第一篇：縣中醫(yī)醫(yī)院申報二甲總結(jié)材料

儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院

申報“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”自查總結(jié)匯報

四川省中醫(yī)藥管理局：

儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1980年，經(jīng)過30年的建設(shè)和幾代人的努力，醫(yī)院得以長足發(fā)展，于1995年評為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院。目前醫(yī)院規(guī)模、管理及診療水平、服務(wù)能力均有顯著的提高，中醫(yī)特色與優(yōu)勢突出。根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法（試行）》和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對照“醫(yī)院申報等級評審中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”、“醫(yī)院管理運行評審標(biāo)準(zhǔn)”和“單項否決標(biāo)準(zhǔn)”進行了自查。現(xiàn)將自查結(jié)果總結(jié)匯報如下。

一、醫(yī)院概況及中醫(yī)特色與優(yōu)勢

截止2011年12月31日統(tǒng)計，醫(yī)院現(xiàn)有職工263人，分設(shè)金城和新政兩個院區(qū)，占地面積60畝，建筑面積2.4萬平方米；編制290張，開放床位320張，臨床一級科室20個，臨床二級專科5個，專病門診16個，開設(shè)門診診室35個，2011年門診人次9.5萬人次，2011年住院人次6500人次，2011年業(yè)務(wù)收入2900萬元，2011年平均每床日費用306元，2011年平均門診（急）診人次費用65元。

醫(yī)院及各科室名稱使用規(guī)范，堅持中醫(yī)醫(yī)院辦院方向，制定中醫(yī)特色優(yōu)勢建設(shè)規(guī)劃并按年度實施，中醫(yī)師比例為63.2%，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員比例為65%，臨床科室設(shè)置中醫(yī)科室比例為66%，市級重點中醫(yī)專科1個，省級重點中醫(yī)專科1個，省級重點中醫(yī)專病1個，市級名中醫(yī)1個，制定并實施重點中醫(yī)專科優(yōu)勢單病種診療、護理常規(guī)5個，開設(shè)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）專科（專病）門診15個，嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》，醫(yī)院中藥（飲片）、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）的使用金額占醫(yī)院藥品使用金額的比例46.46%,門診中醫(yī)治療率為89.8%，病房中醫(yī)治療率為65.3%，中醫(yī)藥技術(shù)運用率為93.7%；建有中藥制劑并室有院內(nèi)中藥特色制劑達16種（審批制劑13種）。

二、醫(yī)院管理

1.依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效并按期校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，認(rèn)真學(xué)習(xí)并實施有關(guān)法律、法規(guī)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

2、組織機構(gòu)設(shè)置和管理：

（1）職能管理機構(gòu)設(shè)置：醫(yī)院設(shè)有院辦公室、人事科、總務(wù)科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、護理部、預(yù)防保健科、院感辦、信息統(tǒng)計科、財務(wù)科、醫(yī)保農(nóng)合辦、保衛(wèi)科、藥劑科、醫(yī)療質(zhì)控辦。設(shè)有黨總支和支部、工會、團支部、女工委等黨群組織機構(gòu)。

（2）管理：組織機構(gòu)設(shè)置能夠滿足醫(yī)院各項管理工作的需要。行政、工勤技能崗位人員占職工人數(shù)的比例為17.1%。我院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)率達100%，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。實行院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。制定了醫(yī)院及科室年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。

建立健全各級各類人員的工作制度、職責(zé)并認(rèn)真落實，醫(yī)院 2 經(jīng)過兩年時間精心編寫、出版了《醫(yī)院管理手冊》（精裝版），內(nèi)容包含醫(yī)院文化、工作制度、職責(zé)、質(zhì)量管理、相關(guān)文件等。

3、人事管理

（1）各級各類人員配備結(jié)構(gòu)比較合理，全院在崗職工263人，其中專業(yè)技術(shù)人員218人，占85.7%；醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員109人，占48.7%；中醫(yī)藥人員82人，占醫(yī)藥人員75.2%。市名中醫(yī)1名，縣級名醫(yī)5人，縣級拔尖人才4人，主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師13人、主治醫(yī)師21人，醫(yī)師及以下專業(yè)技術(shù)人員126人，副高以上職稱、中級、初級比例為1:10:22:63。

（2）各科室人力資源配備合理并滿足業(yè)務(wù)工作需要，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人按規(guī)定參加相應(yīng)的管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)率達100%。建立了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)比較合理，護理人員占衛(wèi)技人員36%。醫(yī)療技術(shù)人員本科以上學(xué)歷占46%以上；有臨床重點專科建設(shè)規(guī)劃和實施方案。臨床各專業(yè)學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。嚴(yán)格實行崗位職務(wù)聘用制。對技術(shù)人員實行職稱和職務(wù)評聘分離制。

4、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全了醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職能，履行職責(zé)。建立了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。

5、應(yīng)急管理：建立健全了重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染及公共衛(wèi)生事件等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。能承各級各類擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，妥善處理院醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

6、信息管理：能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。信息系 3 統(tǒng)能滿足醫(yī)療管理和臨床工作需要。

7、財務(wù)管理：只設(shè)置了1個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)療的一切財務(wù)收支、核算工作均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表。建立了醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽查、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立了規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實到人。建立了醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。

8、建筑、設(shè)備和后勤管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)程序需要。醫(yī)院建筑、裝修、布局突出中醫(yī)藥文化特色。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障滿足了臨床工作需要。

9、醫(yī)療儀器設(shè)備管理

設(shè)立了相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備管理機構(gòu)，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作；有設(shè)備采購、驗收、領(lǐng)發(fā)等管理制度；設(shè)備管理和維護技術(shù)人員數(shù)達到床位數(shù)的2—3%，有相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，其人員有相應(yīng)的專業(yè)知識和技能；普通設(shè)備好完率＞90%，急診設(shè)備完好率100%；設(shè)備使用率＞90%；貫徹《計量法》，計量器具強檢率100%，計量器檢合格率＞95%；設(shè)備的檔案資料和建卡率100%；萬元以上的設(shè)備檔案資料完整（申請、論證、審批、合同、驗收、發(fā)票復(fù)印件、操作規(guī)程、使用維修技術(shù)資料、專用檔案袋）；設(shè)備管理有登記，有效益分析等。

10、實施院務(wù)公開，患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度99.4％、對院務(wù)公開的滿意度98.5％,職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子滿意度99.6％、4 對院務(wù)公開的滿意度98.8％。

11、醫(yī)療糾分（事故）處理：醫(yī)院及相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2009年1月至今我院共發(fā)生醫(yī)療糾紛5起。全部通過院患雙方協(xié)商達到最終解決協(xié)議，醫(yī)院賠付各種費用共計人民幣16.3萬元。無一例醫(yī)療事故，無因醫(yī)療糾紛（事故）處理不當(dāng)而影響醫(yī)院正常工作。

12、科室建設(shè)：

（1）科室設(shè)置：臨床一級科室20個（中醫(yī)15個：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、肛腸科、骨傷科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、急診科、治未病科。西醫(yī)5個：外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科、ICU、CCU），臨床二級科室5個（心腦血管病科、燒傷科、脾胃病科、腎病科、椎間盤專病科），中醫(yī)特色的專科（專病）門診16個（乳腺病診斷室、眩暈病診斷室、脾胃病診斷室、便秘病診斷室、腰椎間盤專病診斷室、石淋病診斷室、肝病診斷室、股骨頭壞死病診斷室、痛經(jīng)病診斷室、燒燙傷診斷室、胸痹病診斷室、咳嗽病診斷室、圓翳內(nèi)障病診斷室、帶下病診斷室、頑癬病診斷室、肺炎喘嗽病診斷室）。

（2）重點專科發(fā)展迅速。心腦血管病科建筑面積1200平方米，日均住院病人由2008年前的15人增加至45人，專業(yè)技術(shù)人員增加30%，人員結(jié)構(gòu)基本合理，中醫(yī)治療率達70%以上。先后獲市級科研成果1項，在開市級科研課題1項。

（3）醫(yī)技科室：設(shè)有醫(yī)學(xué)影像（普放和CT）、檢驗、超聲、輸血科（在建）、心電圖室、電子胃鏡室、體外震波碎石治療室、紅外線乳腺檢測室、經(jīng)顱多普勒室等功能檢查科室，有各類診療設(shè)備2000余萬元，其設(shè)置能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的需要。

（4）急診科：我院設(shè)有急診科，按照有關(guān)規(guī)定進行急診科基礎(chǔ)設(shè)施、人力、設(shè)備配備建設(shè)，實行24小時值班，診治范圍 5 含蓋內(nèi)、外、婦、兒、骨科等，醫(yī)技科室能提供24小時的服務(wù)。

13、科教工作：

（1）繼續(xù)教育有規(guī)劃、計劃、實施細(xì)則，專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育每年學(xué)分達率大于90%。

（2）院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)有規(guī)劃、計劃、實施細(xì)則，嚴(yán)格按要求實施。對未學(xué)習(xí)中醫(yī)理論的醫(yī)護人員進行中醫(yī)培訓(xùn)，醫(yī)師、護士達到規(guī)定學(xué)時，醫(yī)師受訓(xùn)人員≥80%，護士受訓(xùn)人員≥70%。

（3）承擔(dān)并完成大專院校醫(yī)、護、藥學(xué)生臨床實習(xí)（中、西）、教學(xué)和基層醫(yī)生的進修、培訓(xùn)任務(wù)。對基層醫(yī)院講課、技術(shù)指導(dǎo)、查房、會診，接受轉(zhuǎn)診。

（4）院內(nèi)學(xué)術(shù)交流：每年≥1次，中醫(yī)論文達70%。重點專科在國家級刊物或?qū)W術(shù)會議交流發(fā)表論文達標(biāo)。

三、醫(yī)療護理質(zhì)量管理與改進

1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”人人達標(biāo)。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有 6 與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程跟蹤管理和評價。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取o未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理：

（1）臨床綜合科：所有住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。

（2）臨床手術(shù)科：住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確、檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。實行手術(shù)分級管理制度，圍手術(shù)期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的技期手術(shù)患者術(shù)前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容。

（3）門診管理：根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量，三次無效病例轉(zhuǎn)上級醫(yī)師診治率100%。

（4）急診管理：急診專業(yè)設(shè)備合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作，力所能及地運用中醫(yī)藥療法于急診工作中。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效。急危重患者搶救成功率為81%。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。

（5）臨床檢驗實驗室設(shè)置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一控制，保證質(zhì)量。認(rèn)真貫徹落實《病原微生物實施室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。

7（6）輸血科認(rèn)真落實《輸血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，無非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。

（7）醫(yī)院感染管理：認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，全院醫(yī)務(wù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國家規(guī)定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設(shè)施及專業(yè)負(fù)責(zé)，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格控制的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用、存放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株檢測。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)案、措施及登記制度。有職來暴露防護的專項經(jīng)費。

（8）病案管理：貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。建立了病案管理制度。為醫(yī)療、醫(yī)學(xué)會、保險機制、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。

（9）各種醫(yī)療指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)：甲級病歷達91.3%以上，無丙級病歷；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年，住院者平均占用床日19.7日；單病種中醫(yī)治療率達到同級醫(yī)院水平；醫(yī)療事故為0；傳染病登記報告100%，不良醫(yī)療事件報告率100%。

（10）護理質(zhì)量管理與改進：護理管理部門結(jié)合院實際情況制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量 8 與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調(diào)配預(yù)案。有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，院內(nèi)年培訓(xùn)率70%，院外培訓(xùn)率10%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護士按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文書書寫，護理文件書寫（醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單、一般病人護理記錄、體溫單）危重病護理記錄合格率為90%，每月有一次質(zhì)量評審。制定落實了基礎(chǔ)護理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理合格率達91.7%。臨床護理工作體現(xiàn)了人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意權(quán)與隱私權(quán)，護理服務(wù)質(zhì)量滿意率均在95%。基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質(zhì)量管理制度，能夠應(yīng)對護理差錯評審的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、手術(shù)室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的中醫(yī)康復(fù)和健康指導(dǎo)。保證各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。能按常規(guī)落實危重患者護理，措施具體，記錄規(guī)范完整。

開展整體護理和中醫(yī)辯證施護，整體護理病歷合格率99%；護理技術(shù)操作合格率98.97；特護病人合格率≥90%；一級護理病人合格率≥90%；醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%；褥瘡發(fā)生率0；護理事故發(fā)生率0；急救物品完好率100%；急救設(shè)備完好率100%。

（11）預(yù)防保健：開設(shè)了治未病中心，開展了中醫(yī)藥預(yù)防保健工作、健康體檢、體質(zhì)辨識、膳食指導(dǎo)、體療康復(fù)指導(dǎo)工作。同時還開展了傳染病管理、免疫規(guī)劃接種、婦女保健、兒童保健、健康檔案、健康教育等工作。

（12）藥事質(zhì)量管理

A、藥事人員、科室、組織機構(gòu)設(shè)置符合管理有關(guān)要求，有獨立的藥劑科，科負(fù)責(zé)人分工明確，各專業(yè)科室有主任分管，工 9 作制度、職責(zé)健全，有各專業(yè)科室工作制度及操作規(guī)程；藥劑人員人員編制、總數(shù)能滿足臨床工作需要。

B、藥品采購嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)規(guī)定。

C、藥房管理基本符合達標(biāo)要求，領(lǐng)藥制度：專人，專帳及核對制度落實。

D、設(shè)有中藥庫，西藥庫，制劑室，設(shè)有飲片炮制室，煎藥室，傳統(tǒng)制劑室，臨床藥學(xué)研究室。

F、藥品實行微機管理，藥物調(diào)配與管理符合標(biāo)準(zhǔn)要求；處方計價率≥95%。

（13）基層指導(dǎo)工作：我院承擔(dān)了11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)域行政管理工作，承擔(dān)了全縣58個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。同時對口幫扶了3個中心衛(wèi)生院，幫助指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作。

四、醫(yī)療安全

1、醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。衛(wèi)生人員培訓(xùn)率達90%以上。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、爭議進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護良好。

五、醫(yī)院服務(wù)

1、維護患者的合法權(quán)益。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，患者進行手術(shù)、檢查、特殊治療、使用醫(yī)用材料 10 及特殊藥品均獲得患者的書面知情同意。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，每月至少進行一次全院病人滿意度調(diào)查，對病人提出的意見和建議，能及時得以改進并反饋給病人。

2、規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。能做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，無未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度工，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負(fù)責(zé)制。患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。

3、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和完善服務(wù)流程。門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)醫(yī)臺以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo)識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。

4、嚴(yán)格價格管理，杜絕了不合理收費。無自定收費項目，無超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。無帳外帳和“小金庫”等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制。患者費用結(jié)算便捷。

六、醫(yī)院績效

1、醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

2、完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動，完成衛(wèi)生行政部門下達的城市支援農(nóng)村和社區(qū)等指令性任 11 務(wù)。為下級醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，三年內(nèi)對區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)110次，培訓(xùn)基層中醫(yī)藥人員953人次，接受基層中醫(yī)藥人員在我院臨床實踐45人次，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)25項，培訓(xùn)420人次；中高級中醫(yī)藥人員下鄉(xiāng)支援20人次，共計120個月，贈送X光機、病床等醫(yī)療設(shè)備價值20余萬元。三年來未受任務(wù)行政處罰。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了雙向轉(zhuǎn)診。

3、履行公共衛(wèi)生職能，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療援救任務(wù)。參與各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救援、出診、會診、中藥預(yù)防藥品發(fā)放等，僅2009年我院在防控甲型HINI流感中，發(fā)放預(yù)防中藥2多萬人次，金額達3萬元。

4、平均住院日7.3天，術(shù)前住院日2天，平均開放病床數(shù)275.8張、實際開放總床日數(shù)54750，病床使用率86.2%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)35.75次/年。

七、技術(shù)水平

1、醫(yī)院收治病種數(shù)125種，其中中醫(yī)病種89種，占收治病種的71.2%。

2、重點中醫(yī)病種收治：收治重點病種有中風(fēng)病、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病、肝病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、高血壓病、骨退行性病變、骨折、慢性盆腔炎、胃腸炎、腰椎間盤突出癥、老年性白內(nèi)障、燒燙傷等疾病收治率是55.8%。

3、中醫(yī)特色病區(qū)1個。

4、中醫(yī)優(yōu)勢單病種13個。

5、區(qū)域外住院患者比例為7.8%。

6、西醫(yī)科室、技術(shù)項目達到同級同類綜合醫(yī)院水平。

八、自查得分、存在的問題及扣分點

（一）醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)部分：應(yīng)得分100分，12 自查得分96分，扣分4分。存在的問題及扣分點：無院內(nèi)中藥制劑。

（二）醫(yī)院管理運行部分

1、醫(yī)院管理：應(yīng)得分200分，自查得分177.5分，扣分22.5分。

存在的主要問題及扣分點：因個別崗位成熟專業(yè)技術(shù)人員數(shù)不足，個別專業(yè)技術(shù)崗位的助手資質(zhì)未達標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院人力資源配置有缺陷，人才梯隊不完善。投訴調(diào)查不完整。氧氣相關(guān)操作人員無培訓(xùn)證明及上崗證，工作體系人員結(jié)構(gòu)、預(yù)案、現(xiàn)場演練工作有缺陷，日常運行檢查維修有缺陷。訪談醫(yī)院文化建設(shè)的規(guī)劃可能存在個別職工理解不全面，中醫(yī)藥文化不足。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理：應(yīng)得分380分，自查得分302.8分，扣分77.2分。

存在的主要問題及扣分點：目前重癥監(jiān)護病房正在建設(shè)中；全稱醫(yī)療質(zhì)量管理可能存在個別員工對培訓(xùn)內(nèi)容、中醫(yī)、中西醫(yī)等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作知曉不全面。醫(yī)療技術(shù)管理審批資料不完善。重點專科質(zhì)量管理的專科發(fā)展規(guī)劃落實工作存在不足，個別學(xué)科帶頭人職稱不符合要求，研究課題不達標(biāo)，病歷辯證不準(zhǔn)確，中成藥處方比例未達要求，我院目前暫停院內(nèi)制劑生產(chǎn)。急診科個別負(fù)責(zé)人職稱不符合要求，中藥使用率小于30%。門診導(dǎo)診未購置觸摸屏。重癥監(jiān)護室正在建立中，微量、鼻飼及心排血量測定裝置未達要求，質(zhì)量管理、個別病歷書寫有缺陷。護理質(zhì)量管理中，醫(yī)療文書書寫個別診斷書不規(guī)范，特殊崗位的護理專業(yè)人員未取合格資質(zhì)，病房床位與護士比是1：0.29，但是能夠滿足需求，專項護理質(zhì)量管理、實施有欠缺。

3、醫(yī)療安全：應(yīng)得分100分，自查得分88分，扣分12分。存在的主要問題及扣分點：醫(yī)療安全管理組織開展工作但有 13 缺陷；醫(yī)院建筑2處不符合最新的流程標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備維修記錄不完整；個別部門存放發(fā)現(xiàn)安全隱患。

4、醫(yī)院服務(wù)：應(yīng)得分50分，自查得分44.4分，扣分6.5分。

存在的主要問題及扣分點：措施不完善，目前未成立病區(qū)配餐室，病歷檢查有缺陷，有兩項等候時間超過規(guī)定時間。

5、醫(yī)院績效：應(yīng)得分70分，自查得分63.5分，扣分6.5分。存在的主要問題及扣分點：專家出診、巡診工作制度未落實；科教未落實專項經(jīng)費；擇期手術(shù)平均術(shù)前住院日＞3天。

6、技術(shù)水平：應(yīng)得分200分，自查得分187分，扣分13分。存在的主要問題及扣分點：少1個市以上重點中醫(yī)專科；醫(yī)院中藥收入點醫(yī)院藥品收入的比例為46.5%，不足55%；個別病例和用藥辯證不準(zhǔn)確。

（三）單項否決指標(biāo)：無

經(jīng)過我們?nèi)孀圆樵u估，醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)得分96分，醫(yī)院管理運行得分析868.65分，無單項否決指標(biāo)。根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法》的有關(guān)規(guī)定，我院已達到“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)，因此，特向貴局提交“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審申請。

二〇一二年三月十日

第二篇：縣中醫(yī)醫(yī)院申報二甲總結(jié)材料

某某縣中醫(yī)醫(yī)院 申報“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”自查總結(jié)匯報 省中醫(yī)藥管理局：

某某縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1980年，經(jīng)過30年的建設(shè)和幾代人的努力，醫(yī)院得以長足發(fā)展，于1995年評為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院。目前醫(yī)院規(guī)模、管理及診療水平、服務(wù)能力均有顯著的提高，中醫(yī)特色與優(yōu)勢突出。根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法（試行）》和《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對照“醫(yī)院申報等級評審中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)”、“醫(yī)院管理運行評審標(biāo)準(zhǔn)”和“單項否決標(biāo)準(zhǔn)”進行了自查。現(xiàn)將自查結(jié)果總結(jié)匯報如下。

一、醫(yī)院概況及中醫(yī)特色與優(yōu)勢 截止2011年12月31日統(tǒng)計，醫(yī)院現(xiàn)有職工263人，分設(shè)金城和新政兩個院區(qū)，占地面積60畝，建筑面積2.4萬平方米；編制290張，開放床位320張，臨床一級科室20個，臨床二級專科5個，專病門診16個，開設(shè)門診診室35個，2011年門診人次9.5萬人次，2011年住院人次6500人次，2011年業(yè)務(wù)收入2900萬元，2011年平均每床日費用306元，2011年平均門診（急）診人次費用65元。醫(yī)院及各科室名稱使用規(guī)范，堅持中醫(yī)醫(yī)院辦院方向，制定中醫(yī)特色優(yōu)勢建設(shè)規(guī)劃并按實施，中醫(yī)師比例為63.2%，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員比例為65%，臨床科室設(shè)置中醫(yī)科室比例為66%，市級重點中醫(yī)專科1個，省級重點中醫(yī)專科1個，省級重點中醫(yī)專病1個，市級名中醫(yī)1個，制定并實施重點中醫(yī)專科優(yōu)勢單病種診療、護理常規(guī)5個，開設(shè)中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）1

專科（專病）門診15個，嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》，醫(yī)院中藥（飲片）、中成藥、院內(nèi)中藥制劑）的使用金額占醫(yī)院藥品使用金額的比例46.46%,門診中醫(yī)治療率為89.8%，病房中醫(yī)治療率為65.3%，中醫(yī)藥技術(shù)運用率為93.7%；建有中藥制劑并室有院內(nèi)中藥特色制劑達16種（審批制劑13種）。

二、醫(yī)院管理 1.依法執(zhí)業(yè)：我院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效并按期校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構(gòu)名稱。醫(yī)院人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及規(guī)章，認(rèn)真學(xué)習(xí)并實施有關(guān)法律、法規(guī)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。

2、組織機構(gòu)設(shè)置和管理：（1）職能管理機構(gòu)設(shè)置：醫(yī)院設(shè)有院辦公室、人事科、總務(wù)科、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、護理部、預(yù)防保健科、院感辦、信息統(tǒng)計科、財務(wù)科、醫(yī)保農(nóng)合辦、保衛(wèi)科、藥劑科、醫(yī)療質(zhì)控辦。設(shè)有黨總支和支部、工會、團支部、女工委等黨群組織機構(gòu)。（2）管理：組織機構(gòu)設(shè)置能夠滿足醫(yī)院各項管理工作的需要。行政、工勤技能崗位人員占職工人數(shù)的比例為17.1%。我院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理執(zhí)業(yè)化進程。院級領(lǐng)導(dǎo)接受市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)率達100%，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。實行院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。制定了醫(yī)院及科室工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。建立健全各級各類人員的工作制度、職責(zé)并認(rèn)真落實，醫(yī)院 2 經(jīng)過兩年時間精心編寫、出版了《醫(yī)院管理手冊》（精裝版），內(nèi)容包含醫(yī)院文化、工作制度、職責(zé)、質(zhì)量管理、相關(guān)文件等。

3、人事管理（1）各級各類人員配備結(jié)構(gòu)比較合理，全院在崗職工263人，其中專業(yè)技術(shù)人員218人，占85.7%；醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員109人，占48.7%；中醫(yī)藥人員82人，占醫(yī)藥人員75.2%。市名中醫(yī)1名，縣級名醫(yī)5人，縣級拔尖人才4人，主任醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師13人、主治醫(yī)師21人，醫(yī)師及以下專業(yè)技術(shù)人員126人，副高以上職稱、中級、初級比例為1:10:22:63。（2）各科室人力資源配備合理并滿足業(yè)務(wù)工作需要，專業(yè)技術(shù)人員均具備相應(yīng)崗位任職資格。各管理部門負(fù)責(zé)人按規(guī)定參加相應(yīng)的管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)率達100%。建立了衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)比較合理，護理人員占衛(wèi)技人員36%。醫(yī)療技術(shù)人員本科以上學(xué)歷占46%以上；有臨床重點專科建設(shè)規(guī)劃和實施方案。臨床各專業(yè)學(xué)科帶頭人專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。嚴(yán)格實行崗位職務(wù)聘用制。對技術(shù)人員實行職稱和職務(wù)評聘分離制。

4、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理：建立健全了醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職能，履行職責(zé)。建立了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。

5、應(yīng)急管理：建立健全了重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染及公共衛(wèi)生事件等醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。能承各級各類擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)，妥善處理院醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。

6、信息管理：能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確的收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。信息系 3

統(tǒng)能滿足醫(yī)療管理和臨床工作需要。

7、財務(wù)管理：只設(shè)置了1個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)療的一切財務(wù)收支、核算工作均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照有關(guān)規(guī)定設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表。建立了醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽查、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。建立了規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任落實到人。建立了醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。

8、建筑、設(shè)備和后勤管理：醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。醫(yī)院的建筑布局體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)程序需要。醫(yī)院建筑、裝修、布局突出中醫(yī)藥文化特色。建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備均處于完好狀態(tài)。后勤工作保障滿足了臨床工作需要。

9、醫(yī)療儀器設(shè)備管理 設(shè)立了相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備管理機構(gòu)，有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療管理工作；有設(shè)備采購、驗收、領(lǐng)發(fā)等管理制度；設(shè)備管理和維護技術(shù)人員數(shù)達到床位數(shù)的2—3%，有相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，其人員有相應(yīng)的專業(yè)知識和技能；普通設(shè)備好完率＞90%，急診設(shè)備完好率100%；設(shè)備使用率＞90%；貫徹《計量法》，計量器具強檢率100%，計量器檢合格率＞95%；設(shè)備的檔案資料和建卡率100%；萬元以上的設(shè)備檔案資料完整（申請、論證、審批、合同、驗收、發(fā)票復(fù)印件、操作規(guī)程、使用維修技術(shù)資料、專用檔案袋）；設(shè)備管理有登記，有效益分析等。

10、實施院務(wù)公開，患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度99.4％、對院務(wù)公開的滿意度98.5％,職工對醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子滿意度99.6％、4

對院務(wù)公開的滿意度98.8％。

11、醫(yī)療糾分（事故）處理：醫(yī)院及相關(guān)職能部門能及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。2009年1月至今我院共發(fā)生醫(yī)療糾紛5起。全部通過院患雙方協(xié)商達到最終解決協(xié)議，醫(yī)院賠付各種費用共計人民幣16.3萬元。無一例醫(yī)療事故，無因醫(yī)療糾紛（事故）處理不當(dāng)而影響醫(yī)院正常工作。

12、科室建設(shè)：（1）科室設(shè)置：臨床一級科室20個（中醫(yī)15個：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、肛腸科、骨傷科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮膚科、急診科、治未病科。西醫(yī)5個：外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)麻醉科、ICU、CCU），臨床二級科室5個（心腦血管病科、燒傷科、脾胃病科、腎病科、椎間盤專病科），中醫(yī)特色的專科（專病）門診16個（乳腺病診斷室、眩暈病診斷室、脾胃病診斷室、便秘病診斷室、腰椎間盤專病診斷室、石淋病診斷室、肝病診斷室、股骨頭壞死病診斷室、痛經(jīng)病診斷室、燒燙傷診斷室、胸痹病診斷室、咳嗽病診斷室、圓翳內(nèi)障病診斷室、帶下病診斷室、頑癬病診斷室、肺炎喘嗽病診斷室）。（2）重點專科發(fā)展迅速。心腦血管病科建筑面積1200平方米，日均住院病人由2008年前的15人增加至45人，專業(yè)技術(shù)人員增加30%，人員結(jié)構(gòu)基本合理，中醫(yī)治療率達70%以上。先后獲市級科研成果1項，在開市級科研課題1項。（3）醫(yī)技科室：設(shè)有醫(yī)學(xué)影像（普放和CT）、檢驗、超聲、輸血科（在建）、心電圖室、電子胃鏡室、體外震波碎石治療室、紅外線乳腺檢測室、經(jīng)顱多普勒室等功能檢查科室，有各類診療設(shè)備2000余萬元，其設(shè)置能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的需要。（4）急診科：我院設(shè)有急診科，按照有關(guān)規(guī)定進行急診科基礎(chǔ)設(shè)施、人力、設(shè)備配備建設(shè)，實行24小時值班，診治范圍 5

含蓋內(nèi)、外、婦、兒、骨科等，醫(yī)技科室能提供24小時的服務(wù)。

13、科教工作：（1）繼續(xù)教育有規(guī)劃、計劃、實施細(xì)則，專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育每年學(xué)分達率大于90%。（2）院內(nèi)外業(yè)務(wù)培訓(xùn)有規(guī)劃、計劃、實施細(xì)則，嚴(yán)格按要求實施。對未學(xué)習(xí)中醫(yī)理論的醫(yī)護人員進行中醫(yī)培訓(xùn)，醫(yī)師、護士達到規(guī)定學(xué)時，醫(yī)師受訓(xùn)人員≥80%，護士受訓(xùn)人員≥70%。（3）承擔(dān)并完成大專院校醫(yī)、護、藥學(xué)生臨床實習(xí)（中、西）、教學(xué)和基層醫(yī)生的進修、培訓(xùn)任務(wù)。對基層醫(yī)院講課、技術(shù)指導(dǎo)、查房、會診，接受轉(zhuǎn)診。（4）院內(nèi)學(xué)術(shù)交流：每年≥1次，中醫(yī)論文達70%。重點專科在國家級刊物或?qū)W術(shù)會議交流發(fā)表論文達標(biāo)。

三、醫(yī)療護理質(zhì)量管理與改進

1、建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管工作。各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理：制定全面、系統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進計劃。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)考核“三基三嚴(yán)”人人達標(biāo)。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

3、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。具有 6

與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程跟蹤管理和評價。及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取o未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理：（1）臨床綜合科：所有住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。（2）臨床手術(shù)科：住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準(zhǔn)確、檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當(dāng)。實行手術(shù)分級管理制度，圍手術(shù)期管理措施到位，麻醉工作程序規(guī)范。無合并癥的技期手術(shù)患者術(shù)前住院日不大于3天。根據(jù)診療常規(guī)，合理評價住院患者的診斷、治療質(zhì)量和醫(yī)療安全相關(guān)內(nèi)容。（3）門診管理：根據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量，三次無效病例轉(zhuǎn)上級醫(yī)師診治率100%。（4）急診管理：急診專業(yè)設(shè)備合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作，力所能及地運用中醫(yī)藥療法于急診工作中。建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)能及時、安全、便捷、有效。急危重患者搶救成功率為81%。急救設(shè)備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備。（5）臨床檢驗實驗室設(shè)置集中，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一控制，保證質(zhì)量。認(rèn)真貫徹落實《病原微生物實施室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。7

（6）輸血科認(rèn)真落實《輸血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，無非法擅自采血事件發(fā)生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。（7）醫(yī)院感染管理：認(rèn)真落實《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，全院醫(yī)務(wù)人員均嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，醫(yī)療廢物按國家規(guī)定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設(shè)施及專業(yè)負(fù)責(zé)，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。按規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格控制的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫(yī)療用品使用、存放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株檢測。醫(yī)院有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)案、措施及登記制度。有職來暴露防護的專項經(jīng)費。（8）病案管理：貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度。建立了病案管理制度。為醫(yī)療、醫(yī)學(xué)會、保險機制、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。（9）各種醫(yī)療指標(biāo)和質(zhì)量指標(biāo)達標(biāo)：甲級病歷達91.3%以上，無丙級病歷；病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年，住院者平均占用床日19.7日；單病種中醫(yī)治療率達到同級醫(yī)院水平；醫(yī)療事故為0；傳染病登記報告100%，不良醫(yī)療事件報告率100%。（10）護理質(zhì)量管理與改進：護理管理部門結(jié)合院實際情況制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量 8

與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調(diào)配預(yù)案。有“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計劃，院內(nèi)年培訓(xùn)率70%，院外培訓(xùn)率10%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件。護士按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文書書寫，護理文件書寫（醫(yī)囑執(zhí)行單、醫(yī)囑單、一般病人護理記錄、體溫單）危重病護理記錄合格率為90%，每月有一次質(zhì)量評審。制定落實了基礎(chǔ)護理質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護理合格率達91.7%。臨床護理工作體現(xiàn)了人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意權(quán)與隱私權(quán)，護理服務(wù)質(zhì)量滿意率均在95%。基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質(zhì)量管理制度，能夠應(yīng)對護理差錯評審的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、手術(shù)室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的中醫(yī)康復(fù)和健康指導(dǎo)。保證各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。能按常規(guī)落實危重患者護理，措施具體，記錄規(guī)范完整。開展整體護理和中醫(yī)辯證施護，整體護理病歷合格率99%；護理技術(shù)操作合格率98.97；特護病人合格率≥90%；一級護理病人合格率≥90%；醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%；褥瘡發(fā)生率0；護理事故發(fā)生率0；急救物品完好率100%；急救設(shè)備完好率100%。（11）預(yù)防保健：開設(shè)了治未病中心，開展了中醫(yī)藥預(yù)防保健工作、健康體檢、體質(zhì)辨識、膳食指導(dǎo)、體療康復(fù)指導(dǎo)工作。同時還開展了傳染病管理、免疫規(guī)劃接種、婦女保健、兒童保健、健康檔案、健康教育等工作。（12）藥事質(zhì)量管理 A、藥事人員、科室、組織機構(gòu)設(shè)置符合管理有關(guān)要求，有獨立的藥劑科，科負(fù)責(zé)人分工明確，各專業(yè)科室有主任分管，工 9

作制度、職責(zé)健全，有各專業(yè)科室工作制度及操作規(guī)程；藥劑人員人員編制、總數(shù)能滿足臨床工作需要。B、藥品采購嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)規(guī)定。C、藥房管理基本符合達標(biāo)要求，領(lǐng)藥制度：專人，專帳及核對制度落實。D、設(shè)有中藥庫，西藥庫，制劑室，設(shè)有飲片炮制室，煎藥室，傳統(tǒng)制劑室，臨床藥學(xué)研究室。F、藥品實行微機管理，藥物調(diào)配與管理符合標(biāo)準(zhǔn)要求；處方計價率≥95%。（13）基層指導(dǎo)工作：我院承擔(dān)了11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的區(qū)域行政管理工作，承擔(dān)了全縣58個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。同時對口幫扶了3個中心衛(wèi)生院，幫助指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作。

四、醫(yī)療安全

1、醫(yī)院開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。衛(wèi)生人員培訓(xùn)率達90%以上。針對所發(fā)生的醫(yī)療事故、爭議進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，提出相應(yīng)的整改措施。制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。有防范非醫(yī)療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。

2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，無漏電、漏氣、漏水等。消防設(shè)備齊全，通道通暢，標(biāo)志醒目，專人管理，并設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有自備發(fā)電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫(yī)院綠化總體布局合理，維護良好。

五、醫(yī)院服務(wù)

1、維護患者的合法權(quán)益。尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，患者進行手術(shù)、檢查、特殊治療、使用醫(yī)用材料 10

及特殊藥品均獲得患者的書面知情同意。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，每月至少進行一次全院病人滿意度調(diào)查，對病人提出的意見和建議，能及時得以改進并反饋給病人。

2、規(guī)范服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。能做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。有醫(yī)德風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，無未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度工，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負(fù)責(zé)制。患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。

3、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和完善服務(wù)流程。門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)醫(yī)臺以及其他便民措施。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適，醫(yī)院標(biāo)識清楚、醒目。醫(yī)院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫(yī)技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。

4、嚴(yán)格價格管理，杜絕了不合理收費。無自定收費項目，無超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。無帳外帳和“小金庫”等現(xiàn)象。嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制。患者費用結(jié)算便捷。

六、醫(yī)院績效

1、醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

2、完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動，完成衛(wèi)生行政部門下達的城市支援農(nóng)村和社區(qū)等指令性任 11

務(wù)。為下級醫(yī)療機構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)，三年內(nèi)對區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)110次，培訓(xùn)基層中醫(yī)藥人員953人次，接受基層中醫(yī)藥人員在我院臨床實踐45人次，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)25項，培訓(xùn)420人次；中高級中醫(yī)藥人員下鄉(xiāng)支援20人次，共計120個月，贈送X光機、病床等醫(yī)療設(shè)備價值20余萬元。三年來未受任務(wù)行政處罰。醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展了雙向轉(zhuǎn)診。

3、履行公共衛(wèi)生職能，開展重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急醫(yī)療援救任務(wù)。參與各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件的救援、出診、會診、中藥預(yù)防藥品發(fā)放等，僅2009年我院在防控甲型HINI流感中，發(fā)放預(yù)防中藥2多萬人次，金額達3萬元。

4、平均住院日7.3天，術(shù)前住院日2天，平均開放病床數(shù)275.8張、實際開放總床日數(shù)54750，病床使用率86.2%，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)35.75次/年。

七、技術(shù)水平

1、醫(yī)院收治病種數(shù)125種，其中中醫(yī)病種89種，占收治病種的71.2%。

2、重點中醫(yī)病種收治：收治重點病種有中風(fēng)病、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病、肝病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、高血壓病、骨退行性病變、骨折、慢性盆腔炎、胃腸炎、腰椎間盤突出癥、老年性白內(nèi)障、燒燙傷等疾病收治率是55.8%。

3、中醫(yī)特色病區(qū)1個。

4、中醫(yī)優(yōu)勢單病種13個。

5、區(qū)域外住院患者比例為7.8%。

6、西醫(yī)科室、技術(shù)項目達到同級同類綜合醫(yī)院水平。

八、自查得分、存在的問題及扣分點

（一）醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)部分：應(yīng)得分100分，12

自查得分96分，扣分4分。存在的問題及扣分點：無院內(nèi)中藥制劑。

（二）醫(yī)院管理運行部分

1、醫(yī)院管理：應(yīng)得分200分，自查得分177.5分，扣分22.5分。存在的主要問題及扣分點：個別科室領(lǐng)導(dǎo)的任職資格是否符合規(guī)定要求；重點學(xué)科（專科）人才梯隊欠合理；醫(yī)院績效考核項目需進一步突出中醫(yī)特色優(yōu)勢；信息軟件系統(tǒng)不符合規(guī)范要求；網(wǎng)絡(luò)安全記錄有缺陷；財務(wù)管理無中醫(yī)專項經(jīng)費預(yù)算；設(shè)備維修記錄有缺陷；中醫(yī)治療需要的飲食服務(wù)有缺陷，不夠完善；設(shè)備管理工作有缺陷；設(shè)備維修記錄不全；中醫(yī)藥文化建設(shè)投入不足，建設(shè)體系有待完善。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理：應(yīng)得分380分，自查得分302.8分，扣分77.2分。存在的主要問題及扣分點：目前暫無重癥監(jiān)護病房；中醫(yī)辯證論治、理法方藥應(yīng)用缺陷；開展的醫(yī)療技術(shù)未進行綜合評估；繼承與發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法鼓勵措施不充分；中成藥處方/總處方＜60%；重點專科主要病種的研究課題不達標(biāo)；無本院特色技術(shù)操作規(guī)程；部分上級醫(yī)師查房無中醫(yī)內(nèi)容；學(xué)術(shù)（科）帶頭人不是學(xué)會專業(yè)委員會委員；急診科布局不合理；急診中醫(yī)藥使用率≤30%；常見病及特色病種的個別病例未按制定的方案實施；部分病例查房次數(shù)不足、指導(dǎo)作用不明顯；個別病例超適應(yīng)癥使用抗生素；使用抗生素?zé)o監(jiān)控記錄；麻醉科負(fù)責(zé)人具職稱不符標(biāo)準(zhǔn)；單病種擇期手術(shù)患者手術(shù)前平均住院日不達標(biāo)；科宇無感染管理小組工作記錄；院感病例監(jiān)測資料分析有缺陷；個別醫(yī)護人員洗手不規(guī)范；未開展抗生素使用藥敏監(jiān)測；未開展耐藥菌株監(jiān)測；無病理科；醫(yī)保藥品占醫(yī)院藥品品種的小于40%；醫(yī)療文書 13

書寫個別診斷書不規(guī)范；特殊崗位的護理專業(yè)人員未取合格資質(zhì)；病房床位與護士比＜1：0.4；護理質(zhì)量評價工作有欠缺；重點護理環(huán)節(jié)的管理有缺陷。

3、醫(yī)療安全：應(yīng)得分100分，自查得分88分，扣分12分。存在的主要問題及扣分點：醫(yī)療安全管理組織開展工作但有缺陷；醫(yī)院建筑3處不符合規(guī)定；設(shè)備維修記錄不完整；個別部門氧氣存放發(fā)現(xiàn)安全隱患；院務(wù)公開相關(guān)記錄有缺陷；配方等候超過規(guī)定時間；個別急診檢查、檢驗項目及普通檢查、檢查項目平均出報告時間超出規(guī)定時間。

4、醫(yī)院服務(wù)：應(yīng)得分50分，自查得分44.4分，扣分6.5分。存在的主要問題及扣分點：醫(yī)療告知有缺陷；

5、醫(yī)院績效：應(yīng)得分70分，自查得分63.5分，扣分6.5分。存在的主要問題及扣分點：專家出診、巡診工作制度未落實；科教未落實專項經(jīng)費；擇期手術(shù)平均術(shù)前住院日＞3天。

6、技術(shù)水平：應(yīng)得分200分，自查得分187分，扣分13分。存在的主要問題及扣分點：少1個市以上重點中醫(yī)專科；醫(yī)院中藥收入點醫(yī)院藥品收入的比例為46.5%，不足55%；個別病例和用藥辯證不準(zhǔn)確。

（三）單項否決指標(biāo)：無 經(jīng)過我們?nèi)孀圆樵u估，醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢基本準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)得分96分，醫(yī)院管理運行得分析868.65分，無單項否決指標(biāo)。根據(jù)《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法》的有關(guān)規(guī)定，我院已達到“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)，因此，特向貴局提交“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審申請。二〇一二年三月十日 14

第三篇：中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)二甲工作匯報材料.doc4doc

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢 提供中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務(wù)

新寧縣中醫(yī)醫(yī)院

按照國家中醫(yī)藥管理局《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2013年版)》的內(nèi)容和要求，我院將“發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)0勢、提供中醫(yī)藥優(yōu)質(zhì)服務(wù)”作為醫(yī)院發(fā)展之根本，不斷加強內(nèi)涵建設(shè)，強化創(chuàng)新管理，完善綜合服務(wù)功能，并緊緊圍繞“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題開展工作，取得一定的成效，各項指標(biāo)符合二級中醫(yī)醫(yī)院的要求。現(xiàn)匯報如下：

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

一、中醫(yī)為本，從措施上保證中醫(yī)特色優(yōu)勢的發(fā)揮

1、確立中醫(yī)為主的辦院方向。中醫(yī)院姓“中”，只有突出中醫(yī)藥特色和發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，形成特色品牌，才能贏得生存發(fā)展。醫(yī)院堅持中醫(yī)為主的辦院方向，堅持以人為本的辦院理念，提出了“以德立院、依法治院、科技興院、特色強院、品牌塑院”的發(fā)展思路，實施了從綜合功能建設(shè)逐步轉(zhuǎn)移到中醫(yī)特色建設(shè)為主、從規(guī)模擴張建設(shè)逐步轉(zhuǎn)移到內(nèi)涵品質(zhì)建設(shè)為主的兩個發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移。

2、明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的工作重點。醫(yī)院制定了突出中醫(yī)特色的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，明確以打

造名醫(yī)、名科、名藥、名院的“四名工程”，以充分發(fā)揮中醫(yī)在診療、康復(fù)、保健等方面的特色優(yōu)勢為發(fā)展主線，以建設(shè)中醫(yī)特色濃郁、綜合功能齊全的區(qū)域內(nèi)中醫(yī)藥醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健以及中醫(yī)藥傳播傳承基地和疑難雜癥治療中心為發(fā)展目標(biāo)，制定落實了一系列發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高中醫(yī)臨床療效的制度措施，有力推動了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3、建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度。為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，醫(yī)院制定了一系列的鼓勵和考核制度，如加強中醫(yī)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)，著力推進專科專病建設(shè)；堅持重點培養(yǎng)和基礎(chǔ)培養(yǎng)相結(jié)合，推行人才引進工程、人才培養(yǎng)工程，不斷加強中醫(yī)人才隊伍建設(shè)；推行針灸推拿等中醫(yī)綜合療法進病房等發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度。在《醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制管理實施方案》中，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為科室綜合目標(biāo)考核的重要指標(biāo)，有明顯的制度傾斜，鼓勵醫(yī)護人員使用非藥物中醫(yī)治療與護理技術(shù)；明確中藥飲片及醫(yī)院中藥制劑不計入藥物控制指標(biāo)，西藥、中成藥比例作為質(zhì)量考核調(diào)控指標(biāo)等。

4、積極開展中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)院認(rèn)真貫徹上級文件精神，制定了《關(guān)于對口支援基層衛(wèi)生工作的具體實施辦法》，明確工作任務(wù)，健全管理機制，完善鼓勵措施，力求將對口支援工作落在實處。根據(jù)新寧縣衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，醫(yī)院近幾年里分別對高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、黃龍鎮(zhèn)衛(wèi)生院、清江橋鄉(xiāng)衛(wèi)生院、安山鄉(xiāng)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院簽訂了縣級醫(yī)院對口支援基層醫(yī)院

項目書，積極開展交流和合作，并認(rèn)真落實中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等幫扶任務(wù)。同時，醫(yī)院作為新寧縣中醫(yī)適宜技術(shù)推廣基地—中醫(yī)類技術(shù)推廣工作方案的主要實施單位，是實施中醫(yī)適宜技術(shù)指導(dǎo)和項目推廣質(zhì)量的直接責(zé)任人。

二、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，合理配備，努力構(gòu)建高素質(zhì)中醫(yī)藥人才隊伍。

醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的要求，不斷加強中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)，優(yōu)化中醫(yī)藥人才結(jié)構(gòu)，強化中醫(yī)藥教育培訓(xùn)和考試考核，逐步形成了一支堅信中醫(yī)、精通中醫(yī)、實踐中醫(yī)、研究中醫(yī)，梯隊結(jié)構(gòu)合理的人才隊伍。

1、高度重視中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的配備、培養(yǎng)與使用。優(yōu)化了領(lǐng)導(dǎo)班子、管理人員和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)隊伍的結(jié)構(gòu)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為60％，醫(yī)務(wù)科、護理部、科教科等職能部門負(fù)責(zé)人中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例為60％，且醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、科教等部門的主要負(fù)責(zé)人均經(jīng)過了省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。醫(yī)院中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到67.3％；中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例達到61.1％；護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的比例達到 77.7％；臨床科室負(fù)責(zé)人專業(yè)技術(shù)職務(wù)和資歷符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求；臨床科室非中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別的負(fù)責(zé)人均系統(tǒng)接受了兩年以上中醫(yī)藥知識進修培訓(xùn)。

2、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃并認(rèn)真實施。醫(yī)院通過“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練、脫產(chǎn)進修學(xué)習(xí)、在職學(xué)歷教育及高層次、高學(xué)歷、高素質(zhì)中醫(yī)藥人才的引進，名老中醫(yī)藥專家傳承工作的開展等措施不斷優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，特別是近幾年，醫(yī)院出臺了《中醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)規(guī)劃》、《重點學(xué)科(學(xué)術(shù))帶頭人和繼承人的遴選與培養(yǎng)管理辦法》、《老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作管理辦法》等一系列措施，通過制度上傾斜、工作上支持、生活上關(guān)心，把那些熱愛醫(yī)院、熱愛中醫(yī)，有強烈的責(zé)任心和事業(yè)心，具有較好基礎(chǔ)條件的中青年技術(shù)骨干選拔出來，指定名家?guī)Ы蹋_定主攻方向，重點培養(yǎng)，加快了中青年骨干人才的培養(yǎng)，使得人才隊伍結(jié)構(gòu)更趨合理。

3、固本強基，夯實基礎(chǔ)。醫(yī)院積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)，定期開展醫(yī)師考核，通過開展中醫(yī)學(xué)術(shù)講座、方劑知識講座及中醫(yī)病歷書寫競賽、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗講座、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、中醫(yī)護理技能培訓(xùn)、中醫(yī)護理師資培訓(xùn)等形式，加強醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”應(yīng)急能力的培養(yǎng)，提高了醫(yī)護人員的整體素質(zhì)及運用中醫(yī)藥處理疑難、危急重癥、復(fù)雜病例能力。

三、臨床科室設(shè)臵齊全，科室建設(shè)和管理完善規(guī)范。

1、科室設(shè)臵齊全，命名規(guī)范。按照國家二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院合理設(shè)臵臨床、醫(yī)技科室，目前醫(yī)院有臨床科室13個（含門診科室），醫(yī)技科室5個。對醫(yī)院及臨床科室的命名進行了規(guī)范，科室命名體現(xiàn)中醫(yī)特點，醫(yī)院

所張掛的榮譽稱號全部符合相關(guān)規(guī)定。

2、嚴(yán)格按照《指南》要求，加強科室建設(shè)與管理。醫(yī)院根據(jù)實際情況，對門診、病房、急診的設(shè)臵設(shè)施進行推敲論證，力求科學(xué)、合理布局，力求突出中醫(yī)醫(yī)院特色。各臨床科室嚴(yán)格按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南(試行)》的要求，加強建設(shè)與管理，促進內(nèi)涵建設(shè)，提升管理水平。建立并完善人才培養(yǎng)計劃，人員配備滿足科室建設(shè)與管理需要；大力發(fā)展中醫(yī)藥診療工作，多方面、大范圍開展中醫(yī)特色服務(wù)項目，讓患者實實在在感受到中醫(yī)藥魅力；嚴(yán)格實行三級醫(yī)師查房制度，在中醫(yī)藥診療、病歷書寫方面，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在中醫(yī)藥辨證論治等中醫(yī)特色方面的指導(dǎo)作用；在臨床工作中，嚴(yán)格執(zhí)行急危重癥、疑難病例討論、會診制度，提高了診療水平；落實業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，加強專科繼續(xù)教育，通過科內(nèi)小講課、名醫(yī)大講堂、外出學(xué)習(xí)進修等方式開展三級醫(yī)師專科繼續(xù)教育，繼續(xù)教育達到相關(guān)要求。

3、制定并實施中醫(yī)診療方案。通過參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的診療方案基礎(chǔ)上，醫(yī)院組織臨床科室對常見病與優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案進行了認(rèn)真分析，綜合前期臨床應(yīng)用情況、臨床療效評價及文獻資料等，特別融入中醫(yī)精華以及名老中醫(yī)經(jīng)驗到優(yōu)化方案中，目前全院已有12個常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案在臨床具體實施，手術(shù)科室共制定了3個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)干預(yù)診療方案。各臨床科室醫(yī)師

能熟練掌握相關(guān)科室診療方案，并應(yīng)用于臨床。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦通過制定落實病歷實時監(jiān)控的方式，督促各科室在臨床中實施中醫(yī)診療方案、對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，不斷完善、優(yōu)化方案，最終形成適應(yīng)病癥清晰明確，內(nèi)容完整規(guī)范，可操作性強，尤其充分體現(xiàn)中醫(yī)治療特色和優(yōu)勢的中醫(yī)診療方案。

4、實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。以湖南省中醫(yī)藥管理局重點專科—骨傷科為龍頭，以湖南省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)臨床路徑試點工作為契機，在全院2個臨床住院科室進行了常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑工作，各臨床科室醫(yī)師能熟練掌握并應(yīng)用于臨床。臨床科室成立臨床路徑實施小組，設(shè)立個案管理員，指導(dǎo)與管理臨床路徑工作的開展，并提出完善和改進的建議。

5、配備中醫(yī)診療設(shè)備，服務(wù)臨床。醫(yī)院在建設(shè)過程中，重視中醫(yī)診療設(shè)備的配臵與使用，按照國家局的有關(guān)要求，結(jié)合臨床實際，積極推廣和合理配臵中醫(yī)診療設(shè)備，為臨床科室配臵中醫(yī)診療設(shè)備開綠燈，給予資金優(yōu)先、時間優(yōu)先的制度，使中醫(yī)診療設(shè)備在臨床科室能充分的發(fā)揮作用，廣泛應(yīng)用，滿足了臨床診療需要，受到病患者的普遍歡迎。目前醫(yī)院配臵的中醫(yī)診療設(shè)備達到18類。

6、大力開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。醫(yī)院目前已開展的中醫(yī)診療技術(shù)有47項。2012門診采用非藥物中醫(yī)治療方法人次占門診人次的11.49％，各臨床科室

均有3項以上的中醫(yī)特色療法在臨床廣泛應(yīng)用，60％以上的科室都開設(shè)了中醫(yī)綜合治療室。門診設(shè)立了中醫(yī)綜合治療區(qū)。我院針灸科選擇“項痹病”作為試點病種來開展“整合性中醫(yī)藥服務(wù)”試點，取得良好的社會效益。一直以來，推行針灸、推拿等中醫(yī)特色治療進病房，特別是骨傷科、內(nèi)科，將中醫(yī)特色治療推廣到了全科住院病人。2012年率先在縣城內(nèi)開展了中醫(yī)體質(zhì)辨識，骨傷科開展了小針刀療法，針灸科開展了中醫(yī)銀質(zhì)針療法治療頸腰椎病，都取得顯著的社會影響。注重中醫(yī)藥在重癥患者的有效介入，如安宮牛黃丸救治出血性中風(fēng)患者，針灸結(jié)合中藥早期介入缺血中風(fēng)患者的治療等，提高了重癥患者的救治成功率和生存質(zhì)量。

10、積極研制和推廣使用中藥制劑，不斷提高中藥飲片使用率。各臨床科室不斷總結(jié)整理名老中醫(yī)的經(jīng)驗，將名中醫(yī)在長期臨床實踐過程中形成的療效確切的經(jīng)驗方，通過醫(yī)院開發(fā)，轉(zhuǎn)化為醫(yī)院中藥制劑，在臨床上應(yīng)用，目前臨床使用醫(yī)院中藥制劑品種有5個。醫(yī)院要求并鼓勵臨床醫(yī)師提高中藥飲片使用率，2011門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例為60.48％，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為31.1％；2012門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例為66.69％，中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例為33.86℅。醫(yī)院中藥制劑及中藥飲片成為了防病治病的重要手段。

四、以重點病種為切入點，以突出臨床療效為著力點，加強重點專科建設(shè)。

重點專科是醫(yī)院的品牌科室，體現(xiàn)了醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療水平。醫(yī)院將重點專科建設(shè)列入醫(yī)院中長期規(guī)劃及工作計劃重點，通過加大投入，政策支持，加強監(jiān)管等措施加強建設(shè)，專科建設(shè)成績顯著。

1、形成了中醫(yī)特色突出、中醫(yī)臨床療效顯著的重點中醫(yī)專科。我院骨傷科成立于1954年，是我縣最早的骨傷專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。通過幾十年的發(fā)展和建設(shè)。現(xiàn)為擁有病床24張，中醫(yī)特色明顯的拳頭科室。2012年順利通過省中醫(yī)藥管理局重點專科建設(shè)評審驗收。經(jīng)過幾代人的努力，該科已成為本地集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的龍頭科室。

針灸科是我院近年來迅速發(fā)展起來的科室，經(jīng)過3年的建設(shè)和發(fā)展，科室在硬件設(shè)施等方面都取得了長足的進展，整體水平已處于本縣領(lǐng)先地位。也在2012年成功地通過省中醫(yī)藥管理局重點專科建設(shè)評審驗收。我院制定了一系列發(fā)揮中醫(yī)藥特色，發(fā)展重點中醫(yī)專科的措施和計劃，取得了明顯的成效。重點專科建設(shè)帶動了醫(yī)院的發(fā)展，形成了院有專科、科有專病、病有專藥的良好局面，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)，2、制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并明確工作重點。各重點專科依據(jù)重點中醫(yī)專科建設(shè)目標(biāo)與要求制定了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施，嚴(yán)格按照各專科建設(shè)計劃書實施相關(guān)建設(shè)。目前各重點專科主

攻病種明確，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢明顯，中醫(yī)臨床療效突出，社會影響力不斷擴大。經(jīng)統(tǒng)計，重點專科門診量、出院人數(shù)逐年增加，專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先，專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)治療率＞95％，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＞95%重點專科建設(shè)帶動了醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展。

3、制定優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案并定期分析評價。重點專科建設(shè)的主要目標(biāo)是提高臨床療效，我們組織院內(nèi)外的專家論證，并結(jié)合國家局相關(guān)方案的內(nèi)容與要求，制定并不斷完善優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，重點在發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的內(nèi)容是否充分，中醫(yī)藥的切入點選擇是否準(zhǔn)確，落實措施是否有力，從而使診療方案中醫(yī)藥優(yōu)勢更突出。在診療方案的臨床應(yīng)用過程中，定期對診療方案進行分析、總結(jié)、評估，分析中醫(yī)治療難點并提出解決難點的思路和措施，保留中醫(yī)特色突出、臨床療效可靠的治療方法，吸納古典醫(yī)籍及現(xiàn)代文獻優(yōu)秀方案，使診療方案不斷完善、優(yōu)化，臨床療效得以顯著提高。

4、推廣中醫(yī)臨床路徑。依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的安排，我院重點中醫(yī)專科均參加了中醫(yī)臨床路徑試點工作，制定了詳細(xì)的實施細(xì)則，并及時組織學(xué)習(xí)，醫(yī)生已能熟練掌握并在臨床實施；科室對臨床路徑實施情況不斷進行統(tǒng)計分析并加以改進和完善。

5、整理應(yīng)用專科臨床經(jīng)驗，加強學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承。為了提高專科水平，特別是重點病種的中醫(yī)藥臨床療效，我們圍

繞這些專科和重點病種，不斷挖掘整理歷代經(jīng)典文獻和古今的研究成果；學(xué)習(xí)繼承全國名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗；開展中醫(yī)特色療法和適宜技術(shù)的應(yīng)用；收集整理安全、有效的民間單方、驗方及特色療法和適宜技術(shù)。認(rèn)真開展重點專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，下發(fā)了《老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作管理辦法》、《名中醫(yī)工作室建設(shè)與管理方案(試行)》等系列加強名老中醫(yī)學(xué)書經(jīng)驗繼承工作的管理文件，縣級名老中醫(yī)3人，各名老中醫(yī)都安排了師承學(xué)徒。

6、大力推廣專科特色診療技術(shù)和中藥制劑。各重點專科大力挖掘整理本專科中醫(yī)適宜技術(shù)、特色療法，形成操作規(guī)范并應(yīng)用于臨床；整理名老中醫(yī)經(jīng)驗方和診療經(jīng)驗，制定中藥制劑研發(fā)計劃并組織實施，目前重點專科共開展3項以上專科技術(shù)及特色療法；通過開展專科技術(shù)及特色療法學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)師均能熟練掌握并靈活運用。

五、加強中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效。

1、機構(gòu)健全，藥事管理規(guī)范。醫(yī)院藥事管理部門和機構(gòu)設(shè)臵完整，從硬件配備和軟件完善兩方面入手，不斷完善和規(guī)范中藥藥事管理。成立了醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)會，定期組織對臨床使用的中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，加強對中藥使用過程中的監(jiān)管，確保用藥質(zhì)量。建立健全了中藥采購驗收制度、中藥飲片調(diào)劑制度、門診與住院藥房管理制度、中藥處方調(diào)配操作規(guī)程、中藥煎藥室管理制度及中藥煎藥操作規(guī)程等20多個管理制度和多個操作規(guī)程，并張貼

上墻，裝訂成冊，規(guī)范執(zhí)行。

2、中藥房設(shè)臵達標(biāo)。醫(yī)院認(rèn)真貫徹有關(guān)《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》等文件精神，在醫(yī)院醫(yī)療用房緊張的情況下，重新裝修擴大煎藥房，改善了藥房工作人員環(huán)境，中藥房設(shè)臵達到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，藥房、庫房、調(diào)劑室等各部門工作面積及人員配備等均達到規(guī)定要求。部門負(fù)責(zé)人及各級人員所學(xué)專業(yè)、職稱符合要求，中藥飲片質(zhì)量驗收人員具備中級以上職稱。組織實施了中藥知識在職教育培訓(xùn)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。建立健全了中藥飲片采購驗收制度和儲存保管制度并嚴(yán)格執(zhí)行，采購渠道固定資質(zhì)合格，以確保中藥飲片質(zhì)量。制定了完善的質(zhì)量控制規(guī)程，進行全程把關(guān)。

4、積極使用小包裝中藥飲片。我院于2013年5月在全院推廣使用小包裝中藥飲片，現(xiàn)有品種306余種，門診中藥房已全部使用小包裝飲片，有力保證了中藥飲片質(zhì)量。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。煎藥嚴(yán)格按《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》所規(guī)定的管理制度、操作規(guī)程認(rèn)真執(zhí)行，煎藥室整體布局合理、配備完善，能夠保障中藥煎藥的服務(wù)質(zhì)量；并有嚴(yán)格的煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)測制度，定期開展煎藥工作質(zhì)量評估檢查，確保煎藥質(zhì)量。煎藥流程合理，記錄完整，操作方法符合要求，能提供中藥急煎服務(wù)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名調(diào)劑給付有關(guān)問

題的通知》。醫(yī)院制定了《中藥飲片處方用名和給付規(guī)定》，規(guī)范書寫中藥飲片處方以及調(diào)劑、給付程序，確保臨床醫(yī)療安全有效。

7、中藥制劑管理嚴(yán)格。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》，加強中藥制劑的配臵管理；所生產(chǎn)的中藥制劑只在本院內(nèi)憑醫(yī)生處方使用，未上市或其他方式變相銷售，未在其他醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑使用。

8、開展藥事管理藥學(xué)服務(wù)工作，促進安全與合理用藥。醫(yī)院配備了4名專（兼）職的臨床藥師提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，建立健全中藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應(yīng)事件報告制度；認(rèn)真執(zhí)行《處方管理辦法》、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，采取多種形式對患者開展中藥合理用藥的宣傳和教育；定期對院內(nèi)處方進行評估，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況并即時干預(yù)，要求中成藥（含中藥注射劑）堅持辨證論治，促進了中成藥使用規(guī)范科學(xué)合理。

六、積極開展中醫(yī)護理，努力提升臨床護理質(zhì)量。

1、嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南》。護理部門以“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范單位”建設(shè)為契機，認(rèn)真貫徹落實《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》精神，并將《指南》精神列入醫(yī)院護理工作計劃中。實行在主管院長直接領(lǐng)導(dǎo)下的護理部主任--護士長二級管理體制，明確護理管理部門的職能和護理管理人員的職責(zé)。我院普通病房配備護士總數(shù)為56名，普通病區(qū)床位數(shù)與護士人數(shù)之比為1:0.45。根據(jù)《湖南

省中醫(yī)護理工作規(guī)范》的要求，不斷完善各項護理規(guī)章制度、中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程，并對中醫(yī)護理適宜技術(shù)進行評價，研究分析，進一步遴選并確定推廣的中醫(yī)特色項目，目前每個科室開展特色護理項目均達2項以上，總計達16余種；并積極開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，醫(yī)院還制定了護理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)機制，并每年召開工作協(xié)調(diào)小組會議兩次，落實醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤、設(shè)備等部門對護理支持保障措施，解決中醫(yī)護理工作中存在的困難、出現(xiàn)的各種矛盾和沖突。在加強護理人員繼續(xù)教育、提升護理質(zhì)量、強化護理服務(wù)內(nèi)涵等方面狠下功夫，有力促進了我院中醫(yī)護理工作的發(fā)展。

2、積極開展專科中醫(yī)特色護理。依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》等精神，結(jié)合我院護理實際情況，制定了各科常見病護理常規(guī)并組織實施。目前，全院為45個病種制定了中醫(yī)護理常規(guī)。堅持“同病異護、異病同護、因人、因時、因地制宜”的護理原則，突出中醫(yī)辨證施護特點，從2011年開始將其納入每月常規(guī)質(zhì)量檢查中，及時掌握病區(qū)運用專科專病中醫(yī)護理常規(guī)進行辨證施護的動態(tài)信息及效果，并且有匯總、有反饋、有評價及整改措施，大大提高了護理人員臨床運用中醫(yī)護理辨證施護的水平，充分調(diào)動了護理人員學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)的積極性；積極開展專科中醫(yī)特色護理，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。

3、護理人員掌握專科中醫(yī)護理知識。針對醫(yī)院護理人

員情況，護理部制定了中醫(yī)護理培訓(xùn)計劃并落到實處。堅持新進護理人員崗前培訓(xùn)，堅持中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)達到醫(yī)院護理人員總數(shù)的77.7%。實施中醫(yī)護理常規(guī)并積極開展專科(專病)中醫(yī)特色護理、中醫(yī)護理技術(shù)操作項目，提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，時時注意中醫(yī)元素在臨床護理工作中的運用。建立了中醫(yī)特色護理評價體系，積極開展中醫(yī)特色護理評價，定期、不定期進行督查，及時發(fā)現(xiàn)實施過程中的存在的問題，制定整改措施，并落實到位，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。同時對護理人員進行中醫(yī)理論、中醫(yī)護理技術(shù)操作、中醫(yī)疾病護理常規(guī)考試。通過系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，全院護理人員人均掌握了6項以上中醫(yī)護理技術(shù)，全院護理人員中醫(yī)基礎(chǔ)理論及技能水平得到了提高。在2011年全市中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)護理技能操作大賽中，我院獲得針刺單項獎第三名。

七、加強中醫(yī)藥文化建設(shè)，打造醫(yī)院發(fā)展的新亮點。

1、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。一直以來，醫(yī)院高度重視中醫(yī)藥文化建設(shè)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》及相關(guān)文件要求，多次召開有關(guān)醫(yī)院文化建設(shè)專題會議，將中醫(yī)藥文化建設(shè)作為醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃的重要組成部分，明確發(fā)展目標(biāo)，突出建設(shè)重點，細(xì)化建設(shè)要求。醫(yī)院制定了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實施方案》與實施細(xì)則，并認(rèn)真組織實施，以大力培育和倡導(dǎo)中醫(yī)藥文

化的價值觀為核心，以營造特色鮮明、內(nèi)涵豐富的中醫(yī)藥文化氛圍為重點，以為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)作為出發(fā)點和落腳點，不斷優(yōu)化發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的內(nèi)外環(huán)境，使醫(yī)院真正成為繼承、創(chuàng)新、展示和傳播中醫(yī)藥文化的窗口，有力地推動了醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)。

2、核心價值體系詮釋中醫(yī)藥文化。醫(yī)院結(jié)合自身特點以及地域文化特點，將中醫(yī)藥文化的核心價值融入醫(yī)院宗旨、發(fā)展戰(zhàn)略、院訓(xùn)、院歌等方面加以體現(xiàn)。我院堅持“博學(xué)精誠、傳承創(chuàng)新”的辦院宗旨，秉承 “突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、推進中西結(jié)合”的醫(yī)院方針，推行“仁心仁術(shù)、愛崗敬業(yè)”的醫(yī)院精神和“以人為本，以質(zhì)為先”的服務(wù)理念，嚴(yán)守“厚德臻善、大醫(yī)精誠”的院訓(xùn)，多種途徑強化員工對醫(yī)院核心價值的理解，使全院上下人人知曉，形成共識，同時能轉(zhuǎn)化為全體員工的自覺行動。醫(yī)院還充分利用廣播、電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)及院內(nèi)廣播站等各種手段，向社會廣泛宣傳醫(yī)院的核心價值，制作中醫(yī)特色突出的公益宣傳片，提升中醫(yī)藥行業(yè)的公眾形象和品牌價值；大力開展社會公益活動，以良好行業(yè)形象創(chuàng)新中醫(yī)藥文化。通過開展核心理念體系建設(shè)，激發(fā)醫(yī)務(wù)工作者學(xué)好中醫(yī)、用好中醫(yī)、發(fā)展中醫(yī)的工作熱情，凝聚一個“以振興中醫(yī)藥為己任，不斷超越自我”內(nèi)在精神動力；同時加強輿論引導(dǎo)，培育一個相信中醫(yī)、使用中醫(yī)、熱愛中醫(yī)的社會外環(huán)境，營造全社會尊重、保護和支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

3、行為規(guī)范體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。醫(yī)院在各項工作中，鞏固以中醫(yī)為本的發(fā)展方向，在科室建設(shè)、技術(shù)服務(wù)、學(xué)術(shù)研究、人才培養(yǎng)和思想教育、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等各方面融入中醫(yī)藥文化，不斷提高各級人員的中醫(yī)藥文化修養(yǎng)，完善醫(yī)院的整體行為和職工的個體行為規(guī)范，形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。醫(yī)院制定了《員工手冊》，其中包含《工作人員行為規(guī)范》、《員工言語儀表規(guī)范》，對每個崗位的服務(wù)用語、服務(wù)行為、服務(wù)制度和服務(wù)量化標(biāo)準(zhǔn)進行了明確，規(guī)范了員工言語儀表，形成了醫(yī)院特有的員工行為規(guī)范體系。成立了標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)辦公室，加強管理，努力提高服務(wù)水平．注重采用推廣體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀，如醫(yī)院大會和重大活動唱院歌、誦院訓(xùn)、春節(jié)團拜，專門開展拜師儀式、護士授帽儀式等，通過開展豐富多彩的文體活動，體現(xiàn)并推廣中醫(yī)藥文化。制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的《規(guī)范化管理手冊》和《員工手冊》，通過建章立制、教育培訓(xùn)、考核競賽和樹立典型，不斷加強行為規(guī)范體系的落實和執(zhí)行。印發(fā)了《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)畫冊》，并開展多種形式的培訓(xùn)。

4、環(huán)境形象體系彰顯中醫(yī)藥文化。我院因地制宜，在庭院、內(nèi)部裝飾、建筑風(fēng)格等環(huán)境形象建設(shè)方面均注重體現(xiàn)中醫(yī)文化。醫(yī)院在門診大廳、走廊、候診區(qū)、中藥候藥區(qū)、住院部大廳、走廊等區(qū)域，多載體、多形式、全方位、規(guī)范化展示和傳播中醫(yī)藥文化，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與

所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，大力宣傳和普及中醫(yī)藥知識，傳播中醫(yī)藥文化理念，彰顯中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，營造中醫(yī)藥文化氛圍，做到中醫(yī)藥文化內(nèi)涵與形式的統(tǒng)一，引導(dǎo)廣大群眾主動、早期應(yīng)用中醫(yī)藥服務(wù)。

八、重視中醫(yī)預(yù)防保健，著力打造中醫(yī)預(yù)防保健品牌。

1、醫(yī)院高度重視中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)工作。醫(yī)院以實施“治未病”工作為抓手，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，拓寬中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，積極構(gòu)建有中醫(yī)特色的預(yù)防保健服務(wù)體系，不斷引導(dǎo)并滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。醫(yī)院在“十二五”發(fā)展規(guī)劃中明確按照：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《“治未病”健康工程實施方案（2008-2010）》和《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)和要求，完善各項工作機制，深化預(yù)防保健（“治未病”）服務(wù)建設(shè)，保障中醫(yī)預(yù)防保健工作的持續(xù)發(fā)展。并在工作計劃也明確指出要加強治未病服務(wù)的建設(shè)和發(fā)展。

2、合理設(shè)臵和逐步完善中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺。醫(yī)院按照《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范》的要求，在醫(yī)療用房特別緊張的情況下為預(yù)防保健科配套了用房。預(yù)防保健科治未病服務(wù)區(qū)域定位明確，涵蓋健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等，能滿足治未病和健康體檢的需要。醫(yī)院為預(yù)防保健科配備了專職醫(yī)護人員6名，添臵了相應(yīng)的設(shè)備，人員與設(shè)備的配臵與科室功能相適應(yīng)，能滿足中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的需要。預(yù)防保健科通過加強與各臨床科室、專家門診等科室的溝通與聯(lián)系，在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建一個分工明確，組織完善、有機和諧的臨床中醫(yī)防治體系。

3、中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)內(nèi)容豐富，服務(wù)規(guī)范。醫(yī)院積極探索將中醫(yī)“治未病”的理念轉(zhuǎn)化為具體的服務(wù)模式，以預(yù)防保健科為主體，提供規(guī)范化的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容豐富，服務(wù)流程合理。根據(jù)體檢報告進行體質(zhì)辯識分析與評估，為服務(wù)對象提供個體化的中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)養(yǎng)干預(yù)方案，并建立健康管理數(shù)據(jù)庫。預(yù)防保健科還積極開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)效果、健康情況改善和服務(wù)滿意度的調(diào)查工作，并對病人反饋的情況進行分析討論，探索工作經(jīng)驗，找出存在的差距，不斷改進，促使服務(wù)水平不斷提高。

4、積極應(yīng)用中醫(yī)預(yù)防保健技術(shù)。預(yù)防保健科已開展運用了針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、刮痧、藥膳等中醫(yī)保健技術(shù)；中醫(yī)保健技術(shù)的技術(shù)規(guī)范按照中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的《全身推拿》、《艾灸》、《穴位貼敷》等8個分冊及中醫(yī)教材內(nèi)容制定，實施常用的服務(wù)技術(shù)均按照技術(shù)規(guī)范要求的適應(yīng)范圍、注意事項進行，確保了技術(shù)運用安全、有效。

第二部分 綜合服務(wù)能力

一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)

1、立足公益以民為本，定位明確功能完善。

醫(yī)院始終堅持醫(yī)院公益性，積極組織開展醫(yī)院管理年活動，在醫(yī)院管理和服務(wù)理念中堅持“以病人為中心”，在服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施中體現(xiàn)醫(yī)院公益性，始終把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定了相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

醫(yī)院的功能、任務(wù)定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制床位數(shù)300張，實際開放床位為148張，科室設(shè)臵、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施均符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本(設(shè)臵)標(biāo)準(zhǔn)。

2、以病人為中心，開展人性化服務(wù)

一是改善診療環(huán)境，提高工作效績。醫(yī)院為了更好地服務(wù)病人，方便病友就醫(yī)，改善了門診及住院病房的環(huán)境，門診大廳設(shè)有病人休息區(qū)、飲水區(qū)；門、急診、醫(yī)技部門及住院病區(qū)均有明顯、易懂的標(biāo)識；住院科設(shè)臵了病人出、入院流程圖，各醫(yī)技部門設(shè)臵了各項檢查流程圖，醫(yī)院推行人性化服務(wù)，保護病人隱私，相關(guān)診室都配有保護患者隱私的屏

風(fēng)或布簾。開展預(yù)約掛號服務(wù)，開放節(jié)假日門診及晚間門診，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科的服務(wù)流程，對急、危病人承諾先診治搶救、后辦理入院；由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，開展了社區(qū)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約轉(zhuǎn)診的服務(wù)。為方便病友，醫(yī)院在取藥處、候診處設(shè)臵了病人等候區(qū)，秩序良好；病人平均住院日也呈逐年下降趨勢。

二是確保急診綠色通道通暢。醫(yī)院加強了急診轉(zhuǎn)診、分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制，對急危重癥患者開通綠色通道，建立了重點病種服務(wù)規(guī)范，制定了處理突發(fā)事件、群體事件、特殊人群的相關(guān)工作流程，制定了特殊病種的搶救流程和多部門、多科室協(xié)調(diào)機制，并管理落實到位，確保危急重癥患者得到及時救治。

三是維護患者合法權(quán)益。醫(yī)院公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保障支付項目，收費規(guī)范透明，讓病人明明白白消費。制定告知制度，病人及親屬對病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險和醫(yī)保制度均享有知情權(quán)。醫(yī)院重視每一位病人的意見和建議，就如何在服務(wù)上體現(xiàn)“人性化”展開了深入調(diào)查，廣泛聽取患者意見，通過電話回訪住院病人、發(fā)放病人滿意度調(diào)查表、短信回訪等途徑獲取病人對醫(yī)院服務(wù)的需求信息，找出差距并制定相應(yīng)的改進措施。今年2月，醫(yī)院為規(guī)范服務(wù)流程，加強投訴管理，將醫(yī)院投訴管理辦公室設(shè)在醫(yī)院監(jiān)察室，并專門制定了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院投訴管理辦

法》，在每個科室前懸掛投訴箱，醫(yī)院投訴接待實行“首訴負(fù)責(zé)制”，每個科室負(fù)責(zé)人為投訴接待第一責(zé)任人。對于能夠當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，盡量由科室負(fù)責(zé)人當(dāng)場協(xié)調(diào)解決，并及時答復(fù)投訴人；對于無法當(dāng)場協(xié)調(diào)處理的，接待的部門科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)主動引導(dǎo)投訴人到醫(yī)院投訴管理辦公室投訴，并協(xié)助開展投訴事項的調(diào)查、核實和處理工作，最遲在15個工作日向投訴人反饋處理意見。醫(yī)院在以病人為中心、深入開展人性化服務(wù)方面，取得了明顯的社會效益。

四是積極開展中醫(yī)藥特色服務(wù)。醫(yī)院營養(yǎng)食堂為住院病人提供了藥膳食療營養(yǎng)指導(dǎo)、訂餐、配餐、送餐到病房等服務(wù)；煎藥房為病人提供了煎藥和送藥到床前的服務(wù)，均得到了病人的好評。

五是執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院在每個候診區(qū)及住院部張貼了禁煙標(biāo)識，醫(yī)院實施全面禁煙，設(shè)有禁煙勸導(dǎo)員40余人。成立禁煙工作監(jiān)督勸阻小組，定期督查，并及時將檢查情況通報。各科室與醫(yī)院簽訂禁煙責(zé)任狀，禁煙工作取得巨大成績。我院于2012年12月20日通過邵陽市愛國衛(wèi)生運動委員會驗收，授予“邵陽市無吸煙單位”的榮譽稱號，并頒發(fā)獎牌。

3、加強應(yīng)急管理，確保醫(yī)院和群眾生命財產(chǎn)安全。

一是建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)。按照國家相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院成立了突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮部，負(fù)責(zé)組織、指揮突發(fā)

事件的應(yīng)急處理工作。制定了各類突發(fā)公共事件應(yīng)急處理專項預(yù)案，明確醫(yī)院及相關(guān)部門在應(yīng)急事件中的職責(zé)和任務(wù)，規(guī)范工作流程，并確立了相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制。

二是在公共衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢。根據(jù)新寧縣衛(wèi)生局的部署，醫(yī)院成立了應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組，組建了一支中醫(yī)骨干組成的“專家診療小組”，一旦發(fā)生公共衛(wèi)生應(yīng)急事件，由院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，指揮應(yīng)急工作．我院在公共衛(wèi)生應(yīng)急工作中，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，如在應(yīng)對2009年甲型HINl流感大流行的防控工作中，我院根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《甲型HINl流感診療方案》、《甲型HINl流感中醫(yī)藥預(yù)防方案》，結(jié)合我院多年防治流感的經(jīng)驗，遵循“因時、因地、因人制宜”的原則，針對成人、兒童等不同人群的易感情況，進行防治，每天取艾葉、菖蒲、蒼術(shù)等中藥煙熏診療場所，加強空氣消毒，達到凈化空氣、預(yù)防時疫的目的。發(fā)揮出了中醫(yī)藥特色，取得了良好地社會效益。

三是努力提高醫(yī)院整體應(yīng)急能力。我院堅持定期進行消防、應(yīng)急搶救等相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，定期進行了應(yīng)急搶救、傳染病爆發(fā)的應(yīng)急演練，相關(guān)人員基本掌握了主要的應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，具備較強的應(yīng)急素質(zhì)，有效地保障了患者、公眾、醫(yī)務(wù)工作者的生命和醫(yī)院的財產(chǎn)安全。

四是大力開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作。為不斷提高中醫(yī)藥人員的業(yè)務(wù)水平，不斷推動醫(yī)院的中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，醫(yī)

院制定了繼續(xù)教育規(guī)劃與實施方案及相關(guān)管理規(guī)定，明確了繼續(xù)教育的培訓(xùn)條件和資金支持，制定了繼續(xù)教育的規(guī)劃；醫(yī)院定期組織形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，開展了“中醫(yī)學(xué)經(jīng)典、西醫(yī)學(xué)中醫(yī)”活動及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)培訓(xùn)與競賽、名老中醫(yī)學(xué)術(shù)講座、方劑競賽、中醫(yī)基礎(chǔ)知識競賽等活動，制定了臨床醫(yī)技人員中醫(yī)“三基”考試考核制度，不斷強化醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能。同時，全面實施非中醫(yī)類別專業(yè)技術(shù)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)知識培訓(xùn)。通過這些措施有效地提高了醫(yī)務(wù)人員的中醫(yī)素質(zhì)，在醫(yī)院上下形成了濃郁的“學(xué)中醫(yī)、用中醫(yī)、愛中醫(yī)”的中醫(yī)藥文化氛圍。

4、鼓勵開展中醫(yī)藥科研，大力推廣成果臨床應(yīng)用。制定了鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法。三年來，制定了《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥工作制度和辦法》、《新寧縣中醫(yī)醫(yī)院科研課題科技論文獎勵制度》，并對各級科研項目予以相應(yīng)的經(jīng)費配套支持，鼓勵了醫(yī)務(wù)人員科研熱情。

二、嚴(yán)格落實各項規(guī)章制度，確實保障患者安全。

1、確定患者身份查對制度。醫(yī)院通過建立各種標(biāo)識制度和患者身份標(biāo)識制度，對就診患者施行唯一標(biāo)識管理。為保障患者安全，醫(yī)院要求在各項診療和護理活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，防止醫(yī)療安全事故的發(fā)生。根據(jù)衛(wèi)生部的相關(guān)要

求，醫(yī)院在加強一般病人的醫(yī)療安全的同時，特別規(guī)范和完善了重點科室轉(zhuǎn)科、手術(shù)等病人的交接流程，并要求認(rèn)真落實轉(zhuǎn)科交接登記制度，保障病人安全。

2、確定手術(shù)安全核查制度。為保障手術(shù)病人的安全，建立并要求相關(guān)科室和工作人員嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于加強手術(shù)患者安全管理制度》、《手術(shù)過程管理規(guī)范》、手術(shù)安全核查制度、風(fēng)險評估制度與工作流程。同時，建立“手術(shù)患者手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”和工作流程，明確標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)記。

3、“危急值”項目的管理和執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，通過局域網(wǎng)發(fā)布并組織學(xué)習(xí)；相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”；建立“危急值”登記本，及時報告并做好記錄、及時做好臨床處理。根據(jù)衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，為及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理過程中存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全，醫(yī)院還制定了主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的制度和工作流程，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

4、制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)

案和工作流程。為防止在診療活動中意外事件的發(fā)生，醫(yī)院制定了“護理不良事件報告制度”，完善和規(guī)范了“跌倒等意外事件處理預(yù)案與工作流程”等工作流程。為進一步加強對壓瘡患者的管理，準(zhǔn)確掌握臨床一線對壓瘡及難免壓瘡患者的治療和護理情況，及時提供診療和護理指導(dǎo)，促進全院醫(yī)療護理質(zhì)量的提高，醫(yī)院還制訂了“壓瘡患者風(fēng)險評估與上報制度”、“壓瘡診療及護理規(guī)范”，這些制度在各臨床科室得到了嚴(yán)格落實。

三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務(wù)安全高效。

1、建立健全管理組織與制度，推行全面醫(yī)療質(zhì)量管理。

一是建立醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，質(zhì)控辦為院級質(zhì)控主體，各科室成立以科主任負(fù)責(zé)的質(zhì)量管理小組，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。形成了院、科、個人三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，負(fù)責(zé)全院醫(yī)、護、藥、技質(zhì)量與安全的監(jiān)督管理。

二是健全醫(yī)院質(zhì)量管理組織。醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會。各質(zhì)量管理委員會切實履行職責(zé)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為；建立完善了質(zhì)量管理指標(biāo)評價體系進行質(zhì)量控制；每月定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析講評會，研究、分析醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程；對查房、檢查、考核、競賽中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，及時下達整改通知書、質(zhì)控簡報等形式；及時反饋信息并采取有效措施解決存在的問題，不斷完善各項質(zhì)量管理，保證質(zhì)量持續(xù)改進，為院長決策提供支持。

三是規(guī)范醫(yī)院文書書寫。每年對新進人員進行中醫(yī)病歷書寫的培訓(xùn)、醫(yī)療文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、競賽等活動。2012年8月在所有臨床科室推行了中醫(yī)電子病歷的試運行，現(xiàn)系統(tǒng)整體運行良好，促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

2、加強醫(yī)療技術(shù)管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

一是醫(yī)院能提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。醫(yī)院根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士法》等法規(guī)及相關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定了《新技術(shù)新項目管理制度》，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作。對開展的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程，對新技術(shù)、新項目審核有工作記錄，醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)均符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

二是醫(yī)療技術(shù)管理符合相關(guān)規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定了《醫(yī)療技術(shù)分級管理制度》、《醫(yī)療技術(shù)監(jiān)督評價制度》、《醫(yī)療技術(shù)檔案管理制度》等，對醫(yī)療技術(shù)實行分類管理，臨床應(yīng)用新技術(shù)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進行報批審核。醫(yī)務(wù)科建立了二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。

三是制定并組織實施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案。為進一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理，加強預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重做好醫(yī)療技術(shù)開展過程中的風(fēng)險評估，制定了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，建立健全了保障患者安全措施和風(fēng)險處臵預(yù)案。在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險管理中，制定了新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，對新技術(shù)、新項目從立項、論證、審批等管理程序全程進行追蹤管理與隨訪評價。

四是實施高風(fēng)險技術(shù)操作“授權(quán)”制。醫(yī)院成立手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制管理委員會，由分管手術(shù)科室的副院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科科長及各手術(shù)科室的主任擔(dān)任委員。制定并實施手術(shù)、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”的管理制度、審批程序、編訂了需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄，嚴(yán)格遵照執(zhí)行；手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入管理委員會負(fù)責(zé)定期對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理，制定資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)，并定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。

3、加強醫(yī)技科室質(zhì)量管理，為臨床醫(yī)療保駕護航。

一是臨床檢驗部門的質(zhì)量管理。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要，檢驗科新增檢驗項目，更好地服務(wù)于臨床。如新開展超敏C反應(yīng)蛋白快速檢測。按要求參加省、部級臨檢中心室間質(zhì)量評價，各項成績優(yōu)異。堅持開展常規(guī)項目室內(nèi)質(zhì)量控制，提高檢驗質(zhì)量。更新了部分急診生化分析的方法，由原來的濕化學(xué)更改了現(xiàn)在的干化學(xué)法，極大的縮短了檢驗時間，為急診科醫(yī)生搶救危重患者爭取了寶貴的時間，提高了診治效率，獲得醫(yī)生和患者的一致好評。微生物室一直承擔(dān)全院院感的相關(guān)工作，為全院的院感工作提供第一手真實資料，為規(guī)范合理應(yīng)用抗生素提供了強有力的依據(jù)。

二是醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理。醫(yī)學(xué)影像科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》要求，科室資質(zhì)齊全，服務(wù)項目滿足臨床需要，醫(yī)療技術(shù)人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。堅持開展科內(nèi)質(zhì)控，主要開展的工作是：①環(huán)節(jié)質(zhì)控。從病人入科登記、攝片、照相，診斷逐步對前一環(huán)節(jié)進行核對，立即反饋。在檢查申請單背面設(shè)臵環(huán)節(jié)質(zhì)控表格。②定期檢查，技師組定期對影像檢查進行質(zhì)量評價，及時總結(jié)。③每日早交班主要內(nèi)容之一就是對前一日發(fā)生的問題進行點評，發(fā)現(xiàn)問題，除對醫(yī)技護人員提出指正外，就是訂立新的規(guī)定，防微杜漸。④當(dāng)班主要醫(yī)師有權(quán)對檢查結(jié)果提出重新檢查和補充檢查，完善檢查。⑤執(zhí)行隨訪制度，定期派人到病案室查閱住院病人病案，檢查影像檢查與手術(shù)結(jié)果符合率。⑥每周進行臨床病例討論會，每季度開一次質(zhì)量控制會議。⑦保證診斷質(zhì)量，執(zhí)行二級審閱片制度，急診審閱片制度和疑難病例會診制度。

4、加強其他科室質(zhì)量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。

一是手術(shù)治療管理。醫(yī)院根據(jù)國家相關(guān)管理制度和工作規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實際，建立健全了手術(shù)治療管理制度和實施方案，逐一落實到各科，并組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，如手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)分級管理定期能力評價與再授權(quán)制度，病情評估制度，急診手術(shù)管理制度，患者知情同意相關(guān)制度和程序、術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查與流程等。同時，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能科室管理人員深入手術(shù)科室，對關(guān)鍵性醫(yī)療制度強化環(huán)節(jié)管理，定期檢查與不定期檢查相結(jié)合，督促各項規(guī)章制度和操作流程的執(zhí)行。建立重大手術(shù)報告制度，制定需報告審批的手術(shù)目錄，規(guī)范各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，嚴(yán)格手術(shù)審批權(quán)限，把好手術(shù)審批關(guān)，分析病案質(zhì)量，重點查看病歷書寫的質(zhì)量和完整性，包括手術(shù)的術(shù)前討論、疑難病例討論、手術(shù)安全核查的及時性、書寫質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行等，在督查、反饋的基礎(chǔ)上追蹤更正，使病歷質(zhì)量及各項規(guī)章制度落實到工作中的每個環(huán)節(jié)。要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，建立了急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)能及時安全進行，極大的提高了急診搶救成功率。嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機，對Ⅰ類切口(手術(shù)時間≤2小時)手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例必須≤30％。執(zhí)行抗菌素分級使用原則，組織定期對全院各級臨床醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，并定期進行督查，考核結(jié)果納入醫(yī)院的質(zhì)量管理和綜合績效目標(biāo)

考核，與科室和個人經(jīng)濟獎懲掛鉤，促使醫(yī)務(wù)人員合理、有效的使用抗菌藥物。開展臨床藥學(xué)工作，為臨床合理用藥提供重要保障。手術(shù)科室還成立了質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價，認(rèn)真分析原因，不斷反饋、改進提高。

二是麻醉治療管理。醫(yī)院成立了麻醉醫(yī)師資格權(quán)限評估及授權(quán)管理制度與程序，實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并一年一次進行評價。對因發(fā)生醫(yī)療差錯或事故的醫(yī)師，執(zhí)行降低和暫停麻醉授權(quán)等處罰，并定期進行再評估和授權(quán)。麻醉人員配備合理。制定了麻醉前訪視與病情評估制度，術(shù)前病情討論制度以及疑難病例麻醉前討論制度；根據(jù)手術(shù)分級和病人情況，分別由相應(yīng)資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師擔(dān)任相應(yīng)手術(shù)的麻醉工作，并按照相關(guān)規(guī)定進行術(shù)前訪視、評估、討論，并制定麻醉計劃；履行麻醉知情同意書簽寫與審核制度；制定了手術(shù)安全核查制度，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生；要規(guī)范、真實、全面、及時地進行麻醉記錄；制定了麻醉效果評定規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，要求每例手術(shù)結(jié)束后都要進行麻醉效果評定。進行復(fù)蘇管理工作，制定了麻醉復(fù)蘇的各種規(guī)范及病人轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)和流程，并有相關(guān)的記錄；制定了術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范和流程，并嚴(yán)格按照要求執(zhí)行。認(rèn)真實施《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，規(guī)范術(shù)中輸血。成立麻醉質(zhì)量考評小組，由科主任擔(dān)任組長，定期組織人員對每位麻醉醫(yī)師的工作質(zhì)量進行

考評，結(jié)果與獎金和麻醉醫(yī)師資格授權(quán)相結(jié)合。

三是感染性疾病管理。醫(yī)院成立感染性疾病防控領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)重點傳染病防治專家組。人員、設(shè)施配備符合要求，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染性疾病管理工作，制定并規(guī)范了各項管理工作制度及工作流程、傳染病報告制度、疫情報告工作流程等，明確了崗位職責(zé)并組織實施。獨立設(shè)臵了發(fā)熱門診和腸道門診，功能布局基本符合要求，人員配備符合國家有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治法律法規(guī)及相關(guān)制度、規(guī)范、傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)學(xué)并考核，每年對新進人員進行崗前培訓(xùn)，考試合格率100％。醫(yī)院嚴(yán)格落實門、急診預(yù)檢分診制度及首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)法定甲類傳染病及按甲類管理的乙類傳染病時，電話報告醫(yī)院傳染病網(wǎng)絡(luò)直報員，在2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報，發(fā)現(xiàn)乙類及丙類傳染病病人在24小時內(nèi)上報。醫(yī)院為發(fā)熱門診、腸道門診醫(yī)務(wù)人員配備了符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒和防護用品，醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，進行規(guī)范處理。根據(jù)《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)的要求，制定了本院傳染病報告制度，設(shè)專職疫情管理人員負(fù)責(zé)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報和傳染病管理督查，傳染病疫情能在24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報，做到無遲報、漏報、錯報。按屬地管理原則，每月接受縣疾病預(yù)防控制中心的傳染病管理督查，對疫情漏報、遲報情況按傳染病疫情管理獎懲制度進行處臵。根據(jù)傳染病流

行情況開展相關(guān)傳染病診療規(guī)范及傳染病防治知識及技能培訓(xùn)，如甲型H1N1流感、手足口病等，組織了多科參與的傳染病應(yīng)急處臵演練。

四是輸血管理及持續(xù)改進。醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床用血技術(shù)規(guī)范》，促進臨床用血管理工作制度化、規(guī)范化、科學(xué)合理地做好血液監(jiān)督管理工作，確保臨床用血質(zhì)量。醫(yī)院輸血科具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，對臨床用血科室加大管理力度，開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控和血液全程管理，健全各項管理制度，嚴(yán)格審批用血手續(xù)和程序；合理節(jié)約用血，嚴(yán)格掌握臨床用血適應(yīng)癥和輸血指征，降低了備血量，杜絕了“人情血”、“安慰血”的輸用；認(rèn)真做好向患者及其家屬解釋輸血的目的及風(fēng)險，并簽署知情同意書；做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理；制定輸血相容性檢測管理制度并落實；積極開展醫(yī)院內(nèi)各臨床用血科室人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，普及有關(guān)臨床用血的法律、法規(guī)，規(guī)范臨床輸血的操作程序，確保輸血安全。

五是醫(yī)院感染管理。成立了醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科，人員設(shè)施配備符合要求，制訂各項規(guī)章制度并組織實施，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。各科室均設(shè)有醫(yī)院感染管理小組及醫(yī)院感染管理監(jiān)督員，切實落實院感防控工作，由于防控措施得力，近幾年在醫(yī)院業(yè)務(wù)不斷發(fā)展的同時，醫(yī)院感染發(fā)病率逐年呈下降趨勢，有效保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全。定期針對醫(yī)務(wù)人員、新進人員、工勤人員進行醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)及教育并組織考核。按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求》，對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素，采用監(jiān)測指標(biāo)管理，有效控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險：①實行按月、按科、按感染部位進行感染發(fā)生率的統(tǒng)計與分析，并積極采取相應(yīng)的控制措施；②加強督查和監(jiān)控，定期檢查、考核，結(jié)果納入醫(yī)務(wù)質(zhì)量考核體系，并落實獎懲制度；③制定了重點部位如下呼吸道感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、皮膚軟組織感染的預(yù)防控制技術(shù)指南措施并實施。④實行前瞻性監(jiān)測，每日收集醫(yī)院感染病例報告卡和各科溝通、核實醫(yī)院感染診斷，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的聚集性，同時提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施；⑤制定了醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處臵預(yù)案，對醫(yī)院感染事件進行持續(xù)性監(jiān)測，最大限度避免醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，制定了醫(yī)院多重耐藥菌感染管理制度、規(guī)范與流程以及預(yù)防控制措施，實施監(jiān)管與改進；制定多種耐藥菌定期聯(lián)系會制度，明確牽頭科室，并定期召開會議。⑥配合醫(yī)院藥事委員會以及抗菌藥物合理使用小組，監(jiān)督實施醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；制訂各項消毒隔離制度并嚴(yán)格執(zhí)行，消毒隔離工作符合要求；醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)系統(tǒng)按季度對醫(yī)院感染監(jiān)控情況進行通報。⑦按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

5、病歷(案)質(zhì)量管理。醫(yī)院于配備專兼職病案管理人員

2人，二間病案庫房，總面積約60平方米，配備活動式密集病案架，相應(yīng)設(shè)施設(shè)備配套齊全，按規(guī)定保存病歷資料。我院3個工作日內(nèi)病歷歸檔率≥93％，病案室每日對三個工作日未歸檔的出院病歷進行清理，按規(guī)定“20元／份”處罰，并在醫(yī)院局域網(wǎng)通報。醫(yī)院質(zhì)控辦制定了病歷書寫質(zhì)量的評估機制、管理目標(biāo)和持續(xù)改進措施，定期對病歷書寫質(zhì)量進行督查、信息反饋、并及時整改、定期編制質(zhì)量控制報告，按時下發(fā)各臨床科室。質(zhì)控辦每年對全院新進臨床醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)并考核，同時針對日常質(zhì)控過程中發(fā)現(xiàn)的病歷書寫質(zhì)量問題進行講評，使每一位醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確掌握中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及實施方案的要點和重點，崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋率100％，還制訂了《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》和《病歷書寫質(zhì)控管理》等相關(guān)制度，細(xì)化中醫(yī)病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，通過定期、不定期檢查，在病歷質(zhì)量檢查過程中，重點加強對住院醫(yī)師病歷質(zhì)量的督查，住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100％，保證每次運行病歷及歸檔病歷抽查中抽查每位醫(yī)師病歷l～2份，同時重點加強手術(shù)病人、新入院病人、危重病人等重點病人病歷書寫的質(zhì)量監(jiān)控．院科兩級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，進一步促進病歷質(zhì)量不斷提高，持續(xù)改進。醫(yī)院實施病案、統(tǒng)計管理系統(tǒng)多年，均采用國際疾病分類與代碼（ICD-10），中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T15657-1995)與手術(shù)操作分類(ICD-9-CM-3)對出院病案進行分類編碼。

四、加強藥事管理，保障用藥安全。

一是藥品采購供嚴(yán)格按管理制度與規(guī)程執(zhí)行。采購渠道固定資質(zhì)合格，保證了用藥質(zhì)量。二是效期藥品、高危藥品，特殊管理藥品嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定管理、使用確保用藥安全。三是認(rèn)證執(zhí)行《處方管理辦法》，定期對院內(nèi)處方進行評估，及時發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況并及時干預(yù)，促進合理用藥．四是設(shè)立抗菌藥物管理小組。嚴(yán)格按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，監(jiān)督、指導(dǎo)、規(guī)范，合理使用抗菌藥物。五是加強對藥物安全性監(jiān)測，按照有關(guān)管理制度，制定了藥物不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告制度，并按規(guī)定即時上報。自2009年以來連續(xù)多年評為邵陽地區(qū)不良反應(yīng)監(jiān)測先進單位。

五、加強護理質(zhì)量管理，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。

一是護理管理組織體系健全。護理工作在主管院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，實行護理部主任--護士長二級管理體制，結(jié)合《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南(試行)》的要求，根據(jù)醫(yī)院實際情況，建立健全了獨立完善的護理管理體系，制定護理垂直管理工作方案，對全院護理人員進行綜合管理。建立完整的護理管理體系，實施護理層級管理，根據(jù)湖南省中醫(yī)藥管理局編著的《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》的相關(guān)要求，制定了各級護理人員的崗位職責(zé)和工作評分標(biāo)準(zhǔn)，并每按照工作評分標(biāo)準(zhǔn)對全院護士進行考核評分。

二是護理人員合理配臵。護理部按照衛(wèi)生部“每名責(zé)任

護士負(fù)責(zé)病人≤10人”的相關(guān)規(guī)定，依據(jù)湖南省中醫(yī)藥管理局編著的《中醫(yī)醫(yī)院護理工作規(guī)范》中第一章“護理人力資源和人員配臵”的要求，結(jié)合我院的實際情況，制定了“護理人力資源配備辦法”，根據(jù)患者人數(shù)、病情、護理難度、技術(shù)要求，合理配備各級職稱人員。實行人人管病人的小組承包責(zé)任制，強化每個護士的職責(zé)，把基礎(chǔ)護理工作落到實處，讓病人得到實惠。同時，按護士長崗位、辦公班崗位、責(zé)任護士崗位，規(guī)范臨床護理各崗位職責(zé)，對工作流程進行重組，對護士實行分層級使用。低年資護士負(fù)責(zé)一般病人的護理工作，高年資護士負(fù)責(zé)危重病人的護理工作，并對低年資護士進行指導(dǎo)、監(jiān)管，確保病人安全。為了加強護理人員對突發(fā)事件處理的應(yīng)急能力，提高緊急救援的快速反應(yīng)和協(xié)調(diào)水平，護理部結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定了護理人力資源調(diào)配應(yīng)急方案，確保迅速有效的處臵病人。我院護理部根據(jù)上級主管部門的相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況不但制定了護理人力資源調(diào)配應(yīng)急方案，還針對護理隊伍可能出現(xiàn)的人力不足情況建立了護理人員儲備庫，同時制定保障彈性人力資源調(diào)配的實施方案，以確保各項措施落實到位。

三是認(rèn)真落實“分級護理制度”。全院護理人員嚴(yán)格掌握分級護理的內(nèi)容。為了督查分級護理的落實情況，護理部要求各個臨床科室進行科內(nèi)督查，并于每季度的檢查中，對各臨床科室進行基礎(chǔ)護理、分級護理、中醫(yī)護理質(zhì)量、健康

教育等項目的重點檢查，并認(rèn)真記錄。通過對各病區(qū)分級護理落實情況的檢查情況，護理部均及時匯總、分析和評價，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。

四是開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部對開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動的相關(guān)要求，我們積極制定“醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃”，并被列為醫(yī)院2012年工作重點，在醫(yī)院黨支部的高度重視下，護理部制定了創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案，制定一系列保障制度和措施，建立優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考評激勵機制，通過開展對現(xiàn)有護理人員的崗位管理和績效考核、滿意度調(diào)查等方式在全院范圍內(nèi)大力推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。為推進優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作的開展，護理部制定了“責(zé)任制整體護理實施方案”，改革護理模式，實行責(zé)任制整體護理，全面提升護理服務(wù)質(zhì)量；為保障患者安全，制定了危重患者護理常規(guī)，并要求各病區(qū)認(rèn)真落實常規(guī)內(nèi)容，保證措施到位、安全有效、記錄規(guī)范；為保障醫(yī)療護理安全，護理部加大對護士中西醫(yī)護理理論和技能的培訓(xùn)，通過培訓(xùn)和定期考核，不斷提升護士臨床護理技術(shù)水平。

五是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室符合相關(guān)要求。建立了手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，并定期進行考核。手術(shù)室現(xiàn)有護士5人，實際開放手術(shù)間二間，手術(shù)室護士與手術(shù)間之比為2.5：1。我院消毒供應(yīng)室依照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，建立了完善的各項規(guī)章制度、工作職責(zé)

及工作流程，各項質(zhì)量管理與監(jiān)測措施落實到位，質(zhì)量控制過程的記錄均符合追溯要求。護理部在每月和每季度的護理質(zhì)量檢查中均對特殊護理單元進行了督查評分，并有匯總、評價、通報及整改措施。

六、創(chuàng)新機制，提升醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平。

一是依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院對依法執(zhí)業(yè)工作高度重視，堅持認(rèn)真部署，明確分工，責(zé)任到人。遵照國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范的各項要求，制定了各種準(zhǔn)入制度、核心制度、管理制度，嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及實施細(xì)則、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律、法規(guī)進行各項診療活動，對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格進行審核與準(zhǔn)入管理，采取多種措施開展自查自糾，有序開展依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等工作，使依法執(zhí)業(yè)工作有了切實的保障。評審周期內(nèi)無任何違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)、非法執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象，未發(fā)生任何群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件、一級主責(zé)以上醫(yī)療事故，有效地做到了依法管理、依法執(zhí)業(yè)、依法履職，保證了醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量。

二是醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院將信息化建設(shè)列入了醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，制定了信息化建設(shè)中長期規(guī)劃和工作計劃。2011年，成立了由院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組和由信息科科長為組長的醫(yī)院信息化技術(shù)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組制定信息化整體規(guī)劃和計劃，積極組織實施，并定期召

開信息化建設(shè)工作會議，并制定了“信息系統(tǒng)安全管理制度”等一系列管理制度。我院建立了中醫(yī)電子病歷的醫(yī)院信息平臺，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)建設(shè)較為完備，符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》。按照《信息安全等級保護管理辦法》安全保護等級保護執(zhí)行，制定了《信息系統(tǒng)安全管理制度》和《信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案》。對于每個用戶登錄系統(tǒng)，需要登錄各自唯一的用戶名和密碼，才能使用相應(yīng)的應(yīng)用程序；用戶憑用戶名和密碼進入應(yīng)用系統(tǒng)(如電子病歷醫(yī)生工作站、護士工作站)，只能使用由系統(tǒng)管理員設(shè)臵好的相應(yīng)權(quán)限范圍內(nèi)的功能。三是財務(wù)與價格管理。

1、醫(yī)院嚴(yán)格按照新的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求制定了醫(yī)院各項財務(wù)制度，完善了財務(wù)審批報銷制度及流程，并認(rèn)真貫徹落實了《重大經(jīng)濟事項集體決策和責(zé)任追究制度》。

2、醫(yī)院對財務(wù)預(yù)決算、銀行信貸、基建和大型維修改造、大型設(shè)備采購、藥品采購、重大經(jīng)濟合同簽訂、科室成本核算和經(jīng)濟分配方案、人員工資和津補貼等福利費的發(fā)放、重大資產(chǎn)處臵及醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃等所有重大經(jīng)濟事項都實行集體決策，并對決策失誤進行責(zé)任追究，從根本上維護了國家和醫(yī)院利益。

3、醫(yī)院按照醫(yī)改和管理的要求實施科室成本核算，制訂了成本核算制度、實施方案和流程，設(shè)臵了專職成本核算員，應(yīng)用成本核算軟件做到精細(xì)化管理，提高了財務(wù)核算和監(jiān)督

的效率，降低了運行成本。

4、醫(yī)院嚴(yán)格遵守國家物價政策和有關(guān)監(jiān)管規(guī)定，實行價格公示和費用清單制度，定期進行醫(yī)藥價格自查自糾，防止亂收費現(xiàn)象發(fā)生。

5、醫(yī)院嚴(yán)格遵守國家有關(guān)政府采購招投標(biāo)規(guī)定，制定了醫(yī)院藥品、高值耗材采購制度和流程，并按流程和規(guī)定操作，嚴(yán)格審批手續(xù)，嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品潤加和最高零售限價政策及收費材料的加價政策。藥品從湖南省藥品招標(biāo)、采購平臺進行網(wǎng)上采購，高值耗材實行招標(biāo)采購，由縣衛(wèi)生局紀(jì)委、院監(jiān)察室全程監(jiān)管。

6、醫(yī)院強化財務(wù)預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)院實際情況合理編制上級部門預(yù)算和院內(nèi)科室經(jīng)費預(yù)算，并按照預(yù)算實行財務(wù)管理，控制醫(yī)院成本費用，達到通過預(yù)算合理分配各項財務(wù)資源，以確保醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

四是醫(yī)學(xué)裝備管理。醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展迅猛，至2012年初，醫(yī)療設(shè)備總值達到1800萬元，擁有了單排CT、DR、彩色B超、全自動生化儀等先進的大型醫(yī)療設(shè)備。隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷增加，醫(yī)院加強了醫(yī)療設(shè)備的管理工作，成立了醫(yī)學(xué)裝備管理委員會，制定和完善了醫(yī)療設(shè)備的論證、采購、使用、維護、保養(yǎng)、檔案等相關(guān)的管理制度；認(rèn)真落實《大型醫(yī)用設(shè)備配臵管理辦法》，建立了大型醫(yī)療設(shè)備使用人員持證上崗制度和醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急調(diào)配機制，使急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。

五是院務(wù)公開。在醫(yī)院院務(wù)公開工作中，醫(yī)院注重加強

社會公眾監(jiān)督和醫(yī)院職工監(jiān)督，明確向社會、患者和醫(yī)院職工公開的內(nèi)容、形式和要求，有效保障了職工民主權(quán)利，維護了患者利益，滿足了社會公眾要求。①向職工公開，促進醫(yī)院內(nèi)部和諧。醫(yī)院制定《醫(yī)院信息公開管理辦法》，成立信息公開領(lǐng)導(dǎo)小組，采取職代會、中層干部會、職工大會、座談會等多種形式，并借助公告欄、意見箱以及文件、公告、公示等方式進行公布。積極動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，通過召開職代會、中層干部民主評議會等形式，使廣大職工積極參與院務(wù)公開，保障了職工民主權(quán)利。醫(yī)院出臺了《干部管理工作暫行規(guī)定》、《招投標(biāo)管理規(guī)定》、《財務(wù)會計內(nèi)部控制措施》、《藥品采購工作制度》等一系列措施，對“三重一大”事項嚴(yán)格按照管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，接受職工監(jiān)督。②向患者公開，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院在門診部、住院部等位臵設(shè)臵意見箱、公開專欄、宣傳櫥窗，編印發(fā)放各類健康教育資料。在醫(yī)療活動中，注重醫(yī)患溝通，最大限度保障患者的知情權(quán)，堅持各種收費公示制度、“一日清單制”，增加收費透明度，定期進行患者滿意度調(diào)查，設(shè)立投訴信箱，公布舉報電話，方便患者監(jiān)督，不斷改進工作。④向社會公開，樹立醫(yī)院良好形象。醫(yī)院充分利用新聞媒體、宣傳標(biāo)牌等媒介向社會公開收費價格，公開醫(yī)院執(zhí)業(yè)范圍，公開專科情況、業(yè)務(wù)范圍、診療能力及新技術(shù)應(yīng)用情況，公開醫(yī)務(wù)人員專業(yè)信息，樹立醫(yī)院的良好形象。

醫(yī)院各項工作雖然取得了顯著的成績，但我們依然看到醫(yī)院存在的問題和不足。一是亟待培養(yǎng)造就更多具有影響力的專科人才和知名的中醫(yī)藥專家；二是中醫(yī)特色專科的學(xué)術(shù)地位仍需不斷提高；三是中醫(yī)特色優(yōu)勢向全社會的推廣力度還有待進一步加強。在今后的工作中，我們決心以二級中醫(yī)醫(yī)院評審為契機，完善管理制度，提高服務(wù)意識，以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度、求真務(wù)實的作風(fēng)，認(rèn)真貫徹落實“以病人為中心”的服務(wù)理念，以評促建，以評促改，不走形式，不留死角，落實好各項具體工作，力爭醫(yī)院各項工作完全符合二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求，做到內(nèi)涵建設(shè)和外延發(fā)展并重，醫(yī)療、科研、教學(xué)工作并舉，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量同步提高，為促進中醫(yī)藥事業(yè)的又好又快發(fā)展做出積極貢獻。

第四篇：南充市中醫(yī)醫(yī)院“二甲”復(fù)評工作總結(jié)

南充市中醫(yī)醫(yī)院“二甲”復(fù)評工作總結(jié) 南院區(qū)骨科 范小春

2013年8月我院迎接國家中醫(yī)藥管理局二甲醫(yī)院復(fù)審工作，我院以優(yōu)異的成績順利通過。通過這次全院努力，展現(xiàn)了醫(yī)院正能量，以評促改、以評促建，通過等級醫(yī)院評審使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、管理水平，服務(wù)能力更上一個臺階，南院區(qū)骨科借助二甲復(fù)審的東風(fēng)徹底改變以前的工作態(tài)度和工作作風(fēng)，使科室的整體醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力都得到提升。

在二甲復(fù)審準(zhǔn)備工作期間，我科室在羅強主任帶領(lǐng)下，上下一心，面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，合理安排工作，保證醫(yī)療及護理工作的安全運行，又保質(zhì)保量做好二甲復(fù)審的各項工作。

南院區(qū)骨科雖處僻境，但也以必查科室的要求準(zhǔn)備各項工作，完成二甲復(fù)評相關(guān)工作，使各項工作落實到位，羅強主任根據(jù)“二甲”復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)，進行了逐條疏理，對照標(biāo)準(zhǔn),尋找差距,制定方案并作了詳細(xì)分工，大家各司其職，對臺帳資料進行不斷完善。李建國副主任此間準(zhǔn)備工作的重點集中在對照標(biāo)準(zhǔn)、完善科室制度、合理安排工作流程、嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)范等方面。具體的做法是：

1、統(tǒng)一思想：要求科室全體護理人員認(rèn)真對待二甲復(fù)審工作，后半個月取消休假，每日清晨羅強主任與李建國副主任主持科室交班，首要任務(wù)就是對二甲復(fù)評工作總結(jié)和計劃，集思廣益，發(fā)現(xiàn)南院區(qū)骨科實際工作中存在的缺點與不足，對照二甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)來提高并完善。

2、完善臺賬：對照二甲醫(yī)院復(fù)評的要求，南院區(qū)骨科逐條完善各項制度，對于不完善的部分，細(xì)致分工，落實到人，限期完成，同時合理安排時間全員認(rèn)真學(xué)習(xí)、梳理消化。

3、外借經(jīng)驗：科室委派專員去儀隴縣中醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀，聽取兄弟醫(yī)院的建議，吸取成功的經(jīng)驗，知己知皮，百戰(zhàn)不殆。

4、認(rèn)真實踐：按照二甲醫(yī)院要求，全體醫(yī)護人員進行自檢自查，結(jié)合自身存在的不足，及時想方設(shè)法彌補，不能自身解決的，上報醫(yī)院，不斷改善南院區(qū)骨科硬件條件。

二甲復(fù)審工作是我院目前的工作重心，已經(jīng)取得可喜成績，南院區(qū)骨科已全力以赴完成各項任務(wù)，爭取取得優(yōu)異的成績，我們相信：在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，與兄弟科室齊心協(xié)力，一定會創(chuàng)造醫(yī)院更輝煌的明天，2015年“三乙”不是夢！

第五篇：二甲中醫(yī)醫(yī)院評審動員報告

傳達湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作 啟動會議精神及我院迎審工作動員

就二甲評審工作講兩個方面的內(nèi)容：一是傳達湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作啟動會議精神，二是就我院如何做好二甲迎審工作進行工作動員。

首先：傳達湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作啟

動會議精神

2012年6月19日，省中醫(yī)藥管理局在攸縣召開了湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作啟動會議，對全省中醫(yī)醫(yī)院新一輪等級評審工作進行了安排部署。

省中醫(yī)藥管理局邵湘寧局長在會上，作了重要講話，強調(diào)了三點要求：

一是要求：充分認(rèn)識開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作的重要意義。

開展醫(yī)院評審

（一）是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。

（二）是促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)展的重要保障。

（三）是提高醫(yī)療質(zhì)量與提升醫(yī)院管理水平的重要途徑。

（四）是進一步優(yōu)化醫(yī)療資源配臵的重要手段。總結(jié)一句話，開展中醫(yī)醫(yī)院評審是扎實推進公立中醫(yī)醫(yī)院改革的基礎(chǔ)。二是要求：認(rèn)真把握中醫(yī)醫(yī)院評審工作要求

（一）、要學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)醫(yī)院評審的各項規(guī)定。重點要學(xué)習(xí)了解以下內(nèi)容：

1、評審的權(quán)限。衛(wèi)生部《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定，省級中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)三級和二級中醫(yī)院的評審，地市級局負(fù)責(zé)一級中醫(yī)院。

2、評審的申請。《辦法》規(guī)定，今后醫(yī)院等級評審周期是四年。這次啟動后，醫(yī)院原先的等次和級別就不被承認(rèn)了，必須經(jīng)過重新申報評審。

3、評審的實施方法。主要是對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對醫(yī)院進行現(xiàn)場評審。其中現(xiàn)場評審采取聽匯報、實地考察、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核相結(jié)合的綜合評價方式。

4、評審結(jié)論。各級中醫(yī)醫(yī)院分為甲等、乙等、不合格。900分以上為甲等，低于750分為不合格。不合格者，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別，收回證書和標(biāo)識。

（二）、要深刻領(lǐng)悟中醫(yī)醫(yī)院評審的關(guān)鍵內(nèi)容。創(chuàng)建過程中，要重點把握《評審標(biāo)準(zhǔn)》和《實施細(xì)則》中一票否決的核心指標(biāo)。著重強調(diào)了5個具體問題：

1、中醫(yī)藥人員比例要達到要求評審要求。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例>=60%，未達到60%的要比上增長超過5%；

2、醫(yī)院和科室命名要符合規(guī)定。如不得有神經(jīng)科、消化科、免疫科、泌尿科等名稱，外科二級分科要命名外

一、外二……；

3、中醫(yī)藥服務(wù)比重要達標(biāo)。要求非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例要>10%，中藥處方數(shù)占門診總處方數(shù)比例要超過60%，中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例要超過30%；

4、醫(yī)院功能、服務(wù)和定位要符合醫(yī)院等次建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。二級醫(yī)院編制床位及實有床位>=100張，科室設(shè)臵、人員配備及設(shè)施符合二級醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

五、醫(yī)療安全。要求嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的框架內(nèi)開展診療活動等，同時強調(diào)醫(yī)院的公益性。醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等都是評審的核心內(nèi)容。

（三）、嚴(yán)格把握評審的時間進度與相關(guān)要求。

1、評審時間。2012年8月10前完成三級醫(yī)院等級評審，2012年9月-2013年6月完成二級醫(yī)院等級評審。

2、申報時間要求。三級醫(yī)院在6月22日前報送，二級醫(yī)院另行通知。單位要提前做好準(zhǔn)備。

3、評審專家。三級醫(yī)院外省抽10名，省內(nèi)抽8名。二級醫(yī)院統(tǒng)一由省局在專家?guī)熘谐槿　?/p>

4、檢查時限規(guī)定。要檢查評審前三年的資料，及本的資料。（09、10、11、12年四年資料。）

三是要求：各地要迅速啟動評審各項工作。

（一）要高度重視，迅速組建強有力的組織機構(gòu)。

（二）要統(tǒng)一思想，積極營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。(三)要實事求是，扎實開展評審的自查自糾工作。要求：

1、要成立領(lǐng)導(dǎo)小組，確立專門的評審部門和專職人員。

2、要暢通各種信息渠道，做好上下聯(lián)絡(luò)。

3、要建立標(biāo)準(zhǔn)有序的文檔管理。文檔排序、裝訂要標(biāo)準(zhǔn)化，對合裝資料、交叉管理工作要建立快速查詢目錄。

4、要正確解讀標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)、準(zhǔn)確的改進相關(guān)工作。

5、要全員參與，層層簽訂責(zé)任狀，將具體檢查內(nèi)容和分值落實到人，明確獎懲辦法與措施。

6、及時化解各種矛盾，把日常工作與創(chuàng)建評審工作統(tǒng)一起來。

最后，他號召各地、各醫(yī)院以開展醫(yī)院評審為契機，進一步提升醫(yī)院整體水平，增強醫(yī)院市場競爭力，推動全省中醫(yī)藥工作上臺階。

二、我院如何做好二甲迎審工作

（一）、大家要必須要認(rèn)識到：重新創(chuàng)建二甲醫(yī)院，對我們來說，我們沒有退路，而且只能成功，不許失敗！

首先，醫(yī)院評審制度是國家對各級各類醫(yī)院依法進行管理的強制性規(guī)定，我們必須服從和接受評審；其次，國家對評審未達標(biāo)的醫(yī)院，要進行限期整改或降級處理，這是和我們切身利益息息相關(guān)的。

就是說，醫(yī)院的等次與級別，決定了醫(yī)院所占醫(yī)療市場的份額的多少、決定了醫(yī)院規(guī)模和名氣的大小，決定了醫(yī)院人員的編制、崗位、職稱數(shù)以及醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)。而且現(xiàn)在，老百姓都曉得“甲”就是實力的體現(xiàn)。如果我們這一輪評審沒通過，我想政府也好，群眾也好，人都只看結(jié)果，他們就認(rèn)為你醫(yī)院、你醫(yī)生至少低人家一個檔次。那么，我們再憑什么去對病人說，我們和人民醫(yī)院一樣，手術(shù)都能做，彩超、放射、ct、無痛胃鏡檢查結(jié)果可以互相認(rèn)定呢？我們再憑什么去爭取國家和政府對中醫(yī)院的投入扶持、憑什么去爭取醫(yī)保農(nóng)合要比人民醫(yī)院更高的補償力度呢？

所以說，“二甲”醫(yī)院不僅是一個稱號，更是一個醫(yī)院硬件、軟件等綜合實力的體現(xiàn)，是醫(yī)院能力和技術(shù)的標(biāo)志，是衡量醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)人才、設(shè)備設(shè)施等社會信譽度的標(biāo)志；我們保持“二甲”醫(yī)院稱號，關(guān)系到人民群眾的就醫(yī)需求，關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展及廣大職工的切身利益。這次二甲評審對我們來說，是一場只能贏、不能輸?shù)钠床４蠹以谒枷肷弦欢ㄒ匾暋?/p>

（二）、大家必須認(rèn)識到：等級醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)高，保住“二甲”牌子，不能掉以輕心！

邵局長講，《評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》的核心內(nèi)容、關(guān)鍵性指標(biāo)和主要分值都向發(fā)揮中醫(yī)藥特色上傾斜了。而且此次二甲評審，沒有把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備盲目擴張作為追求的硬指標(biāo)，而是主要檢查醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，主要看中醫(yī)特色療效、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、服務(wù)體系管理等方面的工作落實情況。

那么，我們的工作落實情況，與《評審標(biāo)準(zhǔn)》有多遠(yuǎn)的差距呢？從整體來看，還存在不少問題：處方及病歷書寫質(zhì)量亟待提高、中醫(yī)藥治療參與率還要加大力度、優(yōu)勢病種優(yōu)化方案與實際運用不一致、資料和文檔整理與歸檔不完善、服務(wù)意識及醫(yī)患溝通、技能操作還需進一步加強。各科工作開展的也不夠均衡，在科室管理上不夠規(guī)范。….上次依法執(zhí)業(yè)和抗菌藥物合理應(yīng)用檢查，我們在岳陽地區(qū)排在第二、三位。急診科和120急救能力檢查也是發(fā)文指出問題幾次……這說明其它兄弟單位也在奮起直追，迎頭趕上了。逆水行舟不進則退的道理大家都懂，因此，我們必須付出艱苦的努力，才能完成“二甲”醫(yī)院復(fù)審的工作任務(wù)。大家一定不能掉以輕心，不能有松懈和模糊意識。

（三）堅定信心，知難而進，確保順利通過“二甲”評審

1、我們的優(yōu)勢

我們的干部職工有自強不息、艱苦創(chuàng)業(yè)的光榮傳統(tǒng)；我們在2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查中以岳陽地區(qū)第一名的成績直接掛牌“二甲”； 在其它的各項創(chuàng)建活動中，我們也都表現(xiàn)出了良好的精神風(fēng)貌，并取得了可喜的成績；我們現(xiàn)在的硬件建設(shè)基本完善。等等這都是我們再創(chuàng)“二甲”的優(yōu)勢。盡管復(fù)審工作有許多的困難，但只要我們扎實開展工作，我們是能夠順利通過評審的。

2、精心謀劃、科學(xué)調(diào)度，全面做好評審準(zhǔn)備工作 ①統(tǒng)一思想，高度重視，提供強有力的組織保證。醫(yī)院將成立以xxx院長為組長的“二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)以xxx書記擔(dān)任主任的“二甲”評審工作辦公室（“二甲辦”），并按檢查項目成立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的工作督導(dǎo)小組，和職能股室一起協(xié)助二甲辦，負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各科室迎審小組按要求和進度開展工作。

②營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。大家要明確，等級評審不僅僅是評審領(lǐng)導(dǎo)小組和“二甲辦”的事情，而是一件關(guān)系全院的大事。全院干部職工都要自覺的把工作統(tǒng)一到“二甲”評審上，保證“二甲”迎審工作政令暢通。創(chuàng)建開始后，在我院沒有與評審無關(guān)的事，沒有與評審無關(guān)的人，醫(yī)院上上下下必須形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審、人人為評審做貢獻”的良好氛圍。要發(fā)揚“院興我榮、院衰我恥”的主人翁精神，人人爭取以最佳狀態(tài)迎接評審驗收。③緊扣標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人，提高迎審工作水平。邵局長說，《評審標(biāo)準(zhǔn)》是醫(yī)院發(fā)展的航標(biāo)，只有嚴(yán)格按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求做好工作，醫(yī)院才能經(jīng)得起任何檢查。

所以我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)悟評審標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)涵要求。我們要把項目任務(wù)及評審分值予以分解、細(xì)化，將標(biāo)準(zhǔn)中的各個項目劃分到各個科室或崗位，責(zé)任到人。在此強調(diào)：各督導(dǎo)組、各科（股）室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。有困難的、達不到的必須報二甲辦，二甲辦再報領(lǐng)導(dǎo)小組討論解決。

希望醫(yī)院全體干部職工吃透《評審標(biāo)準(zhǔn)》精神，嚴(yán)格按照管理標(biāo)準(zhǔn)，開展自查自糾，補差補缺，完善和優(yōu)化各項工作；希望各科室密切配合，梳理好日常工作和評審工作的關(guān)系，努力按照醫(yī)院進度的安排，扎實做好“二甲”評審各項工作。

同志們，創(chuàng)“二甲”是醫(yī)院當(dāng)前的中心工作，是重中之重！時間緊迫，時不我待，全院干部職工都要以飽滿的熱情、強烈的責(zé)任感以及志在必得的信心，投入到“二甲”評審工作中來。我們要集全院之智，舉全院之力，傾全院之心，迎接挑戰(zhàn)，力保“二甲”這塊牌子。

我相信只要我們增強信心，知難而進，人人出主意，個個想辦法，從我做起，從點滴做起，我們的目標(biāo)就能實現(xiàn)，我們的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)！