第一篇：發藥錯誤檢討

發藥錯誤檢討

篇一：發錯藥檢討書

發錯藥檢討書

尊敬的醫院領導：

我的錯誤給醫院造成了巨額損失，給領導造成這么多困擾，也給周圍同事作了不良示范，我為自己所犯的這些錯誤感到深深愧疚。

1，我對于工作出錯后果認識不足，危機感、警惕感不強。就之前的發錯貨物而言，倘若我在接手藥品時候能夠意識到倘若發錯藥品就可能給公司帶來巨額損失等一系列不良后果，那么我就會停頓一會，認真、仔細地審核每一道工作流程，確保工作的萬無一失。可實際上，我恰恰是缺少這樣一份警惕感、警覺性。

2，我對于工作規章紀律的認識不足，執行不到位。作為一名XXX，自己每天接手著許多藥品，每一件藥品都關系到客戶生命，倘若我嚴格按照工作規章工作，那么工作出錯幾率就會大大降低。而正是由于我對工作規章紀律的認識不足，執行不到位，沒有嚴格按照工作流程辦事，這才導致錯誤連續發生，并給公司造成損失。

3，我缺乏工作細節的反思與總結。這一年多工作時間以來，接連犯錯之后，我依然犯錯。恰恰反映出我缺乏對工作的反思與總結。犯錯一次兩次都算正常的，可接連犯錯就存在問題。而我犯錯之后，沒有及時深刻反思，從根源挖出錯誤原因，這才是導致我接連犯錯的根本原因。

現如今，我深刻認識自身錯誤之后，我感到痛心疾首。領導你找我談話之后，我更是覺得十分愧對于您。經過深刻檢討，讓我清醒地認識到自己行為的嚴重性、錯誤性，我也深刻認識到了假如我這些缺點、不足不做徹底改正，將來的后果不堪設想。

總之，今后我立誓不再犯此類錯誤了。XXX 篇二：護士注射錯誤檢討書

檢查

尊敬的領導、同事們：

今天我懷著無比愧疚的心情在此做出深刻的檢查。

事情的經過是這樣的：XXXX年X月X日X點X分，我執行臨時醫囑將為13床病人XX和14床病人XXX分別進行肌肉注射和靜脈輸液。來到病房后，恰巧13床病人如廁不在位，在按程序給14床病人輸液后，腦子里就想著先輸液再進行肌肉注射會給病人翻身帶來不便，由于兩位病人的藥物放在同一治療盤內，所以下意識的誤把13床病人的的XXX當成了14床病人的藥物進行肌肉注射操作。幸好在抽有無回血時與患者家屬又核對了一下執行單，及時發現了錯誤，終止操作，藥物未注射。事后我向患者及家屬進行了誠摯的道歉并通知醫生和相關領導進行了有效的安撫處理工作，取得了患者及家屬的諒解。

此次事件雖未造成嚴重的后果，但是事件的性質比較嚴重，在一定程度上造成了患者和家屬的不安，給科里乃至醫院的形象帶來了負面影響。痛定思痛，我認真總結教訓，此次事件看似偶然，但仍存在著一定的必然性，這是因為： 1.理論學習與實踐相脫節。平時的理論學習把應對檢查和考核放在第一位，從思想上就不自覺的把理論學習和實際工作分成不相干的兩部分，沒有做到理論聯系實際。2.相關的制度沒有落實到位。客觀上來講我們的工作量非常大，為了趕時間出效率，主觀上就往往會簡化制度的執行程序。象這次事件中，“三查九對”的工作就沒有做實做細，最主要的是違反了藥物一人一盤的操作規定。

“人非圣賢，孰能無過”？我個人在平時的工作中對自己要求還是很嚴格的，但既然犯了錯誤，就要勇于承擔，我將坦然接受上級領導對我此次事件的處理，同時在今后的工作中保證做到：

1.思想上高度重視，我們不僅僅是要對自己的工作負責，更是對病人的健康甚至生命負責，想患者所想，急患者所急，學會換位思考，自己的一點點馬虎大意，就可能會造成嚴重的醫療事故。2.認真落實相關制度，把效率建立在準確度百分之一百的基礎上。“磨刀不誤砍柴工”，把準備工作做細做實，才能保證工作效率的有效性，否則一旦出了事故，所謂的效率就無從談起，更有可能造成我們一生不能承受之痛。

請領導和同事們在今后的工作中對我進行監督，隨時批評指正我工作和生活中的不足，我一定虛心接受，堅決改正，以期達到做好工作，共同進步的目的！

此致

敬禮

檢討人：XXX XXXX年X月X日

篇三：護士加藥錯誤檢討書

篇一：護士加藥錯誤檢討書

護士

加藥錯誤檢討書

1、護士加藥錯誤檢討書

尊敬的醫院領導： 通過這起事故，我

感到自己責任心不強，但同時也是長期以來對自己放松要求，工作作風渙散的必然結果。自

己身為在崗人員，應該嚴以律已，對自己嚴格要求!然而自己卻不能好好的約束自己，由于自 己的失職，給醫院帶來了嚴重的安全隱患，如果發生事故，后果不堪設想~~~這也說明，我對

自己的工作沒有足夠的責任心，也沒有把自己的工作更加做好，更加走上新臺階的思想動力。

在自己的思想中，仍就存在得過且過，混日子的應付思想。

同時，要誠心的謝謝領導，如果不是領導及時發現，并要求自己深刻反省，而放任自己繼續

放縱和發展，那么，后果是極其嚴重的，甚至都無法想象會發生怎樣的工作失誤。因此，通

過這件事，在深感痛心的同時，我也感到了幸運，感到了自己覺醒的及時，這在我今后的人

生成長道路上，無疑是一次關鍵的轉折。所以，在此，我在向領導做出檢討的同時，也向你

們表示發自內心的感謝。xxx

2、護士加藥錯誤檢討書

尊敬的護士長：

我這段時間工作一直沒有一個嚴謹的工作態度，經常加藥出錯導致病人投訴。

今晚我寫下這樣一份檢討書(雖然您沒有強制要求我來寫，但是我覺得還是寫一份比較好)。回顧往事，我來醫院工作也有6年了，6年時間說長不長、說短也不短了。

從單身到已婚的身份轉變。然而，我在這6年在個人問題依舊沒有多少變化。因為一份南丁

格爾的理念，我從事了護士這一神圣職業，這樣一份救死扶傷的工作，是非常光榮的，同時

又是多么的繁瑣啊。可是我知道生活當中很少有人能夠真正地理解我們的工作，而我也在這

六年工作時間以后開始漸漸變得麻木。

去年為了能夠提供業務水平，參加了月考培訓，說白了是為了加薪，為了能夠多賺一點錢，希望能夠從護士升級到護師，最終能夠擔任主管這一職務。可是我最終還是發現，自己如何

努力還是那樣一個水平，可能是我多年勞累導致了我身心疲憊了。可是實在話，我不后悔擔

任護士這個工作，因為救死扶傷是我從小就立下的志向。

現在，這一段時間我遭遇了病人投訴，一方面我覺得病人存在無理取鬧的問題，另一方面我

自身服務態度確實也欠缺了。而我作為一名柔弱女子，真的無心與病人起爭執、鬧糾紛。

當然我絕對不想那樣了。此致 敬禮

檢討人： x年x月x日

3、護士加藥錯誤檢討書

尊敬的領導：

做一名優秀的護士，那是我的追求，我的向往。因為我牢記著宣誓的誓詞，我銘記著自己的

使命——我是圣潔的白衣天使。然而，最近我卻犯了一個十分嚴重的錯誤。現在想起來，我

深感痛心、內疚和悔恨。這次因未嚴格三查七對胰島素筆芯，就直接給患者注射，導致醫療

失誤，事后醫生及時發現，未引起低血糖。錯誤的根源是自己的自信、馬虎。雖然工作是忙

碌的，但是按程序辦事是必須要遵守的。我們身為醫護人員，我們要為患者的健康和生命負

責。任何一點疏忽，都會導致不堪設想的后果。

護理工作沒有轟轟烈烈的輝煌，卻寫滿了簡單而又平凡的愛，打針、發藥、鋪床、輸液，我

們在辛苦中呵護著生命；交班、接班、白天、黑夜，我們在勞累中把握著生命的輪回。在很

早以前，就有人提出了“三分治療，七分護理’，這很鮮明的指出了護理工作的重要性。護士 的一言一行，一舉一動，都直接關系到病人的健康。南丁格爾說過，“護理工作是一門藝術，護士要有一顆同情的心和一雙愿意工作的手”。我們塑造新形象的護士，讓病人得到更全面、更整體、更系統化的服務。以病人為中心，想病人之所想，急病人之所急，全心全意為病人

服務是我們的宗旨。我們是生命的捍衛者，是健康的守護神。我們要盡自己最大的能力和愛

心幫助患者減輕痛苦。xxx 篇二：護士注射錯誤檢討書

檢查

尊敬的領導、同事們：

事情的經過是這樣

的：xxxx年x月x日x點x分，我執行臨時醫囑將為13床病人xx和14床病人xxx分別進

行肌肉注射和靜脈輸液。來到病房后，恰巧13床病人如廁不在位，在按程序給14床病人輸

液后，腦子里就想著先輸液再進行肌肉注射會給病人翻身帶來不便，由于兩位病人的藥物放

在同一治療盤內，所以下意識的誤把13床病人的的xxx當成了14床病人的藥物進行肌肉注 射操作。幸好在抽有無回血時與患者家屬又核對了一下執行單，及時發現了錯誤，終止操作，藥物未注射。1.理論學習與實踐

相脫節。

為了趕時間出效率，主觀上就往往會簡化制度的執行程序。

“人非圣賢，孰能

無過”？我個人在平時的工作中對自己要求還是很嚴格的，但既然犯了錯誤，就要勇于承擔，我將坦然接受上級領導對我此次事件的處理，同時在今后的工作中保證做到： 2.認真落實相關制

度，把效率建立在準確度百分之一百的基礎上。

請領導和同事們在

今后的工作中對我進行監督，隨時批評指正我工作和生活中的不足，我一定虛心接受，堅決

改正，以期達到做好工作，共同進步的目的！

此致

敬禮

檢討人：xxx xxxx年x月x日 篇三：護理差錯檢討書

尊敬

的護士長，以及各位同事：

事情的經過如下：

此事給我的經驗教

訓有:作為一名未來的南丁格爾應該---

1、具備良好的思想

道德素質、科學文化素質、專業素質、心理素質。具有崇高的道德品質，較高的慎獨修養，正確的道德行為才能正視現實，面向未來，忠于職守，救死扶傷。工作性質要求我們必須掌

握護理學基礎知識與基本技能，需要有專業知識，才能具有敏銳的綜合分析能力及錯誤洞察

能力，勇于創新進取。健康的心理、樂觀、開朗、情緒穩定才能雜繁忙的工作中做到忙而不

亂，有條不紊的處理事情。

2、強化法制觀念，嚴格遵守規章制度。醫院和科室的各項徽章制度是長期醫療時間的科學總結和經驗總結。因

此，我們思想上要重視護理質量，強化法制觀念，護理道德觀念、服務觀念，嚴格執行各項

醫療護理規章制度、操作規程和崗位責任制度。

3、加強學習，提高

護理及護理專業知識還有業務技術水平。護士是專門職業的從事者。擁有專門知識特殊技能，對護理知識及相關藥物使用都要掌握，實事求是，提高自己對專業知識的認識，加深理解。

4、專心致志，全力

投入工作。護理工作需要我們專心致志的，全力的投入，才能保證護患安全。重視自律，作

為護士在進行任何一項護理操作前都要按要求做到“三查七對’以及查對的方法要正確。操

作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認

真負責，思想集中，一絲不茍，忙而不亂，來不得半點馬虎，一絲的馬虎大意都隱藏著巨大的護理風險。

5、明確服務對象，體會工作責任的重要性。護士工作的對象是只有一次生命的人，診視生命。尊重患者的生命

權是我們護士的職責，所以護理工作首先考慮的應該是患者的生命安全，同時要提高責任心。

6、重視和加強心理

素質的理論學習和培養。經歷過此此事情后的打算：

我以積極的思想態

度和行動去承認自己在工作中的錯誤.對于這件事情的發生最主要的原因是自己一時的疏漏

和技術上的不嫻熟。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成安全事故，還有挽回

的余地。為此，我深刻的反省自己和譴責自己不認真的態度和行為，并告戒自己要吸取教訓。

經歷過這次事件后，使我深刻的認識到一個人的成長是需要磨練、挫折和付出代價的，那樣的成長經歷才夠刻骨銘心，才能永遠吸取教訓，對自己警鐘長鳴，才能在以后的工作中

嚴格要求自己，才能比別人進步的更快。同時，也認識到一個人的成長，除了要總結經驗更

重要的還是要吸取教訓。在平常的工作中，領導和老師們對我們聲聲強調、提醒和督導那是

對我們下一代何等的關心與愛護。此刻回想起來，我更加深刻的認識和懂得領導和老師對我

們的培養是那么的包含心血和厚望重托，培養一代有一代有道德、有思想、有素質、工作認 真負責、臨亂不亂、出變不驚、高業務素質、有主人翁精神的接班人并不是那么容易得來的。

現在我所學的都是老師們手把手、言傳身教、勞心費神、包含心血的精心培養的結果，我十

分的感謝領導和老師們對我栽培與教導。早已把自己當成這個溫馨、處處充滿關愛與鼓勵的

大家庭中的一分子的我，當然希望可以留在我們這個大家庭中繼續共同奮斗，共同前進。

做人就要做一個堅

強的人，自信的人、勇于承擔責任和承認錯誤并且吸取教訓虛心學習的人。

為了這一天的到來，我嚴格要求自己在以后的工作崗位上嚴格做到以下幾點：

3、無論在做什么操

作的時候，都要提倡“精益求精、細致入微”的護理精神。

6、繼續加強自己的

理論知識和操作，護理知識業務學習。尊重他人，虛心想老師還有其他醫務人員學習，歡迎

他們對我的知道或則指出錯誤。

7、對病人進行操作 前，耐心解釋，取得理解，尊重患者和家屬。滿足患者合理要求，想患者和家屬解釋每一項

操作的內容、配合 的方法、執行的必要性。

檢討人：熊杰 2014年5月27日

篇四：護理差錯檢討書

檢

討 書

尊敬的護士長： 首先由于我的工作

不認真的原因，沒有把當班工作做好，當天由于我工作的馬虎大意，未及時觀察病人頭孢皮

試結果，事后為圖一時省事，并未及時重做皮試，以至于后來出現差錯，工作中出現了不應

該的失誤，給病人及家屬帶來了心理負擔，也在科室造成了極壞的影響，再此我做出深刻檢

討！并保證：在今后以積極的思想態度和行動去承認自己在工作中的錯誤。對于這件事情的

發生最主要的原因是自己未能在工作中做到“慎獨”和未能按照制度要求執行，造成病人的

不必要的麻煩。然而最重要也最慶幸是沒有對患者人身和生命造成事故，還有挽回的余地。為此，我深刻的反省自己和

譴責自己不負責任的態度和行為，并告告誡自己要吸取教訓，鞭

策自己在以后的工作中更加認真負責。我要對這次事件引以為戒，在

今后的工作中我嚴格要求自己，樹立全心全意為患者服務的思想，培養良好的工作習慣和嚴

謹、求實、慎獨的工作作風，杜絕工作的隨意性，對自己的行為負責，對患者的生命安全負

責，提高護理質量。吸取經驗教訓，時刻不放松對自己的提醒，加強護理安全，增強風險意

識，任何時刻保持頭腦的清醒，嚴格執行醫院和科室的各項規章制度。繼續加強自己的理論

知識和操作，護理知識業務學習。虛心向老師們學習，歡迎他們對我的指導并指出錯誤。為

以后的護理工作奠定基礎及護理技能的發展作出準備。

都要提倡“精益求

精、細致入微”的護理精神。對病人進行操作前，耐心解釋，取得理解，尊重患者和家屬。

滿足患者合理要求，向患者和家屬解釋每一項操作的內容、配合的方法、執行的必要性。只

有得到患者與家屬的理解才能配合我們的工作順利進行。通過次事故使我深刻的認識到一個

人的成長是需要磨練、挫折和付出代價的，那樣的成長經歷才夠刻骨銘心，才能永遠吸取教

訓，才能在以后的工作中嚴格要求自己，才能比別人進步的更快。同時，也認識到一個人的

成長，除了要總結經驗更重要的還是要吸取教訓。

經歷過這次事件后，我感到自己在工作責任心上仍就非常欠缺。加強自己的工作責任心和工作態度。

檢討人：李xx 2015年 xx月 xx 日

篇五：護士檢討書

護士檢討書

尊敬的領導：

我懷著愧疚給您寫

下這份檢討書，以向您表示深刻認識改正思想工作責任心欠缺的決心!我不對，我有錯，我辜

負了父母的期望，領導的教誨，人民的信任，院系的培養!xx 日因為(某種原

因)導致工作失誤，未能及時給病人換尿袋，雖然因為(某種原因)導致此類事情發生，但在寫 這份檢討的同時我深刻認識到自己責任心欠缺，平時我對自己要求還是比較高的，我非常氣

第二篇：藥房發藥流程

藥房發藥實際工作流程（三環節四簽名）

一、接方審核過程： 患者來到窗口 藥師起身問好：“你好！”

收處方→審核（審核簽字）→ 劃價 → 對患者說：“請到收款處繳費，然后回來取藥。”

二、調配核對過程： 患者來到窗口 藥師起身問好：“你好！”

收處方 → 再次審核→ 調配藥品→ 自我核對（調配簽字）→ 由另外一名藥師核對（核對簽字）。

三、發藥交代過程：

藥師呼叫患者的姓名 → 將藥品一種一種的遞給患者，同時說明用量用法、時間（必要時說明飯前/飯后、睡前/清晨，以及其他的注意事項等）→ 最后詢問患者：“還有什么不明白的地方嗎？”→ 發藥過程結束后，發藥簽字。

四、藥房差錯的防范措施

藥品調配處于整個醫療服務鏈的最后一環節，其正確與否直接影響醫院的聲譽，嚴重的藥品調配失誤甚至會危及患者的生命。因此，防止發藥差錯是藥師義不容辭的責任。如何杜絕差錯事故的發生，現總結為以下幾點： 1．加強思想教育，加強責任心教育，重視取藥調配環節的重要性。加強業務學習，熟悉藥物知識，提高業務水平。

2．嚴格執行配方發藥操作規程，遵守“四查、十對”的原則。

3．接到處方后不要先對電腦，不要急于取藥，先審查處方，看科別、年齡、姓名，看有無配伍禁忌以及用藥的合理性。

4.不應假設或猜想模糊處方的內容，發現問題應及時與處方醫師聯系。5．做到藥品的擺放要定位，隨時檢查藥品的質量及效期，并注意是否有藥品混放現象。

6．在藥架上取藥時，不要憑感覺在什么位置，而是要仔細查看藥品包裝上的藥名、規格、劑量是否與處方一致，確認后再將藥品放在調劑臺上。7．將處方所列藥品全部配齊后，再核對電腦。

8．最后再將藥品逐一與處方核對，全部準確無誤后再交給病人，同時交待藥品的用法用量及注意事項。有特殊用法的還需要著重交待。幾點建議：

1．醫生處方書寫應清楚不潦草，藥名，規格，劑量應準確，最好用電子處方。2．加強劃價人員的培訓，提高劃價準確率。3．配方與處方審核人員應分別由兩人擔任。

4．上班時間應避免或減少接聽電話、聊天等與工作無關的事情，避免干擾造成差錯。

5．科學安排工作人員的負荷，避免疲勞造成差錯；藥劑科人員應定期、輪流擔任各個崗位的工作。

6.建立嚴格的獎懲制度，對發生差錯人員實行嚴格的處罰。7.輕者警告記過學檢討書，嚴重錯誤要嚴格處罰.

第三篇：給藥錯誤的整改措施

篇一：發藥差錯整改方案 藥品調配差錯分析及處理方案

確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：

一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。

三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。

四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。

五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰

七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。具體措施如下：

1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。

2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第二、保證內容的完整性。

3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。

4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。

5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。

6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。

7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。

9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。

對當事人李珊珊扣月獎30% 藥劑科

2015年3月23日篇二：嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄

嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄 民樂縣人民醫院

嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄

篇三：嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄 嚴重用藥錯誤報告分析與整改措施記錄

第四篇：發藥差錯整改方案

藥品調配差錯分析及處理方案

確保患者用藥的合理性和安全性是醫院藥劑科的主要職責，藥劑科經過多年的運行和改進，可以說制度完善，在院領導的支持下，人員配備基本充足，然而，發錯藥這樣的事故還是發生了，作為藥劑科的負責人我倍感慚愧，深入思考，從各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能夠有效地杜絕類似事件發生：

一、提高科室人員的思想認識，強化醫療安全意識，增進責任心，樹立愛崗敬業的精神。

二、從處方源頭抓起，提高處方質量，保證處方的清晰度。

三、從優化布局，科學合理擺放藥品入手。

四、狠抓“雙人核對制”的落實，細化管理每一個環節。

五、“注意提示患者核對藥品”，調動患者的主觀意識，為患者的用藥安全加上一道防線。

六、加強日常監管、考核。做到有制定，有監督，有考核，有懲罰

七、關心每位員工的生活，幫助梳理好她們的情緒，保持良好的心態專注地投入到工作中。

具體措施如下：

1、定期對科室人員進行安全法規和醫德醫風的教育，增強科室人員的職業責任感，提高工作的標準程度和認真程度。

2、處方是藥品差錯的起始點，提高醫師對處方質量的重要性認識，在處方書寫上面，應該注意兩方面的內容。第一、保證處方的清晰度，字跡不潦草，不采用縮寫，杜絕出現字跡模糊的現象，第二、保證內容的完整性。

3、接到處方后，需要應用自己的專業知識，對處方的可行性做一個大概的評估，對于有疑問的處方，應慎重處理，應交給醫師重新審核，以保證患者的用藥安全。

4、在藥品擺放時，應該仔細核對藥品的擺放位置，尤其一些品名相似，成分廠家不同，規格不同的聽似藥品，和包裝相似的看似藥品，在藥品柜中要分開放置，并留置醒目標識。調配和發藥時更需要進一步的檢查，以免取藥過程中造成的差錯。

5、嚴格按照“劃價—調配—審核—發藥”的流程進行，除審核和發藥能夠藥劑師及以上資質的人員同時完成外，其余環節必須由劃價員，調劑員分別完成，期間要做到“四查十對”，調劑員調配拆零藥品時，應將原包裝與拆零袋放在一起，經過發藥人員再次審核，確認無誤發藥完成后方可收回上架。調劑員對拆零藥品注明藥品名稱、劑型，規格，使用方法等信息，字跡規范、整齊。

6、本次差錯事故的原因有兩方面，一是發藥人員憑印象發藥，查對不仔細。二是調劑員對調劑的處方和藥品擺放不規范，今后調劑員務必要將同一患者的處方和調配好的藥品擺放在同一藥筐內。

7、發藥時務必與患者做好“一交代”，認真交代其購買藥品的名稱數量和用量用法。同時，提醒患者注意“核對藥品”。

9、做為藥劑科的負責人今后要和職工多交流，了解他們的困難和思想波動，幫助他們排解愁苦和煩惱，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。

10、每天至少巡視藥房兩次，監督工作制度的執行情況，發現違規操作者一律嚴懲不貸，扣除質量分5分，嚴禁工作期間玩手機，維持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。

11、對于全年沒有發錯藥品的人員，年底將給予一定的獎勵，對于曾發錯藥品的人員，則視其情節輕重給予警告或物質處罰。從而對職工工作起到促進和鞭策作用。

12、在取藥高峰期，工作量大的情況下，要保持好心態，做到忙而不亂。

以上方案以監督落實為根本，以零差錯為目標，今后我科室一定嚴加管理，保證患者用藥安全。

對當事人李珊珊扣月獎30%

藥劑科

2015年3月23日

第五篇：企業年終“錯誤/教訓”檢討報告

歲末年尾，又是企業工作總結報告時。

大多數企業的總結報告，是一年來企業成就和業績的匯總，其目的多半是為了論功行賞；幾乎沒有企業會將一年來工作上的失敗/錯誤/教訓，作為工作總結報告的主題。中國傳統文化向來偏好于年終算帳、論功行賞的喜慶氣氛，過去的一切失敗、錯誤和不愉快，都在辭舊迎新中劃為了一個句號。事實上，企業可能由此錯過了一個最有力的檢討自己的機會。

危機感不是用“嘴”承擔起來的危機意識對于今天面臨如此激烈競爭的企業來說，其重要性是不言而喻的；但危機感不是用嘴承擔起來的----企業不需要天天掛在嘴邊的口號，而是需要用行動來證實企業危機的存在。

習慣于滿足以往成就的管理者，不會被危機感的道德教育所感動、而是會震驚于已經發生的事實。在美國一個大公司里，憤怒的采購經理采取了一個戲劇性的舉動：他在董事會的會議桌上，擺放了***種企業為員工采購的手套，一些相同的手套來自不同的供應商，價格差距之大從幾元到十幾元不等，看到手套的企業高層首先是感到震驚，接下來是啞口無言。在這位采購經理看來，在未來的五年時間里，企業可以把成本降低**億美元，而不是區區的*%，這就是美國領導變革大師科特在《變革之心》中帶給我們的故事。

顯然，披露企業危機的“行動性”力量被忽視了，至少是做的遠遠不夠，對于一只泡在溫水里的青蛙來說，期望它跳出漸漸發燙的溫水的方法，并不是循循善誘的勸告、而是需要猛然的一擊。人們由于某些長時期的習慣，而對一些錯誤現象習以為常、熟視無睹，企業又常常缺乏用“事實”披露危機和改變傳統習慣的行動，所以危機常常被隱藏在了事實中，危機意識也由此昏昏沉睡。

企業危機意識的啟動，不是來自于口頭教育、而是來自于具體行動。這些具體而微的“行動”，應該是一些正式的與非正式的管理行為，正式的啟動危機感的行動，包括了類似于“錯誤教訓”的總結報告，它應該成為一項制度化的或約定俗成的行動；而非正式的啟動危機感的行動，應該是一些日常管理中的溝通行為，它包含了在一些具體事件中，管理者與被管理者之間相互的震動與啟發。

一般來說，企業成就與危機意味應該成反比例的關系，就如同高速行駛的汽車需要關注的不是油門、而是剎車一樣，一個企業的業績成果或成就越大，反而越是要啟動企業的危機意識行動；而一個企業處在弱小時，其危機是如此的顯而易見，企業反而越是需要自信心的建立與鼓勵。然而，在現實中，這個“反比例”的關系被顛倒了，企業現實成就越是突出，越是高高在上的俯視市場與消費者，充滿了狂妄自大的滿足感，而一些弱小的企業反到因時時感受到生存的危機，而時時謹小慎微導致了人心離散。

發現企業里潛伏的危機需要“向后看”

企業的危機不僅僅來自于競爭對手，更多的是來自于不確定性的“未來”，由此，企業常常得出這樣錯誤的結論：試圖準確預測和把握未來，由此消除企業潛在的危機。

一種習慣性的管理錯誤是：傳統企業管理理論總是認為未來不但可以預測、而且必須預測，于是，各種各樣預測企業未來的方法和模式，就忙不迭的紛紛出籠了。事實上，自半個多世紀前誕生的戰略與決策理論，無論是戰略與決策的設計學派、計劃學派、能力學派、資源學派等等學派，還是用于戰略與決策的產業分析模型、SWOT分析法、價值鏈模型、基準化分析法等等方法與模式，總是圍繞著試圖消除“未來”不確定性和危險性來進行，它的前提是：未來的不確定性與風險性，對于企業經營管理是有害的。

這顯然是不可思議的結論，因為“未來”的不確定性是客觀存在；對于未來，我們唯一確定的就是它的不確定性。以靜態的眼光、確定性的態度，看待瞬息萬變的社會未來，本身就是滑稽可笑的。企業家并不是算命大師，他們并無法準確的預測未來----假如未來可以被準確的預測，那么企業未來的商機就事先預定了。事實上，當未來的一切都變得按部就班、清晰可見時，這個世界將變成機械的、僵化的死水一潭，商機也就同時消失了----商機是蘊藏在未來的不確定中。

正是未來的不確定性，使得企業的未來充滿了商機；一旦不確定性消失了，商機也就不存在了。事實上，“未來”不是用來預測的、而是用來適應的----無論“未來”如何的變化，企業都能很快的調整和適應，這才是企業正確的應對之策；而一個企業判斷是否具有適應未來的“適應性能力”，最好的方法并不是向前看、而是需要“回頭看”，因為在已經發生的管理事實中，任何的失敗/錯誤/教訓，都是預示著企業組織本身潛在的錯誤或危機。就如同火山爆發一樣，所謂的“突然爆發”，只是因為我們忽略的不起眼的、蛛絲馬跡的爆發前的先兆。

這也正是企業組織“向后看”的價值----只有在過去的、已經發生的管理事實里，才會發現企業組織適應未來能力的強弱；而已經發生的管理失敗/錯誤/教訓，常常是企業危機爆發前的蛛絲馬跡的先兆。實際上，企業組織基業常青的能力，并不是來自于現有的強大或是什么預測未來、：檢討的目的，是因為未來是如此的不確定，企業需要為此做好制度/機制/策略等等方面隨時變革的準備，而每一個人、每一個企業都可能因此而付出代價----這是必要的成長的代價。