第一篇：放射科二甲評審總結(jié)

放射科二甲評審總結(jié)

一、優(yōu)點

1.資料準備充分，整齊、有序。

2.放射科員工對專家熱情、有禮貌，有問必答。

3.放射科制度完善，落實情況良好。大型機器運行記錄、疑難病例分析、手術(shù)病例追蹤、危急值報告等方面做的好。

4.有良好的放射防護措施。放射科員工劑量監(jiān)測、健康體檢、輻射培訓(xùn)工作到位。

二、不足

1.500MA胃腸機陳舊老化不能照片，不能做造影檢查。2.沒有床邊X光機。3.放射工作人員太少。

4.沒有放射科開展檢查項目公告欄。

5.按二甲標(biāo)準，放射科要分醫(yī)生和技術(shù)兩個組。

三、待改進

1.增加放射工作人員，放射科要分診斷組和技術(shù)組。2.買數(shù)字化胃腸機，床邊X光機。

第二篇：二甲評審后總結(jié)

首先感謝大家關(guān)注，對我院通過二甲醫(yī)院評審的祝賀，應(yīng)大家要求，希望分享評審資料，現(xiàn)分享院感專家在現(xiàn)場反饋會上評審結(jié)果，根據(jù)現(xiàn)場錄音整理。同時向大家分享專家在科室檢查評審時存在問題及建議，由現(xiàn)場記錄員整理。我們存在的問題不少，我不怕露丑，希望對大家有借鑒與幫助作用。創(chuàng)二甲僅是開始，持續(xù)改進永遠在路上，針對專家們提出的問題，我們正在改進中。

我的體會是許多工作需要細化，制度與流程不斷要完善，讓科室參與其中；培訓(xùn)需要繼續(xù)加強；多部門配合很重要。自己的力量很微小，團隊的力量是強大的。

二甲評審資料分享之一：院感專家組評審反饋結(jié)果

院感組通過個案追蹤，人員訪談、實地查閱、規(guī)章制度、病案資料以及現(xiàn)場檢查等方式走訪了院感科、門急診、檢驗科、手術(shù)室、ICU、兒科、新生兒科、產(chǎn)房產(chǎn)前區(qū)、口腔科、消毒供應(yīng)室等十幾個科室部門，檢查了空氣消毒機,重點了解了醫(yī)院感染管理、消毒隔離、多重耐藥菌防控，抗菌藥物管理、醫(yī)療廢物處置等工作,檢查情況現(xiàn)反饋如下:

一、亮點:

1、XX醫(yī)院非常重視醫(yī)院感染管理工作，是中山市民營醫(yī)院重視醫(yī)院感染管理工作的標(biāo)桿；

2、XX醫(yī)院在2005年已成立醫(yī)院感染管理科，較早時期已建立三級管理架構(gòu)，完善了管理隊伍，醫(yī)院感染管理制度也比較齊全，強化了管理部門的監(jiān)督職責(zé)，例行2個月1次的感控會議，1周1次的感控匯報，較好的鞏固了醫(yī)院感染管理工作，將院感工作落地有聲；

3、XX醫(yī)院重視投入,建筑條件環(huán)境和設(shè)施設(shè)備是醫(yī)院感染工作的高配置，比如血透室血液配置的透析床位、手術(shù)室的層流級別，不但有百級、千級，還有負壓間，很好的隔離了呼吸道疾病的傳播，胃腸鏡純化水的配置，進入重點部門都配置有消毒柜消毒鞋，讓人感到非常安心能十分放心地使用，從小事就能看出醫(yī)院對清潔消毒的重視及質(zhì)量保證；

4、醫(yī)院感染管理科配置的2名專職工作人員對工作負責(zé)，開展各項院感監(jiān)控工作，及時反饋, 指導(dǎo)臨床，工作落實到位，并每季度編發(fā)一期院感簡報，架起溝通反饋橋梁。

5、醫(yī)院加強了消毒隔離管理工作的密度，基礎(chǔ)消毒設(shè)施齊全，各方面落實較好，加強重點部門、重點部位、重點人群的管理，包括院感的重點部門，像兒科、新生兒科、血透室、ICU、口腔科，院感小組認真監(jiān)管科室的醫(yī)院感染管理工作，對重點內(nèi)容及項目能進行落實，醫(yī)院對感染高危因素及高危科室開展監(jiān)測培訓(xùn)，對ICU“三管”及手術(shù)部位感染進行目標(biāo)化監(jiān)測，職能部門與臨床科室的溝通銜接好；

6、醫(yī)院開展各種形式的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)和職業(yè)暴露各種感染暴發(fā)的演練，充分調(diào)動了臨床科室人員參與院感管理，提高各級人員的感控意識，醫(yī)院對于院感專職人員外出學(xué)習(xí)的支持力度大；

7、醫(yī)院重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，手衛(wèi)生配置設(shè)施都比較完善，院感科重視手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)，反復(fù)考核和督查，各科室感控小組不斷督導(dǎo)和推進，通過大家的努力，全院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生知曉率和依從性穩(wěn)步提高；

8、查看科室院感資料, 資料準備完善，感控員對院感知識掌握好,提問考核回答流暢完善。

二、存在的問題及建議：

1、消毒供應(yīng)室建筑條件、隔離條件、溫濕度以及設(shè)施設(shè)備不能滿足需要，與醫(yī)院整體形象不吻合，盡快建新供應(yīng)室解決與醫(yī)院整體不相適應(yīng)的問題。

2、檢驗科對多重耐藥菌理解不夠全面，需進一步規(guī)范，讓臨床科室等部門有效管理多重耐藥菌，微生物室有些布局不夠合理，報告信息系統(tǒng)不夠完善，不能滿足院感工作需求；

3、兒科封管液建議采用一次性；棉簽建議更換為包裝開口好，不易被污染，其大小份量要與科室需求量相適合，解決浪費問題；

4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測問題,監(jiān)測異常要及時跟蹤監(jiān)測。

5、院感病例首頁要有院感診斷；抽查院感，有幾份在首頁上未填寫院感診斷。

6、重點部門醫(yī)務(wù)人員對本專業(yè)重點環(huán)節(jié)、重點部位，院感風(fēng)險評估及識別能力有待提高;微生物室對多重耐藥菌種類、高危職業(yè)暴露及院感暴發(fā)重點防控知識有待提高；

7、加強醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)室、微生物室、后勤部門等多部門協(xié)作。

院感科整理

2018年7月30日

近日，院感專家對一家二級醫(yī)院的評審檢查內(nèi)容如下，最大感觸是到現(xiàn)場問得很多，訪談為主，紙質(zhì)材料很少看。

一、口腔科檢查內(nèi)容：

1.查看無菌物品，問在哪里消毒？有監(jiān)測記錄嗎？ 2.查看物理監(jiān)測記錄本？

3.牙科手機自己處理嗎？過塑紙與供應(yīng)室一樣嗎？

4.醫(yī)療廢物分幾類？查看醫(yī)療廢物登記本。詢問有沒有病理性廢物？哪些是病理性廢物？

5、口罩是外科口罩嗎？避污紙是怎么用的？

二、放射科檢查內(nèi)容：

1.詢問實習(xí)生六步洗手法，六步洗手是最少15秒還是最多15秒？。2.詢問鉛衣有嗎？有防護嗎？

3查看醫(yī)療廢物登記本，詢問如何運送？

三、供應(yīng)室、抽血室

1.供應(yīng)室氣槍在檢查間的作用是什么？查看檢查臺電源？

2.詢問打包需要注意什么，查看無菌物品存放柜的婦科人流包。打包需要核對嗎？一個人怎么核對，一臺清洗機夠用嗎？

3.詢問清洗流程？查看清洗記錄本。查看器械消毒記錄本。4.查看了門診抽血室操作者的洗手時機。

四、病理科檢查內(nèi)容

1.病理科的布局和操作流程。病理性垃圾用什么垃圾桶裝？

2.廢液是如何處置？注意廢液的回收，有蓋的桶子是否裝貼上了標(biāo)識。

3.醫(yī)療廢物分類？有無化學(xué)危險品的管理制度？制度中有沒有雙人雙鎖管理，有沒有備外科口罩？

4.員工體檢記錄每年都要有，二甲苯的檢測報告，有無噴淋裝置。5.取材室分幾個區(qū)？

五、檢驗科檢查內(nèi)容： 1.職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，記錄有嗎？有職業(yè)暴露登記嗎？職業(yè)暴露的分級？職業(yè)暴露是怎么處置的？

2.毒菌株處置預(yù)案，查看毒菌株取用記錄，儲存毒菌株的冰箱是否雙人雙鎖，登記本是否有進出記錄。

3.職能科室有日常監(jiān)管嗎？改進措施嗎？

4.廢物廢液的制度有嗎？有明確責(zé)任人管理嗎？有自查嗎？ 5.標(biāo)本溢灑處理流程有嗎？查看消毒記錄本。6.查看職能科室檢查記錄，有改進措施嗎？ 7桌上的標(biāo)本倒了怎么處理？

六、泌尿外科檢查內(nèi)容： 1.護士站查看配藥室，有效氯濃度？查看搶救車簡易呼吸氣囊，是一次性的嗎？

2.醫(yī)生辦公室詢問有幾個病人，以什么病種為主。病區(qū)感染發(fā)生率是多少？一般留置導(dǎo)尿泌尿道感染的發(fā)生率。

3.導(dǎo)尿管何時更換，如果懷疑有感染，如何處置？

4.多重耐藥菌以什么為主，有什么處理措施，醫(yī)生護士各注意什么? 5.查看科室院感制度，科室院感小組會議培訓(xùn)記錄本，存在問題有無改進，有改進記錄嗎？

七、ICU檢查內(nèi)容：

1.探視服放在哪里？對探視服有什么要求？有沒有專床專用，是否貼好標(biāo)識？ 2.呼吸機管路是一次性的，如何防止呼吸機相關(guān)性肺炎？呼吸機表面如何消毒？呼吸機管路怎么更換？

3.查看簡易呼吸氣囊，查看醫(yī)療廢物登記本。

八、手術(shù)室檢查內(nèi)容：

1.詢問防護用品有哪些？有N95口罩嗎？查看外科洗手池，手消在哪里？有專用垃圾桶嗎？ 2.手術(shù)間詢問麻醉機管路怎么處理？如何擦拭麻醉機表面，地面怎么處理的？ 3.查看簡易呼吸氣囊，查看無菌間的無菌包。

4.器械回收有暫存的地方嗎？器械是怎么清洗的？設(shè)備設(shè)施有沒有軟化水。5.查看手術(shù)室消毒隔離制度，是不是每天濕式清潔。6.手術(shù)室是高風(fēng)險科室，每日是否消毒兩次？ 7.查看醫(yī)療廢物登記本。8.病理性廢物去哪里了？

9.查看腔鏡的清洗流程，缺少消毒環(huán)節(jié)。10.查看了低溫等離子登記本。

九、內(nèi)科檢查內(nèi)容：

1.治療室是否分兩區(qū)，清潔區(qū)和污染區(qū)？ 2.治療室能放拖把嗎？ 3.詢問保潔員手衛(wèi)生？

4.詢問什么是耐藥菌，常見的耐藥菌有哪些？是社區(qū)感染多還是院內(nèi)感染多？ 洗手的指針，什么是職業(yè)暴露，職業(yè)暴露怎么處置？

十、院感科查看內(nèi)容：

1.查看標(biāo)準預(yù)防的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)急預(yù)案的演練，分級防護管理制度。查看職業(yè)暴露演練材料，職能科室監(jiān)管。查看職業(yè)暴露隨訪登記本，暴露源的化驗單，做了處理要有追蹤化驗單。職業(yè)暴露有什么監(jiān)督檢查，對臨床有監(jiān)督嗎？整改措施怎么落實？做了改進要有記錄，落到實處。

2.查看醫(yī)療廢物各項制度，醫(yī)療廢物培訓(xùn)記錄。對醫(yī)療廢物暫存點處置人員，污水處理人員培訓(xùn)。

3.查看職能科室對醫(yī)療廢物監(jiān)管，污水環(huán)評報告。

4.感染性疾病預(yù)檢分診點崗前培訓(xùn)，誰做？要有崗前培訓(xùn)計劃，要考試合格才能上崗。5.查看院感委員會記錄活動？有沒有納入管理體系和目標(biāo)？對上級檢查中發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，完善工作計劃。

6.查看院感的規(guī)章制度修訂，制定具體措施。

7.查看培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)大綱，有沒有落實？培訓(xùn)教材有哪些？有沒有把考核納入個人績效，監(jiān)測方式有哪些？

8查看監(jiān)測計劃？查看現(xiàn)患率調(diào)查，重點環(huán)節(jié)、重點人群的監(jiān)測計劃。9查看手術(shù)部位感染監(jiān)測，查看三管切口感染率，有什么措施和培訓(xùn)資料。10.職能科室對三管的監(jiān)測，查看落實。11.院感暴發(fā)病例怎么上報？ 12.手衛(wèi)生正確性是否達到95%？ 13.有消毒劑管理的規(guī)定嗎？

14.院感暴發(fā)信息核查機制有體現(xiàn)嗎？ 15.關(guān)于醫(yī)院感染暴發(fā)流行成效追蹤有嗎？ 16.多耐菌監(jiān)測情況有嗎？會向全院通報嗎？

17.查看多耐菌有無監(jiān)測反饋，對多耐菌監(jiān)管有沒有改進措施，是否有多部門合作機制，有多耐菌培訓(xùn)計劃嗎？

17.微生物統(tǒng)計報表，查看YY口罩與消毒劑的三證？ 18.采購有監(jiān)管記錄嗎？

19.供應(yīng)室有清洗監(jiān)測標(biāo)準嗎？

20.消毒滅菌判斷標(biāo)準，監(jiān)測制度有嗎？ 21.職能科室對供應(yīng)室的監(jiān)管記錄有嗎？

22.院感監(jiān)測指標(biāo)體系有嗎？每個季度會討論監(jiān)測的分析嗎？

23.查看醫(yī)院感染率變化趨勢，提出預(yù)警和改進診療流程等建立會議記錄有嗎？24.查看微生物標(biāo)本送檢率？

25.查看醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案，按要求上報感染爆發(fā)事件，改進措施信息檢查機制，存在的問題成效追蹤。

26.查看手衛(wèi)生督查記錄，整改措施。

十一、防保科檢查內(nèi)容：

1.檢查傳染病防治資料，詢問突發(fā)公共衛(wèi)生事件屬于哪個部門管理？ 2.工作職責(zé)是什么？疫情監(jiān)測報告怎么管理？有沒有專人管理？ 3.防保科和公共衛(wèi)生科是不是同一個科室，哪里體現(xiàn)專人負責(zé)？怎么體現(xiàn)指定人員專人監(jiān)測？防保科的崗位職責(zé)？一個科里只有一個人嗎？科長科員的崗位職責(zé)？對污染場所怎么處置？院感科怎么消毒這些場所？ 4.傳染預(yù)檢分診制度不夠詳細，呼吸道特定傳染病都需要分診制度？特定傳染病的醫(yī)療救助和保護措施，有沒有制定？ 5.查看了結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診記錄？

6.傳染病防治的組織架構(gòu)和責(zé)任明細。7.傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組有沒有成立。

8.防保科有沒有規(guī)章制度和流程？診療規(guī)范？制度上要沒有寫時間？ 9.傳染病相關(guān)診療規(guī)范？

10.傳染病知識培訓(xùn)有幾次，是否有年初計劃。考試后對掌握的情況沒有評價分析。11.傳染病首診負責(zé)制在什么地方體現(xiàn)，印證？

12.傳染病防治救治專家組有沒有材料？重點傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組有沒有材料？ 13.協(xié)助疾病控制中心的疫情調(diào)查采樣、調(diào)查、處理的文字資料？ 14.公共疫情報告制度流程不太明確是誰報告？沒有院內(nèi)報告流程？ 15.紙質(zhì)傳染病報告卡寫清楚誰審核，誰報告，誰負責(zé)，誰報告誰簽名？

16.傳染病的防治日常管理工作怎么落實（電腦和紙質(zhì)獎懲金額不符）日常管理工作抽查覆蓋率是多少？有沒有匯總？報告時限有沒有按時限錯報、漏報、遲 17.項目表不完善？持續(xù)改進體現(xiàn)在哪里? 18.傳染病處置規(guī)范和流程沒有培訓(xùn)，傳染病處置演練。查了一個H7N9的演練資料，演練后沒有評價。19.哪些形式開展傳染病的教育和咨詢？HIV的教育沒有咨詢和隨訪，提高回訪率。

十二、兒科檢查內(nèi)容： 1.兒科診室:查看門診日志，地址填寫不詳細。傳染病登記本來看下。兒科要有專門垃圾桶。1.內(nèi)科診室：查看門診日志，地址電話不詳細。肺結(jié)核病人多嗎

2.預(yù)檢分診處：預(yù)檢分診怎么分？查看了預(yù)檢分診本？查看了體溫計盒，怎么處置病人用過的體溫表？

3.腸道門診：處置室在哪里？在哪里配消毒劑？門診傳染病登記本不能使用同一本登記，要分開病種登記。哪些傳染病要上報？上班在哪里換工作服的，沒有更衣室？沒有處置間？ 4.發(fā)熱門診：查看傳染病登記本？發(fā)熱多少度的病人到你這里來就診？沒有專門的垃圾桶？擦拭誰來做？平時誰搞衛(wèi)生？沒有單獨更衣室，收費、搶救、候診室、檢驗、放射室？傳染病有多少種.5.問急診科護士發(fā)熱門診衛(wèi)生怎么處理，桌面怎么擦拭，地面怎么拖。

6、查看發(fā)熱門診的柜子，無菌物品和普通物品混在一起放，查看了口罩，查看墻上的消毒隔離制度。回答與墻上制度不一致。

7測試了有效氯濃度醫(yī)療廢物暫存點：垃圾袋是否貼標(biāo)識，標(biāo)識貼沒有貼在封口處。

十三、廢物處理間檢查內(nèi)容

1.病理性廢物有沒有相關(guān)的處置，有沒有冰柜保存？

2.保潔：有效氯的配置是多少？聯(lián)單登記沒有及時簽字，一個月沒有病理性垃圾？

十四、污水處理站：是否做了環(huán)評，是否做了大腸桿菌的測試。

十五、急診科檢查內(nèi)容

1.專用垃圾桶沒有？壓脈帶怎么處理？污染區(qū)在燒開水，急診治療室只有污染區(qū)標(biāo)識沒有清潔區(qū)的標(biāo)識。什么是職業(yè)暴露？職業(yè)暴露及處置？發(fā)生針刺傷的處置，查看職業(yè)暴露的登記。2.急診科搶救室引流瓶怎么處置。簡易呼吸氣囊的消毒處置，濕化瓶怎么處置。濕化瓶要干燥保存。

3滅菌物品和消毒物品沒有分類放置。4.氣管切開包放置了哪些物品，開包查看器械紗布擦拭后有污漬？器械是機械洗還是人洗？包布外滅菌標(biāo)識不全。

6.急診科的口罩有幾種，搶救室里沒有放置面罩、口罩，放置的比較遠，要就近放置便捷使用。

7.問供應(yīng)室人員器械如何洗，有污漬就不要再給臨床使用，以免給患者造成安全隱患。

觀摩二甲評審--院感專家訪談檢查外科病區(qū)情況分享

去年年底觀摩等級醫(yī)院評審，跟隨院感專家全程觀摩了評審過程，將院感專家到創(chuàng)傷外科檢查情況，匯總分享給大家，或許能給我們一些啟發(fā)與提醒，專家檢查，其實就是對我們院感人工作的指引。

院感專家分兩組，我跟隨醫(yī)療出身的院感專家檢查。專家在此科訪談檢查了一個多小時，以訪談提問為主，然后到現(xiàn)場檢查提問，訪談提問對象科主任、護士長、感控醫(yī)生、一線醫(yī)生、病房護士、保潔員。檢查情況如下整理如下：

首先召集全科醫(yī)生、護士到辦公室。

1、提問感控醫(yī)生：作為感控醫(yī)生，你的崗位職責(zé)是啥？

2、問一線醫(yī)生：手術(shù)部位院內(nèi)感染如何預(yù)防與控制？表淺手術(shù)部位感染如何診斷，診斷標(biāo)準？如果有植入物，術(shù)后多長時間內(nèi)發(fā)生感染，仍要診斷為醫(yī)院感染？一年內(nèi)；無植入物者，術(shù)后30天內(nèi)。

3、如何采集傷口分泌物標(biāo)本？多長時間送檢？有無培訓(xùn)標(biāo)本采集方法？一線醫(yī)生都要掌握了解。

4、你科醫(yī)院感染率是多少？你科醫(yī)院感染的主要部位？你們監(jiān)測的數(shù)據(jù)從哪里來？

一線醫(yī)生是否知道科室醫(yī)院感染率？如果是手術(shù)切口感染，采取哪些防控措施？（結(jié)合手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南回答）。平時加強培訓(xùn)，將這些防控措施融入到日常工作中，所提問的這些內(nèi)容就是你們的崗位職責(zé)，不要死記硬背。

5、提問醫(yī)生：多重耐藥菌防控措施? 你們是怎么發(fā)現(xiàn)耐藥菌信息的？

6、常見的多重耐藥菌有哪些？你科主要耐藥菌是什么？

7、為什么我們要對耐藥菌定植或感染病人進行隔離與防控？背后的含義是什么？

耐藥菌是通過什么途經(jīng)傳播的？了解了這些，對要落實的措施如手衛(wèi)生、無菌操作、物品專用、環(huán)境清潔消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。

8、查看資料，手術(shù)部位監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、考試考核等。

9、如果醫(yī)院感染率高，要感控小組或安全小組要組織討論分析原因，采取措施降下來。利用PDCA管理工具分析與持續(xù)改進。

10、醫(yī)院感染暴發(fā)如何發(fā)現(xiàn)上報？什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？

什么是醫(yī)院感染同種同源？

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)是重點掌握關(guān)注的內(nèi)容。

如果在短時間內(nèi)出現(xiàn)3例發(fā)熱病人是否為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？

11、查看多重耐藥菌護理措施落實情況，查看耐藥菌標(biāo)示。

資料看多了一眼就看出哪些資料是真實的，哪些資料是趕出來的？希望寫你所做的，做你所寫的，記你做過的，不要造假。護理耐藥菌病人什么情況下穿隔離衣？

12、從供應(yīng)室查到有一例疑似氣性壞疽病人，你們是如何落實消毒隔離措施的？保潔是如何做的？如何進行終末消毒？有無記錄？科室有無隔離病房？ 看看你們的氣性壞疽消毒隔離流程。

供應(yīng)室對氣性壞疽消毒濃度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要統(tǒng)一標(biāo)準。

出現(xiàn)疑似氣性壞疽時要進行緊急培訓(xùn)。寫的與回答不一致，參照依據(jù)是什么？

13、如果你科收住肺結(jié)核病人，醫(yī)務(wù)人員如何防護？戴什么口罩？有無培訓(xùn)N95口罩等防護用品的使用？如何正確佩戴？

臨床科室出現(xiàn)的問題與系統(tǒng)有關(guān)，如醫(yī)務(wù)人員防護，職能部門是否培訓(xùn)？

14、提問護士，七步洗手法，手衛(wèi)生5個時刻，什么情況下洗手？ 查房時用什么進行手衛(wèi)生？

15、檢查處置室，察看醫(yī)療廢物登記本及交接記錄，檢查非常細，一直追蹤醫(yī)療廢物去向。

16、喉鏡怎么清洗消毒？要看流程。

觀摩二甲評審--院感專家訪談檢查外科病區(qū)情況分

享

去年年底觀摩等級醫(yī)院評審，跟隨院感專家全程觀摩了評審過程，將院感專家到創(chuàng)傷外科檢查情況，匯總分享給大家，或許能給我們一些啟發(fā)與提醒，專家檢查，其實就是對我們院感人工作的指引。

院感專家分兩組，我跟隨醫(yī)療出身的院感專家檢查。專家在此科訪談檢查了一個多小時，以訪談提問為主，然后到現(xiàn)場檢查提問，訪談提問對象科主任、護士長、感控醫(yī)生、一線醫(yī)生、病房護士、保潔員。檢查情況如下整理如下：

首先召集全科醫(yī)生、護士到辦公室。

1、提問感控醫(yī)生：作為感控醫(yī)生，你的崗位職責(zé)是啥？

2、問一線醫(yī)生：手術(shù)部位院內(nèi)感染如何預(yù)防與控制？表淺手術(shù)部位感染如何診斷，診斷標(biāo)準？如果有植入物，術(shù)后多長時間內(nèi)發(fā)生感染，仍要診斷為醫(yī)院感染？一年內(nèi)；無植入物者，術(shù)后30天內(nèi)。

3、如何采集傷口分泌物標(biāo)本？多長時間送檢？有無培訓(xùn)標(biāo)本采集方法？一線醫(yī)生都要掌握了解。

4、你科醫(yī)院感染率是多少？你科醫(yī)院感染的主要部位？你們監(jiān)測的數(shù)據(jù)從哪里來？

一線醫(yī)生是否知道科室醫(yī)院感染率？如果是手術(shù)切口感染，采取哪些防控措施？（結(jié)合手術(shù)部位感染預(yù)防與控制指南回答）。平時加強培訓(xùn)，將這些防控措施融入到日常工作中，所提問的這些內(nèi)容就是你們的崗位職責(zé)，不要死記硬背。

5、提問醫(yī)生：多重耐藥菌防控措施? 你們是怎么發(fā)現(xiàn)耐藥菌信息的？

6、常見的多重耐藥菌有哪些？你科主要耐藥菌是什么？

7、為什么我們要對耐藥菌定植或感染病人進行隔離與防控？背后的含義是什么？

耐藥菌是通過什么途經(jīng)傳播的？了解了這些，對要落實的措施如手衛(wèi)生、無菌操作、物品專用、環(huán)境清潔消毒、抗菌素的合理使用等明白其目的何在。

8、查看資料，手術(shù)部位監(jiān)測、耐藥菌監(jiān)測、考試考核等。

9、如果醫(yī)院感染率高，要感控小組或安全小組要組織討論分析原因，采取措施降下來。利用PDCA管理工具分析與持續(xù)改進。

10、醫(yī)院感染暴發(fā)如何發(fā)現(xiàn)上報？什么是醫(yī)院感染暴發(fā)？什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？

什么是醫(yī)院感染同種同源？

疑似醫(yī)院感染暴發(fā)是重點掌握關(guān)注的內(nèi)容。

如果在短時間內(nèi)出現(xiàn)3例發(fā)熱病人是否為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？

11、查看多重耐藥菌護理措施落實情況，查看耐藥菌標(biāo)示。

資料看多了一眼就看出哪些資料是真實的，哪些資料是趕出來的？希望寫你所做的，做你所寫的，記你做過的，不要造假。護理耐藥菌病人什么情況下穿隔離衣？

12、從供應(yīng)室查到有一例疑似氣性壞疽病人，你們是如何落實消毒隔離措施的？保潔是如何做的？如何進行終末消毒？有無記錄？科室有無隔離病房？ 看看你們的氣性壞疽消毒隔離流程。

供應(yīng)室對氣性壞疽消毒濃度是2000MG/L，而科室回答是1000 MG/L，全院要統(tǒng)一標(biāo)準。

出現(xiàn)疑似氣性壞疽時要進行緊急培訓(xùn)。寫的與回答不一致，參照依據(jù)是什么？

13、如果你科收住肺結(jié)核病人，醫(yī)務(wù)人員如何防護？戴什么口罩？有無培訓(xùn)N95口罩等防護用品的使用？如何正確佩戴？

臨床科室出現(xiàn)的問題與系統(tǒng)有關(guān)，如醫(yī)務(wù)人員防護，職能部門是否培訓(xùn)？

14、提問護士，七步洗手法，手衛(wèi)生5個時刻，什么情況下洗手？ 查房時用什么進行手衛(wèi)生？

15、檢查處置室，察看醫(yī)療廢物登記本及交接記錄，檢查非常細，一直追蹤醫(yī)療廢物去向。

16、喉鏡怎么清洗消毒？要看流程。

第三篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點科室評審指標(biāo) 3.臨床科室準備的臺賬 4.醫(yī)護人員應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護理人員手衛(wèi)生正確率達到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達不到100%的C級標(biāo)準，洗手方法正確率距離評審標(biāo)準≥95%的要求相差甚遠。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠遠低于知曉率100%的標(biāo)準要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進行細菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會 填補醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進行自查，補充自查記錄和改進資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄，本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機，維護保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機詢問監(jiān)控醫(yī)師、護士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機詢問醫(yī)護人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進行診療護理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標(biāo)準預(yù)防措施包括哪些防護用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準備資料目錄

科室準備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進記錄

本科室重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機維護保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準和警示標(biāo)識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標(biāo)準 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標(biāo)準不僅院感組檢查，而且臨床組、護理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，對每一位工作人員進行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達標(biāo)。

務(wù)必達到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強安全防范意識 嚴格執(zhí)行標(biāo)準預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強免疫預(yù)防接種

加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗，調(diào)整合適后再進行操作。口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務(wù)科護理部進行調(diào)查。院感委員會下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級細菌是一類細菌的名稱，這類細菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細菌種類，廣泛存在于各種細菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識）。

2、標(biāo)準預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應(yīng)詳細記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、集中暫存、專人負責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護士應(yīng)面對面交接、按實際稱重量進行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標(biāo)性監(jiān)測 實驗室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機構(gòu)

在做任何一項醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項標(biāo)準操作規(guī)程 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標(biāo)準預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴格遵守重點部門、重點科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、等 嚴禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預(yù)防院感—我們責(zé)無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評審標(biāo)準的要求，結(jié)合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗科等科室在五樓會議室，進行職業(yè)暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務(wù)人員進行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對傷口進行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進行討論，找出不足，分析原因，對演練進行總結(jié)。院感辦主任張鳳進行點評。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護用品的正確使用、標(biāo)準預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強了醫(yī)務(wù)人員自我防護意識，提高了防護能力和執(zhí)行標(biāo)準預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進行討論，提出了持續(xù)改進措施，并達成決議。

張鳳主任強調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護人員從自我做起，認真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達成以下共識：

一、進一步落實微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗科必須落實專人負責(zé)接收標(biāo)本，并及時進行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強我院多重耐藥菌管理，強化微生物檢驗的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應(yīng)急處置水平，加強各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監(jiān)護室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進行二級防護，實行隔離、專人護理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進行整改，及時遏制病情，避免造成嚴重后果。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護室多部門協(xié)作會對感染狀況進行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進行采樣病原學(xué)檢查，對醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機管道、床旁物品等物表采樣、進行新生兒監(jiān)護室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認真落實消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負責(zé)人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項、個人防護措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會人員進行了詳細的講解和培訓(xùn)。縣直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機動隊全體成員參加了培訓(xùn)。

進入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護，工作時應(yīng)穿戴口罩、手套等防護用品，工作后應(yīng)及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點強調(diào)基層醫(yī)療機構(gòu)的工作人員應(yīng)切實履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進行進一步強化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強疫情監(jiān)測和風(fēng)險評估，做好疫情防范準備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會醫(yī)務(wù)人員進行了各單位專項培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進一步提高了認識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運動，著重強調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。為進一步推進手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護健康”的莊嚴承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實際,特實施本專項工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效機制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實施第一工作方案。

重點規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導(dǎo)。各科室對督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實施針對不同崗位工作特點的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導(dǎo)方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進的長效管理機制；

（2）各科室認真總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導(dǎo)方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點及推進手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進建議；（5）對我院推進手衛(wèi)生的貢獻。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點部門依從率和正確率分別達到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導(dǎo)方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導(dǎo)方案進行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進長效管理機制。

第四篇：二甲評審必備材料

醫(yī)院等級評審必備資料

按照衛(wèi)生部等級評審標(biāo)準細則，根據(jù)各醫(yī)院情況：

一、科室

（一）臨床科室十大項資料

1、科室花名冊：畢業(yè)證、資格證原件。醫(yī)護人員：床位=1.15：1

護士：床位=0.4：1

科主任接班人3人。科室花名冊要與院內(nèi)花名冊一致。

2、崗位說明書：網(wǎng)上下載，按人力資源部提供的版本撰寫。(Y)

3、各種制度：要找5年內(nèi)的人民衛(wèi)生出版社出的制度。(Y)

4、制度落實的記錄：要真實記錄。

5、技術(shù)水平：要有原始確認證明。

6、工作計劃：單項性計劃（某一項工作的單項計劃），、半年、季度計劃，A4紙4號字打印4—6頁。提供3年的工作計劃就可以，還要有1年的工作計劃。(Y)

7、工作總結(jié)：要有成效，200次以上，動態(tài)評估。※※

8、實施情況：必須是紅頭文件，4—5頁A4紙。

9、人才培養(yǎng)計劃：按《細則》。

10、護理和院內(nèi)感染等

（二）科室提供原件

1、科研成果：包括科研論文，前3名作者。

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表：3個人簽字，制表人、填表人、主管院長簽字，并有日期。

3、病例：重點死亡病例和三級醫(yī)院開展的而我院目前沒有的病例

4、院務(wù)會議記錄

5、值班記錄

（三）要求

1、材料用A4紙，如有不同規(guī)格紙張用A4紙標(biāo)襯

2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰、并標(biāo)明原件出處

3、提供照片和光盤的一律要求附紙質(zhì)材料并有簡介的文字說明

4、科室移交創(chuàng)建辦的資料，需經(jīng)科主任簽字后填寫移交收條，雙方簽名。

二、醫(yī)院

（一）成立醫(yī)院創(chuàng)建辦公室 下設(shè)四個專科小組：

1、行政組

2、臨床組

3、醫(yī)技組

4、綜合組

小組成員最好每個科室保證醫(yī)護各2人，專職負責(zé)資料的準備。

（二）確立重點專科

（三）掛牌醫(yī)學(xué)院校的實習(xí)醫(yī)院

（四）體現(xiàn)軟實力核心內(nèi)容

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。

2、承擔(dān)衛(wèi)生局專科培訓(xùn)基地任務(wù)。

※

3、承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上。

4、醫(yī)療質(zhì)量萬里行總評分在前25名。

5、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前10名。※

6、實施臨床路徑。

※

7、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范：要低于50%

8、近三年無安全責(zé)任事故（核心點）。

※

9、近三年無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故（衛(wèi)生局不能有備案）。

10、平安醫(yī)院達標(biāo)。※

11、醫(yī)院感染管理嚴格。

※

12、支農(nóng)效果顯著：往一、二級醫(yī)院或社區(qū)派專家，承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和人員進修培訓(xùn)。※

13、科學(xué)合理用血（占了5個核心內(nèi)容）。

14、重要信息報送準時、準確。

15、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)。

16、落實醫(yī)學(xué)檢查互認工作。

※※※

17、近三年受市縣政府表彰（每年5-6個證書），如“醫(yī)療安全模范醫(yī)院”。

18、推進預(yù)約掛號工作，增加50%診量、實現(xiàn)3個月預(yù)約和多種預(yù)約掛號形式，有隨診登記記錄。

19、病例首頁符合率大于95% ※20、急診科、手術(shù)室、ICU、氧氣站、財務(wù)科、人事部門是必查科室。

※

21、急診科獨立設(shè)置，且所有內(nèi)容都重要。※

22、ICU編制流程：醫(yī)生：護士：床位=0.8：0.4：1

23、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占總床位的8%

24、在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)大于50%，且大專以上學(xué)歷者大于50%

25、工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員比例不低于1% ※

26、平均住院日小于12天。

※

27、調(diào)整性用藥小于5%，開展特需服務(wù)要控制在5%以下。

28、開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診，公開出診信息，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。

29、使用腕帶識別患者身份的標(biāo)識，ICU、手術(shù)室、急診室、新生兒室（2根），意識不清、搶救、輸血、傳染病、藥物過敏、交流障礙的患者。且至少使用2種身份識別方式。

30、對住院超過30天的患者進行管理與評價，有評價分析記錄。

31、有院內(nèi)評審資料目錄和科室評審資料目錄。

32、藥事開會每年4次，記錄6次。※

三、應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)（院長是第一責(zé)任人）。

3、主管職能部門負責(zé)日常應(yīng)急管理工作。

4、有各部門各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。

※

5、醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程圖掛墻。

※

6、有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理職責(zé)明確，隊伍組成垂直和水平關(guān)系明晰、跨度合理。

7、相關(guān)人員要知曉本部門、本崗位的履職要求。

8、有信息報告和信息發(fā)布相關(guān)制度。

9、有協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人，有新聞發(fā)言人制度，指定2-3人。

10、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，每年2次。有總結(jié)分析、評價、持續(xù)改進。

※

11、編制各類應(yīng)急預(yù)案，有總體預(yù)案和部門預(yù)案，人員的職責(zé)和流程。

※

12、脆弱性分析（自查毛病）分為專項性預(yù)案和科室專項性預(yù)案（自2006年以后的、不少于15個。）且有修訂。

※

13、有節(jié)假日及夜班應(yīng)急工作預(yù)案，包括人員、應(yīng)急物資、通訊工具。

※

四、急診綠色通道管理

（1）、建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程和規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（2）、開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。（3）、組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。

（4）、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

（5）、救護車配備齊全，心電圖機、血壓計、氧氣瓶、除顫器、喉鏡、對講機、頸托等幾十種。

（6）、司機至少具有3年以上安全駕駛記錄。

五、醫(yī)院管理

1、依法執(zhí)業(yè)：不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員，不超范圍執(zhí)業(yè)。※

2、實行管理問責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用（三重一大）須集體討論、職代會通過并有記錄、報批和公示。職工知曉率＞80% ※

3、各科室、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

4、指定中長期發(fā)展規(guī)劃與計劃，并與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。

※

六、人力資源管理

1、建立健全人事管理制度。

2、有專業(yè)技術(shù)人員資歷的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

3、有崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實行。

4、加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。

5、建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。

七、財務(wù)

1、執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)。

2、財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財務(wù)管理體制和經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。

3、有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行集體決策制度和責(zé)任追究制度，實行總會計師制。

※

4、實行全成本核算下的績效考核方案。

5、落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度，確保信息準確。

6、執(zhí)行政府采購制度，高值耗材、化驗試劑、供應(yīng)室、總務(wù)科是重點。

7、實行內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，3個月做一次帳，第三方審計。審計結(jié)果對院長負責(zé)。

8、內(nèi)部收入分配不得與業(yè)務(wù)收入掛鉤。

八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

1、有制度和獎懲措施，并認真落實。

2、有制度與措施對醫(yī)院和職工不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控和約束。

3、有院徽、院歌和口號。

九、后勤保障管理

1、有后勤保障管理組織、規(guī)章制度、人員崗位職責(zé)。※

2、水、電、氣、物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運行需要，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，持證上崗。有警示標(biāo)識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施原理圖，實行24小時值班制。有應(yīng)急預(yù)案和演練。有日常進行檢查、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間和節(jié)假日的聯(lián)系維修方式和方法（3個單位以上）。

3、為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，保障飲食衛(wèi)生安全。

4、有健全的醫(yī)療廢物管理制度，對醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移登記造冊，操作人員職業(yè)防范符合規(guī)范，污水管理和處置符合規(guī)定。

5、安全保衛(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。

6、安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準。重點在急診、手術(shù)室、財務(wù)室、人事科、消毒供應(yīng)室、氧氣站、新生兒室、ICU等。

7、達到愛國衛(wèi)生運動標(biāo)準和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求。

十、消防安全管理

1、有消防安全管理制度、教育制度、應(yīng)急預(yù)案。

2、有管理部門，管理措施和管理人員崗位職責(zé)。

3、消防安全教育作為新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，每年2次全院職工

消防安全教育。

4、每月2次消防安全檢查，開展檢查、季度檢查、專項檢查，有完整的檢查記錄。

5、消防通道通暢，防火器材完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范。滅火器材、壓力容器、電梯等按期年檢。

6、加強重點部門消防安全防范與監(jiān)管，并有監(jiān)管記錄。

7、職工熟悉消防安全知識，知曉報警，撲滅初起火情，使用滅火器，按預(yù)案疏散病人。

8、科室消防安全職責(zé)管理落實到人，有應(yīng)急分工。

十一、護理

（一）護理管理組織體系

1、四項內(nèi)容 護理分級管理

責(zé)任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優(yōu)質(zhì)護理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準，同工同酬。

※

2、護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。

3、實行彈性調(diào)配。

※

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內(nèi)容。

5、有在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質(zhì)量管理與改進

1、有質(zhì)量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。※

3、提供術(shù)前術(shù)后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)，提供輸血治療服務(wù)。※

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有3年護理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案。

6、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%

8、有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和落實措施。

9、優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率100%

10、患者和醫(yī)護人員滿意度高。

（四）護理安全管理

1、有護理質(zhì)量安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。※

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

※

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風(fēng)險防范措施，每年報告內(nèi)容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范。

6、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練。

（五）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

1、有手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

2、有供應(yīng)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定和措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測和改進效果評價的記錄。

十二、醫(yī)療

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。醫(yī)務(wù)科進行

督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2、實施臨床路徑。

3、對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）、手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）、手術(shù)后感染例數(shù)。（按手術(shù)風(fēng)險評估表的要求分類）（4）、圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

4、定期分析科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

5、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施。

6、各項指標(biāo)呈正向變化趨勢。

7、病歷

※（1）、死亡病歷，近8年所有死亡病歷，死亡記錄上面要有搶救記錄。（2）、病人病歷

（3）、大額病歷：物價局要求的，藥比例、單病種、臨床路徑。（4）、醫(yī)療糾紛病歷：糾紛登記本上的病歷。※※（5）、住院超過30天的病歷：必查項目。※※（6）、再手術(shù)病歷：必查項目。

第五篇：放射科創(chuàng)二甲實施方案

放射科創(chuàng)二甲實施方案

為了進一步配合醫(yī)院創(chuàng)二甲工作，促進科室醫(yī)療質(zhì)量安全，提高科室人員整體素質(zhì)，提升科室管理水平和服務(wù)效率，更好地滿足廣大人民群眾影像檢查需求，我科室根據(jù)《江華瑤族自治縣人民醫(yī)院管理規(guī)范》和《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準（2012）實施細則》文件要求，結(jié)合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想、縱觀全局：

以“三個代表”重要思想為統(tǒng)攬，以“醫(yī)院科學(xué)發(fā)展”為宗旨，以“評審細則”為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀，緊密團結(jié)醫(yī)院核心層和基礎(chǔ)層，圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，全科動員，提高工作效率，創(chuàng)建和諧科室，全面提升科室整體素質(zhì)。

二、目標(biāo)任務(wù)、逐步實施：

我科室創(chuàng)建二甲，全面進取，要做到科室管理規(guī)范化、科學(xué)化、制度化，保證目標(biāo)任務(wù)一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導(dǎo)為方法，以獎懲為手段，力爭在規(guī)定時間內(nèi)完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。目前，我科室主要解決項目公示、科室展覽、制訂方案、定崗定責(zé)以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。

三、制訂小組、責(zé)任到人：

根據(jù)“評審細則”和醫(yī)院要求，我科室相繼成立了“質(zhì)量控制小組”、“診斷組”、“技術(shù)組”等小組，并規(guī)定了各小組職責(zé)，將責(zé)任和任務(wù)細分，達到以制度管組、以責(zé)任管人、以任務(wù)管事的目的。并且，各小組要定時向科室總負責(zé)（即科主任）以書面方式匯報情況。

四、明確職責(zé)、強化制度：

科室各種崗位職責(zé)制訂明確，各級各類人員要仔細學(xué)習(xí)、認真探討各種崗位職責(zé)，保證崗位職責(zé)的清楚和落實。并在崗位責(zé)任上，根據(jù)醫(yī)院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫(yī)療質(zhì)量的安全。

五、步驟清楚、一一落實：

科室創(chuàng)二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫(yī)院要求，結(jié)合我科室實際情況，將步驟分為以下幾個階段：

1、宣傳動員、全科參與（相當(dāng)于2014.1~2014.2）：年前及年后一段時間內(nèi)要多次召開科室會議，組織學(xué)習(xí)醫(yī)院及科室創(chuàng)二甲的任務(wù)及意義，充分利用各種形式，宣傳及調(diào)動科內(nèi)人員的積極性和主動性；

2、分解任務(wù)、組織實施（相當(dāng)于2014.3~2014.4）：因為創(chuàng)二甲任務(wù)重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務(wù)也重，只能在不同時間段組織實施各種任務(wù)及準備各種資料。對此，我科打算在原有的日常工作時間之外，制訂創(chuàng)建二甲工作進度表，進一步明確工作重點，并將任務(wù)指標(biāo)分解到小組，以小組形式進行學(xué)習(xí)、貫徹創(chuàng)二甲相關(guān)指示精神，并完成醫(yī)院交付的各種任務(wù)。

3、自查自糾、查漏補缺（相當(dāng)于2014.5~2014.6）：相當(dāng)于科室創(chuàng)二甲最后階段，本階段，科室各小組在總負責(zé)的帶領(lǐng)下，要對科內(nèi)所有的創(chuàng)二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫(yī)院二甲辦對我科的創(chuàng)二甲工作進行檢查和指導(dǎo)，查漏補缺，保證工

作質(zhì)量。

六、嚴格要求、專人負責(zé)：

創(chuàng)二甲工作任務(wù)時間緊、任務(wù)重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現(xiàn)各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關(guān)獎懲機制，保證創(chuàng)二甲工作穩(wěn)定、有序地開展。故而，我科室將創(chuàng)二甲工作作為2014年工作中的重中之重，堅持“誰負責(zé)、誰完成；不完善、懲罰誰”的工作責(zé)任制，要求各級各類猿人在創(chuàng)二甲工作中切實履行職責(zé)、真抓實干、不走過場。要以各小組長為主，統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動，確保科室及醫(yī)院創(chuàng)二甲活動的順利進行及圓滿通過。

放射科

2014年1月15日