第一篇：醫療保險患者住院服務協議

醫療保險患者住院服務協議

科別：病區：床號：住院病案號：

醫療保險參保患者：

當您來到我院就診時，就是我們為您服務的開始，為使您能安心治療，早日康復，順利返回工作崗位或家庭，我們特向您介紹：

1.醫保病人憑本人醫保病歷證、醫保卡到醫院就診，不得冒用他人醫保卡就醫就診。

2.住院醫保病人憑醫生開具的入院通知單，到單位或社區開具住院介紹信,帶醫保卡到住院處辦理手續，醫保卡需交由住院處保管。

3.床位費規定：住院床位費醫保支付標準為每天XX元。

4.住院起付線規定：在本院住院起付線標準為首次住院XX元，退休XX元。

5.因意外傷害住院者，需如實提供詳細的意外傷害時間、地點、受傷原因或經過，填寫意外傷害調查表，并簽字確認；入院時一律先自費辦理入院手續，如符合醫保規定，則可刷卡結算，如不符合醫保規定，則需自費結算。醫保規定因違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫療事故、工傷等不屬于醫保基金支付范圍的，不能劃醫保卡住院。

6.參保患者住院必須遵守區醫療保險的政策和規定，遵守醫院的規章制度，嚴禁掛床（住院期間在家住宿），一經查出按掛床處理，其醫療費不予

報銷，所需費用自理。

7.治療期間如因病情需要,用到目錄外的藥品時,你的經治醫生會提前告知,并請你簽字.8.醫保病人需轉市外定點醫院就醫的，憑經治醫生出具的轉診證明書，并由醫院醫保辦公室審核蓋章，再到市醫保處辦理手續。

9.醫保病人就診時對醫保政策有疑問者，請到醫院醫保辦公室咨詢，或請撥打咨詢電話：XXXXXXX。

XX人民醫院

為共同遵守醫療保險的有關規定，以上條款請您認真閱讀，如履行上述協議請您簽字。

參保患者或家屬簽字：醫生簽字：

年月日

第二篇：患者住院協議

患者住院協議

尊敬的病友：

感謝您對我院的信任，為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間，請勿外出外宿，如有事一定和醫生護士簽寫請假條.如有擅自外出，不與醫生護士簽寫假條的，在農合檢查時不在院，扣款及罰款，均由患者自己負責。望廣大患者周知。

蓮花農合辦 2013年1月1日

第三篇：醫療保險住院患者告知書

城鎮職工（居民）醫療保險住院患者告知書

我院是城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的定點醫院，為使您在住院期間能得到優質的醫療服務，出院是及時結算，根據勞動保障部門的要求，現就您住院期間 做到和注意的有關事項告知如下，請您配合：

一、醫院負有對您身份的核對責任。本《告知書》相關內容，您的經治醫師最遲應于您入院次日前告知您或您的家屬，并請您或您的家屬在本《告知書》上簽字確認。

二、根據“城鎮職工（居民）醫療保險參保病人須于入院2日內（節假日順延）到醫療保險處辦理住院登記備案手續，否則發生的住院費用不予報銷”的規定，為此提醒您按規定及時辦理。（醫院為您代辦入、出院、醫保備案手續，請您在住院2日內及時出具您的《醫保證》，因您的原因造成的延期登記責任，醫院不予負責。）

三、住院期間，請您自覺遵守醫院管理，遵守醫療保險有關規定，勞動保障部門將對您的住院情況隨時進行檢查核實，如發現您兩次無正當理由不在病床，發生的住院費用將不予報銷。因此，您不能擅自離開醫院，更不能夜間回家居住，如有特殊情況須寫出理由充分的書面請假條（詳見附表），經治醫師簽字批準后方可離開醫院（主治醫師只有一次批準權利）。

四、為減輕您的個人負擔，我院將在治療效果相同的情況下，盡量使用社會醫療保險“三個目錄”內的藥品、診療項目，和醫療服務設施。如果經治醫師使用自費藥品，或自費診療項目、應書面告知您或您的家屬，并經您或您的家屬簽字同意后方可使用。

五、您在醫院治療過程中，如發現醫院有違反城鎮職工（居民）醫療保險規定的行為。或服務態度不好，可撥市人力資源和社會保障局醫療保險監督監察舉報電話：8866195

六、本《告知書》經您或您的家屬簽字后，視為您已經同意上述要求，醫院將存入您的病歷中作為依據。不明事宜請咨詢您的經治醫師或醫院醫保辦公事。

感謝您的信賴和配合。祝您早日康復！

告知醫師（簽名）：

責任護士（簽名）：

參保病人或病人家屬（簽名）：

年月日

第四篇：患者住院服務流程

患者住院服務流程

1、主班護士按醫院《醫囑管理規定》處理、執行醫囑，責

任護士按醫師下達的醫囑對患者進行各項治療、護理，做好有關護理標志，如床頭卡、等級護理牌等。

2、責任護理針對各種護理風險評估，為患者做好健康宣

教。

3、各個班次護士按疾病護理常規、等級護理要求按時對患

者進行護理觀察，對患者實施各項護理，按要求記錄。

4、患者進行各項檢查、診療時，按要求對患者做好檢查、診療前的解釋、準備工作，檢查后的護理觀察、記錄以及交班工作。

5、患者需要手術時，按《患者手術服務流程》執行。

6、危重患者的護理按醫院《危重患者救治工作管理規定》

執行。

7、對患者存在的護理疑難問題，應按《護理會診制度》要

求，組織護理會診，以便于及時解決患者存在的護理疑難問題。

8、住院患者根據其病情需要，由醫師開出膳食醫囑，患者

按醫囑進食。

9、護理評估與健康教育應貫穿于患者整個住院過程中，護

理記錄單由護士填寫，責任組長定期檢查。健康教育內容包括與疾病有關的知識、特殊檢查、用藥指導、飲食

種類及指導、康復知識、適宜的生活方式、復查時間等。

10、護士長按各級護理人員職責要求和工作質量標準進行

檢查、督導護理人員對住院患者全過程的護理服務，并進行評價和記錄。

第五篇：醫療服務協議 住院

六安市城鎮職工基本醫療保險

定點醫療機構醫療服務協議

甲方：六安市醫療保險基金管理中心

乙方：

根據《中華人民共和國社會保險法》、《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14 號)、《六安市城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》(六政[2011]66號)和《六安市城鎮職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施細則》(六人社[2011]128號)的有關規定。甲方確定乙方為基本醫療保險定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一章總則

第一條甲乙雙方應認真貫徹國家有關規定和本市職工基本醫療保險管理辦法及各項配套規定，并督促參保人員和醫務工作者自覺遵守。

第二條甲方有權了解電腦網絡數據庫以外的與基本醫療保險有關的材料和數據。甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等,乙方應予以必要的合作。

第三條甲乙雙方共同使用由人力資源和社會保障局建立的計算機網絡設備及有關基本醫療保險管理軟件。

如乙方管理系統與人力資源和社會保障局醫保網絡管理系統對接，必須以保證醫保就診信息實時傳輸為前提，否則不予對接。

第四條醫保網絡出現故障時，乙方應與市人力資源和社會保障局信息中心相互配合，及時排查。此間，對所有住院參保病人的醫療費用均采用暫借補記的辦法，待故障排除后，立即辦理醫保手續。

第五條乙方必須配備專（兼）職管理人員，負責基本醫療保險管理工作。電腦操作員、醫保經辦員必須培訓后持證上崗。設立宣傳欄、就診流程圖、藥品、診療項目信息公示、意見箱、監督電話。

第二章就診

第六條乙方診療過程中要嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，并不斷提高醫療質量和醫療服務水平。

第七條乙方應使用基本醫療保險專用處方、專用收據和醫療費用結算清單等，保證參保人員的消費知情權。凡沒有參保人員簽字的住院結算清單，甲方不予結算該費用。

第八條乙方應嚴格掌握住院標準，凡屬《六安市城鎮職工醫療保和生育保險市級統籌實施細則》第三款第九條規定中所發生的醫療費用，甲方不予支付。乙方如拒收符合住院條件的參保人員，其責任由乙方承擔。

第九條參保人員就診時，乙方應驗證施治，對冒用他人社會保障卡就診所發生的門診、住院醫療費用，甲方不予承擔，同時按所發生費用的2-5倍予以處罰，并通報處理。

第十條乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。參保人員出院結算時，可選擇個人賬戶支付自付部分，乙方不得拒絕。

第十一條乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉院轉診手續。

第十二條參保人員1５日內因同一疾病非急診重復住院的，按一次住院結算。第十三條乙方向參保人員提供超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意并簽名。

第三章診療項目管理

第十四條乙方應嚴格執行本市有關診療項目管理的規定。對超項目范圍及費用標準的，甲方不予支付。

第十五條在本協議簽訂后，乙方新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在社會保險部門規定的基本醫療保險診療項目內，按以下原則處理。

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請，并附物價等有關部門的批復文件；

（二）甲方根據乙方的申請進行審查,審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料,并為甲方進行實地考察提供方便。對于乙方提供的資料, 甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20 個工作日內完成審查（不含乙方因資料不齊補報的時間), 如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請,應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章藥品管理

第十六條乙方應按照《安徽省基本醫療保險藥品目錄》的藥品數量（依藥品劑型為統計單位），備藥率達到70%以上;《安徽省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》內藥品使用率≥94%；自費藥品費用占參保人員用藥總費用比例應低于6%。第十七條乙方應嚴格執行本市基本醫療保險用藥范圍的規定，超出的部分甲方不予支付。乙方藥品費用控制在人均總費用的50％以下。

第十八條乙方應按照住院期間開藥3天量，出院帶藥急性疾病３天量,慢性疾病７天量；持有慢性病就診證歷門診就診者最長不超過１個月量的給藥原則。

第十九條乙方應允許參保人員持本醫療機構醫生所開處方到定點零售藥店外購藥品,不得干涉參保人員的購藥行為。外購藥品的處方應書寫規范,使用漢字，字跡工整，外購藥品所引起的一切后果,均由參保人員自付。

第二十條乙方使用本院生產的、并列入本市基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑,其費用甲方按照規定給予支付。

第五章費用給付

第二十一條甲乙雙方應嚴格執行本市基本醫療保險費用結算辦法的有關規定。乙方應在每月５日前,將參保病人上月費用及清單報甲方,由甲方進行審核。甲方按照《關于加強市直醫療保險醫療費用審核工作的通知》（六市醫保[2003]17號）規定辦理。第二十二條甲方定期對住院結算人次費用進行隨機抽查，抽查比例不低于10％。按抽查的違規費用占所抽查費用比例，從結算總費用中扣除。

第二十三條參保人員在乙方就診時,發生醫療糾紛，經市及市以上有關部門鑒定為醫療事故的,按照醫療事故管理辦法處理，其醫療費用甲方不予支付。

第二十四條參保人員投訴乙方違反規定收費,按物價部門規定處理。

第二十五條甲方按單元人次定額(服務單元)與乙方結算。即總費用＝服務單元費用×服務單位量（住院人次）。服務單元費用平均定額為每住院人次元（含個人自付部分）。個人自付部分（包括住院起付金及在規定范圍內由個人自付的各項費用）由乙方直接收取,平均定額結（余）超（支）分段負擔比例,按《六安市職工醫療保險費用結算辦法（試行）》執行。每年年終，根據基金結余和定點醫療機構政策性虧損，以及醫療服務質量考核情況，按一定比例予以一次性補償。

第二十六條甲方應在接到乙方費用申報20個工作日內一次性向乙方支付審核后合理醫療費用的90%，其余10%留作質量保證金，根據年終考核情況于次年3月30日前結算。（暫定一年為一考核期）

第二十七條乙方為參保人員提供住院醫療服務，其人均自付比例月控制在二級以上醫院（含二級）≤24%，一級醫院≤32%，超過部分予以扣除。

第二十八條市級統籌后，除金安、裕安二區外，其它聯網縣區參保人員，在市直“二定”機構 就醫、購藥所發生的費用，由市醫保中心按季代為結算。

第六章爭議處理

第二十九條本協議執行過程中如發生爭議,甲乙雙方可本著實事求是、求大同存小異、平等、公平的原則協商解決，協商不成的，可通過其它途徑解決。

第七章附則

第三十條本協議有效期自20年月日起至20年月日止。

第三十一條協議執行期間，國家法律、法規有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議；協議執行期間，乙方的服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十二條甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前30日通知對方。第三十三條協議期滿，甲乙雙方無異義，協議可自動續簽壹年。

第三十四條本協議未盡事宜，甲乙雙方可以用換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第三十五條協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：六安市醫療保險

基金管理中心

（簽章）

法人代表：

年月方：（簽章）法人代表：年月

乙日日