第一篇：11月醫院感染管理檢查情況

2015年11月醫院感染管理檢查情況

本月通過對全院院感工作檢查，全院環境清潔衛生，消毒隔離制度執行情況基本良好，抗生素使用合理。但仍存在以下問題，現將檢查結果匯總如下： 綜合病區四樓：

一、發現問題

1.利器盒內醫療垃圾已滿未及時更換，醫療垃圾登記本未及時登記。2.地面與物表清潔不到位，病房床頭柜未及時清潔。3.外科處置室沖洗槽未清潔，清潔用具擺放凌亂。4.醫療垃圾登記本護士一覽未簽名。

5.外科處置室治療車發現有9包已開啟未寫啟用日期紗布。

二、整改措施

科室護士長積極配合院感科工作，對以上發現問題及時組織科室人員進行整改

1.加強院感知識的培訓，提高醫務人員院感意識，嚴格按醫療廢物管理規范執行。利器盒內廢物超過3/4時應及時更換。

2.加強管理，督促清潔工做好地面與物表衛生后并按標識擺放好清潔用具。

3.加強管理，提高醫務人員無菌意識，紗布棉球一經打開，使用時間不得超過24小時。綜合病區五樓：

一、發現問題 1.處置室無菌柜清潔爾滅已啟用未寫啟用時間。2.處置室醫療垃圾桶未歸位。

3.污物處置間清潔用具未設標識，用具擺放凌亂。4.被服推車存放在走廊，不符合院感要求。

二、整改措施

科室護士長積極配合院感科工作，對以上發現問題及時組織科室人員進行整改

1.加強管理，提高醫務人員無菌意識，打開無菌物品要注明啟用時間。2.加強醫療廢物的管理，嚴格按照醫療廢物管理規范執行。3.督促清潔工工作，嚴格按照院感要求做好清潔衛生并按標識擺放好用具。綜合門急診：

一、發現問題

1.輸液室方盤有灰塵，未及時清潔。2.內科診室檢查床枕頭套已破，未及時更換。3.壯醫科洗手池未貼有七步洗手圖。

二、整改措施

科室護士長積極配合院感科工作，對以上發現問題及時組織科室人員進行整改

1.護理人員院感意識不強，使用后物品未及時清潔，已經督促護士做好清潔衛生。

2.加強管理，發現床單、枕套破裂，要及時更換，做好消毒隔離工作。3.已按院感科要求及時把七步洗手圖貼上墻面。檢驗科：

一、發現問題

1.接收尿標本托盤臟，未及時清潔。

二、整改措施

科室主任積極配合院感科工作，對以上發現問題及時組織科室人員進行整改

1.加強對清潔工工作的監督，要求清潔工做好室內地面和各物表衛生工作。

效果評價：醫院各部門對以上存在問題已積極整改，整改效果良好 感控科 2015年11月27日

第二篇：醫院感染管理專項檢查自查報告

ICU關于醫院感染管理專項檢查的自查報告

一、檢查目的為加強和促進并進行一步規范我科醫院感染管理工作，能有效預防和控制醫院感染，保障患者安全，對這次衛生部開展的醫院感染管理專項檢查進行自我糾察。

二、檢查依據

參照《醫院感染管理辦法》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》等法律、法規、規范和規程。

三、檢查方法

此次專項檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫師、李軍文護士長分成兩個小組不定期，不定時的進行為期1個星期的檢查。

四、檢查內容

1、醫院感染管理：規章制度、布局流程、醫院感染監測與控制、消毒隔離、推 行有效的干預方式預防醫院感染、手衛生依從性、醫療廢物管理等。

2、環境衛生學監測：對物體表面和醫務人員手消毒后采樣進行細菌總數檢測及 致病菌檢測。

五、檢查結果

1、規章制度：絕大部分醫院規章制度較健全，學習記錄有，培訓計劃無，培訓 考核記錄無

2、布局和流程：因現有條件所限，分區不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離 病室，且隔離面積太小不能滿足需求。

3、醫院感染監測與控制：能積極配合醫院感染管理辦進行醫院感染監測與控制 工作，但對于多重耐藥菌的監測流程不規范；

4、消毒隔離：消毒隔離制度較完善，但未對多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔 離區）設立隔離標志，隔離衣的使用不規范；使用中的消毒劑濃度標識不規范。

5、手衛生：工作人員手衛生意識不夠，未能嚴格按照要求進行手消毒。

6、醫療廢物管理：清潔員未能嚴格按照醫療廢物處置原則處置醫療垃圾。

7、推行有效干預方式預防醫院感染：

（1）未每日評估撤呼吸機、留置導管、導尿管的必要性；

（2）對患者口腔護理頻率不夠；

（3）對纖維支氣管鏡的消毒流程與規范不規范

六、整改措施

針對此次衛生部開展的醫院感染管理專項檢查活動及我科特殊耐藥菌感染的頻發進行自我檢查、自我批評；經我科科務會成員多次討論結果，提出以下整改措施：

1、重視醫院感染培訓在醫院感染控制與預防工作中的重要性，由護士長針對我 科工作的特殊性，組織ICU全體工作人員（包括清潔員）進行有關醫院感染 內容的培訓及考核，要求ICU全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無 故不參加培訓或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓考核通過為止。新工作 人員參加完科室的培訓，再去手術室進行輪轉學習，培養其無菌觀念；經科 室考察合格方能上崗。

2、對特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區域）設立隔離標志，加強床旁隔 離措施。強化工作人員手衛生意識，強調手衛生對于醫院感染的控制與預防 及自身防護中的重要性要求工作人員嚴格按照消毒隔離措施進行手消毒。要 求清潔員嚴格按照醫療廢物處置原則，處置醫療垃圾。違者視情節嚴重性按 照科室管理辦法進行處罰。

3、經科務會成員討論，為保證病室內的空氣質量，使特殊耐藥菌感染能得到有 效控制。從現在開始嚴格控制出入ICU病室的人員，減少進入病室的人數，嚴禁見習學生進入病室。今后除醫院內人員輪轉、研究生以外的醫療、護理 實習生我科概不接收，以保證醫院感染得到有效控制。

4、定期進行空氣監測，不定時開窗通風、定期進行空氣消毒；定期用酸化水消 毒病區；除常規床單位消毒外，定期進行全病區的床單位徹底消毒。

5、經科務會成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實施，我 科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護理大組長管理限制進入特殊 耐藥菌感染隔離區域的人員，并限制醫生對于隔離區域患者的查房的次數，以保障隔離措施的有效實行。

2011年11月4日

第三篇：醫院感染檢查要求

醫院感染管理及傳染病管理檢查評分表（分）

一、醫院感染管理的組織建設

1、醫院感染管理組織、機構及其工作內容:

感染管理委員會會議：□每季度一次□每半年一次□每年一次□必要時召開

未建立感染管理委員會、或未定期研究解決醫院感染管理問題的： 扣5分有工作制度不建全扣2分

2、感染管理科：

是否設立醫院感染管理科：□是□ 否

感染管理科在醫院的定位：□一級科室□二級科室□隸屬其他一級科室□ 隸屬行政機關

直接主管：□院長□主管副院長□醫務科□護理部□其它

感染管理科性質:□管理□業務□管理兼業務

從事本工作時間（年）人職業 學歷 職稱 原專業 原專業 員技構醫護其本大中其其﹤﹥醫預檢護術高 中 低 4--6 7--9 其他 成 生 士 他 科 專 專 它 它 3 10 療 防 驗 理 員

人數

未獨立設立醫院感染管理科、或人員配置不符合《醫院感染管理規范》要求的：扣3分

3、醫院感染的監測、控制與管理工作是否符合《醫院感染管理規范》要求的：

⑴開展醫院感染前瞻性監測、資料有分析反饋；有根據監測發現問題的改進措施；（可以是ICU監測、耐藥菌監測、呼吸機相關性肺炎的監測等），一項不符合扣2分。

⑵有針對醫院耐藥菌感染的具體措施：舉例MRSA或VRE或產ESBL細菌的控制措施，并達到“辦法 ” 的要求（包括如何發現、診斷、報告、抗菌藥物應用的指導、消毒措施、接觸隔離措施（標識）、醫務人員對病人的宣教等）一項不符扣1分 ⑶有醫院暴發的處理預案及監測報告制度措施；有聚集性發生或者醫院感染暴發的調查與控制總結。一項不符合扣1分

⑷有抗菌藥物分線管理及圍手術期用藥管理的具體制度與干預措施無 扣2分

⑸有全院各類人員醫院感染管理知識的培訓記錄；專職人員至少每兩年有一次外出參加培訓班或參加學術會的機會

⑹有醫院感染管理工作計劃與總結。

⑺有持續質量改進措施（舉例）。

（5---7）一項不合格扣0.5--1分，扣完為止

二、口腔科的醫院感染管理

1、環境整潔：□整潔□一般□臟亂環境不整潔扣0.5分

2、醫務人員防護：

口罩：□ 有□一次性口罩□紗口罩□其它□ 無

帽子：□有□一次性帽子□重復使用□其它□ 無

護目用具：□有□無正確使用：□是□否

防護用品配置不到位、或不能正確使用扣1分

3、手衛生：

診室內牙椅數量：＿＿個；水池數量： ＿＿個；

水龍頭開關方式：□手擰式□腳踏式□肘式□ 感應式

醫務人員手衛生：觀察4位醫務人員（包括1位拍牙片病例的放射科醫生）

方式：洗手＿＿＿次；干燥方式： □ 紙巾□干手器□毛巾□無

戴手套：□是□否；脫手套后洗手：□是□否；

速干手消毒劑：□有□無

洗手設施不合格、或1人洗手不合格：扣1分

4、口腔器械消毒滅菌：

清洗、消毒等規章制度：□ 有□ 無內容正確：□ 是□ 否

【末根據《醫療機構口腔診療器械消毒技術規范》建立規章制度、或制度不正確的：扣1分】

專用清洗、消毒間：□ 有□ 無整潔：□是□ 否

【無專用清洗、消毒間：扣1分】

手機、車針、牙髓擴大針等的消毒滅菌程序：□清洗→滅菌□ 消毒→清洗→滅菌

手機、車針、牙髓擴大針、牙周潔治器等的消毒滅菌方法：

□壓力蒸汽滅菌□ 消毒劑浸泡，名稱：＿＿＿＿ ＿＿＿時間：＿＿＿ 小時□ 其他方法：＿＿＿＿＿＿

器械消毒滅菌前的清洗方法：□清水清洗□ 清水加酶清洗□ 超聲波清洗□ 手工清洗□ 機械清洗 其他：□

【器械清洗、消毒，一項不合格，扣1分】

5、口腔科醫療廢物的管理：

分類正確：□是，□否：

容器、封口、標識合格：□是，□否：

登記、交接合格：□是，□否：

分類、包裝、交接等一項不合格扣1分，扣完為止

三、內鏡的清洗消毒工作

（一）胃鏡清洗消毒

1、是否根據《規范》制定了規章制度：□有□無沒有規章制度的，扣2分

2、胃鏡數量：條，活檢鉗條。

3、半日檢查/治療病人例數（實查，按前一周均數）：例。

4、設專用清洗消毒間：□是□否不合要求扣1分

5、清洗消毒人員是否受過《規范》培訓：□是□否消毒人員無受過培訓扣1分

6、清洗消毒人員防護：□口罩□帽子□手套；□防水圍裙或隔離衣一項不合要求【2分】

7、加酶清洗：□是，□否

每條更換：□是，□否；一項不合要求扣1分

8、清洗消毒方法：

手工清洗，符合《規范》要求：□是□ 否原因 ＿＿＿＿＿＿

清洗后干燥設施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿＿

消毒后干燥設施與方法：□有□ 無方法：＿＿＿＿＿

機器清洗，具有衛生許可批件：□是□ 否

機器清洗前手工清洗：□是□ 否

使用消毒劑的名稱、濃度、時間：＿＿＿＿＿＿

清洗槽每天終末清洗消毒：□有□否

消毒槽（桶）更換消毒劑時清洗消毒：□是□否

清洗、消毒、干燥等一項不合格扣1分

9、活檢鉗、切開刀等附件的滅菌：□ 是，方法：＿＿＿＿□否，消毒方法：＿＿＿＿＿

10、消毒／滅菌劑定期監測（濃度、生物學）：□是□否

11、定期進行消毒／滅菌效果的監測：□是□否

12、咬口器、彎盤的處理方法：□ 壓力蒸汽滅菌，□ 消毒劑浸泡，□一次性使用

13、胃鏡及附件的儲存專用柜：□是□否

14、專用柜定期清潔、消毒：□ 是，間隔時間＿＿＿＿ 天；□否

9－14項，1項不合格扣1分，扣完為止

（二）腹腔鏡清洗消毒

1、腹腔鏡加酶清洗：□ 是，□ 否不合格扣1分

2、腹腔鏡超聲清洗：□是，□否【扣1分】

3、腹腔鏡每例病人做到滅菌：□是（滅菌方法），□否（消毒方法）

4、腹腔鏡數量：□套

5、每天檢查/治療病人例數（實查，按前一周均數）：例。

（4、5兩項可了解是否能達到滅菌）【1項不合格扣1分】

四、手術室、ICU、血液透析、供應室的消毒隔離情況（10分）

1、布局設施符合要求，區間劃分明確、標志清楚。

2、醫務人員管理及監控程序符合醫院感染管理要求【1項不符扣2分】

五、醫療廢物的管理情況（5分）

1、醫院的醫療廢物管理規章制度：□有，□無是否正確：□是，□否；【扣5分】

2、處理醫療廢物的人員經過專門的培訓：□是□否

防護措施合格：□是□否，原因：

3、醫療廢物與生活垃圾應分類管理：□是□否

4、臨床醫療廢物分類、標志、容器、包裝袋、交接、登記等情況：

（注：查看1個普通內科病房、外科病房和檢驗科）【扣2分】

5、不合格的是：

6、銳器置于防滲、防刺的容器：□是□否

7、醫療廢物的院內交接記錄完整：□是，□否

8、醫療廢物儲存地點和設施符合當地的規定（地點固定、容器或房屋符合要求、有洗手設施）：□是，□否，原因：

資料的登記、保存符合要求：□是，□否，原因：

9、微生物實驗室高危醫療廢物的處理：

是否先消毒或滅菌處理：□是□否，原因：

10、醫療廢物日產日清：□是，□否，原因：

【2－10項，1項不合格扣3分，扣完為止】

六、傳染病管理（10分）

（一）、傳染病的管理與法規、制度的執行情況（2分）缺1項扣1分

查有關資料、檢查法規、規章制度等的執行情況和傳染病控制的預案及應急處理措施

（二）、疫情報告工作（3分）1項不符合扣2－3分

查閱疫情報告制度及有關資料

1、有專門部門或專人負責按規定報告疫情工作。具備網絡直報條件的醫院按規定進行網絡直報。

2、法定傳染病報告率100％。

（三）、傳染病預防知識和技能的培訓（2分）缺1項扣1分

查閱人員培訓和考核的有關資料和記錄，隨機抽臨床醫生、護士、醫技人員3－5人考核傳染病防治法知識

（四）、傳染病科或感染性疾病科的建設（3分）缺1項扣1分

按《傳染病防治法》《醫院感染管理規范（試行）》《醫療廢物管理條例》要求檢查科室布局合理，設施、配置規范。如腸道門診，發熱門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程

考評專家簽名：

第四篇：醫院感染檢查分類)

醫院感染檢查分類

一、醫院感染管理質量考核評分標準

二、醫院感染管理質量考核記錄

三、醫院感染監測結果報告單

四、醫院感染監測信息分析報告

五、醫院感染現患率調查與分析

六、細菌耐藥監測反饋

七、手衛生情況暗訪情況總結

第五篇：醫院感染管理

醫 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風、保證室內空氣質量

本月門診上呼吸道感染病人持續增多，影響病室空氣質量，繼續做好衛生宣教，室內清掃時應采用濕式清潔方式，定時開窗通風，杜絕院內交叉感染。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進一步提高醫務人員手衛生依從性

加強手衛生督導檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛生依從性，現場考核醫務人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結果與當月醫療質量等級掛鉤。如發現診療過程中未執行手衛生，院感質量直接進入三等。提高了醫務人員的依從性與手衛生合格率，減少了醫院感染。

四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作

感染辦對臨床科室、護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內窺鏡等進行監測。其結果每月由院感辦以《醫院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進行整改。

五、手術室：外科清創縫合手術部位皮膚消毒、手術室環境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術技術、手術持續的時間、預防性抗菌藥物使用情況、嚴格換藥操作規程等。

六、本月未發現甲類傳染病 要求各科室繼續加強傳染病、農藥中毒、死亡病例報告管理工作，發現上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現象；切實做好傳染病防治工作，進一步加強預檢分診，對來診患者逐一進行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結核病等傳染病的管理，對結核病患者做好報告、登記及轉診工作。充分利用我院HIS系統，對門診傳染病報告進行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫辦衛生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內空氣質量差。護理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫院感染宣傳教育，普及醫院感染的預防與控制知識，提高醫務人員對醫院感染的認識，強化醫患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環境。

3、科主任加強農藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護士長加強督導手衛生規范的執行情況。

5、護士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態消毒機進行空氣消毒，減少醫院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院 感 辦