第一篇：工傷事故原因分析及整改措施

工傷事故原因分析及整改措施

一、事故發生經過：

3月5日下午2:00左右，**車間木工***在堆積厚度為70公分的木板上開料，開料過程中從木板上跌落到地面，開好的料也隨之墜落砸到***左腳腳面，事故發生后立即送市人民醫院，經檢查診斷為左腳骨蛇形骨折。

二、事故原因分析：

1、員工的安全意識不強，對安全的警惕性不夠，注意力不集中，在高處作業又未注意周邊所處環境，因踩空或踩滑導致操作失誤跌落到地面，木料被帶落到地面造成物體打擊二次傷害，最終造成左腳骨折的工傷事故。

2、管理人員對員工的安全預防糾正、對崗位工作中的安全隱患沒有引起高度重視。

3、未穿戴任何勞保用品，未對受傷部位起到安全防護作用。

三、處罰：

1、***因本人操作不當導致自身發生工傷，造成較大工傷事故，給公司及個人帶來較大損失，為了警示其本人和公司其他員工，根據公司《員工手冊》第7.3.9條“因操作不當導致自身工傷或他人工傷者”之規定，公司決定給予***罰款300元之處罰并嚴重警告一次；

2、事故的發生不僅是員工安全意識淡薄、缺失，同時也是管理者管理責任不到位、監督不力。為了提高生產安全和安全責任意識，根據《過失責任追究管理辦法》第7條“工作過失責任人造成直接經濟損失的 ??，分直接責任人、間接責任人和領導責任，視情況由公司研究決定責任分配”之規定，公司決定給予**車間安全生產現場管理者車間主任***罰款100元。（以上罰款全部在4月份工資中抵扣）

四、整改措施：

1、嚴禁木工在堆高的木板上開料作業。

2、管理人員隨時監督發現有違規作業的，立即糾正培訓，對屢教不改的要進行處罰。

3、提高全員安全意識，每天車間早會強調安全，每周制造部早會布置安全工作。

4、建立《勞保用品領用原則及發放標準》，發揮勞保用品的安全防護作用。

****有限公司 二〇一五年*月***日

第二篇：整改措施及原因分析

篇一：如何進行原因分析和擬定整改措施 如何進行原因分析和擬定整改措施

注：常常看到很多企業寫工作不符合或質量問題原因分析及擬定整改措施存在各種各樣的問題。有的問題可能是培訓不到位問題，有的問題可能是理解不到位問題。針對種種問題特擬定本文進行培訓。

一、原因分析方法

（一）象鉆頭一樣一層一層往問題的深處鉆下去，深究原因（注：這是美國通用汽車公司精益生產要求）

1、第一鉆：正確的過程（操作者自查）（略）

2、第二鉆：正確的工具（操作者自查）（略）

3、第三鉆：正確的零件（操作者自查）（略）

4、第四鉆：零件的質量是否合格

5、第五鉆：工藝是否合理、正確

6、第六鉆：產品設計是否合理、適用

7、第七鉆：排除1~6鉆外的需聯合各部門或高層一起商討的復雜問題

（二）用提問的方式，問5個why，以找到問題產生的原因

1、持續地問“為什么？”直到找到問題的原因為止。此過程有時亦稱為“問5次為什么”因為問了5次為什么，就很有發掘問題原因的機會。

2、視問題的復雜程度，質疑“為什么”的次數可能多于或少于5次。舉例來說，假設你看到一位工人，正將鐵屑灑在機器之間的通道地面上。? 你問：“為何你將鐵屑灑在地面上？” ? 他答：“因為地面有點滑，不安全。” ? 你問：“為什么會滑，不安全？” ? 他答：“因為那兒有油漬。” ? 你問：“為什么會有油漬？” ? 他答：“因為機器在滴油。” ? 你問：“為什么會滴油？” ? 他答：“因為油是從聯結器泄漏出來的。” ? 你問：“為什么會泄漏？” ? 他答：“因為聯結器內的橡膠油封已經磨損了。”

如上所示，經常地利用問5次為什么，就可以確認出問題的原因以及采取對策。如上例的糾正措施，可采用金屬油封來取代橡膠油封，以斷然地阻止繼續漏油。

（三）復雜問題的原因分析

可采用窮舉法的檢查表來找出原因

1、案例一：過程質量問題原因檢查表（略）

2、案例二：顧客投訴問題原因檢查表（略）

（四）原因分析的統計技術方法 可以用魚翅圖來找（略）

二、擬定整改措施 整改措施順序：

1、糾正

2、糾正措施

3、預防措施

（一）糾正

1、糾正的意思，跟我們平時發現寫錯別字后，把它改正過來是一樣的道理

2、糾正的方法

1）應急措施（即當場控制方法）

針對產品質量問題或國家認可實驗室出具的檢測報告出現問題，需要立即采取的糾正及補救措施，可稱為應急或臨時性措施，以防止不合格品或不合格報告繼續流出到下道工序或顧客處。

2）除了必須及時采取的應急措施外，對其余問題的糾正，其實施的時間可以允許有一定的時間段。

（二）原因分析對應的糾正措施

1、具體措施和分工 1）過程問題

? 先確認發生的問題，文件上是否已規定好？ ? 如文件已規定，再確認操作人員為何違規？ ? 是未進行培訓？還是培訓了故意違規？

? 如是技術文件策劃責任，則分配到技術部門進行整改。? 如是培訓問題，由責任部門進行培訓。

? 如是違規問題，應進行相應扣罰后，再進行再次培訓教育。? 如沒有扣罰條例，應擬定相應制度。2）顧客投訴問題

? 初步分析不合格產品或問題應該在什么工序或步驟中被發現，是在制造工序中、在制造后（如最終檢驗）或在發貨（提交報告）前，并確認為何沒有在發貨（提交報告）前被發現的原因。? 確認發生的問題，文件上是否已規定好？ ? 如文件已規定，再確認操作人員為何違規？ ? 確認是未進行培訓？還是培訓了故意違規？ ? 措施同 1）。

3）審核發現不符合項問題

? 確認發生的問題，文件上是否已規定好？ ? 如文件已規定，再確認操作人員為何違規？ ? 確認是未進行培訓？還是培訓了故意違規？ ? 措施請參考 1）。

2、糾正措施擬定思路

1）向同類產品/零件/工藝的展開：本著舉一反三的原則，檢查其它同類產品/零件/工藝是否曾發生過類似的質量問題。

2）產品質量問題關注兩個方面問題：一是如何杜絕不在發貨前檢驗出來的問題；一是如何杜絕根本原因再發生的問題。

3）應從人、機、料、法、環五大角度進行著手，采用排列圖、魚刺圖、頭腦風暴等統計分析方法進行根本原因確認。

4）采取永久性的措施，必須包括文件的標準化。如對控制計劃、作業指導書、過程流程圖、產品標準、圖紙、記錄表格的修改或換版。

3、糾正措施的確定方法1）所采取的措施應是最有效率、有效性最高、最安全、最便捷、成本效益最高的一些工作方法和思路。所以，一定要具體問題具體分析。? 答案是他僅須做一次就夠了。? 今天所做的折傘方式，是由成千上萬有經驗的跳傘家，以及各種不同的悲劇教訓，所獲得最好、最容易以及最安全的折傘方式。2）應關注適宜性

有的措施在別的公司是適宜的，到了這個公司不一定適宜。可能問題的原因不一樣，可能產品的特性等級不一樣，也有可能是資源提供的程度不一樣等等。所以，不一定能照抄其他的公司的經驗。

3）文件修訂應遵循這樣的思路： 能做成四層文件的計劃或檢查表，就不要寫三層文件或修改二層文件。因為四層文件更直觀。4）對于復雜的整改措施，應考慮做財務預算。

5）應考慮先采取短期遏制措施，再采取長效杜絕措施

當杜絕再發生的整改措施完成時間較大，如涉及設備采購、制造等，應在這些措施得以實施之前，考慮采取短期的遏制型措施。如加大抽檢頻次或100%全檢，或把批準、放行權限的職級暫時提升等。

4、提醒關注的問題

1）理念問題。這個問題常常會導致判斷的方向發生偏離，有先入為主之嫌——不應未調查證據就直接判操作人員的責任。

2）應細致、細心地查找到書面證據，不能因為時間關系而匆忙下結論，是進行原因分析人員應具備的重要素質。

3）原因分析與糾正措施之間存在邏輯關系。應急措施、糾正，是不需要進行原因分析的。應表現出之間的因果關系（即與原因應有因果關系，與表現出來的問題，也有因果關系）。4）對相關工作文件的熟悉程度，對問題處理手法的經驗和熟悉程度，以及知識面，也會影響到整改措施的完整性。

5）物料、物品、設備的標準化名詞使用問題。建議不要用口語名詞，用圖紙、文件上的標準名詞。如有具體的名稱，應寫出具體名稱和型號，而不應寫籠統的名稱。6）很多不符合項或質量問題不一定僅有一個整改的責任部門，會有多個部門跟這項工作相關。7）指定一個組織整改部門是很重要的。應以主責部門為主，其余部門為輔。

（四）采取今后工作中的預防措施

1、建立并納入經驗數據庫，給將來做新產品設計或新工藝設計做參考

2、納入設計規范中

3、納入fmea（潛在失效模式分析）中

（五）對整改措施的管理

1、對整改措施進展的跟蹤，效果的驗證，以及進行完成時間及措施的變更等工作，屬于另一個主題：項目管理范疇內容，在此不作展開。

2、整改工作是一項綜合性的工作，對于復雜的整改問題建議導入項目管理的理念，以對工作進程以及是否關閉進行跟蹤、驗證。

三、整改措施計劃范本

（以上略）篇二：質量問題原因分析及整改措施報告(質量問題原因分析及整改措施報告 hd-qt-80601 篇三：質量問題原因分析及整改措施報告 質量問題原因分析及整改措施報告

第三篇：問題原因分析及整改措施

安全大檢查查出問題原因分析及整改措施

對于6月12日集團公司安全檢查團在我廠查出的問題，作為主管部門我們有不可推卸的責任。

分析原因，我們歸納有以下幾個方面：

1、對于這次集團公司安全大檢查，我們從思想上重視不夠，準備不足。原因是，認為這幾年我們經歷過集團公司、省、市多次的安全大檢查，總體評價都不錯，所以認為這次檢查自然也不會有什么問題。首先是從思想上沒有引起足夠的重視。

2、對工作標準要求不高，管理不到位。平時只滿足于日常管理工作不出問題就可以了，忽略了基礎工作。尤其在基礎資料的管理上不細、不到位。雖然很多工作我們都已經做了，但是由于在資料的管理方面有漏洞，有些用于證實具體工作內容的資料沒有存檔，因此對于檢查中提出的一些問題，我們提供不出充足的證據。

3、監督檢查力度不夠。在集團公司檢查團到來之前，我們組織召開了安全例會，對一些重點工作進行了布置。處里也派人員到車間進行了檢查。由于檢查力度不夠，致使有些問題沒有落實，造成了檢查中出現漏洞。

經過反思，我們認識到，通過這次檢查，暴露出我們在管理中存在著不嚴、不細和工作標準不高的問題，給我們敲醒了警鐘。

經過反思，我們也看到了差距，明確了努力方向。今后，我們要從一點一滴做起，扎扎實實抓好各項基礎工作，抬高工作起點，嚴格工作標準，虛心向先進單位學習好的管理經驗，盡快扭

1轉目前的被動局面，為化肥廠爭光。

下步工作：

1、舉一反三，認真查改低標準，提高安全管理工作水平。

2、認真落實崗位責任制，真正做到一級對一級負責。加強日常管理和考核力度，保證安全生產。

3、組織對全廠安全工作進行一次全面檢查評比，對查出的問題加大考核力度。

4、抓好參加檢修人員的各項安全培訓工作，保證檢修的順利進行。

5、做好參加公司消防技能運動會的各項準備工作，爭取好的名次。

6、組織做好檢修前的安全培訓系列活動和HSE知識競賽的各項準備工作。

7、制定下半年員工安全培訓計劃。

8、組織全廠安全員到腈綸廠學習安全工作管理經驗。

質量安全環保處 2002年6月18日

查出問題整改情況一覽表

查出問題整改情況一覽表

質量安全環保處 2002年6月18日

第四篇：煤礦工傷事故原因分析培訓教案

煤礦工傷事故原因分析

煤礦安全生產是“天”字號工程，事故是和諧幸福的罪魁禍首；認真貫徹執行“安全第一，預防為主，綜合治理”安全生產方針是每名煤礦作業人員的職責，必須嚴格落實“生命至高無上，安全生產第一”最高信條，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價的紅線，踐行“從零開始，向零奮斗”安全理念，有效遏制工傷事故發生，確保安全生產。

一、煤礦工傷事故發生的主要環節

（一）易發生工傷事故的人員

1.沒有經過培訓或培訓不合格的新工人；

2.未經培訓或培訓不合格的轉崗人員，離崗時間長未經上崗培訓人員；

3.自認為經驗豐富不按照規程、措施操作的人員；

4.習慣性違章人員，單崗作業無人監護人員，精力不集中的作業人員，沒有休息好上崗作業的人員，帶情緒作業人員；

5.超強度、超時間作業人員，特殊環境下作業的人員等。

（二）易發生工傷事故的時間段 1.職工交接班時間，中、夜班，節假日； 2.作業人員情緒不穩定、思想波動大時； 3.超強度作業、工作延點人員疲勞時； 4.任務安排重、工作緊張時；

5.開啟設備時，拉閘供電時，檢修設備時等。

（三）易發生工傷事故的地點

1.采煤工作面上、下安全出口，煤墻處，過老巷，過斷層帶，變坡處，設備擺放處，設備機頭機尾，設備旋轉部位，設備運行通道，皮帶機、刮板運輸機跨越點，高壓管路連接部位，壓柱戧柱打設點，物體起吊點等地點；

2.掘進工作面巷道開口位臵，迎頭，貫通點，過老巷，變坡處，斷層、褶曲等地質構造帶，設備擺放處，設備機頭機尾，設備旋轉部位，設備運行通道，皮帶機、刮板運輸機跨越點，壓柱戧柱打設點，物體起吊點以及巷道穿過松軟煤層、巖層或施工井筒過流沙地層處；

3.斜巷及斜巷車場位臵，坡度較大運輸巷道，架空人車上、下人處；

4.井筒入井口，井下兩側馬頭門，井筒內、井底清煤斜巷及清煤點，煤倉裝載、卸載點；

5.大巷車場，人車交會地點，巷道交叉點，轉彎處，風門處； 6.通風不良巷道，安全距離不夠地點，行走不便地點，空間狹窄地點，高空作業地點，平行交叉作業地點，井下零星作業地點，巷修地點及其它臨時工程作業地點等地點。

（四）易發生工傷事故的工序

1.采煤工作面放頂，替棚換柱，回撤支柱，更換超前支護，推溜，拉架，清煤，跨越運輸機等；

2.掘進工作面敲幫問頂執行不到位進行打眼、裝藥以及進行臨時支護，人員未撤離耙矸機扒矸，在皮帶等設備上吊掛、維護風筒；

3.巷修工作準備階段、收尾階段，巷修搭架拆架、幫頂剝離、替棚換柱、清矸、阻車；

4.檢修、拆解、起吊、固定、裝卸、移動設備，登高作業； 5.立井井筒上方、井筒內、兩側馬頭門檢修作業，煤倉口檢修作業、煤倉處理堵倉作業；

6.石門揭煤、盲巷瓦斯排放；

7.爆破作業制作引藥、裝藥、連線，設臵警戒以及處理瞎跑； 8.鉆機運移、穩固，鉆桿拆、接以及風水管路轉換等； 9.條件發生變化需要進行工序轉化時等。

二、煤礦工傷事故產生的主要原因

（一）管理上的漏洞

1.管理人員安全意識不強，沒有堅持“安全第一”思想，重生產輕安全，違章指揮、帶頭違章作業；沒有告知職工各種危險源及應采取的防范措施；

2.管理人員對安全生產法律法規、有關文件規定沒有認真學習領會，出現不理解或理解有偏差，現場執行制度不到位，沒有及時發現和糾正； 3.管理制度不完善、針對性不強，作業規程和安全技術措施與現場實際不符或偏差較大，對現場安全生產沒有指導意義；

4.工程設計有缺陷，工程擺布不科學，工作任務安排不合理，生產工序、人員組織安排不合理；

5.現場管理、檢查人員責任心不強，沒有及時排查出現場隱患，對現場安全注意事項安排不到位；

6.井下環境、條件發生變化，沒有及時制定并落實針對性的管理措施；

7.現場管理不到位，現場作業地點安全標準低、動態隱患多，沒有實現動態達標、精細化管理。

（二）人的不安全行為

人的不安全行為主要是由于少數職工存在以下現象： 1.安全意識淡薄，存在麻痹大意思想； 2.工作不盡職盡責，工作質量差；

3.文化水平低，工作經驗不足，安全生產知識不足； 4.急于完成任務，不按規章制度、規程措施作業； 5.憑經驗、想當然、減少工序； 6.工作前沒有開展崗位安全確認；

7.個別職工因與隊長、班組長等人員認識不同、想法不一致，故意違章操作；

8.性格粗放，明知有隱患、有危險，冒然蠻干； 9.操作不熟練、個人防護不到位； 10.管理人員強令工人違章作業； 11.帶病、帶情緒上崗，精神狀態不佳等。

（三）機的不安全狀態

1.設備、設施、工具、附件不完好，設備設施結構性能不符合安全要求，制動裝臵不完好，軌道鋪設不符合有關規定，機車照明、信號、保護等不完好，工具、材料有鋒利毛刺、毛邊，設備設施固定不牢等；

2.設備保護、保險、信號等裝臵缺乏、失效或有缺陷，如旋轉部位無防護罩、無安全保險裝臵、無報警裝臵、無安全標志、無護欄或護欄損壞等，電氣設備三大保護不全、絕緣不良，安全設施不起作用等；

3.設備維修、保養、調校不當，運轉失靈、設備帶病運行、超負荷運轉等；

4.機電設備有漏檢、假檢現象；

5.機械強度不夠，銷子、鏈環不正規或不正確使用，起吊重物的部件強度不符合安全要求等；

6.個人防護用品用具、防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護具、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋、工器具等缺少或有缺陷；

7.作業安全距離不夠，電氣設備供電纜線裸露或失爆等。

（四）環境的不安全因素

1.現場危險因素或隱患、問題沒有及時得到控制或整改； 2.巷道通風不良，有毒有害氣體超限或溫度高、濕度大； 3.作業空間狹小，安全出口達不到要求； 4.照明不足；

5.設備運轉時震動、噪聲超過規定值或產生輻射； 6.警示標識缺失或設臵不符合要求；

7.作業標準低，文明生產差，如工程質量不合格，巷道存在淤泥、積水、積矸、積煤、雜物，設備、材料沒有規范擺放、碼放，巷道坡度大行走不便；

8.其他人機環境不匹配時。

（五）設計缺陷

主要表現為工程、設備設計等由于人為失誤或技術上的缺陷造成設計缺陷，成為隱患產生根源，為事故發生埋下伏筆。

三、防范工傷事故的主要措施

（一）堵塞管理漏洞

1.加強制度建設。管理制度要保護和調動各級人員的主動性、積極性，制度必須全面、可執行，具有可操作性。管理制度是防范、規避風險的重要手段，要注意制度本身可能造成的潛在風險。如果考核制度太嚴，對職工懲罰太重，雖然有效遏制了大部分違章現象，但是也造成了部分人員檢查時避重就輕，使許多嚴重的問題得不到及時解決，造成問題積重難返、領導心中無數、基層蒙混過關的不正常現象。在制度面前必須做到人人平等、依制度辦事，嚴禁因人而宜、執行不嚴、落實不下去的現象，要維護制度的嚴肅性、權威性。要通過建立完善考核機制，確保制度執行到位，防止棚架、執行衰減和造假現象，不斷提高各級人員的執行力。

2.嚴把用人關口。各單位的要知人善用，最大限度的把每個人的優點、長處發揮出來，有利地提高人的積極性。科、隊正職必須思路清晰、作風扎實、業務過硬、管理有法、落實有力；班組長是現場安全生產的直接指揮者，必須認真選拔。科長管理不善，就會影響分管系統安全；區隊長管理不當，區隊的問題就多；班組長管理粗放，現場工作質量就沒有保障。關鍵重要崗位工要做到少換崗或不調崗。

區隊長、班組長工作安排上要做到“知人善用、因人而異”，要先想到哪些人能夠性格互補，哪些人能夠在工作中相互監督提醒；對區隊人員的工作精神狀態、技能操作實際水平、身體素質、性格特點等要做到心中有數，把合適的人安排的合適的崗位上。

3.責任清晰到位。要按照“責任無盲區、責任無交叉”的原則，基于職能定位，自上而下健全完善責任制體系。要做到“責、權、利”相適應，要客觀、公平、公正，激勵盡職盡責、追究瀆職失責。

落實責任必須首先從正職親歷親為抓起，樹立良好的導向。分管領導對業務科室、區隊要基于職責和業務范圍制定一套切實可行、能夠起到激勵約束作用的考核標準，并客觀公正、親自考核、嚴格獎罰。

分管領導、科室、區隊除落實本職責任外，在安全管理上的責任也必須劃分清楚。如采煤隊的機電事故，生產礦長管人管隊伍是系統領導，負有安全管理責任；機電礦長管專業管設備是業務領導，負有業務管理責任；采煤隊負有事故直接責任；機運科負有業務保安責任，生產技術科負有系統管理責任，相關單位和人員的責任順序、、責任大小必須要分清，要在制度上明確規定。要做到管理責任到單位、監督責任到科室、系統責任到領導。

4.加強技術管理。首先，要加強設計管理，抓好源頭控制，減少先天缺陷，防止系統帶病，從設計上最大限度保證人員作業環境及安全需要。防范因設計造成重復施工、人機環境不匹配、通風狀況不良等現象。其次，要制定切合實際的管理標準和規程措施，指導現場安全生產。要提高作業規程、技術措施編制質量，強化措施貫徹質量，避免措施與實際兩張皮現象。許多事故背后暴露出的共同特點就是現場作業行為不規范、不按照流程作業。

5.科學組織生產。要科學制定生產計劃，合理下達生產任務。下達區隊的生產任務必須考慮與隊伍的實際能力相適應，要把管理有序、安全業績好、能打硬仗、能打勝仗的隊伍用在艱苦的地方。要把生產建立在有安全可靠保障的基礎上，安全沒把握的寧可“緩、減、停”，絕不能冒險生產。因上級開展活動，如特殊時期要求停產的，必須從單位生產計劃上減產量，嚴禁出現期末搞突擊、趕任務的現象。生產條件發生變化時，生產組織困難的，要適當給予核減生產任務。

分析多起零打碎敲事故，大部分是工作任務重，工人走捷徑、冒險蠻干、趕時間下班時發生的，區隊長、班組長在安排工作時，要根據員工的個人能力，安排恰當、合適的工作量。在安排具體工作時必須考慮員工在規定的工作時間內能夠完成，不給其走捷徑、趕任務的理由和機會。

6.重點關注薄弱環節。要關注薄弱環節（點），如零星工程和新成立的隊伍、新招收的工人，以及其他認為比較薄弱的方面。礦長組織排查礦井的薄弱系統在哪兒、管理薄弱的科室和區隊是哪個，副礦長組織排查本系統的薄弱環節在哪兒，區隊排查薄弱工序過程和不放心的人員。各級管理人員，特別是正職要做到心中有數，并制定針對性的措施，加強管控，彌補不足，提升短板。

要樹立“特殊情況”管理意識，一是實施非常規工作安全責任制，對一些臨時性、分散性、非常規性的工作，明確安全負責人，杜絕管理上的死角和漏洞，保證正規頭面以外工作地區的安全生產；二是建立單崗、零星作業人員管理辦法，對瓦檢員、抽采鉆工、水泵工、探放水工等零星作業人員可能發生的事故危害進行認真梳理，制定有針對性的防范措施，明確其行走路線、匯報方式；三是對掘進工作面貫通、采煤工作面安裝回撤、大型設備運輸安裝等工程實施安全專盯，從主要領導到科室、區隊實施帶班跟班管理，確保安全順利完工；四是規范危險過程管理，完善和加強安全技術措施，確保過程安全；五是施工人員需要進入非本單位生產（作業）區域施工時，必須制定專項安全措施，并明確施工安全負責人，安排工作時要對非本單位生產區域存在的不安全因素、安全注意事項進行詳細布臵，受施工影響單位均要學習安全技術措施，并簽字備查。

7.必須帶著感情抓安全。一要充分尊重員工。管理人員要把員工當親人、當兄弟，給予充分的人格尊重；要注意工作方式，換位思考，把自己放在被管理一方，理解對方真實感受，通過曉之以情、動之以理，站在平等的位臵上，取得互相信任。二要經常到職工中去，到生產一線去，切實了解職工在想些什么，需要些什么，需要我們做些什么，善于查找問題，抓住問題的根源，主動解決，化解矛盾；要為職工辦好事、辦實事，解決職工關心的問題，增強凝聚力、向心力。有條件的要組織家訪，了解員工家庭情況，為員工排憂解難，消除后顧之憂，全身心地投入安全生產。

（二）糾正不安全行為

1.必須加強人員準入。健全完善特殊作業人員、崗位工種、重要一般工種準入制度，提高入職門檻；加強“三違”、“事故”責任人管理，實行培訓過關制，并采用亮相、幫教等多種方式，確保不安全行為人受到教育，不安全行為得到糾正。

2.必須規范人員行為。要規范管理人員的管理行為和員工的操作行為，強化管理職能轉變。管理人員要處處以身作則，身體力行，加強自身修養，在職工群眾中起到模范帶頭作用。

礦領導、業務科室人員要經常到區隊了解情況，及時解決各類問題，當好老師，指導、幫扶區隊工作；各業務科室在履行服務、指導職能基礎上，必須同時履行業務科室的監督管理與責任追究職能。

區隊管理干部、班組長自覺遵守各項規章制度，不違章指揮、違章作業，要熟悉作業規程，并能指導工人按章操作；帶班人員要做到腿勤、嘴勤，看到要說到、不放心地點要跑到，對上班安全生產和存在問題等情況進行詳細了解，采取針對性防范措施。

班組長和崗位工接班后在現場對“人、機、物、環”進行逐項排查，堅決做到隱患不除不開工，不安全不生產。要健全完善崗位操作規程、標準和井下行走規范，推行安全伙伴、誠信單位等好的經驗和做法，使員工養成良好的工作習慣。

現場作業員工必須嚴格按照“三大規程”規定、標準化要求和行為準則，規范上崗，標準化作業；上崗時必須精力集中，要堅持不安全不生產原則，做好自主保安。

3.必須提高員工素質。按照“干什么學什么、缺什么補什么”的原則，安排具有實踐經驗的技術管理人員進行講課,邀請院校或廠方人員對職工進行培訓，多層次多方面夯實職工的業務技能，同時認真開展實操培訓，加大培訓考核力度，激勵員工學文化、學知識、增才干、長技能，打造本質安全員工隊伍。

4.必須開好班前會議。班前會是動員會、工作事項要求會、注意事項強調會、上一班工作總結會，時間不能少于30分鐘，值班領導要講到、說到，特殊作業工序細節要面面俱到。班前會也是進行培訓、教育以及現場施工條件、作業環境、作業方法、安全注意事項的交代會，開好班前會不但能保證本班生產任務的順利組織實施，而且能夠根據現場施工條件，提前進行風險預控，制定針對性的預防措施，保證安全生產。值班人員交代任務時一定要根據人員出勤情況以及現場作業條件合理安排生產任務，防止出現作業人員搶任務、趕時間不顧安全的現象發生。

5.必須抓好班中控制。區隊長、班組長在安排工作時，必須向員工講解清楚安全技術措施，針對現場實際存在的風險，把注意事項或安全技術措施向作業人員交代明白。

安排危險程度大的作業和單崗作業時要慎重考慮，充分考慮員工的個人技能素質、性格取向、盡心盡責情況和安全意識，確保在人員安排上不埋下隱患。

班中區隊跟班干部、班組長要及時掌握員工的思想動態、行為舉止，發現有可能影響安全的異常情況時，應立即停止其作業。

現場發現違章行為必須及時制止，升井后要及時分析處理、通報。對違章員工的處罰力度要適當，不能使其不感覺“心痛”，又不能使其當月有“破罐破摔”思想。

6.必須抓好關鍵人員。一是特權人，班長、組長、技術熟練工、跟班人員對自己的技術、能力過度自信，是現場的指揮者，違規、違章行為缺乏被監督，任務重時有冒險心理，事故的發生很大一部分直接發生在這些人身上，或與這部分人有直接關系；安監員、瓦檢員、放炮員、驗收員有一定的特權，也是必須關注的對象；二是冒失、滿不在乎的人；三是無知人，主要指新工人、轉崗人員等；四是疲勞人。

同時，要及時掌握職工的情緒、思想動態，化解職工的不穩定情緒。特別是請長假后剛上班或家里發生變故的職工，思想波動較大，要做好收心和情緒穩定工作。

（三）控制不安全狀態

1.嚴把設計關。確保設計符合規程規范要求，經濟合理安全可靠，杜絕因設計先天不足造成安全隱患，做到本質安全。巷道硐室設計合理，巷道斷面、車場長度、硐室大小、繞道半徑等設計能夠滿足行人、物料運輸、設備檢修所需空間。

2.嚴把設備安全性能（采購）關。堅持正規渠道采購設備，落實設備到貨驗收制度，確保設備到貨質量、性能符合要求。不能讓員工使用不安全的設備。

3.嚴把安裝關。安裝時把好基礎質量關，分階段對安裝工程進行過程監督，發現問題及時解決。設備安裝位臵巷道無開裂、底鼓、淋水等現象。

4.確保保護完好。設備各種保護必須齊全可靠，保護性能定期檢查校驗；要及時配齊勞動保護用品和工器具，提高崗位安全防護水平。

5.加強檢修維護。制定切實可行的檢修計劃，定期維護保養設備，確保設備安全運行。

6.及時推進設備升級。落實“少人多安，無人則安”安全觀，加大安全投入，對供電、主副井提升、主排水、通風、采掘等系統進行設備升級改造，提高設備安全性能。

積極采用新設備，如原煤運輸采用膠帶運輸機，物料運輸采用無極繩絞車，人員運輸采用架空乘人裝臵。盡量減少井下小絞車運輸。

7.重點抓好特殊環節。一是嚴格執行大巷行人規定，嚴禁人員隨意行走；二是規范礦車掩車規定，確保大巷停放車輛安全；三是對軌道運輸等關鍵環節開展專項整治或定期檢查，保證軌道質量達標、安全設施齊全有效，確保“行車不行人”落實到位；四是凡大件運輸必須制定專項安全措施，明確車輛捆扎方法和運輸方案；五是工作面大型設備安裝、回撤前，必須進行模擬運輸，保證運輸路線安全；六是重物起吊時，必須經常檢查起吊固定地點，以防局部頂板冒落；七是完善井下瓦斯抽放、探放水鉆機、鉆桿等設備移動、固定措施；八是電氣維修作業必須由專職機電工進行，嚴禁無計劃停送電；九是嚴禁操作非本單位生產（作業）區域電氣設備（如絞車、皮帶輸送機、刮板輸送機等）；十是特殊工種必須持證上崗，并崗證相符。

（四）減控不安全環境

1.強化危險因素控制。井下人、機、物、水、火、瓦斯和作業現場隨時發生變化，人的作業環境不斷受到影響，必須定期不定期加強現場檢查，及時完善相應安全措施。

2.嚴格執行安全確認。每次開工前必須對施工現場進行一次全面安全確認，對施工現場存在的不安全因素采取針對性措施，保證施工現場安全管理處于受控狀態。

3.保護通風設備設施完好。要正確安裝、使用瓦斯、CO、風速等各類傳感器，并及時調校；作業過程要主動保護監控系統，確保系統運行正常可靠；嚴禁損壞通風設施，確保通風系統安全可靠。

4.確保作業空間和照明。減少狹小空間內作業次數或嚴禁在狹小空間內作業，作業場所安全出口、撤退路線暢通。按標準配備礦燈，按要求在巷道內、工作面、機電硐室安裝照明設施。

5.做好職業衛生健康工作。要加強通風，調控溫度、濕度，減低有毒有害氣體濃度，加強個體防護，避免設備運轉震動、噪聲及粉塵超標造成的危害。

6.必須懸掛安全警示標語。在重要場所、開關停送電、高溫高壓、設備轉動部位以及盲巷、失修巷道等地點，設臵警示標志，及時提醒，避免人員接觸或誤入。

8.提高安全質量標準化水平。扎實開展安全質量標準化工作，創造良好的現場作業環境、設備設施完好環境、操作過程安全可靠環境。加強文明施管理，消除巷道淤泥、積水、積矸、積煤、雜物，規范設備、材料擺放、碼放和管線敷設。

第五篇：不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施

1.墜床，跌倒：

原因:墜床、跌倒均發生在老年病人上，護士對高齡患者未起到重視，未做到班班交接，未及時巡視，對高齡患者陪護指導不到位，患者及陪護均未掌握防跌倒措施。

措施：護士要提高對高齡患者的重視，對高齡患者及其陪護加強防跌倒宣教，告知可能出現的嚴重后果，要求其家屬24小時陪護，加強科室內的防跌倒措施，保持地面干燥，責任護士及中夜班護士要經常巡視病房，了解病人需要，給予適當的幫助。2.用藥錯誤、醫囑查對不到位，：

原因：查對不到，未進行三查七對，簡化及違反操作流程，執行醫囑存在定勢干擾，存在想當然思想，發藥時未查對姓名，換瓶時未再次查對姓名，注射前未詢問姓名及過敏史。新護士對未執行過的醫囑未認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經仔細思考后按自己理解直接執行，責任護士對自己所管病人治療不熟悉，執行口頭醫囑。未認真核對及書寫唯一標識—手表帶。宣教不到位，操作后未認真清點物品，特檢單未進行班班交接（發現特檢單未預約的要查找原因，及時通知醫生，并交給下一班）。交接不到位（包括液體，治療，肌注，特檢單發放）。護士工作分心（工作壓力，家庭壓力）。措施：

嚴格執行查對制度，交接班制度，嚴格遵循操作流程，執行醫囑不能存在定勢干擾及想當然的思想，發藥、換瓶、注射前均需再次詢問姓名及過敏史。新護士對未執行過的醫囑必須認真查看說明書及詢問高年資護士用法后經仔細思考推敲后再準確執行。責任護士要熟悉本組病人病情，告知患者所有的治療項目，讓患者參與到治療中，能起到提醒及監督作用，認真查對及書寫患者手腕標識帶。宣教到位（對特殊物品使用要特殊交待及及時查看患者執行情況），操作后要認真清點物品，特檢單要班班交接，工作不分心，不把私事、情緒帶到工作中。

3.非計劃性拔管，藥液外滲

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，護士巡視不到位。對高齡及躁動的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，轉運過程有疏漏，未認真查看各路管道是否通暢。措施：護士要做好管道固定，放置的宣教。對高齡及躁動的患者要做到及時有效的防范措施，指導家屬參與管道管理。對于特使病人要做好約束。經常評估管道的風險系數。4.包藥機包藥錯誤，藥房無發口服藥 原因：機器運轉存在誤差，人為因素。

措施：藥房要在電腦中進行查對確認藥品無誤后再進行包藥，手法包藥后要再次認真查對。

5、拔除導管后局部出血，液體外滲：

原因：個別醫生對已用物品放回針刺盒內未認真執行，對針刺傷未引起重視，護士未認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，未及時詢問患者的主觀感受。

措施：發現問題及時進行科室討論，及時整改，對已用物品要及時放入針刺盒內，重視針刺傷，護士要認真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥當，及時詢問患者的主觀感受。

6、術后病人送錯病房

原因：護士存在想當然的思想，認為術前準備就是要送手術了，而未再確認是否馬上送手術時就直接護送患者至手術室。

措施：認真執行醫囑，再未接到醫生醫囑前不要存在想當然的思想。

7、血標本送檢延遲

原因：醫生未認真查看病歷上的藥物陽性標識，誤開陽性藥物，并下達續用，接囑護士未認真查看過敏史并給予執行錯誤醫囑。

措施：對于藥物陽性患者要在病歷中明確注明，并在護士站黑板上注明陽性，提醒各班護士認真執行。