第一篇：破醫改難題關鍵在如何管理醫生

破醫改難題關鍵在如何管理醫生

中國提出用中國式的方法解決世界性醫改難題，這是改善民生與轉變發展方式的關鍵領域。

中國醫改難題

醫改是世界難題，但中國醫改難題與世界上的醫改難題有些不一樣：一是在中國，政府直接管理或間接創辦的公立醫院占據了市場的主要份額，卻沒有完整的財務制度和補償機制；而對民營醫院則缺乏支持、監督機制和信任基礎。

二是醫生受雇于醫院，不是獨立從業者，政府養不起那么多公立醫院，卻讓醫生開檢查大處方償還醫院建設貸款，并要求醫生吃飯靠自己（2002年時的政策）。

三是醫療保險覆蓋范圍快速推進，成績世界矚目，但個人醫療衛生支出占全國總支出的34%以上（應當小于20%，經濟合作組織國家均在10%～15%），社會支出僅占35%（應當大于50%）；人均醫療費用增長率約為14%（2012年達到20%），遠遠高于GDP增長率的7.8%；藥品占醫療費用的40%以上（國際標準為15%），檢查項目和醫用耗材占比越來越高。一系列數據顯示，確實存在過度醫療問題，看病仍然很貴。

四是8700億元資金用于基層醫療衛生服務設施建設，患者則繼續涌向大醫院，人滿為患，醫生和患者的負擔都很重，在如此陌生和焦慮的環境里難免發生醫患沖突。本就不富裕的老百姓，還要為藥品的高檔包裝、不規范的流通費用和官藥醫聯手的腐敗埋單。

導致上述情況的主要原因在于：一是在價值取向上將健康管理混同于一次性交易；二是在宏觀調控上基本醫療服務范圍過寬，難以被公共品覆蓋，公立醫院過濫，難以生產公共品；三是忽略了醫生的人力資本和價值，醫生被妖魔化，難以得到患者的理解；四是管理體制有缺陷，政府辦醫院、管醫生、管醫保基金，熱衷于做運動員，不善于做裁判員；五是醫保機構重視監管基金和控制總費用，而忽略了對醫院和醫生的指導與服務，對醫患勾結欺詐基金也缺乏有效治理；六是缺乏科學的、公認的第三方評價機制。

解鈴還須系鈴人：問問醫生

在幾千年中華民族的歷史中，救死扶傷的文化受到尊崇。筆者以為，只要糾正價值取向和管理體制的偏頗，承認醫生的人力資本和職業風險，建立激勵和醫生收入分配機制，就一定能找到解決問題的辦法。在此，筆者認為要建立幾個觀念：

第一，分兩類管理醫生，包括獨立從業和醫院聘任。企業生產有研發、生產、銷售和售后服務四個過程，需要四個部門，醫療服務全部由醫生和他的輔助團隊完成，所以，醫生應當以獨立從業為主，公立和私營醫院聘任為輔。在英國，與健康管理大區簽約的占70%以上，社區醫生（GE）為獨立開業醫生。在美國，集體行醫的占50％，個體行醫的占15％，受雇于醫院的僅占18％，從事教學研究的占17％。要依法支持醫生開辦私人診所，舉辦醫生公會，以集體協議決定薪酬的方式參與社區衛生服務中心和各類醫療機構服務。但是，務必要規范醫療服務行為和統一收費標準，建立第三方評價機制和定期審計報告制度。

第二，公立醫院不應該需要很多醫生。目前，公立醫院的市場份額占比在逐年下降，但床位數和醫師數量仍占大頭。政府的責任在于進一步明確公立醫院的職責和完善補償責任。

公立醫院應當以疑難雜癥科研、目錄內基本醫療服務和醫療救助為主，為社區中心、診所和老年護理中心提供支持，逐漸減少門診，減少特需服務，并根據服務需求和財政預算兩個原則限定公立醫院規模，確保其依賴財政預算、醫保結算、服務收費甚至藥品合理加成進行經營，收支平衡不盈利，做到財務公開，接受定期審計和第三方評價，向同級人大提供財務報告，向社會公布年報。公立醫院可以直接聘任醫生，可以根據協議使用有組織的醫生（簡稱“協議制醫生”）。目前，一些醫生從公立醫院辭職進入私營醫院或者舉辦私人診所，應當是有利于醫生人才流動的好事。

第三，建立良好的醫生薪酬制度。醫生人力資本很高、職業風險很大，理應獲得高報酬，高于教授和公務員，成為薪酬體制中的標桿。筆者認為中國歷次醫改的主要缺陷就在于忽略了這一點。公立醫院聘任醫生的工資水平是個標桿，可分兩部分補償。一是最低工資，建議醫生最低工資等同社會平均工資，由此提高醫生補償的起點，約占醫生工資的30%由財政支付。財政責任十分清晰，即公立醫生人頭×當地社會平均工資=財政支付公立醫院薪酬總額（含五險一金），超出財政預算之外的市場份額，是私營醫院機構的發展空間。二是績效工資，醫保

基金的60%用于醫生績效分配（包括聘任制醫生、協議制醫生），40%用于醫院行政和發展，以此支付醫生另外70%的工資（含五險一金），總之要讓主治醫生的工資高于同地同級的教授和公務員，不滿足于這個待遇的醫生可以獨立從業。要徹底隔離醫生行為與醫院建設和藥品營銷的關系，嚴格懲戒違規者。

第四，社區醫生不是個人行為。一個國家如果沒有值得信任的、達到一定規模的社區醫生隊伍（全科醫生、首診醫生），就等于沒有醫療服務體系的基礎。在缺乏醫療信息、物質資源和專家支持的條件下，社區醫生很難滿足居民的醫療服務需求，不可能得到迅速發展，因而難以得到居民的信任，而沒有這種信任就不可能推行首診和轉診制。

筆者曾在某市街道社區衛生服務中心見到一組組由主治醫生、中醫師和護理師組成的團隊，分布在網格式管理的居民群體中，分片負責健康管理，輔之以社區醫療服務中心的保健服務、慢性病管理、老年醫療護理和中醫堂的支持，老中青三代組成的醫師和護理人員隊伍在這里工作，隊伍相當穩定。那些生活不能自理，在大醫院占床的慢性病、老年和臨終護理的患者，在社區得到了良好的醫療護理，費用不到大醫院的1/10。目前，該地區的衛計部門、醫保部門等正在協商慢性病管理和老年護理的政策支持問題，首診制和協議管理問題。這就是社區醫生的成長之路。衛計部門的政策、財政部門的資金、醫保基金、發改委的規劃，應當打包向這里傾斜，公立醫院不能只顧自身發展，一味擴展門診，應當建立為社區和診所提供服務的網絡。

第五，醫療保險要與醫生對話，并為醫生服務。世界上65%以上國家選擇用社會醫療保險購買醫療服務的醫療保障模式，因為這是基于社會契約關系建立的公共治理機制。中國建立全民醫療保險的選擇是正確的，但醫保的主要功能不僅是分擔患者的經濟負擔，更在于抑制醫患道德風險和促進醫療資源合理配置。目前，杭州、蘇州、廣州等地的醫保機構已與商業性專業機構合作，借鑒美國經驗研發中國技術，在醫保和協議醫院的信息系統內嵌入智能審核系統，治理效果十分明顯。

首先，事后監督可以轉向事前指導。當智能審核系統嵌入醫院信息系統后，醫生行為只能發生在現行衛生、藥品和醫保政策范圍之內，并100%接受監督，如有違反能即刻發現和及時糾正。數據顯示，起初問題單據超過70%，4個月后低于50%，8個月后低于30%，有效規范了醫療行為和促進了醫院管理。其實，政府辦公立醫院的管理模式主要是任命院長，院長監控科室和醫生的能力十分有限，智能審核系統幫助了院長。而且這種情況不分公立醫院還是私人醫院。其次，醫保人可與全科醫生對話。醫保不僅查處違規，更加尊重醫生的處方權，一旦醫生提出越規用藥的合理要求，會立即得到網絡響應和歸集，醫保局及其有關部門將定期組織專家論證，對醫生或對藥品放行。政府、醫保和醫院不再盲目限制醫師診療行為，各類診療標準可以與時俱進。

現在，醫療保險已經可以從容應對如下挑戰：從住院到門診，從公立醫院到私營醫院和私人門診，從本地醫院到外地醫院，只要嵌入智能審核系統，做到心中有數，即可及時結算；并為大力發展私營醫療服務、方便異地就醫與結算提供了技術支持；此外，還可為處理醫療糾紛提供數據。我們可以期待，醫保改革可能成為中國走向公共治理的標桿。

第二篇：破難題 抓關鍵

破難題抓關鍵

切實提高農村婦女培訓工作水平

梨樹縣婦女聯合會

培訓是提高婦女素質最為直接、快捷、有效的方法，也是開展婦女教育工作的重要手段。隨著社會經濟的發展，特別是經濟全球化和知識經濟時代的到來，給農村婦女的生存與發展帶來十分嚴峻的挑戰。近幾年來，我們按照省婦聯的要求，緊緊圍繞新農村建設和農村婦女需求，在一無經費、二無師資、三無場所，沒有培訓資源的情況下，積極爭取和利用社會資源，項目化運作，高站位、多層次、全方位的開展婦女培訓工作，為提高婦女參與社會經濟發展能力創造了良好條件，受到了社會各界的好評。我們的具體做法是：

一、積極爭取項目，破解經費難題

經費是開展工作的重要保障，也是我們開展培訓工作中遇到的最大難題。面對保工資的財政，要想干工作就得自己夢自己圓，自己想辦法找錢，拓寬籌資渠道。

一是爭取國際項目為我所用。2000年我們訂閱了《農家女》雜志，通過雜志社多次參加全國性會議。在增長見識的同時，結交了各方面的朋友，也逐漸了解到國內國際可利用的資源和有關

婦女兒童發展的項目都比較多，只要我們的項目設計的好，就有機會得到支持。自2002年以來，我們先后設計了婦女參政、農民合作社、婦女就業培訓等項目，爭取項目資金30多萬元。通過實施國際項目，我們有這樣的體會：爭取國際項目的核心是示范與創新。如爭取婦女參政項目。婦女參政是實施婦女發展規劃的重要指標，也是婦女運動發展過程中的一個難點。我們認真分析本縣實際，找出通過努力應該并能夠解決的問題。將“梨樹是全國村民自治實行‘海選’的發源地”作為切入點，積極申請婦女參政項目。第一次爭取國際項目之際，正是“非典”流行之時，但由于我們項目設計的好，僅通過電子郵件就申請到了國際項目。于2003年8月至2004年9月，執行了美國福特基金會支持的“推進農村婦女參選參政”項目。時隔三年，我們再一次申請到美國福特基金會“提高女村民代表治理能力”項目，共爭取項目經費

3.7萬美元。

二是利用好財政政策干有錢的活。近幾年國家財政扶持力度

大，政策好，特別是利用就業政策，可以做很多我們沒有錢卻必須做的工作。但前提是必須建立良好的工作基礎，具備政策要求的相關硬件。如就業培訓補貼不能直接撥到婦聯帳戶，而我們就利用牽手家政服務中心落實就業培訓補貼政策。我縣牽手家政服務中心是經縣人事局批準、縣勞動局下文，具備職業介紹、勞務輸出、就業指導培訓資格的事業單位，具有獨立的法人資格，有獨立的銀行帳戶。因此，將補貼落到牽手家政服務中心，既不違

反政策規定，也有效地利用了政策資金，加大了婦女培訓工作力度。我們先后承辦的家政服務、計算機等就業技能培訓，都享受了財政補貼。

三是與企業合作實現雙贏。婦聯歷來有與企業合作的光榮傳

統，或者說是拉贊助。其實婦聯有其它組織不能比的獨特的宣傳優勢，如果我們換一種思維，也許就不會處于被動。只有雙贏，才能讓企業欣然投資。我縣移動公司等企業每年都主動與我們合作，聯合開展大型活動，每年擴大籌資萬元以上。2006年4-6月，我們與陜西漢豐科技有限公司合作，在全縣范圍內舉辦了“做健康知識女性，建和諧文明家庭”女性保健知識講座30多場，受益婦女1500多人，在提升企業知名度的同時，也提高了女性自我保健意識，實現了企業效益與社會效益雙豐收。幾年來，共與企業

合作項目4個，增加工作經費3萬多元。

二、整合社會資源，壯大師資隊伍

良好的師資隊伍是提高培訓質量的重要保證。幾年來，我們

利用實施項目的優勢，不斷挖掘社會資源，壯大師資隊伍，努力提高培訓質量。

一是聘請專家學者講學。幾年來，我們多次請專家、教授到

梨樹為廣大婦女傳經送寶。中國人民公安大學趙穎、榮維毅，中華女子學院韓賀南、知名人士吳青、《中國婦女報》副主編謝麗華、國家民政部范瑜、北華大學沈健、四平市奇謀律師事務所所長賈中化等20多名專家、教授先后來我縣授課。不僅講課水平高，而

且運用參與式培訓方法，有效地調動了學員學習的積極性，實現了學員與教師的互動，大大提高了培訓質量。

二是建立本地的培訓者隊伍。我們先后選送20多名縣委黨校、組織部、縣民政局干部及婦女骨干到北京免費參加培訓者培訓班；最近又在梨樹舉辦了社會性別與婦女參政培訓者培訓班，對30名鄉鎮局婦聯干部進行專題培訓，之后她們將深入到鄉鎮村屯為婦女群眾講課。

三是成立促進婦女發展志愿者協會。吸收司法、計生、畜牧、農業、民政等13名縣內專家參與到協會中來，深入基層義務講課，實現了基層婦女與專家的直接對話。同時，調動了多方面力量支持婦女培訓工作，對提高婦女綜合素質發揮著十分重要的作用。

三、把握關鍵環節，確保培訓實效

幾年來的培訓工作實踐使我們認識到：要取得預期的培訓實效，必須是定位準確、針對性強。

在培訓對象上，突出農村婦女骨干和下崗失業婦女兩個群體。2002年以來，我們先后實施了“335（三年時間對3000名農村婦女骨干進行實用技術、法律常識、衛生保健、參政等五方面知識培訓）培訓工程”、“萬千百十（對萬名農村婦女進行實用技術培訓、培養千名致富女能手、建設百個雙學雙比示范基地、創建十個巾幗文明示范村屯）行動”，有效地提高了農村婦女的綜合素質。

在培訓內容上，突出農村致富實用技術和就業創業技能。幾乎每期培訓班都安排了至少一項實用技術課，而且提前做好需求

調查。2006年11月，我們針對下崗失業婦女創業和就業困難，請長春市勞動保障局張鵬飛同志進行SYB創業培訓，激發了婦女的創業熱情，拓寬了創業思路。

在培訓方法上，突出“教”“學”互動。采取集中上大課和參與式教學相結合、案例分析與典型交流相結合、專家講座與學員討論相結合，充分調動參與者的學習熱情。在剛剛結束的社會性別與婦女參政培訓者培訓班上，不僅采用參與式，而且利用半天時間選出5名參與者進行模擬講課，既鍛煉了學員，發現了問題，又積累了經驗，成效顯著。

在培訓效果上，突出“適時”與“高效”并重。為確保培訓效果，一方面，我們適“時”培訓、因“勢”培訓，追求立竿見影，學了就會，學了就用，學了就見效。如村委會換屆前培訓，主要目標是提高競選意識和能力；換屆后培訓，主要是提高村務管理能力。另一方面，我們重視“效果”評估，科學制定評估指標、評估方法，以評估促進培訓質量提高。

幾年來，我們通過項目化運作，以婦女需求為導向，開展各類培訓，增強了婦女的發展意識，把婦女從舊的思維模式中解放出來，引導到社會主義新農村建設中來，提高了婦女參與社會發展的能力；同時，培養了一大批婦女骨干，提高了各級婦女干部的素質，也改善了婦聯辦公條件，為進一步做好新時期婦聯工作奠定了良好基礎。

第三篇：鄉村醫生醫改建議

鄉村醫生醫改建議

多年以來鄉村醫生一直是醫改的難題，解決不好會直接影響到看病難看病貴的問題，根據國家醫改方案結合我們本鎮情況，我院領導和職工根據多年以來在工作中所遇到的問題并多次與鄉醫座談，對這次鄉醫改革提出些建議。

一、工作問題：藥物的 0差價實惠于民，大家都贊成問題是沒有藥物的收入鄉醫的收入怎么來。我鎮現有診所33所，人員名他們解決了村名一般的常見病、多發病緩解了大醫院的壓力，符合國家提倡就近就醫的原則，假如這些診所沒有藥物利潤來源就的關閉人員就會重找職業，現在的10名鄉村醫生是不是能解決村民就近就醫問題，值得深思。

二、時間問題：各村都建起了衛生所有的村是2人有的是1人，1個人的診所是不是的辦家診所，病是沒有時間的鄉村醫生要不要休息，要不要離開衛生所有沒有上下班時間，假如村民在衛生所找不到人出現意外這些情況應該好好考慮一下。

三、醫療事故：出現醫療事故該咋處理。

四、待遇問題：按我們本地人普通一年1—2萬的收入鄉村醫生以后能不能達到這個標準，有沒有補嘗機制，養老保險是不是健全

以上幾點建議希望局領導在醫改時能認真考慮。

第四篇：借醫改東風 破公益難題 醫藥衛生體制綜合改革情況介紹

借醫改東風 破公益難題

——定遠縣基層醫藥衛生體制綜合改革情況介紹

2010年9月1日，隨著安徽省基本藥物制度的實行，我縣基層醫藥衛生體制綜合改革全面展開。這次醫改對于我們來說，既是機遇，也是挑戰。為加快基層醫療衛生事業發展，近年來我們在醫療衛生體制上進行了一些探索和改革，2008年被中國醫院協會確定為全國三級醫療衛生服務網絡試點縣。這種探索和改革主要是解決基層醫療機構投入不足、機制不活、運行困難等問題，雖然也取得保基層、活機制的效果，但與公益性的要求存在很大反差。這次醫改要恢復基層醫療機構的公益性，一些難題集中表現，需要下大力氣進行破解。我們緊緊圍繞“人民群眾得到實惠、基層醫療衛生機構得到發展、醫務人員的積極性得到保護和提高”這一目標，按照省市部署，堅持整體推進，著力營造氛圍，使醫改步調快節奏。同時緊密聯系實際，積極探索創新，破解公益難題，使醫改結果高質量。

一、加強領導，著力破解體制轉軌難題。過去我縣大多鄉鎮衛生院采取租賃方式經營，實際上是把基層醫療機構推向了市場。為了開展公共衛生服務，我縣又采取了“宿遷模式”，成立了鄉鎮防保站，與鄉鎮衛生院并立，形成了醫療服務和衛生服務兩個體系。這次基層醫改，需要廢除租賃經營、合并兩個體系，必然會帶來經濟利益糾葛、債權債務化解、人員關系磨合等問題。針對基層衛生隊伍在原來營利性環境中形成的角色定位、收入格局和價值取向，防止因公益性回歸而產生的思想混亂，導致隊伍不穩，我們實行了“三導”：政策指導——縣委、縣政府領導多次深入基層，調查研究，廣泛征求意見，把改革的方案做細做實，使基層醫療衛生人員理解，得到社會廣泛認可；輿論引導——利用各種媒體，開辟宣傳專欄，開通咨詢專線，宣傳手冊發放到每個基層衛生人員；一線開導——縣領導和各包保組分頭深入基層衛生院，宣講醫改政策，掌握一線動態，及時發現問題，主動進行化解。改革氛圍濃厚，隊伍心態穩定，醫改推進以來，全縣沒有發生一起因醫改引起的群訪事件。我們通過收、并、分、管四項舉措，收回租賃經營、合并防保體系、設立鄉鎮衛生分院、實行村衛生室一體化管理，實現了基層醫療機構的公益性回歸。

二、加大投入，著力破解機構保障難題。在醫藥不分、以藥養醫期間，基層醫療衛生機構實際上是自收自支，全靠藥品差價和醫療收入來運轉。過去縣財政對鄉鎮衛生院實行定額補助，但每年只撥付鄉鎮衛生院離退人員工資的65%。醫改后，取消藥品加價，基層醫療機構運轉主要靠財政支付和醫療機構的業務收入來保障，經收支核定，縣財政每年凈支出就需增加3000多萬元。作為農業大縣、財力弱縣，縣委、縣政府高度重視，堅持把基層醫改放到全縣經濟社會發展的大局中進行謀劃，寧可少上一個經濟項目，也要把這項關系到全縣農民切身利益的民生工程落實好，保障到位。在實行國庫統一支付的制度的基礎上，進一步加大投入，對兩個薄弱環節實行重點確保：一是確保村醫工作有保障。這次基層醫改，受損最大的是村醫，為了保證村醫收入不降低、公益性醫療衛生服務網絡不漏底，我們在省級財政補助的基礎上，縣財政每年再增加補助500萬元左右，保證村醫月基本收入不少于1500元，每個行政村衛生室的月辦公費達到300元。參照行政村干部的標準，為村醫辦理新農村養老保險。同時以縣為單位建立村衛生室醫療風險基金，從村衛生室的總收入中按1.5%比例提取，用于醫療責任保險和醫療風險支出。二是確保醫務骨干收入不降低。在鄉鎮衛生院實行“首席醫師”和“服務標兵”制度，給鄉鎮衛生院技術骨干特殊補貼，首席醫師每人每月補助1000元，崗位服務標兵每人每月補助200元，由財政發放。對鄉鎮中心衛生院院長、一般衛生院院長、副院長分別給予每月1000元、800元、600元崗位補貼。

三、剝離后勤，著力破解減員增效難題。此次醫改，全縣核定編制902人，實際在崗人員738人。雖然編多人少，但在崗人員結構不合理，再加上過去管理權限的幾上幾下，人員管理混亂，造成人員身份混雜。經過身份確認，需分流人員達222人，占職工總數的30%。我們在進行人事制度改革中，按照優化醫療隊伍結構要求，主動分流人員，同時積極探索公益醫療機構減員增效的路子。將22家鄉鎮衛生院與5家分院的后勤管理工作從醫療機構中剝離出來，統一交由一家后勤社會化服務的公司來承擔。縣衛生局、鄉鎮衛生院負責對企業的服務數量、質量進行考核，服務費用由財政部門統一與企業結算。機構公益化，后勤社會化，全縣鄉鎮衛生院后勤隊伍由原來的141人減少到44人，平均每個院一年只要花5.5萬元就能得到各種專業性的后勤服務。

四、整合資源，著力破解條件改善難題。我縣醫療衛生水平整體落后，每千人床位數為1.26、每千人醫療衛生人員為2.1，低于全市、全省平均數。回歸公益性后，要滿足群眾基本醫療和衛生服務，需要進一步加大投入，改善醫療衛生條件。按照鄉鎮衛生院建設標準化要求，全縣業務用房面積約差13660平方米，相應的醫療設備投入約需300多萬元，兩項合計約1800萬元。我們以這次醫改為契機，進一步強化三級衛生服務網絡建設，在全縣范圍內，整合資源，把更多的財力、物力、人才、技術向基層傾斜。在做大縣級醫療衛生機構這個龍頭上，投資3億多元建設總面積為10萬多平方米的定遠縣總醫院，即將投入使用。總面積達6000平方米的疾控中心今年底也將投入使用。在做強鄉鎮衛生院這個主體上，投資2000余萬元，新建、改擴建鄉鎮衛生院業務用房26000平方；投入759萬元，為鄉鎮衛生院購置醫療設備。從縣醫院選調4名技術精干中心衛生院任職，又從中心衛生院選派3人到一般鄉鎮衛生院，為鄉鎮衛生院注入新的活力。在夯實村衛生室這個網底上，今年利用民生工程又開展了98所村衛生室標準化建設，連同業已建成的150個標準化村衛生室，全縣村衛生室標準化基本實現。

五、強化考核，著力破解機制創新難題。基層醫療機構回歸公益性以后，為避免管理走老路、重吃“大鍋飯”、再捧“鐵飯碗”，我們在實行聘用制和績效工資的基礎上，進一步深化改革，細化辦法，強化考核。一是實行動態管理。對重點工作崗位如首席醫師和服務標兵等，采取公開、公平、公正的方式，從個人業績、群眾滿意度、院領導班子意見三方面進行考核、評定。首席醫師和服務標兵，每年評選一次，不搞一崗定終身。二是提升獎勵權重。我縣在省績效工資方案的基礎上，將績效工資分為月績效工資和半年績效工資，各占50%，對應月考核和半年集中考核結果及時發放，以“低保障、高績效”的收入分配制度，調動醫務人員的工作積極性。在實施規定的績效工資基礎上，對鄉鎮衛生院收支結余部分，按3：2：5的比例確定為鄉鎮衛生院發展基金、院領導班子獎勵和工作人員的獎勵和福利。新的績效考核辦法實施后，拉開了技術骨干和一般工作人員的收入差距，績效工資最高的達1160元，最低的為640元。三是改進考核方式。我縣運用已經建立的鄉鎮村醫療機構信息化平臺，開發建立了績效考核系統，考核系統和基層醫療機構的管理系統、公共衛生數據庫實現完全對接，突出了客觀性，做到了及時性。首先，對客觀考核評價數據，采取系統實時抓取基本醫療和基本公共衛生數據，自動生成科學、合理、客觀的考核結果。其次，對主觀考核評價數據實行科室負責人考核、分管院長復核、院長審核的三級考核，按月錄入。實行考核信息化，運用及時化，實現了“每月一考核、每月一掛鉤、每月一兌現”。

六、集中配送，著力破解藥品供應難題。實行基本藥物制度以后，藥品的供應出現了兩頭分散現象，生產廠家遍及全國各個地方，藥品銷售遍及全縣每個角落。廠家不論需求多少，也要送到每個院家；院家不論供應怎樣，也要進遍每個廠家，供應和銷售之間缺少集中分送環節，導致配送成本高、配送效率低、支付工作量大、保障不及時等問題。我縣利用南藥集團天星藥業定遠有限公司的物流基地，發揮其藥品倉儲、配送功能，整合藥品生產企業的配送資源，建立了基本藥物配送中心，負責全縣鄉鎮衛生院的藥品配送。配送中心利用全縣醫療衛生信息網絡平臺，建立全縣統一的基本藥物配送、使用、儲備和管理的信息化系統，對鄉村醫療機構藥品庫存和需求狀況及時掌握，按品種、數量和時間要求，合理安排配送，有效地解決了由中標企業直接配送到鄉村所產生的藥品供應難題。配送中心運作以來，全縣的基本藥物配送及時率達86.3%。

改革全面推進，各項任務基本完成。基層醫療衛生機構公益性得到了恢復，醫療衛生隊伍結構得到了優化，人民群眾得到了實惠。主要表現為“兩升兩降”：即基層醫療技術人員比例上升，由過去79.3% 提升到90.8%；基層醫療門診量上升，由醫改前平均每月33971人次提升到47198人次；藥品價格下降，實施零差率銷售后，全縣基層醫療機總體降幅達50.6%；醫療費用下降，門診次均費用由52.2元下降到35.4元，鄉鎮衛生院次均住院費用由1221.8元下降到1108.6元。醫改取得了明顯成效，得到了國務院醫改辦的肯定，央視《新聞聯播》、《新聞30分》、《朝聞天下》、《新聞直播間》等節目作了報道。我們深知要保持基層醫療衛生事業可持續發展，還需做很多的努力。我們決心在市委市政府的堅強領導和有關部門的大力支持下，堅定方向不動搖，遇到難題不回避，爭取加大政府投入，切實把這項惠民的改革實施好，使群眾切切實實享受改革帶來的實惠。

第五篇：用中國式辦法破解醫改難題

用中國式辦法破解醫改難題 看病還是很難。2009年以來，一方面，國家投入8700億元建設基層醫療衛生服務設施，在部分地區和一定程度上解決了看病難的問題。但是，社區可用的藥品很少，社區醫生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫院不斷擴張人滿為患，醫患沖突時有發生。

看病還是很貴。2011年以來我國職工和居民基本醫療保險覆蓋范圍達到總人口的90%以上，職工醫保繳費和居民醫保補貼在不斷增加。但個人醫療衛生支出仍占全國總支出的34%以上（應當小于20%），藥品占醫療費用的40%以上（國際標準為15%），檢查項目和醫用耗材占比越來越高。一系列數據顯示，確實存在著過度醫療問題。

中國醫改難題是什么？

導致上述情況的主要原因是政府職責定位不清：

1.價值取向問題。醫療服務屬于健康管理，無論在公立醫院還是私營醫院，醫生的每次處方都要對患者的終生健康負責，經得起長期評估，不是一次性交易。

2.宏觀調控問題。基本醫療服務范圍過寬，難以被用公共品覆蓋；公立醫院過濫（規模過大、數量過多、補償不足、財務不透明等），難以生產公共品；亟待基于服務需求和財政預算規模限定公立醫院的范圍和數量，并建立完善的補償機制。

3.理念問題。只有承認醫生價值、尊重醫生人格、建立適合醫生的收入分配制度，才能打造好醫生的生存環境，找到解決問題的辦法；

4.管理體制問題。政府辦醫院、管醫生、管醫保基金，熱衷做運動員，不會做裁判員，部門之爭多于部門合作，缺乏醫患保等利益相關人之間的公共治理，缺乏醫藥保之間的聯動。

5.醫療保險管理機構能力建設不足，缺乏有效的精細化管理手段。注重監管基金和控制總費，忽略對醫院和醫生的指導和服務，醫療保險基金有效使用不足，誘導醫院推諉患者和擠出目錄用藥，增加大醫院就醫人數和患者負擔，尚存醫患勾結的欺詐現象。

解決醫改難題的中國式辦法

中國醫療體制改革面臨著更系統化和更深層次的巨大挑戰，必須深化體制和機制的改革，是一個非常復雜的社會工程。但中華民族文化飽含救死扶傷的天使色彩，只要以人為本，糾正價值取向、理念和體制的偏頗，就一定能夠找到解決問題的辦法。

1.建立醫療服務體系的第一要義是可及性。“看病難、看病貴”是當前反映最為強烈的社會熱點問題，其本質就是反映了醫療服務的可及性較差問題。在工業化早期看病即看醫生，在信息時代看病即醫療服務，即指將醫療信息、醫療資源和專家指導送到患者身邊的服務體系。需要建立以信息共享和數據分析為基礎的支持網絡，對醫療數據持續研究和有效性分析，1

引入基于臨床指南和臨床實踐模式的決策支持等技術，幫助公立醫院積極應對支付方式的轉變、社區基層衛生服務機構提高醫療質量和效率。

2.建立有效的醫生考核激勵機制，調動醫生積極性。

付費制度改革的目標不是要讓醫療保險的資金能夠控制不超支，而應該發揮的作用是要在有限的資源內，最大限度提高醫療質量，調動醫院和醫生的積極性，提高醫療保險資金使用效率。醫生是人力資本最高、職業風險最大的群體，理應獲得最高的報酬，是薪酬體制中的標桿。中國歷次醫改的主要缺陷在于忽略了這一點。

因此，首先要規范醫療服務行為和統一收費標準，建立第三方評價機制和定期審計報告制度；其次，根據財政供養能力界定公立醫院和人員規模，以基本醫療服務和醫療救助為主，依賴財政預算、醫保結算、服務收費甚至藥品合理加成進行經營，收支平衡不盈利，但必須做到財務公開，接受定期審計和第三方評價，向同級人大提供財務報告，向社會公布年報。第三是建立合理的醫生薪酬制度。

發揮醫療保險的監督服務功能

3.引入醫療保險智能審核功能，提高精細化管理水平。

醫療保險是分擔參保患者經濟風險和抑制醫患道德風險的制度安排，不僅有規模巨大的基金，更是社會契約型團購醫療服務的支付方，具有公共治理的重大意義。中國醫療保險事業發展近20年，醫療保險基金分擔基本醫療和大病醫療費用的40%-80%，但人均醫療費用增長率年均12%，遠遠高于GDP增速。伴隨人口老齡化和不斷提高的醫療服務需求，強化醫療保險費用審核功能，從控費到規范醫療服務行為，抑制過度醫療和欺詐醫保基金現象，是中國醫療保險制度持續發展的必要條件。

傳統的醫療費用審核包括事后審核、事中審核、事前審核，目前各地醫保審核基本停留在為控制總額而進行事后審核的水平上，事中只能進行抽查。這種行政化的管理模式很難調動醫生和患者的積極性，漏洞很多，難以抑制過度醫療和欺詐現象。

精細化的管理要求醫療保險經辦機構需要具有足夠的動力、技術、資金和人才與醫生對話，強化指引、監督和服務能力。但是，社保中心每月要處理幾百萬甚至上千萬條劃卡數據，受財政預算、人員編制和專業水平等條件的約束，這項工作無法進行，醫保機構能力建設遇到瓶頸。

而智能審核系統是針對中國診療標準、藥品目錄和醫保政策而研發的具有事前引導和約束、事中協商和監控、事后處理和總結三大能力的智能審核系統，并在歸集大數據的基礎上幫助經辦機構提高精細化管理和改善決策能力。

4.建立有效的監督機制，發揮醫療保險的監督服務功能。

信息化時代的醫療體制改革對管理監督體系的建設提出了更高的標準。對費用和成本控制、醫療服務質量監控、成本核算等提出了更加精細化和標準化的要求。同時行政體制改革

2也為實現高效的醫療保險管理明確了方向和創新要求。世界上65%以上國家選擇用社會醫療保險購買醫療服務的醫療保障模式，即基于社會契約關系建立公共治理機制；我國建立全民醫療保險的選擇是正確的，但醫保的主要功能不僅是分擔患者的經濟負擔，更在于抑制醫患道德風險和促進醫療資源合理配置。目前，部分城市借鑒美國經驗，在醫保和協議醫院的信息系統內嵌入了智能審核系統，治理效果十分明顯。

首先，智能審核系統的應用，可以將事后監督可以轉向事前指導。當智能審核系統嵌入醫院信息系統后，醫生行為只能發生在現行衛生、藥品和醫保政策范圍之內，并100%接受監督，如有違反即刻發現和及時糾正，這比政府行政手段管理公立醫院更有效。

其次，智能審核系統的應用為醫保機構和醫生建立了溝通通道。不僅查處違規，更加尊重醫生的處方權，也為規范醫療服務和處理醫療糾紛提供數據分析，智能審核系統還可以在更大的領域進行擴展和延伸應用。

第三，創新管理機制，提高管理能效。放寬醫療保險管理服務的準入和政策性限制，允許第三方專業機構參與醫療保險的費用審核、費用結算和支付、基金監管等業務；或將這些業務內容外包給第三方專業機構。這樣的公共服務外包不同于公共服務私有化，是指醫保經辦機構將自身職責體系內的事項委托非政府組織辦理，通過建立合作伙伴關系來強化政府的公共管理和公共服務職能。核心是在公共管理中引入競爭機制，以市場活動來彌補經辦機構服務提供能力的不足。

醫療保險審核功能外包是指在政府經辦機構的指導下，的技術層面將診療行為和醫保基金使用的審核等功能委托非政府組織，甚至是商業機構，包括研發、安裝、操作、維護、統計、分析、咨詢和二次開發等，從而提高醫療保險經辦機構的監控能力。

技術創新是管理創新的保障，醫療保障管理服務需要跨學科和跨領域的知識結合，需要與經辦機構長期的磨合，并建立有效的管理機制才能最大發揮管理效應。這符合當前機構改革的要求，也符合世界公共管理的發展方向。最終，探索出醫保改革的中國式辦法，并成為中國走向公共治理的標桿。