外冒煙，于是便找來該庫房的租用人——中百商廈偉業電器行業主焦淑賢的雇工于洪新來用鑰匙打開門鎖，發現倉庫著火。他們便用鍬鏟雪和喊人從商場幾個樓層取來干粉滅火器來撲救，未能控制火勢。火災突破該庫房與商廈之間的窗戶蔓延到營業廳。此時營業廳內人員只顧救火和逃生，沒人向消防隊報警。據吉林市消防調度指揮中心電腦記錄證實，直到11時28分，消防隊才第一次接到報警（經查，報警人系吉林勘測設計院員工呂焱華，他路過中百商廈南面的長春路時，看到中百商廈著起火來，用手機掛119電話報的警）。消防調度指揮中心首批命令4個中隊出警。距離火災現場最近的長春路消防中隊5臺消防車行至途中，看到整個中百商廈已被濃煙籠罩，當即向支隊調度室報告。支隊立即命令市區所有11個消防執勤中隊和支隊機關全體人員以及中油吉化集團公司消防支隊趕赴火場，并同時報告市公安局指揮中心和120急救中心。從11時32分首批5臺車到達現場展開救援開始，到11時50分左右，相繼共有60臺消防車、2臺曲臂舉高車、吉化消防隊1臺直臂云梯車、320名消防指戰員到達現場。在部署力量，控制火勢向上和周圍蔓延的同時，采用 9米、15米 拉梯，掛鉤梯連掛，救生繩，舉高車和云梯車等工具強行內攻，并組織消防隊員冒著煙火登樓疏散和奮力搶救受困人員，共搶救出190多人（包括死傷人員）。與此同時，有500多名公安干警、100多名醫護人員和24 輛救護車，參加了救援行動。現場組成了撲救組、救護組、秩序維護組、現場調查組、信息綜合組。市委、市政府、市公安局領導親臨現場組織救援工作。經過各方全力奮戰，火災于15時30分被徹底撲滅。之后，又反復認真細致地對現場進行了清理。

2月16日 晚，國務院調查組宣告成立，組成了以公安部消防局政委陳家強為組長，商務部商政司副司長霍建國、公安部消防局高級工程師楊志杰、吉林省公安廳消防局局長周峰為副組長，公安部火災調查專家小組成員和公安部消防局、國家安全生產監督管理局、吉林省總工會、內貿辦、公安廳消防局等11名人員為成員的技術組，負責調查中百商廈經營組織情況、消防設備設施狀況、火災事故發生和撲救經過、火災直接原因、人員傷亡、直接經濟損失等事實。

第四篇：案例分析24、特大火災事故分析原因、責任者和整改措施

案例分析

24、特大火災事故分析原因、責任者和整改措施

1991年5月30日凌晨,廣東東莞市石排鎮田邊管理區盆嶺村個體戶(掛名集體)王某

一、王某二兩對夫婦辦的興業制衣廠(來料加工企業)，發生特大火災，全廠付之一炬，造成72人死亡，47人受傷，直接經濟損失達300萬元。

1989年期間，王某兩對夫婦自籌資金建成一幢四層樓的廠房。同年11月以王某二之名簽領營業執照開辦石排鎮興業制衣廠，并與香港三裕公司簽訂來料加工協議，生產塑料雨衣。此后，在招收工人、生產、管理等方面都由王某一負責。投產后，生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓，原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置。

5月20日，加班工人梁某吸煙后扔下煙頭引燃易燃物。當日凌晨4時20分左右，廠一樓突然起火，存放在樓層的大量生產原料PVC塑料布和成品雨衣7萬多件著火，火勢迅速蔓延并封住了這幢四層樓廠房的唯一出口。樓內既無防火栓、滅火器等起碼消防器材，亦無防火疏散通道和緊急出口，還將很多門、窗都用鐵條焊死，造成工人撲火無力，逃避無門。濃煙烈火沿著樓梯和電梯井通道大量竄入三、四層樓的工人宿舍。當時許多工人正在該樓內熟睡，沒等醒來或還不知這里發生什么事情，就被熏死或燒死，最終造成64人直接熏死燒死，55人從窗口跳樓逃生。

逃生人員中，兩人當場摔死，6人摔傷、燒傷過重，搶救無效死亡。共計造成72人死亡，84平方米的廠房燒毀。

針對上述事故案例，分析事故的直接原因、間接原因、責任者、整改措施。

答題要點：

1．直接原因

(1)物的不安全狀態

①“三合一”：生產車間、倉庫、工人宿舍同在一幢樓；

②原料、成品、廢料、易燃物品胡亂放置；

③樓內無防火栓、滅火器等起碼消防器材；

④無防火疏散通道和緊急出口，很多門、窗被鐵條焊死。

(2)人的不安全行為

①在有很多易燃物的工作場所，加班工人梁某吸煙并亂扔煙頭；

②緊急情況下跳樓逃生時方式不對。

2．間接原因(管理原因)

(1)王某一：

上述直接原因都是由于王某不重視安全生產，安全管理混亂造成的。

(2)石排鎮、田邊管理區：

該鎮、該管理區很多“三資”、“三來一補．”企業都存在安全管理混亂的現象：安全管理機構沒有或不健全，廠房設計、建設及投產時未經安全主管部門審驗，布局不合理，安全設施不齊全；沒有嚴格的安全生產措施和規章制度，違反操作規程的現象普遍；工作場所事故隱患較多。說明安全生產監督管理很不到位。

3．責任者

(1)直接責任者為加班工人梁某；

(2)領導責任者為王某

一、王某二；石排鎮、田邊管理區負責安全生產的領導、政府主要負責人；

(3)主要責任者：王某一，石排鎮、田邊管理區負責安全生產的領導、政府主要負責人。

4．糾正及預防措施

(1)興業制衣廠：

改變“三合一”現象；建立、健全安全管理機構或設置專人或兼職人員；建立、健全安全制度和操作規程；消除工作場所事故隱患；加強安全教育和培訓。

(2)石排鎮、田邊管理區：

端正對安全生產管理方針的認識，在發展經濟的同時充分重視安全生產，保證足夠的人員、時間，加強各方面安全生產監督管理力度，并加強安全生產投入。

第五篇：火災事故案例分析

柳州白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故案例分析

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場發生了一起特大火災事故，直接經濟損失達1900萬元，未造成人員傷亡。

一、事故經過

1997年9月19日，柳州市白云食品批發市場（以下簡稱白云市場）發生一起特大火災。當日凌晨2時40分許，正在市場前大門值班的保安員韋咸成發現市場內一樓入口處的38#攤位門面內西南面隔墻中間離地面高約2.3米處，有蘭色電弧閃光，并聽到電打火聲，感覺情況有異，立即跑到離現場約20米遠的值班室，向白云工商所值班的副所長李雄報告。約3分鐘后，韋咸成跑回現場，只見門面內已起火，考慮僅自己一人救不了火，于是又跑上市場二樓找值班的另外兩名保安員。在呼叫和敲門均無人作出及時答應的情況下，韋咸成回到一樓起火處，在李雄的指揮下，用一干粉滅火器將門面玻璃砸爛，沖進門面后打開滅火器進行撲火，但是滅火器噴不出藥粉，而后聞訊趕來的保安員歐譚敏、梁鈞雄先后遞給韋咸成一個滅火器和一條接在市場內消防栓上的消防水帶，韋噴完滅火器后，又用消防水帶進行滅火。但由于水帶上沒有水槍，噴出的水不足一米遠，起不到應有的滅火效果，再加上當時正刮著較大的西北風，火勢越來越大，與38#攤位相鄰的39#、42#、43#等三家門面相繼起火。約2時50分，李雄才用手機撥打“119”電話報警。2時51分，柳州市公安消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防支隊接到報警電話，立即調動魚峰消防中隊前往撲救。魚峰消防中隊第一次出動兩輛消防車于2時55分趕到事故現場。這時大火已從38#門面燒至中央天井處，著火面積已擴大到700平方米左右。消防人員到達后，立即進行滅火并向消防支隊報告要求增援。柳州市公安消防支隊在這次滅火過程中先后調集了5個消防中隊和7個企業專職消防隊，共32輛消防車和290名消防官兵及企業消防隊員投入滅火戰斗。由于各門面之間以網眼約為4×3厘米的鐵柵網相隔，卷閘門封閉，所形成的過火暗道大大降低了消防水槍的撲火效率。加上市場中央的天井起著抽風作用，以及當時的西北風助燃，火苗通過中央天井，從市場一樓先后竄燒3樓和2樓，然后向四周蔓延，火區迅速擴張，滅火工作十分艱難。雖然在4時55分控制了火勢，6時30分將火撲滅，但火災過火面積已達13900平方米，占市場建筑總面積的94%，市場大樓內1、2、3樓絕大部分商品、設備化為灰燼。直接經濟損失1900萬元。

二、白云市場的基本情況 白云市場位于柳州市蝶山路4號，為三層的框架鋼筋混凝土建筑，高13.8米，建筑總面積為14751平方米。白云市場樓層平面近似方形，為了市場內的采光和通風，各層的中央均留有4個寬6.5米，長分別為18米、21.6米的天井。

柳州市工商局原以“家禽及農貿批發市場”立項設計，并于1993年元月動工興建。在施工過程中，柳州市工商局在未辦理有關手續的情況下，改變白云市場使用功能，以“糖煙批發市場”的格局繼續興建。由于白云市場使用功能的改變，而相應地改變了結構和裝修，如一樓由敞開式改為封閉式，但消防設施建設和用電線路的匹配卻沒有進行相應的調整，留下了事故隱患。市場于1993年12月28日投入使用。市場在投入使用和隨后的竣工驗收均未報請消防部門審批。

市場投入使用后共有286戶業主在內經營。一樓經營批發糖、煙、酒等食品及氣體火機、噴射殺蟲劑、摩絲等日用雜貨，二、三樓經營家電、音像制品、通訊設備等批零業務。市場的日常管理工作由柳州市工商局魚峰分局所屬的白云工商所具體負責。

為調整市場經營格局，提高經營效益，1996年10月，白云市場管理處（后改為白云工商所）向柳州市工商局提出，要求在市場東側圍墻內興建門面50多間。在征得市工商局領導同志同意后，未到有關部門辦理手續即組織施工，竣工驗收也未經消防監督部門審查驗收。施工后把市場內唯一的室外消防栓和供水系統總閘、水泵連接器也圈入了門面內，這直接影響了“9〃19”火災的初期補救工作。1997年6月市場被列入柳州市二級重點防火單位。

三、火災原因分析

火災發生的當日下午，自治區消防總隊派出4名高級工程師會同柳州市消防支隊有關人員，并請柳州市檢察院、監察局派員參加，就失火直接原因進行調查。通過現場的勘查查明，這起火災起火的直接原因是白云市場一樓配電線路38#、42#、43#攤位的進戶線連接處，因接觸不良過熱，導致局部絕緣失效，產生對地放電火花，引燃可燃物造成火災。

自治區調查組在調查當中發現與火災發生有效密切關系的間接原因有以下幾個方面：

（一）消防安全意識差，監督管理不力。柳州市工商局和白云市場管理所，都分別成立了防火安全領導小組，組長和副組長均分別由主要領導、分管領導擔任。但兩個領導小組自1997年以來未曾開過一次專題會，一些人甚至不知自己是成員。在日常工作中，市工商局、魚峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副職領導，但由于他們分管的工作面寬、任務繁雜，他們對消防工作的管理往往只停留在口頭上，落實到實處的不多，對白云市場在用電方面存在的隱患和 消防設施狀況都說不清楚，對消防栓被蓋在新建門面之內更無人知曉。

（二）改變市場經營功能。白云市場最初是按報建的家禽及農貿產品批發市場進行施工，其消防設施及配電線路均按照農貿市場的要求來設臵。市工商局在白云市場的建設過程中決定把市場的經營功能由農貿市場改變為糖煙酒批發市場。但在未對設計方案做相應修改，市場竣工驗收也未請消防部門參加的情況下，就以食品批發、家用電器及音像制品等經營項目投入經營。由于電路容量及布局與實際經營不相適應，導致業戶亂拉亂接電線，加速了配電線路的老化，埋下了火災事故的隱患。

（三）有章有循，不執行夜間停電規定。市場自建成使用以后，在用電安全方面制定了明確的規章制度，其中在防火工作制度中明確規定：夜間輔面內停止供電。根據這一規定，白云市場管理處（原白云市場的管理單位）要求電工每天下午7時關掉市場業戶營業用電，次日上午進場后合閘送電。白云市場建成后原聘請的電工蔣喜生一直較好地執行這一規定，確保了市場夜間消防安全。1997年4月，柳州市工商局將白云市場管理處改名為白云工商所，并調整領導班子。白云工商所接管市場后，所領導于1997年7月辭去老電工蔣喜生，新聘謝林強為市場電工。由于新老班子和新老電工工作交接不清。新電工到位以后，夜間從未執行過停電制度，最終導致了電線短路引發“9〃19”火災。

（四）對火險隱患整改不徹底。白云市場建成使用后，由于原設計電路容量及電路布臵不能適應營業需要，長期以來存在著業主亂接亂拉電線和電路容量嚴重不足的問題。1997年6月24日，在市政府組織的全市公共場所消防安全專項治理當中，市專項治理檢查組在市場內查出6項火險隱患，并由消防部門填發了《集貿市場消防安全檢查登記表》，明確指出市場“電線布線不規范、亂拉亂接現象比較嚴重“，要求整改。但柳州市的三級工商管理有關人員對這個問題并未引起重視，整改不徹底。在創建柳州文明市場的要求下，白云市場于1997年8月，僅就用電量較大的二、三樓室內線路和市場的地下電纜作了整改，而對一樓室內線路沒有進行整改。而這次火災就是由沒有進行整改的一樓室內線路引發的。

（五）管理不嚴，不按消防法規規定管理消防設施設備。白云市場的商品性質和建筑結構特點決定火勢一旦蔓延，撲救就比較困難，特別是當大火竄上天井蔓延至二、三樓形成立體火災以后，按照柳州市目前的消防力量極難有效控制和撲救。因此火災初期撲救成敗是關鍵。

由于原白云市場管理處，受單純經濟利益驅使，違反消防法規，把市場唯一的消防栓和水泵連結器、供水總閘等設施圈占在門面內，在撤銷管理處成立工商 所時，前任人員又沒有把這些情況告訴接任的管理人員，接任管理人員又沒有進行仔細的檢查，不了解部門內消防設施具體位臵，且這些設施晚上被業主鎖在門面內，導致在火災撲救整個過程中消防車不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，嚴重地影響了滅火的效果。

還有，白云市場經常使用室內消防水帶沖洗地面，在8月份的一次沖洗后，消防水槍丟失，又沒有及時配備；另外，火災前根據消防部門要求，市場各門面的干粉滅火器要更換藥粉。9月4日換藥粉工作已完成，但是由于白云工商所沒有將新換藥粉的滅火器及時下發到各門面，而是鎖在倉庫里。導致在火災初發時，進入38#門面滅火的保安員使用未經換藥的公用滅火器無效，使用消防水帶又無水槍，兩種消防器村在關鍵時刻都沒有發揮作用，使火災得以蔓延。

（六）消防安全教育不夠。最初發現火災的人員消防知識缺乏，措施不果斷，失去滅火良機。首先，值班保安員韋咸成在2點40分左右發現38#門面內有電弧光及響聲時，如果立即拉閘停電，有可能避免這次火災。但因其缺乏必要的消防知識，不能判斷后果的嚴重性，他沒有直接采取措施，而是向值班所長報告，待報告完，門面內已經起火，坐失控制火災的良機；二是值班副所長李雄來到現場發現起火，本應立即撥打“119”電話呼救，但他卻只顧指揮在場人員自行撲救，直到2點50分，他感到現場力量已不能控制火勢時才撥打“119”，這時已錯過了在撲滅火災中非常寶貴的時間；三是火災過后，消防部門在火災現場勘查時，在起火部位發現一具未拔掉插銷的干粉滅火器，說明當時在場的人員未能正確使用滅火器，表明平時對職工的消防安全教育培訓不夠，有關人員的消防素質差。

四、事故教訓及今后工作

柳州市白云食品批發市場“9〃19”特大火災事故，是我區建國以來損失最大的火災事故。這起火災暴露出我區的消防安全管理工作方面存在著一些問題，今后應加強以下幾方面的工作：

（一）加強消防設施建設維護工作。根據《中華人民共和國消防條例》等法律法規規定，加強消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防設施的建設。對已有的消防設施要加強維護，嚴禁損壞和擅自挪用消防器材、設備、埋壓和圈占消防水源、占用防火間距、堵塞消防通道。

（二）加強消防安全監督檢查力度。要加強對新建、改建、擴建工程消防設施的審驗監督工作和日常消防安全監督檢查工作。建立健全責任追究制度，凡未經審驗或審驗不合格的工程項目一律不準投產使用，違者要追究領導責任。

（三）加強宣傳教育工作。新聞媒介要廣泛宣傳消防安全方面的法律、法規知識。各級領導要帶頭學習消防安全方面的知識，樹立消防安全意識，并有計劃地組織本部門職工進行安全培訓和消防演練。專職保衛人員和重點部位的職工要通過培訓學習，掌握消防方面的理論和消防器材的基本使用方法。

（四）加強對火災事故責任人的處理工作。近年來，我區火災事故頻頻發生，而事故責任人員沒有受到嚴肅處理。為此要制定出火災事故處理辦法，今后發生火災事故要按照“三不放過”原則組織有關部門進行調查，對有關責任者要嚴肅處理。