第一篇：給藥錯誤的整改措施

篇一：發藥差錯整改方案 藥品調配差錯分析及處理方案

確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：

一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。

三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。

四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。

五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰

七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。具體措施如下：

1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。

2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第二、保證內容的完整性。

3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。

4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。

5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。

6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。

7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。

9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。

對當事人李珊珊扣月獎30% 藥劑科

2015年3月23日篇二：嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄

嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄 民樂縣人民醫院

嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄

篇三：嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄 嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄

第二篇：預防給藥錯誤的措施

用藥錯誤的防范制度

1.導致用藥錯誤常見原因（1）重復給藥或遺漏。

（2）未注意給藥、配伍禁忌、給藥時間與順序問題。（3）未經授權改變給藥。（4）給藥劑量、濃度不準確。（5）藥物調配差錯。（6）藥品質量問題。

（7）評估監測結果不準確導致用藥失誤。

（8）給藥用法錯誤，包括不恰當的給藥途徑、部位、深度及速度。

2．防范措施防范措施防范措施防范措施

（1）提高護理人員職業道德素質，加強對患者的健康教育。（2）所有用藥必須有醫生開具的書面醫囑，執行過程中要加強與醫藥人員溝通。

（3）嚴格執行查對制度，確保藥物質量、用藥劑量、濃度準確無誤。

（4）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。（5）給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后有不良反應要及時報告醫師。（6）保證藥物的正確使用

①選擇正確的用藥途徑。

②輸注速度應根據病人的年齡、病情、身體狀況及藥物性質調節。對年老體弱、心肺功能不全等病人應控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。

③正確的用藥時間及順序：一般情況下，依據病人病情的緩急或病情變化、治療上存在前后因果關系及藥物的藥理性質安排輸液順序。根據藥物半衰期決定給藥時間，按照規定時間給藥。

（7）嚴格執行交接班制度 特別是對轉院、轉科的病人所帶來的藥物一定要認真交接，以防用藥遺漏、用藥重復等現象發生。

（8）重點人群的管理 實習生、新護士工作經驗少、情緒不穩定、責任心不強，要特別關注，排班時要注意人員的搭配。

（9）用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶體有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

內分泌二科 2016年7月6日制定

第三篇：69起護士給藥錯誤原因分析及管理對策

63起護理給藥型缺陷原因分析及管理對策

湖北省咸寧市婦幼保健院護理部

紀榮芝（437100）

「摘要」目的 回顧性分析護理給藥性缺陷發生原因及特征，探索歸避護理給藥缺陷的管理對策與方法，方法以護齡、年資、職稱、學歷為質管層級主結，以護理給藥流程中易致缺陷的：“查對不嚴，不遵守操作規程，溝通不夠，知識缺乏，外因干擾”等主、被動因素為根源，回顧性分析我院2007年7月-----2010年7月間，63起護理給藥型缺陷的發生原因及特征，探索管理對策與歸避方法。結果（1）低年資護齡、低職稱、低學歷客觀凸現護理給藥缺陷突變。（2）查對不嚴、不遵守操作規程、溝通不夠易致護理給藥性缺陷的根源所在。討論 護理管理人員針對易致護理給藥型缺陷主客觀因素，制定相應的與控制措施。在具體管理對策上，采取主觀可控的“三查七對和規范操作流程”歸避給藥性缺陷的客觀發生，強化護士法律觀念，增強護士執業安全意識，確保護士執業安全和安全護理。

「關鍵詞」護理給藥缺陷

護理安全∕管理

護理給藥（正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時間、正確途徑，即5R【1】）。型缺陷，是指護理在執行醫生藥物性治療醫囑時，患者實際接的與醫囑之間存在差異。在臨床工作中，如何確保正確給藥，減少給藥過程中差錯的發生，是護理管理中護理質量安全的重要因素。本文將我院2007年7月—2010年7月上報的63例護理給藥型缺陷進行回顧性分析，在搜集其發生特征與主要因素的基礎上，旨在針對性提出可控措施和預防對策，繼而提高護理質量安全。

1、資料與方法 1.1、一般資料

2007年7月---2010年7月我院各科上報護理給藥缺陷事件

【2】63起，（依據給藥對患者結局影響的7級分類法，本資料所載缺陷事件均無Ⅲ級以上傷害）護理缺陷報告、登記、評定標準是按我院護理缺陷管理規定進行，每月護理質量管理委員會組織召開護理安全管理會議對其進行評定。涉及護理人員的一般資料情況是以下列表中得1、2、3.1.2、方法

對63起護理給藥型缺陷回顧性分析，主要側重于護齡、職稱、學歷不同層級，與事發單因素如查對不嚴，不遵守操作規程、溝通缺乏、外因干擾、知識缺乏等統計不同層級護理缺陷的分布情況。詳見下述1、2、3表例.2、結果：

2.1、不同護齡的護理人員發生給藥錯誤分布情況

表1不同護齡的護理人員發生給藥錯誤分布情況

年限

缺陷例數

護士人數

百分率 ＜3

3—5

5-10

10年以上2.2、不同職稱護理給藥缺陷分布情況，見表2

表2 不同職稱護理給藥缺陷分布

職稱

列數

護士人數 護士

護師主管護師及以上 1

2.3、不同學歷護理給藥型缺陷因素分布情況，見表3

表3不同學歷的護理給藥型缺陷因素分布情況

中專

大專

本科 因素

例數

例數

例數

查對不嚴

不遵守操作規程

0 溝通缺乏

0

外因干擾

0 知識缺陷

0

3、分析

3.1、低年資、低學歷、低職稱護理人員等發生給藥型缺陷的原因探討

本資料63起護理給藥型缺陷，從上述列表1、2、3所具表象型顯示低年資、低學歷、低職稱護理給藥型缺陷的群體特征，這與文獻【3】報道相一致。由此說明，基礎理論、專業知識的擁有與實踐技術和熟練的技能之間尚存銜接與磨合間隙。因而，本人認同張繼春等【4】：“護理人員的成長有實踐性、晚熟性、群體性、終身性特點”的觀點，護理人員對工作的熟練、應對能力和嫻熟的業務技能，需要將理論與專業知識在實際工作中做長時效的響應和經驗積累，其成熟性可等同于臨床醫。

3.2、護理工作職責落實不到位易致給藥缺陷的主要因素 3.2.1、“三查七對”執行不嚴致給藥缺陷占首位

絕大數臨床實際工作中，護士執行藥物性治療醫囑時，其配備和配制過程中“三查七對”是規范的。而差錯的出現往往是在后期分布到 具體病室、床位、患者、和治療進行時，由于習慣性認為前期流程正確，但忽視了在人雜事多的環境下，再行慎查慎對巡視環節，從而致給藥缺陷。此現象不表現年資、職稱、學歷的統計關聯性與相【5】關文獻報導相似。

3.2.2、不遵守操作規程致給藥缺陷處次位

護理管理制度的約束，臨床各類護理均有規范的操作規程，但在實際工作中，護士執行醫囑時時遇人手缺乏，工作量大，雜事纏繞，注意力分散，精神與體力倦怠，加之主觀警覺性松懈，安全護理意識便淡漠，易致放棄再巡查與校對，故致給藥型缺陷。

綜上所述，護理給藥型缺陷的發生，就是根源性因素分析，諸多如年資低、學歷低、職稱低、環境干擾等主觀不可控因素不是主導因素。相反，護理人員主觀可控的執行規章制度的嚴肅性和工作流

【6】 程中的高度責任性的松懈與淡漠是致給藥型缺陷的根源性因素。

4、管理與對策

4．1、健全護理質量安全管理

針對“5R”錯誤，除了健全“三查七對”，規范操作規程外，同時要特別加強護士執業法律觀和職責意識的教育與培訓，提高安全執業與執業安全，確保護患雙方權益。4.2、加強護士藥學專業知識和基礎理論培訓

在實際工作中，針對藥物使用品種多，更換過快現象，首先要

求護士加強新藥藥理知識學習，掌握藥物適應癥、禁忌癥、劑量，劑型，常規用量及藥物的不良反應等，并向醫院藥師委員會建議，盡量規范用藥品種，延長更換周期，提高藥物治療安全。4.3、注重護理專業知識和操作流程規范培訓

根據不同學歷、年資、職稱制定相應的目標與要求的長效性培訓計劃，逐步提高專業知識水平和技術能力，應對能力，保障護理給藥安全。

4.4、培養良好的護理心態

臨床上，護理人員的良好心態，如以殷切的心情、慈祥的面容、溫馨的語言與患者溝通，即可使自己處于亂而不亂的環境中處事。又對患者施與一劑安慰良藥。因而，易于得到患者積極理解、配合，協助與支持，同時又給護患雙方及時發現和糾正護理缺陷提供極大方便。因此，本人認為培養良好的護理心態與培養良好的護理責任心具有同等重要性。參考文獻：

1、【1】【5】蔣銀芬，楊如美，修偉軍等，229起護士給藥錯誤分析及對策【J】中華護理雜志，2011.46〈1〉62--64

2、【2】楊萍，王祥，邵文利等，335起護理不良事件分析及對策【j】，中華護理雜志，2010.45〈2〉：130-132

3、【3】戴艷萍，臨床給藥差錯歸因分析及其防范措施的研究【j】，護士進修雜志，2009.7﹙24﹚1312-1313。

4、張繼春，陳永紅，吳曉勤，79例護理缺陷原因分析及管理對策【j】。

臨床護理雜志，2010.9（4）：69-71

6、鄧莜娟，新形勢下改善護理服務減少護患矛盾的探討【J】.中國護理雜志2004.20(1):72 作者簡介：

作者單位：湖北省咸寧市婦幼保健院婦產科 紀榮芝，女，漢族，1974年出生，本科，主管護師

聯系電話：*** 郵編：437100

第四篇：翼緣板標高錯誤及整改措施 - 副本

橋臺翼緣板標高錯誤及整改措施

一、原因分析

1、施工技術員閱圖錯誤導致模板標高錯誤

施工設計圖紙軌頂標高到翼緣板頂面標高為74.7cm，現場施工技術員在橋臺翼緣板施工時將頂面標高查閱錯誤導致橋臺翼緣板混凝土澆筑成型后的軌頂標高到翼緣板頂面標高為56.7cm，誤差18cm。

2、防水層混凝土

橋臺翼緣板防水混凝土墊層澆筑時，抬高標高2-3cm，甚至更大些。

3、現場技術員是否進行技術交底

施工時現場技術員未嚴格對施工工序、模板標高給施工作業隊進行認真交底或交底錯誤。

4、施工誤差

施工時現場無技術員嚴格把關，現場施工隊作業時標高控制隨意性很大，導致翼緣板標高錯誤。

二、35#橋臺翼緣板處理措施

項目部嚴格按照GB_50204-2002(2011版)《混凝土結構工程施工質量驗收規范》對35#橋臺翼緣板標高超過設計值18cm的橋臺翼緣板返工處理；待泮池溝特大橋梁板鋪架完成后拆除翼緣板頂面軌排、清除橋面道砟，先采用破碎錘對翼緣板進行鑿除，預留10cm采用人工風槍鑿除胸墻混凝土至翼緣板立模板時的標高，避免對橋臺胸墻的損壞，以保證橋臺翼緣板的施工標高符合設計要求。

三、質量保證措施

1、嚴格按圖紙及相應施工規范施工。

2、嚴格執行監理工作程序及質量檢驗評定標準。

3、堅持三檢制度及崗位責任制，嚴格執行技術交底制，工程驗收制。

4、施工前，仔細勘察現場，熟悉圖紙，并認真和作業隊進行討論。

5、施工中對砼灌注過程進行嚴格監控。

6、健全施工質量責任制，明確獎罰制度。

四、預防措施

針對以上問題結合《關于開展鐵路隧道、路基工程質量專項整治活動的通知》，舉一反三，為杜絕類似問題再次發生，我部將對管段內所有橋臺翼緣板頂面標高及墊石標高進行全面排查，并在后續施工中采取以下防范措施。

1、加強標高控制測量

橋臺標高由項目部測量班班長負責，施工前在橋臺臺頂設4個標高控制點，在兩側翼緣板分別設2個控制點。控制點采用鋼筋制作，紅色油漆線標識清楚。

2、加強現場管理

由項目部總工程師牽頭負責、工程部、安質部加強施工現場監督管理，同時項目部派經驗豐富的施工技術員進行現場指導施工，工程部再次對作業人員進行各工序技能培訓，作業前認真交底，做到操作人員人人應知應會。做到作業人員在施工時明確各工序控制及標高控制要點，確保橋臺翼緣板頂面標高符合設計要求。

3、從項目經理部、工區到作業隊，細化質量管理體系。

4、項目部加強質量巡查和問題處理力度，工區相應建立巡查制度，工區加強對現場管理人員的管控力度，對脫崗或瀆職人員進行嚴肅處理。

二O一三年四月十一日

第五篇：基藥實施情況自查和整改措施情況

圩豐鎮衛生院

基藥實施情況自查和整改情況

圩豐鎮衛生院基藥實施情況自查和整改報告：

按照縣衛生局《灌云縣開展基層醫療衛生機構實施基本藥物制度情況“回頭看”活動實施方案》的通知要求，我院對衛生院實施國家基本藥物制度執行情況進行了自查。主要情況匯報如下：

一、國家基本藥物制度執行情況

1、做好人員培訓工作和宣傳工作分別組織全院醫務人員和鄉村醫生進行了基本藥物制度政策和基本藥物合理應用的培訓，并對《基本藥物臨床使用指南》和《基本藥物處方集》進行了學習，基本能做到安全合理的使用基本藥物。對國家實施基本藥物制度向群眾進行宣傳，使人民群眾基本了解國家實施基本藥物制度的政策。

2、基本藥物采購情況：我院按規定從省平臺中標的醫藥公司采購藥品，對藥品執行網上采購，采購流程合理，不存在弄虛作假、擅自采購非中標藥品替代中標藥品的現象。

3、基藥執行情況：在診療工作中，我院嚴格執行上級領導部門制定的各項政策和規定，對采購的基本藥物實行零差率銷售，在藥品配備上，基藥品種占100%。加強對鄉村醫生用藥的監督管理，要求鄉村醫生基本藥物使用率為 100%。

二、抗生素、激素等藥品的合理使用情況 掌握抗生素和激素的使用原則，在有明確用藥指征時使用抗生素和激素。

三、國家醫藥費用收費標準執行情況 各項收費標準嚴格按照發改委規定的收費政策執行，無亂收費和重復收費等問題存在。

四、新農合次均費用、限價收費等情況 我院新農合次均費用嚴格控制在平均處方值門診 40 元以下，住院費用控制在 1000 院以下。

五、存在的問題

1、基本藥物制度實施后，衛生院門診醫生的用藥習慣還沒有完全改變。

2、在國家基本藥物和省補充目錄中，衛生院可以使用的藥品種類受限制太大，無法滿足老百姓的用藥需求。

3、由于各種原因，衛生院人員使用抗生素和激素的標準和指征未嚴格掌握和執行，存在抗生素和激素使用過多的情況。

六、整改措施

1、嚴格掌握抗生素和激素的使用指征，避免濫用抗生素和激素的不良現象發生。

2、多次培訓學習，改變醫生以前的用藥習慣。

3、加強轄區內鄉村醫生的培訓和管理，規范鄉村醫生的用藥。

圩豐鎮衛生院

2012 年 5 月 15 日