第一篇：功能科質量控制制度

功能科質量控制制度

一、人員組成1、由科室科主任及1名主治醫師以上人員及科室其他成員組成，其中確定一名副主任或主治醫師以上人員為科室質管員。

2、科室質管小組成員根據科室人員變動情況適當調整，盡量保持穩定。

二、科室質管小組職責

1、負責本科室醫療質量全面工作。

2、起草科室質量計劃、總結，負責組織落實醫療質量管理方案，實施日常自查、自控和持續質量改進。

3、傳達全院質量管理計劃措施并組織實施。

4、維持科室正常的醫療秩序，嚴防醫療差錯發生。

5、根據科室工作需要，完善健全科室醫療質量提高相關規定。

6、組織全科學習衛生法律法規及規章制度，強化質量意識、服務意識。

7、樹立良好科室風氣，強化科室文化建設。努力營造“醫療質量，人人有責”，“發展大計，質量第一”的氛圍。

三、科主任職責

1、科主任是科室醫療質量第一責任人。

2、熟悉質量管理體系中本科室的質量職責。

3、隨時進行質量管理和開展質量控制。

4、不斷進行持續的質量改進工作并對質量進行跟蹤。

5、做好本科室與其他相關科室的工作銜接。

6、對科室人員進行崗位能力培訓。

7、參加全院每月醫療質量檢查工作。

四、質管員職責

1、協助科主任加強科室質量管理和控制工作。

2、每周根據醫院安排，對科室內質量控制指標進行自查自控，并將結果上報醫務科。

3、隨時根據衛生法規、操作規程控制糾正醫療缺陷，并有責任要求對不合格服務進行整改。

4、宣傳、組織學習醫院質量方針、質量目標和管理規定。

5、協助醫務科進行每周醫療質量檢查工作。

第二篇：超聲科質量控制制度

超聲科質量控制制度

超聲科質量管理與質量控制的宗旨

1、提高超聲醫學診斷水平

2、充分發揮彩超設備的效能

3、提高影像質量

4、利用科學的檢測方法，使超聲技術由經驗型向科學型轉化

7、努力提高超聲醫學技術隊伍的自身素質

質量管理方案

一、科內成立質量監控管理小組

組成成員由科主任和副主任以及有關人員（副主任醫師、主治醫 師、主管技師、）組成。

組長：郭春

質管員：杜剛

成員：馬曉梅、李沈林、張海龍、周華、張勇、劉小慶、賀立君、張莉、職責：杜剛、李沈林、張海龍、馬曉梅負責診斷報告書寫、描述、結論等監控，對差錯、漏診、誤診現象及時修正，并督促做好每月的 質量統計報告，《報告質量控制表》、《差錯分析》、《陽性病例登記》、《疑 難病例討論》、《超聲診斷與手術符合率》、《危急值登記本》、《學習記 錄本》等登記本記錄。每季度一次總結，并安排科內診斷質量報告會 議。

周華、劉小慶負責歸納病例、追蹤病例，并做好記錄，每季度安 排一次到二次追蹤病例的全科講座。

郭春全面負責診斷質量的監控，督促并參與完成科內診斷質量控 制體系各項任務。

二、質量監控制度及具體措施

1、超聲科全體工作人員，必須以質量為中心任務，作到登記、編 號、歸檔準確；每張診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，標點正確，診斷確切，言簡意賅，簽字清楚。

2、為保證打印報告質量，由科主任進行每月統計；對診斷病人多 質量好、膠片廢片率低者進行獎勵，對發生錯號、膠片廢片率高者等 分清情況，扣發有關人員獎金。

3、凡經醫學正規學校畢業的醫（士）師分配來科工作者，必須熟 悉各機房機器性能及操作后方可上崗工作，凡未經專業學校畢業或／和 專業培訓及未取得相應技術職稱或大型醫療設備上崗證者，暫不能進 入彩超及介入室工作。

4、診斷醫生按各級各類人員職責安排工作，凡沒有取得報告權的 醫師診斷報告必須在上級醫師指導下書寫，由上級醫師簽字后發出．

5、建立科主任或主治醫師以上人員主持集體學習制度，疑難病例 討論制度，作好討論記錄。（建立疑難病例討論記錄本）。

6、建立每月診斷追蹤制，每月初到病案室將超聲檢查與有關手術、病理結果進行隨訪登記，以及電話隨訪重點病例，每月反饋，每季度 將追蹤結果中誤診或和診斷不確切病例進行全科讀片從中吸取經驗教 訓。（建立影像診斷與手術符合率追蹤本、疑難重點病例追蹤隨訪本）。建立每月診斷報告質量控制表，由質控組長每月抽取50份報告進行統 計打分，分值1000分，每月應大于950分，（建立《診斷報告質量控 制表》）。

7、科內建立質量差錯登記本，登記事件經過，詳細分析，每月統 計，月終將各種差錯對照獎金分配方案條例扣發當事者相應的獎金。（建立差錯事故登記本）

8、每月不定期地向臨床科室征求有關超聲診斷質量意見，向科室 宣讀并提出改進措施。（建立征求意見本）

9、科主任或責任醫師對每日疑難病例的檢查診斷診斷報告進行審 查，對影像顯示病變不甚清楚者，必須經復查后再寫診斷報告。

10、為保證科內急診工作質量，科內每日常設二線值班人員，值 班醫師對其急診中的疑難病例必須請示送上級醫師處理后方可書寫報

告，二線值班醫師必須在崗盡責。

1l、為保證超聲診斷質量，應嚴格履行各級各類人員職責，全科 必須服從科主任領導，下級醫師應在上級醫師指導下工作。

12、科室制定超聲科管理制度、質量控制制度、設備運行、安全 防護、應急等相關制度，使科室管理達到科學化、標準化、正規化。

13、每季度至少召開一次科內質量控制會議，每半年至少召開一 次與臨床科室的聯席會議，有收集意見渠道，有記錄。

超聲科醫療質量與安全制度

1．各項超聲、心電圖檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診 病人隨到隨檢。各種特殊造影介入影像檢查，應事先預約。

2．重要檢查由二名醫師共同確定診斷。

3．重危或做特殊造影的病人，必要時由醫師攜帶急救藥品陪同檢 查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

4．超聲診斷要密切結合臨床、進修或實習醫師寫的診斷報告，應 經上級醫師簽名。

5．超聲圖文和PACS硬盤是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學 科研都有重要作用。全部超聲圖文和PACS硬盤應分別由超聲科及信 息科統一管理。

6．每天集體討論，經常研究診斷中存在問題，解決疑難問題，不 斷提高工作質量。

7．嚴格遵守操作規程，注意用電安全、嚴防差錯事故。彩超、心 電圖機應指定專人保養，定期進行檢修。超聲科診斷報告質量控制標準

一、診斷報告書寫質量要求

1、“一般資料”項目要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號、US號、報告日期和臨床診斷。

2、“檢查名稱及部位和檢查方法”要具體說明。

3、“影像學表現”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有則應對所出現者的部位、形態、大小、邊緣、輪廓、鄰近結構改 變，以及超聲影像等的密度或信號改變等一一加以描述。

4、“影像學診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱。

5、“醫師簽名要包括書寫報告者和簽核報告者。

一、診斷質量要求

1、影像診斷與手術符合率≥90%。

2、彩超檢查陽性率≥60%，B超檢查陽性率≥50%。

三、隨訪質量要求

1、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。

2、隨訪項目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、門診號、US號、病理號、手術日期、影像檢查名稱和診斷、手術記錄、病理表 現與診斷、書寫／簽核報告醫師姓名記錄和隨訪者簽名。

四、評分標準

按“放射診斷報告質量檢查記錄表”要求評分。按照楣欄（4分），邏輯性（3分），描寫（3分），結論（8分），簽名（2分）等每月由責 任醫師抽查報告50份進行打分，總分值為1000分，實際得分應大于 950分。

超聲科管理人員分工及職責

科主任：郭春

副主任：杜剛

診斷質量控制小組組長：杜剛

診斷質量控制小組組成員：李沈林、馬曉梅、張海龍

科主任職責：全面負責本科教學、醫療、科研、進修培訓、行政 管理工作，并督促各種工作的實施完成情況。副主任協助、分管以上 工作。

診斷質量控制小組組長職責：負責檢查診斷報告質量，完成質量控 制體系，建立獎懲制度，嚴格把好診斷質量關。各位成員協助以上工 作。

超聲科疑難病例討論制度

1、疑難病例一般在科內討論，每月至少一次科內重點疑難病例討 論時間。由住院醫師或主治醫師提前收集病例做好準備，負責相關臨 床資料和既往檢查資料的收集，并作好發言準備。若遇有特殊病例，需要臨床醫師參加時，則邀請有關醫師參加。若疑難病例需要外院專 家會診時，則請外院相關放射診斷專家會診，再綜合診斷意見。

2、疑難病例討論會前指定專人對每次討論的病例做好記錄，對其 相關影像資料記錄歸檔。

3、疑難病例討論時由科主任或／和主治醫師職稱以上人員主持，當 住院醫師介紹病史和基本影像表現及結論后，安排其他醫師發言，進 一步分析討論病例，并負責介紹及解答有關病情、診斷等方面的問題 并提出分析意見和考慮的診斷結論意見。

4、每季度安排一名住院醫師或主治醫師職稱以上醫師，根據臨床 病例追蹤情況，負責選擇本季度疑難和典型病例，查閱相關文獻和資 料，與科主任協商，確定專題內容，組織科內人員專題業務學習。重點病例隨訪與反饋訪制度

1、為提高科內人員的學術水平，超聲科應對少見及疑難病例及手 術病例進行記錄和隨訪

2、隨訪工作實行科主任領導下的專人負責制。

3、科內派專人負責定期（一個月）對手術或臨床證實的病例進行 隨訪。并記錄、評定診斷符合率。

4、科內派專人對未能在本院手術病例進行電話隨訪

5、科內定期（半年）對漏診、誤診及手術證實病例進行集體討論 大會，不斷總結提高。

手術病例追蹤制度

1、凡在超聲科進行影像檢查的手術科室病例，經手術或穿刺活檢 組病理檢查證實、或外院手術證實的病例，均列為手術病例追蹤對象。經病理證實與影像學診斷相符者視為診斷符合。

2、科室明確分工，由指定住院醫師負責，每月安排人員到病案室

或病理科對各系統的手術病例追蹤并做好記錄，并對疑難病例及 重點病例不定期進行電話聯系，追蹤隨訪在外院的手術病理結果，并 做好記錄。

3、對追蹤結合進行分析，統計影像診斷與手術后結果的符合率。并每季度疑難病例討論時安排時間在科內進行反饋，提高全科人員對 疾病的認識和診斷能力。

超聲科管理制度

第一節

超聲科組織管理制度

一、在院長領導下，實行科主任負責制。實施超聲科主任對超聲 科各個部門（包括普通B超、彩超、心電圖、超聲介入治療等）的統 一領導和管理。

二、副主任協助科主任工作。

三、鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鉆研、培養 成某一方面的專家。技術人員實施相對固定，定周輪轉，能夠掌握超 聲科各種設備的操作、使用，實現一專多能。

四、全面抓好科室的各項質量管理和優質服務。科主任要全面管 理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。第二節登記室管理制度

一、根據臨床醫師對疾病要求開出不同的部位，按照價格表給出 正確價格。對檢查有不明之處及時請示本科醫師。

一、核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，、檢查部 位及核實收費，登記記錄并將所有資料輸入電腦。

三、為受檢病人指明所要檢查的診室并做好耐心講解工作。

四、對申請檢查患者，詳細交待檢查前準備事項。

五、堅守崗位，主動、熱情、耐心等待前來檢查的患者，有問必 答，樹立超聲科良好窗口形象。

第三節資料存檔保管制度

一、B超、彩超檢查申請單、報告單、超聲圖文等資料要保存一

年。

二、超聲檢查資料要有專門儲藏場地，專人負責，保證資料完整，不得遺失破損。

三、及時查找，明確去向。

四、每天整理，匯總，歸類。

五、遇有借閱，要辦好借片手續。定期催還，如遇遺失，及時落

實責任，作好記錄。第四節心電圖室管理制度

一、每日上班后應先開機、開空調。檢查病人前先作機器調試，不許在未調試狀態下檢查病人。機器出現故障時，應記錄在案，維修 情況也應記錄。

二、進行心電圖檢查前，應仔細核對病人姓名，性別，年齡，科 室，床號，住院號，多導還是單導聯和會診單，檢查號碼是否準確，嚴防錯號、重號和病人重名重姓。除去病人身上金屬、膏藥等物品。對檢查有不明之處及時請示本科醫師或上級技師，或與臨床取得聯系。

三、危重病人或懷疑脊椎骨折病人應有臨床醫生陪同，協助移動 病人和擺位，以免因檢查操作而加重病情，發生意外。

四、非本機操作人員未經許可嚴禁操作使用。

五、保持機房內整潔，下班前要及時關機、關燈和空調。并在機 器復位后進行清潔衛生。

第五節B超、彩超室管理制度

一、非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保

持工作環境安靜。

二、機房內嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。

三、工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人，一經查實，嚴懲不怠。

四、工作人員在工作期間，應注意安全，防止意外情況發生。

五、維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環境。

六、工作人員應愛護公物，耦合劑等彩超室一切附屬消耗品應放

在指定位置，不得亂放。

七、工作人員應在每日工作結束前，對儀器進行正常程序關機。

八、操作診斷醫生的工作應遵守操作規程。

九、應定期對機器做清潔、正常保養等日常維護工作，并做好記錄。

十、所有病人資料應及時保存，防止丟失。第六節疑難病例討論制度

一、定期舉行疑難病例討論或每天上機時發現選取疑難病例，展 開科室內討論。

二、定期或不定期與相關科室聯合討論。明確分工，專人負責各 系統的病例，準備討論內容并負責聯系相關科室人員共同討論。

三、疑難介入手術病例多科室聯合讀片，制訂最佳手術方案，并 報院領導批準。

四、討論時值班醫師匯報病史，分析影像，得出初步結論，并提 出需解決或存在的疑問，上級醫師進一步分析病例，綜合各種影像信 息，相互印證；做出最終結論。

五、專人負責記錄疑難病例結果。第七節手術隨訪制度

明確分工專人負責各系統疾病的手術病例追查并作記錄，或每周 安排人員負責手術病例追查。登記疑難病例定期安排醫師進行手術或 臨床隨訪。定期或不定期進行手術隨訪結果討論，每年至少6次。定 期統計影像診斷的正確率。第八節設備維修保養制度

一、設備定期維護（每三個月進行一次）

l、設備機械性能維護：安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢 查，各種運轉檢查，操作完整性檢查。

2、設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，探頭、電纜線 檢查。

3、每周對高檔彩超進行一次綜合檢查。

一、日常維護（每日進行）

1、每日開機后先檢查機器是否正常：有無提示錯誤等，如有必須 先排除。

2、對于心電圖機和B超開機前必先預熱后才能工作。對于高檔 彩超工作前先查看各種儀表盤及按鍵情況。

3、每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。第九節超聲介入室消毒隔離制度

1、嚴格執行《手術室消毒隔離管理細則》。嚴格執行無菌操作規 程。

2、設專人負責管理，術前必須穿手術衣，戴口罩，帽子，洗手（按 外科手術規程。

3、凡規定一次性使用的無菌醫療用品物品不可回收再用，一次性使 用導管針具不得重復使用，醫用污染垃圾扔入黃色污物袋按規定統一處 理。

4、國家藥品監督管理部門審批的藥產品，其說明書未規定一次性 使用的導管，應按去污染，清洗，滅菌的程序進行處理。

(1)導管針具應編號，記錄使用情況。

(2)用過的各類導管針具經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

(3)傳染病人用過的導管針具不得重復使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周犬掃除一次，保待室內 清潔干燥

6、隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。

7、每次操作后作好終末消毒處理。

8、常規每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月 空氣培養一次，如不合格時，應立即查明原因并消毒處理。

9、每月監測：手指，空氣，消毒液，操作臺。

10、保證濾風機暢通。第十節進修、實習醫生管理制度

1、嚴格管理進修、實習生，高標準要求進修實習生。

2、安排專人負責進修、實習生的管理，制訂合理的進修實習計劃。

3、進修、實習生在上級醫師帶領下參與日常工作，學習各種臨床 檢查技能。

4、上級醫師負責指導進修、實習生超聲診斷報告的書寫。

5、定期給進修、實習生上課，提高進修、實習生理論水平。

6、建立進修、實習生管理制度，鍛煉進修、實習生的超聲影像認 識能力，提高進修、實習生實踐能力。

7、建立進修、實習生請假制度，請假一周，應經科主任批準。超聲科工作制度

1、各項超聲檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診者應在申 請單上注明“急”或“ST”字樣，并隨到隨查。各種特殊檢查如造影介 入診斷等檢查，應事先預約。

2、重要檢查由二名醫師共同確定診斷方案。特檢和重要會診，要 等診斷完善后方囑病人離開。

3、重危或做特殊造影的病人，必要時由醫師攜帶急救藥品陪同檢 查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

4、超聲診斷要密切結合臨床、進修或實習醫師寫的診斷報告，應 經上級醫師簽名。

5、每周三集體討論一周來重點病例，經常研究診斷方案，解決疑 難問題，不斷提高工作質量。

6、嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發生。

7、注意用電安全、嚴防差錯事故。彩超機應指定專人保養，定期 進行檢修。

超聲科大型設備上崗制度

為保障醫用設備使用質量和安全，根據大型設備的相關管理規

定，大型設備上崗人員必須通過相應設備的上崗證考試合格。我院規 定醫師經過科內考核，參加省衛生廳裝備處的CDFI培訓并考試合格，取得CDFI醫師上崗證之后才有資質操作和管理相應的設備，取得執業 醫生資格的CDFI醫師，經過科內考核，安排參加省衛生廳裝備處的培 訓并考試合格，取得CDFI醫師上崗證之后才能簽發CDFI檢查的報告。超聲科值班、交接班制度

一、超聲科醫師值班交、接班制度

1、超聲科在非辦公時間及節假日均須設一線和二線醫師值班。原 則上應由住院醫師、主治醫師任一線值班、副主任醫師及高年資主治醫 師任二線。值班醫師條件：獲取執業醫師資格后可參加一線單獨值班。

2、值班醫師應提前15分鐘到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。交班時應巡視心電圖、B超室、彩超室、介入室等，并與上述各檢查 室醫師做好交接班。對急危重病人應協助交班醫師快速處理和解決，將急危重病人情況和處理事項重點扼要記入交班簿。對回科加照、詢 問病史等，原則上由白班醫師負責通知患者，若因種種原因沒能或無 法通知到的病人，值班醫師應作好交班記錄。

3、應與二線醫師聯系負責準備次日討論的重點或疑難病例，應遵 循《疑難病例討論制度》負責完善或補充住院討論病例的病史、認真 全面收集相關信息，作好發言準備。負責當天各檢查室陽性病例數及 陽性率的統計并作好記錄，負責認真記錄加班、拖班的人員的名單、事由和時間。

4、值班人員必須嚴格按應急處理流程辦事。

5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作 和病人的臨時處理，遇有疑難問題時應請二線醫師以及上級醫師處理。

6、值班醫師必須堅守崗位，夜間原則上要求在值班室留宿，并保 持二十四小時電話暢通，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特 殊情況，須向科內二線醫師或科主任報告，協調安排I作，避免影響 工作。

7、每日晨，值班醫師負責交清急危重病人處理情況以及尚待處理 的工作。負責將當天未完成的各檢查室的檢查項目，事由向全科交班。負責將當日急診報告的申請單歸類交給各檢查室。患者的檢查報告原 則上不能超過兩天

9、值班醫師負責醫師值班室的清潔。超聲科行為道德守則

一、以患者為中心，對患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細致，周到認真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患

者等候報告時間。

二、遵紀守法，廉潔奉公，不以醫謀私。

三、嚴謹求實，一絲不茍。在工作中嚴禁弄虛作假、編造數

據與結果；嚴禁發放虛假報告。

四、嚴格遵守操作規程和規章制度；認真執行質量控制方

案；對可疑結果應認真復查，并與經治醫師取得聯系；

不隱瞞工作中的問題和差錯，以使及時糾正。

五、嚴格工作紀律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時

間不聊天，不干私活。

六、努力學習，不斷掌握行理論，新技術，并主動和臨床相

關科室聯系，介紹新開展的項目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意對患者及自身保護。

八、工作時著裝工作服，儀表整潔，舉止端莊言行文明。尊重同行，團結協作，互相幫助，共同提高。超聲科主任崗位職責

在院長領導下，全面負責本學科的建設及日常行政管理，負責本科室的思想、業務、質量控制、行政管理和教學科研等各項工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小時保持通信通暢，保證和醫院、科室的聯系；

2、堅守崗位、行政管理等公務活動交待去向，遵守外出審批手續；

3、遵守干部組織原則，令行禁止；

二、履行職責：

1、參加一線醫療診斷治療工作。

2、對照臨床要求，執行首問負責制。

3、每年十一月制訂科室工作計劃，組織實施，督促工作計劃和醫院

的各項規章制度的執行，每半年按期（5月及1 1月兩次）總結匯報。

4、組織調動本學科人員及資源，提出升、調、獎、懲的意見。確定本科

人員學習、進修、輪換、值班、會診、休假等，保證醫療及相關服務

的正常進行。

5、審查、申請本科室器材、設備及易耗品和報銷，組織檢查儀器設備的 使用、保管及維護情況。

6、組織實施及時完成醫院下達的指令性任務。

三、醫療質量管理：

1、制定修改醫療質量管理制度并加以落實；

2、督促本科室各級人員認真執行各項規章制度及技術操作規程，督

促相關人員做好質量控制。經常檢查各項工作環節，制定預防缺

陷的各種措施，嚴防差錯事故。

3、組織并監督每天隨訪工作的開展并審查相關記錄，每月最后一個

周四下午召開超聲科醫療質量管理小組會議，并檢查相關記錄； 定期組織本科室的業務學習、訓練和技術考核，積極指導、培養 下級醫生和業務骨干；

引進國內外新技術，開展新項目，并不斷改進檢查方法，組織資料積累與登記。

定期與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。參加臨床會診和疑 難病例討論。

擔任教學，組織對進修、實習人員的培訓考核。

超聲科副主任（醫師）崗位職責

1、在科主任領導下，負責參與及指導本專業的診療、教學和科研工作。

2、解決疑難問題，參加臨床會診、疑難病例的討論，負責報告質量的檢查。負責檢查、指導下級醫師的 診斷、治療及特殊診療操作。

3、認真學習先進的醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，積累資料，及時總結，撰寫論文。

4、擔任教學，指導進修、實習人員的學習，配合科室

主任做好各類技術人員的培養。

5、加強與臨床科室的聯系，征求意見，提高診斷符合

6、完成領導下達的其他指令性任務。超聲科主治（住院）醫師崗位職責

1、在科主任和上級醫師指導下進行工作。

2、負責本專業日常診療工作，對病人進行仔細檢查，準確及時完成 診斷報告，遇疑難問題及時請示上級醫師。

3、參加值班任務。對危、急、重患者應優先檢查，并及時向上級醫 生匯報或在職權范圍內作出相應的處理。

8．參加臨床病例及術前討論會，報告所檢查患者的病情、超聲診斷 情況，并提出意見。

6．值班后做好交接班工作，7．認真執行各項規章制度、操作規程和科內的有關規定，嚴防差錯 事故。

9．必須積極參加繼續醫學教育，學習新技術，參與科研。在上級醫 師指導下，承擔一定數量的教學和科研任務，負責檢查、指導實習醫 生的工作。

10.完成其它科主任及上級醫師指派的任務。超聲科登記員及護士職責

1、主動、熱情、細致地做好服務窗口工作。

2、負責登記、預約、存放、發報告、工作量統計，資料歸檔保管 及借片工作。

3、負責領取保管藥品、器械以及器械消毒，及時補充急救藥品器及氧氣等。

4、負責各項特檢及介入治療的預約，為患者做好酒精及造影劑過 敏試驗及檢查操作等各項工作。

5、負責做好與患者溝通工作，特檢如超聲造影檢查時遇有造影劑 過敏反應，協助醫師做好搶救工作。夜班醫師崗位職責

1．負責當班時間(11:30AM-2:OOPM;5:OOPm-8:OOAm)的急診超聲 及心電圖診斷報告的書寫工作。

2．負責科內安全保衛工作，堅守工作崗位。

3．遇有疑難病例，必須請示二線值班醫師。超聲科進修醫師管理規定

1．進修人員憑單位介紹信和“進修通知”在規定時間內來我院醫教

科報到后，在規定時間內來我科報到。

2．來我科進修人員自備口罩、工作服、聽診器等學習和生活用品。3．進修期自報到之日算起，到期即辦理離院手續，所有缺勤概不延

長進修時間。4．進修期間，考勤由我科負責，無探親假及婚產假。事假：一天以

內由進修負責老師批準，三天以內由科主任批準，報醫務科備案；

三天以上由原單位證明，科主任簽署意見后，醫教科批準。

5．病假：憑我院副主任以上醫師診斷證明，科主任批準報醫務科備

案，假期未銷者，按超假論處。

6．事假、病假累計一個月以上者，停止其進修。因公請假，應出示

選送單位院長批準證明，我科同意后，再與醫務科聯系并同意后

方可批準，時間不能超過一個月。

7．進修醫師進修費用按醫院規定繳納，務必于報到時一次付清。8．按申請進修計劃，我科室進修時間為六個月至一年。進入科室后，應立即制定個人進修計劃交帶教老師，上班一周內完成摸底考試。9．在我科進修期間，嚴格按照排班表上班，不遲到早退。對待病人

熱情周到。值班暫時從晚上七點至十點。

10.進修醫師必須自覺遵守醫院各項規章制度，尊重老師，服從管理，愛護公物。對犯有錯誤、累教不改或違法亂紀、情節嚴重者停止 進修，退回原單位。

11.積極參加我院業務學習，嚴格履行自己職責，遇有疑難問題及時

向帶教老師或上級醫師匯報，嚴防差錯事故。

12,進修人員在我科進修期間，因不請教帶教老師、擅自處理病人而

引起醫療糾紛者，所造成經濟損失由其本人承擔，導致醫療事故

者，其本人承擔法律責任。

13.進修人員必須嚴格遵守醫院集體宿舍管理規定。

14.進修期滿，填寫鑒定表，由科室考核、鑒定、主任簽名，醫教科

蓋章后帶回原單位。離院前，本人持鑒定表，還清所借物品，在 醫教科辦理離院手續。超聲介入診斷治療工作制度

1．進行超聲介入診斷治療工作人員應該具備高度的責任心，掌 握豐富的專業知識，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急 能力。

2．進入超聲介入治療室的工作人員必須穿戴好工作服，戴好口 罩、帽子，治療前必須洗手。

3．嚴格控制超聲介入治療室內人口密度和流量，凡進入超聲介 入治療室的見習參觀人員，必須嚴格遵守超聲介入治療室的參觀規定 和接受治療人的指導，不得隨意走動，非值班人員不得擅自進入超聲 介入治療室，一切私物不得帶入治療室。

4．超聲介入治療室內一切物品、儀器、藥品應該分類、定位放 置，專人保管，定時檢查、檢修，以保證實用，用后及時補充歸還。

5．超聲介入室隨時保持室內清潔，每日濕式清掃2次，操作前 紫外線照射1次，每月細菌培養一次。

6．超聲介入治療室人員操作嚴格執行無菌操作規程，治療室內 的無菌物與有菌物分開放置，一切無菌物品用專用柜存放，標簽清晰，及時處理、更換已過期的無菌物品。

7．進行超聲介入治療工作時，態度嚴謹，不得閑談，嚴格執行 查對制度。

8．介入超聲是一項高風險工作，治療室內必備常規搶救器械、藥品，以便及時應用，并由專人負責檢查，保證藥品齊全，保持在備 用狀態。

9．超聲介入治療應嚴格把握適應癥和禁忌癥，治療前認真準備，包括病人以及術前檢查和用藥，充分考慮介入操作的風險，堅持有創 檢查、治療前簽字制度，防患于未然。

10.認真做好術后處理工作，做好手術和治療記錄。規章制度

1．接受臨床申請單，預約安排患者，并發出手術通知單，通知病房有關醫 師、患者以及麻醉科（若需要靜脈麻醉）。

2．治療前，超聲醫師必須掌握患者的病史和病情，了解臨床的要求，明確 介入操作的目的。主操作醫師至少提前1-2天對患者要進行一次專門的超聲檢查，具體了解病灶或目標情況，確定穿刺途徑，擬定操作程序。對于病灶顯示不清或 無安全穿刺途徑者，則視為禁忌證，通知臨床主管醫師和患者，并取消手術安排。

3．工作時間，非有關人員不得進入介入超聲室；非有關操作人員不得進入 主操作間。

4．進入主操作間以前須換鞋，著洗手衣，戴帽子及口罩。

5．操作室內保持安靜，不得大聲說話、聊天說笑。

6．每次介入操作過程中一定要嚴格遵守無菌技術要求：從皮膚消毒、超聲 引導顯示病灶、定位、瞄準、穿刺及病灶處理，直至最后出針。要求操作人員精 力集中，配合默契，動作連貫，準確高效完成。

7．須接臺手術時，應遵守無感染患者在先，有感染患者，在后做的原則。

8．治療后，介入室要及時通風、清潔、消毒、保持清潔，物品到位。

9．為取活檢做診斷的患者一般可以以門診方式進行；囊腫、膿腫及良性腫 瘤患者的介入治療，可以門診方式也可以住院方式進行，酌情而定：惡性腫瘤患 者的介入治療，原則上應住院后再進行。工作人員配備

介入超聲屬侵入性方法，相當于一種精確的小手 術，其核心內容有兩點：

其一精確的超聲引導技術；

其二，直接有效的介入診斷或治療技術。因此，有關操作人員必須具備較好的超聲成像的基礎理論知 識、較豐富的臨床超聲檢查經驗以及較全面的有關疾 病的臨床診斷及治療知識。介入超聲技術的實施如同 外科手術一樣，須主操作者與助手密切配合協作，以保證整個操作過程能順利、準確地完成。同時所有 工作人員必須嚴格執行無菌操作技術要求，養成良好 的無菌操作習慣。

根據介入超聲專業的要求，工作人員的基本配備 建議如下：超聲醫師或技師1名，負責超聲引導技術，進行術前定位、術中引導穿刺針進入靶目標，監視介 入處理的全過程，自始至終保證超聲引導的準確性，是主操作者的密切助手；介入操作醫師1名，直接完 成介入的具體操作過程，是患者的主管醫師，負責掌 握病情、決策介入方案，并組織實施完成；巡回護士 1名，負責治療前患者的準備，如治療前打針、輸液 及血壓和脈搏測量等，術中保障用藥及器材的供給，治療后幫助觀察及護送患者；其他人員1名，負責超 聲圖象記錄，幫助調節聲像圖，以及操作各種介入治 療儀器；需實施靜脈麻醉時，由麻醉科派醫師進入介 入室完成麻醉工作。

特檢科大型儀器設備日常維護管理制度

為協助器械科保證我科室大型儀器設備正常運轉，特制定一下制 度：

l、我科室設專職或兼職管理人員，負責大型儀器設備日常管理工 作。并建立儀器設備總帳。

2、大型精密貴重儀器設備指定專人日常維護，負責每周定期日常 清潔維護，檢查各部件完好情況，檢查功能執行情況，如有異常請示 科主任后，2小時內和器械科取得聯系。制定操作規程，使用人員必須 經培訓、考核合格后，方可上崗操作。

3、儀器設備資料交醫院檔案室統一管理，包括產品樣本，使用和 維修手冊、線路圖及其他有關資料；

4、操作規程、維護保養制度、應用質量檢測、計量、使用維修記 錄及調劑、報廢情況記載等管理資料由器械科管理。

5、我科主要負責加強儀器設備的日常維護保養工作，并定期對儀 器設備的安全使用情況進行檢查，提出意見或建議。

6、日常維護保養工作作相關記錄，記入保養工作記錄表。超聲科安全管理制度

1、各診室貴重儀器設專人保管制度，嚴格操作規程禁止非本室人 員亂動儀器。

2、工作完畢應注意關閉電源，關好穩壓器。節假日應切斷電源，避免意外事故。

3、加強防火意識，禁止儀器室內吸煙。

4、發現不安全苗頭，由科內安全員負責及時檢查，并與器械科、電工科聯系檢修。

5、注意防盜，下班后關好門窗。超聲科儀器定期校正和維護記錄：

超聲科每臺儀器均由專人保管及維護，資料記錄均掛 在每臺儀器上。

第三篇：超聲科質量控制制度分析

超聲科質量控制制度

超聲科質量管理與質量控制的宗旨

1、提高超聲醫學診斷水平

2、充分發揮彩超設備的效能

3、提高影像質量

4、利用科學的檢測方法，使超聲技術由經驗型向科學型轉化

5、努力提高超聲醫學技術隊伍的自身素質

超聲科質量管理方案

一、科內成立質量監控管理小組

組成成員由科主任和副主任以及有關人員（副主任醫師、主治醫 師）組成。

組長：平杰

質控員：張秉宜

成員：張玲 王旭 劉三英 高曉艷 張毅

職責：平杰、張玲、張秉宜、劉三英負責診斷報告書寫、描述、結論等監控，對差錯、漏診、誤診現象及時修正，并督促做好每月的 質量統計報告，《報告質量控制表》、《差錯分析》、《陽性病例登記》、《疑難病例討論》、《超聲診斷與手術符合率》、《危急值登記本》、《業務學習記錄本》等登記本記錄。每季度一次總結，并安排科內診斷質量報告會議。

高曉艷、張毅負責歸納病例、追蹤病例，并做好記錄，每季度安 排一次到二次追蹤病例的全科講座。

張秉宜全面負責診斷質量的監控，督促并參與完成科內診斷質量控制體系各項任務。

二、質量監控制度及具體措施

1、超聲科全體工作人員，必須以質量為中心任務，作到登記、編

號、歸檔準確；每張診斷報告必須逐項填寫，字跡清楚，用詞恰當，標點正確，診斷確切，言簡意賅，簽字清楚。

2、為保證打印報告質量，由科主任進行每月統計；對診斷病人多 質量好、報告報廢率低者進行獎勵，對發生錯號、報告報廢率高者等 分清情況，扣除有關人員獎金。

3、凡經醫學正規學校畢業的醫師分配來科工作者，必須熟悉各機房機器性能及操作后方可上崗工作，凡未經專業學校畢業和專業培訓及未取得相應技術職稱或大型醫療設備上崗證者，暫不能進入彩超及介入室工作。

4、診斷醫生按各級各類人員職責安排工作，凡沒有取得報告權的 醫師診斷報告必須在上級醫師指導下書寫，由上級醫師簽字后發出．

5、建立科主任或主治醫師以上人員主持集體學習制度，疑難病例 討論制度，作好討論記錄，建立疑難病例討論記錄本。

6、建立每月診斷追蹤制，每月初到病案室將超聲檢查與有關手術、病理結果進行隨訪登記，以及電話隨訪重點病例，每月反饋，每季度 將追蹤結果中誤診或和診斷不確切病例進行全科讀片從中吸取經驗教訓。建立影像診斷與手術符合率追蹤本、疑難重點病例追蹤隨訪本。建立每月診斷報告質量控制表，由質控員每月隨機抽取每個亞專業組一名醫生2份診斷報告進行統計，找出問題所在，并及時反饋相關醫生進行整改。建立《診斷報告質量控制表》。

7、科內建立質量差錯登記本，登記事件經過，詳細分析，每月統計，月終將各種差錯對照獎金分配方案條例扣發當事者相應的獎金。建立差錯事故登記本。

8、每月不定期地向臨床科室征求有關超聲診斷質量意見，向科室 宣讀并提出改進措施。建立臨床科室征求意見登記本。

9、科主任或責任醫師對每日疑難病例的檢查診斷診斷報告進行審 查，對影像顯示病變不甚清楚者，必須經復查后再寫診斷報告。

10、為保證科內急診工作質量，科內每日常設二線值班人員，值班醫師對其急診中的疑難病例必須請示送上級醫師處理后方可書寫報

告，二線值班醫師必須在崗盡責。

1l、為保證超聲診斷質量，應嚴格履行各級各類人員職責，全科 必須服從科主任領導，下級醫師應在上級醫師指導下工作。

12、科室制定超聲科管理制度、質量控制制度、設備運行、安全 防護、應急等相關制度，使科室管理達到科學化、標準化、正規化。

13、每季度至少召開一次科內質量控制會議，每半年至少召開一 次與臨床科室的聯席會議，有收集意見渠道，有記錄。

超聲科醫療質量與安全制度

1．各項超聲檢查須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診病人隨到隨檢。各種特殊介入超聲，應事先預約。

2．重要檢查由二名醫師共同確定診斷。

3．重危或做介入超聲的病人，必要時由醫師攜帶急救藥品陪同檢 查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

4．超聲診斷要密切結合臨床、進修或實習醫師寫的診斷報告，應 經上級醫師簽名。

5．超聲圖文工作PACS系統是醫院工作的原始記錄，對醫療、教學 科研都有重要作用。全部超聲圖文資料儲存與PACS系統云端，由超聲科及信息科統一管理。

6．每天集體討論，經常研究診斷中存在問題，解決疑難問題，不 斷提高工作質量。

7．嚴格遵守操作規程，注意用電安全、嚴防差錯事故。彩超機應指定專人保養，定期進行檢修。

超聲科診斷報告質量控制標準

一、診斷報告書寫質量要求

1、“一般資料”項目要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病床、門診號、超聲號、報告日期。

2、“檢查名稱及部位和檢查方法”要具體說明。

3、“影像學表現”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有則應對所出現者的部位、形態、大小、邊緣、輪廓、鄰近結構改 變，以及超聲影像等的密度或信號改變等一一加以描述。

4、“影像學診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱。

5、“醫師簽名要包括書寫報告者和簽核報告者。

一、診斷質量要求

1、影像診斷與手術符合率≥90%。

2、彩超檢查陽性率≥60%，B超檢查陽性率≥50%。

三、隨訪質量要求

1、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。

2、隨訪項目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、門診號、超聲號、病理號、手術日期、影像檢查名稱和診斷、手術記錄、病理表現與診斷、書寫及簽核報告醫師姓名記錄和隨訪者簽名。

四、評分標準

按“超聲診斷報告質量檢查記錄表”要求評分。按照楣欄（4分），邏輯性（3分），描寫（3分），結論（8分），簽名（2分）等每月由責任醫師抽查各亞專業組一名醫生兩份診斷報告份進行評估，評估結果須為中+以上。

超聲科管理人員分工及職責

科主任：平杰

副主任：張玲

張秉宜

診斷質量控制小組組長：張秉宜

診斷質量控制小組組成員：平杰、張玲、張秉宜、劉三英

科主任職責：全面負責本科教學、醫療、科研、進修培訓、行政 管理工作，并督促各種工作的實施完成情況。副主任協助、分管以上 工作。

診斷質量控制小組組長職責：負責檢查診斷報告質量，完成質量控 制體系，建立獎懲制度，嚴格把好診斷質量關。各位成員協助以上工 作。

超聲科疑難病例討論制度

1、疑難病例一般在科內討論，每月一次科內重點疑難病例討論時間。由住院醫師或主治醫師提前收集病例做好準備，負責相關臨床資料和既往檢查資料的收集，并作好發言準備。若遇有特殊病例，需要臨床醫師參加時，則邀請有關醫師參加。若疑難病例需要外院專 家會診時，則請外院相關放射診斷專家會診，再綜合診斷意見。

2、疑難病例討論會前指定專人對每次討論的病例做好記錄，對其 相關影像資料記錄歸檔。

3、疑難病例討論時由科主任或副主任醫師職稱以上人員主持，當 住院醫師介紹病史和基本影像表現及結論后，安排其他醫師發言，進 一步分析討論病例，并負責介紹及解答有關病情、診斷等方面的問題 并提出分析意見和考慮的診斷結論意見。

4、每季度安排一名住院醫師或主治醫師職稱以上醫師，根據臨床 病例追蹤情況，負責選擇本季度疑難和典型病例，查閱相關文獻和資 料，與科主任協商，確定專題內容，組織科內人員專題業務學習。

重點病例隨訪與反饋訪制度

1、為提高科內人員的學術水平，超聲科應對少見及疑難病例及手術病例進行記錄和隨訪。

2、隨訪工作實行科主任領導下的專人負責制。

3、科內派專人負責定期（一個月）對手術或臨床證實的病例進行隨訪。并記錄、評定診斷符合率。

4、科內派專人對未能在本院手術病例進行電話隨訪

5、科內定期（半年）對漏診、誤診及手術證實病例進行集體討論大會，不斷總結提高。

手術病例追蹤隨訪制度

1、凡在超聲科進行影像檢查的手術科室病例，經手術或穿刺活檢組病理檢查證實、或外院手術證實的病例，均列為手術病例追蹤對象。經病理證實與影像學診斷相符者視為診斷符合。

2、科室明確分工，由指定住院醫師負責，每月安排人員到病案室或病理科對各系統的手術病例追蹤并做好記錄，并對疑難病例及 重點病例不定期進行電話聯系，追蹤隨訪在外院的手術病理結果，并 做好記錄。

3、對追蹤結合進行分析，統計影像診斷與手術后結果的符合率。并每季度疑難病例討論時安排時間在科內進行反饋，提高全科人員對 疾病的認識和診斷能力。

超聲科管理制度

第一節

超聲科組織管理制度

一、在院長領導下，實行科主任負責制。實施超聲科主任對超聲 科各個部門（包括普通B超、彩超、心電圖、超聲介入治療等）的統一領導和管理。

二、副主任協助科主任工作。

三、鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鉆研、培養 成某一方面的專家。技術人員實施相對固定，定周輪轉，能夠掌握超 聲科各種設備的操作、使用，實現一專多能。

四、全面抓好科室的各項質量管理和優質服務。科主任要全面管 理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。

第二節

登記室管理制度

一、根據臨床醫師對疾病要求開出不同的部位，按照價格表給出 正確價格。對檢查有不明之處及時請示本科醫師。

一、核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，、檢查部位及核實收費，登記記錄并將所有資料輸入電腦。

三、為受檢病人指明所要檢查的診室并做好耐心講解工作。

四、對申請檢查患者，詳細交待檢查前準備事項。

五、堅守崗位，主動、熱情、耐心等待前來檢查的患者，有問必 答，樹立超聲科良好窗口形象。

第三節資料存檔保管制度

一、B超、彩超檢查申請單、報告單、超聲圖文等資料要保存三年。

二、超聲檢查資料要有專門儲藏場地，專人負責，保證資料完整，不得遺失破損。

三、及時查找，明確去向。

四、每天整理，匯總，歸類。

五、遇有借閱，要辦好借片手續。定期催還，如遇遺失，及時落 實責任，作好記錄。

第四節

診斷室管理制度

一、非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保

持工作環境安靜。

二、機房內嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。

三、工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人，一經查實，嚴懲不怠。

四、工作人員在工作期間，應注意安全，防止意外情況發生。

五、維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環境。

六、工作人員應愛護公物，耦合劑等彩超室一切附屬消耗品應放

在指定位置，不得亂放。

七、工作人員應在每日工作結束前，對儀器進行正常程序關機。

八、操作診斷醫生的工作應遵守操作規程。

九、應定期對機器做清潔、正常保養等日常維護工作，并做好記錄。

十、所有病人資料應及時保存，防止丟失。

第五節

疑難病例討論制度

一、定期舉行疑難病例討論或每天上機時發現選取疑難病例，展 開科室內討論。

二、定期或不定期與相關科室聯合討論。明確分工，專人負責各 系統的病例，準備討論內容并負責聯系相關科室人員共同討論。

三、疑難介入手術病例多科室聯合讀片，制訂最佳手術方案，并 報院領導批準。

四、討論時值班醫師匯報病史，分析影像，得出初步結論，并提 出需解決或存在的疑問，上級醫師進一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證；做出最終結論。

五、專人負責記錄疑難病例結果。

第六節

手術隨訪制度

明確分工專人負責各系統疾病的手術病例追查并作記錄，每周兩次安排人員負責手術病例追查。登記疑難病例定期安排醫師進行手術或臨床隨訪。定期或不定期進行手術隨訪結果討論，定期統計影像診斷的正確率。

第七節

設備維修保養制度

一、設備定期維護（每三個月進行一次）

l、設備機械性能維護：安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢 查，各種運轉檢查，操作完整性檢查。

2、設備電氣性能維護；各種應急開關有效性檢查，探頭、電纜線 檢查。

3、每周對高檔彩超進行一次綜合檢查。

二、日常維護（每日進行）

1、每日開機后先檢查機器是否正常：有無提示錯誤等，如有必須 先排除。

2、對于B超及彩超開機前必先預熱后才能工作。對于高檔 彩超工作前先查看各種儀表盤及按鍵情況。

3、每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。

4、每天使用完機器后，應在大型儀器使用維修登記本上進行相關記錄。

第八節 超聲介入室消毒隔離制度

1、嚴格執行《手術室消毒隔離管理細則》。嚴格執行無菌操作規 程。

2、設專人負責管理，術前必須穿手術衣，戴口罩，帽子，洗手（按 外科手術規程。

3、凡規定一次性使用的無菌醫療用品物品不可回收再用，一次性使用導管針具不得重復使用，醫用污染垃圾扔入黃色污物袋按規定統一處理。

4、國家藥品監督管理部門審批的藥產品，其說明書未規定一次性 使用的導管，應按去污染，清洗，滅菌的程序進行處理。

(1)導管針具應編號，記錄使用情況。

(2)用過的各類導管針具經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

(3)傳染病人用過的導管針具不得重復使用。

5、每天用含氯消毒液擦拭物體表面，每周犬掃除一次，保待室內清潔干燥

6、隔離病人所需的一切用品必須與普通病人分開放置，使用，處理。

7、每次操作后作好終末消毒處理。

8、常規每天空氣消毒一次；必要時隨時消毒，并記錄在冊。每月空氣培養一次，如不合格時，應立即查明原因并消毒處理。

9、每月監測：手指，空氣，消毒液，操作臺。

10、保證濾風機暢通。

第九節 進修、實習醫生管理制度

1、嚴格管理進修、實習生，高標準要求進修實習生。

2、安排專人負責進修、實習生的管理，制訂合理的進修實習計劃。

3、進修、實習生在上級醫師帶領下參與日常工作，學習各種臨床 檢查技能。

4、上級醫師負責指導進修、實習生超聲診斷報告的書寫。

5、定期給進修、實習生上課，提高進修、實習生理論水平。

6、建立進修、實習生管理制度，鍛煉進修、實習生的超聲影像認 識能力，提高進修、實習生實踐能力。

7、建立進修、實習生請假制度，請假一周，應經科主任批準。

超聲科工作制度

1、各項超聲檢查，須由臨床醫師詳細填寫申請單。急診者應在申 請單上注明“急”或“ST”字樣，并隨到隨查。各種特殊檢查如介入治療等，應事先預約。

2、重要檢查由二名醫師共同確定診斷方案。特檢和重要會診，要 等診斷完善后方囑病人離開。

3、重危或做特殊造影的病人，必要時由醫師攜帶急救藥品陪同檢 查，對不宜搬動的病人應到床旁檢查。

4、超聲診斷要密切結合臨床、進修或實習醫師寫的診斷報告，應 經上級醫師簽名。

5、每周集體討論一周來重點病例，經常研究診斷方案，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

6、嚴格查對制度，認真核對申請單，防止差錯事故的發生。

7、注意用電安全、嚴防差錯事故。彩超機應指定專人保養，定期 進行檢修。

超聲科大型設備上崗制度

為保障醫用設備使用質量和安全，根據大型設備的相關管理規 定，大型設備上崗人員必須通過相應設備的上崗證考試合格。我院規 定醫師經過科內考核，參加省衛生廳裝備處的CDFI培訓并考試合格，取得CDFI醫師上崗證之后才有資質操作和管理相應的設備，取得執業醫生資格的CDFI醫師，經過科內考核，安排參加省衛生廳裝備處的培訓并考試合格，取得CDFI醫師上崗證之后才能簽發CDFI檢查的報告。

超聲科值班、交接班制度

一、超聲科醫師值班交、接班制度

1、超聲科在非辦公時間及節假日均須設一線和二線醫師值班。原 則上應由住院醫師、主治醫師任一線值班、副主任醫師及高年資主治醫師任二線。值班醫師條件：獲取執業醫師資格后可參加一線單獨值班。

2、值班醫師應提前15分鐘到崗，接受各級醫師交班的醫療工作。交班時應巡視B超室、彩超室、介入室等，并與上述各檢查室醫師做好交接班。對急危重病人應協助交班醫師快速處理和解決，將急危重病人情況和處理事項重點扼要記入交班簿。對回科加照、詢問病史等，原則上由白班醫師負責通知患者，若因種種原因沒能或無法通知到的病人，值班醫師應作好交班記錄。

3、應與二線醫師聯系負責準備次日討論的重點或疑難病例，應遵循《疑難病例討論制度》負責完善或補充住院討論病例的病史、認真全面收集相關信息，作好發言準備。負責當天各檢查室陽性病例數及陽性率的統計并作好記錄，負責認真記錄加班、拖班的人員的名單、事由和時間。

4、值班人員必須嚴格按應急處理流程辦事。

5、值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病人的臨時處理，遇有疑難問題時應請二線醫師以及上級醫師處理。

6、值班醫師必須堅守崗位，夜間原則上要求在值班室留宿，并保持二十四小時電話暢通，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況，須向科內二線醫師或科主任報告，協調安排I作，避免影響工作。

7、每日晨，值班醫師負責交清急危重病人處理情況以及尚待處理的工作。負責將當天未完成的各檢查室的檢查項目，事由向全科交班。

8、負責將當日急診報告的申請單歸類交給各檢查室。患者的檢查報告原則上不能超過兩天

9、值班醫師負責醫師值班室的清潔。

超聲科行為道德守則

一、以患者為中心，對患者一視同仁，滿腔熱忱，耐心細致，周到認真，尊重患者隱私。努力提高工作效率，縮短患

者等候報告時間。

二、遵紀守法，廉潔奉公，不以醫謀私。

三、嚴謹求實，一絲不茍。在工作中嚴禁弄虛作假、編造數

據與結果；嚴禁發放虛假報告。

四、嚴格遵守操作規程和規章制度；認真執行質量控制方

案；對可疑結果應認真復查，并與經治醫師取得聯系；

不隱瞞工作中的問題和差錯，以使及時糾正。

五、嚴格工作紀律，不遲到早退，不擅離工作崗位；上班時

間不聊天，不干私活。

六、努力學習，不斷掌握行理論，新技術，并主動和臨床相

關科室聯系，介紹新開展的項目。

七、注意安全，防止交叉感染，注意對患者及自身保護。

八、工作時著裝工作服，儀表整潔，舉止端莊言行文明。尊重同行，團結協作，互相幫助，共同提高。

超聲科主任崗位職責

在院長領導下，全面負責本學科的建設及日常行政管理，負責本科室的思想、業務、質量控制、行政管理和教學科研等各項工作。

一、日常行政工作：

1、二十四小時保持通信通暢，保證和醫院、科室的聯系；

2、堅守崗位、行政管理等公務活動交待去向，遵守外出審批手續；

3、遵守干部組織原則，令行禁止；

二、履行職責：

1、參加一線醫療診斷治療工作。

2、對照臨床要求，執行首問負責制。

3、每年十一月制訂科室工作計劃，組織實施，督促工作計劃和醫院的各項規章制度的執行，每半年按期（5月及1 1月兩次）總結匯報。

4、組織調動本學科人員及資源，提出升、調、獎、懲的意見。確定本科人員學習、進修、輪換、值班、會診、休假等，保證醫療及相關服務的正常進行。

5、審查、申請本科室器材、設備及易耗品和報銷，組織檢查儀器設備的使用、保管及維護情況。

6、組織實施及時完成醫院下達的指令性任務。

三、醫療質量管理：

1、制定修改醫療質量管理制度并加以落實；

2、督促本科室各級人員認真執行各項規章制度及技術操作規程，督促相關人員做好質量控制。經常檢查各項工作環節，制定預防缺陷的各種措施，嚴防差錯事故。

3、組織并監督每天隨訪工作的開展并審查相關記錄，每月最后一個周四下午召開超聲科醫療質量管理小組會議，并檢查相關記錄； 定期組織本科室的業務學習、訓練和技術考核，積極指導、培養下級醫生和業務骨干；引進國內外新技術，開展新項目，并不斷改進檢查方法，組織資料積累與登記。定期與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。參加臨床會診和疑難病例討論。擔任教學，組織對進修、實習人員的培訓考核。

超聲科副主任（醫師）崗位職責

1、在科主任領導下，負責參與及指導本專業的診療、教學和科研工作。

2、解決疑難問題，參加臨床會診、疑難病例的討論，負責報告質量的檢查。負責檢查、指導下級醫師的診斷、治療及特殊診療操作。

3、認真學習先進的醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，積累資料，及時總結，撰寫論文。

4、擔任教學，指導進修、實習人員的學習，配合科室

主任做好各類技術人員的培養。

5、加強與臨床科室的聯系，征求意見，提高診斷符合

6、完成領導下達的其他指令性任務。超聲科主治（住院）醫師崗位職責

1、在科主任和上級醫師指導下進行工作。

2、負責本專業日常診療工作，對病人進行仔細檢查，準確及時完成

診斷報告，遇疑難問題及時請示上級醫師。

3、參加值班任務。對危、急、重患者應優先檢查，并及時向上級醫

生匯報或在職權范圍內作出相應的處理。

8．參加臨床病例及術前討論會，報告所檢查患者的病情、超聲診斷

情況，并提出意見。6．值班后做好交接班工作，7．認真執行各項規章制度、操作規程和科內的有關規定，嚴防差錯事故。

9．必須積極參加繼續醫學教育，學習新技術，參與科研。在上級醫師指導下，承擔一定數量的教學和科研任務，負責檢查、指導實習醫生的工作。

10.完成其它科主任及上級醫師指派的任務。

超聲科登記員及護士職責

1、主動、熱情、細致地做好服務窗口工作。

2、負責登記、預約、存放、發報告、工作量統計，資料歸檔保管 及借片工作。

3、負責領取保管藥品、器械以及器械消毒，及時補充急救藥品器及氧氣等。

4、負責介入治療的預約，為患者做好檢查操作等各項工作。

5、負責做好與患者溝通工作，特檢如超聲造影檢查時遇有造影劑 過敏反應，協助醫師做好搶救工作。

夜班醫師崗位職責

1．負責當班時間(12:00Am-2:30Pm;5:30Pm-8:00Am)的急診超聲診斷及報告的書寫工作。

2．負責科內安全保衛工作，堅守工作崗位。

3．遇有疑難病例，必須請示二線值班醫師。

超聲科進修醫師管理規定

1．進修人員憑單位介紹信和“進修通知”在規定時間內來我院醫務科報到后，在規定時間內來我科報到。

2．來我科進修人員自備工作服、聽診器等學習和生活用品。3．進修期自報到之日算起，到期即辦理離院手續，所有缺勤概不延長進修時間。

4．進修期間，考勤由我科負責，無探親假及婚產假。事假：一天以內由教學秘書批準，三天以內由科主任批準，報醫務科備案；三天以上由原單位證明，科主任簽署意見后，醫務科批準。

5．病假：憑我院副主任以上醫師診斷證明，科主任批準報醫務科備案，假期未銷者，按超假論處。

6．事假、病假累計一個月以上者，停止其進修。因公請假，應出示選送單位院長批準證明，我科同意后，再與醫務科聯系并同意后 方可批準，時間不能超過一個月。

7．按申請進修計劃，我科室進修時間為六個月至一年。進入科室后，應立即制定個人進修計劃交帶教老師。

8．在我科進修期間，嚴格按照排班表上班，不遲到早退。對待病人熱情周到。

9.進修醫師必須自覺遵守醫院各項規章制度，尊重老師，服從管理，愛護公物。對犯有錯誤、累教不改或違法亂紀、情節嚴重者停止 進修，退回原單位。

10.積極參加我科業務學習，嚴格履行自己職責，遇有疑難問題及時向帶教老師或上級醫師匯報，嚴防差錯事故。

11.進修人員在我科進修期間，因不請教帶教老師、擅自處理病人而引起醫療糾紛者，所造成經濟損失由其本人承擔，導致醫療事故 者，其本人承擔法律責任。

12.進修期滿，填寫鑒定表，由科室考核、鑒定、主任簽名，醫務科蓋章后帶回原單位。離院前，本人持鑒定表，還清所借物品，在 醫務科辦理離院手續。

超聲介入診斷治療工作制度

1．進行超聲介入診斷治療工作人員應該具備高度的責任心，掌 握豐富的專業知識，作風嚴謹，思維敏捷，反應靈活，有較強的應急能力。

2．進入超聲介入治療室的工作人員必須穿戴好工作服，戴好口 罩、帽子，治療前必須洗手。

3．嚴格控制超聲介入治療室內人口密度和流量，凡進入超聲介 入治療室的見習參觀人員，必須嚴格遵守超聲介入治療室的參觀規定 和接受治療人的指導，不得隨意走動，非值班人員不得擅自進入超聲 介入治療室，一切私物不得帶入治療室。

4．超聲介入治療室內一切物品、儀器、藥品應該分類、定位放 置，專人保管，定時檢查、檢修，以保證實用，用后及時補充歸還。

5．超聲介入室隨時保持室內清潔，每日濕式清掃2次，操作前 紫外線照射1次，每月細菌培養一次。

6．超聲介入治療室人員操作嚴格執行無菌操作規程，治療室內 的無菌物與有菌物分開放置，一切無菌物品用專用柜存放，標簽清晰，及時處理、更換已過期的無菌物品。

7．進行超聲介入治療工作時，態度嚴謹，不得閑談，嚴格執行 查對制度。

8．介入超聲是一項高風險工作，治療室內必備常規搶救器械、藥品，以便及時應用，并由專人負責檢查，保證藥品齊全，保持在備用狀態。

9．超聲介入治療應嚴格把握適應癥和禁忌癥，治療前認真準備，包括病人以及術前檢查和用藥，充分考慮介入操作的風險，堅持有創 檢查、治療前簽字制度，防患于未然。

10.認真做好術后處理工作，做好手術和治療記錄。

超聲介入規章制度

1．接受臨床申請單，預約安排患者，并發出手術通知單，通知病房有關醫師、患者。

2．治療前，超聲醫師必須掌握患者的病史和病情，了解臨床的要求，明確介入操作的目的。主操作醫師至少提前1-2天對患者要進行一次專門的超聲檢查，具體了解病灶或目標情況，確定穿刺途徑，擬定操作程序。對于病灶顯示不清或無安全穿刺途徑者，則視為禁忌證，通知臨床主管醫師和患者，并取消手術安排。

3．工作時間，非有關人員不得進入介入超聲室；非有關操作人員不得進入主操作間。

4．進入主操作間以前須換鞋，著洗手衣，戴帽子及口罩。

5．操作室內保持安靜，不得大聲說話、聊天說笑。

6．每次介入操作過程中一定要嚴格遵守無菌技術要求：從皮膚消毒、超聲引導顯示病灶、定位、瞄準、穿刺及病灶處理，直至最后出針。要求操作人員精力集中，配合默契，動作連貫，準確高效完成。

7．須接臺手術時，應遵守無感染患者在先，有感染患者，在后做的原則。

8．治療后，介入室要及時通風、清潔、消毒、保持清潔，物品到位。

9．為取活檢做診斷的患者一般可以以門診方式進行；囊腫、膿腫及良性腫瘤患者的介入治療，可以門診方式也可以住院方式進行，酌情而定：惡性腫瘤患者的介入治療，原則上應住院后再進行。

超聲介入室工作人員配備

介入超聲屬侵入性方法，相當于一種精確的小手術，其核心內容有兩點：

其一精確的超聲引導技術；

其二，直接有效的介入診斷或治療技術。因此，有關操作人員必須具備較好的超聲成像的基礎理論知識、較豐富的臨床超聲檢查經驗以及較全面的有關疾病的臨床診斷及治療知識。介入超聲技術的實施如同外科手術一樣，須主操作者與助手密切配合協作，以保證整個操作過程能順利、準確地完成。同時所有工作人員必須嚴格執行無菌操作技術要求，養成良好的無菌操作習慣。

根據介入超聲專業的要求，工作人員的基本配備建議如下：超聲醫師1名，負責超聲引導技術，進行術前定位、術中引導穿刺針進入靶目標，監視介入處理的全過程，自始至終保證超聲引導的準確性，是主操作者的密切助手；介入操作醫師1名，直接完成介入的具體操作過程，是患者的主管醫師，負責掌握病情、決策介入方案，并組織實施完成；巡回護士1名，負責治療前患者的準備，如治療前打針、輸液及血壓和脈搏測量等，術中保障用藥及器材的供給，治療后幫助觀察及護送患者；其他人員1名，負責超聲圖象記錄，幫助調節聲像圖，以及操作各種介入治療儀器；需實施靜脈麻醉時，由麻醉科派醫師進入介入室完成麻醉工作。

大型儀器設備日常維護管理制度

為協助設備科保證我科室大型儀器設備正常運轉，特制定一下制度：

l、我科室設專職管理人員，負責大型儀器設備日常管理工作。并建立儀器設備總帳。

2、大型精密貴重儀器設備指定專人日常維護，負責每周定期日常清潔維護，檢查各部件完好情況，檢查功能執行情況，如有異常請示科主任后，2小時內和設備科取得聯系。制定操作規程，使用人員必須經培訓、考核合格后，方可上崗操作。

3、儀器設備資料交醫院檔案室統一管理，包括產品樣本，使用和維修手冊、線路圖及其他有關資料；

4、操作規程、維護保養制度、應用質量檢測、計量、使用維修記錄及調劑、報廢情況記載等管理資料由設備科管理。

5、我科主要負責加強儀器設備的日常維護保養工作，并定期對儀器設備的安全使用情況進行檢查，提出意見或建議。

6、日常維護保養工作作相關記錄，每日記入保養工作記錄本。

超聲科儀器定期校正和維護制度

1、超聲科每臺儀器均由專人保管及維護，資料記錄均掛在每臺儀器上。

2、每年由市質量監督管理局派專人來我科進行超聲儀的精度測量評估，對于不達標儀器堅決停用，保證儀器測量精度。

超聲科安全管理制度

1、各診室貴重儀器設專人保管制度，嚴格操作規程禁止非本室人員亂動儀器。

2、工作完畢應注意關閉電源，關好穩壓器。節假日應切斷電源，避免意外事故。

3、加強防火意識，禁止儀器室內吸煙。

4、發現不安全苗頭，由科內安全員負責及時檢查，并與設備科、后勤科聯系檢修。

5、注意防盜，下班后關好門窗。

第四篇：功能科超聲影像質量評價制度

功能科超聲影像質量評價制度

超聲影像評價質量指導思想：通過醫師對檢查質量的評價，促進各級醫師強化素養意識，不斷提高技術水平。

超聲影像質量評價的基本原則：在各級醫師診斷質量評價過程中，提高本專業技術水平。堅持客觀，全面、統一、公正、公平的原則，科學的評價本科超聲工作質量，以提高本科室業務水平及服務質量。

一、對檢查過程的各個環節進行有效的規范及控制。

二、建立獎勵機制，以評促建，不斷提高各級醫師整體素質，實現診斷工作的規范化。

三、質量評價的組織領導

由科主任主持，質量控制小組專人協助。

四、評價內容：

（一）能否使用文明用語接待患者。

（二）檢查時能否認真閱讀超聲檢查申請單，核對患者相關信息。能否進行必要的病史詢問。

（三）能否向候診者介紹將要進行的超聲診療過程及注意事項及耐心回答候診者的提問。

（四）能否存留陽性及必要的陰性聲像圖作為診斷依

據。

（五）能否按照規范要求進行檢查及書寫診斷報告。

（六）對急、危、重患者能否及時進行檢查，記錄接單時間密切觀察患者生命體征的變化。

（七）遇有突發事件時，能否及時和相關臨床醫師聯系并進行緊急救治。

（八）能否認證核對超聲檢查報告單內容，并確認無誤后簽字，能否在規定的時間內發出報告。

（九）隨訪工作及資料收集工作。

（十）評價結束，優者被醫院規定獎勵，差者給予批評并加以指正，同時做好記錄。

功能科

2013年1月修定

第五篇：審計質量控制制度

內部管理制度、質量控制水平

1、專業技術人員崗位責任制度

2、項目審計質量控制制度

3、重大項目會審制度

4、檔案管理制度

1、專業技術人員崗位責任制度

1.1 專業項目負責人崗位責任制度 專業項目負責人是指承擔審計項目造價咨詢的專業技術人員。專業項目負責人完成咨詢項目的編審或評估后，應對本人提交的初步成果進行自校，并對初步成果的質量負責。自校的主要內容：

(1)是否完成了咨詢項目計劃書規定的全部咨詢內容和達到規定深度；(2)項目咨詢采用的法規、規范、標準、定額、計算方式、價格等依據是否正確、合理；

(3)咨詢過程中形成的記錄、會議紀要、取證等文件是否真實、充分和有效；(4)對咨詢項目中出現的復雜事項、重大分歧、風險因素以及對咨詢結果有重大影響的問題，初步成果是否有說明分析，判斷和結論是否正確，理由是否充足；

(5)數據引用、數據計算、數據調整、數據評估、數據匯總是否準確；(6)初步結果表述是否完整一致、清晰,是否滿足要求。

專業項目負責人對本人完成的初步成果自校確認無漏項和錯誤后，填寫《工程造價咨詢質量控制流程單》，將未決事項和需要提請上一級復核人員重點復核的問題在流程單自校意見欄中說明。應說明而未說明的，專業項目負責人負直接責任。專業造價人員將初步成果、技術文件、相關附件和《工程造價咨詢質量控制流程單》提交項目負責人復核。

1.2 項目負責人崗位責任制度

(1)嚴格按照國家有關規定開展工作，恪守職業道德，工作認真仔細，對標的物現場勘察、記錄、市場調查情況的真實性負責。

(2)全面負責項目實施中的各項工作，對操作程序合規性、計算參數正確性、計算內容全面性、審核結論準確性負責，(3)負責對外協調業務項目技術操作工作。

(4)完成報告的起草、初審工作，并負責將完整的報告紙質檔案和電子檔案報送歸檔。

1.3 部門負責人崗位責任制度

(1)制定本部門業務計劃及目標任務。(2)制定業務操作流程及風險防控措施。

(3)審核本部門完成的工程咨詢項目報告，并對審核結果準確性負責。(4)審查造價咨詢業務計劃實施情況，做好三級復核工作。對復核過程中發現的的問題，嚴格按照考核辦法進行分析、修改并記錄，出具最終的工程造價咨詢報告。

(5)負責工程造價咨詢人員的業務指導工作。

(6)負責工程造價咨詢人員的階段性考核，并參與工程造價咨詢人員的招聘、培養和辭退工作。

(7)參與工程造價咨詢合同談判、簽署工作，對合同價格的合理性負責。(8)管理考核本部門人員工作業績，統計上報本部業務情況。(9)負責工程咨詢報告檔案的整理和移交。(10)完成公司負責人交辦的其他工作。

2、項目審計質量控制制度

2.1 三級審核要求

公司對出具的工程造價咨詢報告實行三級審核制度，包括項目負責人初審、部門負責人審核、公司負責人審批。

2.1.1 結算審核類報告在出具征求意見稿之前，項目責任人需整理好完整的計算依據材)料、工程量計算底稿、報告初稿、三級審核表，供初審、審核、審批使用。

結算審核依據包括業務委托書、招投標文件、施工合同、施工（竣工）圖紙、設計變更、圖紙會審記錄、會議紀要、經濟簽證、現場勘察記錄等。未經三級審核的征求意見稿不得對外公布。

2.1.2 項目負責人在與結算編制方的核對過程中，如有調整需做好記錄，包括調整原因及基本準確的數據，按三級審核程序提交審核后出具審核報告。在核對過程中，結算審核初稿總額調整超過3%或者單個項目調整超過10000元的，由項目責任人填寫調整審批表，由部門負責人提出審核意見，經公司負責人審批后調整；特殊情況下項目責任人認為確需調整的應先口頭匯報經同意后方可調整，并在出具報告前由項目負責人填寫調整審批表。

2.2 三級審核主要內容 2.2.1 初級復核

(1)熟悉咨詢業務的基礎資料和咨詢原則，對咨詢成果進行全面校核，各責任人對其校核內容的質量負責。

(2)校核使用的資料和依據是否正確合理，引用的計價依據及計價方式是否正確。

(3)校核中的數據引用、計算公式、計算數量、軟件使用是否符合咨詢業務有關規定，計算數字是否正確，各分項內容是否完整，有無漏項、多項。

(4)校核人員在三級審核表中列述核出的問題，交咨詢成果原編制人員復核修改，復核修改后方能提交審核。

2.2.2 二級審核

(1)審核咨詢業務成果文件，審核人員對其審核內容的質量負責。(2)審核咨詢業務的原則、依據、方法是否符合咨詢合同要求和有關規定，基礎數據、計算公式和計算方法以及軟件使用是否正確。

(3)重點審核咨詢成果的內容有無漏項、多項，采用的技術經濟參數與標準是否恰當，計算與編制的原則、方法是否正確合理，各項目技術經濟標準是否一致，咨詢成果說明是否規范，論述是否通順，內容是否完整正確，檢驗關鍵數據及相互關系。2.2.3 三級審核

審核人員在三級審核表上列述審核中發現的問題，交咨詢成果原編人員復核修改，復核修改后方可簽發。

各級審核人員在審核時，應做出審核記錄，書面表示審核意見，記錄在表內，并簽名和簽署日期。工作底稿經三級復核無誤后，由公司負責人審批簽發方可出具報告。

2.3 質量考核標準

工程造價咨詢業務實行項目負責制，項目責任人由具備獨立作業能力的造價人員擔任。公司對每個項目的負責人進行質量考核，與效益工資掛鉤。考核辦法如下：

2.3.1 考核實行百分制，每個項目滿分為100分。

2.3.2 專業項目負責人自查及項目負責人初審階段，本階段發現并更正的錯誤不扣分，但應記錄于審核表內。

2.3.3 部門負責人二級審核階段，對咨詢成果文件中發現的問題在核實后予以扣分，扣分標準如下：

(1)對咨詢成果文件不產生實質性影響的小錯誤，每發現一處扣1分。(2)咨詢成果文件關鍵性內容中發現有張冠李戴、匯總錯誤、邏輯性錯誤、前后不一致等情況時，每發現一處扣10分。

(3)工程量計算誤差、套項錯誤、缺項、重復計算等對咨詢成果文件未產生較大影響，每發現一處扣2分。

(4)工程量計算誤差、套項錯誤、缺項、重復計算等對咨詢成果文件產生較大影響，誤差超過該項目總價3%且在3000元以上或影響金額超過10000元的，每發現一處扣5分；影響金額超過50000元的，每發現一處扣20分。

(5)由于資料不合理，項目責任人未能發現導致出現誤差的，酌情扣1-10分。

(6)結算審核項目初稿調整未按本辦法相關規定履行審批程序的，扣100分。

(7)報告未經三級審核擅自向外公布或發放的，扣100分。

(8)單個報告出現錯誤3處以上的，加扣5分；同一人員同樣的錯誤在一個月內出現三次及以上的，從第三次起每次加扣10分。(9)每個項目的考核得分低于60分的，該項目不計提效益工資；考核得分60分到89分的，該項目效益工資按得分數計算比例，即得70分的按70%計算效益工資，得80分的按80%計算效益工資，依此類推；得分在90分及以上的,每分扣50元，但扣款總額不超過該項目效益工資。

(10)項目負責人一年內報告無扣分的，本完成最終報告的項目將給予適當獎勵。

(11)年終時，按個人所有項目的平均得分納入個人報告質量考核指標。2.3.4 三級審批階段發現咨詢成果文件有錯誤時參照二級審核的扣分標準對項目責任人進行扣分，同時對二級審核人員進行加倍扣分；若二級審核人員全年無錯誤，公司將業務人員的扣款金獎勵給審核人員。

2.3.5 咨詢成果文件發出后，委托方或其他相關方發現有錯誤時，參照二級審核的扣分標準對項目責任人進行處罰，同時對二級審核人員進行加倍扣分；對公司聲譽造成影響的，對責任人及審核人加倍處罰；對公司造成經濟損失時，分別按責任人、審核人在該項目中的收益二倍以內進行處罰，情節嚴重的沒收執業風險金。

2.4 專業項目負責人在執業過程中發現有不能確定的技術問題，需以書面形式向項目負責人反映，項目負責人應予以明確回復。項目負責人不能解決的報部門負責人，部門負責人應予以明確回復。部門負責人不能解決的報公司負責人，公司負責人應予以明確回復。專業項目負責人按最終的回復意見執行，回復人對所回復的意見負責。

3、重大項目會審制度

3.1 目的：

為搞好工程造價咨詢，保證工程造價咨詢質量，保障工程造價咨詢質量進度，建立完整的工程造價重大問題會審制度，特制定本辦法。

3.2 適用范圍：

我單位實施的所有工程造價咨詢項目。3.3 制度：(1)工程造價咨詢控制：在招標或與委托單位簽定合同時特別強調工程造價咨詢項目相關資料真實性、合法性、完整性的資料制度，以盡量減少工程造價咨詢項目相關資料的矛盾錯誤。

(2)工程造價咨詢項目接受制度：項目負責人接受工程造價咨詢項目，檢查相關資料質量，要求清晰明確，相關人員簽字、蓋章，項目負責人做好項目負責人資料接受記錄及存檔保管。

(3)項目發放制度：項目負責人負責向項目具體編制人或復核人發放資料并做好資料發放記錄，記錄清楚發放資料名稱、接受人、接受時間及接受人簽字。

(4)重大問題會審人員：下列人員必須參加工程造價咨詢重大問題會審 建設方：現場負責人員及其他技術人員；

設計方：設計院總工程師、項目負責人及各個專業設計負責人； 監理方：項目總監、副總監及各個專業監理工程師；

施工單位：項目經理、項目副經理、項目總工程師及各個專業技術負責人； 其他相關單位：技術負責人。

(5)重大問題會審時間控制：資料分發后三~七個工作日內由項目負責人負責組織業主、設計、監理、施工單位及其他相關單位進行重大問題會審溝通。重大問題會審溝通后十五個工作日內由項目負責人負責組織上述單位進行重大問題會審。

(6)重大問題會審，項目負責人針對自己發現的問題向建設單位、施工單位、監理單位及其他各個專業的工程技術人員以文字性匯報材料分發會審人員討論。

(7)重大問題會審會議由業主主持，主持單位應做好會議記錄及參加人員簽字。

(8)重大問題會審提出的問題在會審會議上必須經過討論作出明確結論；對需要再次討論的問題，在會審記錄上明確最終答復日期。

(9)重大問題會審記錄由造價咨詢單位負責整理、執行、歸檔。(10)重大問題會審記錄可采用全部資料集中會審、分部資料會審、分階段資料會審及分專業資料會審，具體會審形式由造價咨詢單位確定。

4、檔案管理制度

4.1 檔案內容：工程造價咨詢業務資料，收、發文件資料，學習培訓資料，財務資料。

4.2 工程造價咨詢業務檔案 4.2.1 工程造價審核報告存檔項目

(1)《工程結算審核報告書》正本原件和有簽發人簽發的底稿。(2)《工程結算審定表》原件。

(3)蓋有審核人員資格專用章的《工程結算審核計算書》和結算調整明細表。(4)審核過程中獲取的取證材料、會商紀要。(5)《委托人送審資料清單》（包括簽收和退還清單）。(6)送審的工程結算書。

(7)工程招標和投標文件;圖紙及招標答疑、編標統一口徑的資料。(8)工程施工承包合同或補充協議、專業分包合同、工程簽證單等。(9)工程竣工驗收及質量評定表。(10)《工程造價咨詢合同》。

(11)工程造價咨詢質量控制流程單》。(12)《工程造價信息資料》公司集中留存。(13)其他需要存檔的資料。

4.2.2 檔案整理由工程造價咨詢項目負責人整理、裝訂后，交辦公室檔案管理人員。

4.2.3 檔案管理人員接收檔案時，要核對存檔材料內容，對資料不全的一律退還經辦人重新整理，符合存檔要求后才可進行存檔。

4.2.4 辦公室檔案管理人員應將檔案分類、分期存放，便于管理、使用，同時應建立完善的檔案臺帳，實行查借登記制度。

4.3 文書檔案

公司所有收文、發文，必須統一編號登記建檔。4.4 學習培訓資料檔案

4.4.1 公司購置的工具書籍、定額軟件、相關資料等由辦公室統一登記造冊，規范存檔。

4.4.2 辦公室對員工學習培訓計劃、實施情況、培訓結果情況統一登記建檔。4.5 財務檔案

財務檔案由財務會計人員按照有關規定規范存檔。4.6 檔案管理要求

4.6.1 公司檔案實行保密制度，員工必須嚴守機密，維護檔案安全。

4.6.2 借閱、復印檔案必須由總經理批準。4.6.3 非工作人員未經允許，不得隨意翻閱檔案。4.6.4 檔案借閱實行登記制度，借閱人對借閱檔案的安全、完整負責，不得損毀借閱的檔案，也不得對檔案進行刮擦、挖補、涂改。

4.7 客戶檔案管理

員工可根據自己的工作需要，建立個性化的客戶檔案，大客戶由專人負責建檔。

4.8 我公司承諾我們的檔案管理按照檔案管理的相關規定執行，凡有我公司制作的審計檔案一般具備以下三個特征：及時性、完整性和合規性。