第一篇：醫院感染管理專項檢查自查報告

ICU關于醫院感染管理專項檢查的自查報告

一、檢查目的為加強和促進并進行一步規范我科醫院感染管理工作，能有效預防和控制醫院感染，保障患者安全，對這次衛生部開展的醫院感染管理專項檢查進行自我糾察。

二、檢查依據

參照《醫院感染管理辦法》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》等法律、法規、規范和規程。

三、檢查方法

此次專項檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫師、李軍文護士長分成兩個小組不定期，不定時的進行為期1個星期的檢查。

四、檢查內容

1、醫院感染管理：規章制度、布局流程、醫院感染監測與控制、消毒隔離、推 行有效的干預方式預防醫院感染、手衛生依從性、醫療廢物管理等。

2、環境衛生學監測：對物體表面和醫務人員手消毒后采樣進行細菌總數檢測及 致病菌檢測。

五、檢查結果

1、規章制度：絕大部分醫院規章制度較健全，學習記錄有，培訓計劃無，培訓 考核記錄無

2、布局和流程：因現有條件所限，分區不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離 病室，且隔離面積太小不能滿足需求。

3、醫院感染監測與控制：能積極配合醫院感染管理辦進行醫院感染監測與控制 工作，但對于多重耐藥菌的監測流程不規范；

4、消毒隔離：消毒隔離制度較完善，但未對多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔 離區）設立隔離標志，隔離衣的使用不規范；使用中的消毒劑濃度標識不規范。

5、手衛生：工作人員手衛生意識不夠，未能嚴格按照要求進行手消毒。

6、醫療廢物管理：清潔員未能嚴格按照醫療廢物處置原則處置醫療垃圾。

7、推行有效干預方式預防醫院感染：

（1）未每日評估撤呼吸機、留置導管、導尿管的必要性；

（2）對患者口腔護理頻率不夠；

（3）對纖維支氣管鏡的消毒流程與規范不規范

六、整改措施

針對此次衛生部開展的醫院感染管理專項檢查活動及我科特殊耐藥菌感染的頻發進行自我檢查、自我批評；經我科科務會成員多次討論結果，提出以下整改措施：

1、重視醫院感染培訓在醫院感染控制與預防工作中的重要性，由護士長針對我 科工作的特殊性，組織ICU全體工作人員（包括清潔員）進行有關醫院感染 內容的培訓及考核，要求ICU全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無 故不參加培訓或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓考核通過為止。新工作 人員參加完科室的培訓，再去手術室進行輪轉學習，培養其無菌觀念；經科 室考察合格方能上崗。

2、對特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區域）設立隔離標志，加強床旁隔 離措施。強化工作人員手衛生意識，強調手衛生對于醫院感染的控制與預防 及自身防護中的重要性要求工作人員嚴格按照消毒隔離措施進行手消毒。要 求清潔員嚴格按照醫療廢物處置原則，處置醫療垃圾。違者視情節嚴重性按 照科室管理辦法進行處罰。

3、經科務會成員討論，為保證病室內的空氣質量，使特殊耐藥菌感染能得到有 效控制。從現在開始嚴格控制出入ICU病室的人員，減少進入病室的人數，嚴禁見習學生進入病室。今后除醫院內人員輪轉、研究生以外的醫療、護理 實習生我科概不接收，以保證醫院感染得到有效控制。

4、定期進行空氣監測，不定時開窗通風、定期進行空氣消毒；定期用酸化水消 毒病區；除常規床單位消毒外，定期進行全病區的床單位徹底消毒。

5、經科務會成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實施，我 科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護理大組長管理限制進入特殊 耐藥菌感染隔離區域的人員，并限制醫生對于隔離區域患者的查房的次數，以保障隔離措施的有效實行。

2011年11月4日

第二篇：峨眉山市醫院感染管理專項檢查總結

峨眉山市醫院感染管理專項檢查總結(王曉平)

市人民醫院

1、部分科室洗手設施為手動開關，部分科室未配備干手設施

市精神病醫院

1、醫院感染管理制度與不切合自身醫院特色，無院感專職管理人員，無院感應急預案，無

參與全院抗菌藥物管理的具體制度與措施，院感管理人員從未外出參加相關培訓學習，院感培訓針對人群只有臨床醫護人員，對領導與工勤人員無培訓與監管，醫院未開展院感個案報告與統計

2、平時質控管理無院感相關內容

3、醫院無消毒供應中心

4、院感管理部門無醫療垃圾分類處理統計資料，醫療垃圾無暫存點，運送人員無防護用品，醫療垃圾無有資質的單位處置

七三九醫院

1、醫院感染管理無專職人員，無院感應急預案，

第三篇：醫院感染管理專項檢查自查工作匯報

醫院感染管理專項檢查自查工作匯報

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療質量安全和患者安全，根據《衛生部辦公廳關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》（衛辦醫政函?2011?871號）、《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》以及全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動要求，10月10日-10月21日期間我院就醫院感染工作進行了認真細致的自查工作，現自查結果匯報如下：

一、醫院感染管理機構

1、院領導分工專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導 掛帥，全院也形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會-醫院感染管理科-各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，制定和執行醫院感染管理各項規章制度如：醫院感染控制制度、醫院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫院感染病例登記報告制度等。領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術室、產房、供應中心、血透室、重癥監護室、新生兒、內鏡室等都嚴格按照衛生部相應的法律法規及我院的規章制度區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施，并按照管理要求進

行管理如：層流科室定期監測空氣質量、透析機器不重復利用、供應室清洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫院感染管理科通過定期監測與不定期抽查相結合方式對重點部門、重點科室進行檢查監督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經正規化、標準化。

3、加強對醫院感染重點環節的管理方面根據醫院感染監測的要求在新生兒科、重癥監護室開展了醫院感染目標性監測，在呼吸科、神經外科、重癥監護室、手術室呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染監測。

4、醫院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫院感染率為0.5％，傳染病漏報率為“O”。同時我科經常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，今年我科已對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行了院內感染、手衛生、傳染病知識培訓及考核，成績達優秀以上。

6、醫院感染監測得到有效落實：我院有完善的監測制度，各科室每月自我監測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表

面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫院環境質量。

7、醫療廢物管理方面：醫療垃圾包裝有標簽、交接簽字用后統一回收有專門的醫療垃圾回收機構進行無害化處理。

五、存在問題：

1、醫務人員手衛生依存性差。

2、消毒、滅菌觀念有待加強。

3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現象)。

第四篇：醫院感染專項檢查工作總結

醫院感染專項檢查工作總結

我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。

2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫院感染監測方面

我科負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。

1、病歷監測

對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。

①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衛生廳規定的≤8%要求。

②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛生部要求的20%。

③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛生部規定的≤0.5%的要求

2、首次開展現患率調查

7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。

3、環境監測方面

①對全院環境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室采樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。

③縣衛生監督所來我院對層流手術室的空氣監測采樣9份，合格8份，合格率為88%。④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。⑤對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國國家標準醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333—2002》中的具體采樣要求，采樣結果均符合要求。

4、消毒滅菌監測

1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規范要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規范要求進行監測以保證滅菌質量。

2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。

3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時更換。

4.對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。

5、抗生素使用調查

全年對全院抗生素使用進行了兩次調查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為13.3%。

三、排除醫院感染暴發，為臨床一線排憂解難。

10月5日至10月8日，在三天內NICU上報發現5例患兒發生上呼吸道感染，疑似醫院感染暴發。經過我科對環境衛生學的監測及病史的調查，排除醫院感染暴發,確診為頭孢他啶引起的藥物熱。

四、積極參與醫院建筑設計

1.根據衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范(2004年版)》要求，配合醫院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。

2.在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領導同意并已經實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫務人員的手衛生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態紫外線循環風消毒機，同樣得到支持并以落實使用。

3.積極參與新建消毒供應中心建筑及流程的設計。

4.根據《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關規定，對我院的醫療廢物暫存地進行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領導，得到院領導的批準。

五、加強醫療廢物管理，規范下收制度。1.促成全院各科室部門產生的醫療廢物確定由環境管理科的的專職人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。

2.重新設計醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在8月份，我縣衛生監督所的醫療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和肯定。

六、重點科室、重點部位醫院感染管理

1.每季度抽查重點科室的感染管理，發現問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況，要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。

3.在有關醫院發生血透感染丙肝事件后，我科及時對血透室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施并進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫院第一名的好成績。

4.消毒供應中心即將投入使用，通過感染管理委員會，協調制定了CSSD與手術室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區職責和標準作業程序以及清洗、消毒滅菌效果的監測

5.充分利用網絡資源，通過衛生廳網站下載重點科室、重點部位醫院感染SOP,并下發到相應科室并對照執行。

七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。1.新職工培訓對50名新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;2.采取多種形式的感染知識的培訓將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

3.8月籌劃并組織一次“手衛生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其沖”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。

八、使用醫院感染監測及數據直報系統軟件

10月我科首次購進使用醫院感染軟件系統，對我院的病例監測，環境衛生學監測以及目標性監測有了數據化分析，更加直觀科學。

雖然本，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題： 1.臨床感染管理小組沒有充分發揮其作用。2.感染監測結果沒有定期向臨床科室反潰

3.部分臨床科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。

4.臨床抗感染藥物使用不規范，特別是圍術期用藥方面。使用抗生素的病人病原學送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或濫用現象。

第五篇：醫院感染專項檢查匯報材料

醫院感染專項檢查匯報材料

各位領導專家：

大家好，歡迎來我院對醫院感染控制工作進行督導檢查。

近年，我院緊緊圍繞衛生部《醫療質量萬里行》活動和全國衛

生系統 “三好一滿意”活動要求，根據《2011年醫療質量萬里行活

動方案》，認真落實醫院感染方面的各項法律法規和規章制度，現將

我院醫院感染控制工作的開展情況作如下匯報：

一、建章立制，完善醫院感染管理組組織體系。我院于2006年成立

了獨立的醫院感染管理科，配備了專職醫院感染人員，專職人員經過

培訓后持證上崗，現有2名醫生2名護士，人員配置符合醫院感染管

理工作的要求。成立了醫院感染管理委員會和臨床醫院感染管理小

組，完善了醫院感染管理的三級網絡，同時根據醫院感染控制的各項

法律法規制定完善了我院各項醫院感染控制的制度。醫院將醫院感染

管理納入全院的醫療質量控制體系，制定了詳細的醫院感染質控標

準，成立了全院醫院感染質控小組，每月檢查，促進了醫院感染控制

工作的提高。

二、加強重點科室、重點環節的管理。醫院把手術室、重癥監護室、新生兒室、胃鏡室、血液透析室、消毒供應中心作為重點管理科室。

對我院新生兒監護室、ICU、血透室進行了改擴建，使其布局符合醫院感染控制的要求，目前在建的門診大樓重新設置了合理的胃鏡

室。在重點環節方面我院積極監測控制呼吸機相關肺炎，管導管所致血行感染、泌尿系插管所致尿路感染，使其感染率下降到最低，另外加強我院切口感染的控制。

三、加強手衛生規范。我院按照《醫務人員手衛生規范》落實各方面的要求，多次進行手衛生培訓，使醫務人員手衛生意識和依從性大大提高。

四、加強耐藥菌監測。積極落實衛生部各項有關細菌耐藥監測方面的法律法規，建立了我院細菌耐藥監測機制，開展了細菌耐藥監測，定期公布藥物敏感和耐藥情況，防止耐藥菌在院內傳播。

五、加強醫療廢物管理。認真落實《醫療廢物管理條例》，按要求對醫療廢物分類處理。今年按照州衛生監督所的督導要求重新行建設了新的垃圾暫存處。

六、加強污水處理。醫院重新修建了新的污水處理站。

七、加強醫院消毒隔離的各項工作。按 《消毒管理辦法》和《醫院感染管理辦法》的要求，醫院感染管理科定期對臨床各科室進行消毒隔離方面的檢查督導。發現問題及時整改。

存在問題

一、供應室管理。由于目前醫院條件有限，目前未開展集中供應，仍為分散管理，醫療器械清洗目前由臨床清洗，清洗質量存在一定隱患。供應室的軟硬件建設離《供應中心管理規范》的要求有一定差距，目前供應室改造已納入醫院“十二五”總體計劃，醫院將新建消毒供應中心改變供應管理。

二、手衛生依從性較差。部分醫護人員的手衛生意識淡漠，手衛生的依從性不高。今后要加大力度進一步提高手衛生依從性。

三、抗生素管理。通過抗生素專項整頓，我院抗生素使用有明顯好轉，抗生素使用強度有所下降，但清潔傷口的抗生素預防性用率及時使用方法離規范還有一定距離，今后將加強抗生素的管理，逐步規范抗生素使用。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，我院始終把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

醫院感染管理科

2011年10月