第一篇：文檔一體化與文件中心的理論依據及其必要性

歷史學院檔案1班 萬里穎學號：100202122

一、文檔一體化與文件中心的理論依據及其必要性

所謂文檔一體化就是將目前檔案工作現實中各機關相對分散獨立的文件管理和檔案管理統一成一個有機整體進行管理而文件中心是介于文件產生形成機關和檔案館之間的一種過渡性文件保管機構國內學者一致認為它們的理論依據是文件生命周期理論。

課本上的“文件生命周期理論”告訴我們文件從其產生形成到最終銷毀或作為檔案永久保存是一個完整的生命過程這一過程可分為若干階段由于各階段有其不同的價值、作用和特點各階段文件存在著與之相對應的保管地點和存放方式。國內外學者對周期理論階段劃分不一各執一詞。現在認為比較適合我國國情和比較合理的是國內學者陳兆的四階段劃分法將文件的生命運動過程劃分為制作階段、現實使用階段、暫時保存階段和永久保存階段。

文件生命周期理論強調文件從始至終都是一個完整的、動態的、連續的生命運動過程。而我國檔案工作通過歸檔口的設置將文件的第一、二階段作為文件將第三、四階段作為檔案并采取非統一的標準和方法進行管理使文件運動的不同階段相對獨立因此造成文檔分離的不正常現象。要解決這一實際工作的難題必須實現文檔一體化將文件和檔案即將原來分離的二、三階段揉合起來這種揉合是符合文件運動的特點的這兩個階段的文件都處于現行和半現行階段都具有不穩定性、中間性和過渡性的特點都主要是為產生文件的機關、為發揮其原始價值服務的。從本質上四個階段都是文件只是其價值、特點、存放地址不同因此文檔一體化在現實中主要是對二、三階段文件的一體化

管理。

依據文件生命周期理論文件運動的不同階段需要不同的管理方式、保管場所其中暫時保存階段文件尤為特殊這一階段的文件要經受時間的考驗有的可能沒有價值可以銷毀有的一段時間內有價值然后再銷毀有的具有永久保存價值將來還需要進館保存因此需要一個過渡性的中間機構來專門對其進行整理、保管和利用。于是文件中心這一機構便應運而生了。國內外學者對文件中心的實踐范圍各說不一但其管理的對象、內容是一致的。

文檔一體化和建立文件中心具有理論依據在理論上是成立的在實踐中是否切實可行是否確有必要呢?回答是肯定的。

文檔分離帶來大量的弊端造成大量失控的具有重要價值的賬外文件檔案部門由此館藏質量降低進而導致不能很好的發揮參考服務作用導致檔案部門信息服務功能降低也導致了檔案部門地位的降低。隨著我國高新技術的發展文件檔案的計算機管理提上了議事日程。文件檔案的計算機管理克服了以往工作環節、工作程序的重復雷同將文件和檔案作為統一的系統工程加強文件管理的超前控制保證了檔案的質量從而充分發揮了檔案的作用。檔案工作者提前介入文件的生命周期從信息源頭做起的思想在世界范圍內受到一致歡迎這種思想主要來源于為解決文檔分離使電子時代檔案工作從根本上動搖而提出的也是解決現實文檔分離的根本辦法。

最早產生于美國并在國外許多國家廣泛流行的文件中心是否適合我國國情、能否在我國建立和推廣至今在學術界仍未取得完全一致的認識。我國檔案工作在集中統一管理原則指導下在全國范圍建立了各級各類檔案室、檔案館和檔案事業管理機構構成一個嚴密完整的組織體系文件也經歷著從現行文件階段到機關檔案室階段再到檔案館檔案階段的生命運動過程也存在著類似文件中心的管理中間性過渡性半現行文件的機關檔案室。然而筆者認為這并不排斥文件中心在我國建立推廣只要注意文件中心的適用范圍后文將詳述它可以成為我國檔案管理機構的有益補充。從目前試點的模式來看文件中心在我國是可行的而且是必要的，文件中心能改變中小機關檔案工作薄弱的現狀。

二、文檔一體化與文件中心比較

文檔一體化與文件中心是有區別的對其分別進行研究是目前檔案工作改革的兩條思路同時二者又是有聯系的但這種聯系并不是將文件中心簡單地作為文檔一體化實現的一種方法模式。

一文檔一體化與文件中心比較

從文件生命周期理論角度來分析文檔一體化是將文件生命運動階段中相對分離的第二、三階段統一起來將以前分離的兩個工作環節作為一個整體系統有序地結合起來使文件在生命運動的各個階段都能得到連續的、統一的、標準化的管理。文檔一體化要求在一個統一的行政管理體制下、在一個統一的組織機構內有統一的制度、統一的互相銜接的工作程序和方法有統一的控制中心。把現行文件和半現行文件納入統一的管理體系將原本相對獨立的、具體環節互相雷同的兩種管理體系揉合在一起加強文件的超前控制走信息開發一體化的道路不僅適合于紙質等載體形式的實體檔案也適應電子時代信息化的需要。就現在而言機關檔案室的職能從收集、整理、鑒定、保管、統計、編目、編研利用等８個環節來說都有其實際工作內容實行文檔一體化以后檔案工作獨立的職能將滲入到文件的第一、二階段形成一個不可分割的整體，加強了對文件整體宏觀的控制它的功能將更側重于信息的開發利用而非保管。而文件中心的建立是堅持將文件生命運動的第三個階段作為獨立環節對多個單位處于暫時保存階段的文件進行集中管理從文件生命運動的整體性來說它使文書處理和檔案管理更加分散獨立。近年來我國在永靖等地進行了建立文件中心的具體實踐探索取得不少成績但有些作法也值得進一步研究和完善。其中有兩個很明顯的問題一是文件中心人員沒有深入各機關工作獨立于各機關之外在對各機關文件形成不太了解的基礎上進行整理分類組卷勢必影響案卷質量。本來由于一個機關文書與檔案成為兩個相對獨立分散的環節而致使文檔一體化迫在眉睫而今將一個機關內部的兩個相對獨立分散的環節擴大到更大范圍的機關外這勢必對文檔一體化提出更高的要求。這也要求研究工作者不能把文檔一體化和文件中心作為兩條平行的思路來研究在研究文件中心管理方式的時候要更多地考慮到應適應文檔一體化的要求。其次可能增加更多的賬外文件。一個機關內部就已出現很多檔案部門收集不到的賬外文件當檔案集中到文件中心后由于交通、距離、通訊等方面條件的限制機關歸檔時會將使用頻繁、價值較高的文件留待自用而拒不歸檔。由于文檔的分散文件中心又對各機關具體工作辦理不了解，因而會出現機關

不交文件而中心又不知的情況會形成更多的賬外文件造成重要價值檔案的流失造成國家檔案財富的損失。

三、展望未來：文檔一體化趨勢對文書學歸為檔案學分支學科的要求

文書與檔案在我國古代就是不分的，文書包括了檔案，檔案工作包含在文書工作之中，沒有明確具體的檔案工作。到了上個世紀30年代國民政府時期文書檔案連鎖法，其實質是將文書工作與檔案工作相結合。“文書檔案連鎖法‘混淆’了文書與檔案的界限，這正是連鎖法的精髓所在。不混淆其界限，‘一體化’就無從談起。

需要我們注意的是，我們今天所談的“一體化”不是將文書檔案混淆不分，我們所提倡的文書學士檔案學的分支學科也不是要回到古代將二者合二為一的舊路子，而是在模糊二者界限的基礎上有所發展地將二者有效緊密地結合，作為一個整體運動型態來研究，并統一管理。

上世紀80年代正式提出的文檔一體化管理理論，是以文件生命周期理論為依據的。有其今天電子文件大量涌現，文件生命周期理論說明了電子文件各個階段的管理，反映電子文件的前端控制和全過程管理過程，新的電子文件生命周期理論更突破了文件向檔案的單向運動過程，提出實現檔案的數字化、網絡化管理。文書、檔案一體化管理的要求就是要“在協調檔案部門與文書部門關系的基礎上，保證整個文件管理活動工作效果統一、前后銜接，使檔案中存在得有些問題能在文件形成、使用過程中得到解決，避免不必要的重復的勞動.。”可見，隨著社會的發展、檔案學研究的發展，文書工作與檔案工作的關系將會越來越緊密，越來越不可分，文書工作與檔案工作是同一事物運動過程的兩個階段，我們怎能將其分割開來獨立地研究其現象及本質規律呢？

在國外檔案學界研究中，文書與檔案的概念就是模糊的，例如，records是記錄的意思，它既可以表示documents(文件)，又可以表示Archives（檔案），這同我們今天所提出的文書檔案一體化的原理也是一樣的，“文檔”這一概念將文書與檔案的概念模糊后再結合，也充分顯示了文書、檔案不可分的密切聯系，他們是文件運動這一過程的兩個階段。因此，在未來電子信息飛速發展的時代，文書檔案一體化是必然趨勢，檔案學應堅定地將文書學作為檔案學的分支學科，完善檔案學學科體系，豐富檔案學研究，擴充檔案學發展空間，提高檔案人員的綜合素質，像圖書館學那樣，抓住發展的機會，緊跟時代的潮流。

參考文獻：

1.吳康寶 《“文件周期理論”問題引起的若干思考》，《檔案學通訊》，1993年第1期

2.徐擁軍 《對檔案學研究對象、文書學和檔案學關系的反思》，《檔案

學通訊》，2003年第4期

3.潘連根 《一個必須重新認識的文圖——秘書學和文書學、檔案學的關系》，《秘書之友》，2000年第6期

4.王麗，張芬，霍振興 《電子時代下的文檔一體化》，《蘭臺世界》，2006年第1期

5.倪道善 《文書檔案連鎖法對我們的啟示》，《北京檔案》，2000年第1期

第二篇：一體化教學的必要性

一體化教學的必要性調研報告

一、調研目的

隨著我國市場經濟和現代加工技術的迅速發展，社會及企業對技能人才的知識與技能結構提出了更新、更高的要求。要求既要有一定的理論如識又要有很強的實際操作能力，既要能解訣實際生產的問題又要有技術創新能力的人オ。目前中等職業院校的職業教育很難滿足社會和企業的人才需求，普遍存在一些問是題。企業反映職業院校的學生實跋能力差，到了企業之后不能直接上崗，有些基本技術問題不會。針對問題我們進行了深入的分析，論究其原因在于職業學校教學內容重復且落后，難以適應企業，市場發展的要求；過于強調概念，忽視經驗性知識而偏重純理論知識；基于以上兩種原因導致自身學習能力較差的中職學生更加的對學習技能沒有興趣，缺乏學習主動性，更有甚者擾亂課堂秩序，造成學校的教學難

管理難的局面。因比，為適應社會和企業用人的需求，我們必須繼續實踐探素能夠更好滿足社會和企業人才要求的教學模式，明確企業的需求，適應社會經濟發展的需要。

二、調研對象

調硏對象王要是以下幾個層面

1）主要生產焊接的企業的工程技術人員、線從事本專業的高級工

技師、管理人員

2）主要使用焊接的企業的工程技術人員、一線從事本專業的高級工

技師、管理人員

3）職業院校、技工院校焊接制造專業畢業兩年以內的學生

三、調研內容

1．企業對人才培養的求和建議

2．畢業學生結合工作情況對在校的學校內容、教學模式、教學手段等方面的感受

3．企業文化與校園文化的區別與聯系？

4．工程技術人員對知識和技能的要求以及對人才培養方案和教學模式等方面的建設性意見

四、調研方式

采用走出去，請進來的基本方法。

請進來就是把企業的技術老總、責任工程師、技師高級技師請進學院圍繞如何使企業崗位要求和專業學習實現無縫對接進行廣泛的研討。重點對人才標準、教學大綱、教學實施、教學內容的整合、教學手段、教學場地以及對教師的要求等方面進行有實效和可操作性進行探討。

走出去就是組織教學團隊對省內外知名企業進行了現場調研。和企業相關人員共同到生產一線了解情況，從工位到工段，從流水線到車間實地考察和參觀，和一線的師傅們交流，傾聽他們的想法和建議。

五、調研時間

六、調研人員

賈新衛 范曉輝 王少軍 李鵬飛 韓慧麗 祝改榮 屈旭斌 候佩龍 孟春麗 李磊 張少華

七、調研結果

教學團隊前后花費近四個月的時間進行諤硏工作，召開座談會和研

討會先后共五次，發放調查問卷120份收回有效問卷108份，發放職業

生涯自我規劃表30份。

1）、認為所在企業現有的焊接技術人才匍能滿足需要的占209％；不能完全 滿足需要的占70％。

2）、認為企業缺少初、中級技工焊接人才的占25．59％；缺少高級技工的

占23．7960；缺少技師及高級技師的占50．8％ 3）、認為企業現有的技工在技術能力方面不足的占81．390；在數量上不

足的占71．5％；在職業道德、敬業精神、創業能力方面不足的占18．8％

D、認為現在技工各方面存在不足的主要原因是員工自身問題的占

70．39％x；是學校教育教學的回題的占25．4％；是國家政策導向可題的占

115％。

4）、認為焊接專業人オ的帥養教育中應側重解決的主要可題是：崗位技

能、敬業精神、進取精神、紀律觀念等方面的加強。5）、認為焊接專業人才在使用方面不能滿足需要的主要原因是：數暈、技術能力、進取精神等方面 6）、認為焊接技工的崗位技能要求應側重的主要可是題是：基本操作技能、焊接裝配與調試技能、焊接維修技能、焊接制造新技術等方面印。

7）、認為焊接技工對CAD、CAM軟件的使用要求85％的達到熟練掌握

程度

8）、認為企業與相關專業的學校應建立的主要聯系方式接納學生進行生

產實習。）、認為職業技術教育目前存在的主要問題及改革的方向是：課程設置

課程內容、實訓訓教學、師資力量、和企業生產的對接等。

10）、對焊接設計與制造專業在教學上95％認為要加強實訓教學。

2、學生部分：

1）、93．76的學生打算在本專業的基礎上工作幾年后再繼續深造。2）、769的學生對自己未來的專業發展設計是成為技術能手；84．69的學

生想成為工程師；869的學生想成為企業管理人員 3）、75％的學生認為在學校的學習中最重視是：技術的掌握、解決問題

能力的培養、創新能力的培養。

4）、63％的學生對本專業的興趣是一般；41％的學生對本專業的興趣是

十分感興趣。并且98％0的學生希望在本專業的發展上能有所成就

5）、73％的學生對學校所開設的文化課程執一般愨度，認為與實際工作

聯系不大。

6）、認為學校的文化課程的內容與自身的發展不符的主要原因是：枯燥、空洞。

7）、認為學校的文化課程應進行改革的主要方面是：課程內容、教材的

處理。8）、認為通過本專業的學習最大的收獲是：增長了專業知識、掌握了專

業技能、培養了解決問問是題的能力

9）、80％的學生認為所使用的專業課程教材不能完全滿足學習的需要。

10）、72％0的學生認為學校實訓不能完全掌握操作技術，建議能與企業做

一些產品零件。

11）、80的學生認為專業教師在教學中就加強相關知識的改進。

12）、85％的學生現在從事的具體專業是對口本專業 13）、909c的學生認為在課程設置、新工藝、新技術的傳授上加大改進力

度，使培養的學生能夠滿足企業的要。

14）、95％的學生認為焊接專業的實習訓練應是計算機仿真訓練與焊接加

工及下廠實相結合。

15）、認為對焊接專業的學生，應注重培養扎實的焊接設計理論和工藝分 析能力、車輔助加工和軟件應用能力。

16）、809的學生認為焊接專業最有用的課程是焊接設計與制造工藝學

應用軟件、機床工藝學。

17）、90％的學生認為焊接專業業最無用的課程是微機原理、電工學及電工

電子。

18）、1009的學生認為焊接專業改革的側重點是削減不適合課程。

19）、1009的學生認為在焊接專業教學中可以實行學分制評價體系

20）、100％的學生認為學院在焊接專業教學中最成功的地方是理論與實

訓的完結合并突出實訓。

21）、609的學生有重回母校進行焊接設計與制造技師深造的計劉。

調研結論

為了能更好的話應企業技能型人才的需求，職業教育模式的改革勢在必行。一體化教學模式能的特交好的實現企業技能型人才需求和職業教育的無縫對接。這就要求擯棄原來的課程體系，從新構建以就業為導向以國家職業標準為依據，以產品為載體，以一體化教學模式為平臺，從新構建新的業教育模式，重點實現下述五個轉變。教學從“知識的傳遞”向“矢知識的籪專化和運用”車轉變；教師從“單一的講師型”向“行為引導的師傅型”專變學生由“被動接受、模仿型的要我學”向“主動實踐、手腦并用的創新型的我要學”車轉變；

教學組織形式由“固定教室、集體授課”向“企業模式、產品模式”專變教學手段由“講授、黑板、掛圖”向“多媒體、網絡化、現代化教育技術”車轉變教學內容由“基礎狹?識、專業基礎知識、專業央快識這種三段式模式”向“以產品任務為核心，所學即所需的一體化模式”車轉變。

第三篇：淺談文件與檔案一體化管理

淺談文件與檔案一體化管理

衛建萍

隨著辦公自動化管理在辦公領域的普遍應用，政府機關和社會各行業都在逐步實行“文檔一體化管理”,以提高工作效率，加快辦公現代化的進程,實現全面、科學的“文件連續體”檔案全程管理。

文件、檔案及其相互關系

盡管各國基于不同的需要和角度對“文件”定義的表述不盡相同,但還是呈現出明顯的共性。文件有狹義和廣義兩種類型。狹義的文件是專指公共文件，即僅僅由“政府部門”或“公共機構”形成的文件，廣義的文件則是指一切公私文件。20世紀70年代中期以來，西方國家對文件的認識開始傾向于廣義化文件定義，對文件的界定從專指型轉向泛指型。我國在20世紀80年代后期也提出泛指型的文件定義。即文件是組織或個人在社會活動中，為了相互聯系、記載事物、處理事物、表達意志和交流情況而制作的又構成該項活動組成部分的記錄材料。

而“檔案”是人們在長期的社會實踐中逐漸形成的概念。盡管西方國家在檔案定義表述上千差萬別，但是定義的共性也是顯而易見的，即：多以文件定義作為基礎，通常選擇“文件”作為檔案定義的屬概念。而我國的檔案定義一直是檔案界的問題之一，爭議的焦點主要集中在對檔案定義的屬概念存在不同選擇。80年代后給檔案下的定義是“機關”、社會組織和個人在社會活動中形成的，作為原始記錄保存起來以備查考的文字、圖表、及其它各種方式和載體的文件材料。它的主體是黨政機關，因為黨政機關處于領導和指導地位，其所形成的檔案的價值也相對重要一些，無論過去、現在、還是將來，黨政機關的檔案都將是檔案館館藏的主要來源。但人類社會是一個復雜的系統，作為這系統的每一個組成部分，都通過行使自已的職能從而維護整個系統的運轉，少了任何一個組織部分,這個系統都是不完善的。推而言之，少了任何一類組織的檔案，這個社會的歷史都可能是片面的，因此,檔案應從黨政機關擴展到事業單位、再擴展到企業、其他社會組織。涉及公民個人檔案（也就是人事檔案），是檔案的主體。

“檔案界”普遍認為文件是特定形成者在社會活動中逐漸產生的,其形成狀態是分散和零亂的，而檔案是經過分類、立卷、歸檔而構成一定系統并集中保存起來的文件，不再是一份份孤立、零散的文件，而是具有內在聯系的文件整體。文件經過單位文書的處理后，可轉化為檔案,其中的精華部分是“領導批示”,具有永久保存的價值。此外，文件紙張的質量好壞也決定了文件的質量，文件紙質最好是“種毛纖維”,其纖維素最純、最多，一般可達90%以上。文件的質量好壞又直接決定著檔案的質量，文件管理的好壞也直接決定著檔案管理的優劣，反之，檔案管理作為文件管理的延伸和發展形式，在文件管理中繼續發揮著重要作用。

文檔一體化的概念

所謂文檔一體化，就是利用計算機技術的強大功能，遵循文件運動周期理論，對文件從制作、現行使用、暫時保存到永久保存四個階段實行全過程的管理，達到文書與檔案數據資源的最佳管理和利用效果。“文件、檔案一體化管理”的理論依據是文件生命周期理論，該理論認為，文件從其產生形成到最終銷毀或作為檔案永久保存是一個完整的生命過程，這一過程可分為若干階段，由于各階段有其不同的價值、作用和特點，各階段文件存在著與之相對應的保管地點和存放方式。

目前國內外學者對文件生命周期理論的階段劃分還沒有統一的認識或劃分標準。筆者認為比較適合我國國情和比較合理的為四個階段劃分法，即制作階段、現行使用階段、暫時保存階段和永久保存階段。

文件生命周期理論強調文件從始至終都是一個完整、動態、連續的生命運動過程。而我國檔案工作通過歸檔口的設置將文件的第一、二階段作為文件,將第三、四階段作為檔案,并采取非統一的標準和方法進行管理,使文件運動的不同階段相對獨立,因此造成文檔分離的不正常現象。要解決這一實際工作的難題必須實現文檔一體化，即將文件和檔案揉合在一起。從本質上看四個階段都是文件，只是其價值、特點、存放地址不同，因此文檔一體化在現實中主要是對二、三階段文件的一體化管理。依據文件生命周期理論，文件運動的不同階段需要不同的管理方式和保管場所，其中暫時保存階段的文件尤為特殊，這一階段的文件要經受時間的考驗，有的可能沒有價值可以銷毀，有的一段時間內有價值然后再銷毀，有的具有永久保存價值，因此需要一個過渡性的中間機構（檔案室）來專門對其進行整理、保管和利用。文檔一體化就是把文件的形成、運轉、處理和管理與檔案的收集、整理、鑒定、檢索、編目和利用等環節有機地聯系在一起，從而使文件到檔案的全過程都得到有效控制，再按照各階段統一的規范和標準，組織成一個科學的大系統，從整體相互聯系的角度對若干系統進行處理和統籌安排，盡量消除或減少重復工作，以取得系統的最優化，求得系統的最高效率。

文檔一體化的實現

1、以“OA”為基礎

在OA辦公系統平臺中,文件承辦完后，通過一個數據接口，將需歸檔的文件材料自動轉入檔案管理系統中，實行文件和檔案一體化管理。福建科易檔案管理系統是一個功能完善,操作簡單,兼容性和安全保密性強的檔案管理系統,對硬件設備要求相對較低,具有管理實體文件、檔案目錄和電子文件、檔案原文的雙重功能，能根據單位的自身職能特點和專業信息要求制定數據標準和規范，并隨著業務處理平臺的變化而改變工作方法，提高工作效率。各科室可以通過本單位局域網,對本單位的文件及檔案資料進行查詢利用,充分借助OA辦公系統平臺的基礎，實現文件數據庫和檔案數據庫的信息資源共享，提供給各級領導及業務人員利用，并從系統的角度出發，對文件工

作和檔案工作進行統籌規劃和科學管理，使之實現系統化和規范化，以期發揮各自及總體最大效能，從而提高各類機構管理效能。該系統還可以統一管理檔案原文和檔案目錄著錄項目，著錄目錄涵蓋公文標題、密級、發文字號、發文機關、成文日期及收發文日期等。這就為檔案室在今后管理工作中不再重復著錄奠定了基礎。同時，還可以省略收文登記手工操作，從而達到文件處理精煉化、完成案卷系統化和查找利用標準化，檔案室也就擺脫了繁瑣立卷任務。

2、對文書工作的要求

抓文件登記管理，根據多年的工作實踐體會，我們在年終就著手擬訂下文書立卷類目，以不同問題內容，按問題―分類法來分類,并隨著問題變化對立卷類目作相應的調整或補充并按文件的形成規律，保持文件之間歷史聯系的原則，首先登記范圍要明確，凡是本單位發文和內部使用的文件要登記，上級機關來文，不相隸屬單位相互發文和下級保送文件中，凡需貫徹執行、辦理答復或有一定查考價值均需登記。因為收文登記是文書檔案管理的關口，只有做好登記工作，才能掌握文件的來龍去脈，使文件管理者做好心中有數，為立卷工作打下良好基礎。

3、設備與軟件的投入

目前，全省檔案管理軟件采用福建省檔案局推廣的福建科易檔案管理系統，但在使用科易單機版軟件時期OA辦公系統對接存在較多問題，究其原因是在進行數據轉入時，數據流量較大，對網絡需求較高，同時，如果各部門要利用檔案資料也不方便。所以檔案管理系統與自動化辦公系統相統一是文檔一體化管理的前提，也是檔案管理自動化、信息化、規范化和科學化的基礎。因此，必須加大設備與軟件的投入，如建立OA辦公系統和福建科易檔案管理系統網絡版軟件的無縫銜接，需購置容量大、速度快的計算機和高速批量掃描儀等。

加快檔案信息資源的開發和利用，是社會需要和形勢所需，同時，也是一項專業性和技術性很強的系統工程。通過開發利用,發揮檔案價值潛能,才能使文檔一體化管理順著信息時代的步伐前進。

總之，增強對文檔一體化管理的認識，才能使檔案管理適應新時期要求。只有將文檔一體化的理念深深植入新的文檔一體化管理工作中，才能把文件管理和檔案管理整合為一個系統，進行前編控制和全程管理，以適應信息時代的要求并積極推進信息化建設。

（作者單位：福建省水產研究所）

第四篇：胸痛中心必要性可行性

建立胸痛中心

一、胸痛都是些什么病? 該急救系統的倡導者之一，中華醫學會心血管病委員會主任委員胡大一教授表示：胸痛或胸悶是許多重要疾病的常見癥狀，最常見的如急性心肌梗死、心絞痛、肺栓塞、主動脈夾層，張力性氣胸;也有食管疾病、帶狀皰疹等疾病，隨時可能威脅患者生命。因此，急救的第一步就要分清病人的疾病種類，以便對癥施治。

二、建立“胸痛中心”的必要性

ACS的發病率和死亡率在我國逐年增加，且呈年輕化趨勢，成為我國居民致死、致殘和導致勞動力喪失的重要原因。中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China，CPACS）顯示，我國ACS治療存在明顯不足。一是患者求治延遲明顯，從癥狀出現到入院診治在二級醫院為5小時，三級醫院長達8小時；二是診斷流程不規范，20％的患者出院診斷可能存在錯誤；三是治療欠規范，只有1/3的急性ST段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治療，接近60％的低危患者接受了介入性的檢查和治療，而2/3的高危患者沒有接受介入檢查；四是臨床預后差。ACS患者院內事件，特別是心力衰竭的發生率，高于國際發表的注冊研究數據，二級醫院尤為明顯，心力衰竭的發生率達到18％。

另一項北京市關于STEMI急診救治現狀的多中心注冊研究，結果顯示我國STEMI治療存在明顯不足。北京地區急性心肌梗死患者接受再灌注治療比例為80.9％。其中15.4％接受了溶栓治療，65.5％接受了急診介入治療。平均開始溶栓時間(Door-to-needle,D2N)為83分鐘，入門-球囊時間（Door-to-baloon,D2B）為132分鐘。只有7％接受溶栓患者D2N時間<30分鐘，只有22％的患者D2B時間<90分鐘。

2009年在北京進行的一項急診胸痛注冊研究，連續入選北京市17所二、三級醫院急診患者5666例，結果顯示，胸痛患者占急診就診患者的4％，所有胸痛患者中，ACS患者占27.4％，主動脈夾層占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。急診胸痛收住院比例12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無事件率為75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調查提示，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內的胸痛疾病比例非常高。

上述的研究數據提示，我國急性胸痛和ACS的治療流程中存在著諸多問題，治療規范亟待改善。“胸痛中心”的概念正是為改善治療流程中的不足、優化治療流程而設計，在我國推廣胸痛中心概念非常必要。

三、建立“胸痛中心”的可行性

目前我院擁有的硬件已經具備建立胸痛中心條件：院前急救（EMS）同120聯動，還有DSA、CT、MRI等大型醫療設備，以及超聲心動圖，12/18導聯心電圖，血氣分析，心肌酶學檢查，D-二聚體等檢測項目。胸痛中心的難點在于在急診科的背景下，協調其他相關學科，包括急診科、心內科、心胸外科、神經外科、消化內科、肝膽外科、呼吸內科、檢驗科、影像科，當然還包括醫院的后勤保障。“胸痛中心”區域化醫療模式一方面需要各級醫院醫學專家的通力合作，更需要結合先進的IT信息化技術，通過快速的信息傳輸和資源共享，來為患者提供及時、快速和恰當的醫療救助，這需要多學科、多部門的聯合。在達到要求時在網絡上通過“中國胸痛中心認證體系”認證。（詳見附錄：中國胸痛中心認證體系，第一版）。

建立胸痛中心的軟件體系：人員培訓（包括對胸痛中心醫護人員、全院及基層醫療人員培訓），社區教育均按照中國胸痛中心認證體系嚴格操作，有完善的持續改進計劃和良好的質量控制及監督機制。

四、建立胸痛中心的社會效益及經濟效益 由于胸痛中心覆蓋面廣，包括觀山湖區、白云區以及部分云巖區、南明區。胸痛中心成為廣大患者首選，更短的治療時間，更好的治療效果，治愈率高，收益人多，社會效益良好。從而有較好的經濟效益。初步估算：每年5萬。

附錄（第一版）

目 錄 第一章 前言

第二章 認證的組織機構

第三章 認證的組織程序及實施規則 第四章 認證標準 第一章 前言

胸痛中心是為降低急性心肌梗死的發病率和死亡率而提出的概念，通過多學科（包括急救醫療系統、急診科、心內科和影像學科等）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高早期診斷和治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）的能力，降低心肌梗死發生的可能性或者減少心肌梗死面積，并準確篩查出心肌缺血低危患者，達到減少誤診和漏診及過度治療，以改善患者臨床預后的目的。全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地（的）摩St.ANGLE醫院建立，至今美國“胸痛中心”已經發展到5000余家。目前全球多個國家如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫院內設立有“胸痛中心”。美國胸痛中心協會通過對胸痛中心的認證工作大大推動了美國胸痛中心的標準化進程，推動了專業指南尤其是ACS相關指南在臨床實踐中的落實，使美國對ACS的整體急救水平大大提高。除美國之外，德國心血管病學會也啟動了德國胸痛單元的認證工作，德國胸痛單元的認證對推動全德甚至部分歐洲其它國家的ACS的救治水平發揮了極其重要的作用。

我國的ACS救治的總體水平與發達國家及指南的要求仍有很大的差距，主要體現在患者發病后就診時間延誤和就診以后醫療系統內的延誤過長，使許多患者錯過了最佳救治時間，從而導致ACS的死亡率較高和長期預后較差，這與我國尚未廣泛開展胸痛中心的建設有著密切的聯系。2010年發表的《胸痛中心建設中國專家共識》對我國胸痛中心的建設起到了積極的推動作用，全國先后有十余家胸痛中心掛牌成立，并有兩家胸痛中心通過了美國胸痛中心協會的認證。總體來看，我國的胸痛中心建設剛剛起步，各家胸痛中心的運作模式、管理機制和實際運作效果差別很大,其中很重要的原因是我國還沒有自己的認證標準，多數是按照自己對美國胸痛中心的認識結合自身條件而設計。為使我國的胸痛中心建設達到規范化要求，急需建立中國自己的認證標準。為此，由中華醫學會心血管病分會牽頭制訂中國胸痛中心認證標準，以指導全國胸痛中心的建設和發展。

第二章 組織機構

胸痛中心的認證是一個復雜、系統和持續性的工作，主要目的是推動胸痛中心工作質量的持續改進。同時，必須有權威性的常設機構負責認證工作，引導全國胸痛中心的建設。

胸痛中心的建設涉及到多學科，因此應當由多個學科共同組成的機構負責胸痛中心的認證。但是鑒于目前我國的實際情況，多學科的聯合實施條件尚不成熟。為盡早推動認證工作的開展，現階段由中華醫學會心血管病分會成立專門的《胸痛中心認證專家委員會》負責組織和實施全國的胸痛中心認證工作。待時機和條件成熟時，將成立更具有代表性的多學科聯合的全國性胸痛中心組織及認證機構。

認證專家委員會下設認證工作委員會和辦公室，工作委員會負責認證標準的制訂和組織實施的具體工作，常設辦公室負責認證工作的日常事務，其人員組成由中華醫學會心血管病分會任命，實行動態管理。

第三章 組織程序及實施規則

凡在中國境內注冊的醫院所建立的胸痛中心在實際運行至少6個月后可以申請中國胸痛中心的認證，申請認證的基本程序如下（見圖1）：

1.擬申請認證的胸痛中心在中國胸痛中心認證專用網站(http://www.tmdps.cn)上注冊獲得認證申請編號；提交申請認證的基本要求（表格）；

2.經認證辦公室在線初步審查合格后，申請者在線提交正式的認證申請書及認證所要求的相關材料；形式審查合格后提交紙質材料；

3.認證工作辦公室負責進行申請書及（和）認證材料進行形式審查，資料齊全后提交認證工作委員會三名專家對申請材料進行全面評估；

4.評估專家應在2個月內完成對認證材料的全面評估，對照認證標準和評分細則進行量化評估，并作出以下三種結論之一：①基本符合認證標準，同意進行現場核查：是指申請單位已經滿足認證的基本條件和資質以及其它要素中要求必須達到的條件；②需要補充相應材料后再次評估（需明確指出補充的材料種類），提交補充材料后再次評估；③不符合認證基本條件；

5.由認證工作辦公室匯總三名專家意見，按照少數服從多數的原則決定是否進行現場核查，兩名以上專家同意進行現場核查者啟動現場核查程序，與三名專家協調確定具體現場核查時間，并提前1個月通知申請單位；

6.三名認證專家進行現場核查，原則上現場核查的時間是兩天，核查的內容包括認證標準中的所有評審項目，并進行細化評分，按照三名專家的平均分作為最后評分。總分390分以上者為通過認證的標準，但需要將考核情況及評分提交認證工作委員會進行討論，至少需要7名以上工作委員會成員（含參與資料審核和現場核查的3名專家在內）參與討論，經投票（超過半數以上同意）決定是否通過認證。

7.對于通過認證的胸痛中心授予中國胸痛中心認證標志，未通過或材料審查不合格者可以在整改至少半年后再次提出申請。再次認證時申請單位可以要求1-2名認證專家回避。

8.認證有效期為3年，申請再認證的胸痛中心應在最后有效期達到前4個月在線提交再認證申請，再認證費用減半，再認證通過者繼續使用認證標志，再認證的有效期延遲至5年，未通過者收回認證標志。

9.中國胸痛中心認證專用網站實時公布獲得或取消認證資格的胸痛中心名稱，并同步向社會公布。

認證標準

中國胸痛中心的認證標準共包含五大要素，分別是：基本條件與資質、院前急救系統與院內綠色通道的整合、對ACS患者的評估和救治、持續改進、培訓與教育。

要素一 基本條件與資質

胸痛中心申請認證之前必須滿足此要素的全部條件。

一、胸痛中心的組織機構與管理制度 ㈠ 胸痛中心的組織機構

由于胸痛中心是通過整合院內外相關優勢技術和力量為急性胸痛患者提供快速診療通道的機構，既可以是在不改變現有結構基礎之上實體運作的虛擬機構，也可以是重新組建的實體機構。但不論何種方式，胸痛中心的建設均要涉及到醫院內外許多部門，必須有一套相應的組織機構進行協調和管理。組織機構的形式可以因不同醫院的實際情況而定，但基本要求和任務是相同的。

1.醫院成立胸痛中心委員會

1）由醫院院長或副院長擔任胸痛中心委員會主任委員，主持胸痛中心委員會的建設和重大決策；

2）書面文件明確胸痛中心委員會的工作職責； 3）明確胸痛中心委員會具有調動醫院所有資源為胸痛中心建設和運行提供保障的權力。2.胸痛中心醫療總監

1）指定一名醫師擔任胸痛中心醫療總監，且該醫師經過專業認證，具備對 ACS 患者進行急救和診斷的能力；

2）書面文件正式明確胸痛中心醫療總監的職責。

3.胸痛中心協調員

1）指定一名醫師擔任胸痛中心協調員，協調員必須具備正確處理ACS的能力；

2）書面文件明確協調員的具體工作職責；

3）協調員每年至少參加ACS和胸痛中心相關的培訓310學時；

㈡ 胸痛中心的管理制度

健全管理制度是胸痛中心建設的必備內容之一，其基本的管理制度包括聯合例會制度、質量分析會制度、典型病例分析會制度、培訓制度、獎懲制度等，各類管理制度的基本要求如下。認證時除了提交上述管理制度外，應有實際落實管理制度的客觀記錄，如各類會議記錄、培訓計劃、培訓記錄及照片、培訓材料等。

1.聯合例會制度：是胸痛中心為協調院內外各相關部門的立場和觀念、共同為胸痛中心的建設和發展而設立的專門會議，要求在提交認證材料和現場考查時均要有胸痛中心與院前急救系統（120或999）以及其它具有轉診關系的單位的聯合例會制度和會議記錄。

2.質量分析會制度：通過對胸痛中心運行過程中的階段性數據分析，肯定取得的工作成績、發現存在的問題并制訂改進的措施是質量分析會的主要內容，為胸痛中心委員會提供胸痛中心建設和運行質量的評價依據。該制度必須為質量分析會制定出標準的規則。

3.典型病例分析會制度：典型病例分析會是改進胸痛中心工作質量的最有效的工作形式之一，可與質量分析會同時舉行，但主要是針對急診科、心內科等胸痛中心的實際工作人員。一般是從質量分析會中發現宏觀問題，再將存在問題的典型病例挑選出來作為剖析的對象，將所有與執行胸痛中心流程相關的人員集中進行討論和分析。典型病例分析會制度就是為病例分析會制定規則，主要內容包括會議主持人的界定、參與討論的人員范圍、舉行會議的時間間隔、會議流程等。

4.培訓制度：教育和培訓是胸痛中心的重要職能之一，因此，建立培訓制度是胸痛中心正常運作的重要保證。培訓制度應就培訓對象及范圍、培訓形式、培訓內容、每次培訓時間、培訓周期以及培訓授課人員等做出明確的規定。

5.其它制度：如與質量分析會制度配套的獎懲制度、各類人員值班制度等。

㈢ 醫院對胸痛中心的支持與承諾

1.由院主要領導擔任胸痛中心委員會的第一責任人，并主持委員會的工作；

2.醫院書面承諾全力支持胸痛中心的建設與認證，承諾分配相應人力、設備和財政資源，確保認證成功，并做好監察、考核、質量控制等工作，確保胸痛中心規范化運行；

3.授予總監（主任）和協調員的充分授權，以保證工作順暢；

4.醫院與院前急救系統（120和999）簽署聯合救治胸痛患者的書面協議，并定期對院前急救人員進行相關培訓；

5.醫院與基層轉診醫院、社區醫療機構等簽署聯合救治ACS的協議，并定期對基層醫院、社區醫療機構進行培訓；

6．醫院承諾對胸痛中心在優化診療流程改進過程中所涉及的醫院各部門的工作流程、管理制度進行相應的調整，以適應優化的診療流程；

7．醫院應為胸痛中心作出專門資金預算：在合理分配內部資源的前提下，對每個項目作出具體預算，包括內部培訓、基層和社區教育、固定資產支出、技術支持、機構職能規劃設置和標識、人力資源、急救單位報酬等；

8．承諾不能因無床位、人力緊張、患者無力支付醫療費用等原因將ACS轉診到其它醫院，以防延誤救治； 9.支持并協助胸痛中心對醫院進行全員培訓，使在院內任何地方發生ACS的患者均能得到及時救治。

二、胸痛急救的配套功能區域設置及標識

1.在醫院周邊地區設置醒目的胸痛中心或急診標引指示牌，并注明急救電話；

2.在門診大廳、普通門診或其它所有通往急診科的入口設立醒目的路牌；

3.在急診科的周邊區域要設置顯眼的外部入口標志； 4.從急診科有地面標示線指引到導管室，以方便不熟悉的人能從急診科快速到達導管室；

5.對其內部和外部路牌標識進行評估，尋找反饋并進行改進，以方便急性胸痛患者更快地進入急診區域；

6.通往急診科的入口或停車場等處應設置應急電話或標識急救電話號碼，以便緊急呼救；

7.急診科應設置急診分診區、胸痛門診、急診搶救室（或EICU）、胸痛觀察室等功能區域，上述功能區應可以直接獲得所需要的設施（例如心電圖機、氧氣、監護儀、除顫器、呼吸機等以及急救藥品）；

8.急診分診區應易于識別且靠近搶救區，方便步行患者進入時發現；

9.急診分診區應配備輪椅和擔架車，方便進入急診入口的患者使用；

10.急診分診區配置多路電話、有傳真機、無線通訊系統和相關的網絡系統，以便同時接受多線呼入/呼出，并進行院內外的溝通協調；

11.急性胸痛患者達到分診區后分診護士應優先接診，并進行初步評估和需要時的緊急救助；

12.分診區有標準的胸痛分診流程圖，指引分診護士在初步評估后將患者分流到胸痛門診、急診搶救室、胸痛觀察室或直接送入導管室。

13.搶救室或EICU應有專人（護士或醫療輔助人員）負責胸痛患者的急救、辦理手續等相關事宜。

三、急診介入診療基本條件 ㈠ 導管室基本條件

1.具備能進行急診冠狀動脈介入診療的導管室基本設備（狀態良好的數字血管影像設備、監護設備——含無創和有創性血流動力學監護設備、呼吸機、主動脈內球囊反搏儀等生命支持系統）；

常備冠狀動脈急診介入診療所需的各類耗材； 具有冠狀動脈介入診療資質；

導管室過去3年冠狀動脈介入治療手術量平均200例/年； 365天/24小時全天候開放能力； 導管室從啟動到開放時間＜30分鐘；

如果心導管室暫時不可用，應啟動相應方案和程序。有時心導管室會出現設備故障、進行維護或有占臺現象，此時需要制定相應備用計劃，確保高危患者能立即治療。

㈡ 人員基本資質

1．至少2名以上具備冠狀動脈介入診療資質且能獨立進行急診冠狀動脈介入治療的副高級以上介入醫師，且每人年冠狀動脈介入治療手術量不低于75例；

2．具有3名以上經過專門介入輔助技術培訓、熟悉導管室工作流程的導管室專職護士；

3.具有經過專門培訓且獲得大型放射設備上崗證書的放射技術人員；

4.所有冠狀動脈介入診療技術相關人員每年至少接受一次4學時以上的介入診療和ACS的新知識培訓，并獲得證書；

㈢ 救治STEMI患者的院內綠色通道

1.有針對不同來院途徑的STEMI患者的救治流程圖； 2.急診科醫師直接或院前急救醫師通過傳輸院前心電圖后由心內科醫師啟動導管室； 3.從啟動導管室到導管室接收STEMI患者的時間以及介入醫師到達導管室時間均＜30分鐘，若當前無法達到則應有具體改進措施；

4.有指引針對STEMI患者實施先救治、后收費（先手術、后補辦住院手續）的專用流程圖；

5.對自行來院的STEMI患者，有縮短從首次醫療接觸到實施再灌注時間的具體措施；

6.對于經救護車入院或轉診入院的STEMI患者，有旨在縮短再灌注時間的繞行急診方案；

7.有傳輸院前心電圖的相應途徑（遠程實時心電圖或手機照片等）以及與之配套的心電圖會診機制，若當前尚無傳輸院前傳輸心電圖的能力，應有逐步實現的計劃；

8.制訂并落實了從首次醫療接觸開始直至完成STEMI關鍵治療手段結束的時鐘統一方案；

9.完善的ACS數據庫，并且必須包括所有ACS患者在內。

㈣ STEMI患者的住院治療

1.應設有開放床位不小于30張的胸痛中心病房或心臟專科病房；

2.應配有不少于6張床位的心臟重癥監護室（CCU或EICU）。

四、胸痛診斷及鑒別診斷的基本支持條件 ㈠ 學科要求

1.心血管內科的診療技術水平具有區域性優勢，所有醫生（師）每年接受有關ACS的新知識培訓不低于4學時，護士不低于2學時；

2.急診科人員均要接受胸痛及ACS的全面培訓，以后每年接受新知識培訓不低于2學時；

3.心血管內科與急診科具有良好的協作關系； 4.胸痛相關的其它學科如呼吸科、心臟外科、胸外科、消化科、皮膚科學科齊全或者在需要時能得到相應的學科支持；有支持急診胸痛診斷及鑒別診斷的及時會診機制。

㈡ 必備的輔助檢查條件

1.具備多排螺旋CT及全天候開放能力，能隨時接受急診冠狀動脈及主動脈的CT增強掃描及三維重建等圖像處理，從接到啟動CT室的指令到接受患者進行CT檢查的時間＜30分鐘；如果目前無法達到，則應有具體的改進措施；

2.具備隨時進行超聲診斷的條件，包括心臟超聲及主動脈超聲；對于急性胸痛患者，從接到啟動超聲檢查指令到實施超聲檢查的時間＜30分鐘；

3.運動心電圖應在正常工作時間內隨時可用于對低危胸痛患者的評估；

4.快速檢驗：急性胸痛鑒別診斷所需要的肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP等檢驗項目應可以在20分鐘內獲得檢查結果，且為全天候開放項目。

要素二 院前醫療急救系統與院內綠色通道的整合 提高胸痛患者的診治效率是胸痛中心運作的直接目標，這要求整個胸痛中心的運作高效、流暢、有序。面對不同來源的胸痛患者，例如來自急救系統、其他醫院轉送、自行就診等，胸痛中心應該建立相應的應急處置流程，整合急救系統、轉診或急救網點醫院、醫院內各臨床科室等醫療資源，使醫務人員在遇到突發胸痛患者時，有章可循、有據可依，選擇最優、最高效的分診與轉運方式，減少中間環節，盡可能在最短的時間內妥善安置患者，從制度上優化流程，為后續搶救贏得時間與機會。

一、與當地醫療急救服務系統建立正式合作關系，須符合下列至少四項條件：

1、定期舉行聯席會議（早期至少每3個月、以后每半年一次）并詳細記錄討論的內容和達成的協議（應有具體的討論內容：如制定流程、改進工作、協調沖突、區域合作等）；

2、胸痛中心與院前急救系統共同進行病例回顧，總結成功和失敗的經驗教訓，并有改進措施，和取得的進步；

3、為簡化和規范ACS患者的救治流程，醫院應評估和分析現有的急救模式和調度方案，對急救系統的現有急救模式提出改進建議，提供正式的（醫院胸痛綠色通道與EMS無縫連接的）書面材料，包括流程圖、文字、表格等，列出具體的部署和雙方要共同達到的目標；

4、以書面形式列出根據不同地域、距離和再灌注策略確定運送ACS患者到能實施PCI的醫院的方式和標準，制定快速轉診和接收患者的方法和流程；

5、與醫療急救系統合作，共同制定和完善各項流程，盡早實施或完善遠程傳輸院前心電圖至胸痛中心的能力和設備，若當前無法實現實時傳輸院前心電圖，應每年對院前急救人員進行心電圖培訓，提高其識別ACS心電圖的能力；

6、急診調度中心應參與認證工作及胸痛中心建設方案的制定，需提交正式合作文件；

7、在救護車、急診科及心內科值班醫師之間部署遠程醫療信息系統，建立相應流程，將轉診來的所有STEMI患者直接送入心導管室；

8、急救人員從接診現場能直接啟動心導管室或通過傳輸院前心電圖后由院內心血管醫師啟動導管室。

二、與急救中心制定相互服務、合作和交流的正式條款，必須至少符合下列四項條件：

1、與急救中心合作，演練STEMI救治流程；

2、與急救中心協作，為社區提供ACS培訓課程；

3、與急救中心和調度中心合作，培訓心臟病早期識別、治療以及 ACS 體征和癥狀的相關知識；

4、培訓不同級別的院前急救人員（如初級、中級急救技術人員等）；

5、與院前急救系統使用相同的溶栓方案；

6、向院前急救系統提供有關STEMI患者轉診和接收流程的快速通路方案的培訓；

7、培訓急救中心采集和傳輸心電圖的能力；

8、與急救中心共同尋找可改進流程和提高ACS患者治療效果的其他措施；

9、與急救中心一起使用流程改進程序來改進流程。

三、與急救中心使用相同的時間參數，衡量治療效果改善情況，并不斷改進救治流程（胸痛中心的數據庫中應包含下列指標）。從急救中心接診開始，計算下列時間：

1、呼救到出車時間；

2、出車到接觸病人的時間

3、首次醫療接觸到再灌注時間；

4、首次醫療接觸到完成首份心電圖的時間；

5、首次醫療接觸到啟動心導管室的時間；

6、患者出現胸痛到撥打急救電話的時間；

7、撥打急救電話到首次采集心電圖的時間；

8、轉運PCI時，從撥打急救電話到再灌注的時間。

要素三 對急診胸痛患者的評估及救治

胸痛中心的最終目標是提高早期診斷和治療ACS、主動脈夾層、肺動脈栓塞等致死性疾病的能力，減少誤診、漏診，防止過度治療以及改善臨床預后的目的。要素三主要包括快速對急性胸痛患者進行臨床甄別、典型ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的診斷方法、評估手段、危險分層、輔助檢查策略和時機及低危ACS、不明原因胸痛患者的相關診治方法，并不斷優化和改進ACS診治流程。

一、急性胸痛患者的早期快速甄別

此部分的重點是在急性胸痛患者就診后早期進行病因的初步判斷以及對生命體征不穩定的高危胸痛患者的識別。1-5條為必須達到的條件，6-8條如果目前達不到，則應有改進措施爭取在半年內達到。

1.制訂急性胸痛診療流程，指引首診對胸痛的原因做出快速甄別；

2.制訂急性胸痛分診流程，指引分診護士在進行分診初步評估時快速將生命體征不穩定的患者識別出來并盡快送進急診搶救室；

3.所有首次接診急性胸痛患者的醫師和護士均應接受上述流程、ACS、主動脈夾層、急性肺動脈栓塞的癥狀和體征的培訓；

4.所有急性胸痛患者在首次醫療接觸后10分鐘內完成12導聯心電圖檢查并由急診醫師初步解讀；

5.急診醫師初步判斷為ACS的患者，心血管內科醫師應在10分鐘內到達現場或通過遠程12導聯心電圖監護系統進行遠程確認心電圖診斷；

6.初步診斷懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，應在30分鐘內進行主動脈或肺動脈CTA檢查；

7.臨床初步評估急性胸痛病因難以確定的高危患者，應在60分鐘內進行“胸痛三聯CT掃描”(即同時完成冠狀動脈、主動脈和肺動脈的CTA掃描）；

8.建立床旁快速檢驗手段，首次醫療接觸后20分鐘內完成肌鈣蛋白、D-二聚體、BNP的快速監測。

說明：提供流程圖、培訓資料、簽到表、照片或視頻資料、數據庫中近半年的統計資料。

二、對出現典型 ACS 癥狀患者的評估

主要包括ACS（STEMI、NSTEMI、UA）的診斷方法、評估手段、危險分層、輔助檢查策略和時機，重點是不斷優化和改進ACS診治流程。認證要求胸痛中心參照最新指南，制定ACS處置流程，對患者進行快速、準確、規范、可行的診斷、危險評估和相應治療，還包括溶栓策略、PCI選擇、術后指導等。大量的流程圖設計是這部分內容的特點，對流程圖的設計，有相應的標準和要求。

1、針對 ACS 癥狀（包括非典型癥狀）制定詳細的急診分診方案，該部分為必須全部滿足的條件。

1）必須由參加過正式急診分診培訓的護士承擔分診工作，如果在第一時間接觸患者的不是急診分診護士，那么此人必須接受過識別 ACS 癥狀的培訓；

2）建立評估流程，對前來就診的疑似ACS的患者進行初始評估；

3）如果在急診分診時沒有第一份心電圖，則接診護士應立即采集標準12導聯心電圖；

4）建立流程確保護士初始評估判斷為高危ACS的患者能立即得到急診醫師的評估；

6）急診醫師應把心電圖解讀結果進行記錄和標注； 7）對于經救護車入院的患者，如果不能從急救現場遠程傳輸院前心電圖，則應有方法確保胸痛中心急救人員接診時能立即看到心電圖；

8）應確保急救中心送來的疑似 ACS患者有病床可用； 9）最好從首次醫療接觸（如果目前不具備條件，至少應從分診）開始，為ACS患者建立急救病例及數據庫，對每一位ACS患者的診療過程均進行以時間軸為線索的記錄和跟蹤。

10）建立因非心血管病住院患者在住院期間發生ACS時的救治流程，并進行醫院的全員培訓。

2、STEMI患者從急診科到開始再灌注的診治流程，須至少符合下列三項條件（其中前兩條為必須具備的條件）：

1）根據最新的STEMI診治指南制定標準的用藥方案； 2）建立院前或急診啟動導管室的流程；

3）建立相關流程，確保被啟動的介入醫師在10分鐘內回復；

4）STEMI診治流程適用于因 ACS 入院或因無關診斷入院但發生 STEMI（入院診斷誤診或院內發生的）患者的治療程序，并規定所有團隊成員在 STEMI 治療流程中的職能和責任。

3、與其他急救系統和非PCI醫療機構建立正式合作關系，建立轉院流程和方案，簡化轉運流程，應有專線電話或程序化的聯絡路線圖啟動轉運流程，以確保聯系暢通。以下三項中第一和第三項為必須具備的條件。1）該流程包括縮短入門到再灌注時間的策略； 2）院前急救醫師擁有啟動溶栓或PCI的權限； 3）建立相關流程，對STEMI患者采用以下后續治療步驟：轉診到具備急診PCI能力的醫院接受急診介入治療或進行溶栓治療。該流程必須至少符合下列四項條件：

a）制定相關流程確保所呼叫的醫師在10分鐘內回復； b）心臟科和急診醫師合作，實施所有再灌注方案； c）如果需要其它單位參與轉診服務，例如空中轉運或地面運送服務等，應與之簽訂書面協議，詳細規定其參與服務的質量和保障，例如設備情況、時間控制等；

d）建立相關流程，明確溶栓后的轉運時機和方案，包括對溶栓失敗后進行補救PCI的方案以及對溶栓成功后的冠狀動脈造影時機的選擇；

e）只有無法按指南建議的時間范圍內實施轉運PCI的情況下，才考慮溶栓治療；

f）建立相關制度，對未達到預定再灌注目標的患者進行審核和總結,通過查看具體參數和流程，了解哪些環節出現紕漏，可在以后的流程中改進；

g）使用流程改進工具，減少STEMI治療流程中的不確定性和隨意性。

4、建立相關流程，對因NSTEMI 或 UA 送至胸痛中心的患者進行評估和治療。

與STEMI一樣，NSTEMI 或 UA 也需要相應的檢查和治療方法。因為血清肌鈣蛋白和/或 CK-MB 水平在新發癥狀幾小時內可能無法檢測出來，所以在初始評估要考慮此種情況，不能完全依賴生化標記物的結果。以下條件中1-6項為必須具備，7-13項中至少具備三項。

1）確定心肌生化標志物診斷NSTEMI的標準界値，生化標志物中必須包含肌鈣蛋白；

2）制訂風險分層方法，在對 NSTEMI 或 UA 患者進行風險分層時，應運用公認評分工具，例如GRACE評分等；

3）對臨床考慮 ACS但不能確診的患者進行胸部 X 線檢查，排除其他胸痛疾病，例如氣胸、胸膜炎等，并酌情行冠脈CTA及主動脈CTA檢查，以進一步了解冠狀動脈病變及排除主動脈疾病；

4）制訂對NSTEMI 或 UA重復心電圖檢查的時間間隔和/或進行持續 ST 段監護，NSTEMI或UA可能會隨時變化為STEMI，此舉的目的是能及時發現并采取相應再灌注策略；

5）強調一旦NSTEMI或UA轉變為STEMI，應立即按STEMI流程執行后續治療；

6）根據NSTEMI或UA指南制定用藥方案；

7）建立相應流程，可以迅速將NSTEMI或UA患者從急診科或留觀區轉入住院部，在轉移過程中，應盡可能考慮各種細節，避免延誤；

8）制定當患者因其他診斷入院但最終診斷為NSTEMI 或 UA 時的后續處理程序；

9）基于具體診斷（STEMI、NSTEMI和UA）給予詳細的出院指導。出院指導中應明確說明診斷、預后、隨訪檢查時間和注意事項等；

10）向患者說明ACS體征和癥狀、何時復診以及可能需要再次呼叫急救系統或到急診科就診的具體體征和癥狀；

11）為 ACS 患者提供醫療監督方案（包括心臟康復方案）；

12）為患者提供心電圖復印件，以便下一次就診時，可前后對比心電圖；

13）為患者提供冠心病急救、預防的知識性宣教小冊。

三、對低危 ACS及不明原因胸痛患者進行評估

對低危胸痛患者，應給出具體的評估方法，確保既不浪費醫療資源又不漏診。可采用的方法包括：短期住院、門診留觀、影像學檢查、心臟負荷試驗、心臟生化標志物等。對于那些因胸痛就診而排除ACS的低危患者，出院后應隨訪，并記錄整理成數據庫。

1、制定流程，對可能不是ACS的胸痛患者進行初篩，流程圖中應盡可能全面考慮其他非心源性疾病；

2、制定流程，按指南要求使用危險分層工具如GRACE積分等對低危患者進行風險分層；

3、明確指出心臟生化標志物的陽性診斷標準，如果使用單一心肌標記物，應使用肌鈣蛋白；如果檢測多種標志物，其中至少包括肌鈣蛋白。要注明心肌標志物的“獲得時間”，最佳時間為20分鐘或更短；

4、按規定的時間間隔進行心肌標記物檢測和心電圖監測，應滿足以下三項：

1）如果檢測單一標記物，使用肌鈣蛋白；如果檢測多種標志物，其中至少包括肌鈣蛋白；

2）初始心電圖和/或持續 ST 段監護結果為陰性時，按規定的時間定期復查心電圖；

3）癥狀復發或惡化時，重新采集 12 導聯心電圖。如果第一份心電圖不能確診，但患者仍出現相應癥狀，應該按照 15-30 分鐘的間隔重復心電圖檢查；

5、有專職的心臟運動負荷測試和/或影像學檢查時的負責醫師，負責檢查、結果匯報，確保有連續的監管方案，并滿足以下要求：

1）建立流程，按照最新指南進行心臟負荷測試，列出適應證、禁忌證以及注意事項；

2）如果7天內未行心臟運動負荷試驗，應有相應流程重新評估； 3）門診患者若需要行心臟負荷試驗，但無法及時完成，則應安排入院；

4）規范運動負荷試驗，包括檢查時間、人員配備、設備要求，必須配備除顫儀以及常用急救藥品；

5）建立流程，明確低危患者接受冠狀動脈造影的適應證；

6）可行一項或多項負荷試驗：標準等級運動負荷心電圖、核素負荷（锝、鉈、運動或藥物）、超聲負荷（運動或藥物），制訂冠脈CTA成像替代心動負荷試驗的適應證。

6、建立流程，對負荷試驗異常的患者進行評估，有診斷、治療和收入院標準，流程要明確指南出處；

7、針對經過輔助檢查及臨床評估判斷可能為STEMI、NSTEMI 或 UA 的低危胸痛患者制定相應的流程和路徑，包括：

1）STEMI相應流程——及時開始再灌注治療（如上所述）；

2）NSTEMI相應流程——及時開始相應治療（如上所述）；

8、如果新發嚴重癥狀、心電圖缺血變化或嚴重心律失常，應有相應流程，以便能及時完成再次評估、立即開始適當的治療；

9、建立流程，為最初在急診科診斷為胸痛但心臟生化標志物和心電圖陰性并出院的患者，給予適當藥物治療并安排隨訪復查。

1）在患者出院前，主治醫師制定出院帶藥和門診治療方案；

2）如果需要對門診患者進行負荷試驗，要根據最新指南及時完成該試驗；

3）出院 72 小時內，由主治醫師或心臟科醫師進行隨訪。必須對患者進行復查，在排除ACS后進一步評估引起胸痛的可能病因；

4）出院時應說明出現類似癥狀或癥狀惡化時應及時采取哪些措施；

5）出院時告知容易誘發心臟病的行為；

6）提供出院患者改變生活方式的具體建議（戒煙、節食/減重、鍛煉），分發冠心病預防及急救的小冊子；

7）告知出院患者缺血性心臟病的風險（即Framingham評分），對患者及家屬進行教育。

說明：要素三種除有特別說明的條款外，均為必須達到的條件，需要提交各種流程圖、管理制度、教育計劃和實施教育的資料（小資料冊）、照片或視頻等材料。

要素四 持續改進 持續改進是胸痛中心認證工作的精髓，要求胸痛中心具備各類督促流程改進的措施和方法，并對數據進行歸納整理，實施相應的流程改進計劃。

1、要求提交原始流程圖以及最新流程圖，證明為流程改進做了大量的具體工作。評審人員到現場檢查時會查看流程圖，將看到的實際流程與流程圖本身進行比較。

1）制定流程改進和質量監控計劃，應有相應的規范流程制訂和改進的管理制度并建立流程改進機制；

2）胸痛中心管理層應對ACS患者的診療流程進行長期的質量監督和評估，根據流程執行過程中的一些關鍵節點，明確監管和改進計劃。在流程改進計劃中，應對某些關鍵節點進行詳細說明，開始時選擇少數幾個指標，避免節點太多導致混亂和脫離實際。例如可以選擇第一次采集心電圖的時間、生化標記物的獲得時間等，給出評估和審查的標準，并落實到具體責任人；

3）對參與流程改進的工作人員進行教育和培訓，使他們理解流程改進的重要性，發揮主觀能動性并根據具體實踐共同研究出使各方均能切實完成的流程。記錄項目參與人員的培訓記錄、簽到表。培訓課程的日期、時間、內容和地點，以及參與人員的數量及其所在科室信息等。建議同時提供培訓相關圖片或視頻資料；

4）必須掌握流程改進的具體方法，比如數據歸納、總結、對比等，并學會使用標準的流程圖制作方法；

5）必須建立嚴格的時鐘同步系統，并有逐步改進的記錄；

6）對執行流程的責任人的工作表現給出反饋和評估，并進行適當獎懲和改進措施；

7）建立相應的制度和流程，可對未達到機構預定目標（通常是以D-to-B時間等作為標準）的ACS病例進行回顧性分析，以尋找延誤的原因并制訂改進策略；

8）對各種需要記錄的時間節點定義進行詳細的說明和規定，所有工作人員都應明確這些定義并理解其重要性。

2、應提供至少6個月以上的數據，并且通過下列至少五項以上指標證明，通過流程改進已改善ACS患者的療效或呈現改善的趨勢，用真實數據顯示流程改進的成果。以下這些數據各單位可根據自身條件和具體情況，選擇全部或部分指標進行數據整理和追蹤，并建議定期形成直觀的圖表和文字材料，便于審查與總結。

1）縮短了首次醫療接觸到首次心電圖時間； 2）縮短了首次醫療接觸到醫師解讀心電圖的時間； 3）縮短了入門到生化標志物結果的時間；

4）D-to-B時間已明顯縮短，平均時間應在 90 分鐘以內，且至少75%的病例能達到此標準，或者目前至少50% 的病例達到此要求，且已制定合理計劃以確保在通過認證后的第1年內達到 75% 的合格率；

5）首次FMC-to-B時間已經逐漸縮短； 6）STEMI患者的死亡率已降低；

7）從急救現場遠程傳輸心電圖的比例增加； 8）急救人員在現場確定STEMI 的能力已提高； 9）從導管室團隊啟動時間已縮短（非正班時間）； 10）從確認第一個心電圖提示STEMI 到進入心導管室的時間縮短；

11）非PCI機構與PCI機構之間的轉診時間縮短； 12）對于溶栓治療者，D-to-N或FMC-to-N時間縮短； 13）對于轉運PCI患者，door-in and door-out(入門到出門）的時間已縮短；

14）ACS 漏診率降低（因 ACS 在 72 小時內再次回到急診科）。

15）改善社區教育（出現癥狀后2小時內就診的患者比例增加）。

3、流程圖制訂和改進的基本要求

1）將從急救中心接聽急救電話到將患者送到急診科的過程制成流程圖，目的是通過流程運作，簡化中間環節，縮短急救單位將 ACS 患者送到急診科的時間，其中包含關系流程圖（所謂關系示意圖，是指將參與流程的每個單位、每個工作模塊與相應的工作人員聯系起來，這樣能做到各負其責，使工作人員充分了解自己需要執行流程的哪一步。），而且該流程圖必須被列入醫院新員工培訓手冊之中。要通過認證，必須完成該項目；

2）對于自行前來急診就診的胸痛患者，急診分診流程圖要從進入急診科開始、到第一次開始采集心電圖結束；

3）對于心電圖提示STEMI的患者，急救治療流程圖包括從FMC到確診再到再灌注或轉診到 PCI 機構的全過程，此流程應包含關系流程圖；

4）NSTEMI和UA患者的流程圖從FMC到轉診或開始治療的全部過程，從確定FMC開始，到患者離開急診科結束，包括癥狀的評估、生化標志物檢查策略、心電圖注意事項、轉移地點（當前機構或轉診到另一機構或轉運到導管室）以及其他內容。要通過認證，必須完成該項目。患者可能自行到急診科，也可能由急救單位從家中或另一機構送到，或者也可能是其他科室突然發生ACS的情況，救治這些患者的標準流程應該相同。上述流程圖的制訂應包含關系流程圖在內；

5）對 ACS 低危或無法確定病因的患者進行評估的流程圖包括從進入急診科到轉移到其他地方或轉診到其他機構（或科室）的過程。從排除 ACS 癥狀、且已判斷為低危開始，到進入觀察病房或出院結束。要通過認證，必須完成該項目。對于已收治到病房但沒有進行 ACS 患者常規治療的患者，需要建立流程以繼續觀察是否還存在或者新發ACS 體征和癥狀，為他們采集心電圖并迅速引導到相應路徑中去，上述流程應包含關系流程圖。

要素五 培訓與教育

教育和培訓工作是胸痛中心建設的重要內容和職責之一，因為胸痛中心的最終目標是建立“在合適的時間內將合適的胸痛患者送至合適的醫療機構接受合適的治療”的機制，可以簡單地理解為，胸痛中心的終極目標就是要建立針對急性心肌梗死等急性胸痛患者的區域協同快速救治體系，以提高急診胸痛患者的整體救治水平。由于胸痛中心建設所涉及到的部門較多，例如在醫院內部，除了以心血管內科和急診科為核心外，心臟外科、胸外科、呼吸科、皮膚科等相關臨床學科、放射科（含CT室）、超聲科、檢驗科等輔助檢查科室以及醫務管理等部門均與胸痛中心的規范化建設與日常運作具有密切的關系；此外，胸痛中心必須與當地的醫療急救部門即120系統和周邊的基層醫院或社區醫療單位等進行緊密的合作才能充分發揮其技術和社會效益。因此，規范化胸痛中心建設是一個系統工程，必須建立整體的救治原則、快速反應體系、協同和管理機制以及制訂相應的實施細則，但上述原則通常是由心血管內科和急診科協調制訂，其它相關部門對胸痛中心的運作原則、要求、體系和各項流程并不了解，必須經過反復的教育和培訓，使胸痛中心所涉及到的各有關部門、人員在全面了解胸痛中心的主要目標和運作機制的基礎上，明確自身的職責和任務，才能使整個胸痛中心系統正常運行，并發揮各部門和人員的主觀能動性，推動胸痛中心工作質量的持續改進，最終達到提高區域性協同救治水平的目的。

胸痛中心的培訓和教育包括以下幾個方面。

㈠ 胸痛中心所在醫療機構的培訓，又分為以下幾個不同的層次。

1.針對醫師的培訓：必須滿足以下全部項目。1）已制定醫學繼續教育計劃；

2）每年為胸痛中心的所有執業醫師進行有關 ACS 病理生理學和/或早期診斷和/或治療、ACS相關的最新指南的培訓；

3）心臟科醫師或急診科醫師定期就最新指南對其它專業醫師進行正式培訓；

4）對全院醫師進行院內發生ACS的處理流程培訓 5）定期就胸痛中心工作路程、ACS患者治療及心臟病早期發作和識別等基本知識對胸痛中心的住院醫師、實習醫師進行強化培訓；

6）向醫療人員定期展示 ACS 病例總結（即胸痛中心的質量分析會和典型病例分析會），以達到進行持續教育和改進流程的目的。

說明：需提交培訓計劃、繼續教育課程的時間表、課程目標和簽到表、文字和圖片、視頻資料等。

2．針對ACS護士的培訓：對于護理ACS患者的所有護士，每年都要進行與 ACS 有關的繼續教育、資質認證或培訓，需滿足以下至少三項：

1）心電圖診斷知識培訓，使接診、護理ACS的護士能夠識別急性心肌缺血、嚴重心律失常；

2）能夠采集12導聯和18導聯心電圖；

3）每年進行ACS基礎知識培訓：與性別或年齡相關的ACS癥狀差異、有關早期診斷 ACS 的培訓、有關 ACS 病理生理學和治療的培訓、有關 ACS 前驅癥狀的培訓、合并ACS癥狀的其他并發疾病識別等。

4）針對胸痛中心所制訂的ACS流程圖的培訓； 5）有關ACS最新指南的培訓。

說明：此類條款是對護士培訓的要求。在診療流程中各個環節所有護士都需要證明已通過本單位的資格認證。護理培訓是成功運營胸痛中心的基礎。胸痛中心需要每年提供有關胸痛流程的培訓，作為其總體護理培訓計劃的一部分。建議選擇的培訓主題有：心電圖解讀、心臟生化標志物基本知識、ACS 癥狀和體征、運動負荷測試、疾病再發的預防、藥物治療、PCI介入治療基本知識、臨床路徑以及有關ACS 的其他內容，這些內容可以讓護士掌握更深入、更豐富的知識，更好地理解自己所從事工作的意義。

認證時需提交培訓計劃（含培訓時間、地點、培訓內容、授課人員、受訓人員類別及人數）、實際培訓日期、時間、課程、授課人在內的簽到表，以及每個護理單位和護士的資格認證列表。

3.醫院全員培訓，至少包括以下6項。

1）制訂針對全院工作人員的全員培訓計劃，并得到醫院管理層的支持；

2）已經完成針對管理層的培訓計劃，使醫院管理人員理解胸痛中心的工作內容和意義；

3）已經建立針對全院心血管和急診科以外的其他醫師的培訓計劃，使全體醫師掌握ACS癥狀的識別、診斷方法、緊急處理、心肺復蘇以及院內發生ACS時的處理流程；

4）已建立針對非心血管和急診的其它專業護士的培訓計劃以及醫療護理章程，對所有護士進行ACS培訓；

5)已建立培訓計劃，對所有輔助員工（醫療輔助人員包括從事輔助護理、藥劑、檢驗、輔助檢查、掛號、收費、管理、保潔、保安等工作的人員）進行有關 ACS癥狀和體征、心臟病早期發作時緊急救治、遇到急性胸痛患者后應遵循的流程培訓；

6）為胸痛中心的所有新員工在入職培訓期間進行胸痛中心的專門培訓；

7）非胸痛中心的其他新員工的入職培訓中應包含胸痛中心的相關內容；

8）已與本單位體檢部門或者保健部門合作，定期為員工體檢以確定員工是否有患 ACS 的風險；

9）為本院員工ACS知識培訓，提供戒煙、營養和其他心臟健康的課程，可使用數據證明在經過培訓后其內部員工的健康狀況有所改善；

說明：需要提供培訓計劃（含培訓時間、地點、培訓內容、授課人員、受訓人員類別及人數）、課程講義、簽到表、培訓現場照片、視頻等實證材料。

㈡ 對基層醫療機構的培訓

對基層醫療機構的培訓是胸痛中心的重要職責之一，申請認證時必須滿足以下至少5條以上條件，其中1）、5）、7）條為必備條件。

1）胸痛中心已與周邊的基層醫療機構建立胸痛急救協作關系，簽署了包含胸痛患者的轉診及人員培訓在內的合作協議，至少提供與5家以上基層醫療機構的合作協議； 2）已制訂針對基層醫療機構的ACS、主動脈夾層、肺動脈栓塞等急性胸痛的診斷與鑒別診斷、治療常規等培訓資料；

3）與基層醫療機構共同制訂了針對STEMI患者的再灌注治療策略和流程圖，包括實施轉運PCI或溶栓治療的適應證、禁忌癥；

4）制訂了針對提高基層醫療機構心肺復蘇水平的培訓計劃；

5）已經在至少5家以上的基層醫療機構實施上述培訓計劃；

6）建立了針對基層醫療機構的培訓效果和急救技術水平的考核機制；

7）至少提供以下2項以上的指標說明基層醫療機構對STEMI患者的救治水平提高：①首次醫療接觸到首份心電圖的時間；②首次醫療接觸到明確診斷的時間；③首次醫療接觸到溶栓時間；④首次醫療接觸到負荷量阿司匹林和氯吡格雷時間；⑤轉運PCI患者的入門-出門時間（Door-in and door-out）。

說明：需提交協議書、培訓計劃、培訓材料、簽到表、數據庫統計圖表、照片、視頻資料。

㈢ 社區教育 社區人群教育是指胸痛中心積極參與對社區內外進行有關早期心臟病發作的體征和癥狀以及適當治療方法的培訓，這是胸痛中心的重要職責之一，胸痛中心必須承擔相應責任并積極致力于通過對公眾進行培訓來降低心臟病發作死亡率。其中對社區人群的教育是縮短從發病到就診時間的最有效手段。

1．為社區人群提供ACS癥狀和體征以及心臟病早期診斷的培訓，至少包括下列項目中的五項：

1）通過定期舉辦講座或咨詢會，向社區提供有關心臟病癥狀和體征以及早期診斷的培訓；

2）向社區發放有關心臟病癥狀和體征以及早期診斷培訓的書面材料；

3）提供“及時處理心臟病相關癥狀”的處理方法和急救措施，為社區進行疑似ACS體征和癥狀的培訓；

4）胸痛中心向社區提供心臟健康篩查服務； 5）通過網絡提供心臟病的體征和癥狀以及早期診斷的培訓；

6）向學齡兒童提供有關心臟病體征和癥狀以及早期診斷的培訓；

7）向社區提供飲食健康及營養課程培訓指導； 8）向社區提供戒煙課程；

9）向社區提供體育鍛煉的培訓指導； 10）向公眾宣傳撥打120急救電話的重要性； 11）向女性提供有關心臟病體征和癥狀以及早期診斷的培訓；

12）參與社區健康評估、體檢與咨詢；

13）有數據表明社區培訓計劃的成果以及社區健康狀況得到了改善。

2.為社區醫療保健人員提供有關ACS體征和癥狀以及心臟病早期診斷的培訓。至少滿足以下一項。

1）胸痛中心社區醫療保健人員按照ACS的最新指南進行繼續教育;2）胸痛中心為初級保健醫師提供資源和書面材料，用于對其所在社區醫療機構員工或單位員工進行有關心臟病癥狀和體征以及早期診斷的培訓。

第五篇：抽屜原理指導思想與理論依據

學指導思想與理論依據：

數學課程標準指出，數學課堂教學是師生互動與發展的過程，學生是數學學習的主人，教師是課堂的組織者，引導者和合作者。因此對于抽象的抽屜原理借助于游戲教學可以寓教于學，使學生在輕松的游戲活動中完成學習任務。

抽屜原理這節課不同于六年級其他課型，與前后知識點沒有聯系，比較孤立。其實，“抽屜原理”在生活中的應用很廣泛且靈活多變，可以解決一些看上去很復雜、覺得無從下手，卻又是相當有趣的數學問題。所以首先要激發學生的學習興趣，引發學生的求知欲。這樣從教師站在教室不同的位置，引出“存在”這種現象，然后從學生熟悉的“搶椅子”游戲開始，讓學生初步體驗不管怎么坐，總有一把椅子上至少坐兩個同學，這里蘊含著一個有趣的數學原理，使學生明確這是現實生活中存在著的一種現象。課將要終結時，再次與學生一起玩撲克牌游戲，進一步體會抽屜原理，從而讓學生體會抽屜的形式是多種多樣的。

二、教學背景分析：

（一）學習內容分析：

“數學廣角”是人教版六年級下冊第五單元的內容。本課時的教學內容為例1和例2。例1介紹了較簡單的“抽屜問題”：只要物體數比抽屜數多，總有一個抽屜里至少放進2個物體。它意圖讓學生發現這樣的一種存在現象：不管怎樣放，總有一個文具盒里至少放進2支鉛筆。例1呈現的是2種思維方法：一是枚舉法，羅列了擺放的所有情況。二是假設法，用平均分的方法直接考慮“至少”的情況。通過例1兩個層次的探究，讓學生理解“平均分”的方法能保證“至少”的情況，能用這種方法在簡單的具體問題中解釋證明。

在數學問題中，有一類與“存在性”有關的問題，本節課教材借助把4枝鉛筆放進3個文具盒中的操作情境，介紹了一類較簡單的“抽屜原理”，即把m個物體任意分放進n個空抽屜里（m>n，n是非0自然數），那么一定有一個抽屜中放進了至少2個物體。讓學生通過本內容的學習，幫助學生加深理解，學會利用“抽屜問題”解決簡單的實際問題。在此過程中，讓學生初步經歷“數學證明”的過程。

（二）學生情況分析：

六年級學生的年齡特點是既好動又內斂，要適當引導，創造條件和機會，引發學生的學習興趣與學習主體性，讓學生發表見解，使他們的注意力始終集中在課堂上；知識掌握上，六年級的學生對于總結規律的方法接觸比較少，尤其對于“數學證明”。

抽屜原理在生活中運用廣泛，學生在生活中常常能遇到實例，但并不能有意識地從數學的角度來理解和運用“抽屜原理”。有時要找到實際問題與“抽屜原理”之間的聯系并不容易，即使找到了，也很難確定用什么作為“抽屜”，要用幾個“抽屜”。教學中應有意識地讓學生理解“抽屜原理”的“一般化模型”。六年級學生的邏輯思維能力、小組合作能力和動手操作能力都有了較大的提高，加上已有的生活經驗，很容易感受到用“抽屜原理”解決問題帶來的樂趣。

（三）教學方式與教學手段說明：

以學生為課堂的主體，采用創設情境，提出問題，讓學生大膽猜測、動手操作、自主探究、合作交流。

教法：采用“枚舉法”、“類推法”、“假設法”等方法。注重為學生提供自主探索的空間，引導學生在觀察、猜測、操作、推理和交流等數學活動中初步了解“抽屜原理”，學會用“抽屜原理”解決簡單的實際問題，經歷“數學化”的過程。學法：采用“討論法” “觀察法” “操作法”等方法，發揮學生的主體作用，采用從簡單情況入手，即從最簡單的數據開始擺放，有利于學生觀察、理解，有利于調動所有的學生積極參與進來。再引導學生用平均分的方法解決問題。發展了學生的類推能力，形成比較抽象的數學思維。

教學手段：應用課件，將抽象、生澀、陌生的抽屜原理直觀化、形象化，活躍課堂氣氛，加深鞏固教學內容，使學生感受到學習的喜悅，寓學于樂。激發學生學習興趣，調動其主動學習的積極性。

（四）技術準備： 多媒體課件、書、練習紙。

三、教學目標：

1．經歷“抽屜原理”的探究過程，初步了解“抽屜原理”，會用“抽屜原理”解決簡單的實際問題。通過猜測、驗證、觀察、分析等數學活動，建立數學模型，發現規律。滲透“建模”思想。

2．經歷從具體到抽象的探究過程，提高學生有根據、有條理地進行思考和推理的能力。3．通過“抽屜原理”的靈活應用，提高學生解決數學問題的能力和興趣，感受到數學文化及數學的魅力。

四、教學重難點：

重點：經歷“抽屜原理”的探究過程，初步了解“抽屜原理”。難點：理解“抽屜原理”，并對一些簡單實際問題加以“模型化”。

五、教學過程：

(一)、創設情境，以游戲激趣導題。

詢問：老師現在站在哪里？（站在講臺前）；（走到教室后面）現在呢？就是說，不管老師站在講臺的前面還是教室的后面，老師都存在這個舞臺上，是嗎？（板書：存在）。【設計意圖】先以老師站在教室不同的位置入手，引出“存在”，更好的服務于抽屜原理的學習。

過渡：在美麗的數學世界里有一類問題與存在有關系，今天我們一起來研究它好嗎？在研究之前，請允許我給大家提一個小問題好嗎？

課件出示：老師任意點13位同學就可以肯定，至少有2個同學的生日是在同一個月，你們知道為什么嗎？。

過渡：咱們在數學中經常用到一種方法，就是遇到難題時，從簡單情況入手。今天不妨再用一下。

老師這里有2把凳子，請3個同學上來，知道老師要干什么嗎？（學生猜測）

有的同學還真猜對了，是讓他們玩搶凳子的游戲。在玩游戲之前，先請同學們猜一猜，3個同學要在2個凳子上都坐下，會出現什么結果？

詢問：是這樣嗎？請這三個同學玩一玩看看吧。我們大家給他們拍手，等拍手停下時，請你們3個快速坐在凳子上，每個人必須都坐下，好嗎？ 生：（好）。師：開始。師點撥：果然有2個同學坐在了同一張凳子上了。

【設計意圖】此處讓學生自由猜測，引起探究問題的興趣。再通過游戲進行驗證，逐步引導學生把具體問題與抽屜原理接軌。

師再次指向課件詢問：剛才這個小游戲有沒有給你帶來一點小啟發呢？這個問題會解決了嗎？ 沒關系，咱們繼續往前走。(二)、通過操作，探究新知 1.教學例1，枚舉法證明。

(1)課件出示題目：有4枝鉛筆，3個盒子，把4枝鉛筆放進3個盒子里，怎么放？有幾種不同的放法？板書：鉛筆

盒子 提示：請你用豎杠表示鉛筆，用圓圈表示鉛筆盒，動手畫一畫，看看有幾種放法？ 提問：誰來展示一下你擺放的情況？（指名擺）根據學生擺的情況，師板書各種情況（4，0，0）

（3，1，0）（2，2，0）（2，1，1）。用課件分析比較4種不同的方法。

【設計意圖】此處設計從簡單情況入手即從最簡單的數據開始擺放，有利于學生觀察、理解，有利于調動所有的學生積極參與進來。

點撥：3個人坐在2把椅子上，不管怎么坐，總有一把椅子上至少坐兩個同學。4支筆放進3個盒子里呢？

生：不管怎么放，總有一個盒子里至少有2枝筆？ 提問：是這樣嗎？誰還有這樣的發現，再說一說。

找規律。提問：那么，把5枝鉛筆放進4個盒子里，怎么放？有幾種不同的放法？（板書：5 4）請同學們再畫畫看。（師巡視，了解情況，個別指導）

提問：誰來展示一下你擺放的情況？（指名擺）根據學生擺的情況，師板書各種情況。提問：還有不同的放法嗎？（沒有了。）

提問：你能發現什么？（不管怎么放，總有一個盒子里至少有2枝鉛筆。）

【設計意圖】通過操作讓學生充分體驗感受：不管怎么放，總有一個盒子里至少有2枝筆。過渡：同學們觀察的可真仔細，學習數學需要的就是這種認真細致的態度。是呀，把4枝筆放進3個盒子里，和把5枝筆飯放進4個盒子里，不管怎么放，總有一個盒子里至少有2枝鉛筆。這是我們通過實際操作現了這個結論。那么，我們能不能找到一種更為直接的方法，只擺一種情況，也能得到這個結論呢？請同桌交流一下。提問：哪一組同學能把你們的想法匯報一下？

組1生：我們發現如果每個盒子里放1枝鉛筆，最多放3枝，剩下的1枝不管放進哪一個盒子里，總有一個盒子里至少有2枝鉛筆。

【設計意圖】讓學生參與思考——組內交流——匯報等活動，鼓勵學生積極的自主探索，尋找不同的證明方法，在枚舉法的基礎上，學生意識到了要考慮最少的情況，從而引出假設法滲透平均分的思想。

提問：你能結合操作給大家演示一遍嗎？（學生操作演示）點撥：同學們自己說說看，同位之間邊演示邊說一說好嗎？ 提問：剛才這位同學給我們演示了他的分法，非常棒，她是這樣分的，先把每一個盒子里都放一支鉛筆，然后再把剩下的一枝放在任意一個盒子里。這種分法，實際就是先怎么分的？（平均分）

師：對，是平均分（板書：平均分）你會列出算式嗎？老師把這位同學說的算式寫下來，（板書：4÷3=1??1。）同位之間再說說對這種方法的理解。提問：為什么要先平均分？

生1：先平均分,余下1枝，不管放在哪個盒子里，一定會出現“總有一個盒子里至少有2枝鉛筆”。

生2：這樣分，只分一次就能確定總有一個盒子至少有幾枝筆了？ 點撥：同意嗎？那么把5枝筆放進4個盒子里呢？

師：哪位同學能把你的想法匯報一下？（可以結合操作，說一說）

生：（一邊演示一邊說）5枝鉛筆放在4個盒子里，不管怎么放，總有一個盒子里至少有2枝鉛筆。

點撥：把6枝筆放進5個盒子里呢？還用擺嗎？

生：6枝鉛筆放在5個盒子里，不管怎么放，總有一個盒子里至少有2枝鉛筆。點撥：把7枝筆放進6個盒子里呢？ 把8枝筆放進7個盒子里呢？ 把9枝筆放進8個盒子里呢？?? 你發現什么？

生1：筆的枝數比盒子數多1，不管怎么放，總有一個盒子里至少有2枝鉛筆。提問：你的發現和他一樣嗎？（一樣）你們太了不起了！

【設計意圖】在有趣的類推活動中，讓學生自主探索，引導學生得出一般性的結論：只要放的鉛筆數盒數多1，即物體個數必須多于抽屜個數，化繁為簡，總有一個盒里至少放進2支。通過組織開展的扎實有效的教學活動，學生學的有興趣，發展了學生的類推能力，形成比較抽象的數學思維。

提問：通過游戲和擺放鉛筆的操作，你知道用抽屜原理解決問題的關鍵是什么嗎？同桌討論一下。哪個小組能把你的想法說說。

小結：同學們分析的不錯，用抽屜原理解決問題的關鍵是找準什么是抽屜什么是物體。所以這里的鉛筆數代表著物體數，文具盒數代表著抽屜數。（板書：物體數

抽屜數）解決問題：再次課件出示“老師任意點13位同學就可以肯定，至少有2個同學的生日是在同一個月，你們知道為什么嗎？”這個問題你知道為什么了嗎？說說看。對，一年有12個月，把12個月看作抽屜，13個同學看作物體，就好解決了。過渡：你會用抽屜原理解決問題了嗎？試一試好嗎？ 2.解決問題。

(1)課件出示：7只鴿子飛回5個鴿籠，至少有2只鴿子要飛進同一個鴿籠里，為什么？

(2)交流、說理活動。

3、撲克牌游戲： “抽屜原理”在現實生活中引用也是非常廣泛的。下面，老師再帶大家做一個小游戲。撲克牌游戲。我這里有一副撲克牌，去掉了兩張王牌，還剩52張，我請五位同學每人任意抽1張，聽清要求，不要讓別人看到你抽的是什么牌。請大家猜測一下，同種花色的至少有幾張？為什么？

【設計意圖】課即將結束時，再次運用撲克牌游戲，繼續保持學生學習的興趣。過渡：同學們真的好棒喲，那你知道抽屜原理是誰最早提出來的嗎？

3、全課總結： “抽屜原理” 最先是由19世紀的德國數學家狄里克雷提出來的，所以又叫“狄里克雷原理”，也稱為“鴿巢原理”。用它可以解決許多有趣的問題，你學會了嗎？那就趕快說說你的收獲吧！

六、板書設計：

抽屜原理

物體數

抽屜數

（鉛筆數）

（盒子數）4 4÷3=1??1 至少數：1+1=2

七、學習效果評價設計： 1.學習效果評價分析：

在具體分的過程中，運用平均分方法的學生多，也能就一個具體的問題得出結論，但是這些學生中大多數只“知其然，不知其所以然”，為什么平均分能保證“至少”的情況，他們并不理解。所以，在教學中，我借助游戲從簡單情況入手引導學生，再加上運用鼓勵性的語言激勵學生，使他們在擺擺的過程中，突破了這一難點。

鑒于以前課堂中主動舉手回答問題的學生太少，我就用鼓勵性的語言逐步引導，同時同學之間、小組之間互相評價，再加上老師的鼓勵性評價，所以很多沒膽量舉手的學生也都能搶著回答問題，逐步突破了重難點，效果很好。2.教學效果評價分析：

我以“3人坐2把凳子，總有一把凳子至少要坐兩人”的游戲導入新課，激發學生的興趣，初步感受至少有兩位同學相同的現象，激發學習新知的欲望。

本節課創設了一些活動如，讓學生通過活動，產生興趣，讓學生經歷探究“抽屜原理”的過程，初步了解了“抽屜原理”，并能夠應用于實際，學會思考數學問題的方法，培養了學生的數學思維。

除了使用課本的例題外，還增加了三個對比的由易到難的例題，如鴿飛籠就是簡單的，而撲克與花色就是復雜的。通過這種有坡度的安排，使學生通過對比，掌握規律就容易多了。

八、本課例游戲運用的說明

馬丁.加德納說過：“喚醒學生最好的辦法是向他們提供有吸引力的數學游戲。”因此本節課從學生熟悉的“搶椅子”游戲開始，讓學生初步體驗游戲中蘊含著一個有趣的數學原理，使學生明確這是現實生活中存在著的一種現象。因為這個游戲簡單卻能真實的反映“抽屜原理”的本質。能非常直觀的讓學生參與其中，通過參與游戲引發思考，不但使學生帶著興趣去學習，而且給予學生思維的導向，引發了學生的求知欲，為學生學習新知做好心理上的準備，使學生一開始就以一種躍躍欲試的愉悅狀態投入到整堂課的學習當中，為后面開展教與學的活動做了鋪墊。課將要終結時，再次與學生一起玩撲克牌游戲，進一步體會抽屜原理。從而讓學生體會抽屜的形式是多種多樣的。從游戲的導入到游戲的終結，始終以一種愉悅的心情貫穿著。使學生在輕松愉快的氛圍中經歷了“數學化”的過程。

九、課后反思：

亮點一：創設情境----從學生熟悉的“搶凳子”游戲開始，創設切合學生認知特點的探究情景，使學生明確這是現實生活中存在著的一種現象。引導學生在觀察、猜測和交流的數學活動中初步感知抽象的 “抽屜原理”。游戲簡單但卻能真實的反映“抽屜原理”的本質。亮點二:充分放手，自主探索。從最簡單的情況入手，讓學生自主思考，動手擺擺畫畫，采用自己的方法“證明”：“把4枝鉛筆放入3紙個盒中，不管怎么放，總有一個紙盒里至少放進2枝鉛筆”，然后交流展示，有利于學生觀察、理解，為后面開展教與學的活動做了鋪墊。

亮點三：評價語言貫穿全課。在評價學生各種“證明”方法時，針對學生的不同方法給予針對性的鼓勵和指導，讓學生在自主探索中體驗成功的快樂，獲得發展。

不足之處：雖然在教學過程中結合簡單的生活實例進行設計，學生容易理解。但是，對于一種現象有兩種不同的方式描述，學生一時難以轉化，如“總有一只鴿籠至少飛進2只鴿子”和“至少有2只鴿子飛進同一只鴿籠”的理解引導不夠，這必須讓學生充分進行對比描述，且要一邊思考一邊表述才能很好地理