第一篇：等級醫院評審醫院感染管理要求 1

等級醫院評審醫院感染管理要求

一、手衛生（實地訪視、抽查操作考核、調查訪談）

（一）手衛生依從性（實地訪視）

觀察手衛生依從性：醫務人員在五個手衛生指征下（接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸病人周圍環境后）均應進行手衛生。手衛生依從性應≥95%。

（二）手衛生正確性（抽查操作考核）

抽考科室醫務人員六步洗手法：不管在流動水下洗手還是用速干手消毒劑進行手消，均應按六步揉搓法進行揉搓；流動水下洗手時六步揉搓至少15秒；同時，在流動水下洗手后應進行干手。手衛生正確性應≥95%。

（三）手衛生設施的配備情況（實地訪視）

應配備流動水洗手設施、洗手液、干手物品或設施、速干手消毒劑、手衛生宣教圖等手衛生設施，且洗手設施均合格。

（四）手衛生知識掌握情況（調查訪談）

需全體人員100%知曉。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P164-171）

二、多重耐藥菌醫院感染預防與控制（資料查看、實地訪視、調查訪談）

（一）多重耐藥菌日常、終末消毒登記記錄（資料查看）1.正確判定多重耐藥菌，若不是多重耐藥菌，不應將其登記。

（1）多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。

（2）若為多重耐藥菌，檢驗科微生物檢驗報告單的最下列備注中會寫出多重耐藥菌的名稱；同時會在微生物檢驗報告單后附《常見多重耐藥菌感染控制通知單》，提醒醫務人員按照通知單中的相關要求進行消毒隔離。

2.準確登記多重耐藥菌的全稱。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶細菌（ESBLs）、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR/PDR-AB）、多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌 1

（MDR/PDR-PA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3.物體表面及物品采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

（二）多重耐藥菌感染患者醫院感染防控措施落實情況（實地訪視、調查訪談）醫生發現多重耐藥菌感染患者后，應及時開具隔離醫囑，告知科室人員。科室人員應切實落實多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施。患者臨床感染癥狀好轉或治愈，方可解除隔離；若患者轉診，應當通知接診的科室，采取相應的防控措施。如果多重耐藥菌感染患者為醫院感染，還需填寫《內蒙古自治區人民醫院醫院感染病例登記表》，及時上報醫院感染控制科。

具體預防控制措施如下： 1.加強醫務人員手衛生。

2.嚴格落實對多重耐藥菌感染患者的隔離措施。

（1）盡量單間隔離，沒有條件實施單間隔離時，應當進行床旁隔離。應當有藍色隔離標識。不宜將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。

（2）與患者直接接觸的相關醫療器械、器具及物品要專人專用，并及時消毒處理。不能專人專用的醫療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（3）醫務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。應視情況戴手套、穿隔離衣。

3.遵守無菌技術操作規程。醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規范，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執行無菌技術操作和標準操作規程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。

4.加強清潔和消毒工作。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。物體表面采用1000mg/L的“健之素”消毒液擦拭。

5.合理使用抗菌藥物。醫務人員應當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定，嚴格執行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確合理地實施個性化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，嚴格執行圍術期抗菌藥物預防性使用的相關規定，避免因抗菌藥物使用不當導致細菌耐藥的發生。

6.建立和完善對多重耐藥菌的監測。（1）加強多重耐藥菌監測工作。（2）提高臨床微生物實驗室的檢測能力。

三、重點環節、重點人群與高危險因素的醫院感染預防與控制工作的落實情況（實地訪視、調查訪談）

重點環節、重點人群與高危險因素的醫院感染預防與控制是等級醫院評審的核心條款（★），醫務人員應根據《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行)》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)》、《呼吸機相關性肺炎預防與控制對策》等要求，嚴格執行預防、控制外科手術部位感染、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、呼吸機相關性肺炎等的各項措施。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P219-229）

（一）外科手術部位感染預防措施（實地訪視、調查訪談）

根據外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。

1.手術前：

（1）盡量縮短患者術前住院時間。擇期手術患者應當盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。

（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（3）正確準備手術部位皮膚，徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染。術前備皮應當在手術當日進行，確需去除手術部位毛發時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發。

（4）消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染，采用衛生行政部門批準的合適的消毒劑以適當的方式消毒手術部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。

（5）如需預防用抗菌藥物時，手術患者皮膚切開前30分鐘—2小時內或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當參加手術。

（7）手術人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》進行外科手消毒。（8）重視術前患者的抵抗力，糾正水電解質的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

2.手術中：

（1）保證手術室門關閉，盡量保持手術室正壓通氣，環境表面清潔，最大限度減少人員數量和流動。

（2）保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。（3）手術中醫務人員要嚴格遵循無菌技術原則和手衛生規范。

（4）若手術時間超過3小時，或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（5）手術人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術部位的壞死組織，避免形成死腔。

（6）術中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術執行具體專業要求。

（7）沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。（8）對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。

3.手術后：

（1）醫務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛生。

（2）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則及換藥流程。（3）術后保持引流通暢，根據病情盡早為患者拔除引流管。

（4）外科醫師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況，出現分泌物時應當進行微生物培養，結合微生物報告及患者手術情況，對外科手術部位感染及時診斷、治療和監測。

（二）導管相關血流感染預防措施（實地訪視、調查訪談）1.置管時：

（1）嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。

（2）嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。

（3）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（5）采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。

（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。

2.置管后：

（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。

（3）醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。

（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。

（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。

（7）嚴格保證輸注液體的無菌。

（8）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。

（9）懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。

（10）醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。

（11）導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。

（三）導尿管相關尿路感染預防措施（實地訪視、調查訪談）1.置管前：

（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

（3）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。2.置管時：

（1）醫務人員要嚴格按照《醫務人員手衛生規范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。

（2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。

（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩妥，不會脫出。

（6）置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

3.置管后：

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

（5）不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（9）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。

（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。

（四）呼吸機相關性肺炎預防與控制措施（實地訪視、調查訪談）1.嚴格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣患者，應盡量采用無創正壓機械通氣。

2.宜選擇經口的氣管插管，經鼻氣管插管可增加肺炎的風險。

3.氣管插管的氣囊壓力應保持在20cmH2O以上。

4.吸引氣管分泌物時醫務人員應嚴格遵循無菌操作規程。

5.呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應及時更換；螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換。

6.盡早拔出氣管插管。每日停用或減量鎮靜劑一次，評估是否可以撤機和拔管。

7.對插管并接受機械通氣的患者應常規進行口腔衛生，包括使用消毒劑（如氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或者沖洗。推薦采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小時一次。

8.若無禁忌證，患者床頭應抬高約30°—45°。9.嚴格遵守醫務人員手衛生規范。

10.器械、設備消毒滅菌應符合《醫療機構消毒技術規范》要求。11.不應常規采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防VAP。

12.當轉運患者、改變患者體位或插管位置、氣管有分泌物積聚時，應及時吸引氣道分泌物。

13.有呼吸機相關性肺炎(發病率、危險因素及常見病原體等)的目標性監測，定期對監測資料進行分析、總結和反饋。

14.對從事呼吸機相關工作的醫務人員開展培訓教育，使他們掌握VAP預防與控制方面的相關知識。

四、醫院感染管理小組會議記錄（資料查看）

（一）記錄本首頁附本科室醫院感染管理小組成員名單（組長、副組長、監控醫師、監控護士）。小組成員名單要與報送醫院感染控制科的名單一致。

（二）至少每季度記錄一次，參加人員為醫院感染管理小組成員（非科室全體人員）。

（三）會議記錄形式：有時間、地點、參加人、記錄人、會議內容等項目。

（四）會議內容：本科室醫院感染管理現狀分析，對存在問題有反饋及改進措施。

五、醫院感染管理小組對本科室內醫院感染預防與控制相關規章制度落實工作的自查記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）自查記錄形式：有時間、自查人員、記錄人、自查內容等項目。

（三）記錄從2012年1月起記錄。

（四）記錄中應體現醫院感染管理小組對醫院感染相關制度有監督檢查，對發現問題及缺陷及時反饋，有持續改進措施。

（五）自查內容應有：

1．醫院感染相關制度、SOP落實情況（詳見《醫院感染管理規范手冊（2013版）》）：

如對醫院感染管理工作職責、醫院感染知識培訓與管理、醫院感染管理規章制度、醫院消毒與隔離工作、消毒藥械和一次性使用醫療器械器具管理、醫院感染監測與報告、各部門的醫院感染管理、職業防護與生物安全、醫療廢物與污水管理等制度以及醫院感染預防與控制SOP等工作落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

2.多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施落實情況（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P194-196）：

如對本部門多重耐藥菌感染患者診療時的手衛生、隔離措施、無菌技術操作規程、清潔消毒等工作落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

3.手衛生執行情況（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P164-171）：

如在接觸病人前、清潔無菌操作前、接觸病人后、接觸病人血液體液分泌物后、接觸患者周圍環境后的手衛生執行情況、手衛生正確性以及手衛生設施配備情況等進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

4.抗菌藥物使用情況定期分析、評價及整改措施（按藥學處最新規定）； 如對抗菌藥物分級管理工作的落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

5.對重點環節、重點人群與高危險因素相關醫院感染預防與控制措施落實情 9

況（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P219-229）：

如對外科手術患者、留置血管內導管患者、留置導尿管患者、使用呼吸機患者的醫院感染預防控制措施落實情況進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

6.對圍術期抗菌藥物使用存在問題與缺陷的改進措施（手術科室）（按藥學處最新規定）：

如對外科手術預防應用抗菌藥物給藥時間進行監督檢查，發現存在的問題，提出改進措施并實施。

需注意：管理小組會議記錄內容與科室自查記錄內容比較：管理小組會議記錄側重于科室醫院感染管理層面的現狀及存在問題、改進措施；科室自查記錄內容側重于科室內對醫院感染管理相關制度落實情況的監督檢查及存在問題、改進措施。

六、醫院感染知識學習記錄（資料查看）

（一）至少每季度記錄一次。

（二）培訓記錄形式：有時間、地點、參加人、主講人、記錄人、學習內容等項目。

（三）需有參加人員簽名（科室全體人員），不能代簽。

（四）內容為醫院感染管理相關知識與技能。

七、普通病區日常消毒工作登記（資料查看）

（一）每日消毒：

1.紫外線空氣消毒：安裝紫外線燈的數量為平均≥1.5W/m3，照射時間≥30min。

2.物品（體溫計、止血帶等）的消毒：細菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L 的“健之素”溶液浸泡30分鐘；細菌芽孢、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液浸泡30分鐘。

（二）周末消毒：

1.治療室、處置室徹底清潔。

2.物體表面消毒：細菌繁殖體污染的消毒，使用500mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒；細菌芽孢、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的消毒，使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素”溶液擦拭消毒。

3.地面：進行濕拖消毒，消毒方法同物體表面。

4.紫外線燈管消毒：使用70%-80%的酒精進行紫外線燈管消毒。5.空氣消毒：照射時間≥30min。

八、醫療廢物管理（實地訪視、資料查看）

（一）醫療廢物實施分類管理（實地訪視）

應根據《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等相關法規，對醫療廢物實施分類管理（感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物和化學性廢物等）。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P57-63）

（二）醫療廢物交接登記記錄（資料查看）1.準確登記各類醫療廢物種類及重量等。2.醫療廢物交接人和接收人必須簽名。3.醫療廢物日產日清，每日均應有交接記錄。

九、消毒、防護用品的配備及正確使用情況

（一）有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑（實地訪視）： 消毒設備、設施及消毒劑選擇、配置等應符合要求，滿足臨床消毒要求。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P42-

46、P83-125；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P96）

（二）防護用品的配備及使用（實地訪視、調查訪談）：

根據不同臨床工作特點配備口罩、護目鏡/防護面罩、隔離衣/防護服、手套、鞋套、防水圍裙、帽子等防護用品，并能根據不同情況正確使用。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P126-146）

1.口罩：

（1）普通醫用口罩：適用于普通環境下的衛生護理，不得用于有創操作。（2）紗布口罩：適用于普通環境下的衛生護理，不得用于有創操作。

（3）外科口罩：適用于有創操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護，以及經飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護。

（4）醫用防護口罩：適用于接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者。

2.護目鏡或防護面罩：

（1）在進行診療、護理操作，可能發生患者血液、體液、分泌物等噴濺時。（2）近距離接觸經飛沫傳播的傳染病患者時。

（3）為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應使用全面型防護面罩。

3.隔離衣：

（1）接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時。

（2）對患者實行保護性隔離時，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護理時。

（3）可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。4.防護服：

（1）臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時。（2）接觸經空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。

5.手套：

（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，應戴清潔手套。

（2）進行手術等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時，應戴無菌手套。6.鞋套：

從潛在污染區進入污染區時和從緩沖間進入負壓病室時應穿鞋套。7.防水圍裙：

可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質噴濺、進行復用醫療器械的清洗時，應穿防水圍裙。

8.帽子：

進入污染區和潔凈環境前、進行無菌操作等時應戴帽子。

十、應知應會知識：

（一）抽查醫院感染管理委員會成員（科主任）醫院感染管理委員會職責。（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P38）

（二）抽查科室監控小組成員（組長、副組長、監控醫生、監控護士）醫院感染管理小組職責。（詳見《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P7）

（三）抽查醫務人員以下醫院感染相關知識

1.多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實）（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P194-196）

2.重點部位、重點人群和高危險因素的醫院感染預防與控制措施。（★核心條款，需全體人員掌握并落實）（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P197-203）；《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P219-229）

3.手衛生知識。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫院感染相關法律法規文件匯編（2013版）》P164-171）

4.醫院感染暴發報告流程和處置預案。（需全體人員100%知曉）（詳見《醫院感染管理規范手冊（2013版）》P136-150）

5.本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求。（需全體人員知曉并落實）

6.消毒隔離制度、防護用品的正確使用。（需全體人員知曉并落實）7.抗菌藥物分級使用的原則、圍術期（I類切口重點考核）預防性抗菌藥物使用規范（或查看10份運行手術病例）。（需臨床醫師知曉并落實）（按藥學處最新規定）

第二篇：醫院等級評審醫院感染管理總結

醫院等級評審醫院感染管理總結

一、院感評審情況

1、院感評審方法。通過查看資料、追蹤調查、查看現場、訪談等方式進行。

2、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素檢測、多重耐藥菌控制及消毒隔離等共計29個條款，其中3個核心條款，評審內容涉及臨床、醫技、行政后勤全部科室和部門。

3、院感評審涉及重點部門。評審專家組對口腔科、手術室、介入室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應室、新生兒病房、透析室，內鏡室、病理室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診、感染辦、感染小區和傳染科病房、設備科以及醫務科對傳染病管理等18個重點科室和重點項目進行了現場評審。

4、評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件共計39個，涉及全體人員知曉的內容共36項，對30人進行了現場訪談，訪談相關人員了解評審要求與目標的知曉程度。對42人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

5、評審專家對我院院感工作給予了充分的肯定與好評，感染辦申報的全部B條款和11個A級條款全部順利通過，一次性達標。通過對醫院感染管理工作的評價，體現了我院對醫院感染管理工作的重視，和對醫院感染預防和控制措施的落實及監管力度。

二、院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設方面。在分級評審準備階段，各科室主任、護士長對院感工作高度重視，組織全體人員對院感管理的評價標準和評價要素進行充分解讀，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，并熟練掌握評價標準與方法，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，為院感管理工作取得好成績奠定了基礎。

2、根據條款要求，各科室結合實際制定健全了本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，并建立質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，心內一科的相關記錄規范、全面、細致，在全院起到了帶頭示范作用。感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件61件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理39項。修訂完成醫院感染管理制度53項、重點科室醫院感染管理制度23項、各級各類人員、各部門職責19項、感染管理操作規程7項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項。

3、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對介入室、產科病房、感染疾病科等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的洗手皂液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題63項。

4、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、感染性疾病科門診、洗衣房、泌尿外科膀胱鏡室、眼科手術室、臨床科室護理間的改建提出改建意見。指導ICU室、急診科輸液室、清創間、狂犬病處置室、血透室、產一產房、產二產房室內布局進行改建，對口腔修復門診、門治科、輸血科的改建提出合理化建議。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

5、各科主任、護士長對院感控制高度重視，對多重耐藥菌管理到位，重點加強了對使用呼吸機相關肺炎、中心靜脈導管相關血行感染、導尿管相關泌尿系相關感染進行重點質控。對手術切口等相關危險因素及時評估，對潛在的風險環節及時采取有效控制措施。

6、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，規范了醫療廢物包裝袋使用、配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間，做到了醫療廢物及時清運，杜絕了包裝后的醫療廢物袋隨意放置在地上的現象。

7、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了全院演練，手術室、供應室、透析室、檢驗科、重癥醫學科、產房、急診科、感染科等重點科室，根據各科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

8、院科兩級進行了自評自查。按照分級評審條款，感染辦、各科室組織感染監控小組成員對本科室感染管理涉及條款落實情況進行自查自評。自評結果分ABCD四檔。并堅持邊評邊改的原則，對自評中發現的問題及時落實整改。

三、工作亮點

1、醫院感染知識培訓到位。感染辦按照醫院評審計劃及進度，積極組織院感教育與培訓，先后編寫了院感知識百問及《應知應會手冊》，各科室認真組織學習，積極組織科室人員參加醫院的考試考核，通過學習，提高了全體員工對院感重要性的認識及落實院感措施的自覺性。將注重手衛生列入患者安全十大目標之一，體現了院科兩級重視院感管理。在醫院組織的院感知識考核中，麻醉科、產一產房、普外二科等科室的醫護人員都取得了好成績。

2、手衛生設施配置齊全，手衛生依從性不斷提高。病室門口、門診診桌、治療車等處配備速干手消毒劑。感染辦和科室感染質控小組加強對手衛生知識培訓學習，對洗手正確率進行監督檢查、總結反饋，提出改進措施，特別是門診辦護士長、麻醉科護士長對分管范圍內工作人員的手衛生實施有效監督檢查與指導，使全員均掌握了正確的洗手方法，洗手正確理率達到100%，手衛生依從性從25%提高到了90%。有效地杜絕了醫院感染的發生。

3、我院對職業暴露的重視程度得到了專家的認可，一是發生職業暴露后的產生的費用能及時報銷，二是就職業暴露的相關內容對工作人員進行訪談，知曉率較高

4、重點科室管理到位。本次評審中，除臨床科室外，醫院感染共涉及到16個重點科室，科主任護士長都高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

特別是小兒二科的主任，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到XX、XX等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室，其消毒隔離措施落實到位。使我院對新生兒管理發生了質的飛躍。

口腔科的XXXX主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，先后自行聯系到XX、XX、XX附院等醫院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控，職業防護工作落實到位，受到了評審專家的充分肯定。

供應室護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。

微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。

對照存在的問題，組織院感考核小組，對全院各科室進行了全面監督檢查，將檢查中存在的問題及時反饋給各科室，并進行分類梳理，查找原因，提出改進措施并持續改進。

通過落實整改措施，彌補和完善日常工作中存在的缺陷和不足，各科室均能嚴格按照標準、制度、流程、規范要求進行院感質量控制管理，為今后確保醫療安全打下堅定基礎。

在今后的院感管理中，要以醫院評審為契機，以醫院標準要求的長效機制為重點，鞏固已經

取得的成績，克服存在的缺點和不足，提高對全面質量管理的認識，加強各項工作的基礎質量，提高管理水平、應用管理工具，切實科學改進質量，不斷提高醫療服務質量。感染辦

2013.11.15

第三篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、專科醫院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第四篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等。科室有標本溢灑應急箱。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序。現場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%。基本達標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%。基本達標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥。回答錯誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%。基本都未超標。3.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；

第五篇：臨床科室醫院感染等級評審材料檔案

臨床科室醫院感染等級評審材料檔案（按模塊）

一、手衛生管理

1、手衛生檔案材料目錄

2、手衛生管理制度

3、科室手衛生培訓材料及圖片

4、科室手衛生設施及用品清單

5、科室手衛生考核考試試卷、六部洗手操作考核成績及圖片

6、科室手衛生依從性和正確性督查、自查表

7、科室手衛生依從性和正確性督查總結分析（包括圖表）

8、科室手衛生依從性和正確性持續改進報告（包括圖表）

二、科室感染管理組織及工作開展

1、管理目錄

2、科室感染質控小組名單（包括動態變更）

3、科室感染質控小組職責

4、科室感染質控標準

5、科室感染質控目標

6、科室感染年、季、月工作計劃

7、感染科督查反饋表及科室感染工作質控、整改總結

8、科室院感會議資料（可有會議圖片）

9、聚集性發熱事件的總結分析資料（可有圖片）

三、重點環節、重點人群與高危因素監測管理

1、管理目錄

2、科室感染監測目錄清單

3、科室重點環節、重點人群與高危險因素管理監測計劃

4、科室感染控制措施

5、科室感染風險評估表單、培訓及評估記錄（有失控原因、影響因素、控制措施分析）

6、MECT感染風險評估表（與MECT室一致，一式兩份）

7、科室月或季度“兩重一高”感染控制自查與控制、整改及持續改進情況總結分析

8、科室醫院感染信息系統“兩重一高”管理、感染病例報告及感染暴發預警系統截圖

四、感染管理制度、職責、流程、標準操作規程類 印制成冊，科室備存備訓

五、科室醫院感染監測

1、管理目錄

2、醫院感染監測規范

3、科室感染監測方案（包括細菌耐藥性目標性監測方案）

4、多重耐藥菌管理聯席會制度

5、細菌耐藥性監測及預警機制

6、科室感染監測指標

7、科室監測目錄清單

8、治療性使用抗菌藥物的微生物送檢記錄（檢驗科反饋單）

9、科室監測計劃

10、各種檢測記錄本：紫外線登記、消毒劑濃度監測登記、感染病例監測登記、抗菌藥物檢測登記、多重耐藥和細菌耐藥檢測登記、“兩重一高” 監測登記（詳見相關文件夾）、手衛生監測（詳見手衛生文件夾）、現患率調查材料、目標性監測相關材料等

11、以上監測季、年監測總結分析，體現持續改進。

六、院感培訓與考核

1、管理目錄

2、科室院感培訓制度

2、科室院感培訓計劃（須包括多重耐藥菌管理制度、預防多重耐藥菌感染等）

3、科室培訓內容、培訓記錄、簽到薄、考試試卷及成績

七、醫院感染暴發及預警

1、管理目錄

2、醫院感染暴發報告、處置流程

3、醫院感染暴發報告及處置應急預案

4、科室感染暴發應急處置演練計劃、演練經過及記錄；應急演練預案及演練照片、演練效果評價分析報告、效果評價及改進措施

5、醫院感染爆發事件預警及上報軟件系統截圖

6、病區暴發事件或聚集性發熱事件調查報告 2016/7/23 17:20:05 1 2016/7/23 17:20:05

我們醫院在獎懲方面執行好幾年了，現在來看還不錯，獎勵方面包括：總體送檢大于60%，特殊級100%的，漏報率小于10%的，手衛生消耗排名前三的，院感兼職人員考核前六（醫師節、護士節專題表彰，力度很大）等等，懲罰主要是在相關指標超標很多的，比如漏報率大于20%，再就是日常督查存在重大問題的，如醫療廢物、消毒產品等等，此外我們每月對兼職人員實行動態考核，根據日常督查、監測數據、活動開展等進行考核，從院感每月津貼中兌現考核，全院共110名感控兼職人員。每年醫院投入津貼40w+