第一篇：涇川縣中醫(yī)醫(yī)院二甲醫(yī)院初審匯報 2

涇川縣中醫(yī)醫(yī)院申報二級甲等

中醫(yī)醫(yī)院初審工作匯報

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

我院經(jīng)過多年努力與奮斗，今天我們榮幸地迎來了市衛(wèi)生局中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組的考評與驗收，首先我代表院領(lǐng)導(dǎo)班子和全體職工謹向前來我院檢查指導(dǎo)工作的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家表示熱烈地歡迎！現(xiàn)就我院近幾年來創(chuàng)建“二級甲等中醫(yī)醫(yī)院”評審準備工作向各位領(lǐng)導(dǎo)及各位專家做以簡要匯報，不妥之處，敬請批評指正。

一、基本情況

涇川縣位于甘肅東部，秦隴交界處，是甘肅的東大門。全縣總面積1409.3平方公里，總?cè)丝?4.32萬人。在這片古老而充滿活力的熱土上，人民安居樂業(yè)；衛(wèi)生事業(yè)興旺發(fā)達，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，為全縣人民的健康提供了有力保障。作為縣級重點醫(yī)院，涇川縣中醫(yī)醫(yī)院始建于1984年3月。是我縣唯一的一所中醫(yī)專科醫(yī)院，改革開放以來，在黨和政府的關(guān)懷下，醫(yī)院建設(shè)得到迅速發(fā)展，業(yè)務(wù)技術(shù)水平顯著提高。由建院初期4名醫(yī)生、7名工作人員以中醫(yī)門診為主，逐步發(fā)展到人員175名、科室設(shè)置齊全、中西醫(yī)并舉，能為轄區(qū)群眾提供全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的中醫(yī)專科醫(yī)院。

我院占地6800平方米，業(yè)務(wù)用房總面積達2112平方米，固定 資產(chǎn)500萬元。擁有病床60張，職工人數(shù)175人，在職職工137人，返聘1人，招聘8人，離退休29人。其中：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員114人，占全院職工總數(shù)的83.21%，床位與衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員之比為1：1.90;床位與護理人員之比為1：0.65；高級衛(wèi)生技術(shù)人員7名，具備中級職務(wù)的醫(yī)、藥、護、技專業(yè)技術(shù)人員33名。初級衛(wèi)生技術(shù)人員74名。學(xué)科帶頭人12人。（其中醫(yī)生10名，護士2名）

醫(yī)院年接待門、急診病人3.44萬人（次），收治住院病人2354 人(次)，治愈好轉(zhuǎn)率達96％以上。

目前，醫(yī)院科室發(fā)展到33個，職能科室9個，辦公室、醫(yī)務(wù)股(下設(shè)質(zhì)量控制組和科研教學(xué)組)、護理部、門診部、財務(wù)股、總務(wù)股、感染管理科、公衛(wèi)辦、藥械科；臨床科室14個，急診科、急救室、內(nèi)兒科、骨外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、口腔科、預(yù)防保健科、皮膚科、感染科、康復(fù)理療科、麻醉科、風濕病專科、肝病專科；醫(yī)技科室10個，手術(shù)室、放射科、消毒供應(yīng)室、檢驗科(輸血室)、心電圖室、B超室、彩超室、經(jīng)顱多普勒室、腦電地形圖室、營養(yǎng)科。

2001年5月醫(yī)院肝病科、風濕病科被平?jīng)龅貐^(qū)行政公署衛(wèi)生處確定為中醫(yī)重點專病專科，急診科被共青團涇川縣委、涇川縣衛(wèi)生局授予“青年文明號”，2004年7月院黨支部被中共涇川縣委授予先進基層黨組織，2005年12月被涇川縣衛(wèi)生局確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。近年來，醫(yī)院不斷改善基礎(chǔ)條件，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，逐步走出了一條“中醫(yī)特色突出，中西結(jié)合”的發(fā)展路子，取得了良好地社會效益。

二、創(chuàng)建等級醫(yī)院情況

（一）全員動員，明確目標，靠實責任

2006年全省“醫(yī)院管理年”活動開始后，醫(yī)院開始著手等級醫(yī)院評審籌備工作，召開職工大會進行了全面動員，使全體職工認識到等級評審事關(guān)醫(yī)院的生存與發(fā)展，只有順利通過等級醫(yī)院的初審驗收工作，醫(yī)院才不會落伍。為此，多次召開院科兩級會議，要求全院上下必須高度重視，各科室嚴格按照評審標準的要求，落實好各項工作任務(wù)，爭取逐科達標，最終全院達標。要求各科主任人手一本《甘肅省二、三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（試行）》，對照其中4大部分、28項評審內(nèi)容和標準，結(jié)合本科現(xiàn)狀，進行細致的比較盤查和分析，羅列問題，制定措施，逐條改進，按照“鞏固優(yōu)勢項、提高一般項、狠抓薄弱項”的原則，扎實推進，務(wù)求實效。在此基礎(chǔ)上，由院長負總責對各項工作進行自上而下的細分，分管院長包科室，科室主任抓落實，實行目標管理，限期達標。

（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，完善制度，嚴格考核

近年來，醫(yī)院先后組織院、科兩級負責人赴靈臺縣黃浦謐中醫(yī)院、莊浪縣中醫(yī)醫(yī)院等已通過評審的中醫(yī)醫(yī)院，對口學(xué)習(xí)尋找差距，借鑒經(jīng)驗。并于2008年6月成立了由院長任組長，班子成員為副組長，各職能部門和臨床醫(yī)技科室負責人為成員的醫(yī)院等級評審工 作領(lǐng)導(dǎo)小組和工作組，形成了“主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)督陣、專門班子負責、各部門相互配合、全院職工共同參與”的齊抓共管的工作格局。下設(shè)專門辦公室，負責醫(yī)院等級初審工作的統(tǒng)一實施和組織協(xié)調(diào)，各科室也配備了專門的聯(lián)絡(luò)員，為醫(yī)院等級初審工作的有效開展提供了強有力的組織保障。

在此基礎(chǔ)上完善規(guī)章制度，明確崗位職責，加大監(jiān)督考核力度，以保障創(chuàng)等級醫(yī)院工作有章可循。為了規(guī)范醫(yī)院管理，明確崗位職責，年初我們著手對醫(yī)院的各項規(guī)章制度進行了修訂、完善，先后制定印發(fā)了《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院管理制度及工作人員職責》、《涇川縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度匯編》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理考評細則》等。組織廣大醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)醫(yī)療規(guī)章制度，尤其對核心醫(yī)療制度進行強化學(xué)習(xí)和督查。臨床科室都建立了疑難病例討論、會診、交接班記錄本。定期召開醫(yī)療、護理質(zhì)量分析會，對于死亡病例和疑難病歷進行討論，加大會診制度落實力度，院領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)職能管理科室堅持參加科室交班，在各專業(yè)科室實行了醫(yī)療質(zhì)量管理述職制度，促進了各項醫(yī)療規(guī)章制度的嚴格執(zhí)行。護理部不定期深入科室抽查、提問護理人員對制度及職責的掌握和執(zhí)行情況，促進了護理工作的制度化、規(guī)范化。

醫(yī)務(wù)科、護理部堅持全面質(zhì)量管理，實行醫(yī)療質(zhì)量管理全面考核，于4月下旬到5月初先后組織了全院護理人員“護理技能操作比賽”、“護理知識競賽”、“病歷質(zhì)量大展閱、大評比”等活動。并對在本次活動中的優(yōu)勝者進行了獎勵，以此激發(fā)全院職工的學(xué)習(xí)熱情。醫(yī)療、護理、藥事、感染控制、輸血、病案管理等管理委員會定期開展工作，認真落實各項核心制度，保證了醫(yī)療護理服務(wù)的安全性和有效性。繼續(xù)規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作。嚴格執(zhí)行輸血“三統(tǒng)一”和輸血技術(shù)規(guī)范。今年上半年年成份輸血率達100%，合理用血率100%。

護理部上半年進行各類護理質(zhì)量控制活動4次，并組織了多次專項檢查，深靜脈置管的護理及各類管道的護理合格率達100%。同時醫(yī)院大力實施學(xué)科帶頭人或主要業(yè)務(wù)骨干“再提升工程”。讓學(xué)科帶頭人或業(yè)務(wù)骨干帶著項目再進修、再學(xué)習(xí)、再深造，促進業(yè)務(wù)技術(shù)上水平、上檔次。各個專業(yè)學(xué)科帶頭人或主要技術(shù)骨干絕大部分已經(jīng)完成進修和短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)。通過實施“再提升工程”，新技術(shù)、新工作不斷開展，人才隊伍水平穩(wěn)步提升。

（三）全面部署，重點突出，齊頭并進。

有了組織和制度保障之后，對全院的各項工作進了全面梳理排隊，突出并加強了以下重點工作的實施：

1、堅持中西醫(yī)結(jié)合，發(fā)揮專病專科優(yōu)勢。設(shè)立了腹腔鏡治療中心，率先在我縣開展腹腔鏡肝膽微創(chuàng)手術(shù)。骨外科開展的膽囊切除、脾切除、腸吻合、肝破裂修補、胃大部切除及關(guān)節(jié)置換術(shù)等，婦產(chǎn)科開展的難產(chǎn)、腹式、陰式子宮切除術(shù)等疑難手術(shù)，先期運用西醫(yī)治療，康復(fù)期采取中西醫(yī)結(jié)合，療效比較明顯。突出專病專科建設(shè)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在治療肝病、風濕病、糖尿病等慢性疾病方 面優(yōu)于西醫(yī)的特長，成立了肝病科、風濕病科兩個重點科室，突出療效、擴大影響。積極采用針灸、推拿按摩等傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)治療手段，多方為患者提供“簡、便、廉、驗”的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，深受廣大群眾歡迎。

2、突出人才培養(yǎng)，普及中醫(yī)適宜技術(shù)。為傳承祖國醫(yī)學(xué)精髓，發(fā)揚壯大中醫(yī)藥事業(yè)，緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題，每年選派5名中醫(yī)骨干，赴省內(nèi)外特色中醫(yī)醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，吸收先進的診療技術(shù)。采取“師承”、“傳幫帶”等方式培養(yǎng)院內(nèi)中醫(yī)骨干，著力提升醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平。同時，積極指導(dǎo)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療單位中醫(yī)業(yè)務(wù)工作，培養(yǎng)全縣中醫(yī)技術(shù)人才，舉辦全縣中醫(yī)適宜技術(shù)骨干師資培訓(xùn)班，篩選出多年來在臨床應(yīng)用中療效比較穩(wěn)定和確切的6項中醫(yī)適宜技術(shù)，在全縣進行推廣，中醫(yī)適宜技術(shù)在基層得到普遍應(yīng)用。在院內(nèi)大力倡導(dǎo)開展普及中醫(yī)醫(yī)療活動，中醫(yī)學(xué)經(jīng)典、西醫(yī)學(xué)中醫(yī)、中醫(yī)中藥治療率達到65%，中醫(yī)適宜技術(shù)達到85%，針灸、按摩特色治療逐步發(fā)揮，逐漸達到院有特色、人有專長、病有專方。

3、立足優(yōu)質(zhì)服務(wù)，穩(wěn)步實施合作醫(yī)療。在積極發(fā)揮中醫(yī)藥在治病防病方面優(yōu)勢的同時，穩(wěn)步實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療，結(jié)合日常業(yè)務(wù)實際，從建立健全制度入手，狠抓內(nèi)部管理，切實降低醫(yī)藥價格，嚴格規(guī)范報銷程序，經(jīng)濟效益和社會效益得到明顯提高。今年上半年，累計收治住院患者1173人（次），其中參合農(nóng)民813人（次），占住院病人總數(shù)的69.43%，人均報銷醫(yī)藥費用1144.89元。

4、大力加強醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在2008年規(guī)范化建設(shè)的基礎(chǔ)上，我院繼續(xù)按照“醫(yī)院管理年”和“兩好一滿意”活動的要求，強化各項規(guī)章制度的落實，用科學(xué)的管理來體現(xiàn)醫(yī)院的綜合實力。

強化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。把加強基礎(chǔ)質(zhì)量、嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量、嚴格質(zhì)量考核作為提高醫(yī)療質(zhì)量的核心，進一步推行和加強“臨床路徑”管理工作，努力形成具有自身特色的質(zhì)量管理體系。醫(yī)院每月由分管副院長牽頭，醫(yī)務(wù)股、護理部、感染管理科積極參與，深入各科室，對于病歷質(zhì)量，護理質(zhì)量等進行全面考核，并實行量化考核，對于存在的問題責令限期改進，對于直接影響和阻礙醫(yī)院發(fā)展的事宜進行跟蹤督辦，力求盡快解決，上半年醫(yī)院業(yè)務(wù)運行平穩(wěn)，未發(fā)生大的醫(yī)療差錯事故。

嚴格基礎(chǔ)醫(yī)療和護理質(zhì)量管理，強化“三基三嚴”訓(xùn)練。要求各科室以“三基本”為基礎(chǔ)，組織全科人員系統(tǒng)認真學(xué)習(xí)，深刻了解、掌握基礎(chǔ)知識與基本技能，確保醫(yī)療活動的規(guī)范化。

繼續(xù)堅持《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度。加強病歷和處方的環(huán)節(jié)質(zhì)控，著力提高病歷、處方及各種申請單、報告單的內(nèi)涵質(zhì)量，改變以往處方書寫中的不規(guī)范行為，對于個別人員、個別科室進行逐人、逐科室落實，目前處方的書寫、各種申請單、報告單逐漸趨于正規(guī)。進一步落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。著重抓好重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的制度落實。對全院臨床及醫(yī)技科室基礎(chǔ) 醫(yī)療質(zhì)量、核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況每月進行檢查考核評價，制定持續(xù)改進措施。護理工作中強化交接班制度、查對制度、護理安全管理等核心制度的執(zhí)行質(zhì)量。

5、積極推進管理創(chuàng)新，提高管理服務(wù)水平。建立和完善科學(xué)高效的管理體制。以依法、高效、廉潔為核心，以機制創(chuàng)新為動力，以績效考評為關(guān)鍵，以效能監(jiān)察為手段，進一步深化內(nèi)部管理體制改革，走內(nèi)涵發(fā)展之路。進一步完善和加強科主任考核制度，提高管理人員的服務(wù)意識和服務(wù)水平。大力倡導(dǎo)管理就是服務(wù)、而且是更好服務(wù)的觀念,向管理要效益，努力實現(xiàn)科學(xué)管理，提高醫(yī)院軟實力。

加大人事改革力度。落實崗位設(shè)置管理和崗位聘用制度，完善人事代理制度，建立科學(xué)合理的人員進出機制。進一步完善分配制度，建立重實績、重貢獻、向關(guān)鍵崗位和高層次優(yōu)秀人才傾斜的分配機制，推行崗位績效工資制，使勞務(wù)分配逐步實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，激發(fā)和調(diào)動職工的工作熱情和創(chuàng)新活力。

進一步優(yōu)化人才隊伍結(jié)構(gòu)，大力推進人才強院戰(zhàn)略，高度重視學(xué)習(xí)型團隊建設(shè)。加強人才培養(yǎng)和引進工作，在高層次拔尖人才方面，加大走出去、請進來的工作力度，逐步加強和省內(nèi)外著名醫(yī)院、優(yōu)勢專業(yè)、知名專家的聯(lián)系與協(xié)作，促進醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)邁上新臺階。今年上半年與蘭州、西安、天津等醫(yī)院聯(lián)系，先后派出6名業(yè)務(wù)骨干進修學(xué)習(xí)，借鑒吸納上級醫(yī)院的先進技術(shù)與操作規(guī)范。進一步推進 了“再提升工程”。努力提高財務(wù)管理效益。全面強化財務(wù)預(yù)算管理，提高資金使用效益。建立科學(xué)嚴密的成本控制體系，實行全成本核算。繼續(xù)做好開源節(jié)流工作，進一步弘揚艱苦奮斗、勤儉建院的優(yōu)良傳統(tǒng)。樹立節(jié)約也是對醫(yī)院的貢獻的思想。切實加強國有資產(chǎn)管理和財務(wù)審計，有效利用和配置現(xiàn)有資產(chǎn)，確保國有資產(chǎn)的保值和增值。在醫(yī)療服務(wù)條件不斷改善的同時，努力提高和改善職工的生活待遇。

6、認真抓好社區(qū)服務(wù)站管理工作，努力創(chuàng)建合格的社區(qū)服務(wù)中心。上半年我們組織社區(qū)工作人員上門對轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，目前共建立健康檔案2068份。上門訪視率98 %，加強了社區(qū)居民的基礎(chǔ)免疫及各種常規(guī)疫苗的接種工作。開展老年病、常見病的咨詢、宣傳、普查工作，指導(dǎo)社區(qū)居民開展與健康有益的活動。

7、加強醫(yī)院文化建設(shè)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)院。不斷探索和創(chuàng)新醫(yī)院文化建設(shè)的方法、手段和途徑，廣泛開展形式多樣的精神文明創(chuàng)建活動，促進人與人和諧相處，學(xué)科與學(xué)科和諧發(fā)展，建立起職工之間、科室內(nèi)部、科室、部門之間積極向上，互相尊重、互相支持、互相理解、融洽和諧的工作氛圍，營造熱愛集體、顧全大局、艱苦創(chuàng)業(yè)、奮發(fā)進取的工作局面。大力做好新形勢下的醫(yī)院安全穩(wěn)定工作，積極營造醫(yī)院發(fā)展的和諧環(huán)境，努力構(gòu)建和諧醫(yī)院。

采取多種形式，充分利用報刊、電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，加大宣傳營銷力度，不斷豐富醫(yī)院品牌內(nèi)涵、文化建設(shè)內(nèi)涵。大力倡導(dǎo)謙虛謹慎、勤奮好學(xué)的風氣，營造建設(shè)創(chuàng)新型醫(yī)院的濃厚氛圍。進一步加強行風建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。緊緊結(jié)合干部作風整頓，鞏固 治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂成果，推動醫(yī)院行風建設(shè)向縱深發(fā)展。宣傳科積極圍繞“樹品牌、塑形象”活動，及時宣傳報道先進典型，發(fā)揮典型的示范帶動作用。

8、進一步貫徹落實《中華人民共和國獻血法》，積極開展無償獻血工作。隨著夏季的來臨，街頭無償獻血率也隨之大幅下降，市中心血站血的庫存量嚴重缺乏，生命之河幾近干涸，已嚴重影響到我市各大醫(yī)院臨床手術(shù)與急救的順利開展。我院廣大干部職工積極響應(yīng)血站的倡議，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)積極帶頭，中層以上干部和部分職工踴躍參加，當天獻血的人數(shù)達26人，共計獻血近萬毫升，好多醫(yī)務(wù)人員已累計獻血7次之多，給全院職工樹立了良好的示范作用，充分顯示了我院廣大醫(yī)務(wù)工作者凝心聚力，關(guān)愛生命，樂于奉獻的白衣天使精神。同時也印證了醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的仁愛之心。

三、存在問題

一是：專業(yè)人員技術(shù)水平有待進一步提高，特色科室需加強管理、充實。

二是：人才結(jié)構(gòu)不夠合理，部分專業(yè)、部分科室出現(xiàn)人才青黃不接，有斷檔現(xiàn)象。

三是：醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作落實不夠到位，尚需進一步加強完善。

四是：基礎(chǔ)設(shè)施條件太差，地方狹小，科室設(shè)置不全，醫(yī)療設(shè)備陳舊老化，急需更新，醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)需擴充、改進。

各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)，面對存在的問題，我們有決心、有信心 在你們的指導(dǎo)幫助下，以等級醫(yī)院評審為契機，抓住機遇，查漏補缺，迎頭趕上，確保我院各項工作沿著標準化、正規(guī)化、程序化方向健康發(fā)展。

最后：祝各位領(lǐng)導(dǎo)、專家身體健康，心情愉快，多多提出寶貴意見。

謝謝大家！

第二篇：二甲初審工作事項

二甲初審工作事項

1、復(fù)審時間：（待定）

2、二甲領(lǐng)導(dǎo)小組成員會議（醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、各科室主任護士長、科室負責人）

4、全院動員大會議程：會議時間：2017-3-22下午2：:30 ； 主持人：呂院長

（1）院長動員講話

（2）梁劍鋒：全院各科評審項目任務(wù)具體要求； 評審程序安排：（待聯(lián)系再定）

（一）相關(guān)匯報資料：

1、二甲復(fù)審整改工作匯報材料、幻燈片匯報材料、醫(yī)院簡介。

2、全院基本統(tǒng)計數(shù)據(jù)

3、永壽縣人民醫(yī)院《醫(yī)院等級復(fù)審申請書》

4、二甲復(fù)審整改《自評報告》

5、二級綜合醫(yī)院基本指標

6、臨時打印評審組工作人員評審工作資料文件及表格

（二）復(fù)審及接待工作小組：

管理組：張振平、楊利、劉永平、候參軍（院辦 人力、信息 防保 財務(wù) 總務(wù) 保衛(wèi) 督查）

醫(yī)療組：樊斌科、王根能、樊永華、閆淑珍、醫(yī)技組：張曉文、張曉剛 護理組：馬亞平、李哲、張靜宜 院感組：柴成英、楊靜 藥械組：仇高峰、孫楠

會務(wù)組：張振平楊利 梁劍鋒 任鵬、辦公室人員（會務(wù)、資料、攝像、接待、食宿）

各組協(xié)調(diào)聯(lián)系及評審組工作聯(lián)絡(luò)：張院長、梁劍鋒 趙濤 各組組長及工作人員職責：

1、做好專家服務(wù)及工作向?qū)В?/p>

2、主動向?qū)＜医榻B科室科室主任和相關(guān)醫(yī)護人員；

3、及時聯(lián)系檢查檢查中需要配合的相關(guān)科室；

4、詳細記錄檢查過程中存在的每個問題以及專家建議和意見。

第三篇：二甲醫(yī)院工作總結(jié)匯報

XXXXXX醫(yī)院

二級甲等綜合性醫(yī)院創(chuàng)建工作總結(jié)匯報

1996年10月XXXXXX醫(yī)院被定為二級乙等綜合性醫(yī)院；2005年10月XXXXXXXX醫(yī)院接受評審，省衛(wèi)生廳評定我院為二級甲等綜合性醫(yī)院。五年多來，在浙江省衛(wèi)生廳、嘉興市衛(wèi)生局和嘉善縣委縣政府的關(guān)心指導(dǎo)下，在嘉善縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在全院干部職工的共同努力下，醫(yī)院堅持以“三個代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，始終遵循公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，進一步提高醫(yī)療、護理質(zhì)量和服務(wù)水平，強化醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全。切實以病人為中心，以質(zhì)量求生存，向管理要效益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院整體實力不斷邁上新臺階，現(xiàn)匯報如下。

一、醫(yī)院基本情況介紹

XXXXXX醫(yī)院始建于1912年，是嘉善縣規(guī)模最大、設(shè)施最齊全的集醫(yī)療、預(yù)防、保健、教學(xué)、科研為一體的國家二級甲等綜合性醫(yī)院。是全縣68萬人（其中新嘉善人30萬）的醫(yī)療衛(wèi)生中心、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療定點醫(yī)院、各類傳染病收治的定點醫(yī)院。嘉善縣“120”急救站，縣醫(yī)學(xué)會，縣急救、病歷、護理、院感、麻醉、口腔、防盲、藥劑、臨檢、放射、病理、設(shè)備等質(zhì)控中心均掛靠在我院，是全縣的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)培訓(xùn)中心。醫(yī)院在本評審周期內(nèi)獲得省級“平安醫(yī)院”、省級“綠色醫(yī)院”、浙江省抗癌愛心單位，“嘉興市十佳醫(yī)院”、嘉興市醫(yī)院管理年和雙優(yōu)一滿意優(yōu)秀單位、嘉興市醫(yī)院管理年暨醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進活動先進集體，縣文明單位、嘉善縣首批“學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀”示范點、縣先進基層黨組織等稱號。

核定床位410張，開放床位460張。設(shè)有14個病區(qū)，23個臨床科室，11個醫(yī)技科室，開放37個專家專科門診。多年來在科研教學(xué)方面做了大量工作，多項科研成果獲得市、縣各級科技進步獎。是嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院、浙醫(yī)高專等多所院校的教學(xué)醫(yī)院、教學(xué)基地。目前院區(qū)總占地面積32畝，建筑面積近4.5萬m2。列入嘉善縣委縣府十一五實事工程的我院遷建工程，占地面積99.9畝，建筑面積82300平方米，總投資4.32億元，設(shè)計床位660張，擬于2013年建成。1．工作量指標。

2010年門急診人次77萬人，比2006年44萬人增長75%；出院人數(shù)20157人，比2006年12290人增長64%；2010年醫(yī)院業(yè)務(wù)收入2.4億元，比2006年1.28億元增長87.5%。手術(shù)量由2006年6121例上升為2010年10219例，增長67％。藥品比例由2006年的56.48%下降到目前的48.75？%。出院者平均住院天數(shù)由9.92天下降到8.09天。

連續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，為緩解群眾“看病難、看病貴”問題作出了不懈努力，2.醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)和人員狀況。

截止2011年7月有職工789人，其中衛(wèi)技人員649人。正高職稱11人，副高職稱63人，中級職稱172人。全院護士324人。現(xiàn)有中共黨員243人，共青團員215人，各民主黨派和無黨派聯(lián)誼會人士共47人。3.資產(chǎn)狀況和主要設(shè)備。

五年來醫(yī)院不斷加大投入，到2010年底，凈資產(chǎn)合計2.59億元，（2006年的1.91億元，凈資產(chǎn)增值達35.6%），固定資產(chǎn)1.97億元。擁有全縣最為先進和齊全醫(yī)療設(shè)備：GE 1.5T核磁共振、16排螺旋CT、數(shù)字胃腸機、彩超、腹腔鏡、膝關(guān)節(jié)鏡、激光碎石、直接數(shù)字化放射攝影系統(tǒng)（DR）、重癥醫(yī)學(xué)科多功能監(jiān)護系統(tǒng)、大型全自動生化分析儀、高壓氧艙等先進設(shè)施設(shè)備，各工作區(qū)全部實現(xiàn)電腦網(wǎng)絡(luò)化管理。

二、對照評審標準，自查評估情況

根據(jù)《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準（2010版）》，我院分組對照各類指標，進行逐項自查評分，基本如下：

（一）一類指標：6項指標均達標。

一類指標6個方面共15個子項。在評審期內(nèi)我院堅持依法執(zhí)業(yè)，嚴格遵守國家的法律、法規(guī)。重視安全醫(yī)療，注重行風建設(shè)，強調(diào)誠信執(zhí)業(yè)。作為我縣規(guī)模最大的公立性醫(yī)院，承擔了大量省、市、縣各級部門下達的各項指令性任務(wù)和公益性任務(wù)，特別是在傳染病的防治上發(fā)揮了主要作用。醫(yī)院重視保障患者安全，不斷提高醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量，5年來沒有發(fā)生定性為完全或主要責任的醫(yī)療事故，醫(yī)療服務(wù)滿意度在市縣衛(wèi)生局組織的每季度行風暗訪中平均在93？%以上。醫(yī)院管理規(guī)范，沒有發(fā)生因為管理原因造成的重大事件，也沒有發(fā)生嚴重職務(wù)犯罪或嚴重違紀事件。

（二）二類指標：綜合管理59項指標達標55項；質(zhì)量管理26項全部達標；技術(shù)水平10個專科全部符合評審要求。

醫(yī)院臨床一、二級專科設(shè)置齊全，職能科職責明確。醫(yī)院年門診人次始終位居全縣第一，年門診77萬人次。二級臨床、醫(yī)技衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)的配備、碩士的人員數(shù)均達到或超過標準。

作為縣級公共衛(wèi)生事件救治中心，在抗擊手足口病、甲型H1N1流感等突發(fā)嚴重傳染病疫情的搶救與日常管理中發(fā)揮了主力軍作用。積極貫徹公立醫(yī)院改革的各項要求，連續(xù)多年均次住院費用、均次門診費用等主要指標均在嘉興地區(qū)同類醫(yī)院中處于較低水平，藥占比、平均住院日達到二甲指標。重視行政管理、人力資源管理、財務(wù)管理等工作，堅持實施院務(wù)公開制度，確保“三重一大”決策的民主參與和科學(xué)可行。不斷開展警示教育，行風廉政建設(shè)措施到位。

專科技術(shù)綜合實力較強，我院神經(jīng)外科成為浙江省第二批縣級龍頭學(xué)科。兒科、骨科、心內(nèi)科確定為嘉興市市縣共建醫(yī)學(xué)扶植重點建設(shè)學(xué)科。在我縣首批(2007)“名醫(yī)名科”評選中，消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒科、婦產(chǎn)科等6個學(xué)科入選縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大重點學(xué)科，6位醫(yī)生被評為縣衛(wèi)生系統(tǒng)首屆十大名醫(yī)。2011年5月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦1個名中醫(yī)，11個名醫(yī)，8個學(xué)科，正在評選中。經(jīng)過各科室參照標準自查有10個專科技術(shù)指標達到二甲標準。

三類指標：272項指標中自評得分率95.3%。（其中自然缺項：第169~172項介入診療；第186~193項放射治療；第237項介入診療護理）

三、加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

（一）不斷強化科學(xué)管理為基礎(chǔ)，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

1．堅持民主管理，提升管理水平。醫(yī)院認真落實集體討論下的院長負責制，黨政班子分工明確，深入基層；職能部門做好監(jiān)督與服務(wù)工作，起到橋梁紐帶作用。醫(yī)院的五年規(guī)劃、計劃、財務(wù)決算與預(yù)算報告、績效考核與績效工資分配等重大事項，都經(jīng)職代會審議通過，進一步推進民主決策科學(xué)管理進程。2.規(guī)范人事管理，做到依法執(zhí)業(yè)。

醫(yī)院依法進行醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)科室的校驗準入工作，不斷完善聘任制和合同管理的配套措施，嚴把人員資質(zhì)準入關(guān)，規(guī)范行為、依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和合法性。

3.深化機制改革，提高兩個效益。以醫(yī)改為動力，強化院科兩級目標管理，提升醫(yī)院管理的執(zhí)行力和有效性。采用競聘上崗的方式任用中層干部。每年年底中層干部在院周會上作述職報告，由全院中層以上干部進行評議。每周一次所有院長和職能科室負責人到一個科室大查房使問題能在現(xiàn)場解決。

4.抓中層干部培訓(xùn)，更新管理觀念。五年邀請了10多位管理培訓(xùn)專家講課，使全體干部職工能領(lǐng)略到國際國內(nèi)先進的醫(yī)院管理知識和管理模式。先后邀請了名將公司《醫(yī)院客戶服務(wù)技巧與專業(yè)服務(wù)禮儀規(guī)范》培訓(xùn)；應(yīng)爭先院長《節(jié)約醫(yī)院成本，保持醫(yī)院繼續(xù)發(fā)展》的講座；王華教授主講《學(xué)習(xí)做一個智慧型科主任》；任真年教授主講《現(xiàn)代醫(yī)院績效考評薪酬設(shè)計與管理》；周生來教授兩次來院作《現(xiàn)代醫(yī)院職業(yè)化管理與服務(wù)》《如何把嘉善一院做精做強》的專題講座。北京李惠娟律師解讀《醫(yī)療糾紛處置及侵權(quán)責任法》等。

（二）加強制度建設(shè)。

醫(yī)院職能管理科室和臨床科室、醫(yī)技科室設(shè)置均符合“二甲”醫(yī)院評審標準要求；內(nèi)部各類管理組織機構(gòu)健全，制度完善，職責明確；新編《醫(yī)院規(guī)章制度匯編》，醫(yī)院管理體現(xiàn)了科學(xué)化、規(guī)范化、制度化。在鞏固落實臨床醫(yī)療核心制度基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際，不斷補充修訂或完善重要的臨床醫(yī)療制度和人員崗位職責。

（三）以持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，全力保障醫(yī)療安全。1.強化管理措施，提高醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全。

①強化院科二級管理。醫(yī)院建立健全院科兩級質(zhì)量管理和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織，運用PDCA等質(zhì)量管理辦法，對全院質(zhì)量改進工作進行培訓(xùn)、指導(dǎo)，持續(xù)改進醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室建立了質(zhì)量控制指標，定期開展自查與質(zhì)量分析。每年修訂科室考核目標，以質(zhì)量、服務(wù)、安全、科教等為重點，與獎懲及各類評先評優(yōu)掛鉤。定期出版質(zhì)控簡報，學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度和各類規(guī)范，對不合理處方進行公示點評。②完善核心制度，推行臨床路徑。積極推進臨床路徑及單病種質(zhì)量管理在全院范圍內(nèi)試點工作，目前醫(yī)院有3個病種實行了單病種管理。通過各種形式培訓(xùn)學(xué)習(xí)《患者安全目標》，尤其在醫(yī)療不良事件報告制度和危急值報告制度的落實和持續(xù)改進上取得了明顯的成效。③以質(zhì)量安全為核心，提高醫(yī)療水平。醫(yī)院始終把醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作當作頭等大事來抓。近五年來，根據(jù)衛(wèi)生部要求持續(xù)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”工作。積極開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動，對本院發(fā)生的典型案例進行分析整改。各科室和院長簽訂醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責任書。每月定期組織召開科主任會議和科室質(zhì)量管理會議。每月定期開展醫(yī)療核心制度落實情況的檢查。

④每月定期開展病歷檢查、處方點評。以病歷時效性、運行病歷內(nèi)涵質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量為主的專項檢查按照處方點評制度。特別是抓好合理用藥（尤其是抗生素的合理使用）等工作。⑤對住院醫(yī)師進行培訓(xùn)、考試。進行呼吸機、除顫操作培訓(xùn)和考試。醫(yī)院通過疑難病歷討論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、遠程教育、三級醫(yī)師查房、實時病歷質(zhì)控及常用護理技能和急救技能培訓(xùn)等方式強化業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)水平。2.抓好護理管理，持續(xù)改進質(zhì)量。

①強化護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進護理質(zhì)量。有健全的護理管理組織體系，制定了切實可行的目標管理方案并組織實施。全面修訂了各項護理制度、操作規(guī)程、流程及應(yīng)急預(yù)案等，編寫《護士手冊》，細化部分護理質(zhì)量評價標準，實行了全院護士長晚間總值班制。通過院科兩級質(zhì)控對護理工作進行全面質(zhì)量控制，對經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的問題，采用PDCA的方法進行持續(xù)改進，將護理質(zhì)量控制與護理質(zhì)量改進有機結(jié)合起來，促進護理質(zhì)量的提升。2010年開展19項CQI、2011年27項；2011年外

三、急診和ICU率先開展了QCC項目。

②抓好標準操作規(guī)程，落實患者安全目標。完善高危跌倒/墜床、壓瘡、意外拔管等防范和管理制度，成立壓瘡管理和輸液治療專業(yè)護理小組；修訂患者身份識別制度、腕帶標識制度，高危藥品管理制度等。規(guī)范產(chǎn)科和新生兒轉(zhuǎn)科交接記錄；開展危重病人床邊三級查房，規(guī)范病房搶救車的管理，強化五定原則，實行封條管理等。開展了《CPR配合呼吸囊操作在基層醫(yī)院的應(yīng)用》適宜技術(shù)的推廣活動，進行理論培訓(xùn)和現(xiàn)場操作演示，并把該項內(nèi)容作為護理科研申報。③強化基礎(chǔ)護理，優(yōu)化護理服務(wù)。圍繞“為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)”理念，2010年啟動“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”，外一科作為試點病房。以院長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，給予試點病房大力的人力和物力支持，配備了洗頭車等設(shè)備，護士人力配置達到1：0.45，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，改變排班模式，健全臨床各項護理工作規(guī)章制度，明確崗位職責，在護理服務(wù)上更注重細節(jié)和關(guān)懷服務(wù)，夯實基礎(chǔ)護理，落實生活護理，滿足病人的需要，不斷提高滿意度。

3.加強院感管理，有效控制院感發(fā)生。

①健全組織、強化全院培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理組織職責明確，培訓(xùn)計劃系統(tǒng)全面。醫(yī)院感染負責人參加醫(yī)院感染控制年會及其他省級或國家級醫(yī)院感染學(xué)習(xí)班；多次邀請上級專家來院進行醫(yī)院感染知識的全院培訓(xùn)。

②突出重點、抓好制度落實。對重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、感染性疾病科、血液透析中心、供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室等院內(nèi)感染重點科室緊抓各項制度的落實、定期指導(dǎo)與檢查并完善改進；制定了針對手衛(wèi)生、醫(yī)院感染爆發(fā)事件報告與處置、多重耐藥菌、導(dǎo)管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染、醫(yī)院感染隔離技術(shù)等一系列管理制度和操作規(guī)程，落實持續(xù)質(zhì)量改進；根據(jù)供應(yīng)室三個規(guī)范的要求，規(guī)范了管理、清洗消毒滅菌和監(jiān)測。

③加強管理、落實目標監(jiān)測。根據(jù)省市院感質(zhì)控中心的要求，全院開展規(guī)范手衛(wèi)生活動。全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)率達90％以上。對每位醫(yī)務(wù)人員進行七步洗手法考試。治療區(qū)域安裝非手觸摸式水龍頭、每個病房門口還安裝配置快速手消毒劑。開展醫(yī)院感染控制工作推進月活動。

④對醫(yī)生各種報卡的督導(dǎo)。不斷降低了傳染病漏報率和遲報率。未發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及院內(nèi)感染的暴發(fā)事件。

4.醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。

檢驗科通過《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》并取得合格證，積極參加衛(wèi)生部、省臨檢中心的室間質(zhì)評成績優(yōu)秀，開展項目能滿足臨床需要。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統(tǒng)等設(shè)備，先后在腫瘤免疫檢測、激素免疫檢測、血液流變功能檢測等方面填補了我縣在這方面檢測的空白。“嘉善縣醫(yī)學(xué)臨床檢驗中心”掛靠在我院檢驗科。定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生、縣內(nèi)部分檢驗人員從業(yè)人員進行專業(yè)技能培訓(xùn)。定期派檢驗醫(yī)師征詢臨床意見，改進服務(wù)。加強實驗室安全管理，醫(yī)療廢棄物和菌株規(guī)范管理，在奧運、世博安保的多次檢查中得到上級領(lǐng)導(dǎo)肯定。

輸血科定期為臨床醫(yī)護人員進行輸血知識的培訓(xùn)和考核，根據(jù)臨床用血制定合理的用血計劃，確保搶救用血。對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。多年來一直開展稀釋式和回收式自身輸血技術(shù)。放射科設(shè)備齊全，各大型設(shè)備實行持證上崗。科室實行讀片制、疑難片討論制，專人對所發(fā)報告與手術(shù)、病理或出院診斷進行分析討論。在16排螺旋CT上開展CT血管成像、尿路成像、骨骼系統(tǒng)三維成像，協(xié)助疼痛科開展椎間盤射頻消融。在1.5T磁共振儀上開展水成像、彌散成像、磁敏感成像及磁共振血管成像等特殊新技術(shù)。一直以來堅持報告雙簽名制度，保障醫(yī)療質(zhì)量。

病理科開展項目齊全，積極開展省市質(zhì)控工作及室間質(zhì)控，已連續(xù)多年被省臨床病理質(zhì)控中心評為室間質(zhì)控優(yōu)秀。接受本縣各醫(yī)院疑難病理、冰凍切片會診。

醫(yī)院有合理的藥品遴選制度，藥品采購符合規(guī)定。定期開展合理用藥評價，2010年抗菌藥物占藥品消耗比小于？%。醫(yī)院規(guī)范特殊藥物的使用與管理，建立了醫(yī)院藥品不良反應(yīng)報告網(wǎng)絡(luò)，提高用藥安全。每月按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求組織點評，并進行公示通報、持續(xù)改進，處方合格率大于95%？。

麻醉科曾被省麻醉質(zhì)控中心評為先進麻醉科，嚴格實行麻醉醫(yī)師資格審查與分級管理制度。手術(shù)室外麻醉設(shè)備、人員、搶救藥品和器械均符合省質(zhì)控要求。疼痛門診在我院周邊地區(qū)開展較早，已有一定的規(guī)模。，一項科研項目《經(jīng)皮穿刺靶點雙極射頻消融治療腰椎間盤突出癥的臨床研究》被省衛(wèi)生廳立為一般計劃。

超聲科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查。科室重視安全醫(yī)療管理，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，定期報告與手術(shù)、病理進行回顧分析。5.眾志成城，妥善處理公共衛(wèi)生事件。

近幾年我國突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時有發(fā)生。2008年感染科和兒科共收治手足口病170多例。2008年奶粉事件發(fā)生，B超室超負荷運行檢查6000多人次，查出32例結(jié)石患兒。2008年大地震，我院職工獻愛心損款83050元，特殊黨費84390元。駕駛員劉正平、婦產(chǎn)科李春紅醫(yī)生、感染科主任嚴福建受命赴青川縣前進鄉(xiāng)支援災(zāi)區(qū)。2009年感染科收治了1例確診甲型H1N1流感38歲女性重癥病人，呼吸機輔助通氣10天后病人終于建立了自主呼吸。康復(fù)出院前分別向多學(xué)科作戰(zhàn)的醫(yī)生護士和院領(lǐng)導(dǎo)贈送了錦旗、并執(zhí)意合影，留下了一幅充滿濃濃醫(yī)患深情的畫面。

醫(yī)院多次成功搶救危重病人及突發(fā)事件傷員。如320國道一輛中巴車發(fā)生車禍，在半小時內(nèi)25名傷員被送至我院。醫(yī)院生命綠色通道和應(yīng)急系統(tǒng)立即起動，全院各科室抽集60余名職工云集急診室分組處置傷員。2010年嘉善高鐵南站連接線發(fā)生架橋機傾覆事故，全部7名病人送入我院，特別是1名重傷員得到了及時的搶救和治療，受到上級領(lǐng)導(dǎo)和社會好評。醫(yī)院完成而各類指令性任務(wù)，高校招生、征兵體檢、拆遷、大型會議活動等。本著“全院動員、認真組織、克服困難、完善措施、狠抓落實、整合資源、堅定信心、沉著應(yīng)對、科學(xué)防治、有序?qū)嵤钡氖蠊ぷ鞣结槪〉昧斯残l(wèi)生防治、正常醫(yī)療工作的“雙豐收”。

（四）改革績效分配方案，提高員工積極性。

按照“按勞分配，多勞多得，績效優(yōu)先，兼顧公平”原則，向臨床科室、工作量大的科室、質(zhì)量優(yōu)、服務(wù)好，風險程度、技術(shù)含量、管理水平高的科室傾斜。醫(yī)院實行總量控制宏觀調(diào)控，全年收入總額在業(yè)務(wù)總收入的23%±3%，月績效獎（含非在編合同制職工）控制在業(yè)務(wù)總收入的7%左右。以目標責任指標、控制指標為主要依據(jù)，綜合考核，醫(yī)院考核科室、科室考核個人。藥品收入不參與分配。

四、重視學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。

1.科技興院，提高專科專家水平。確定了科教興院、人才立院、質(zhì)量強院、安全建院、品牌辦院、文化塑院的發(fā)展戰(zhàn)略。（1）修訂新版《醫(yī)院科研管理條例》,重新制定《科技獎勵辦法》，大幅度提高獲獎項目的獎勵額度。（2）近幾年，醫(yī)院科研工作成績斐然。2007年~2010年醫(yī)院通過縣科技局的正式立項的科研項目25項。我院疼痛科的《經(jīng)皮穿刺雙極靶點射頻治療腰椎間盤突出癥的臨床研究》成功申報為2011年省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃，皮膚科的《藥疹規(guī)范化診療技術(shù)研究及推廣應(yīng)用》申報為2011年省衛(wèi)生適宜技術(shù)成果轉(zhuǎn)化計劃。（3）科技成果：獲市、縣科技進步獎8項。2011年3月申報嘉興市科技進步獎2項。

2.注重學(xué)科建設(shè)，加強人才的培養(yǎng)。醫(yī)院積極開展新技術(shù)和新項目，內(nèi)科、外科、兒科、中醫(yī)、五官、婦產(chǎn)科等專科為眾多患者解除病痛。（1）重點學(xué)科：神經(jīng)外科為浙江省第二批縣級龍頭學(xué)科。兒科、骨科、心內(nèi)科確定為嘉興市市縣共建醫(yī)學(xué)扶植重點建設(shè)學(xué)科。2011年5月新組織申報嘉善縣名醫(yī)名科材料，醫(yī)院推薦1個名中醫(yī)，11個名醫(yī)，8個學(xué)科，正在評選中。（2）繼續(xù)教育：每年投入20余萬元，選送10~15名科室骨干到上海、杭州等大醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。邀請上海、杭州、嘉興專家教授來醫(yī)院講學(xué)、義診、手術(shù)，指導(dǎo)臨床工作。扎實有效的促學(xué)機制，營造了良好的學(xué)習(xí)氛圍，科學(xué)完善的激勵政策，促進了員工人人學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)。2011年6月，我院首次成功舉辦省級繼教項目《慢性疼痛治療新進展及規(guī)范化管理》。加強對住院醫(yī)生的規(guī)范化管理，今年申報住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地：我院申報15個學(xué)科，等待評選結(jié)果。（3）適宜技術(shù)：開展慢性病適宜技術(shù)示范基地的建設(shè)，做好大手牽小手工作，加強與鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院的聯(lián)系，在浙江省衛(wèi)生廳組織的首批適宜技術(shù)示范基地中期評比中，獲得全省第二的優(yōu)異成績，也是唯一評價為優(yōu)秀的慢性病基地。（4）醫(yī)療合作：2011年4月我院與復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院建立醫(yī)療合作中心。重點扶持XXXXXX醫(yī)院的專科：肝腫瘤科、呼吸科、胃腸腫瘤外科（微創(chuàng)）、內(nèi)窺鏡治療等專科業(yè)務(wù)建設(shè)。每月一次中山醫(yī)院定期安排相關(guān)專家、教授前往我院專家門診、實施教學(xué)查房、疑難病例討論、手術(shù)、學(xué)術(shù)講座等技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。并與浙醫(yī)二院建立名醫(yī)遠程會診中心。3.醫(yī)院加強學(xué)科人才的培養(yǎng)。醫(yī)院通過外引內(nèi)培方法積極培育人才，引進碩士研究生12名。組織在職研究生申報。通過多種形式，加快人才培養(yǎng)步伐，形成了外出進修與專項學(xué)習(xí)、會議交流相補充，高層次人員帶動低年資人員的科學(xué)培養(yǎng)模式。

五、服務(wù)和文化建設(shè)

（一）開展“服務(wù)滿意提升年”活動，千方百計解決百姓看病難。

1.優(yōu)化服務(wù)環(huán)節(jié)，改進服務(wù)流程。推廣使用病人電子就診卡，取消了劃價環(huán)節(jié)。門診大廳設(shè)置了“檢驗報告自動取單機” 2臺。醫(yī)院增加專科專家門診，緩解病人看專家門診難。2.努力緩解患者看病難、住院難問題。醫(yī)院將就診人數(shù)較多的兒科門診從門診大樓轉(zhuǎn)移到急診大樓底層，同時將原來專家門診搬到閑置急診二樓。新成立內(nèi)三心內(nèi)科、外六腫瘤科及體檢中心；內(nèi)

二、內(nèi)三及血透室搬到林蔭路綜合樓；增加床位63張，一定程度上緩和了住院難的矛盾。

3.開展便民利民服務(wù)。職工50個汽車位讓給患者及家屬使用，職工汽車全部停到10分鐘外原職工醫(yī)院內(nèi)，此項舉措受到社會好評。黨總支和團總支開展了志愿者服務(wù)活動，利用休息時間在門診大廳開展導(dǎo)診和咨詢服務(wù)。幫助老年人就診、取藥、協(xié)助打印檢驗單等，受到了老百姓的歡迎。

4.醫(yī)技科室實行限時承諾服務(wù)。藥劑、收費、化驗都適當調(diào)整力量，提前30分鐘上班，在高峰時增開窗口，在下班時延長服務(wù)時間。化驗、拍片、B超等限時出報告，縮短病人等候時間。

5.節(jié)假日照常服務(wù)。我院推行365天“無假日醫(yī)院”、“全天候無假日門診”服務(wù)。在元旦、國慶和五一節(jié)節(jié)日期間門診全部正常服務(wù)，方便新嘉善人就診。6.開展特殊檢查的預(yù)約工作。醫(yī)院專科專家門診不限號。6月1日起對泌尿外科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、甲狀腺專科、內(nèi)分泌專科、疼痛科等7個科室開展了專科專家門診或普通門診預(yù)約診療服務(wù)。7．綜合服務(wù)部進行滿意度調(diào)查。了解病人的服務(wù)需求及對醫(yī)院的建議，進行持續(xù)質(zhì)量改進。每月進行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通、整改，更好地服務(wù)病人。

8.各病區(qū)結(jié)合自身特點，創(chuàng)造條件為病人提供方便。外四科、內(nèi)一科、內(nèi)二科等科室給出院患者發(fā)放聯(lián)系卡；內(nèi)三科為老年患者提供老花鏡、放大鏡；兒科備一次性杯子、熱水；外一科開展“微笑天使”評選活動、放置服務(wù)指南；外三科每間病房放置一本健康宣教冊；外六科為腫瘤化療患者提供蘆薈等。

醫(yī)院努力改善服務(wù)、塑造良好的醫(yī)療技術(shù)，得到了患者的肯定，2010年表揚信35封，錦旗118面。

（二）加強廉政建設(shè)，強化監(jiān)督廉潔行醫(yī)。

五年多來，院黨總支認真貫徹黨的十七大精神及中紀委關(guān)于加強黨風廉政建設(shè)的規(guī)定，廉政建設(shè)不斷加強。

1.加強行風建設(shè)，開展醫(yī)德醫(yī)風教育。醫(yī)院執(zhí)行國家和省、市有關(guān)衛(wèi)生工作法律法規(guī)、方針政策及有關(guān)制度。強化藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材集中招標采購和使用管理，成立了在醫(yī)院遷建工程建設(shè)中預(yù)防職務(wù)違法違紀工作監(jiān)督小組。

2.清風伴醫(yī)行，廉政文化進醫(yī)院。2011年根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于在全省開展“醫(yī)藥回扣專項治理年”活動的工作部署，我院分四個階段開展了治理醫(yī)藥回扣自查自糾工作。醫(yī)院開設(shè)了廉政文化角和宣傳櫥窗；每位中層干部、職工簽訂了廉政責任書。醫(yī)院被縣紀委、縣監(jiān)察局授予“嘉善縣廉政文化建設(shè)示范點”的稱號。

3.調(diào)整醫(yī)藥結(jié)構(gòu)，降低病人的醫(yī)藥費。醫(yī)院加強對醫(yī)生用藥數(shù)量進行控制，并與經(jīng)濟處罰掛鉤。我院的藥比逐漸下降，降至全年業(yè)務(wù)總量的49%以下。

4.加強院務(wù)公開，自覺接受社會監(jiān)督。廣泛聽取人大代表、政協(xié)委員、行風監(jiān)督員等社會各界的意見和建議，虛心接受群眾意見。各種投訴得到及時處理，破解群眾“看病難”問題和群眾反映強烈的熱點問題。

（三）服務(wù)社會，播灑文明。

重視醫(yī)院的文化工作，征集嘉善一院院徽。制作嘉善一院畫冊、嘉善一院宣傳片。醫(yī)院網(wǎng)站快速更新工作動態(tài)、專科專家特色、宣傳我院新技術(shù)、新項目，日點擊率1000余人次。嘉善一院報季度出刊，介紹名醫(yī)風采，報道新興技術(shù)，展示職工文化藝術(shù)，每期印刷7500份，受到嘉善廣大讀者的好評和歡迎。黨總支結(jié)對幫扶貧困戶、與縣消防隊軍民共建、關(guān)愛困難家庭尿毒癥患者血透救助、和四川省青川縣前進鄉(xiāng)衛(wèi)生院簽訂結(jié)對幫扶協(xié)議、收治各種無主病人及流浪者。獲嘉善縣2010“慈善先進集體”稱號。工會、女工委、共青團各司其職做好工人先鋒號、巾幗示范崗、青年文明號、愛心助學(xué)等工作。

六、整合打造區(qū)域醫(yī)療中心。

1.整合嘉善縣120急救中心。根據(jù)縣衛(wèi)生局整合嘉善縣120急救站的要求，我院將120急救中心從急診科獨立出來，組建了由縣一院、縣二院和縣中醫(yī)院為主體的嘉善縣1 2 0急救網(wǎng)絡(luò)。具有車載GPS和急救指揮中心車輛動態(tài)圖。現(xiàn)有5名隨車醫(yī)生及5輛救護車，保證每日有2輛車及2名隨車醫(yī)生隨時在醫(yī)院待命，使嘉善縣的急救質(zhì)量和急救水平有了提高。嘉善縣120急救站機構(gòu)已經(jīng)獨立。

2.成立嘉善縣臨檢中心。2010年12月“嘉善縣醫(yī)學(xué)臨床檢驗中心成立大會”在我院召開。王金龍院長兼任嘉善縣臨床檢驗中心主任。我縣臨檢中心是醫(yī)改的一個重要部分，依托我院檢驗科，作為全縣的檢驗中心相對獨立運行，便于主管部門對臨床醫(yī)學(xué)實驗室的統(tǒng)一質(zhì)量控制和管理。此舉除了能使衛(wèi)生資源配置趨于合理外，還能減少患者重復(fù)檢驗，提高檢驗質(zhì)量，最終使患者受益。全縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院共享資源，結(jié)果通過“區(qū)域檢驗信息管理系統(tǒng)平臺”傳輸?shù)礁鬣l(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院檢驗科進行查閱和打印。

3.推進信息化建設(shè)，打造數(shù)字醫(yī)院。醫(yī)院信息化建設(shè)以HIS為中心，全院病區(qū)實行了電子病歷；三個科室開展了電子臨床路徑試點工作；放射科建立了影像數(shù)字化管理系統(tǒng)（PACS）；B超、內(nèi)鏡、病理等科室采用了電子圖文報告；檢驗科LIS實現(xiàn)了與HIS無縫鏈接，檢驗科與其它醫(yī)技科室“危急值報告”分別可通過網(wǎng)絡(luò)手段報送和自動提醒；實現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)報。完成門診預(yù)約掛號系統(tǒng)的建立。新增“文明服務(wù)缺陷管理”意見征詢服務(wù)系統(tǒng)，新增綜合服務(wù)中心服務(wù)管理平臺系統(tǒng)。完成電子醫(yī)囑上線。采取措施保障網(wǎng)絡(luò)安全。

4.按三乙標準設(shè)計新醫(yī)院遷建工程。

2009年12月XXXXXX醫(yī)院遷建工程奠基開工典禮舉行。新醫(yī)院占地面積99.9畝，建筑面積82300平方米，總投資4.32億元，開放床位600張，另有傳染病床位60張。新醫(yī)院遷建工程進度計劃：2011年全面完成土建施工，2012年完成裝修工程，2013年完成醫(yī)療設(shè)備安裝，2013年6月投入使用。新醫(yī)院早日建成，我院的硬件建設(shè)可就前進了一大步，將極大地改善病人就診、住院的硬件設(shè)施與診療環(huán)境，醫(yī)院就可上升到一個新的層次，達到一個新的規(guī)模。

六、存在不足及努力方向

五年多來，在醫(yī)院全體干部職工的共同努力下，各項工作有了長足的進步與發(fā)展。但是，對照2010版浙江省等級醫(yī)院評審標準，我們也清醒的認識到存在的不足與問題，如：目前衛(wèi)技人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)配備結(jié)構(gòu)不夠合理，科研與教學(xué)相對薄弱，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進需進一步落實，醫(yī)院的綜合管理需要進一步加強和提高等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進。

我們將以第三周期二級甲等綜合醫(yī)院評審為契機，狠抓內(nèi)涵建設(shè)，注重醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高和不斷改進，全面加強醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)、學(xué)科建設(shè)、信息化建設(shè)、文化建設(shè)和人才培養(yǎng)，要把著眼點切實放在注重科學(xué)管理，制度的落實，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平上面；以公立醫(yī)院改革為動力，積極優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和創(chuàng)造性，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)。積極開展“服務(wù)滿意提升年”活動，將我院的整體管理和發(fā)展推向一個更高的臺階。到2013年搬遷新醫(yī)院后，向環(huán)境優(yōu)美舒適、設(shè)施優(yōu)良實用、學(xué)科齊全均衡、專科特色明顯、綜合實力較強的三級乙等醫(yī)院目標邁進。XXXXXX醫(yī)院 2011.8

第四篇：二甲醫(yī)院評審匯報

二甲醫(yī)院評審匯報

第一部分

第三章：臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局的有關(guān)規(guī)定，我院已設(shè)置門診、急診、內(nèi)科、外科、骨科、兒科、肛腸科、婦科、手術(shù)麻醉科、五官科、口腔科、針灸科、推拿康復(fù)科等十三個一級科室，基本能滿足臨床需要，并且科室均已按照要求合理命名。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。

我院臨床科室的建設(shè)均按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)指南》要求來建制，除外科中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員比例未達到70%外，其他各科均已達標。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對住院優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。

我院已于2009年已頒布有關(guān)在各臨床科室制定常見病及優(yōu)勢病種診療方案，并在臨床中已實行。經(jīng)過近幾年的不斷總結(jié)分析、評估和改進優(yōu)化，現(xiàn)已接近合理及成熟，并已2011年經(jīng)醫(yī)院管理年的檢查通過。

四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

我院于國家中醫(yī)藥管理局2010年10月頒布《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》文件后，就成立“臨床路徑實施技術(shù)管理小組”，經(jīng)過考察及醞釀，于2012年7月我院正式出臺《關(guān)于在我院開展臨床路徑管理實施細則的通知》，于2012年8月1日正式開始臨床路徑的工作。

五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。

按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的文件精神，我院嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，每年醫(yī)務(wù)科及科教科在新員工培訓(xùn)和實習(xí)生講座均把《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》列為必講的課程，通過反復(fù)的講解及處方點評，讓醫(yī)院所有臨床醫(yī)生、實習(xí)生均熟練掌握臨床病例的書寫，還不斷通過醫(yī)院質(zhì)控委員會的檢查監(jiān)督以提高病例、處方書寫質(zhì)量。

六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床運用指導(dǎo)原則》。

中成藥是臨床中較常用的制劑。中醫(yī)藥事委員會根據(jù)臨床需要的原則，嚴格把關(guān)挑選合格的中成藥。臨床中嚴格根據(jù)中醫(yī)辨證的原則合理使用各類中成藥，并在臨床中建立藥品信息反饋機制，及時將有關(guān)中成藥的不良反應(yīng)總結(jié)匯報，也通過醫(yī)療質(zhì)控委員會嚴格監(jiān)督中成藥在臨床中合理安全地使用。

七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重病中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

作為一家較成熟的中醫(yī)院，我院歷來重視自身中醫(yī)理論的教育，八、按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。

第四章：重點專科建設(shè)

一、地市以上重點專科（專病）達到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的 中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的治療方案基礎(chǔ)上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。

四、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)說經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

五、開展專科治療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

第二部分

第二章：患者安全

一、建立查對制度，識別患者身份。

二．確立手術(shù)安全查對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

四、防范于減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡的發(fā)生。

第三章：醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與制度

（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，院長為醫(yī)療管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程中，為院長決策提供支持。

（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、換領(lǐng)流程。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床運用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床運用新技術(shù)按規(guī)定報批。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的措施降低醫(yī)療風險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1.臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床質(zhì)量需要，能提供24小時的急診檢驗服務(wù)。

2.有實驗室安全程序，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3.有具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。

4.檢驗報告及時、準確、規(guī)范、嚴格審核制度。

5.成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和治療控制指標，開展治療管理工作，所有poct項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。

（二）醫(yī)學(xué)影像治療管理

1.醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時激戰(zhàn)影像服務(wù)。

2.建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4.制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢查制度、環(huán)境保護、受檢者保護、及工作人員執(zhí)業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1.制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

2.實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

3.醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。

4.手術(shù)預(yù)防性抗生素應(yīng)用的選擇與使用符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌素應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。

手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確的記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（二）麻醉治療管理

1.制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

2.實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、有點急其他可能的選擇）。

4.執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄與病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1.執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全吃軟飯并防治與應(yīng)用感染組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

2.感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。

3.根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處置廢物。

4.開展對傳染病的檢測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。

5.定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1.具有為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2.加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。

3.開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5.落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床貴重相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進。

5.制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。

7.消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

五、病歷（案）治療管理

（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫疾病規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證科獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立分類科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

第五篇：醫(yī)院二甲評審匯報文稿

XX縣中醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審匯報材料

一、深刻分析院情，制訂醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃

（一）、醫(yī)院基本情況

我院始建于1986年，是由XX縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展而來，2009年達到國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院標準，是XX縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，承擔著全縣35萬人民中醫(yī)醫(yī)療、急救、康復(fù)、教學(xué)和科研任務(wù)；醫(yī)院經(jīng)歷了幾代醫(yī)務(wù)人員的艱苦努力，現(xiàn)已成為技術(shù)人才密集、服務(wù)功能完備、臨床學(xué)科集全、儀器設(shè)備先進的集醫(yī)療、急救、預(yù)防保健、教學(xué)、中醫(yī)藥科研開發(fā)為一體的綜合性二級中醫(yī)醫(yī)院，是河南中醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院一附院協(xié)作醫(yī)院、河南科技大學(xué)一附院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、河南推拿職業(yè)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，同時也是我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險等定點醫(yī)療單位。目前占地20000M，建筑面積19334M,業(yè)務(wù)用房10272.5M，固定資產(chǎn)1755萬元，醫(yī)院現(xiàn)編制床位400張，實際開放床位260張。

現(xiàn)有在崗職工260余人，專業(yè)技術(shù)人員190余人，高級職稱8人，碩士研究生10人。占74%，行政后勤人員占15%，高級職稱10人，占衛(wèi)生技術(shù)人員6%，中級職稱67人，占衛(wèi)生技術(shù)人員的37%，初級職稱82人；大學(xué)本科29人，大學(xué)專科104人。

22現(xiàn)設(shè)10多個行政職能科室，30多個門診及輔助檢查科室，7個臨床病區(qū)，現(xiàn)有螺旋CT、核磁共振、數(shù)字化X線成像系統(tǒng)（DR機）、彩超、全自動生化分析儀、多功能血液流變儀、血球計數(shù)儀、中藥煎藥機、微波理療儀、多功能麻醉監(jiān)護儀、三維腰椎牽引治療機、多功能臭氧治療儀、胃鏡、腦電圖、除顫儀、監(jiān)護、等大中型診療設(shè)備40余件，為臨床診斷提供了科學(xué)的檢查依據(jù)和保障。醫(yī)院全面啟動了信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)了HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（檢驗室信息系統(tǒng)）和電子病歷系統(tǒng)的數(shù)字化管理。

多年來我院堅持中醫(yī)辦院方向，重視中醫(yī)特色專科建設(shè)，打造出的中醫(yī)特色專科品牌——康復(fù)理療科，已走上了良性發(fā)展軌道。目前我院主要中醫(yī)專科有康復(fù)理療科、腦病科、心病科、中醫(yī)婦科、外科、骨科等，主要中醫(yī)及非中藥診療項目達80多種，非中藥技術(shù)應(yīng)用率達40%以上，這些專科在提高中醫(yī)藥及非中藥中醫(yī)診療技術(shù)在臨床中的應(yīng)用逐漸擴大，充分突出中醫(yī)特色，其中心病科被河南省中醫(yī)藥管理局定為河南省首批中醫(yī)特色專科重點建設(shè)單位。

近年來，XX縣中醫(yī)院在縣委、縣政府及衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，各建設(shè)項目得到了快速發(fā)展，先后被省、市、縣相關(guān)部門授予“中醫(yī)管理先進單位”、“綜合管理先進單位”、“行風建設(shè)先進單位”、“物價信得過單位”、“抽檢無假藥單位”、“質(zhì)量信得過單位”、“藥品和醫(yī)療器械管理先進單位”、“社 會保險工作先進單位”、心病科被市文明辦授予“巾幗文明崗”、院團總支被團市委授予“五好團支部”、“市級青年文明號”、被市文明委授予“洛陽市優(yōu)秀青年志愿者組織”等榮譽稱號。

2015年截止9月，我院共接門診病人186540人次、收治住院病人5461人次，業(yè)務(wù)總收入3205萬元，藥品總收入1356萬元，占業(yè)務(wù)收入的42.3%。其中，中藥收入占藥品收入57.4%，中藥飲片收入占中藥收入的63%。較去年同期相比，業(yè)務(wù)收入增長了19.4%，門診人次增長了19.7%，住院人次增長了20％，中藥飲片收入較去年同期增長了31%。我院人均住院日為10.93天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)為21.8次，床位使用率達87.2%。連續(xù)5年實現(xiàn)大幅增長，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。

（二）醫(yī)院基本定位

XX縣中醫(yī)院是XX縣唯一一家二級綜合中醫(yī)醫(yī)院，也是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，還是XX縣兩家綜合性二級醫(yī)院之一，必須承擔起XX縣35萬人民對中醫(yī)藥需求的重任，也必須承擔起本縣域人民健康的重任，滿足全縣人民健康需求，為XX經(jīng)濟和社會發(fā)展服好務(wù)就是我們的基本定位。

（三）制訂發(fā)展規(guī)劃

基于上述院情和定位，經(jīng)過院務(wù)會、職代會討論通過，研究制訂了《XX縣中醫(yī)院5年發(fā)展規(guī)劃（2011-2015）》，明確了總體目標和具體工作目標，制訂了工作措施和組織保 障。確立了富有中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的辦院宗旨和辦院方針。提出了以“大力發(fā)展民族中醫(yī)藥與傳統(tǒng)非中藥診療技術(shù)”為目的，“以人為本，澤及蒼生”的經(jīng)營理念規(guī)范醫(yī)院管理，整肅行業(yè)作風，加強學(xué)科建設(shè)，突出中醫(yī)特色，強化醫(yī)護質(zhì)量，提升醫(yī)院形象，促進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，竭力打好“豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”。

二、明確創(chuàng)建目的，營造濃厚創(chuàng)建氛圍

2009年經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動，我院被評為“河南省二級乙等中醫(yī)醫(yī)院”。為使我院進入同級醫(yī)院的先進行列，成為中醫(yī)特色突出，綜合實力強大，醫(yī)護質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，醫(yī)院管理規(guī)范，行業(yè)作風優(yōu)良的中醫(yī)醫(yī)院，院黨總支號召全院干部職工要再接再勵，總結(jié)成績，找出差距，鞏固二優(yōu)成果，開展創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

（一）是領(lǐng)導(dǎo)重視，責任明確，組織落實。1、2015年1月醫(yī)院成立了等級評審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評組，分設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。由院長擔任組長，領(lǐng)導(dǎo)班子其它成員擔任副組長，并指定一名副院長具體負責，制定了工作實施方案、責任狀、獎懲規(guī)定等。形成“多管齊下、統(tǒng)籌兼顧、分級負責”一級抓一級，層層抓落實的組織保障體系與創(chuàng)建工作總格局。2、2015年1月8日，召開了醫(yī)院創(chuàng)“二甲”工作動員大會。院長在動員報告中指出全院職工要明確創(chuàng)“二甲”的 各項要求，對照自身情況，查缺補漏，縮短與標準的距離。2015年4月16日，針對創(chuàng)建活動開展情況，為營造更加濃厚的氛圍，再一次召開全院性的總結(jié)布置再動員大會。

3、為積極有效推進創(chuàng)“二甲”工作順利進行，在創(chuàng)“二甲”動員大會上，各創(chuàng)建工作組組長向院長遞交了責任狀，責任狀明確了各組的創(chuàng)建標準和目標，對創(chuàng)二甲工作統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實施、將各項工作細分，落實到人。

4、自確定我院開展二甲創(chuàng)建工作后，為了解我院與“二甲中醫(yī)院”存在的差距，院長張建偉同志帶領(lǐng)醫(yī)院二甲創(chuàng)建工作組多次到省市級示范中醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)他們的先進經(jīng)驗，并多次邀請上級醫(yī)院到我院現(xiàn)場指導(dǎo)創(chuàng)建工作，確保創(chuàng)建工作不走形式達到預(yù)期目標。

5、為調(diào)動全院職工的積極性和主動性，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院二甲評審創(chuàng)建工作獎懲規(guī)定》，明確對積極工作、業(yè)績突出的科室和個人給予獎勵；對工作中推諉、拖拉、導(dǎo)致工作不能完成的科室和個人進行處罰。統(tǒng)一了全院干部職工的思想，同時采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡(luò)等多種形式進行宣傳，擴大影響，形成了全院上下人人關(guān)心，個個參與的濃厚氛圍，確保創(chuàng)建工作有序開展。

（二）是制定方案，學(xué)習(xí)標準，分解責任。

1、為了保證這項工作有計劃、有步驟地落實，制定了《XX縣中醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院實施方案》，將創(chuàng)建“二甲”主題、內(nèi)容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化。

2、多次召開由院長主持的創(chuàng)建小組專題會，組織全體學(xué)習(xí)討論二級甲等醫(yī)院評審標準；各個科室分別針對自己科室的特點，多次組織討論，深刻理解標準要求，根據(jù)自己不足進行改進和提高。

（三）是正視問題，糾建并舉，全面整改。

為了保證評審工作扎實有序開展，我們采取了邊對照標準查找問題，邊研究制定整改方案，組織自查，找出差距，提出整改措施，要求限期整改，不斷完善直至達標。我們將日常督導(dǎo)和持續(xù)改進作為創(chuàng)建工作的重要手段并貫穿于始終，不斷創(chuàng)新工作方法，努力提高創(chuàng)建工作效率。采取多種方式對專業(yè)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療護理質(zhì)量、病歷處方書寫質(zhì)量、院感流程改造、中醫(yī)藥文化建設(shè)、創(chuàng)建資料等進行全程跟蹤督導(dǎo)，不定期召開創(chuàng)建評析會議，提出具體措施與要求，確保創(chuàng)建工作有計劃、有步驟、不走過場并達到預(yù)期效果。

三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實

中醫(yī)醫(yī)院，首先體現(xiàn)一個“中”字，醫(yī)院各項工作的開展都要圍繞這個根本，這不僅是各級領(lǐng)導(dǎo)的要求，也是社會對中醫(yī)醫(yī)院的需求，更是中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)、快速發(fā)展、經(jīng)濟效益和社會效益快速提升的必由之路。我們認為本次中醫(yī)醫(yī)院評審的重點是：突出中醫(yī)特色，提高中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)，增強中醫(yī)服務(wù)功能，同時加強醫(yī)院應(yīng)急能力和綜合服務(wù)能力建設(shè)。根據(jù)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審的標準及要求，尋找重點、特點和難點，讓每個科室工作有重點、有思路、有特色、有效果，我們力求突出重點，立足實際，強力推進中醫(yī)服務(wù)能力建設(shè)。

（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊伍建設(shè)

1、是把好人員入口環(huán)節(jié)，吸納優(yōu)秀中醫(yī)人才

每年從高等中醫(yī)藥院校引進人才，使中醫(yī)人員配備趨于合理，近3年來自主招錄高校碩士研究生10名、本科生13名。20人全部為中醫(yī)專業(yè)人員，大大提升了我院的中醫(yī)人員比例。同時經(jīng)縣政府、編辦、縣衛(wèi)生局等同意，為我院招錄的大多數(shù)中醫(yī)臨床專業(yè)研究生、本科生解決了編制問題，穩(wěn)定了人員隊伍。

2、是優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)，保障中醫(yī)后繼有人

嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例達到57.6%。自2013年起達到了每年遞增 6%以上，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例達到77%。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例為100%。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子3人，均按要求接受了省級“西學(xué)中”繼續(xù)教育培訓(xùn)。

3、是注重開展繼續(xù)教育，保證知識不斷更新

重視衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，每年舉辦西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)班。聯(lián)合洛陽市第一中醫(yī)院對我院全體西人員進 行了為期2年的“西學(xué)中”培訓(xùn)教育，經(jīng)過培訓(xùn)考核并由洛陽市第一中醫(yī)院授予“西學(xué)中”培訓(xùn)合格證書，使我院西醫(yī)人員“西學(xué)中”繼續(xù)教育達到了100%，3年來先后邀請專家教授來院授課20余次，每月舉辦院內(nèi)醫(yī)療護理學(xué)術(shù)講座不少于2次，組織開展了中醫(yī)藥文化、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護理核心制度、中醫(yī)護理操作技能培訓(xùn)，參學(xué)率100%。近3年來共委派46名醫(yī)務(wù)人員外出進修學(xué)習(xí)，86人次參加學(xué)術(shù)活動。

4、是實行名老中醫(yī)帶徒，傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)成果

積極開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，我院于2013下發(fā)了《XX縣中醫(yī)院重點專科學(xué)術(shù)帶頭人及繼承人選聘管理制度》，聘請我縣知名老中醫(yī)為為我院心病科、腦病科、康復(fù)科學(xué)科帶頭人，并制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)師承教育繼承人教學(xué)計劃》為名老中醫(yī)配備助手，傳承名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

5、是鼓勵開展臨床科研，提高技術(shù)創(chuàng)新能力

建立良好的人才激勵機制，加快人才的成長，增強人才隊伍的創(chuàng)新性和凝聚力，對獲得科研成果、推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項目、在專業(yè)雜志發(fā)表論文的員工都給予了一定的獎勵。

6、扎實開展臨床實習(xí)帶教工作

近年來，醫(yī)院加強了臨床實習(xí)帶教工作，在2014年申請正式成為河南中醫(yī)學(xué)院的臨床教學(xué)實習(xí)醫(yī)院。目前我院共接收河南中醫(yī)學(xué)院、南陽醫(yī)專、漯河醫(yī)專、洛陽市中醫(yī)藥學(xué) 校等醫(yī)學(xué)院校實習(xí)、見習(xí)同學(xué)6批共105人次，醫(yī)院制定了《XX縣中醫(yī)院臨床進修、實習(xí)管理帶教辦法》，要求各臨床科室認真落實帶教計劃，對實習(xí)同學(xué)進行一對一的帶教，使實習(xí)同學(xué)在我院真正學(xué)有所得，圓滿完成實習(xí)任務(wù)。

（二）注重醫(yī)院文化，抓好中醫(yī)優(yōu)秀文化傳播

（1）認真貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指導(dǎo)意見》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》，制定了《XX縣中醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)規(guī)劃》，確定醫(yī)院文化建設(shè)的方針政策，不斷健全物質(zhì)文化、行為文化、制度文化、精神文化等醫(yī)院文化建設(shè)體系。

（2）積極倡導(dǎo)“厚德博學(xué)，傳承創(chuàng)新”的醫(yī)院院訓(xùn)；堅持“以人為本，澤及蒼生”、“中西醫(yī)并重，打造成就豫西地區(qū)特色典范中醫(yī)院”經(jīng)營理念。

（3）我院從建筑風格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標識、庭院建設(shè)、診療環(huán)境、形象識別等醫(yī)院環(huán)境方面加強中醫(yī)藥文化建設(shè)，在院區(qū)安裝有中華名醫(yī)、中醫(yī)名言警句、中醫(yī)藥文化知識、中醫(yī)養(yǎng)生保健等體現(xiàn)中醫(yī)文化特色的牌匾近200塊。同時，在門診大廳及電梯口配備多媒體設(shè)備，播放中醫(yī)診療相關(guān)欄目及中醫(yī)科普知識，從而形成了統(tǒng)一的、突出中醫(yī)特色的環(huán)境氛圍，加大了中醫(yī)元素影響力。展示了中醫(yī)天人相應(yīng)的整體觀念，未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)的“治未病”理念。

（4）聯(lián)合XX電視臺開展“中醫(yī)有約”電視講座、通過 現(xiàn)場觀眾參與，互動提問解答的形式，對多發(fā)病、常見病的預(yù)防及中醫(yī)特色診療手段的講解，弘揚中醫(yī)文化，普及中醫(yī)健康、養(yǎng)生知識。繼續(xù)以公眾微信平臺為依托，針對各節(jié)氣的更替、及日常生活保健，定期推送中醫(yī)健康養(yǎng)生知識，推廣中醫(yī)文化。營造了濃厚的中醫(yī)藥文化氛圍，增強了對中醫(yī)藥的認識、理解、信任和熱愛。

（5）確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價值觀、員工誓言、服務(wù)行為準則，編印了《員工手冊》；要求全體職工認真學(xué)習(xí)并掌握，時刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。

（6）醫(yī)院建立了綜合目標考核體系，定期開展相關(guān)考核，逐步形成了富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

（7）建立了醫(yī)院網(wǎng)站及微信賬號宣傳醫(yī)院中醫(yī)藥文化知識，組織全體醫(yī)師開展方歌竟賽活動、開展拔河比賽、羽毛球比賽、護士禮儀表演、春節(jié)聯(lián)歡晚會等文體活動，豐富職工生活。

（三）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為

認真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《河南省中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責任法》等國家有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章制度，修訂、健全、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度和工作人員 崗位職責。嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目依法執(zhí)業(yè)，并按期效驗。臨床科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》要求，重新規(guī)范全院科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標識標牌。醫(yī)院嚴格按照有關(guān)規(guī)定聘任和使用具備相應(yīng)崗位任職資格的專業(yè)技術(shù)人員，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格嚴格按照衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準入和開展相應(yīng)手術(shù)項目。醫(yī)院無對外出租、承包科室,無虛假、違法廣告。

（四）強化重點專科，堅持名醫(yī)名科名院戰(zhàn)略

按照二甲評審的具體要求，醫(yī)院制定并實施了專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，實施以質(zhì)量求生存，以專科求發(fā)展的經(jīng)營策略。目前我院有省級重點中醫(yī)特色專科建設(shè)單位1個，院級重點專科2個，醫(yī)院從人、財、物方面向重點中醫(yī)專科傾斜，強化中醫(yī)重點專科人才培養(yǎng)，建立了學(xué)科帶頭人選拔、培養(yǎng)、使用機制，促進重點專科帶頭人盡早成才，學(xué)科帶頭人及人才梯隊滿足中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到相關(guān)要求。各專科均制定并實施了3個中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，每年進行總結(jié)、評價和方案優(yōu)化。努力提高重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率達到90%以上。通過建設(shè)，各重點專科中醫(yī)藥特色更加突出，臨床療效更加 顯著。

（五）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項目

按有關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備13類、36種、261件，保證了各科室對中醫(yī)診療設(shè)備的需求，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項目9類53種，既發(fā)揮了中醫(yī)治療特色，滿足臨床使用，又豐富了臨床治療手段，提高了各種常見病、多發(fā)病的臨床治療效果。截止至2015年第三季度，全院采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療患者23486余人次，占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚?2.6%。

（六）狠抓重點環(huán)節(jié)，細化醫(yī)療質(zhì)量管理措施

1、健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織

院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理，不斷加強自身管理知識學(xué)習(xí)，參加醫(yī)院管理知識學(xué)習(xí)班或短期培訓(xùn)提高班，不斷接受新思想、新理念、新方法，新知識，以全面提高醫(yī)院管理水平，適應(yīng)新時期對醫(yī)院干部多元化的要求。根據(jù)二甲醫(yī)院評審要求，醫(yī)院成立了以院長為第一責任人，各科室負責人為委員的 “醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”、“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會”、“醫(yī)院感染管理委員會”、“病案管理委員會”、“輸血管理委員會”和“護理質(zhì)量管理委員會”等醫(yī)療質(zhì)量管理組織，定期每季度召開各質(zhì)量委員會會議，及時收集和解決工作中存在的實際問題。研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量管理組織的作用，強化科級 質(zhì)量管理組織的職責，落實質(zhì)量控制的各項措施，切實解決工作中有章不循、工作中梗阻的問題，保證各項工作計劃及工作措施扎實落實。

2、完善醫(yī)療管理相關(guān)制度

加強制度建設(shè)，強化監(jiān)管力度，推進持續(xù)改進，保障質(zhì)量安全。制定了涵蓋醫(yī)、護、藥、院感以及行政、后勤、財務(wù)等一系列管理制度和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進方案，不斷健全考核標準、考核方法，不斷完善及時更新質(zhì)量管理制度。形成了工作目標明確，崗位責任到位，環(huán)節(jié)控制精細化，質(zhì)量評估標準化，監(jiān)督檢查常態(tài)化的運作機制，定期進行檢查考評，并對查出的問題及時整改落實，充分發(fā)揮了兩級質(zhì)控組織對醫(yī)療質(zhì)量管理的作用。

3、醫(yī)院重點環(huán)節(jié)安全管理

在全院開展以患者安全為目標，以醫(yī)療安全為主線的安全教育，對重點崗位、重點人群實施重點管理；制定了重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療糾紛防范處理預(yù)案和處理程序,按規(guī)定報告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報，重點病人每日逐級報告、分級督查制度，實行總值班交班；

認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立有醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，質(zhì)量檢查每月通報制度，醫(yī)患溝通制度，實行醫(yī)療質(zhì)量責任追究制，不斷加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制，強化重點部門和重要崗位的管理和質(zhì)量控制。醫(yī)院為規(guī)范手術(shù)科室管理，切實保障患者安全，制訂了《手術(shù)科室相關(guān)制度》對全院手術(shù)科室進行規(guī)范管理，切實實行手術(shù)資格準入、分級管理制度，手術(shù)報告、審批制度。有創(chuàng)診療操作按手術(shù)診療管理。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理和控制，強化各類圍手術(shù)期管理制度，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理。

麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，定期開展培訓(xùn)，制定并認真實施麻醉師訪視制度、麻醉操作規(guī)范。術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。

要求臨床科室主任每天查房、副主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每天查房2次。住院醫(yī)師每天查房3次以上。健全完善了總值班制度，由各職能科室負責人輪流值班，協(xié)助院長加大對全院夜間、節(jié)假日等盲點時間、重點部位、危重病人醫(yī)療安全的管理，在全院開展醫(yī)療安全隱患排查，避免醫(yī)療糾紛。

加強對放射科、檢查科、氧氣供應(yīng)室、配電室、電梯等重要部門的安全管理，醫(yī)院建立有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度，防護措施完備并定期進行檢查。

4、強化各類病案質(zhì)量管理

認真貫徹《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，成立了病案管理委員會，院科兩級病歷質(zhì)控體系健全，健全病歷書寫制度，每周通過醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)控小組對全院病歷質(zhì)量全程監(jiān)控、評價、反饋，嚴把病歷書寫質(zhì)量關(guān)。醫(yī)院定期或不定期開展病歷書寫、質(zhì)量培訓(xùn)工作，病歷書寫納入醫(yī)院綜合目標考核，努力提高病歷甲級率，對歸檔病歷，院醫(yī)務(wù)科檢查評分，對存在問題及時予以通報并處罰。實行按規(guī)定借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料，切實保護患者隱私。

5、開展門急診工作質(zhì)量管理

加強門診急診急救能力建設(shè)。建立完善了規(guī)范化管理制度、建立了危重病人搶救制度、上報制度，制定了應(yīng)急預(yù)案，多次對全院醫(yī)務(wù)人員進行急診急救知識培訓(xùn)，并積極開展全體醫(yī)務(wù)人員急救技能演練及點評，努力提高搶救成功率；通過這些措施的實施，全院醫(yī)務(wù)人員的急救技能得到了長足的提高。

（七）更新服務(wù)理念，提供中醫(yī)特色服務(wù)措施

1、提供便捷服務(wù)

醫(yī)院門診設(shè)有就診咨詢、導(dǎo)診、醫(yī)院就診指南、醫(yī)院建筑平面圖示，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。根據(jù)門診工作流量優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)。為方便群眾就醫(yī)在門診設(shè)置 電子叫號系統(tǒng)及微信、電話預(yù)約診療，合理規(guī)劃掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。

2、推行規(guī)范化服務(wù)

是繼續(xù)深入開展規(guī)范化服務(wù)培訓(xùn)工作，在對新進的醫(yī)護人員及服務(wù)窗口人員和物業(yè)、保潔、保安等后勤服務(wù)人員，進行醫(yī)院各項制度培訓(xùn)的同時，還邀請北京禮儀培訓(xùn)專家對全院職工做了為期三天的“行業(yè)職業(yè)規(guī)范化禮儀”系統(tǒng)性培訓(xùn)。

3、持續(xù)豐富優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵。

除繼續(xù)開展《優(yōu)質(zhì)護理示范病區(qū)》等活動外，開展了從抓藥、煎藥，到送藥到床頭的“中草藥使用一條龍服務(wù)”，并改造建設(shè)營養(yǎng)食堂，為就醫(yī)群眾及職工提供就餐保障。

4、深入推進行風建設(shè)工作。

為切實改進工作作風，加強醫(yī)患溝通，我院認真推行電話回訪工作，對在電話回訪中收集到的優(yōu)秀醫(yī)護工作者進行表彰，并推出“服務(wù)之星”先進事跡宣傳活動，健全優(yōu)質(zhì)服務(wù)工作機制，不斷延伸、改進、完善服務(wù)功能。醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)德醫(yī)風投訴接待辦公室、定期召開由人大代表、政協(xié)委員、患者家屬參加的行風評議會、社會監(jiān)督員座談會，發(fā)放征求意見表、制作意見箱、調(diào)查問卷等形式征求患者意見、建議，全方位接受社會各界、群眾、病人及其家屬的監(jiān)督，持續(xù)改進工作；同時，建立健康宣教室，每月由病區(qū)組織對病人及 其家屬進行健康宣教，每季度召開一次醫(yī)患座談會，征求患者及家屬對醫(yī)院意見和建議，加強對病人健康生活知識的宣教工作。從而贏得了社會各界的充分信賴和好評，群眾、患者滿意度達98%以上。

5、提供溫馨服務(wù)

醫(yī)院倡導(dǎo)“人性化”服務(wù)，大力推行開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)建設(shè)活動各病區(qū)服務(wù)環(huán)境和設(shè)施舒適、溫馨、干凈、整潔，提供候診椅、輪椅、階梯扶手、輪椅坡道、手機充電器、便民服務(wù)袋、中藥免煎、微波爐免費使用等便民服務(wù)措施；以人為本，尊重患者、主動熱情、周到文明為患者服務(wù)。執(zhí)行《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》在醫(yī)務(wù)人員中全面禁煙，勸導(dǎo)病人和家屬禁煙；實施節(jié)假日不停診和24小時急診綠色通道；開展“一站式”門診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，陪同老、弱、殘病人就診；設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)；為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全；門診大廳設(shè)置了大型電子屏幕滾動播放醫(yī)院醫(yī)療信息和健康教育信息，并提供健康教育資料等。

6、是提供信賴服務(wù)

尊重和維護患者的知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)等。按照法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，在進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時取得患者書面知情同意，認真履行告知義務(wù)，增 進醫(yī)患溝通。

（八）開展治未病服務(wù)，滿足社會對中醫(yī)新需求

醫(yī)院在中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中明確了“治未病”工作的發(fā)展目標，制定了“治未病”服務(wù)的工作計劃和實施措施。自醫(yī)院搬遷至新院區(qū)以來成立了“治未病”服務(wù)中心，專門招聘相關(guān)專業(yè)中醫(yī)研究生開展了體質(zhì)辨識、中醫(yī)體檢、風險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)等工作。配備專職醫(yī)護人員9人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師達70%。配置設(shè)備、建立工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。按照要求積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，包括針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等10項。自2014年5月以來，完成各類體檢2000余人次，開展中醫(yī)體質(zhì)辨識、健康狀況評估660余人次，建立了2000余份健康檔案，舉辦中醫(yī)保健知識講座5次，實施健康干預(yù)500余人次。

（九）推行辯證施護，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢

1、常規(guī)護理體現(xiàn)人文服務(wù)理念

強化護士隊伍建設(shè)，完善準入機制，實行持證上崗，依法執(zhí)業(yè)。鼓勵護士自修大專、本科學(xué)歷。近三年陸續(xù)招聘大專院校畢業(yè)生30余名充實護理隊伍，使床護比達到1:0.4。制定護理人員中醫(yī)理論及技能分期培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn)和考核。3年來舉辦中醫(yī)護理知識（技能）培訓(xùn)100余次。

開展了住院病人安全風險評估，增補了病人轉(zhuǎn)科流程、手術(shù)核查制度和查對記錄、實行了危急值登記、規(guī)范了臨床護理標識如：氧氣四防、防壓瘡、防管道滑脫等，規(guī)范急救藥械的管理，切實落實“患者安全十大目標”。

各病區(qū)對每日新入、危重、搶救、手術(shù)病人等均實行嚴格的床頭交接班制度，加強晨晚間護理工作；加大護理查房和督導(dǎo)、檢查的力度，堅持每周召開護士長例會，對督導(dǎo)、檢查出的問題及時提出并整改；定期組織護士長進行相互學(xué)習(xí)、相互交流、相互檢查以達到共同提高的目的。醫(yī)院完善了護理管理制度、職責，優(yōu)化了工作流程，建立與實施了護理差錯報告和管理制度，主動報告護理不良事件；能夠運用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度，保障患者安全，不斷提高護理質(zhì)量。

手術(shù)室和消毒供應(yīng)室工作流程較為合理，制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，能基本滿足臨床工作的需要。

積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2013年1月我院啟動優(yōu)質(zhì)護理工作，制定了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案。按優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標準完善管理制度、管理標準，在全院進行宣傳發(fā)動，統(tǒng)一思想認識，讓全體職工都明白優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵、目標，得到廣大病人、全院職工的一致好評。

2、中醫(yī)護理體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢

護理部用三年時間對護士進行了中醫(yī)知識培訓(xùn)，完成了 西醫(yī)院校畢業(yè)護士的中醫(yī)藥知識培訓(xùn)（100學(xué)時）。全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，科室、護理部組織了中醫(yī)護理操作培訓(xùn)、考核，正確實施12余項中醫(yī)特色護理服務(wù)。2013以來每年輪流選派各科室護士長、護理骨干到洛陽市中醫(yī)醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院相應(yīng)科室進修，學(xué)習(xí)上級醫(yī)院的管理模式，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的方式方法，熟悉、掌握傳統(tǒng)的中醫(yī)護理操作技術(shù)。學(xué)成歸來，她們將新理念、新方法應(yīng)用于實際工作，融入到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)中去，傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術(shù)遍地開花，充分利用中醫(yī)特色優(yōu)勢，提高療效、縮短患者住院天數(shù)，得到了病人的認可和好評，并創(chuàng)造了可觀的經(jīng)濟效益、社會效益。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的實施，轉(zhuǎn)變了護理模式，實施責任制整體護理模式，在新排班模式下，劃分責任小組，實行24小時全程、全效、連續(xù)為病人服務(wù)；優(yōu)質(zhì)護理示范病房，落實了分級護理制度護理部要求護士長和小組長每天對特、一級護理的病人進行評估，檢查督導(dǎo)責任護士落實基礎(chǔ)護理并加大基礎(chǔ)護理檢查力度，做到了健康教育個性化、病情觀察細致化，全面的專業(yè)照顧涵蓋護理工作的各個方面。

推廣成效顯著，病人滿意度節(jié)節(jié)攀升。積極開展中醫(yī)藥健康宣教，在病區(qū)開設(shè)中醫(yī)保健知識宣教欄，免費發(fā)放中醫(yī)健康手冊和健康教育處方。

（十）加強藥事管理，保障中藥質(zhì)優(yōu)安全一流

1、藥事管理規(guī)范，確保臨床用藥安全

（1）認真貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院中藥飲片管理辦法（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。制定印發(fā)基本用藥目錄，定期召開醫(yī)院藥事委員會會議，隨時聽取臨床醫(yī)師用藥信息，介紹醫(yī)院用藥目錄，制訂《處方集》指導(dǎo)臨床合理用藥。

（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，建立了相應(yīng)的工作制度和工作職責。能為患者提供安全、及時、有效的包含中藥飲片、中成藥、西藥的藥學(xué)服務(wù)。堅持“以病人為中心”的藥事管理工作模式，堅持合理用藥，藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立了突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。

（3）嚴格按有關(guān)規(guī)定加強對特殊管理藥品的管理，制定了相應(yīng)的管理制度和崗位職責，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

（4）嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度。多年以來，醫(yī)院嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購制，西藥、中成藥、耗材、植入性材料100%招標采購，根據(jù)臨床應(yīng)用情況及市場信息，我院對部分價位較高的藥品、植入性材料進行降價購進，讓利給患者，得到了患者和社會各界的一致好評和贊譽。自2009年起，醫(yī)院實行藥品網(wǎng)絡(luò)管理，定期對藥庫和藥房進行盤點，做到賬賬相符、賬物相符。

2、中藥縣域內(nèi)領(lǐng)先，質(zhì)量種類品種一流

（1）合理配置藥事部門的人員。全院藥學(xué)人員共計13人，中藥人員到達10人，占77%。

（2）建立了標準化中藥房，中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室面積79平方米；滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求。

（3）提出了“中藥一流”的口號，就是質(zhì)量要最好，品種要最多，炮制要最佳，普通飲片、小包裝飲片、中藥配方顆粒、中成藥全部配備，滿足不同群體對中醫(yī)藥的需求，現(xiàn)有中藥飲片452種、小包裝飲片433種、配方顆粒405種、中成藥167種。

（4）中藥飲片采購制度健全，采購程序符合規(guī)定。中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。對毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)，實行雙人雙鎖管理。

（5）嚴格中藥飲片調(diào)劑、煎煮、臨方炮制的質(zhì)量控制，確保中藥飲片質(zhì)量。嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，普通飲片每劑重量誤差在±5%以內(nèi)。建立了中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。

（6）每月開展藥師下病房開展處方點評工作，規(guī)范處方開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，促進合理用藥。

（7）醫(yī)院配備有負責臨床藥學(xué)工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。通過宣傳欄、宣傳單、當面咨詢等方式對患者開展臨床合理使用中、西藥知識宣傳與教育。

（十一）利用績效考核，使用經(jīng)濟杠桿助推中醫(yī) 在醫(yī)院管理體系中建立了引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。獎金分配實行按質(zhì)量績進行分配，將中醫(yī)藥參與治療率、中醫(yī)診療技術(shù)率、中藥飲片和配方顆粒使用率納入科室（個人）醫(yī)療質(zhì)量與績效考核范疇。

（十二）采取上聯(lián)下幫，構(gòu)建中醫(yī)藥服務(wù)新體系 積極開展中醫(yī)對口支援工作。醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂《中醫(yī)對口支援協(xié)議》，將醫(yī)務(wù)人員職稱晉升與下鄉(xiāng)對口支援工作掛鉤。凡晉升中級、高級職稱人員必須到規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院相關(guān)科室對口支援3-6個月。每年安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務(wù)骨干力量30余人次到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)、技術(shù)交流、中醫(yī)藥知識、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)等工作，規(guī)范化培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員60余人次，培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生150余人次，發(fā)放中醫(yī)藥適宜技術(shù)資料500余冊。

積極爭取外援支持。與河南中醫(yī)學(xué)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、洛陽市第一中醫(yī)院、洛陽市第二中醫(yī)院、河科大一附院達成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。

（十三）爭取部門支持，促進中醫(yī)更快更好發(fā)展

積極協(xié)調(diào)縣農(nóng)合辦落實了中醫(yī)藥及其診療服務(wù)項目提高10%報銷比例政策，住院報銷起伏線下降100元，鼓勵患者使用中醫(yī)藥診療技術(shù)，保障患者接受中醫(yī)藥診療更廉價、更實惠，切實解決人民群眾“看病貴”問題。用政策引導(dǎo)了患者就醫(yī)，促進了中醫(yī)事業(yè)更快更好發(fā)展。

（十四）運用信息技術(shù)，構(gòu)筑中醫(yī)現(xiàn)代化標準化

按照《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》要求。制定信息化建設(shè)規(guī)劃和計劃，落實資金260萬元，更新了醫(yī)院HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)，全面開展臨床路徑管理和優(yōu)勢病種管理。信息系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、藥劑、門診、病房、財務(wù)等科室和部門，人員配備能滿足信息維護需要。2014下半年，著手實施LIS和PAKS系統(tǒng)的建設(shè)，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)。

信息科嚴格執(zhí)行保密制度，認真實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護病人隱私工作制度，保障網(wǎng)絡(luò)安全，保護患者隱私。

（十五）強化公益性質(zhì)，主動承擔社會公益責任 在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院在加強內(nèi)涵建設(shè)、提高競爭實力的同時，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和社會效益原則，主動承擔起社會責任而贏得了病人和社會的贊譽。一是以嚴格的制度和措施遏制醫(yī)療費用的過快上漲，大力倡導(dǎo)合理用藥、合理檢查，減輕群眾的醫(yī)療負擔，緩解“看病貴”。嚴格控制全院西藥品比例在35%以內(nèi)。二是認真完成政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。積極參與社會慈善活動，對困難病人進行救助。我院是XX縣唯一一家民政優(yōu)撫醫(yī)院，我們嚴格落實市政府制定的惠民政策，醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，率先在全縣實施了先住院后付費政策，爭取民政部門支持為五保、低保等困難病人實施優(yōu)撫政策為他們減免住院治療費用；扎實很好實施了基本藥物零差率銷售、臨床路徑管理、按病種付費等惠民措施，受到了廣大患者的一致好評。三是認真履行公共衛(wèi)生職能，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識，承擔重大疾病、傳染病以及慢性非傳染性疾病的防治工作。五是大力開展“送醫(yī)下鄉(xiāng)”義診活動，由院團委、外聯(lián)部牽頭組織的“送醫(yī)下鄉(xiāng)志愿活 動”，多次組織醫(yī)院科主任及骨干醫(yī)師到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)偏遠地區(qū)為數(shù)千名群眾進行了免費體檢及義診活動，免費發(fā)放各種健康教育宣教材料1萬余份，為偏遠山區(qū)人民群眾舉辦健康知識講座十余場。六是開展“義務(wù)獻血、奉獻愛心”志愿活動。先后組織義務(wù)獻血活動多次，計40余人1萬余毫升。超額完成了上級交給的任務(wù)。七是多次組織志愿者醫(yī)療隊參加我縣旅游黃金周的景區(qū)內(nèi)醫(yī)療志愿活動，并得到了社會的廣泛好評。

四、加強內(nèi)涵建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力

（一）加大硬件投入

針對中醫(yī)院“先天不足、后天失養(yǎng)、特色不明、綜合實力不強”的實際，醫(yī)院成立了設(shè)備管理委員會，建立健全了論證、招標、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度，規(guī)范設(shè)備管理。按照“功能實用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保、避免閑置”的原則，先后投入2000余萬元添置必備醫(yī)療設(shè)備、中醫(yī)診療設(shè)備設(shè)施，更新配置了磁共振、CT、彩超、DR等大型醫(yī)療設(shè)備。配置了骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、TDP、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀、肛腸病治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。

借助國家縣級中醫(yī)院建設(shè)項目，新建病房樓項目規(guī)劃設(shè)計已基本完成，2015年底前爭取動工修建5000M新住院大樓，改善診療環(huán)境。新建住院大樓外設(shè)有綠化區(qū)和供病員休閑散步及車輛往來的區(qū)域。大樓內(nèi)布局合理，各部門之間聯(lián)

2系配合方便，設(shè)電梯、中央吸引、中心供氧、消防報警、雙路電源等系統(tǒng)。

（二）后勤保障到位

醫(yī)院建筑布局，體現(xiàn)“以病人為中心”服務(wù)理念，基本滿足醫(yī)療服務(wù)工作的需要。醫(yī)院配備了相應(yīng)的人員、設(shè)備、設(shè)施,完善了有關(guān)工作制度和工作人員職責，保障安全工作。消防通道暢通，消防設(shè)備齊全，有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案并開展培訓(xùn)、演練。具有自備發(fā)電配送能力，供電系統(tǒng)能保證醫(yī)院各科室的用電需要。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。積極推行保潔、保安、園林綠化等后勤服務(wù)社會化管理模式，并收到了明顯成效；

（三）提升應(yīng)急能力

1、公共衛(wèi)生能力進一步提升

認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。明確主要突發(fā)事件策略，提高快速反應(yīng)能力。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

2、急診急救管理持續(xù)提升

（1）我院急診科獨立設(shè)置，布局較為合理。能夠提供 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，努力提高急診中醫(yī)藥使用率。

（2）急診專業(yè)人員相對固定，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作；有熟練掌握中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合知識與技能的人員指導(dǎo)急診工作。

（3）急診設(shè)備按照有關(guān)規(guī)定進行配備，急救設(shè)備、藥品100%處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。

（4）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間不超過72小時。

（四）醫(yī)技科室管理

1、認真貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，各科室均成立了質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。制定技術(shù)操作規(guī)范、工作制度和各類人員的崗位職責。提供24小時急診服務(wù)項目，能基本滿足臨床需要。

2、臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。并參加室間質(zhì)評。

3、醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。

（五）輸血質(zhì)量管理

1、認真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，建立了輸血管理委員會，制定了相應(yīng)工作制度和人員崗位職責，并認真實施。嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，依法開展輸血工作。

2、醫(yī)院與中心血站縣庫簽訂臨床用血協(xié)議，具備24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。開展血液全程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好臨床用血管理。開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，確保輸血安全。

（六）完善院感管理。

1、成立了醫(yī)院感染管理委員會，制定了明確的工作制度、工作職責與工作流程。

2、院感辦制定感染防控知識培訓(xùn)計劃，開展臨床醫(yī)、藥、護、技人員消毒隔離、手衛(wèi)生、多重耐藥菌感染防控、職業(yè)暴露與防護、抗生素合理使用等知識的培訓(xùn)。印發(fā)并組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理手冊》，醫(yī)院感染管理、監(jiān)測、控制標準以及醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容，要求各科室嚴格執(zhí)行。

3、進一步加強一次性醫(yī)療用品的使用管理，制定《廢棄塑料輸液瓶管理規(guī)定》、《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》等醫(yī)療廢物管理文件，按要求消毒、毀形、回收處理，做到分類收集，標識清楚，交接記錄完整。污水管理按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、定期對院內(nèi)重點科室進行細菌監(jiān)測，把院內(nèi)感染控制在最低限度。每周醫(yī)院感染辦由專人對手術(shù)室、供應(yīng)室、婦產(chǎn)科、胃鏡室、急診科等部位的科室管理、消毒隔離、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)療廢物管理、手衛(wèi)生等進行監(jiān)督檢查，有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。

5、按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，組織相關(guān)人員到洛陽市中心醫(yī)院、市一中醫(yī)等醫(yī)院等學(xué)習(xí)供應(yīng)室管理，在房屋、設(shè)施等方面進行了較規(guī)范化的改進。開展全院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，對高壓滅菌壓力鍋開展生物監(jiān)測。

6、醫(yī)院持續(xù)改進手衛(wèi)生設(shè)施，將全院重點科室、各治 療室、換藥室、發(fā)熱門診等科室的水籠頭換為長柄開關(guān)水籠頭，配備洗手液、免洗手消、干手紙等。給胃鏡室新添了內(nèi)窺鏡儲存柜，并在現(xiàn)有的房屋條件下盡可能做到清洗消毒與操作間的分區(qū)劃分。醫(yī)院無感染責任事件及感染暴發(fā)事件發(fā)生。

7、加強抗生素的使用管理。聯(lián)合藥劑科制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作實施方案》等，明確規(guī)定了抗生素的使用原則、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法等，每月對抗生素類藥品使用情況進行監(jiān)控評價，定期分析、通報，要求各科室在使用二線抗生素時做到科主任同意、患者知情同意，有效解決了抗生素濫用問題，確保臨床合理用藥。同時成立了藥械不良反應(yīng)監(jiān)測小組，確立不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)，認真開展藥品不良反應(yīng)檢測報告工作。各住院病區(qū)抗菌藥物使用率平均下降11%，門診下降3%，不合理使用抗生素的現(xiàn)象明顯改進。

（七）感染性疾病管理

嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律法規(guī)，建立了相應(yīng)的規(guī)章制度。按規(guī)定和標準設(shè)立感染性疾病科，嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度，傳染病登記上報等制度。有專人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。定期或不定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。

（八）財務(wù)管理規(guī)范

1、認真貫徹落實《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，財務(wù)科統(tǒng)一進行財務(wù)管理，配備具備上崗資格的財務(wù)人員，加強預(yù)算管理和內(nèi)部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，制定了財務(wù)人員崗位責任制，建立了財務(wù)信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。

2、認真加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理工作，并規(guī)范化使用。

3、醫(yī)院建立了較為規(guī)范的財務(wù)管理和經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責和責任追究制。

4、實行醫(yī)院成本核算，加強藥品、材料、設(shè)備等物資管理，嚴格實行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低運行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負債率，保障國有資產(chǎn)安全、保值、增值。突出服務(wù)質(zhì)量，建立科學(xué)的激勵約束機制，完善收入分配辦法，無醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。

5、嚴格執(zhí)行收費標準，無國家規(guī)定之外的收費項目，無分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，采取費用清單等措施，提高收費透明度。及時答復(fù)患者的費用查詢，認真處理價格投訴。費用結(jié)算方式便捷。

（九）院務(wù)公開管理

1、不斷完善職代會制度，成立院務(wù)委員會，使廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開工作。及時作好來信、來訪、來電的處理。

2、堅持院務(wù)公開，通過醫(yī)院內(nèi)部公示欄，院科負責人會議，醫(yī)院局域網(wǎng)，醫(yī)院文件，意見箱和投訴電話，開展院務(wù)公開工作，對人事任免、藥品采購、大型設(shè)備購置、大額度資金使用等群眾關(guān)心的熱點和敏感問題實行集體研究、集體決定制度并公示。

五、創(chuàng)建成效顯著，醫(yī)院檔次全面提升

近年來，醫(yī)院緊緊圍繞二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療護理質(zhì)量，努力發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用，提升服務(wù)能力和水平，全面持續(xù)推進醫(yī)院又好又快發(fā)展。職工士氣振奮，行業(yè)作風健康，醫(yī)患關(guān)系和諧，醫(yī)療業(yè)務(wù)大幅攀升，醫(yī)院形象顯著提升，取得了社會經(jīng)濟效益雙豐收。

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項全面系統(tǒng)的工程，指標體系完整，標準要求嚴格。我們雖然通過艱苦努力取得了一定的成績，但我們深知創(chuàng)建只是一種手段，醫(yī)院發(fā)展才是目的。對照標準，我們也清醒的認識到，仍然存在一些不足和差距。主要表現(xiàn)在：醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)有待加強；醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平與

綜合服務(wù)能力有待提高；醫(yī)院的科研能力薄弱；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強等。不管此次評審是否達標，都希望各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家毫不保留的指出存在的問題和改進意見，我們一定會虛心接受，并以此為新的起點，我們將堅持不斷改進、持續(xù)提高，進一步鞏固和深化創(chuàng)建成果，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境舒適優(yōu)美、設(shè)備設(shè)施齊全、技術(shù)區(qū)域領(lǐng)先、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)規(guī)范、行業(yè)作風端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西地區(qū)示范中醫(yī)醫(yī)院。！最后，XX縣中醫(yī)院全體職工衷心祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)和專家身體健康、工作順利！