第一篇：醫院感染檢查要求

醫院感染管理及傳染病管理檢查評分表（分）

一、醫院感染管理的組織建設

1、醫院感染管理組織、機構及其工作內容:

感染管理委員會會議：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要時召開

未建立感染管理委員會、或未定期研究解決醫院感染管理問題的： 扣5分有工作制度不建全扣2分

2、感染管理科：

是否設立醫院感染管理科：□是□ 否

感染管理科在醫院的定位：□一級科室□二級科室□隸屬其他一級科室□ 隸屬行政機關

直接主管：□院長□主管副院長□醫務科□護理部□其它

感染管理科性質:□管理□業務□管理兼業務

從事本工作時間（年）人職業 學歷 職稱 原專業 原專業 員技構醫護其本大中其其﹤﹥醫預檢護術高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 專 專 它 它 3 10 療 防 驗 理 員

人數

未獨立設立醫院感染管理科、或人員配置不符合《醫院感染管理規范》要求的：扣3分

3、醫院感染的監測、控制與管理工作是否符合《醫院感染管理規范》要求的：

⑴開展醫院感染前瞻性監測、資料有分析反饋；有根據監測發現問題的改進措施；（可以是ICU監測、耐藥菌監測、呼吸機相關性肺炎的監測等），一項不符合扣2分。

⑵有針對醫院耐藥菌感染的具體措施：舉例MRSA或VRE或產ESBL細菌的控制措施，并達到“辦法 ” 的要求（包括如何發現、診斷、報告、抗菌藥物應用的指導、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、醫務人員對病人的宣教等）一項不符扣1分 ⑶有醫院暴發的處理預案及監測報告制度措施；有聚集性發生或者醫院感染暴發的調查與控制總結。一項不符合扣1分

⑷有抗菌藥物分線管理及圍手術期用藥管理的具體制度與干預措施無 扣2分

⑸有全院各類人員醫院感染管理知識的培訓記錄；專職人員至少每兩年有一次外出參加培訓班或參加學術會的機會

⑹有醫院感染管理年度工作計劃與總結。

⑺有持續質量改進措施（舉例）。

（5---7）一項不合格扣0.5--1分，扣完為止

二、口腔科的醫院感染管理

1、環境整潔：□整潔□一般□臟亂環境不整潔扣0.5分

2、醫務人員防護：

口罩：□ 有□一次性口罩□紗口罩□其它□ 無

帽子：□有□一次性帽子□重復使用□其它□ 無

護目用具：□有□無正確使用：□是□否

防護用品配置不到位、或不能正確使用扣1分

3、手衛生：

診室內牙椅數量：＿＿個；水池數量： ＿＿個；

水龍頭開關方式：□手擰式□腳踏式□肘式□ 感應式

醫務人員手衛生：觀察4位醫務人員（包括1位拍牙片病例的放射科醫生）

方式：洗手＿＿＿次；干燥方式： □ 紙巾□干手器□毛巾□無

戴手套：□是□否；脫手套后洗手：□是□否；

速干手消毒劑：□有□無

洗手設施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、口腔器械消毒滅菌：

清洗、消毒等規章制度：□ 有□ 無內容正確：□ 是□ 否

【末根據《醫療機構口腔診療器械消毒技術規范》建立規章制度、或制度不正確的：扣1分】

專用清洗、消毒間：□ 有□ 無整潔：□是□ 否

【無專用清洗、消毒間：扣1分】

手機、車針、牙髓擴大針等的消毒滅菌程序：□清洗→滅菌□ 消毒→清洗→滅菌

手機、車針、牙髓擴大針、牙周潔治器等的消毒滅菌方法：

□壓力蒸汽滅菌□ 消毒劑浸泡，名稱：＿＿＿＿ ＿＿＿時間：＿＿＿ 小時□ 其他方法：＿＿＿＿＿＿

器械消毒滅菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超聲波清洗□ 手工清洗□ 機械清洗 其他：□

【器械清洗、消毒，一項不合格，扣1分】

5、口腔科醫療廢物的管理：

分類正確：□是，□否：

容器、封口、標識合格：□是，□否：

登記、交接合格：□是，□否：

分類、包裝、交接等一項不合格扣1分，扣完為止

三、內鏡的清洗消毒工作

（一）胃鏡清洗消毒

1、是否根據《規范》制定了規章制度：□有□無沒有規章制度的，扣2分

2、胃鏡數量：條，活檢鉗條。

3、半日檢查/治療病人例數（實查，按前一周均數）：例。

4、設專用清洗消毒間：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人員是否受過《規范》培訓：□是□否消毒人員無受過培訓扣1分

6、清洗消毒人員防護：□口罩□帽子□手套；□防水圍裙或隔離衣一項不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每條更換：□是，□否；一項不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《規范》要求：□是□ 否原因 ＿＿＿＿＿＿

清洗后干燥設施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿＿

消毒后干燥設施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿

機器清洗，具有衛生許可批件：□是□ 否

機器清洗前手工清洗：□是□ 否

使用消毒劑的名稱、濃度、時間：＿＿＿＿＿＿

清洗槽每天終末清洗消毒：□有□否

消毒槽（桶）更換消毒劑時清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一項不合格扣1分

9、活檢鉗、切開刀等附件的滅菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿

10、消毒／滅菌劑定期監測（濃度、生物學）：□是□否

11、定期進行消毒／滅菌效果的監測：□是□否

12、咬口器、彎盤的處理方法：□ 壓力蒸汽滅菌，□ 消毒劑浸泡，□一次性使用

13、胃鏡及附件的儲存專用柜：□是□否

14、專用柜定期清潔、消毒：□ 是，間隔時間＿＿＿＿ 天；□否

9－14項，1項不合格扣1分，扣完為止

（二）腹腔鏡清洗消毒

1、腹腔鏡加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分

2、腹腔鏡超聲清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔鏡每例病人做到滅菌：□是（滅菌方法），□否（消毒方法）

4、腹腔鏡數量：□套

5、每天檢查/治療病人例數（實查，按前一周均數）：例。

（4、5兩項可了解是否能達到滅菌）【1項不合格扣1分】

四、手術室、ICU、血液透析、供應室的消毒隔離情況（10分）

1、布局設施符合要求，區間劃分明確、標志清楚。

2、醫務人員管理及監控程序符合醫院感染管理要求【1項不符扣2分】

五、醫療廢物的管理情況（5分）

1、醫院的醫療廢物管理規章制度：□有，□無是否正確：□是，□否；【扣5分】

2、處理醫療廢物的人員經過專門的培訓：□是□否

防護措施合格：□是□否，原因：

3、醫療廢物與生活垃圾應分類管理：□是□否

4、臨床醫療廢物分類、標志、容器、包裝袋、交接、登記等情況：

（注：查看1個普通內科病房、外科病房和檢驗科）【扣2分】

5、不合格的是：

6、銳器置于防滲、防刺的容器：□是□否

7、醫療廢物的院內交接記錄完整：□是，□否

8、醫療廢物儲存地點和設施符合當地的規定（地點固定、容器或房屋符合要求、有洗手設施）：□是，□否，原因：

資料的登記、保存符合要求：□是，□否，原因：

9、微生物實驗室高危醫療廢物的處理：

是否先消毒或滅菌處理：□是□否，原因：

10、醫療廢物日產日清：□是，□否，原因：

【2－10項，1項不合格扣3分，扣完為止】

六、傳染病管理（10分）

（一）、傳染病的管理與法規、制度的執行情況（2分）缺1項扣1分

查有關資料、檢查法規、規章制度等的執行情況和傳染病控制的預案及應急處理措施

（二）、疫情報告工作（3分）1項不符合扣2－3分

查閱疫情報告制度及有關資料

1、有專門部門或專人負責按規定報告疫情工作。具備網絡直報條件的醫院按規定進行網絡直報。

2、法定傳染病報告率100％。

（三）、傳染病預防知識和技能的培訓（2分）缺1項扣1分

查閱人員培訓和考核的有關資料和記錄，隨機抽臨床醫生、護士、醫技人員3－5人考核傳染病防治法知識

（四）、傳染病科或感染性疾病科的建設（3分）缺1項扣1分

按《傳染病防治法》《醫院感染管理規范（試行）》《醫療廢物管理條例》要求檢查科室布局合理，設施、配置規范。如腸道門診，發熱門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程

考評專家簽名：

第二篇：醫院感染檢查分類)

醫院感染檢查分類

一、醫院感染管理質量考核評分標準

二、醫院感染管理質量考核記錄

三、醫院感染監測結果報告單

四、醫院感染監測信息分析報告

五、醫院感染現患率調查與分析

六、細菌耐藥監測反饋

七、手衛生情況暗訪情況總結

第三篇：病房醫院感染管理要求

病房醫院感染管理要求

第一，病房醫院感染管理要求：

1、對醫護人員的要求：醫務人員在做無菌操作時，必須嚴格執行無菌造作規程，戴口罩、帽子、進行侵入性操作時應當戴無菌手套，一次性無菌手套不得重復使用。進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作也必須戴手套，戴手套前后、診療、換藥、注射、處置工作前、后認真洗手，必要時消毒雙手。有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，戴護目鏡，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

2、對病室的空氣消毒要求：進行無菌操作的工作室內要保持清潔，禁止無關人員進入，以防塵埃病菌飛揚。禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。病室各房間應每日定時通風兩次，每周空氣消毒一次，病人出院、轉院（轉科）、死亡后對室內空氣進行終末消毒處理，住呼吸道隔離病人的房間每日至少消毒一次。

3、對物體表面消毒要求：每日晨間護理時永濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均侵泡消毒后清洗晾干。室內其它物品表面如地面、凳子、門窗、門把手以及病歷夾、水龍頭、洗手池、衛生間、便池日常只用潔凈水擦抹或刷洗，保持清潔。必要時用低濃度消毒液擦拭。不同環境的抹布、拖把標識分開使用，或用完后用清水

沖洗，懸掛晾干，用于污染區的或發生污染時用500mg/l有效氯或溴消毒液擦拭或浸泡30min后，清洗干凈，瓊干備用。

4、對消毒物品的要求：

（1）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，每日更換酒精一次。

（2）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌，采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶。

（3）連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機螺紋管、早產兒曖箱濕化器等器材，必須每日消毒、干燥后方可使用，用畢終末消毒，并干燥保存。濕化液應用滅菌水。

5、對滅菌物品的要求：消毒滅菌后的醫療用品必須保持干燥，無菌物品與非無菌物品嚴格分開，定點、封閉保存，避免保存過程中再污染，一旦發現有污染或消毒滅菌后的物品有效期一過，即應再次消毒滅菌。

（1）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。（2）一次性使用的醫療器械、械器具不得重復使用。

6、對病人的要求：住院患者（除急、重病人外），必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）；患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，為病人做手術、治療、換藥時，應先做清

潔傷口，后作污染或感染的傷口，最后做特殊性的感染傷口，病人的被套、床單、枕套和診查每周更換一次，污染嚴重時隨時更換；枕芯、棉褥、床墊定期消毒或晾曬，被血液、體液污染時及時更換。

7、對特殊感染病人的要求：凡遇到炭疽、氣性壞疽、破傷風、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應單獨安置，嚴密隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。對特殊耐藥細菌感染病人應隔離治療。對已確診的傳染病人應采取相應的隔離治療措施，并進行報告，是否轉科治療要請感染性疾病科會診決定。傳染病人的衣物要用黃色塑料袋裝好后交洗衣房消毒處理及清洗。

8、對醫療廢物的要求：醫療垃圾與生活垃圾號分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫療垃圾放入黃色袋中，銳利物品放入利器盒中，醫療垃圾應在48小時內送到暫存點，做好交接登記。

第二，注射室、治療室醫院感染管理要求

1、室內環境保潔措施：每天要做好兩次室內清潔衛生和消毒，臺面、地面用500mg/L有效氯擦拭消毒，每周徹底清潔室內衛生一次。空氣消毒：每天對空氣進行消毒，定期采樣培養。

2、對醫護人員的要求：嚴格執行無菌操作規程防止交叉感染，進入注射室、治療室必須穿工作服、操作時應戴口罩、帽子，操作前后要洗手，接觸血液、分泌物時要戴手套，脫去手套后搖洗手。醫護人員注意避免發生利器劃傷，發生執業暴露時要做緊急處理。

3、對滅菌物品的要求：無菌物品使用前應檢查滅菌包是否完好，須在有效期內使用；常用無菌敷料罐應每天更換滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時；干缸無菌持物鉗，每4小時更換；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用；一次性使用醫療用品禁止重復使用。

4、對醫療廢物的要求：垃圾分類收集，醫療廢物使用專用包裝物。

第三，換藥室醫院感染管理要求

1、室內環境保潔措施：保證室內空氣及物體表面清潔、臺面整潔清潔；換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

2、對人員要求：非換藥人員不得入內，嚴格執行無菌操作原則，對血液、體液、分泌物、排泄物采取標準預防措施。

3、對物品的要求：換藥時，根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，每天檢查無菌物品是否過期，鹽水棉球和紗布缸中內容物適量，每天更換。除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽水、呋喃西林等）定期檢查，無過期物品。

4、隔離措施：換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。凡遇到炭疽、氣性壞疽、破傷風、綠膿桿菌等特殊感染的病人，不得在換

藥室進行換藥，應單獨安置，嚴密隔離，處置后進行嚴格終末消毒。醫療廢物：污染敷料放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理。

第四篇：口腔科醫院感染管理要求

口腔科醫院感染管理要求

一、設器械清洗室和消毒室。

二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

四、器械消毒滅菌應按照“去污染-清洗-消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。

七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

十、用后的敷料等醫用垃圾按感染性廢物進行無害化處理。

第五篇：醫院感染檢查（共）

醫院感染檢查情況

1月7日，就醫療廢物分類、手衛生、職業防護及消毒隔離等幾個方面，我科對有關科室進行了抽查，檢查情況如下：

一、檢驗科：

1.清洗人員沒戴面罩。

2.生活垃圾中混有損傷性廢物。

3.高危廢物經高壓蒸汽消毒后無化學監測記錄。4.請醫生熟記醫院感染暴發的定義。

二、胃鏡室：

1.胃鏡檢查記錄和消毒登記記錄不吻合。鏡子E110257，上午做了7個，消毒登記只有5個。鏡子E110263，上午做了8個，消毒登記只有5個。2.醫療廢物垃圾桶不是腳踏加蓋的。

三、口腔科：

1.小型壓力鍋壞，登記混于監測本上。指導建立“存在問題和改進措施記錄本。”

2.浸泡物品太多，建議能高壓蒸汽滅菌的物品盡量不要浸泡。

四、補液室：

1.未發現廢物混放現象。2.兩個病人之間能做到洗手。

五、供應室： 1.有三類監測。

2.登記整潔但缺乏追蹤依據，予以指導登記方法。3.有存在問題記錄和改進措施。

六、手術室：

1.未發現醫療廢物和生活垃圾混放現象。2.銳器盒蓋子未蓋緊（蓋子與盒子不配套）。

3.低溫蒸汽滅菌器無化學監測記錄（塑封紙無發撕下），記錄清楚。有存在問題和改進措施記錄。4.腔鏡有酶洗。

七、GICU：

1.有一實習同學在兩個病人之間操作未洗手。2.未發現醫療廢物混放現象。

3.口腔護理后鉗子裸放于治療車下層。景老師當場予以批評。

4.請護士長轉告醫生和護士，要熟記醫院感染暴發的定義。護士長自己要熟記空氣培養的方法和呼吸機羅紋管消毒的方法。

八、血透室：

1.護士正在更換床單位，準備迎接下一批病人。2.現在血透液監測在一院南院，每月做一次。3.未發現醫療廢物混放現象。

4.叮囑護士長熟記空氣培養方法。醫生和護士要熟記醫院感染暴發的定義。

九、其他：

1.一病區、二病區、三病區、四病區、十病區、十一病區、十二病區、十三病區等科室未發現醫療廢物混放現象，叮囑醫生和護士，要熟記醫院感染暴發定義和報告程序。

2.激光室與血透室之間的走廊，地面嚴重積灰。

3.醫技樓二樓、三樓、五樓等走廊均發現有蟑螂。三樓樓梯口地面垃圾滿地。

醫院感染管理科

2015年1月