腦梗死住院患者藥學(xué)服務(wù)研究

1資料與方法

1．1一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)《中國(guó)腦血管病診治與共識(shí)》(2016年版)中腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);住院時(shí)間不短于7d;無(wú)語(yǔ)言障礙、認(rèn)知障礙等相關(guān)精神系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前伴腦出血;嚴(yán)重肝腎功能疾病;住院期間患者要求自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院;不能配合隨訪(出院后1個(gè)月失聯(lián)、死亡等)。病例選擇與分組:選取醫(yī)院2017年6月至2018年11月收治的腦梗死住院患者109例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(54例)和研究組(55例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。1．2方法。兩組患者入院后均予穩(wěn)定血壓、抗血小板聚集、抗凝等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者僅予常規(guī)醫(yī)療服務(wù)，包括護(hù)士發(fā)藥并簡(jiǎn)單講解用藥方法等。研究組患者予臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)路徑服務(wù)，參照第17版《新編藥物學(xué)》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《腦梗死疾病臨床路徑》《中國(guó)腦血管病診治與共識(shí)(2016版)》及藥品說(shuō)明書(shū)等建立服務(wù)模式、方法及步驟，并確立藥學(xué)服務(wù)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容和指標(biāo)，具體方法包括臨床藥師參與藥學(xué)查房，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，通過(guò)發(fā)放宣傳卡片在患者床邊分類(lèi)講解用藥知識(shí)，詳細(xì)交代藥品類(lèi)別、作用、用法用量、注意事項(xiàng)及藥品不良反應(yīng)等，并依據(jù)患者的個(gè)人能力及受教育程度調(diào)整講解內(nèi)容，反復(fù)強(qiáng)調(diào)合理用藥的意義。1．3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效:參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(nihss)評(píng)分判定[3]。基本痊愈，nihss評(píng)分降低91%～100%，臨床癥狀和體征基本消失;顯效，nihss評(píng)分降低46%～90%，臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn);進(jìn)步，nihss評(píng)分降低18%～45%，臨床癥狀和體征輕度改善;無(wú)效，nihss評(píng)分降低≤17%，臨床癥狀和體征無(wú)變化。總有效=基本痊愈+顯效+進(jìn)步。不合理用藥水平:臨床藥師利用醫(yī)囑審核系統(tǒng)對(duì)每日用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，記錄醫(yī)囑條目數(shù)及不合理醫(yī)囑條目數(shù)，于醫(yī)囑審核表中寫(xiě)明理由。分別以有無(wú)藥物依賴(lài)性、過(guò)敏史，有無(wú)適應(yīng)證、藥物用法用量、療程，藥物相互作用、有無(wú)配伍禁忌及禁忌證等為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。藥學(xué)服務(wù)滿(mǎn)意度:采用自制調(diào)查問(wèn)卷于患者出院當(dāng)日進(jìn)行考察，100分為極滿(mǎn)意，80～99分為非常滿(mǎn)意，60～79分為滿(mǎn)意，40～59分為不滿(mǎn)意，＜40分為極不滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意=極滿(mǎn)意+非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意。藥品不良反應(yīng):觀察患者住院期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[4]。用藥依從性:完全依從，患者嚴(yán)格按臨床藥師指導(dǎo)用藥;部分依從，患者用藥期間漏服不超過(guò)半數(shù)藥物;不依從，患者用藥期間漏服超過(guò)半數(shù)藥物。具體評(píng)估內(nèi)容包括是否按用量、周期正確服用藥物;有無(wú)漏服、隨意增減藥物劑量;是否按醫(yī)囑服用藥品種類(lèi)等。依從=完全依從+部分依從。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用。spss23．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)。p＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

研究組用藥醫(yī)囑不合理率為1．40%(102/7270)，明顯低于觀察組的2．44%(179/7344)(χ2=20．726，p=0．000＜0．05)。結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

3討論

用藥依從性是影響藥物療效的重要因素，用藥依從性差的原因主要有藥品不良反應(yīng)，患者存在對(duì)抗心理及經(jīng)濟(jì)狀況差，藥品療效差，醫(yī)師和藥師指導(dǎo)不明確，以及用藥環(huán)境的改變等[5－6]。腦梗死患者出院后需長(zhǎng)期服用降壓藥、抑制血小板聚集藥、調(diào)血糖藥和調(diào)脂藥，這些藥物能有效預(yù)防腦梗死的復(fù)發(fā)，但無(wú)明顯改善腦梗死后遺癥的效果，因此絕大多數(shù)患者認(rèn)為其效果一般而擅自停藥;亦有部分腦梗死患者對(duì)藥品不良反應(yīng)的認(rèn)知不全，僅通過(guò)查看藥品說(shuō)明書(shū)或經(jīng)其他患者告知而得，不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度常被夸大，出于對(duì)不良反應(yīng)的擔(dān)心而停藥;有些患者并不知道藥物需長(zhǎng)期服用，在出院后醫(yī)師開(kāi)具的藥物吃完就停藥;同時(shí)，患者的客觀經(jīng)濟(jì)條件也會(huì)造成停藥。上述因素均會(huì)導(dǎo)致腦梗死復(fù)發(fā)[7]。臨床藥師在患者用藥咨詢(xún)、醫(yī)囑審核、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、藥物療效提高及個(gè)體化用藥方案制訂等方面可發(fā)揮顯著作用[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)路徑服務(wù)模式可有效改善腦梗死患者的用藥情況，提高用藥效果。這可能是因?yàn)榕R床藥師每天參與藥學(xué)查房，修改不合理用藥醫(yī)囑，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高用藥依從性，并督促患者每天正確用藥及堅(jiān)持服藥，減少了漏藥情況的發(fā)生，保證藥物能持續(xù)地發(fā)揮療效，且作用持久[9]。研究組不合理用藥率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明臨床藥師審核分析用藥醫(yī)囑條目，及時(shí)干預(yù)并減少了不合理用藥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明患者對(duì)由臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)路徑服務(wù)模式較滿(mǎn)意。提示全程用藥指導(dǎo)確保了患者的用藥安全，改善了患者住院期間的治療體驗(yàn)，并體現(xiàn)了醫(yī)院對(duì)患者的人文關(guān)懷，提高了患者對(duì)醫(yī)療過(guò)程的滿(mǎn)意度，在一定程度上減少了醫(yī)患糾紛[10]。研究組患者藥品不良反應(yīng)例次明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明臨床藥師參與的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可明顯降低藥品不良事件發(fā)生率，與劉江等[11]的研究結(jié)果相符。這可能與臨床藥師對(duì)患者用藥進(jìn)行合理講解，關(guān)注患者的既往用藥史、過(guò)敏史、家族史等信息，并告知正確的服藥方式，并及時(shí)、正確地處理異常情況有關(guān)。同時(shí)，臨床藥師還可在查房過(guò)程中依靠自身的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的預(yù)警，防止漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等情況的發(fā)生，促進(jìn)合理用藥，確保用藥安全。研究組患者出院后1個(gè)月，用藥依從性明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明研究組患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合制訂治療方案的執(zhí)行程度較高，出院后能堅(jiān)持藥物的后續(xù)治療。提示臨床藥師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了用藥講解，提升了他們對(duì)正確治療疾病及藥品不良反應(yīng)的合理認(rèn)識(shí)，同時(shí)出院后臨床藥師還提供用藥指導(dǎo)及不定期的電話回訪，減少了不合理用藥情況的發(fā)生，并提高了患者對(duì)后續(xù)治療方案的執(zhí)行力度和依從性[12]。

綜上所述，臨床藥師主導(dǎo)的藥學(xué)路徑服務(wù)模式用于腦梗死患者的治療有積極作用，可提高用藥效果，降低不合理用藥水平及藥品不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿(mǎn)意度及用藥依從性。該藥學(xué)路徑可為臨床藥師參與其他疾病治療的規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)起到借鑒作用。但本研究還存在一些不足，如患者的用藥依從性評(píng)價(jià)方法易受人為因素影響，任何一項(xiàng)因素變化均會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，后期將引入更加客觀的指標(biāo)來(lái)完善用藥依從性評(píng)價(jià)體系，同時(shí)本研究中納入樣本量較少，試驗(yàn)結(jié)果會(huì)有一定偏倚，后期將納入更多樣本量做進(jìn)一步研究。