第一篇：病案科見(jiàn)習(xí)報(bào)告

開(kāi)學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)那段時(shí)間。每天都很有規(guī)律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。

病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來(lái)都不讓我們加班，對(duì)于不懂的地方我們虛心向她們請(qǐng)教，她們都能耐心的賜教，她們對(duì)我們關(guān)愛(ài)有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。

這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟(jì)醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類(lèi)，也學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識(shí)。

在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見(jiàn)習(xí)，我向他們了解了見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負(fù)責(zé)人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來(lái)，并為我們分配了任務(wù)。

剛開(kāi)始，由于對(duì)整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡(jiǎn)單的工作如對(duì)剛送過(guò)來(lái)的病歷進(jìn)行去訂書(shū)針，重新整理，排序，再裝訂，并書(shū)寫(xiě)病案號(hào)及封面的內(nèi)容。科室的阿姨們對(duì)我們要求很?chē)?yán)，在這里一丁點(diǎn)的差錯(cuò)都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見(jiàn)習(xí)期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。

病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復(fù)查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號(hào)和姓名，科室，日期都一致。對(duì)于曾經(jīng)住過(guò)院的病人病歷，還要把老病歷查找出來(lái)，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)研究。

整理好并確定無(wú)誤之后，還要把病歷的首頁(yè)部分基本內(nèi)容輸入查詢(xún)系統(tǒng)，以便復(fù)印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢(xún)。這是個(gè)很細(xì)致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ觥Ｎ易⒁饬艘幌螺斎虢缑妫芏嘈枰顚?xiě)的項(xiàng)目，幾乎把整個(gè)首頁(yè)的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見(jiàn)她們對(duì)工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認(rèn)真的完成每份病歷的輸入，沒(méi)有任何抱怨，從中我學(xué)習(xí)到要認(rèn)真對(duì)待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情，做好自己應(yīng)該做的。

輸入查詢(xún)系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書(shū)寫(xiě)是否合格，是否漏寫(xiě)了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術(shù)知情書(shū)等病歷，對(duì)于不合格的要提醒并通知相應(yīng)的科室，讓他們補(bǔ)齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因?yàn)樾枰獜?fù)印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學(xué)生做病歷研究，寫(xiě)科研論文之類(lèi)。

對(duì)于在庫(kù)房中上架，確實(shí)是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué)，在老師的指導(dǎo)下，花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬(wàn)份病歷全部上架。庫(kù)房里是按病案號(hào)順序進(jìn)行排序，同濟(jì)醫(yī)院的病人很多，病案號(hào)也很長(zhǎng)，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類(lèi)，依次類(lèi)推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號(hào)分好類(lèi)，再在每一百份中進(jìn)行排序，按次序上架。

最后幾天，在復(fù)印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復(fù)印病歷，作醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，公司報(bào)銷(xiāo)，法醫(yī)鑒定及看病復(fù)查之類(lèi)時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫(kù)房中，又是按病案號(hào)排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無(wú)覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯(cuò)了年份，白費(fèi)了很多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會(huì)了我們要細(xì)心做好工作，不然麻煩不說(shuō)，白白耽擱了很多時(shí)間，影響了工作。

由于國(guó)家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時(shí)間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時(shí)候打印出來(lái)。這也是很復(fù)雜的一項(xiàng)工作。

見(jiàn)習(xí)這段時(shí)間，我感觸很多，更多的是對(duì)紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見(jiàn)習(xí)過(guò)后，花了一段時(shí)間對(duì)電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關(guān)網(wǎng)頁(yè)，并結(jié)合以前在聽(tīng)講座報(bào)告中作的筆記，對(duì)電子病歷的有關(guān)現(xiàn)狀做了一個(gè)總結(jié)。

在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)期間，目睹了倉(cāng)庫(kù)中近兩年十幾萬(wàn)病歷的海量容量，及科室上下十幾號(hào)人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會(huì)造成巨大的麻煩。有時(shí)候，就想如果電子病歷得到實(shí)施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊！雖然對(duì)電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。

像同濟(jì)醫(yī)院這樣的全國(guó)知名的三級(jí)甲等醫(yī)院，都沒(méi)有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國(guó)的難以推行。電子病歷（epr）這個(gè)概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實(shí)施普及。其過(guò)程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨，艱難重重。

概念

如果對(duì)電子病歷的定義只是簡(jiǎn)單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒(méi)有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的記錄，各項(xiàng)檢查，報(bào)告結(jié)果，影像材料及特殊檢查，醫(yī)囑，護(hù)理記錄等等，更應(yīng)該是醫(yī)療過(guò)程的全面信息化，是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和交流，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)院診療的效率。

意義

XX年美國(guó)布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國(guó)全面推行電子病歷，一直沒(méi)有多大進(jìn)展。奧巴馬上臺(tái)之后，專(zhuān)門(mén)撥出巨款用于電子病歷的開(kāi)發(fā)實(shí)施普及。包括ibm,微軟，因特爾等國(guó)際軟件開(kāi)發(fā)巨頭不惜一切代價(jià)開(kāi)發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng)，更不用說(shuō)那些醫(yī)院管理者，醫(yī)院軟件開(kāi)發(fā)者及院校科研機(jī)構(gòu)了。

其意義簡(jiǎn)單歸結(jié)一下幾點(diǎn)：

1.計(jì)算機(jī)應(yīng)用面向臨床的發(fā)展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，幫醫(yī)生出主意，做研究。

2.為醫(yī)院管理服務(wù)。

3.病人信息的異地共享，用于遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程教育。

4.為客觀醫(yī)療管理服務(wù)。可以提供大樣本病歷，為科研服務(wù)。想一下，如果使用一個(gè)好的統(tǒng)計(jì)軟件，一天也許就可以寫(xiě)出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄辨認(rèn)總結(jié)。

技術(shù)要求

電子病歷就需要一個(gè)系統(tǒng)來(lái)實(shí)現(xiàn)，國(guó)外總結(jié)了上世紀(jì)六十年代以來(lái)有關(guān)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞有一百萬(wàn)之多，由此可以想象要包含這些關(guān)鍵詞的電子病歷系統(tǒng)該是多么龐大復(fù)雜。

總結(jié)了一下，應(yīng)有以下技術(shù)要求：

1．病歷的數(shù)據(jù)模型。這個(gè)不難，關(guān)鍵要統(tǒng)一，根據(jù)一般的體格檢查要求就可以建模。國(guó)外有格智能化電子病歷演示，大致是有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)人圖形，鼠標(biāo)點(diǎn)在莫個(gè)部位就會(huì)彈出一個(gè)窗口，比如點(diǎn)擊頭部，就會(huì)提示頭痛、頭暈等癥狀，檢查人員做出選擇，體檢過(guò)后，系統(tǒng)自動(dòng)提示可能的相關(guān)疾病，比給出處方。但是系統(tǒng)過(guò)于龐大。

2.病歷信息的安全機(jī)制，病歷屬于個(gè)人隱私，進(jìn)入這個(gè)系統(tǒng)要有認(rèn)證才可訪(fǎng)問(wèn)。還要不能隨意更改，我們知道病歷是處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵證據(jù)，當(dāng)病人懷疑病歷的真實(shí)性時(shí)，醫(yī)院拿不出病歷完整真實(shí)的證據(jù)，處于被動(dòng)地位。一些沿海城市的醫(yī)院先是用電子病歷取代紙質(zhì)病歷，接下來(lái)又要讓電子病歷搖身一變，打印，醫(yī)生簽字，從新回到紙上，有些荒謬，但他卻是我國(guó)電子病歷應(yīng)用中一個(gè)真實(shí)而無(wú)奈的片段。

3.儲(chǔ)備體系及備份方案，存檔之后的病歷不能修改，且要另外備份以防系統(tǒng)崩潰。海南的一家醫(yī)院實(shí)施電子病歷，存檔的病歷交給衛(wèi)生部這一第三方保管并確保其完整性，不可修改性，同樣具有法律效力。

4.建立醫(yī)生工作站系統(tǒng)，醫(yī)生通過(guò)它可以方便快捷輸入，顯示，貯存，傳輸?shù)龋€可了解病程中某一指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。開(kāi)處方，當(dāng)使用某一抗生素若干天沒(méi)有作用，提示換另一種抗生素，或兩種配方不匹配時(shí)做出提醒。

5.符合網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程病歷，病歷信息交換。

面臨的困難

技術(shù)的瓶頸，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，及法律法規(guī)支持的缺失導(dǎo)致很多醫(yī)院不愿冒險(xiǎn)使用電子病歷，可是沒(méi)有冒險(xiǎn)沒(méi)有嘗試，就不可能有成功。

XX年《電子簽字法》的頒布，一定程度上有利于電子病歷的實(shí)施，但并不能解決所以的問(wèn)題。無(wú)法查證電子病歷的修改痕跡，有些醫(yī)院?jiǎn)⒂秒娮雍灻@一勇敢的嘗試卻缺乏法律保護(hù)。指紋簽名，費(fèi)用高，不方便適宜采用。為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，有些醫(yī)院采用“電子簽名+打印簽名”的雙保險(xiǎn)做法。

在中國(guó)，隨著醫(yī)療糾紛的日益增多，人們不了解不愿使用電子病歷。觀念和體制的僵化和滯后也一定程度上阻礙了電子病歷的實(shí)施。

電子病歷前景廣闊，剛剛起步，模式多樣不統(tǒng)一，表現(xiàn)形式上局限于文字處理。但也有一些可喜的成果，歷時(shí)七年近千人參與的國(guó)際組織hl7《電子病歷系統(tǒng)功能》得到美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局的正式批準(zhǔn)成為世界上第一個(gè)關(guān)于電子病歷的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)集中了世界上眾多該領(lǐng)域?qū)＜业男难椭腔邸?/p>

“目前，電子病歷在我國(guó)沒(méi)有得到法律上的認(rèn)可和保障，對(duì)其安全性沒(méi)有統(tǒng)一的法規(guī)，尤其是舉證倒置制度的實(shí)施，患者法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛。”今年5月11日，在上海舉行的電子病歷全國(guó)性研討會(huì)上，廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心主任、廣東省衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風(fēng)雨的經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)质且馕渡铋L(zhǎng)的提示。

電子病歷的推廣實(shí)施，任重而道遠(yuǎn)。最近聽(tīng)有人說(shuō)武漢協(xié)和醫(yī)院要在未來(lái)幾個(gè)月實(shí)施電子病歷，這也是個(gè)很大膽又有風(fēng)險(xiǎn)的嘗試，但沒(méi)有嘗試就不可能成功，因?yàn)橛酗L(fēng)險(xiǎn)才能有高回報(bào)高效益。

在病案科見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中，也意識(shí)到了病案科的工作有些地方還有欠缺。比如勞動(dòng)力不足就是其中的一個(gè)方面。增加了我們幾個(gè)見(jiàn)習(xí)生，工作也非常的緊張。也期盼電子病歷的早日普及，給社會(huì)帶來(lái)更多的效益。病案管理工作是衛(wèi)生管理系統(tǒng)一個(gè)重要的項(xiàng)目，需要國(guó)家和醫(yī)院更多的投入，將我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)系統(tǒng)更上一層樓。

從暑假同濟(jì)病案科維持兩星期的見(jiàn)習(xí)中，我獲益匪淺。見(jiàn)習(xí)的過(guò)程，增長(zhǎng)了醫(yī)學(xué)知識(shí)。同時(shí)也初步掌握了醫(yī)院管理的步驟，了解了病歷管理的重要性，對(duì)我以后對(duì)專(zhuān)業(yè)進(jìn)一步學(xué)習(xí)很有幫助。這對(duì)于以后的工作非常重要。也認(rèn)識(shí)到了醫(yī)務(wù)工作者是很有風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，注意謹(jǐn)防醫(yī)院感染。

第二篇：見(jiàn)習(xí)病案

病案一妊娠期婦女的護(hù)理

某某，35歲，中學(xué)文化，工人，5月28日門(mén)診檢查，孕34周，Bp150/90mmHg。以妊高征收住院。但孕婦未來(lái)住院。6月11日來(lái)門(mén)診檢查，仍以妊高癥收住院，患者仍未來(lái)。6月25日，患者自覺(jué)頭昏、眼花，要求住院。

查體：T，R正常Bp160/100mmHg。水腫（+），視力模糊，眼底無(wú)異常。

病案二分娩期婦女的護(hù)理

患者：22歲。因足月產(chǎn)后20天，反復(fù)陰道大流血，于10月12日由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入。患者20天前在基層醫(yī)院自然分娩1活女?huà)耄a(chǎn)時(shí)順利。胎兒娩出20分鐘后胎盤(pán)未娩出，即行人工剝離。產(chǎn)時(shí)出血不多，產(chǎn)后7天陰道突然流血，量約200ml，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑胎盤(pán)殘留，即行清宮術(shù)，術(shù)中出血約300 ml。給予輸液、抗感染、促宮縮治療，陰道流血減少，3天后出院。一周后再次流血，量多，又回醫(yī)院行清宮。術(shù)中大出血，約800 ml，伴休克。給予輸血600 ml及抗休克治療，病情稍有好轉(zhuǎn)，但陰道流血未見(jiàn)明顯減少，即轉(zhuǎn)入我院。既往體健，G1P1，孕期無(wú)異常。

入院查體：體溫36.8℃,脈搏116次/分,呼吸32次/分,血壓90/60mmHg。急性重病容，重度貧血貌，一般情況極差。半臥位，呼吸困難，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，呼吸淺快。腹軟，無(wú)肌緊張，壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音

（一），肝脾未捫及，子宮恥骨上可觸及，雙腎無(wú)叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)病理反射

（一）。婦科檢查：外陰左側(cè)有一手術(shù)切口，已愈合，陰道有較多血凝塊，清除血塊后見(jiàn)陰道、宮頸無(wú)異常。宮口開(kāi)大可容兩指。有較多血流自宮腔流出。子宮約3月孕大小，軟，后壁不規(guī)則，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件無(wú)壓痛及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞1.67×1012/L,Hb62g/L,WBC11.4×109/L,中性0.83,血小板110×109/L，尿常規(guī)（—），尿HCG（+），DIC全套檢查（—）。肝腎功能正常。B超檢查：子宮12cm×9cm×6cm，子宮肌層回聲不均勻，后壁肌層可見(jiàn)多個(gè)雜亂的減弱回聲，形態(tài)不規(guī)則。

病案三女性生殖系統(tǒng)腫瘤病人護(hù)理

羅XX，49歲，兩年前月經(jīng)開(kāi)始不規(guī)律，每次月經(jīng)總量提持續(xù)10——20天不等，并且近4個(gè)月月經(jīng)量增多，是以往月經(jīng)量的1——2倍，來(lái)院就診。

婦檢：陰道，外陰：

（一）宮頸：Ⅰ°糜爛，已產(chǎn)型。

子宮：質(zhì)硬，大如孕三個(gè)月大小，表面不平，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛。附件：未見(jiàn)異常。

查體：體溫36.8℃,脈搏68次/分,呼吸18次/分,血壓90/60mmHg，貧血貌，一般情況可，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹軟，無(wú)肌緊張，壓痛、反跳痛、移動(dòng)性濁音

（一），肝脾未捫及，子宮恥骨上可觸及，雙腎無(wú)叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)病理反射

（一）。

第三篇：病案科崗位職責(zé)

病案室主任職責(zé)

1、在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)和主管職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下工作，使醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度在科室內(nèi)正常執(zhí)行和運(yùn)行。

2、負(fù)責(zé)科室的行政管理與業(yè)務(wù)工作的考核、檢查、監(jiān)督。

3、及時(shí)準(zhǔn)確地提供信息資料，為領(lǐng)導(dǎo)決策反饋資料信息。

4、負(fù)責(zé)全院病歷的回收、編目、檢索、提供利用以及病歷質(zhì)檢、病案隨訪(fǎng)和病案統(tǒng)計(jì)工作。定期向主管院長(zhǎng)、病案管理委員會(huì)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作。

5、有權(quán)對(duì)科室工作人員實(shí)行獎(jiǎng)懲并負(fù)責(zé)科室人員的培訓(xùn)與業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

病案室工作人員職責(zé)

1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)全院出院病人病案的錄入工作，保證病案首頁(yè)錄入項(xiàng)目的完整性，確保醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

3、病案編目要準(zhǔn)確無(wú)誤，對(duì)疾病診斷編碼、手術(shù)編碼、m編碼、e編碼要依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)（icd-9）進(jìn)行編目。

4、負(fù)責(zé)全院出院病案的回收、整理、歸檔、借閱、摘錄及安全保管工作。

5、出院病案要求3日內(nèi)歸檔，對(duì)不能及時(shí)歸檔病案要督促并印發(fā)催還歸檔通知單。

6、及時(shí)向各類(lèi)人員提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)以及醫(yī)院管理所需的病案。

7、督促、檢查和指導(dǎo)科室做好病案首頁(yè)的填寫(xiě)和病案規(guī)范書(shū)寫(xiě)工作。

8、學(xué)習(xí)并運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí)，努力開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和科研工作。



病歷質(zhì)檢醫(yī)師職責(zé)

1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院出院病歷的質(zhì)量檢查工作，提出改進(jìn)意見(jiàn)，促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。

2、負(fù)責(zé)科室部分教學(xué)工作。

3、負(fù)責(zé)全院病種質(zhì)量管理的檢查工作。

4、定期向病歷質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作執(zhí)行情況，并作出必要的質(zhì)量分析報(bào)告。

病歷質(zhì)檢護(hù)士職責(zé)

1、在主管職能部門(mén)和科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作。

2、負(fù)責(zé)全院出院病歷護(hù)理部分的質(zhì)量和質(zhì)量評(píng)定工作。

3、負(fù)責(zé)向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作執(zhí)行情況，并作出必要的護(hù)理病歷質(zhì)量分析報(bào)告。

病歷質(zhì)檢統(tǒng)計(jì)員職責(zé)

1、負(fù)責(zé)整理住院病歷評(píng)分表、病歷護(hù)理質(zhì)量評(píng)分表，并進(jìn)行登記匯總，妥善保管。

2、根據(jù)病案管理量化標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各科病種質(zhì)控表得分，并整理登記，匯總和保管。

3、收集病案使用情況、專(zhuān)題隨訪(fǎng)、常規(guī)隨訪(fǎng)各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料，編制

病案室工作月報(bào)表。

4、根據(jù)各種登記，編制護(hù)理質(zhì)量檢查表，病歷質(zhì)檢統(tǒng)計(jì)月報(bào)表，每月10日前報(bào)出。

5、完成臨時(shí)指令任務(wù)，接待有關(guān)人員的資料檢索和查詢(xún)篇二：病案室工作人員職責(zé)

醫(yī)院病案室工作人員職責(zé)

病案室主要負(fù)責(zé)全院的病案管理，包括對(duì)病案的回收、裝訂、編碼、歸檔、上架、病案查詢(xún)、復(fù)印，為外來(lái)辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料、同時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量控制，提高病案書(shū)寫(xiě)水平。

一、住院病員應(yīng)有完整的病案，病員出院（死亡）時(shí)由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě)。病案室及時(shí)收取主管醫(yī)生交來(lái)的病歷，并注意檢查各項(xiàng)、各欄是否完整，整理裝訂、編碼、微機(jī)首頁(yè)錄入、裝袋上架存檔。

二、歸檔病案不得私自復(fù)印，外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可進(jìn)行。

三、每月向醫(yī)務(wù)科書(shū)面反映病案管理工作存在問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)。與各科室保持密切聯(lián)系，監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，保證病案質(zhì)量。

四、認(rèn)真做好病案的回收、整理裝訂、歸檔和保管工作。做好病案資料的編碼，首頁(yè)微機(jī)錄入。

五、查找兩次住院和復(fù)診病人的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)、辦理借閱手續(xù)。

六、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、辦案人員等使用的病案，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)給予復(fù)印。

七、保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)

八、病案裝訂崗位職責(zé)：

（一）負(fù)責(zé)對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，按順序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。

（二）對(duì)缺損病案，進(jìn)行修補(bǔ)，不能修補(bǔ)的通知該病區(qū)進(jìn)行更換。

（三）要熟練、準(zhǔn)確掌握icd—10編碼。對(duì)每份出院病案，其主要診斷及手術(shù)名稱(chēng)，進(jìn)行編碼。

（四）字跡工整、清晰、清潔、不準(zhǔn)涂抹。

（五）為醫(yī)療、科研、教學(xué)迅速準(zhǔn)確提供資料。篇三：病案管理員崗位職責(zé)

病案管理員崗位職責(zé)

1、在醫(yī)務(wù)科室領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、經(jīng)常檢查各科病歷書(shū)寫(xiě)情況，提出改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

3、負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4、負(fù)責(zé)病案資料的索引、登記、編目工作。

5、查找再次入院和復(fù)診病員的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱病案手續(xù)。

6、提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。

7、做好病案的管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。篇四：病案室崗位職責(zé)

部 門(mén)：病案室 崗位名稱(chēng)：主任

員工編號(hào)： 崗位編號(hào)：140001 執(zhí)行日期：

工作概要 負(fù)責(zé)病案信息系統(tǒng)管理，并使之符合醫(yī)療、行政、醫(yī)學(xué)倫理以及醫(yī)療保健的合法

要求的各項(xiàng)規(guī)定。管理本科室所有員工，不斷激勵(lì)員工的潛在工作能力，達(dá)到員 工的個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)院的組織目標(biāo)保持一致的目的。

請(qǐng)示上報(bào) 醫(yī)療副院長(zhǎng)。

工作職責(zé) 組織管理

1．建立并發(fā)展病案服務(wù)系統(tǒng)，使之達(dá)到醫(yī)院的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。2．分析、評(píng)估病歷及檢索系統(tǒng)。3．設(shè)立和指導(dǎo)病歷摘要系統(tǒng)。4．參加與病歷及醫(yī)療信息有關(guān)的委員會(huì)。5．收集整理與醫(yī)療及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的資料。6．為醫(yī)院和院外相關(guān)部門(mén)提供病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。7．協(xié)助醫(yī)院完成相關(guān)研究工作。8．為醫(yī)院?jiǎn)T工提供病案管理的崗前培訓(xùn)和在職教育。9．提供對(duì)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理咨詢(xún)服務(wù)。10．在已批準(zhǔn)的預(yù)算控制下管理本部門(mén)，選擇定購(gòu)相關(guān)的設(shè)備和物品。11．完成醫(yī)療表格的編號(hào)和基本格式核對(duì)工作。

人員管理

1．負(fù)責(zé)制定和實(shí)施本部門(mén)新員工的崗前培訓(xùn)計(jì)劃。2．負(fù)責(zé)做好本部門(mén)員工的績(jī)效評(píng)估工作，并將評(píng)估結(jié)果及時(shí)與被評(píng)估者進(jìn) 行面對(duì)面交流。達(dá)到不斷提高下屬員工工作積極性和主動(dòng)性的目的，有利于

工作質(zhì)量和效率不斷提升。

3.有針對(duì)性組織本部門(mén)員工進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)(部門(mén)內(nèi)部學(xué)習(xí)、督促員工自學(xué)、參

加外部組織培訓(xùn))，主動(dòng)關(guān)心員工的職業(yè)生涯發(fā)展。4．負(fù)責(zé)制訂醫(yī)院病案管理專(zhuān)業(yè)進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)的計(jì)劃。

質(zhì)量管理

1.協(xié)助醫(yī)療人員評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并完善評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和方法。2.評(píng)估協(xié)調(diào)病案室的各項(xiàng)工作，建立有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)修改，使各

項(xiàng)工作順利完成，并努力使之與其它科室共同達(dá)到醫(yī)院規(guī)定的目標(biāo)。3.評(píng)估和完善用于本部門(mén)的工作制度和程序，以滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)人員、行政管理和政

府機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)業(yè)和病人的需要。4．組織科務(wù)會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院周會(huì)內(nèi)容，討論各崗位的困難和問(wèn)題的解決方法。5．協(xié)助醫(yī)療的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。6.完成本部門(mén)的總結(jié)和工作計(jì)劃。7．具有較好的時(shí)間管理意識(shí)，工作計(jì)劃性強(qiáng)，并以提高工作質(zhì)量與效率為前提 不斷調(diào)整和改進(jìn)工作流程。經(jīng)濟(jì)有效在利用本部門(mén)的人力和物力資源。

崗位要求 素質(zhì)能力 1．明確醫(yī)院的使命和服務(wù)理念，以主人翁的姿態(tài)熱情接待每一位來(lái)訪(fǎng)者，能體 現(xiàn)對(duì)工作熱情、真誠(chéng)的職業(yè)形象。

2.遵守上下班工作制度，工作時(shí)間不做與工作無(wú)關(guān)的事情，在科內(nèi)做好表率作用。3．上班時(shí)佩戴工作牌，服裝穿著整齊清潔，著裝及發(fā)型等符合(員工手冊(cè))的要求。4．熟悉并遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，保守工作崗位所要求的機(jī)密。5．掌握行政管理的基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。6．工作注重細(xì)節(jié)，責(zé)任心強(qiáng)，實(shí)事求是，具有較強(qiáng)的計(jì)劃性、預(yù)測(cè)和判斷能力。7．具有創(chuàng)新意識(shí)，以提高工作質(zhì)量與效率為前提不斷改進(jìn)工作流程。8．具有良好的計(jì)算機(jī)操作能力和英語(yǔ)語(yǔ)言基礎(chǔ)。9．愿意接受額外的臨時(shí)指派性工作任務(wù)。

合作交流 1．具有較強(qiáng)的組織、協(xié)調(diào)能力，與醫(yī)院各部門(mén)主管及員工、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)各 主管部門(mén)保持良好的關(guān)系。

2.與同事友好相處，主動(dòng)為同事提供幫助，促進(jìn)本部門(mén)的團(tuán)隊(duì)合作。3．具有良好的交流和溝通能力，關(guān)注下屬員工的工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)交流，達(dá)到 員工的個(gè)人目標(biāo)與醫(yī)院的組織目標(biāo)基本保持一致的目的。虛心接受同事和主管的建議和意見(jiàn)并及時(shí)改進(jìn)。

4．碰剄困難和問(wèn)題時(shí)應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，妥善處理。

學(xué)歷要求 本科及以上學(xué)歷。

工作經(jīng)歷 有行政管理崗位工作經(jīng)歷十年以上，其中從事病案管理工作至少五年。

體能要求 健康的身體、充沛的精力、持久的工作干勁。

工作條件 相對(duì)獨(dú)立的辦公空間，配備計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話(huà)和常規(guī)消防設(shè)施的一般辦公條件。

部 門(mén)：病案室 崗位名稱(chēng)：協(xié)調(diào)員

員工編號(hào)： 崗位編號(hào)：140006 執(zhí)行日期：

工作概要 協(xié)助主任管理病案室日常事務(wù)及病案信息系統(tǒng)管理，并使之符合醫(yī)療、行政、醫(yī)

學(xué)倫理以及醫(yī)療保健的合法要求的各項(xiàng)規(guī)定。在主任不在崗的時(shí)候，全面負(fù)責(zé) 管理科室。

請(qǐng)示上報(bào) 主任。

工作職責(zé) 1.協(xié)助主任建立并發(fā)展病案服務(wù)系統(tǒng)，分析、評(píng)估病歷及檢索系統(tǒng)，設(shè)立和指

導(dǎo)病歷摘要系統(tǒng)。2.協(xié)助主任評(píng)估協(xié)調(diào)病案室的各項(xiàng)工作、制度、程序使之滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)人員、行政 管理和政府機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)業(yè)和病人的需要。3.協(xié)助主任制定和實(shí)施本部門(mén)新員工的崗前培訓(xùn)汁劃、本部門(mén)員工的考核 工作及員工在職教育工作。

4.協(xié)助主任為醫(yī)院和院外相關(guān)部門(mén)提供病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。5.協(xié)助主任提供對(duì)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理咨詢(xún)服務(wù)。6.協(xié)助醫(yī)療人員評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并完善評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和方法。7.協(xié)助主任完成醫(yī)療表格的編號(hào)，基本格式核對(duì)工作。8．協(xié)助醫(yī)院完成相關(guān)研究工作。9.收集整理與醫(yī)療及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的資料。lo.在主任不在崗的時(shí)候，參加與病歷及醫(yī)療信息有關(guān)的委員會(huì)。11.在主任不在崗的時(shí)候，組織科務(wù)會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院周會(huì)內(nèi)容，討論各崗位的困 難和問(wèn)題和解決方法。

12．完成各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)。13.保持工作區(qū)域內(nèi)的清潔，各類(lèi)物品、資料存放整齊有序。

工作標(biāo)準(zhǔn)1．積極協(xié)助主任管理病案室日常事務(wù)，使之正常、有序運(yùn)行。2.每年7月底配合科主任做好科室員工的考核工作。3.及時(shí)為院內(nèi)或院外相關(guān)部門(mén)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。4.積極配合醫(yī)療人員評(píng)估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷完善評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)和方法。5.積極協(xié)助主任做好各類(lèi)數(shù)據(jù)的匯總，表格編號(hào)及核對(duì)工作。6.受主任指派，準(zhǔn)時(shí)參加病歷及醫(yī)療信息有關(guān)的委員會(huì)，醫(yī)院周會(huì)，并及時(shí)向 科室其它員工傳達(dá)。

工作要求1.了解醫(yī)院的目標(biāo)及發(fā)展戰(zhàn)略，明確醫(yī)院的使命和服務(wù)理念。2.熟悉并遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，上下班不遲到、早退。3.保守崗位和醫(yī)院所要求的機(jī)密，尊重他人的隱私。4.具有良好的職業(yè)形象意識(shí)，外表、著裝符合《員工手冊(cè)》要求。5．具有創(chuàng)新意識(shí)，根據(jù)本崗位的實(shí)際需要，提出新的方法和建議。6經(jīng)濟(jì)、有效地利用工作資源。具備安全意識(shí)，按操作程序及相關(guān)制度開(kāi)晨工作。7．在意外情況下仍能靈活、有效地完成工作，并及時(shí)向上級(jí)主管匯報(bào)。8．工作期間，將手機(jī)置振動(dòng)提醒，接聽(tīng)電話(huà)以不影響工作為前提，通話(huà)時(shí)間盡可 能縮短。

專(zhuān)業(yè)技能1．具有良好的計(jì)算機(jī)操作能力和中級(jí)英語(yǔ)水平。2．掌握扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具備醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、解剖學(xué)、生理學(xué)及疾病發(fā)生發(fā)展等必要 的知識(shí)，熟悉本崗位相關(guān)的操作技能。3．利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)主動(dòng)學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技能，積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平。

合作交流1．熱情接待醫(yī)師、病人／家屬及所有的來(lái)訪(fǎng)者。2．關(guān)心同事、自覺(jué)合作、樂(lè)于助人，能有效地將獲得的信息和理念分享給他人。3．虛心接受同事的建議和反饋，并及時(shí)改進(jìn)。4．與臨床各科的醫(yī)師、病理科、醫(yī)務(wù)部、計(jì)算機(jī)中心保持照好的合作關(guān)系。學(xué)歷要求 大專(zhuān)及以上學(xué)歷。

工作經(jīng)歷 具有病案管理的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，以有疾病分類(lèi)編碼經(jīng)驗(yàn)為佳。

體能要求 身體健康、精力充沛。

工作條件 配備計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話(huà)和常規(guī)消防設(shè)施的一般辦公條件。

病案室 崗位名稱(chēng)：疾病分類(lèi)編碼主管

員工編號(hào)： 崗位編號(hào)：140007 執(zhí)行日期：

工作概要 根據(jù)國(guó)際疾病和手術(shù)編碼和分類(lèi)規(guī)則，對(duì)疾病診斷及手術(shù)操作進(jìn)行精確而完整的 分類(lèi)編碼。負(fù)責(zé)培訓(xùn)編碼員，確保疾病和手術(shù)分類(lèi)的準(zhǔn)確性和完整性，并與疾

病分類(lèi)方面發(fā)展保持同步。管理所有的編碼員。

請(qǐng)示上報(bào) 主任。

工作職責(zé) 1．對(duì)所有疾病分類(lèi)工作進(jìn)行計(jì)劃和監(jiān)督指導(dǎo)，解決分類(lèi)編碼實(shí)際工作中的問(wèn)題。

2．必要時(shí)檢查編碼員工作的準(zhǔn)確率并提供編碼培訓(xùn)學(xué)習(xí)。3．每一季度利用未完成病歷管理程序查出所有未完成疾病分類(lèi)的病歷，并加以完 成，以保證所有病歷在上架前已完成疾病分類(lèi)。4．組織開(kāi)展本崗位的質(zhì)量改進(jìn)工作。5．仔細(xì)翻閱病人的病歷，并結(jié)合病理報(bào)告和會(huì)診情況以及出院診斷，得到完整準(zhǔn) 確的疾病和手術(shù)的名稱(chēng)。6．利用《國(guó)際疾病標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)手冊(cè)，臨床修訂本版》1—3卷，為所有疾病和手術(shù) 給出精確而完整的分類(lèi)代碼。

7．按照主要診斷主要手術(shù)在先的順序，將編碼依次寫(xiě)在病歷首頁(yè)上。8．準(zhǔn)確及時(shí)地把每份出院病歷首頁(yè)信息輸人電腦病案管理系統(tǒng)。9．在查閱病歷過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)或裝訂錯(cuò)誤，及時(shí)通知相關(guān)崗位工作人員加 以糾正，將未完成的病歷退還給未完成病歷管理工作人員。10．將已完成的病歷交給分類(lèi)歸檔工作人員。11．按醫(yī)院病案查詢(xún)和信息管理制度，完成病案信息查詢(xún)服務(wù)和相關(guān)信息的提供。13．負(fù)責(zé)本崗位所需物品的準(zhǔn)備，掌握相關(guān)設(shè)備的使用和日常維護(hù)。14．完成本部門(mén)主管指派的各項(xiàng)臨時(shí)性任務(wù)。15．保持工作區(qū)域內(nèi)的清潔，各類(lèi)物品、資料存放整齊有序。

工作標(biāo)準(zhǔn)1．每小時(shí)分類(lèi)10本住院病歷。分類(lèi)的準(zhǔn)確率要達(dá)到95％以上。2．電腦錄入病歷首頁(yè)每小時(shí)30份，且必須在完成分類(lèi)的次工作日全部錄入電腦。錄入準(zhǔn)確率要達(dá)到100％。3．安排編碼員每季度第一個(gè)月17日前完成前一季度的所有出院病歷的編碼，協(xié) 助本部門(mén)及時(shí)按政府要求完成季度報(bào)表。4．工作計(jì)劃性、條理性強(qiáng)，能保質(zhì)保量完成本崗位工作。工作要求1．了解醫(yī)院的目標(biāo)及發(fā)展戰(zhàn)略，明確醫(yī)院的使命和服務(wù)理念。2．熟悉并遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，上下班不遲到、早退。3．保守崗位和醫(yī)院所要求的機(jī)密，尊重他人的隱私。4.具有良好的職業(yè)形象意識(shí)，外表、著裝符合《員工手冊(cè)》要求。5.具有創(chuàng)新意識(shí)，根據(jù)本崗位的實(shí)際需要，提出新的方法和建議。6.經(jīng)濟(jì)、有效地利用工作資源。具備安全意識(shí)，按操作程序和相關(guān)制度開(kāi)展工作。7．在意外情況下仍能靈活、有效地完成工作，井及時(shí)向上級(jí)主管匯報(bào)。8．工作期間，將手機(jī)置振動(dòng)提醒，接聽(tīng)電話(huà)以不影響工作為前提，通話(huà)時(shí)間盡可 能縮短。

專(zhuān)業(yè)技能 1．具有良好的計(jì)算機(jī)操作能力和中級(jí)英語(yǔ)水平。2．掌握扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，具備醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、解剖學(xué)、生理學(xué)及疾病發(fā)生發(fā)展等必要篇五：二級(jí)醫(yī)院病案室工作職責(zé)

二級(jí)醫(yī)院病案室工作職責(zé)

一．負(fù)責(zé)全院住院病案的按時(shí)回收。

二.回收后負(fù)責(zé)整理、裝訂、核對(duì)病案，填寫(xiě)封面icd編碼、包括診斷及手術(shù)編碼，將病案首頁(yè)錄入電腦，按病案編碼原則編號(hào)裝袋上架存檔。

三、負(fù)責(zé)病案的查詢(xún)、檢索、復(fù)印、復(fù)印件蓋章等工作，為外來(lái)辦案人員、參保人員、臨床科研等提供可靠資料。

四、按醫(yī)院規(guī)定檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況，對(duì)各科室病案進(jìn)行評(píng)審、判分。反映存在問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少醫(yī)療隱患。

五、做好病案管理工作，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案腐爛、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)。

六、統(tǒng)計(jì)工作：負(fù)責(zé)編報(bào)上級(jí)規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。包括每月各科室的門(mén)診量、住院人數(shù)、手術(shù)例數(shù)、平均住院日、床位使用率、手術(shù)切口感染率等各項(xiàng)指標(biāo)。

預(yù)防保健科工作職責(zé)

１． 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的預(yù)防保健和計(jì)劃生育工作。２． 定期討論本科在貫徹醫(yī)院（預(yù)防保健方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施，并有反饋記錄文件。

３． 擬定預(yù)防保健和計(jì)劃生育工作計(jì)劃，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

４． 領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成本院職工的醫(yī)療保健工作，組織定期體檢，掌握健康情況，提出保護(hù)職工身體健康的防護(hù)和保健措施。５． 組織好本院職工和院外地段的預(yù)防保健工作。搞好傳染病管理和疫情報(bào)告及各項(xiàng)衛(wèi)生防疫工作。

６． 督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作常規(guī)，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

７． 組織本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)考核，并對(duì)本科人員的晉升、獎(jiǎng)懲提出具體意見(jiàn)。８． 負(fù)責(zé)檢查督促全院職工嚴(yán)格執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度。

第四篇：病案科工作制度

病案科工作制度

（一）病歷保管制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。

2、凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院掛號(hào)室和住院處建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)。門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。

3、門(mén)(急)診病歷由患者自行保管，但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門(mén)診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門(mén)診病歷若醫(yī)保部門(mén)要收回，可復(fù)印一份留存。

4、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。患者的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。

5、出院后由患者所在病區(qū)負(fù)責(zé)將住院病歷及時(shí)上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對(duì)號(hào)粘貼在相應(yīng)的病歷中。

6、病案室應(yīng)按時(shí)收取出院（死亡）病人的病歷，負(fù)責(zé)對(duì)病歷進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析，做好病歷的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向質(zhì)管科報(bào)告病歷歸檔、借閱、歸還情況。

7、病區(qū)和病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷，保持病歷整潔、完整、排列

有序，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取、丟失病歷。

8、住院病歷的保存時(shí)間不少于30年。

（二）病案借閱制度

1、病案必須經(jīng)病案室裝訂、立卷后方可借閱。

2、本院住院病案原則上不予外借。必要時(shí)外單位憑單位介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)科簽字同意提出查閱、摘抄，復(fù)印方式的意見(jiàn)，并指出查找的具體內(nèi)容后方可辦理，摘抄、復(fù)印的內(nèi)容要經(jīng)病案管理人員檢查核準(zhǔn)蓋章后，方可帶走。

3、凡本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、科研工作需要借閱病案，必須憑服務(wù)證辦理借閱手續(xù)，如委托實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生借閱的，需憑帶教老師簽字的借條方可辦理。

4、病案外借限期不得超過(guò)1個(gè)月，特殊情況需延期者，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借最多兩次。一次借閱不超50份。

5、凡本院工作人員辭職、調(diào)離前均應(yīng)歸還所借病案。

6、凡借閱的病案應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改，轉(zhuǎn)借，拆散和丟失。

7、本院非醫(yī)務(wù)人員一般不得借閱病案。因院外就診需要，經(jīng)院預(yù)防保健科同意后，可借閱本人病案。

（三）病歷及病案復(fù)印制度

一、可以申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的人員及機(jī)構(gòu)：

1、患者本人及其代理人；

2、死亡患者近親屬及其代理人；

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二、申請(qǐng)人應(yīng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者代理人的應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者為近親屬關(guān)系的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同身份印件，經(jīng)辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料（合同或法律另有規(guī)定除外）。

三、以上條件的申請(qǐng)人，在下列任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制：（必須在醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供。）

1、患者轉(zhuǎn)科的；

2、長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的；

3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)終結(jié)的；

4、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)；

5、患者死亡的；

6、省級(jí)以上行政部門(mén)規(guī)定的其他情形

四、以上條件的申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制病歷資料可包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

五、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核。

六、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況外，由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印，費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在申請(qǐng)人在場(chǎng)情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制完后，經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤，方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上加蓋證明印記。

七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，申請(qǐng)人充分查對(duì)病歷復(fù)印件，核對(duì)無(wú)誤后，必須簽字留檔。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者其代理人在場(chǎng)情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄意見(jiàn)、病程記錄等。封存病歷由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)專(zhuān)兼職人員保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

九、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，可以按照衛(wèi)生部規(guī)定或當(dāng)?shù)夭殚啓n案規(guī)定收取工本費(fèi)。

十、申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管，無(wú)特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。

2012年2月9日

第五篇：病案科制度

病案借閱管理制度

1.病案庫(kù)應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢(xún)、借閱環(huán)境。

2.病案一律在病案室內(nèi)借閱，病案帶出病案室需由病案科批準(zhǔn)，病案室備案方可帶出病案室。

3.病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢(xún)、借閱，其他人員須經(jīng)病案主管部門(mén)審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。

4.為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門(mén)集中借閱需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

5.外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)主管部門(mén)嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。

6.患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。

7.借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。

8.借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。

9.病案科應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

復(fù)印病例資料的制度

復(fù)印病歷資料的制度

1、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、公安、司法、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病例資料時(shí)，按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1．1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

1．2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

1．3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

1．4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者近與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；

1．5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。1．6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)構(gòu)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助辦理。

2、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印病歷資料包括：

住院病歷首頁(yè)、有既往史的次頁(yè)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

3、申請(qǐng)人復(fù)印病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定繳納工本費(fèi)。

醫(yī)院病歷管理制度

l、醫(yī)院建立病歷管理制度，設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)，配備專(zhuān)職人員，具體負(fù)責(zé)本院病歷和病案的保存與管理工作。、門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)編號(hào)并標(biāo)注頁(yè)碼。、建有門(mén)（急）診病歷檔案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，門(mén)（急）診病歷由醫(yī)院負(fù)責(zé)保管；患者就診時(shí)指定專(zhuān)人送至就診科室；患者在多科就診，應(yīng)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。每次診療活動(dòng)結(jié)束后 24 小時(shí)內(nèi)收回。、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管；因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，病區(qū)應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

5、患者住院期間及出院時(shí)病歷應(yīng)按規(guī)定次序排列。、疾病診斷名稱(chēng)、手術(shù)操作名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合ICD-10 及 ICD 一 9 一 CM3 的規(guī)范要求。、各種檢查報(bào)告單，在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)按規(guī)定粘貼歸人病歷，不得遺漏。8、患者出院時(shí)，由管床醫(yī)生負(fù)責(zé)按出院病歷排列次序整理，統(tǒng)一編頁(yè)后，填寫(xiě)病歷內(nèi)容目錄表。患者出院后三天將病歷送達(dá)病案室歸檔。、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病厲。

10、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)向病案科提出申請(qǐng)，并按照下列要求提供有關(guān)證明材料：(1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。

(2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

(3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

(4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

(5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)構(gòu)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。12、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

14、醫(yī)院受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由病案科通知病案室或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，醫(yī)院應(yīng)加蓋證明印記。15、申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定繳納工本費(fèi)。

16、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)院有關(guān)部門(mén)同意后查閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。18、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案質(zhì)量教育、普及和推廣 ICD 一 10 和 ICD 一 9 一 CM3 編碼及其意義的教育；要定期檢查全院的病歷質(zhì)量；要把病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量管理的范疇。、需要保存門(mén)診病歷的醫(yī)院或?qū)？疲溟T(mén)診病歷保存期不得少于 15 年，住院病歷保存不得少于 30 年。

20、觀察室病歷書(shū)寫(xiě)要求同住院病歷。觀察患者出室時(shí)應(yīng)在門(mén)診病歷上作簡(jiǎn)要小結(jié)，觀察室病歷由護(hù)士整理后送門(mén)診病案室保存，保存期限不得少于 15 年。