第一篇：中醫醫院創二甲工作匯報材料.doc4doc

發揮中醫藥特色優勢 提供中醫藥優質服務

新寧縣中醫醫院

按照國家中醫藥管理局《二級中醫醫院評審標準實施細則(2013年版)》的內容和要求，我院將“發揮中醫藥特色優0勢、提供中醫藥優質服務”作為醫院發展之根本，不斷加強內涵建設，強化創新管理，完善綜合服務功能，并緊緊圍繞“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題開展工作，取得一定的成效，各項指標符合二級中醫醫院的要求。現匯報如下：

第一部分 中醫藥服務功能

一、中醫為本，從措施上保證中醫特色優勢的發揮

1、確立中醫為主的辦院方向。中醫院姓“中”，只有突出中醫藥特色和發揮中醫藥優勢，形成特色品牌，才能贏得生存發展。醫院堅持中醫為主的辦院方向，堅持以人為本的辦院理念，提出了“以德立院、依法治院、科技興院、特色強院、品牌塑院”的發展思路，實施了從綜合功能建設逐步轉移到中醫特色建設為主、從規模擴張建設逐步轉移到內涵品質建設為主的兩個發展戰略轉移。

2、明確發揮中醫藥特色優勢的工作重點。醫院制定了突出中醫特色的中長期發展規劃和年度工作計劃，明確以打

造名醫、名科、名藥、名院的“四名工程”，以充分發揮中醫在診療、康復、保健等方面的特色優勢為發展主線，以建設中醫特色濃郁、綜合功能齊全的區域內中醫藥醫療、教學、科研、預防、保健以及中醫藥傳播傳承基地和疑難雜癥治療中心為發展目標，制定落實了一系列發揮中醫特色優勢、提高中醫臨床療效的制度措施，有力推動了醫院可持續發展。

3、建立發揮中醫藥特色優勢的鼓勵和考核制度。為更好地發揮中醫藥特色優勢，醫院制定了一系列的鼓勵和考核制度，如加強中醫學科內涵建設，著力推進專科專病建設；堅持重點培養和基礎培養相結合，推行人才引進工程、人才培養工程，不斷加強中醫人才隊伍建設；推行針灸推拿等中醫綜合療法進病房等發揮中醫特色優勢的鼓勵和考核制度。在《醫院綜合目標責任制管理實施方案》中，將發揮中醫藥特色優勢作為科室綜合目標考核的重要指標，有明顯的制度傾斜，鼓勵醫護人員使用非藥物中醫治療與護理技術；明確中藥飲片及醫院中藥制劑不計入藥物控制指標，西藥、中成藥比例作為質量考核調控指標等。

4、積極開展中醫對口支援工作。醫院認真貫徹上級文件精神，制定了《關于對口支援基層衛生工作的具體實施辦法》，明確工作任務，健全管理機制，完善鼓勵措施，力求將對口支援工作落在實處。根據新寧縣衛生局統一部署，醫院近幾年里分別對高橋鎮衛生院、黃龍鎮衛生院、清江橋鄉衛生院、安山鄉衛生院等基層醫院簽訂了縣級醫院對口支援基層醫院

項目書，積極開展交流和合作，并認真落實中醫適宜技術推廣、人員交流等幫扶任務。同時，醫院作為新寧縣中醫適宜技術推廣基地—中醫類技術推廣工作方案的主要實施單位，是實施中醫適宜技術指導和項目推廣質量的直接責任人。

二、優化結構，合理配備，努力構建高素質中醫藥人才隊伍。

醫院嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的要求，不斷加強中醫藥人才隊伍建設，優化中醫藥人才結構，強化中醫藥教育培訓和考試考核，逐步形成了一支堅信中醫、精通中醫、實踐中醫、研究中醫，梯隊結構合理的人才隊伍。

1、高度重視中醫藥專業技術人員的配備、培養與使用。優化了領導班子、管理人員和衛生專業技術隊伍的結構，醫院領導班子中醫藥專業技術人員的比例為60％，醫務科、護理部、科教科等職能部門負責人中，中醫藥專業技術人員的比例為60％，且醫院領導、醫務、護理、藥劑、科教等部門的主要負責人均經過了省級以上中醫藥政策、中醫藥知識和管理知識的系統培訓。醫院中醫類別執業醫師占執業醫師比例達到67.3％；中藥專業技術人員占藥學專業技術人員比例達到61.1％；護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓的比例達到 77.7％；臨床科室負責人專業技術職務和資歷符合科室建設與管理指南的相關要求；臨床科室非中醫執業類別的負責人均系統接受了兩年以上中醫藥知識進修培訓。

2、制定中醫藥人員隊伍建設規劃并認真實施。醫院通過“三基三嚴”訓練、脫產進修學習、在職學歷教育及高層次、高學歷、高素質中醫藥人才的引進，名老中醫藥專家傳承工作的開展等措施不斷優化人才結構，特別是近幾年，醫院出臺了《中醫藥人才隊伍建設規劃》、《重點學科(學術)帶頭人和繼承人的遴選與培養管理辦法》、《老中醫藥專家學術經驗繼承工作管理辦法》等一系列措施，通過制度上傾斜、工作上支持、生活上關心，把那些熱愛醫院、熱愛中醫，有強烈的責任心和事業心，具有較好基礎條件的中青年技術骨干選拔出來，指定名家帶教，確定主攻方向，重點培養，加快了中青年骨干人才的培養，使得人才隊伍結構更趨合理。

3、固本強基，夯實基礎。醫院積極開展中醫藥繼續教育與培訓，定期開展醫師考核，通過開展中醫學術講座、方劑知識講座及中醫病歷書寫競賽、名老中醫學術經驗講座、住院醫師規范化培訓、中醫護理技能培訓、中醫護理師資培訓等形式，加強醫務人員“三基三嚴”應急能力的培養，提高了醫護人員的整體素質及運用中醫藥處理疑難、危急重癥、復雜病例能力。

三、臨床科室設臵齊全，科室建設和管理完善規范。

1、科室設臵齊全，命名規范。按照國家二級甲等中醫醫院的有關規定，醫院合理設臵臨床、醫技科室，目前醫院有臨床科室13個（含門診科室），醫技科室5個。對醫院及臨床科室的命名進行了規范，科室命名體現中醫特點，醫院

所張掛的榮譽稱號全部符合相關規定。

2、嚴格按照《指南》要求，加強科室建設與管理。醫院根據實際情況，對門診、病房、急診的設臵設施進行推敲論證，力求科學、合理布局，力求突出中醫醫院特色。各臨床科室嚴格按照國家中醫藥管理局《中醫醫院臨床科室建設與管理指南(試行)》的要求，加強建設與管理，促進內涵建設，提升管理水平。建立并完善人才培養計劃，人員配備滿足科室建設與管理需要；大力發展中醫藥診療工作，多方面、大范圍開展中醫特色服務項目，讓患者實實在在感受到中醫藥魅力；嚴格實行三級醫師查房制度，在中醫藥診療、病歷書寫方面，充分發揮上級醫師在中醫藥辨證論治等中醫特色方面的指導作用；在臨床工作中，嚴格執行急危重癥、疑難病例討論、會診制度，提高了診療水平；落實業務學習制度，加強專科繼續教育，通過科內小講課、名醫大講堂、外出學習進修等方式開展三級醫師專科繼續教育，繼續教育達到相關要求。

3、制定并實施中醫診療方案。通過參照國家中醫藥管理局頒布的診療方案基礎上，醫院組織臨床科室對常見病與優勢病種中醫診療方案進行了認真分析，綜合前期臨床應用情況、臨床療效評價及文獻資料等，特別融入中醫精華以及名老中醫經驗到優化方案中，目前全院已有12個常見病及優勢病種中醫診療方案在臨床具體實施，手術科室共制定了3個常見病種圍手術期中醫干預診療方案。各臨床科室醫師

能熟練掌握相關科室診療方案，并應用于臨床。醫務科、質控辦通過制定落實病歷實時監控的方式，督促各科室在臨床中實施中醫診療方案、對方案實施情況進行分析、總結及評估，不斷完善、優化方案，最終形成適應病癥清晰明確，內容完整規范，可操作性強，尤其充分體現中醫治療特色和優勢的中醫診療方案。

4、實施常見病及優勢病種中醫臨床路徑。以湖南省中醫藥管理局重點專科—骨傷科為龍頭，以湖南省中醫藥管理局中醫臨床路徑試點工作為契機，在全院2個臨床住院科室進行了常見病及優勢病種中醫臨床路徑工作，各臨床科室醫師能熟練掌握并應用于臨床。臨床科室成立臨床路徑實施小組，設立個案管理員，指導與管理臨床路徑工作的開展，并提出完善和改進的建議。

5、配備中醫診療設備，服務臨床。醫院在建設過程中，重視中醫診療設備的配臵與使用，按照國家局的有關要求，結合臨床實際，積極推廣和合理配臵中醫診療設備，為臨床科室配臵中醫診療設備開綠燈，給予資金優先、時間優先的制度，使中醫診療設備在臨床科室能充分的發揮作用，廣泛應用，滿足了臨床診療需要，受到病患者的普遍歡迎。目前醫院配臵的中醫診療設備達到18類。

6、大力開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。醫院目前已開展的中醫診療技術有47項。2012年度門診采用非藥物中醫治療方法人次占門診人次的11.49％，各臨床科室

均有3項以上的中醫特色療法在臨床廣泛應用，60％以上的科室都開設了中醫綜合治療室。門診設立了中醫綜合治療區。我院針灸科選擇“項痹病”作為試點病種來開展“整合性中醫藥服務”試點，取得良好的社會效益。一直以來，推行針灸、推拿等中醫特色治療進病房，特別是骨傷科、內科，將中醫特色治療推廣到了全科住院病人。2012年率先在縣城內開展了中醫體質辨識，骨傷科開展了小針刀療法，針灸科開展了中醫銀質針療法治療頸腰椎病，都取得顯著的社會影響。注重中醫藥在重癥患者的有效介入，如安宮牛黃丸救治出血性中風患者，針灸結合中藥早期介入缺血中風患者的治療等，提高了重癥患者的救治成功率和生存質量。

10、積極研制和推廣使用中藥制劑，不斷提高中藥飲片使用率。各臨床科室不斷總結整理名老中醫的經驗，將名中醫在長期臨床實踐過程中形成的療效確切的經驗方，通過醫院開發，轉化為醫院中藥制劑，在臨床上應用，目前臨床使用醫院中藥制劑品種有5個。醫院要求并鼓勵臨床醫師提高中藥飲片使用率，2011年度門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫院制劑)處方比例為60.48％，中藥飲片處方占門診處方總數的比例為31.1％；2012年度門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫院制劑)處方比例為66.69％，中藥飲片處方數占門診人次的比例為33.86℅。醫院中藥制劑及中藥飲片成為了防病治病的重要手段。

四、以重點病種為切入點，以突出臨床療效為著力點，加強重點專科建設。

重點專科是醫院的品牌科室，體現了醫院的中醫醫療水平。醫院將重點專科建設列入醫院中長期規劃及年度工作計劃重點，通過加大投入，政策支持，加強監管等措施加強建設，專科建設成績顯著。

1、形成了中醫特色突出、中醫臨床療效顯著的重點中醫專科。我院骨傷科成立于1954年，是我縣最早的骨傷專業醫療機構。通過幾十年的發展和建設。現為擁有病床24張，中醫特色明顯的拳頭科室。2012年順利通過省中醫藥管理局重點專科建設評審驗收。經過幾代人的努力，該科已成為本地集醫療、教學、科研為一體的龍頭科室。

針灸科是我院近年來迅速發展起來的科室，經過3年的建設和發展，科室在硬件設施等方面都取得了長足的進展，整體水平已處于本縣領先地位。也在2012年成功地通過省中醫藥管理局重點專科建設評審驗收。我院制定了一系列發揮中醫藥特色，發展重點中醫專科的措施和計劃，取得了明顯的成效。重點專科建設帶動了醫院的發展，形成了院有專科、科有專病、病有專藥的良好局面，為醫院的可持續發展打下了堅實的基礎，2、制定專科建設發展規劃并明確工作重點。各重點專科依據重點中醫專科建設目標與要求制定了專科建設發展規劃、年度工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施，嚴格按照各專科建設計劃書實施相關建設。目前各重點專科主

攻病種明確，中醫藥特色優勢明顯，中醫臨床療效突出，社會影響力不斷擴大。經統計，重點專科門診量、出院人數逐年增加，專科服務量在相應級別中醫同專業科室中領先，專科診斷水平和中醫療效水平較高，中醫治療率＞95％，優勢病種中醫治療率＞95%重點專科建設帶動了醫院業務發展。

3、制定優勢病種中醫診療方案并定期分析評價。重點專科建設的主要目標是提高臨床療效，我們組織院內外的專家論證，并結合國家局相關方案的內容與要求，制定并不斷完善優勢病種中醫診療方案，重點在發揮中醫藥特色和優勢的內容是否充分，中醫藥的切入點選擇是否準確，落實措施是否有力，從而使診療方案中醫藥優勢更突出。在診療方案的臨床應用過程中，定期對診療方案進行分析、總結、評估，分析中醫治療難點并提出解決難點的思路和措施，保留中醫特色突出、臨床療效可靠的治療方法，吸納古典醫籍及現代文獻優秀方案，使診療方案不斷完善、優化，臨床療效得以顯著提高。

4、推廣中醫臨床路徑。依據國家中醫藥管理局的安排，我院重點中醫專科均參加了中醫臨床路徑試點工作，制定了詳細的實施細則，并及時組織學習，醫生已能熟練掌握并在臨床實施；科室對臨床路徑實施情況不斷進行統計分析并加以改進和完善。

5、整理應用專科臨床經驗，加強學術經驗繼承。為了提高專科水平，特別是重點病種的中醫藥臨床療效，我們圍

繞這些專科和重點病種，不斷挖掘整理歷代經典文獻和古今的研究成果；學習繼承全國名老中醫的學術思想和臨床經驗；開展中醫特色療法和適宜技術的應用；收集整理安全、有效的民間單方、驗方及特色療法和適宜技術。認真開展重點專科名老中醫學術經驗繼承工作，下發了《老中醫藥專家學術經驗繼承工作管理辦法》、《名中醫工作室建設與管理方案(試行)》等系列加強名老中醫學書經驗繼承工作的管理文件，縣級名老中醫3人，各名老中醫都安排了師承學徒。

6、大力推廣專科特色診療技術和中藥制劑。各重點專科大力挖掘整理本專科中醫適宜技術、特色療法，形成操作規范并應用于臨床；整理名老中醫經驗方和診療經驗，制定中藥制劑研發計劃并組織實施，目前重點專科共開展3項以上專科技術及特色療法；通過開展專科技術及特色療法學習培訓，醫師均能熟練掌握并靈活運用。

五、加強中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效。

1、機構健全，藥事管理規范。醫院藥事管理部門和機構設臵完整，從硬件配備和軟件完善兩方面入手，不斷完善和規范中藥藥事管理。成立了醫院藥事管理與藥物治療學會，定期組織對臨床使用的中藥進行監督、評價和指導，加強對中藥使用過程中的監管，確保用藥質量。建立健全了中藥采購驗收制度、中藥飲片調劑制度、門診與住院藥房管理制度、中藥處方調配操作規程、中藥煎藥室管理制度及中藥煎藥操作規程等20多個管理制度和多個操作規程，并張貼

上墻，裝訂成冊，規范執行。

2、中藥房設臵達標。醫院認真貫徹有關《醫院中藥房基本標準》等文件精神，在醫院醫療用房緊張的情況下，重新裝修擴大煎藥房，改善了藥房工作人員環境，中藥房設臵達到《醫院中藥房基本標準》要求，藥房、庫房、調劑室等各部門工作面積及人員配備等均達到規定要求。部門負責人及各級人員所學專業、職稱符合要求，中藥飲片質量驗收人員具備中級以上職稱。組織實施了中藥知識在職教育培訓。

3、嚴格執行《中藥飲片管理規范》。建立健全了中藥飲片采購驗收制度和儲存保管制度并嚴格執行，采購渠道固定資質合格，以確保中藥飲片質量。制定了完善的質量控制規程，進行全程把關。

4、積極使用小包裝中藥飲片。我院于2013年5月在全院推廣使用小包裝中藥飲片，現有品種306余種，門診中藥房已全部使用小包裝飲片，有力保證了中藥飲片質量。

5、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。煎藥嚴格按《醫療機構中藥煎藥室管理規范》所規定的管理制度、操作規程認真執行，煎藥室整體布局合理、配備完善，能夠保障中藥煎藥的服務質量；并有嚴格的煎藥質量控制、監測制度，定期開展煎藥工作質量評估檢查，確保煎藥質量。煎藥流程合理，記錄完整，操作方法符合要求，能提供中藥急煎服務。

6、嚴格執行《關于中藥飲片處方用名調劑給付有關問

題的通知》。醫院制定了《中藥飲片處方用名和給付規定》，規范書寫中藥飲片處方以及調劑、給付程序，確保臨床醫療安全有效。

7、中藥制劑管理嚴格。醫院嚴格執行《醫療機構制劑配制質量管理規范》，加強中藥制劑的配臵管理；所生產的中藥制劑只在本院內憑醫生處方使用，未上市或其他方式變相銷售，未在其他醫療機構調劑使用。

8、開展藥事管理藥學服務工作，促進安全與合理用藥。醫院配備了4名專（兼）職的臨床藥師提供藥學咨詢服務，建立健全中藥安全性監測管理和藥品不良反應事件報告制度；認真執行《處方管理辦法》、《中成藥臨床應用指導原則》，采取多種形式對患者開展中藥合理用藥的宣傳和教育；定期對院內處方進行評估，及時發現不合理用藥情況并即時干預，要求中成藥（含中藥注射劑）堅持辨證論治，促進了中成藥使用規范科學合理。

六、積極開展中醫護理，努力提升臨床護理質量。

1、嚴格執行《中醫醫院中醫護理工作指南》。護理部門以“優質護理服務示范單位”建設為契機，認真貫徹落實《中醫醫院中醫護理工作指南(試行)》精神，并將《指南》精神列入醫院護理工作計劃中。實行在主管院長直接領導下的護理部主任--護士長二級管理體制，明確護理管理部門的職能和護理管理人員的職責。我院普通病房配備護士總數為56名，普通病區床位數與護士人數之比為1:0.45。根據《湖南

省中醫護理工作規范》的要求，不斷完善各項護理規章制度、中醫護理技術操作規程，并對中醫護理適宜技術進行評價，研究分析，進一步遴選并確定推廣的中醫特色項目，目前每個科室開展特色護理項目均達2項以上，總計達16余種；并積極開展中醫特色護理質量評價工作，醫院還制定了護理與醫務、藥劑、后勤等相關部門的溝通協調機制，并每年召開工作協調小組會議兩次，落實醫務、藥劑、后勤、設備等部門對護理支持保障措施，解決中醫護理工作中存在的困難、出現的各種矛盾和沖突。在加強護理人員繼續教育、提升護理質量、強化護理服務內涵等方面狠下功夫，有力促進了我院中醫護理工作的發展。

2、積極開展專科中醫特色護理。依據《中醫醫院中醫護理工作指南(試行)》等精神，結合我院護理實際情況，制定了各科常見病護理常規并組織實施。目前，全院為45個病種制定了中醫護理常規。堅持“同病異護、異病同護、因人、因時、因地制宜”的護理原則，突出中醫辨證施護特點，從2011年開始將其納入每月常規質量檢查中，及時掌握病區運用專科專病中醫護理常規進行辨證施護的動態信息及效果，并且有匯總、有反饋、有評價及整改措施，大大提高了護理人員臨床運用中醫護理辨證施護的水平，充分調動了護理人員學中醫、用中醫的積極性；積極開展專科中醫特色護理，為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

3、護理人員掌握專科中醫護理知識。針對醫院護理人

員情況，護理部制定了中醫護理培訓計劃并落到實處。堅持新進護理人員崗前培訓，堅持中醫傳統技術操作培訓，護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓達到醫院護理人員總數的77.7%。實施中醫護理常規并積極開展專科(專病)中醫特色護理、中醫護理技術操作項目，提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，時時注意中醫元素在臨床護理工作中的運用。建立了中醫特色護理評價體系，積極開展中醫特色護理評價，定期、不定期進行督查，及時發現實施過程中的存在的問題，制定整改措施，并落實到位，促進護理質量持續改進。同時對護理人員進行中醫理論、中醫護理技術操作、中醫疾病護理常規考試。通過系統培訓與考核，全院護理人員人均掌握了6項以上中醫護理技術，全院護理人員中醫基礎理論及技能水平得到了提高。在2011年全市中醫基礎理論及中醫護理技能操作大賽中，我院獲得針刺單項獎第三名。

七、加強中醫藥文化建設，打造醫院發展的新亮點。

1、醫院重視中醫藥文化建設。一直以來，醫院高度重視中醫藥文化建設，認真貫徹執行國家中醫藥管理局《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》及相關文件要求，多次召開有關醫院文化建設專題會議，將中醫藥文化建設作為醫院總體發展規劃的重要組成部分，明確發展目標，突出建設重點，細化建設要求。醫院制定了《新寧縣中醫醫院中醫藥文化建設實施方案》與實施細則，并認真組織實施，以大力培育和倡導中醫藥文

化的價值觀為核心，以營造特色鮮明、內涵豐富的中醫藥文化氛圍為重點，以為人民群眾提供優質的中醫藥服務作為出發點和落腳點，不斷優化發揮中醫藥特色優勢的內外環境，使醫院真正成為繼承、創新、展示和傳播中醫藥文化的窗口，有力地推動了醫院中醫藥文化建設。

2、核心價值體系詮釋中醫藥文化。醫院結合自身特點以及地域文化特點，將中醫藥文化的核心價值融入醫院宗旨、發展戰略、院訓、院歌等方面加以體現。我院堅持“博學精誠、傳承創新”的辦院宗旨，秉承 “突出中醫藥特色優勢、推進中西結合”的醫院方針，推行“仁心仁術、愛崗敬業”的醫院精神和“以人為本，以質為先”的服務理念，嚴守“厚德臻善、大醫精誠”的院訓，多種途徑強化員工對醫院核心價值的理解，使全院上下人人知曉，形成共識，同時能轉化為全體員工的自覺行動。醫院還充分利用廣播、電視、報刊、網絡及院內廣播站等各種手段，向社會廣泛宣傳醫院的核心價值，制作中醫特色突出的公益宣傳片，提升中醫藥行業的公眾形象和品牌價值；大力開展社會公益活動，以良好行業形象創新中醫藥文化。通過開展核心理念體系建設，激發醫務工作者學好中醫、用好中醫、發展中醫的工作熱情，凝聚一個“以振興中醫藥為己任，不斷超越自我”內在精神動力；同時加強輿論引導，培育一個相信中醫、使用中醫、熱愛中醫的社會外環境，營造全社會尊重、保護和支持中醫藥事業發展的良好氛圍。

3、行為規范體系體現中醫藥文化。醫院在各項工作中，鞏固以中醫為本的發展方向，在科室建設、技術服務、學術研究、人才培養和思想教育、醫德醫風建設等各方面融入中醫藥文化，不斷提高各級人員的中醫藥文化修養，完善醫院的整體行為和職工的個體行為規范，形成了富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。醫院制定了《員工手冊》，其中包含《工作人員行為規范》、《員工言語儀表規范》，對每個崗位的服務用語、服務行為、服務制度和服務量化標準進行了明確，規范了員工言語儀表，形成了醫院特有的員工行為規范體系。成立了標準化服務辦公室，加強管理，努力提高服務水平．注重采用推廣體現中醫藥文化的特定禮儀，如醫院大會和重大活動唱院歌、誦院訓、春節團拜，專門開展拜師儀式、護士授帽儀式等，通過開展豐富多彩的文體活動，體現并推廣中醫藥文化。制定體現中醫醫院特點的《規范化管理手冊》和《員工手冊》，通過建章立制、教育培訓、考核競賽和樹立典型，不斷加強行為規范體系的落實和執行。印發了《中醫醫院中醫藥文化建設畫冊》，并開展多種形式的培訓。

4、環境形象體系彰顯中醫藥文化。我院因地制宜，在庭院、內部裝飾、建筑風格等環境形象建設方面均注重體現中醫文化。醫院在門診大廳、走廊、候診區、中藥候藥區、住院部大廳、走廊等區域，多載體、多形式、全方位、規范化展示和傳播中醫藥文化，使用中醫病名和中醫術語，并與

所在科室的中醫藥特色相結合，大力宣傳和普及中醫藥知識，傳播中醫藥文化理念，彰顯中醫藥特色優勢，營造中醫藥文化氛圍，做到中醫藥文化內涵與形式的統一，引導廣大群眾主動、早期應用中醫藥服務。

八、重視中醫預防保健，著力打造中醫預防保健品牌。

1、醫院高度重視中醫預防保健服務工作。醫院以實施“治未病”工作為抓手，發揮中醫藥優勢，拓寬中醫藥服務領域，積極構建有中醫特色的預防保健服務體系，不斷引導并滿足人民群眾對中醫藥服務的需求。醫院在“十二五”發展規劃中明確按照：根據國家中醫藥管理局下發的《“治未病”健康工程實施方案（2008-2010）》和《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范（試行）》的標準和要求，完善各項工作機制，深化預防保健（“治未病”）服務建設，保障中醫預防保健工作的持續發展。并在年度工作計劃也明確指出要加強治未病服務的建設和發展。

2、合理設臵和逐步完善中醫預防保健服務平臺。醫院按照《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范》的要求，在醫療用房特別緊張的情況下為預防保健科配套了用房。預防保健科治未病服務區域定位明確，涵蓋健康狀態信息采集與管理區域，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等，能滿足治未病和健康體檢的需要。醫院為預防保健科配備了專職醫護人員6名，添臵了相應的設備，人員與設備的配臵與科室功能相適應，能滿足中醫預防保健服務的需要。預防保健科通過加強與各臨床科室、專家門診等科室的溝通與聯系，在醫院內構建一個分工明確，組織完善、有機和諧的臨床中醫防治體系。

3、中醫預防保健服務內容豐富，服務規范。醫院積極探索將中醫“治未病”的理念轉化為具體的服務模式，以預防保健科為主體，提供規范化的中醫預防保健服務，服務內容豐富，服務流程合理。根據體檢報告進行體質辯識分析與評估，為服務對象提供個體化的中醫養生調養干預方案，并建立健康管理數據庫。預防保健科還積極開展中醫預防保健服務效果、健康情況改善和服務滿意度的調查工作，并對病人反饋的情況進行分析討論，探索工作經驗，找出存在的差距，不斷改進，促使服務水平不斷提高。

4、積極應用中醫預防保健技術。預防保健科已開展運用了針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等中醫保健技術；中醫保健技術的技術規范按照中華中醫藥學會頒布的《全身推拿》、《艾灸》、《穴位貼敷》等8個分冊及中醫教材內容制定，實施常用的服務技術均按照技術規范要求的適應范圍、注意事項進行，確保了技術運用安全、有效。

第二部分 綜合服務能力

一、基本要求和醫院服務

1、立足公益以民為本，定位明確功能完善。

醫院始終堅持醫院公益性，積極組織開展醫院管理年活動，在醫院管理和服務理念中堅持“以病人為中心”，在服務宗旨、管理理念和管理措施中體現醫院公益性，始終把維護人民群眾健康權益放在第一位。參加并完成各級衛生、中醫藥管理部門指定的社會公益項目。承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才的指令性任務，制定了相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

醫院的功能、任務定位明確，保持適度規模，醫院編制床位數300張，實際開放床位為148張，科室設臵、每床建筑面積、人員配備和設備、設施均符合二級中醫醫院基本(設臵)標準。

2、以病人為中心，開展人性化服務

一是改善診療環境，提高工作效績。醫院為了更好地服務病人，方便病友就醫，改善了門診及住院病房的環境，門診大廳設有病人休息區、飲水區；門、急診、醫技部門及住院病區均有明顯、易懂的標識；住院科設臵了病人出、入院流程圖，各醫技部門設臵了各項檢查流程圖，醫院推行人性化服務，保護病人隱私，相關診室都配有保護患者隱私的屏

風或布簾。開展預約掛號服務，開放節假日門診及晚間門診，完善患者入院、出院、轉科的服務流程，對急、危病人承諾先診治搶救、后辦理入院；由醫務科負責，開展了社區和各鄉鎮衛生院雙向轉診、預約轉診的服務。為方便病友，醫院在取藥處、候診處設臵了病人等候區，秩序良好；病人平均住院日也呈逐年下降趨勢。

二是確保急診綠色通道通暢。醫院加強了急診轉診、分診制度，實行首診負責制，對急危重癥患者開通綠色通道，建立了重點病種服務規范，制定了處理突發事件、群體事件、特殊人群的相關工作流程，制定了特殊病種的搶救流程和多部門、多科室協調機制，并管理落實到位，確保危急重癥患者得到及時救治。

三是維護患者合法權益。醫院公開醫療價格收費標準及基本醫療保障支付項目，收費規范透明，讓病人明明白白消費。制定告知制度，病人及親屬對病情、診斷、醫療措施、醫療風險和醫保制度均享有知情權。醫院重視每一位病人的意見和建議，就如何在服務上體現“人性化”展開了深入調查，廣泛聽取患者意見，通過電話回訪住院病人、發放病人滿意度調查表、短信回訪等途徑獲取病人對醫院服務的需求信息，找出差距并制定相應的改進措施。今年2月，醫院為規范服務流程，加強投訴管理，將醫院投訴管理辦公室設在醫院監察室，并專門制定了《新寧縣中醫醫院投訴管理辦

法》，在每個科室前懸掛投訴箱，醫院投訴接待實行“首訴負責制”，每個科室負責人為投訴接待第一責任人。對于能夠當場協調處理的，盡量由科室負責人當場協調解決，并及時答復投訴人；對于無法當場協調處理的，接待的部門科室負責人應當主動引導投訴人到醫院投訴管理辦公室投訴，并協助開展投訴事項的調查、核實和處理工作，最遲在15個工作日向投訴人反饋處理意見。醫院在以病人為中心、深入開展人性化服務方面，取得了明顯的社會效益。

四是積極開展中醫藥特色服務。醫院營養食堂為住院病人提供了藥膳食療營養指導、訂餐、配餐、送餐到病房等服務；煎藥房為病人提供了煎藥和送藥到床前的服務，均得到了病人的好評。

五是執行無煙醫療機構標準。醫院在每個候診區及住院部張貼了禁煙標識，醫院實施全面禁煙，設有禁煙勸導員40余人。成立禁煙工作監督勸阻小組，定期督查，并及時將檢查情況通報。各科室與醫院簽訂禁煙責任狀，禁煙工作取得巨大成績。我院于2012年12月20日通過邵陽市愛國衛生運動委員會驗收，授予“邵陽市無吸煙單位”的榮譽稱號，并頒發獎牌。

3、加強應急管理，確保醫院和群眾生命財產安全。

一是建立醫院應急指揮系統。按照國家相關法律法規，醫院成立了突發事件應急處理指揮部，負責組織、指揮突發

事件的應急處理工作。制定了各類突發公共事件應急處理專項預案，明確醫院及相關部門在應急事件中的職責和任務，規范工作流程，并確立了相應的協調機制。

二是在公共衛生應急工作中充分發揮中醫藥的特色和優勢。根據新寧縣衛生局的部署，醫院成立了應急領導小組，組建了一支中醫骨干組成的“專家診療小組”，一旦發生公共衛生應急事件，由院領導親自掛帥，指揮應急工作．我院在公共衛生應急工作中，充分發揮中醫藥的特色和優勢，如在應對2009年甲型HINl流感大流行的防控工作中，我院根據衛生部頒布的《甲型HINl流感診療方案》、《甲型HINl流感中醫藥預防方案》，結合我院多年防治流感的經驗，遵循“因時、因地、因人制宜”的原則，針對成人、兒童等不同人群的易感情況，進行防治，每天取艾葉、菖蒲、蒼術等中藥煙熏診療場所，加強空氣消毒，達到凈化空氣、預防時疫的目的。發揮出了中醫藥特色，取得了良好地社會效益。

三是努力提高醫院整體應急能力。我院堅持定期進行消防、應急搶救等相關知識的培訓和考核，定期進行了應急搶救、傳染病爆發的應急演練，相關人員基本掌握了主要的應急技能和防災技能，具備較強的應急素質，有效地保障了患者、公眾、醫務工作者的生命和醫院的財產安全。

四是大力開展中醫藥繼續教育工作。為不斷提高中醫藥人員的業務水平，不斷推動醫院的中醫藥繼續教育工作，醫

院制定了繼續教育規劃與實施方案及相關管理規定，明確了繼續教育的培訓條件和資金支持，制定了繼續教育的年度規劃；醫院定期組織形式多樣的業務學習及培訓，開展了“中醫學經典、西醫學中醫”活動及中醫經典學習培訓與競賽、名老中醫學術講座、方劑競賽、中醫基礎知識競賽等活動，制定了臨床醫技人員中醫“三基”考試考核制度，不斷強化醫務人員的中醫基礎理論、基本知識和基本技能。同時，全面實施非中醫類別專業技術人員學習中醫知識培訓。通過這些措施有效地提高了醫務人員的中醫素質，在醫院上下形成了濃郁的“學中醫、用中醫、愛中醫”的中醫藥文化氛圍。

4、鼓勵開展中醫藥科研，大力推廣成果臨床應用。制定了鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法。三年來，制定了《新寧縣中醫醫院鼓勵醫務人員參與中醫藥工作制度和辦法》、《新寧縣中醫醫院科研課題科技論文獎勵制度》，并對各級科研項目予以相應的經費配套支持，鼓勵了醫務人員科研熱情。

二、嚴格落實各項規章制度，確實保障患者安全。

1、確定患者身份查對制度。醫院通過建立各種標識制度和患者身份標識制度，對就診患者施行唯一標識管理。為保障患者安全，醫院要求在各項診療和護理活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，防止醫療安全事故的發生。根據衛生部的相關要

求，醫院在加強一般病人的醫療安全的同時，特別規范和完善了重點科室轉科、手術等病人的交接流程，并要求認真落實轉科交接登記制度，保障病人安全。

2、確定手術安全核查制度。為保障手術病人的安全，建立并要求相關科室和工作人員嚴格執行《關于加強手術患者安全管理制度》、《手術過程管理規范》、手術安全核查制度、風險評估制度與工作流程。同時，建立“手術患者手術部位識別標示制度”和工作流程，明確標記方法、標記顏色、標記實施者，對涉及有雙側、多重結構(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術時，對手術側或部位規范統一標記。

3、“危急值”項目的管理和執行。根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，通過局域網發布并組織學習；相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”；建立“危急值”登記本，及時報告并做好記錄、及時做好臨床處理。根據衛生部提出的病人安全目標，為及時發現醫療護理過程中存在的安全隱患，防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全，醫院還制定了主動報告醫療安全(不良)事件的制度和工作流程，要求各科室嚴格執行。

4、制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預

案和工作流程。為防止在診療活動中意外事件的發生，醫院制定了“護理不良事件報告制度”，完善和規范了“跌倒等意外事件處理預案與工作流程”等工作流程。為進一步加強對壓瘡患者的管理，準確掌握臨床一線對壓瘡及難免壓瘡患者的治療和護理情況，及時提供診療和護理指導，促進全院醫療護理質量的提高，醫院還制訂了“壓瘡患者風險評估與上報制度”、“壓瘡診療及護理規范”，這些制度在各臨床科室得到了嚴格落實。

三、加強醫療質量管理，確保醫療服務安全高效。

1、建立健全管理組織與制度，推行全面醫療質量管理。

一是建立醫療質量管理責任體系。院長為醫療質量管理第一責任人，質控辦為院級質控主體，各科室成立以科主任負責的質量管理小組，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。形成了院、科、個人三級質控網絡體系，負責全院醫、護、藥、技質量與安全的監督管理。

二是健全醫院質量管理組織。醫院設立了醫療質量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會。各質量管理委員會切實履行職責，以提高醫療質量、規范醫療行為；建立完善了質量管理指標評價體系進行質量控制；每月定期召開醫療質量分析講評會，研究、分析醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程；對查房、檢查、考核、競賽中發現的質量問題，及時下達整改通知書、質控簡報等形式；及時反饋信息并采取有效措施解決存在的問題，不斷完善各項質量管理，保證質量持續改進，為院長決策提供支持。

三是規范醫院文書書寫。每年對新進人員進行中醫病歷書寫的培訓、醫療文書書寫規范的學習培訓、競賽等活動。2012年8月在所有臨床科室推行了中醫電子病歷的試運行，現系統整體運行良好，促進了醫療質量的提高。

2、加強醫療技術管理，不斷提高醫療質量。

一是醫院能提供與功能和任務相適應的醫療技術服務。醫院根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士法》等法規及相關規定的要求，結合醫院實際，制定了《新技術新項目管理制度》，由醫務科負責醫療技術管理工作。對開展的醫療技術服務有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程，對新技術、新項目審核有工作記錄，醫院提供的醫療技術服務均符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

二是醫療技術管理符合相關規定。根據《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定了《醫療技術分級管理制度》、《醫療技術監督評價制度》、《醫療技術檔案管理制度》等，對醫療技術實行分類管理，臨床應用新技術嚴格按照相關規定進行報批審核。醫務科建立了二、三類醫療技術管理檔案。

三是制定并組織實施醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案。為進一步規范醫療技術管理，加強預警監控，防止醫療事故，確保醫療質量與醫療安全，注重做好醫療技術開展過程中的風險評估，制定了醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，建立健全了保障患者安全措施和風險處臵預案。在新技術準入風險管理中，制定了新技術、新項目準入管理制度，對新技術、新項目從立項、論證、審批等管理程序全程進行追蹤管理與隨訪評價。

四是實施高風險技術操作“授權”制。醫院成立手術醫師資質準入制管理委員會，由分管手術科室的副院長擔任主任委員，醫務科科長及各手術科室的主任擔任委員。制定并實施手術、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”的管理制度、審批程序、編訂了需要授權許可的高風險診療技術項目目錄，嚴格遵照執行；手術醫師資質準入管理委員會負責定期對資格許可授權實施動態管理，制定資格許可授權診療項目的考評與復評標準，并定期進行技術能力與質量績效的評價。

3、加強醫技科室質量管理，為臨床醫療保駕護航。

一是臨床檢驗部門的質量管理。根據醫院業務發展需要，檢驗科新增檢驗項目，更好地服務于臨床。如新開展超敏C反應蛋白快速檢測。按要求參加省、部級臨檢中心室間質量評價，各項成績優異。堅持開展常規項目室內質量控制，提高檢驗質量。更新了部分急診生化分析的方法，由原來的濕化學更改了現在的干化學法，極大的縮短了檢驗時間，為急診科醫生搶救危重患者爭取了寶貴的時間，提高了診治效率，獲得醫生和患者的一致好評。微生物室一直承擔全院院感的相關工作，為全院的院感工作提供第一手真實資料，為規范合理應用抗生素提供了強有力的依據。

二是醫學影像質量管理。醫學影像科設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》要求，科室資質齊全，服務項目滿足臨床需要，醫療技術人員梯隊結構合理。堅持開展科內質控，主要開展的工作是：①環節質控。從病人入科登記、攝片、照相，診斷逐步對前一環節進行核對，立即反饋。在檢查申請單背面設臵環節質控表格。②定期檢查，技師組定期對影像檢查進行質量評價，及時總結。③每日早交班主要內容之一就是對前一日發生的問題進行點評，發現問題，除對醫技護人員提出指正外，就是訂立新的規定，防微杜漸。④當班主要醫師有權對檢查結果提出重新檢查和補充檢查，完善檢查。⑤執行隨訪制度，定期派人到病案室查閱住院病人病案，檢查影像檢查與手術結果符合率。⑥每周進行臨床病例討論會，每季度開一次質量控制會議。⑦保證診斷質量，執行二級審閱片制度，急診審閱片制度和疑難病例會診制度。

4、加強其他科室質量管理，進一步規范醫療服務。

一是手術治療管理。醫院根據國家相關管理制度和工作規范要求，結合醫院實際，建立健全了手術治療管理制度和實施方案，逐一落實到各科，并組織醫務人員認真學習，如手術醫師資格分級授權管理制度、手術分級管理制度、手術分級管理定期能力評價與再授權制度，病情評估制度，急診手術管理制度，患者知情同意相關制度和程序、術后標本的病理學檢查與流程等。同時，醫務科、質控辦等職能科室管理人員深入手術科室，對關鍵性醫療制度強化環節管理，定期檢查與不定期檢查相結合，督促各項規章制度和操作流程的執行。建立重大手術報告制度，制定需報告審批的手術目錄，規范各級醫師手術權限，嚴格手術審批權限，把好手術審批關，分析病案質量，重點查看病歷書寫的質量和完整性，包括手術的術前討論、疑難病例討論、手術安全核查的及時性、書寫質量、醫囑執行等，在督查、反饋的基礎上追蹤更正，使病歷質量及各項規章制度落實到工作中的每個環節。要求醫務人員嚴格遵守急診手術管理的相關制度與流程，建立了急診手術綠色通道，保障急診手術能及時安全進行，極大的提高了急診搶救成功率。嚴格規范手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機，對Ⅰ類切口(手術時間≤2小時)手術，預防性抗菌藥使用比例必須≤30％。執行抗菌素分級使用原則，組織定期對全院各級臨床醫護人員進行培訓，并定期進行督查，考核結果納入醫院的質量管理和綜合績效目標

考核，與科室和個人經濟獎懲掛鉤，促使醫務人員合理、有效的使用抗菌藥物。開展臨床藥學工作，為臨床合理用藥提供重要保障。手術科室還成立了質量與安全管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價，認真分析原因，不斷反饋、改進提高。

二是麻醉治療管理。醫院成立了麻醉醫師資格權限評估及授權管理制度與程序，實行麻醉醫師資格分級授權管理，并一年一次進行評價。對因發生醫療差錯或事故的醫師，執行降低和暫停麻醉授權等處罰，并定期進行再評估和授權。麻醉人員配備合理。制定了麻醉前訪視與病情評估制度，術前病情討論制度以及疑難病例麻醉前討論制度；根據手術分級和病人情況，分別由相應資質和授權的麻醉醫師擔任相應手術的麻醉工作，并按照相關規定進行術前訪視、評估、討論，并制定麻醉計劃；履行麻醉知情同意書簽寫與審核制度；制定了手術安全核查制度，嚴防差錯事故的發生；要規范、真實、全面、及時地進行麻醉記錄；制定了麻醉效果評定規范與標準，要求每例手術結束后都要進行麻醉效果評定。進行復蘇管理工作，制定了麻醉復蘇的各種規范及病人轉入轉出標準和流程，并有相關的記錄；制定了術后鎮痛治療管理規范和流程，并嚴格按照要求執行。認真實施《臨床輸血技術規范》，規范術中輸血。成立麻醉質量考評小組，由科主任擔任組長，定期組織人員對每位麻醉醫師的工作質量進行

考評，結果與獎金和麻醉醫師資格授權相結合。

三是感染性疾病管理。醫院成立感染性疾病防控領導小組，下設重點傳染病防治專家組。人員、設施配備符合要求，負責醫院感染性疾病管理工作，制定并規范了各項管理工作制度及工作流程、傳染病報告制度、疫情報告工作流程等，明確了崗位職責并組織實施。獨立設臵了發熱門診和腸道門診，功能布局基本符合要求，人員配備符合國家有關規定。醫院定期組織全院醫務人員進行傳染病防治法律法規及相關制度、規范、傳染病防治知識和技能的培訓學并考核，每年對新進人員進行崗前培訓，考試合格率100％。醫院嚴格落實門、急診預檢分診制度及首診負責制，首診醫師一旦發現法定甲類傳染病及按甲類管理的乙類傳染病時，電話報告醫院傳染病網絡直報員，在2小時內網絡直報，發現乙類及丙類傳染病病人在24小時內上報。醫院為發熱門診、腸道門診醫務人員配備了符合國家標準的消毒和防護用品，醫療廢物嚴格按照《醫療廢物管理條例》要求，進行規范處理。根據《傳染病防治法》及相關法律、法規的要求，制定了本院傳染病報告制度，設專職疫情管理人員負責傳染病網絡直報和傳染病管理督查，傳染病疫情能在24小時內進行網絡直報，做到無遲報、漏報、錯報。按屬地管理原則，每月接受縣疾病預防控制中心的傳染病管理督查，對疫情漏報、遲報情況按傳染病疫情管理獎懲制度進行處臵。根據傳染病流

行情況開展相關傳染病診療規范及傳染病防治知識及技能培訓，如甲型H1N1流感、手足口病等，組織了多科參與的傳染病應急處臵演練。

四是輸血管理及持續改進。醫院認真貫徹落實《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床用血技術規范》，促進臨床用血管理工作制度化、規范化、科學合理地做好血液監督管理工作，確保臨床用血質量。醫院輸血科具備為臨床提供24小時服務的能力，對臨床用血科室加大管理力度，開展血液質量管理監控和血液全程管理，健全各項管理制度，嚴格審批用血手續和程序；合理節約用血，嚴格掌握臨床用血適應癥和輸血指征，降低了備血量，杜絕了“人情血”、“安慰血”的輸用；認真做好向患者及其家屬解釋輸血的目的及風險，并簽署知情同意書；做好血液入庫、貯存和發放管理；制定輸血相容性檢測管理制度并落實；積極開展醫院內各臨床用血科室人員業務培訓，普及有關臨床用血的法律、法規，規范臨床輸血的操作程序，確保輸血安全。

五是醫院感染管理。成立了醫院感染管理委員會、醫院感染管理科，人員設施配備符合要求，制訂各項規章制度并組織實施，全面負責醫院感染管理工作。各科室均設有醫院感染管理小組及醫院感染管理監督員，切實落實院感防控工作，由于防控措施得力，近幾年在醫院業務不斷發展的同時，醫院感染發病率逐年呈下降趨勢，有效保障了醫療質量和醫

療安全。定期針對醫務人員、新進人員、工勤人員進行醫院感染防控知識的培訓及教育并組織考核。按照《醫院感染監測規范要求》，對重點環節、重點人群與高危因素，采用監測指標管理，有效控制并降低醫院感染風險：①實行按月、按科、按感染部位進行感染發生率的統計與分析，并積極采取相應的控制措施；②加強督查和監控，定期檢查、考核，結果納入醫務質量考核體系，并落實獎懲制度；③制定了重點部位如下呼吸道感染、導尿管相關尿路感染、血管導管相關血流感染、皮膚軟組織感染的預防控制技術指南措施并實施。④實行前瞻性監測，每日收集醫院感染病例報告卡和各科溝通、核實醫院感染診斷，及時發現醫院感染的聚集性，同時提出相應的預防控制措施；⑤制定了醫院感染暴發報告流程與處臵預案，對醫院感染事件進行持續性監測，最大限度避免醫院感染暴發及疑似醫院感染暴發。嚴格執行手衛生規范，制定了醫院多重耐藥菌感染管理制度、規范與流程以及預防控制措施，實施監管與改進；制定多種耐藥菌定期聯系會制度，明確牽頭科室，并定期召開會議。⑥配合醫院藥事委員會以及抗菌藥物合理使用小組，監督實施醫院抗菌藥物臨床應用管理；制訂各項消毒隔離制度并嚴格執行，消毒隔離工作符合要求；醫院感染監測指標系統按季度對醫院感染監控情況進行通報。⑦按照要求上報醫院感染監測信息。

5、病歷(案)質量管理。醫院于配備專兼職病案管理人員

2人，二間病案庫房，總面積約60平方米，配備活動式密集病案架，相應設施設備配套齊全，按規定保存病歷資料。我院3個工作日內病歷歸檔率≥93％，病案室每日對三個工作日未歸檔的出院病歷進行清理，按規定“20元／份”處罰，并在醫院局域網通報。醫院質控辦制定了病歷書寫質量的評估機制、管理目標和持續改進措施，定期對病歷書寫質量進行督查、信息反饋、并及時整改、定期編制質量控制報告，按時下發各臨床科室。質控辦每年對全院新進臨床醫務人員專題培訓并考核，同時針對日常質控過程中發現的病歷書寫質量問題進行講評，使每一位醫務人員準確掌握中醫病歷書寫規范及實施方案的要點和重點，崗前病歷書寫培訓覆蓋率100％，還制訂了《住院病歷評分標準》和《病歷書寫質控管理》等相關制度，細化中醫病歷質量評價標準，通過定期、不定期檢查，在病歷質量檢查過程中，重點加強對住院醫師病歷質量的督查，住院醫師病歷檢查覆蓋率100％，保證每次運行病歷及歸檔病歷抽查中抽查每位醫師病歷l～2份，同時重點加強手術病人、新入院病人、危重病人等重點病人病歷書寫的質量監控．院科兩級質量管理組織，職責明確，進一步促進病歷質量不斷提高，持續改進。醫院實施病案、統計管理系統多年，均采用國際疾病分類與代碼（ICD-10），中醫病證分類與代碼(GB/T15657-1995)與手術操作分類(ICD-9-CM-3)對出院病案進行分類編碼。

四、加強藥事管理，保障用藥安全。

一是藥品采購供嚴格按管理制度與規程執行。采購渠道固定資質合格，保證了用藥質量。二是效期藥品、高危藥品，特殊管理藥品嚴格按有關規定管理、使用確保用藥安全。三是認證執行《處方管理辦法》，定期對院內處方進行評估，及時發現不合理用藥情況并及時干預，促進合理用藥．四是設立抗菌藥物管理小組。嚴格按《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，監督、指導、規范，合理使用抗菌藥物。五是加強對藥物安全性監測，按照有關管理制度，制定了藥物不良反應與藥害事件監測報告制度，并按規定即時上報。自2009年以來連續多年評為邵陽地區不良反應監測先進單位。

五、加強護理質量管理，優質護理服務落實到位。

一是護理管理組織體系健全。護理工作在主管院長直接領導下，實行護理部主任--護士長二級管理體制，結合《中醫醫院中醫護理工作指南(試行)》的要求，根據醫院實際情況，建立健全了獨立完善的護理管理體系，制定護理垂直管理工作方案，對全院護理人員進行綜合管理。建立完整的護理管理體系，實施護理層級管理，根據湖南省中醫藥管理局編著的《中醫醫院護理工作規范》的相關要求，制定了各級護理人員的崗位職責和工作評分標準，并每年度按照工作評分標準對全院護士進行考核評分。

二是護理人員合理配臵。護理部按照衛生部“每名責任

護士負責病人≤10人”的相關規定，依據湖南省中醫藥管理局編著的《中醫醫院護理工作規范》中第一章“護理人力資源和人員配臵”的要求，結合我院的實際情況，制定了“護理人力資源配備辦法”，根據患者人數、病情、護理難度、技術要求，合理配備各級職稱人員。實行人人管病人的小組承包責任制，強化每個護士的職責，把基礎護理工作落到實處，讓病人得到實惠。同時，按護士長崗位、辦公班崗位、責任護士崗位，規范臨床護理各崗位職責，對工作流程進行重組，對護士實行分層級使用。低年資護士負責一般病人的護理工作，高年資護士負責危重病人的護理工作，并對低年資護士進行指導、監管，確保病人安全。為了加強護理人員對突發事件處理的應急能力，提高緊急救援的快速反應和協調水平，護理部結合醫院的實際情況，制定了護理人力資源調配應急方案，確保迅速有效的處臵病人。我院護理部根據上級主管部門的相關要求，結合醫院實際情況不但制定了護理人力資源調配應急方案，還針對護理隊伍可能出現的人力不足情況建立了護理人員儲備庫，同時制定保障彈性人力資源調配的實施方案，以確保各項措施落實到位。

三是認真落實“分級護理制度”。全院護理人員嚴格掌握分級護理的內容。為了督查分級護理的落實情況，護理部要求各個臨床科室進行科內督查，并于每季度的檢查中，對各臨床科室進行基礎護理、分級護理、中醫護理質量、健康

教育等項目的重點檢查，并認真記錄。通過對各病區分級護理落實情況的檢查情況，護理部均及時匯總、分析和評價，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

四是開展優質護理服務。根據衛生部對開展優質護理服務活動的相關要求，我們積極制定“醫院優質護理服務規劃”，并被列為醫院2012年工作重點，在醫院黨支部的高度重視下，護理部制定了創建“優質護理服務示范工程”活動方案，制定一系列保障制度和措施，建立優質護理服務考評激勵機制，通過開展對現有護理人員的崗位管理和績效考核、滿意度調查等方式在全院范圍內大力推廣優質護理服務。為推進優質服務工作的開展，護理部制定了“責任制整體護理實施方案”，改革護理模式，實行責任制整體護理，全面提升護理服務質量；為保障患者安全，制定了危重患者護理常規，并要求各病區認真落實常規內容，保證措施到位、安全有效、記錄規范；為保障醫療護理安全，護理部加大對護士中西醫護理理論和技能的培訓，通過培訓和定期考核，不斷提升護士臨床護理技術水平。

五是手術室、消毒供應室符合相關要求。建立了手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，并定期進行考核。手術室現有護士5人，實際開放手術間二間，手術室護士與手術間之比為2.5：1。我院消毒供應室依照衛生部的相關要求，結合醫院實際情況，建立了完善的各項規章制度、工作職責

及工作流程，各項質量管理與監測措施落實到位，質量控制過程的記錄均符合追溯要求。護理部在每月和每季度的護理質量檢查中均對特殊護理單元進行了督查評分，并有匯總、評價、通報及整改措施。

六、創新機制，提升醫院現代化管理水平。

一是依法執業。醫院對依法執業工作高度重視，堅持認真部署，明確分工，責任到人。遵照國家醫療衛生法律法規、規章規范的各項要求，制定了各種準入制度、核心制度、管理制度，嚴格遵照《醫療機構管理條例》及實施細則、《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律、法規進行各項診療活動，對衛生技術人員執業資格進行審核與準入管理，采取多種措施開展自查自糾，有序開展依法執業、醫療質量和醫療安全等工作，使依法執業工作有了切實的保障。評審周期內無任何違規執業、超范圍執業、非法執業的現象，未發生任何群體性、組織性違規違紀事件、一級主責以上醫療事故，有效地做到了依法管理、依法執業、依法履職，保證了醫療安全與醫療質量。

二是醫院信息化建設。醫院將信息化建設列入了醫院建設的總體目標，制定了信息化建設中長期規劃和年度工作計劃。2011年，成立了由院長為組長的醫院信息化建設領導小組和由信息科科長為組長的醫院信息化技術小組，領導小組制定信息化整體規劃和年度計劃，積極組織實施，并定期召

開信息化建設工作會議，并制定了“信息系統安全管理制度”等一系列管理制度。我院建立了中醫電子病歷的醫院信息平臺，醫院管理信息系統和醫院資源管理信息系統以及相關子系統建設較為完備，符合《中醫醫院信息系統基本功能規范》。按照《信息安全等級保護管理辦法》安全保護等級保護執行，制定了《信息系統安全管理制度》和《信息系統應急預案》。對于每個用戶登錄系統，需要登錄各自唯一的用戶名和密碼，才能使用相應的應用程序；用戶憑用戶名和密碼進入應用系統(如電子病歷醫生工作站、護士工作站)，只能使用由系統管理員設臵好的相應權限范圍內的功能。三是財務與價格管理。

1、醫院嚴格按照新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》的要求制定了醫院各項財務制度，完善了財務審批報銷制度及流程，并認真貫徹落實了《重大經濟事項集體決策和責任追究制度》。

2、醫院對年度財務預決算、銀行信貸、基建和大型維修改造、大型設備采購、藥品采購、重大經濟合同簽訂、科室成本核算和經濟分配方案、人員工資和津補貼等福利費的發放、重大資產處臵及醫院長遠發展規劃等所有重大經濟事項都實行集體決策，并對決策失誤進行責任追究，從根本上維護了國家和醫院利益。

3、醫院按照醫改和管理的要求實施科室成本核算，制訂了成本核算制度、實施方案和流程，設臵了專職成本核算員，應用成本核算軟件做到精細化管理，提高了財務核算和監督

的效率，降低了運行成本。

4、醫院嚴格遵守國家物價政策和有關監管規定，實行價格公示和費用清單制度，定期進行醫藥價格自查自糾，防止亂收費現象發生。

5、醫院嚴格遵守國家有關政府采購招投標規定，制定了醫院藥品、高值耗材采購制度和流程，并按流程和規定操作，嚴格審批手續，嚴格執行國家規定的藥品潤加和最高零售限價政策及收費材料的加價政策。藥品從湖南省藥品招標、采購平臺進行網上采購，高值耗材實行招標采購，由縣衛生局紀委、院監察室全程監管。

6、醫院強化財務預算管理，根據醫院實際情況合理編制上級部門預算和院內科室經費預算，并按照預算實行財務管理，控制醫院成本費用，達到通過預算合理分配各項財務資源，以確保醫院的戰略目標和醫院的持續發展。

四是醫學裝備管理。醫院醫學裝備發展迅猛，至2012年初，醫療設備總值達到1800萬元，擁有了單排CT、DR、彩色B超、全自動生化儀等先進的大型醫療設備。隨著醫療設備的不斷增加，醫院加強了醫療設備的管理工作，成立了醫學裝備管理委員會，制定和完善了醫療設備的論證、采購、使用、維護、保養、檔案等相關的管理制度；認真落實《大型醫用設備配臵管理辦法》，建立了大型醫療設備使用人員持證上崗制度和醫院醫學裝備應急調配機制，使急救、生命支持系統儀器設備始終保持在待用狀態。

五是院務公開。在醫院院務公開工作中，醫院注重加強

社會公眾監督和醫院職工監督，明確向社會、患者和醫院職工公開的內容、形式和要求，有效保障了職工民主權利，維護了患者利益，滿足了社會公眾要求。①向職工公開，促進醫院內部和諧。醫院制定《醫院信息公開管理辦法》，成立信息公開領導小組，采取職代會、中層干部會、職工大會、座談會等多種形式，并借助公告欄、意見箱以及文件、公告、公示等方式進行公布。積極動員廣大職工充分行使民主權力，通過召開職代會、中層干部民主評議會等形式，使廣大職工積極參與院務公開，保障了職工民主權利。醫院出臺了《干部管理工作暫行規定》、《招投標管理規定》、《財務會計內部控制措施》、《藥品采購工作制度》等一系列措施，對“三重一大”事項嚴格按照管理權限和規定報批與公示，接受職工監督。②向患者公開，構建和諧醫患關系。醫院在門診部、住院部等位臵設臵意見箱、公開專欄、宣傳櫥窗，編印發放各類健康教育資料。在醫療活動中，注重醫患溝通，最大限度保障患者的知情權，堅持各種收費公示制度、“一日清單制”，增加收費透明度，定期進行患者滿意度調查，設立投訴信箱，公布舉報電話，方便患者監督，不斷改進工作。④向社會公開，樹立醫院良好形象。醫院充分利用新聞媒體、宣傳標牌等媒介向社會公開收費價格，公開醫院執業范圍，公開專科情況、業務范圍、診療能力及新技術應用情況，公開醫務人員專業信息，樹立醫院的良好形象。

醫院各項工作雖然取得了顯著的成績，但我們依然看到醫院存在的問題和不足。一是亟待培養造就更多具有影響力的專科人才和知名的中醫藥專家；二是中醫特色專科的學術地位仍需不斷提高；三是中醫特色優勢向全社會的推廣力度還有待進一步加強。在今后的工作中，我們決心以二級中醫醫院評審為契機，完善管理制度，提高服務意識，以嚴肅認真的態度、求真務實的作風，認真貫徹落實“以病人為中心”的服務理念，以評促建，以評促改，不走形式，不留死角，落實好各項具體工作，力爭醫院各項工作完全符合二級甲等中醫醫院的要求，做到內涵建設和外延發展并重，醫療、科研、教學工作并舉，醫療技術和服務質量同步提高，為促進中醫藥事業的又好又快發展做出積極貢獻。

第二篇：創“二甲”醫院工作匯報

創“二甲”工作匯報

根據醫院“創二甲”工作要求，設備科按照“創二甲”評審細則，逐條學習，并組織科室人員會議，進行分工，落實到人，有條不紊地開展此項工作。

一、目標

1、七月份完成規章制度、職責等材料整理歸檔。

2、八月份完成10萬元以上設備材料整理歸檔。

3、九完成所有大型設備操作規程及完善維修保養記錄工作。

4、十月份建全監管與考核相關材料。

5、十一月份完成所有材料整理歸檔，按要求做好日常工作，做好迎查準備。

二、宗旨

全科在人員少、任務重的情況下，齊心協力，緊密圍繞醫院“創二甲”的工作重心，另外對有交叉的內容相互配合、支持。難點、不知如何操作的借鑒他院，組織學習。力爭做好各項工作，迎接“創二甲”評審。

三、現工作

1、按要求做好日常工作

2、補材料，補以前沒有做的材料，補2015年前的材料 如：設備科定期檢查醫學裝備使用者執行操作規程情況，定期考核，不合格者不得繼續操作醫學裝備。如大型設備效益分析。

3、熟悉全院性的應知應會

4、熟悉本科各項管理規定，一是應對二甲評審的訪談環節，二是將管理規定落實到具體工作中。

四、存在問題

1、沒有應急設備庫存

日常工作狀態下應做好一定數量的應急保障醫學裝備的儲備，以備應急狀態下緊急使用。定期查看和更新儲備物資，使之處于有效和正常工作狀態。

2、沒有ICU，好多設備單打一

急救類、生命支持類醫學裝備按就近原則進行調配，呼吸機、除顫儀以ICU為中心進行調配。如洗胃機，急診室只有一臺，國慶節發現壞了，調設備無門，找人維修很難。

設備科

XXXX年XX月XX日

第三篇：永壽縣中醫醫院創二甲動員階段自查總結報告

永壽縣中醫醫院創二甲動員階段自查總結報告

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年3月，我院正式啟動了“二甲”中醫醫院的創建工作，召開了職工動員大會，得到了縣衛生局的高度重視與支持。

在“以評促建、以評促改”的精神指導下，通過一個月思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備等工作，醫院管理、醫藥護技、醫療質控、感染管理、醫院文化建設及后勤保障、醫院設備等基礎工作，全部按照PDCA循環（戴明循環）管理程序程序，初步進入全面質量管理軌道，呈現系統性運轉。

通過動員期努力，全院基本達到了 “管理制度健全、醫療秩序規范、服務流程清晰、診治標準明確”四大預期基本目標。

二甲動員會后，我院按照縣衛生局領導動員大會要求，立即組織行動，成立“永壽縣中醫醫院二甲復審領導小組”，并正式設立二甲辦，統一制定了二甲復審工作總則：

《永壽縣中醫醫院二甲復審工作總則》

1、統一思想、全盤計劃、分系實施、因科制宜、抓重點核心、創特色亮點。

2、齊心協力，互相協作，層層把關，步步為營，縱橫對接，信息暢 通。

3、健全管理組織機構：完善中醫特色、醫療質量、質控、院感、對口支援、安全、繼續教育等領導小組，并從上到下逐級按照標準規范，制定切實可行、經得起時間檢驗的工作制度和服務程序。

4、二甲審驗兩大部分14章239項680分項1208個檢查扣分條目，按照院科兩級全部項目職責分工明確、責任到人，不留空白。

5、各項工作按照PDCA循環（戴明循環）進入系統運轉，做好四大循環程序：計劃（有目標、有時限）、實施（有措施、有制度）、檢查（有標準、有規范）、總結（有懲獎、有改進）。

6、以評促建，以評促改、以評促優，力求通過二甲復審工作全面推行醫院管理程序化、流程化、人性化、服務化，防止口號化、運動化、高壓化、一陣風，在良性系統運轉中實行制度化追責懲獎，及時糾正環節偏差，使規范化管理持之以恒并歷久彌新。

7、逐條學習《評審標準》、深刻領會、對照規范標準，扎實給力，在現有基礎上努力創造條件，逐項落到實處。

8、創二甲嚴把四大關：三基訓練是關鍵，檔案資料要健全，特色質量是重點，質控環節抓安全。

9、管理要求：正常醫療工作和創二甲工作實行并軌管理，各級醫護人員要確保正常工作秩序，及時做好決策層、管理層、執行層、操作層之間的角色轉換。

10、三基訓練要求：嚴格把關，嚴格訓練，中西參與，人人過關。

11、資料記錄要求：寫自己所做的，做自己所寫的，理清頭緒，把組 織、計劃、制度、標準、規范、實施、檢查、培訓、考試、總結、反饋、改進等資料記錄，按項目、按分門別類裝訂歸檔，貼好目錄標簽。

12、質控要求：會議學習講質量，工作細節抓質量，診治安全求質量，檢查評比看質量，人人心中有質量，患者滿意贊質量。

13工作進度要求：階段目標要緊盯，自查逐項須從嚴，初審力求補漏缺，審驗要跨沖刺關。

14、大家互勵互勉，共同努力，力爭做到院有特色、科有特技、人有專長，醫院文化和醫、藥、護、技各有中醫特色亮點。

二甲動員階段，全院通過一個月的準備，創建意識普遍提高，全員參與基本形成。全院各科組織了對各項標準的學習，領會了創建的意義，同時組織院科兩級學習扶風縣中醫醫院的創建工作經驗，明確了目標任務和項目內容，正以積極的態度參與到創建工作中來，與二甲辦和各職能科室形成了互動的態勢。

到目前為止，動員階段主要做了以下工作：

一、健全組織機構：全院共建立健全院委會、二甲復審領導小組、質量與安全管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會，護理質量管理委員會，輸血管理委員會、藥事管理委員會、并按要求成立了各科相應的質量控制管理小組。

二、針對醫療質控、應急安全、、醫院感染、中醫特色、重點科室、優勢病種、醫院文化、治未病、對口支援等薄弱空白項目 修訂全院個機會各類人員工作制度、職責——條，并裝訂成書，并組織各科室統一學習，嚴格執行。

三、目前雖然很多工作都有了雛形，很多措施也初見成效，但仍有不少細節問題沒能夠深入，也有個別人員仍抱有觀望態度，沒有積極行動起來，對評審細則也沒有深入理解，對所制定的中醫優勢病種技術規范標準仍落實不到位。同時很多環境設施和硬件設備不到位。新的評審細則與我院之前所參照執行的標準有所差別。

第四篇：在創二甲中醫醫院動員大會上的講話

在創二甲醫院動員大會上的講話

同志們：

今天在這里召開中醫醫院全體職工動員大會，標志著我院創建二級甲等級中醫院工作正式啟動，會議的目的是要動員大家堅定信心、鼓足干勁、全員參與、積極投入到創建“二甲”工作中去，力爭在省、地衛生行政主管部門要求的時限內完成申報工作，確保我院創建“二級甲等中醫院”順利通過。下面，我講幾點意見：

一、深刻理解創建二甲中醫院的目的和意義，進一步增強創建工作的責任感和使命感。

按照二級中醫醫院等級評審工作安排，市衛生局要求全市各縣中醫院在2013年底前，必須順利完成二級醫院評審工作，80%以上要達到二甲標準，決不允許任何一家醫院拖全市評審工作的后腿。這對我們是一個難得的機遇，更是一個巨大的挑戰。我們要充分認識創建二級甲等中醫醫院的重要意義，進一步增強創建工作的責任感和使命感。

創建二級甲等醫院是提升醫院綜合競爭力的必然選擇，是規范服務行為，減少醫療糾紛、實現醫院安全發展的迫切需求。當前，人民群眾日益增長的健康需求對醫院服務提出了更高要求，隨著新醫改各項政策的實施，醫院的發展正如逆水行舟，不進則退。我們必須著眼于長遠發展的戰略眼光，居安思危、與時俱進，積極開展創建二級甲等中醫院工作。

今年3月，我院分批組織了院長、醫務科、護理部、臨床科主任、護士長外出參觀學習。從我省已通過創建“二甲”成功中醫院 1的經驗，切身體會到“分級管理”的優勢。創建“二甲”使他們由過去的松散管理到系統化管理，由不規范管理到走上規范化管理，醫療護理質量管理標準化。進一步完善了醫院內部運行約束機制，醫院建設有目標、工作有評價、監督檢查有標準。工作作風大大轉變，中醫特色更加突出，技術服務更加優化，整體功能顯著提高，促進了醫院的持速、快速、健康發展。這就證明了開展等級評審工作是提高醫療服務質量，保障醫療安全的核心。所以我們一定要認真學習《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》和《執業護士管理辦法》，衛生部下發的《評審專家手冊》、《評審細則》等法律法規、規章制度，深入的理解評審標準中的內涵要求，切實的轉變思路。

通過創建二甲中醫醫院，一是促進醫院管理更加科學化、規范化、制度化；二是可以更加突出中醫藥特色，整體提升醫院綜合競爭力；三是促進醫院各種操作常規更加規范、制度執行更加到位；四是可以發現人才、鍛煉人才。所以，希望全院各個崗位上的工作人員站在講政治、講全局的高度，進一步增強責任感和使命感，化壓力為動力，變責任為行動，以奮發有為的精神狀態自覺投身到創建工作之中。

二、全面把握工作要求，扎實推進創建工作

醫院等級評審工作是醫院改革的主要組成部分，是醫院管理體制上的一項重大改革。它涉及醫院基礎設施，設備條件、技術素質、人才培養、醫療護理質量科研、教學及行政后勤管理等各個部門，是一項系統工程，工作量大面廣，任務十分艱巨，這就要求我們必須統籌安排，精心部署，突出重點，注重落實。要嚴格對照

“二甲”標準，認真組織學習，分工負責，逐項對照，分解落實，要一步一個腳印，扎扎實實地抓好醫院等級評審工作，促進醫院綜合管理水平的提升。

（一）加強醫療質量管理、切實保障醫療安全是創建二甲的中心工作。

首先，要嚴格實行醫療服務要素準入制度。嚴禁擅自開展診療科目、擅自增加醫療服務項目、使用不具備執業資格的人員。要把加強醫護人員的“三基”訓練為培養人才和提高技術的一項長遠任務，通過多種形式進行“三基”知識培訓和考核，不斷提高醫務人員的基本理論、基本技能和基本操作水平，確保“三基”合格率達到100%。

其次，認真落實醫療質量和醫療安全的各項規章制度。醫療質量管理必須以規章制度為準則，沒有規章制度，醫療質量無法形成，有了規章制度而不去執行，醫療質量同樣沒有保證。醫院必須用規章制度來規范醫院工作、規范醫務人員行為，規范質量評價。醫院各級管理人員要帶頭執行各項規章制度，親自抓落實。還要根據形勢變化，及時完善相關的規章制度，促進醫療質量的持續改進。

第三，規范醫療服務行為，因病施治、規范醫療服務行為是保證醫療質量和醫療安全的重要措施，是醫療等級評審的重要內容。要按照有關嚴格技術操作規程，規范執業行為，保證合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

（二）轉變行業作風、構建和諧醫患關系是創建二級甲等綜合醫院的重要保證。

醫療衛生工作與人民的健康和生命密切相關，人民群眾往往通過醫療衛生服務看經濟社會發展成果，看黨風政風建設，看政府管理水平，看社會公平和諧。

患者在就醫的時候不僅僅關注醫院的醫療水平，而且更加關注醫院的人性化服務。沒有一個良好的行業作風，沒有一個融洽的醫患關系，得不到病人的信賴，醫院開展的醫療技術就是有隱患的，是不安全的，是隨時會出現紛爭的，這樣的醫院，是不可能得到人民群眾認可的，是不可能通過等級評審的。

（三）加強領導、嚴肅紀律，確保“二甲”評審順利達標。能否保證我院的“二甲”評審按計劃順利進行并達到預期目的，取得明顯成就，責任在于領導，關鍵在于紀律。

在創建工作中，各領導小組和各科室負責人要切實負起領導和組織責任，要將此項工作擺上重要日程，要把全部的工作重心放到創建工作上，決不能只掛牌子，不做事情。要勇于承擔責任，著力抓好落實。凡科室工作推進緩慢、措施不力的，第一個要追究的就是領導責任。

職能科室督導檢查要嚴格制度紀律，要定期檢查創建工作落實情況，對敷衍了事、工作不力的，一律從嚴處理，決不姑息，并將與工資、勞務、獎金掛鉤，連同科室領導一起處罰，對影響全局工作進展的科室，要作出書面檢討，年終評優一票否決。

三、堅定信心，做好準備，集中精力，迎接挑戰。

17年前，我們的條件極其艱苦，我們成熟的科室只有內科，我們的醫療設備都是上世紀淘汰的產品，我們沒有高學歷的醫務人

員，沒有現代化的辦公設備，但是，我們的老一輩醫務工作者，憑借內心的執著，克服困難，創造條件，順利通過了二級乙等醫院的評審，使我院上了一個新臺階，推動了我院整體水平的全面提高，17年來，我院在人員、設備、基礎設施等軟件、硬件方面雖然有了顯著的改善和提高，但形勢在發展，社會在進步，按照新的《評審細則》，我院目前離“二甲”還有巨大的差距，而且時間緊、任務重，不能有絲毫的懈怠和放松。面對嚴峻的挑戰，我們要有堅定信心，要有必勝的把握，要集中精力，迎接挑戰。

同志們，“二甲”醫院迎評工作任務極其艱巨，這是對我們領導班子和全體職工的考驗，我們堅信，有各級領導的大力支持，有一個團結戰斗的領導班子，有一個不怕吃苦、樂于奉獻的職工隊伍，只要我們團結一致，齊心協力，努力拼搏，一鼓作氣，永攀高峰，我們的目的一定能夠達到。

謝謝！

201-年-月-日

第五篇：南充市中醫醫院“二甲”復評工作總結

南充市中醫醫院“二甲”復評工作總結 南院區骨科 范小春

2013年8月我院迎接國家中醫藥管理局二甲醫院復審工作，我院以優異的成績順利通過。通過這次全院努力，展現了醫院正能量，以評促改、以評促建，通過等級醫院評審使醫院醫療質量、管理水平，服務能力更上一個臺階，南院區骨科借助二甲復審的東風徹底改變以前的工作態度和工作作風，使科室的整體醫療質量、服務能力都得到提升。

在二甲復審準備工作期間，我科室在羅強主任帶領下，上下一心，面對嚴峻的挑戰，合理安排工作，保證醫療及護理工作的安全運行，又保質保量做好二甲復審的各項工作。

南院區骨科雖處僻境，但也以必查科室的要求準備各項工作，完成二甲復評相關工作，使各項工作落實到位，羅強主任根據“二甲”復核標準，進行了逐條疏理，對照標準,尋找差距,制定方案并作了詳細分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。李建國副主任此間準備工作的重點集中在對照標準、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴格技術操作規范等方面。具體的做法是：

1、統一思想：要求科室全體護理人員認真對待二甲復審工作，后半個月取消休假，每日清晨羅強主任與李建國副主任主持科室交班，首要任務就是對二甲復評工作總結和計劃，集思廣益，發現南院區骨科實際工作中存在的缺點與不足，對照二甲醫院的標準來提高并完善。

2、完善臺賬：對照二甲醫院復評的要求，南院區骨科逐條完善各項制度，對于不完善的部分，細致分工，落實到人，限期完成，同時合理安排時間全員認真學習、梳理消化。

3、外借經驗：科室委派專員去儀隴縣中醫院學習參觀，聽取兄弟醫院的建議，吸取成功的經驗，知己知皮，百戰不殆。

4、認真實踐：按照二甲醫院要求，全體醫護人員進行自檢自查，結合自身存在的不足，及時想方設法彌補，不能自身解決的，上報醫院，不斷改善南院區骨科硬件條件。

二甲復審工作是我院目前的工作重心，已經取得可喜成績，南院區骨科已全力以赴完成各項任務，爭取取得優異的成績，我們相信：在院領導帶領下，與兄弟科室齊心協力，一定會創造醫院更輝煌的明天，2015年“三乙”不是夢！