第一篇：功能科質量安全管理工作方案.

功能科科質量安全管理工作方案

一、質量管理

1、科主任負責質量安全管理與持續改進工作,落實“醫療質量管理與持續改進方案”內容要求,建立科室質量管理小組及制度,體現全面質量管理與持續改進,應有存在問題有分析、處理程序及改進措施,有記錄文件,科室制定有健全的規章制度和各級各類員工崗位職責,本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度

2、每月召開1次科室質量與安全工作會議,內容要體現全面、全過程質量管理、有記錄。

3、制定全員培訓計劃,全員參與質量管理與持續改進的全過程,員工知曉指控要求、程序與方法。

4、制定專業人員繼續教育計劃,做到知識不斷更新,對特殊檢測項目和新技術、新業務實施準入管理、有制度、有相關培訓內容、討論記錄和操作規程,有代表科室特色及水平的技術項目,有本科工作統計數據資料,有與院外先進水平比較的檢查項目。

二、工作規范

1、開展臨床檢測項目必須是經批準的準入項目,工作人員有上崗資格證明文件、定期更新,對本院尚未開展或條件不具備的部分檢測項目應有規范的外送運行機制,并簽訂有保障合同或協議及委托

合同或協議,有檢查服務項目清單,能夠提供7*24h急診服務,能夠滿足臨床工作需要,科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫環境。

2、科室布局與流程合理、符合醫院感染控制要求,有醫院感染控制制度,有廢棄物處理程序,并落實到位,實驗室廢棄物的處理應符合醫院感染控制規范要求,具有生物危害標志,使用正確,在各類診療活動中,必須嚴格執行查對制度,應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

3、急診超聲、心電項目能24小時滿足臨床需要,急診檢查報告及時,書面報告15分鐘內完成,急診床旁檢查30分鐘內到達現場,及時完成超聲、心電報告,不斷開展新的項目,滿足臨床急診需要,急診超聲、心電應具有相應資質人員對影像報告進行審批、復檢、發放及登記,急診超聲、心電質量控制符合臨床影像質量控制要求,加強急診超聲、心電質量管理,不斷提高急診質量。

4、有設備的國家許可證明文件資料,有設備操作規程,有設備定期校準和保養記錄,有主要檢驗設備(10萬元及以上相關資料,及時淘汰經鑒定不合格的設備,有記錄資料

5、對檢查結果報告實行歸口管理,有報告管理與簽發制度,有為

臨床工作提供咨詢服務的制度,有與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件,科室技術人員要主動下臨床科室征求意見,有記錄資料

三、醫療安全

1、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握,消防設備配置合理,標志醒目,有緊急通道,對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管,并有嚴格的保管與使用制度,醫護人員熟悉《醫療事故處理條例》內容要求,落實“科室防范醫療糾紛及事故發生重點措施”,建立安全制度及安全操作規程,有專門人員進行督查,并有記錄文件,制定科室“差錯及事故登記本”,對發生的差錯及事故要立即報告醫務科,并登記、討論,新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件

2.科室制定各專業檢查操作流程及技術規范,技術人員應嚴格執行超聲檢查標準流程和規范要求,科室負責對超聲診療程序進行評審和確認,針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關的健康知識

教育,協助患者對各種影像檢查前期準備工作作出正確理解與選擇,主動邀請患者參與醫療安全管理,尤其是患者在接受相關檢查時,各項醫療活動均符合法律、法規、條例、部門規章和行業規范的要求

3、履行有關告知程序,落實操作告知義務,充分尊重患者權益,需患者知情同意的診斷、操作項目,科室要列出目錄,各級人員應熟悉目錄內容

4、報告發放及時,診斷準確,書寫規范:(1急診檢查結果及時進行報告;(2常規檢查結果報告時間≤15分鐘;(3特殊檢查報告時間≤1小時,對超聲診斷報告分級審核及簽字,對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字,科室應對超聲報告陽性率進行統計,并有陽性率分析報告及改進措施,每周應進行疑難病例集體讀片及討論,必要時請臨床科室共同參與,定期開展臨床隨訪,科主任或專業負責人至少每半年向臨床主動征求意

見,提供改進服務,滿足臨床工作需求

5、科室工作人員要嚴守工作崗位,有事外出要告知值班人員去向,有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通,以使出現各種突發事件時相關人員能按時到位

第二篇：2.超聲科質量與安全管理工作方案

超聲科質量與安全管理工作方案

一、超聲科質量與安全管理工作方案的宗旨

1、提高超聲醫學診斷水平。

2、充分發揮彩超設備的效能。

3、提高影像質量。

4、利用科學的檢測方法，使超聲技術由經驗型向科學型轉化。

5、努力提高超聲醫學技術隊伍的自身素質。

6、保證醫療安全。

二、質量控制制度及具體措施

1、超聲科全體工作人員，必須以質量為中心任務。

2、必須熟悉各機房機器性能及操作并取得相應技術職稱或大型醫療設備上崗證者后方可上崗工作。

3、診斷醫生按各級各類人員職責安排工作，凡沒有取得報告權的醫師診斷報告必須在上級醫師指導下書寫，由上級醫師簽字后發出。

4、建立科主任或主治醫師以上人員主持集體學習制度，疑難病例討論制度，作好討論記錄。

5、建立每月診斷追蹤制，以及電話隨訪重點病例，將追蹤結果中誤診或診斷不確切病例進行全科讀片，從中吸取經驗教訓，建立每月診斷報告質量控制表。

6、科內建立質量差錯登記本，登記事件經過，進行詳細分析。

7、每月不定期地向臨床科室征求有關超聲診斷質量意見，提出改進措施。

8、責任醫師對每日疑難病例的檢查診斷報告進行審查，對影像顯示病變不甚清楚者，必須經復查后再寫診斷報告。

9、為保證超聲診斷質量，應嚴格履行各級各類人員職責，全科必須服從科主任領導，下級醫師應在上級醫師指導下工作。

10、科室制定超聲科管理制度、質量控制制度、設備運行、安全防護、應急等相關制度，使科室管理達到科學化、標準化、正規化。

11、每季度至少召開一次科內質量控制會議。

三、醫療質量與安全制度指標

1．各項超聲須由臨床醫師詳細填寫申請單，急診病人隨到隨檢。2．重要檢查由二名醫師共同確定診斷。

3．超聲診斷要密切結合臨床、實習醫師寫的診斷報告，應經上級醫師簽名。4．開展集體討論研究診斷中存在問題，解決疑難問題，不斷提高工作質量。5．嚴格遵守操作規程，注意用電安全、嚴防差錯事故。6.彩超機應指定專人保養，定期進行保養。

四、科室培訓學習計劃

1、為提高醫技人員業務技術水平，切實把“三基”訓練貫穿于醫療工作全程，提升醫療服務質量。制定出本科室、本專業“三基”培訓計劃、內容和考核目標。采取分級分類培訓原則。初級專業人員重點加強基礎知識、基本理論、基本技能，核心制度、法律法規知識學習；中、高級專業人員 在初級人員培訓基礎上加強本崗位、本專業的新技術、新進展學習以及學習醫院各種醫療管理制度、應急預案及處置流程；科主任在中、高級人員培訓基礎上加強科室管理、學科建設等知識的學習。2.每月至少有1次業務學習，并有培訓內容相符的考試。

3、選送業務骨干外出學習進修。分為長期（1年）、中期（1-6個月）、短期（1月內）進修學習。科室推薦業務能力強的骨干醫師填報進修申請，經醫務科及分管院長簽字同意后方可安排進修，進修結束后，醫務科安排做一次與進修相關的專題講座后方可報銷費用。

五、超聲科質量安全管理計劃

1、科主任組織科內質量和安全領導小組，負責全面檢查科室各項醫療服務質量及專業診斷水平。

2、嚴格執行醫院的各項規章制度，以《醫務人員醫德規范》為標準，規范員工職業行為，文明服務，達到服務滿意度95%以上。

3、對上機人員進行崗位責任制和操作常規考核，不合格者停止上機工作。

4、隨時檢查科室人員對醫療，診斷及服務質量等的情況，爭取達到診斷陽性率70%以上，符合正確率90%以上；對誤診、診斷失誤的病例及時糾正，總結經驗，吸取教訓。

5、加強對年青醫生培養，積極與臨床醫生聯系征求意見，進行科內會診，共同研究解決，疑難病例與臨床會診，共同解決。

第三篇：功能科質量控制制度

功能科質量控制制度

一、人員組成1、由科室科主任及1名主治醫師以上人員及科室其他成員組成，其中確定一名副主任或主治醫師以上人員為科室質管員。

2、科室質管小組成員根據科室人員變動情況適當調整，盡量保持穩定。

二、科室質管小組職責

1、負責本科室醫療質量全面工作。

2、起草科室質量計劃、總結，負責組織落實醫療質量管理方案，實施日常自查、自控和持續質量改進。

3、傳達全院質量管理計劃措施并組織實施。

4、維持科室正常的醫療秩序，嚴防醫療差錯發生。

5、根據科室工作需要，完善健全科室醫療質量提高相關規定。

6、組織全科學習衛生法律法規及規章制度，強化質量意識、服務意識。

7、樹立良好科室風氣，強化科室文化建設。努力營造“醫療質量，人人有責”，“發展大計，質量第一”的氛圍。

三、科主任職責

1、科主任是科室醫療質量第一責任人。

2、熟悉質量管理體系中本科室的質量職責。

3、隨時進行質量管理和開展質量控制。

4、不斷進行持續的質量改進工作并對質量進行跟蹤。

5、做好本科室與其他相關科室的工作銜接。

6、對科室人員進行崗位能力培訓。

7、參加全院每月醫療質量檢查工作。

四、質管員職責

1、協助科主任加強科室質量管理和控制工作。

2、每周根據醫院安排，對科室內質量控制指標進行自查自控，并將結果上報醫務科。

3、隨時根據衛生法規、操作規程控制糾正醫療缺陷，并有責任要求對不合格服務進行整改。

4、宣傳、組織學習醫院質量方針、質量目標和管理規定。

5、協助醫務科進行每周醫療質量檢查工作。

第四篇：放射科質量安全管理工作方案

放射科預防醫療事故措施

為提高醫療質量，保障醫療安全，防止發生醫療事故，給患者造成不必要的身心損害，特制訂本措施，并嚴格執行。

1、接診時認真審閱檢查申請單，了解病情及檢查目的。

2、認真查對患者姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查方法，如有不清的地方，應與臨床醫師核準。

3、編制片號與病人信息一并輸入電腦，再根據拍片部位選擇相應曝光條件。

4、清除病人檢查部位可能造成偽影的衣物、敷料等。

5、曝光完畢，再次審查左、右方位標記，確認無誤后在電腦上標注。

6、如病人投照方向與電腦設置方向不同時，必須在采集板上同時進行標記，以確保無錯。

7、危重患者來檢查，均要由臨床醫師陪同。有可能引發、加重 病情的體位擺放，均應征得臨床醫師許可，方能操作。

8、對有可能發生過敏反應或并發癥等意外風險的特殊造影檢查，必須由臨床醫師攜急救藥品全程陪同。

9、對暫不宜進行X線檢查的病人，應及時通知臨床醫師延期或病情許可后再檢查，切不可抱有僥幸心理冒險檢查。

10、凡門診病人攝片，均應登記住址或聯系方式，以便糾錯及回訪。

11、報告醫師在打印報告前，必須仔細閱片并逐項核對報告單上方各欄目，完全相符方可打印報告，如有疑問應速與投照技術員溝通。

12、審核醫師應認真核對報告單所有內容，無誤后方可簽名待發。

13、登記室工作人員應對取報告人再次詢問核對，無誤后方可將報告單、膠片發出，凡是取住院病人報告單均要簽名。

14、對已發出的報告單，如發現有錯誤，要立即向科主任報告，科主任應迅速上報醫教處，同時采取積極有效措施，盡快追回并糾正，防止造成損害或損害后果的擴大，減少給患者造成的損失。

15、科主任應將防范事故工作納入目標管理常抓不懈，并建立醫療質量考核評價制度。放射科安全防護制度

為了充分利用X線診斷技術防病治病的同時，盡可能降低X線工作者和受檢查的受照劑量，把X線檢查可能帶來的潛在性危害降至最低限度，而制定本制度。

一、對已從事和準備從事放射工作的人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護知識培訓和法規教育，合格者方可從事放射工作。

二、嚴格掌握X線檢查適應癥，對X線檢查應當貫徹正當化與最優化的原則。

三、工作時應在屏蔽室內操作和觀察病人，采用間斷曝光，盡量縮短曝光時間，縮小照射野，優選投照條件，不出或少出廢片，以便面重復照射。

四、X線機工作時，除受檢者外，其他人員不得在機房內停留，對必須的陪護人員或工作人員應使用個人防護用品，并盡可能遠離球管或病人，同時盡量縮短照射時間。

五、對患者非投照部位或射線敏感部位應用鉛橡皮遮蓋。

六、在無防護設施的手術室和病房，使用移動式X光機時，操作者除穿戴個人防護衣具外，曝光時應距球管2米以上，無關人員應到室外。

七、佩戴個人劑量監測儀，建立個人劑量檔案，了解并嚴格掌握 受照劑量，定期到有關部門進行放射人員健康體檢，建立健康檔案。

八、合理安排放射人員保健、休假或療養。

九、使用合格X線設備和防護用品，定期由相關部門監測，發現問題及時整改。

第五篇：放射科質量安全管理工作方案

放射科預防醫療事故措施

為提高醫療質量，保障醫療安全，防止發生醫療事故，給患者造成不必要的身心損害，特制訂本措施，并嚴格執行。

1、接診時認真審閱檢查申請單，了解病情及檢查目的。

2、認真查對患者姓名、性別、年齡、檢查部位、檢查方法，如有不清的地方，應與臨床醫師核準。

3、編制片號與病人信息一并輸入電腦，再根據拍片部位選擇相應曝光條件。

4、清除病人檢查部位可能造成偽影的衣物、敷料等。

5、曝光完畢，再次審查左、右方位標記，確認無誤后在電腦上標注。

6、如病人投照方向與電腦設置方向不同時，必須在采集板上同時進行標記，以確保無錯。

7、危重患者來檢查，均要由臨床醫師陪同。有可能引發、加重病情的體位擺放，均應征得臨床醫師許可，方能操作。

8、對有可能發生過敏反應或并發癥等意外風險的特殊造影檢查，必須由臨床醫師攜急救藥品全程陪同。

9、對暫不宜進行X線檢查的病人，應及時通知臨床醫師延期或病情許可后再檢查，切不可抱有僥幸心理冒險檢查。

10、凡門診病人攝片，均應登記住址或聯系方式，以便糾錯及回訪。

11、報告醫師在打印報告前，必須仔細閱片并逐項核對報告單上方各欄目，完全相符方可打印報告，如有疑問應速與投照技術員溝通。

12、審核醫師應認真核對報告單所有內容，無誤后方可簽名待發。

13、登記室工作人員應對取報告人再次詢問核對，無誤后方可將報告單、膠片發出，凡是取住院病人報告單均要簽名。

14、對已發出的報告單，如發現有錯誤，要立即向科主任報告，科主任應迅速上報醫教處，同時采取積極有效措施，盡快追回并糾正，防止造成損害或損害后果的擴大，減少給患者造成的損失。

15、科主任應將防范事故工作納入目標管理常抓不懈，并建立醫療質量考核評價制度。

放射科安全防護制度

為了充分利用X線診斷技術防病治病的同時，盡可能降低X線工作者和受檢查的受照劑量，把X線檢查可能帶來的潛在性危害降至最低限度，而制定本制度。

一、對已從事和準備從事放射工作的人員，必須接受體格檢查，并接受放射防護知識培訓和法規教育，合格者方可從事放射工作。

二、嚴格掌握X線檢查適應癥，對X線檢查應當貫徹正當化與最優化的原則。

三、工作時應在屏蔽室內操作和觀察病人，采用間斷曝光，盡量縮短曝光時間，縮小照射野，優選投照條件，不出或少出廢片，以便面重復照射。

四、X線機工作時，除受檢者外，其他人員不得在機房內停留，對必須的陪護人員或工作人員應使用個人防護用品，并盡可能遠離球管或病人，同時盡量縮短照射時間。

五、對患者非投照部位或射線敏感部位應用鉛橡皮遮蓋。

六、在無防護設施的手術室和病房，使用移動式X光機時，操作者除穿戴個人防護衣具外，曝光時應距球管2米以上，無關人員應到室外。

七、佩戴個人劑量監測儀，建立個人劑量檔案，了解并嚴格掌握受照劑量，定期到有關部門進行放射人員健康體檢，建立健康檔案。

八、合理安排放射人員保健、休假或療養。

九、使用合格X線設備和防護用品，定期由相關部門監測，發現問題及時整改。

放射安全管理制度

1、強化工作人員的放射防護意識，自覺配合并落實機房內放射事故的發生。

2、操作人員應嚴格遵守各項安全操作規程，經常檢查防護設施的性能，確保其安全正常的運轉。射線裝置變更時及時辦理申報變更手續，機房定期進行輻射水平檢測。

3、放射診斷應遵循醫療照射正當化和放射防護最優化原則，避免一切不必要的照射，并事先告知受檢者輻射對健康的潛在影響。放射工作人員上崗前必須經過放射防護知識和相關法規的專門培訓，并通過考核合格后方可上崗，從業期間須接受定期培訓，確保正確合理的操作射線裝置。

4、放射診療工作人員上崗前須進行健康檢查，合格后方可從事放射診療工作。對已經從事放射診療工作人員要進行在崗期間的定期健康檢查，建立個人劑量、職業健康管理和教育培訓檔案。

5、醫用診斷X射線機須由專業放射影像醫師（技師）操作，其他無關人員不得擅自動用設備。

6、進機房前須佩戴個人劑量計，開機前檢查安全裝置，記錄機器運行狀況，發現異常情況立即切掉電源并報告上級主管部門。

7、對受檢者拍攝前應認真核對項目，準確對位，避免因操作不當導致重復照射。

8、機房內除受檢者外，陪同人員及其他無關人員不得進入。

放射防護安全責任制度

1、工作人員必須掌握機器的性能，控制臺上各儀表、信號指示、開關等的作用和注意事項。

2、上崗必須佩戴個人劑量計，操作時應開啟警示紅燈，關閉防護門。

3、檢查前仔細核對體檢項目，嚴格查對制度，嚴防照錯、誤照等事故發生。

4、嚴格遵守操作規程，正確使用機器。操作中應注意機器活動及各項指標，如有異常聲響或情況，應立即停止使用，報告有關領導及維修人員，并作詳細記錄。

5、應充分認識X線防護的重要性，合理運用各類防護裝置和機器，進行自身和受檢者的X線防護，減少不必要的照射。

6、醫生原則上不要替受檢者固定牙片，如有必要時，應穿戴好防護服。

醫院放射事件應急預案

一、目的

為有效預防、及時控制和消除輻射事故所致的危害，加強醫院射線裝置的安全監測和控制等管理工作，保障放射診療工作人員、受檢者以及裝置周圍人員的健康安全，避免環境輻射污染，特制定本應急響應預案。

二、范圍

本預案適用于在本醫院內涉及射線裝置工作場所內潛在的事故或緊急情況下，可能發生的造成人員及設備設施事故的應急準備與響應控制工作。

三、編制依據

1、中華人民共和國主席令2002第70號《中華人民共和國安全生產法》；

2、中華人民共和國衛生部、公安部令2001第16號《放射事故管理規定》；

3、中華人民共和國衛生部2005第46號令《放射診療管理規定》；

4、中華人民共和國主席令2002第60號《中華人民共和國職業病防治法》；

5、GBZ98-2002《放射工作人員健康標準》。

四、職責

醫院主管負責人對本單位的應急組織人員、救護計劃和方法、救護器材和設備以及聯絡方式等進行明確布置和安排，并在醫院統一部署下定期組織演練，一旦事故發生時可立即執行。

五、程序說明

（一）機構和職責：成立放射安全管理小組，明確各相關部門職責。

（二）現有在役放射設備情況：DR Essenta、透視機F108-V、牙片機BRT-A。

（三）放射危險性的主要表現：當發生意外及人為等原因（如射線裝置失控）時，會發生工作人員或公眾受到意外照射。

（四）事件預防責任制度的準備：為避免或減少事故發生，平時就要做好應急演練與準備工作，落實崗位責任制和各項規章制度。

（五）輻射安全監測：射線裝置工作場所每年接受有職業衛生技術服務職責機構的防護性能檢測發現問題，立即給予整改；放射裝置每年進行年檢；輻射安全管理人員經常對放射防護性能進行檢測，嚴格按規范開展放射診療工作。

（六）輻射事故報告和現場保護：

1、登記與監測：射線裝置工作場所的防護性能檢測發現有輻射泄漏；放射診療工作人員個人劑量計輻射暴露超過正常范圍；放射裝置年檢不合格；出現射線裝置故障或其他原因使受檢者暴露照射超劑量。因射線裝置失控導致放射病、器官損傷、人員死亡等，應啟動應急預案。

2、事故分級與報告：輻射安全管理小組全面負責放射事件應急有關工作，并根據放射事件的程度及時報告。

3、啟動應急預案：由輻射安全管理小組統一指揮，工作人員應服從指揮，相互配合、支持。

（1）現場控制：切斷射線裝置的電源，除了工作人員外，禁止其他人員進出輻射污染區；

（2）病人救治：對受到輻射傷害的人員進行現場急救，而后轉到指定醫院治療；

（3）現場保護：配合區公安局、衛生局、環保局進行現場調查；（4）觀察病人：對超劑量輻射照射的病人，應定期進行體檢；（5）解除隔離：現場調查結束，查明原因，工作場所沒有輻射污染，解除隔離。

4、評估和總結：對放射事故造成的影響進行評估和總結，找出原因，為整改提供證據。

5、整改：環保局、衛生局和公安局聯合調查的結論和建議進行整改，杜絕安全隱患，避免類似事件發生。

放射防護管理小組及工作職責

1． 成立管理小組 組長：嚴欣

組員：項麗、孔繁鈞、支海妮、李榮 2． 工作職責

組織制定、監督實施和必要時修改本單位的放射防護管理制度和程序；

負責放射工作人員上崗資質的審核監督； 指導并監督輻射防護措施的實施；

安排本單位放射工作人員定期參加輻射防護知識的培訓； 監督本單位放射工作人員上崗前、在崗期間、離崗時的職業健康體檢；

負責放射事故直接向上級管理部門報告。