第一篇：隨縣中醫(yī)醫(yī)院二甲創(chuàng)建迎接市級模擬評審

隨縣中醫(yī)醫(yī)院二甲創(chuàng)建迎接市級模擬評審

8月17日，市衛(wèi)生局組織評審專家組來到隨縣中醫(yī)醫(yī)院，對醫(yī)院的二級醫(yī)院創(chuàng)建工作進(jìn)行了模擬評審。

專家評審組由市中醫(yī)醫(yī)院院長鄭德元同志帶隊，縣衛(wèi)生局副局長張立平同志和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人陪同。來自市中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)專家祁智勇、邱瑜等一行十人，對照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《二級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2013年版）》和《二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊（2013年版）》，分別查看了醫(yī)院管理、重點(diǎn)專科建設(shè)、臨床醫(yī)療、藥事、護(hù)理、院感、醫(yī)技管理等內(nèi)容。專家們壓縮了吃飯和休息的時間，將兩天的評審內(nèi)容壓縮到一天完成。經(jīng)過細(xì)致查看和嚴(yán)格評分，隨縣中醫(yī)醫(yī)院綜合評分754.5分。專家組充分肯定了醫(yī)院在創(chuàng)建工作取得的成績和付出的辛勤努力，也針對目前存在的問題進(jìn)行了反饋，指出了專科建設(shè)、感染性疾病管理、設(shè)備管理、輸血管理等工作存在的問題。鄭院長和張局長對隨縣中醫(yī)醫(yī)院的全體干部職工進(jìn)行了勉勵，要求大家精誠團(tuán)結(jié)，爭分奪秒，利用最后四十多天時間進(jìn)行全面整改和提高，力爭順利通過省衛(wèi)生廳的正式評審。

（隨縣中醫(yī)醫(yī)院：徐小麗）

第二篇：2013年迎接二甲評審工作

我院召開迎接二甲評審工作動員大會2013年3月1日下午，我院在四樓會議室召開迎接二甲評審工作動員大會。院委會成員、各職能部門全體人員、各科室主任、護(hù)士長、班組長參加了本次會議，會議由副院長姚政主持。

醫(yī)務(wù)科主任李銘和副院長石西運(yùn)就《二甲評審指標(biāo)和細(xì)則》，《二甲迎評實施方案》及“二甲評審領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)”，分別進(jìn)行了簡要的解讀和說明，院長許曙光作了動員報告，許院長強(qiáng)調(diào)要從思想上高度重視這項工作，評審工作勢在必行，必須以嶄新的面貌、昂揚(yáng)積極的士氣迎接評審工作，加強(qiáng)各職能部門的配合和聯(lián)系，積極參與和提高責(zé)任意識，在時間段、任務(wù)中的情況下，更要將各項工作做好、做細(xì)，集全院之力順利通過二甲復(fù)審工作。

會議最后下發(fā)了有關(guān)二甲評審的相關(guān)文件，《關(guān)于成立我院二甲工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的通知》、《三原縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評審工作實施方案》、《二甲評審細(xì)則》、《二甲迎評工作責(zé)任狀》，希望大家通過對文件的學(xué)習(xí)和大家共同的努力，我院對二甲評審工作能交一份滿意的答卷。

第三篇：二甲中醫(yī)醫(yī)院評審動員報告

傳達(dá)湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作 啟動會議精神及我院迎審工作動員

就二甲評審工作講兩個方面的內(nèi)容：一是傳達(dá)湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作啟動會議精神，二是就我院如何做好二甲迎審工作進(jìn)行工作動員。

首先：傳達(dá)湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作啟

動會議精神

2012年6月19日，省中醫(yī)藥管理局在攸縣召開了湖南省中醫(yī)醫(yī)院評審工作啟動會議，對全省中醫(yī)醫(yī)院新一輪等級評審工作進(jìn)行了安排部署。

省中醫(yī)藥管理局邵湘寧局長在會上，作了重要講話，強(qiáng)調(diào)了三點(diǎn)要求：

一是要求：充分認(rèn)識開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作的重要意義。

開展醫(yī)院評審

（一）是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措。

（二）是促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)展的重要保障。

（三）是提高醫(yī)療質(zhì)量與提升醫(yī)院管理水平的重要途徑。

（四）是進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配臵的重要手段。總結(jié)一句話，開展中醫(yī)醫(yī)院評審是扎實推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革的基礎(chǔ)。二是要求：認(rèn)真把握中醫(yī)醫(yī)院評審工作要求

（一）、要學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)醫(yī)院評審的各項規(guī)定。重點(diǎn)要學(xué)習(xí)了解以下內(nèi)容：

1、評審的權(quán)限。衛(wèi)生部《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定，省級中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)三級和二級中醫(yī)院的評審，地市級局負(fù)責(zé)一級中醫(yī)院。

2、評審的申請。《辦法》規(guī)定，今后醫(yī)院等級評審周期是四年。這次啟動后，醫(yī)院原先的等次和級別就不被承認(rèn)了，必須經(jīng)過重新申報評審。

3、評審的實施方法。主要是對申報材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行評價和對醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審。其中現(xiàn)場評審采取聽匯報、實地考察、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術(shù)操作考核相結(jié)合的綜合評價方式。

4、評審結(jié)論。各級中醫(yī)醫(yī)院分為甲等、乙等、不合格。900分以上為甲等，低于750分為不合格。不合格者，調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別，收回證書和標(biāo)識。

（二）、要深刻領(lǐng)悟中醫(yī)醫(yī)院評審的關(guān)鍵內(nèi)容。創(chuàng)建過程中，要重點(diǎn)把握《評審標(biāo)準(zhǔn)》和《實施細(xì)則》中一票否決的核心指標(biāo)。著重強(qiáng)調(diào)了5個具體問題：

1、中醫(yī)藥人員比例要達(dá)到要求評審要求。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例>=60%，未達(dá)到60%的要比上增長超過5%；

2、醫(yī)院和科室命名要符合規(guī)定。如不得有神經(jīng)科、消化科、免疫科、泌尿科等名稱，外科二級分科要命名外

一、外二……；

3、中醫(yī)藥服務(wù)比重要達(dá)標(biāo)。要求非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例要>10%，中藥處方數(shù)占門診總處方數(shù)比例要超過60%，中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例要超過30%；

4、醫(yī)院功能、服務(wù)和定位要符合醫(yī)院等次建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。二級醫(yī)院編制床位及實有床位>=100張，科室設(shè)臵、人員配備及設(shè)施符合二級醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

五、醫(yī)療安全。要求嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度、在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)的框架內(nèi)開展診療活動等，同時強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的公益性。醫(yī)院的安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績效等都是評審的核心內(nèi)容。

（三）、嚴(yán)格把握評審的時間進(jìn)度與相關(guān)要求。

1、評審時間。2012年8月10前完成三級醫(yī)院等級評審，2012年9月-2013年6月完成二級醫(yī)院等級評審。

2、申報時間要求。三級醫(yī)院在6月22日前報送，二級醫(yī)院另行通知。單位要提前做好準(zhǔn)備。

3、評審專家。三級醫(yī)院外省抽10名，省內(nèi)抽8名。二級醫(yī)院統(tǒng)一由省局在專家?guī)熘谐槿　?/p>

4、檢查時限規(guī)定。要檢查評審前三年的資料，及本的資料。（09、10、11、12年四年資料。）

三是要求：各地要迅速啟動評審各項工作。

（一）要高度重視，迅速組建強(qiáng)有力的組織機(jī)構(gòu)。

（二）要統(tǒng)一思想，積極營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。(三)要實事求是，扎實開展評審的自查自糾工作。要求：

1、要成立領(lǐng)導(dǎo)小組，確立專門的評審部門和專職人員。

2、要暢通各種信息渠道，做好上下聯(lián)絡(luò)。

3、要建立標(biāo)準(zhǔn)有序的文檔管理。文檔排序、裝訂要標(biāo)準(zhǔn)化，對合裝資料、交叉管理工作要建立快速查詢目錄。

4、要正確解讀標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)、準(zhǔn)確的改進(jìn)相關(guān)工作。

5、要全員參與，層層簽訂責(zé)任狀，將具體檢查內(nèi)容和分值落實到人，明確獎懲辦法與措施。

6、及時化解各種矛盾，把日常工作與創(chuàng)建評審工作統(tǒng)一起來。

最后，他號召各地、各醫(yī)院以開展醫(yī)院評審為契機(jī)，進(jìn)一步提升醫(yī)院整體水平，增強(qiáng)醫(yī)院市場競爭力，推動全省中醫(yī)藥工作上臺階。

二、我院如何做好二甲迎審工作

（一）、大家要必須要認(rèn)識到：重新創(chuàng)建二甲醫(yī)院，對我們來說，我們沒有退路，而且只能成功，不許失敗！

首先，醫(yī)院評審制度是國家對各級各類醫(yī)院依法進(jìn)行管理的強(qiáng)制性規(guī)定，我們必須服從和接受評審；其次，國家對評審未達(dá)標(biāo)的醫(yī)院，要進(jìn)行限期整改或降級處理，這是和我們切身利益息息相關(guān)的。

就是說，醫(yī)院的等次與級別，決定了醫(yī)院所占醫(yī)療市場的份額的多少、決定了醫(yī)院規(guī)模和名氣的大小，決定了醫(yī)院人員的編制、崗位、職稱數(shù)以及醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而且現(xiàn)在，老百姓都曉得“甲”就是實力的體現(xiàn)。如果我們這一輪評審沒通過，我想政府也好，群眾也好，人都只看結(jié)果，他們就認(rèn)為你醫(yī)院、你醫(yī)生至少低人家一個檔次。那么，我們再憑什么去對病人說，我們和人民醫(yī)院一樣，手術(shù)都能做，彩超、放射、ct、無痛胃鏡檢查結(jié)果可以互相認(rèn)定呢？我們再憑什么去爭取國家和政府對中醫(yī)院的投入扶持、憑什么去爭取醫(yī)保農(nóng)合要比人民醫(yī)院更高的補(bǔ)償力度呢？

所以說，“二甲”醫(yī)院不僅是一個稱號，更是一個醫(yī)院硬件、軟件等綜合實力的體現(xiàn)，是醫(yī)院能力和技術(shù)的標(biāo)志，是衡量醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技能、專業(yè)人才、設(shè)備設(shè)施等社會信譽(yù)度的標(biāo)志；我們保持“二甲”醫(yī)院稱號，關(guān)系到人民群眾的就醫(yī)需求，關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展及廣大職工的切身利益。這次二甲評審對我們來說，是一場只能贏、不能輸?shù)钠床４蠹以谒枷肷弦欢ㄒ匾暋?/p>

（二）、大家必須認(rèn)識到：等級醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)高，保住“二甲”牌子，不能掉以輕心！

邵局長講，《評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》的核心內(nèi)容、關(guān)鍵性指標(biāo)和主要分值都向發(fā)揮中醫(yī)藥特色上傾斜了。而且此次二甲評審，沒有把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備盲目擴(kuò)張作為追求的硬指標(biāo)，而是主要檢查醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，主要看中醫(yī)特色療效、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、服務(wù)體系管理等方面的工作落實情況。

那么，我們的工作落實情況，與《評審標(biāo)準(zhǔn)》有多遠(yuǎn)的差距呢？從整體來看，還存在不少問題：處方及病歷書寫質(zhì)量亟待提高、中醫(yī)藥治療參與率還要加大力度、優(yōu)勢病種優(yōu)化方案與實際運(yùn)用不一致、資料和文檔整理與歸檔不完善、服務(wù)意識及醫(yī)患溝通、技能操作還需進(jìn)一步加強(qiáng)。各科工作開展的也不夠均衡，在科室管理上不夠規(guī)范。….上次依法執(zhí)業(yè)和抗菌藥物合理應(yīng)用檢查，我們在岳陽地區(qū)排在第二、三位。急診科和120急救能力檢查也是發(fā)文指出問題幾次……這說明其它兄弟單位也在奮起直追，迎頭趕上了。逆水行舟不進(jìn)則退的道理大家都懂，因此，我們必須付出艱苦的努力，才能完成“二甲”醫(yī)院復(fù)審的工作任務(wù)。大家一定不能掉以輕心，不能有松懈和模糊意識。

（三）堅定信心，知難而進(jìn)，確保順利通過“二甲”評審

1、我們的優(yōu)勢

我們的干部職工有自強(qiáng)不息、艱苦創(chuàng)業(yè)的光榮傳統(tǒng)；我們在2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動檢查中以岳陽地區(qū)第一名的成績直接掛牌“二甲”； 在其它的各項創(chuàng)建活動中，我們也都表現(xiàn)出了良好的精神風(fēng)貌，并取得了可喜的成績；我們現(xiàn)在的硬件建設(shè)基本完善。等等這都是我們再創(chuàng)“二甲”的優(yōu)勢。盡管復(fù)審工作有許多的困難，但只要我們扎實開展工作，我們是能夠順利通過評審的。

2、精心謀劃、科學(xué)調(diào)度，全面做好評審準(zhǔn)備工作 ①統(tǒng)一思想，高度重視，提供強(qiáng)有力的組織保證。醫(yī)院將成立以xxx院長為組長的“二甲”評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)以xxx書記擔(dān)任主任的“二甲”評審工作辦公室（“二甲辦”），并按檢查項目成立以院領(lǐng)導(dǎo)為組長的工作督導(dǎo)小組，和職能股室一起協(xié)助二甲辦，負(fù)責(zé)督促、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)各科室迎審小組按要求和進(jìn)度開展工作。

②營造濃厚的創(chuàng)建氛圍。大家要明確，等級評審不僅僅是評審領(lǐng)導(dǎo)小組和“二甲辦”的事情，而是一件關(guān)系全院的大事。全院干部職工都要自覺的把工作統(tǒng)一到“二甲”評審上，保證“二甲”迎審工作政令暢通。創(chuàng)建開始后，在我院沒有與評審無關(guān)的事，沒有與評審無關(guān)的人，醫(yī)院上上下下必須形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審、人人為評審做貢獻(xiàn)”的良好氛圍。要發(fā)揚(yáng)“院興我榮、院衰我恥”的主人翁精神，人人爭取以最佳狀態(tài)迎接評審驗收。③緊扣標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人，提高迎審工作水平。邵局長說，《評審標(biāo)準(zhǔn)》是醫(yī)院發(fā)展的航標(biāo)，只有嚴(yán)格按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求做好工作，醫(yī)院才能經(jīng)得起任何檢查。

所以我們一定要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)悟評審標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)涵要求。我們要把項目任務(wù)及評審分值予以分解、細(xì)化，將標(biāo)準(zhǔn)中的各個項目劃分到各個科室或崗位，責(zé)任到人。在此強(qiáng)調(diào)：各督導(dǎo)組、各科（股）室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個評審項目的分值。有困難的、達(dá)不到的必須報二甲辦，二甲辦再報領(lǐng)導(dǎo)小組討論解決。

希望醫(yī)院全體干部職工吃透《評審標(biāo)準(zhǔn)》精神，嚴(yán)格按照管理標(biāo)準(zhǔn)，開展自查自糾，補(bǔ)差補(bǔ)缺，完善和優(yōu)化各項工作；希望各科室密切配合，梳理好日常工作和評審工作的關(guān)系，努力按照醫(yī)院進(jìn)度的安排，扎實做好“二甲”評審各項工作。

同志們，創(chuàng)“二甲”是醫(yī)院當(dāng)前的中心工作，是重中之重！時間緊迫，時不我待，全院干部職工都要以飽滿的熱情、強(qiáng)烈的責(zé)任感以及志在必得的信心，投入到“二甲”評審工作中來。我們要集全院之智，舉全院之力，傾全院之心，迎接挑戰(zhàn)，力保“二甲”這塊牌子。

我相信只要我們增強(qiáng)信心，知難而進(jìn)，人人出主意，個個想辦法，從我做起，從點(diǎn)滴做起，我們的目標(biāo)就能實現(xiàn)，我們的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)！

第四篇：二甲評審

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-24 10:31

“二甲評審” 《手衛(wèi)生與院感基礎(chǔ)知識》

感染科

張鳳 1.二甲院感評審存在的主要問題 2.臨床和重點(diǎn)科室評審指標(biāo) 3.臨床科室準(zhǔn)備的臺賬 4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做 第一部分 二甲評審院感檢查存在問題

共性問題

1、護(hù)理人員手衛(wèi)生正確率達(dá)到90%以上，但醫(yī)技和工勤人員普遍未正確掌握六部洗手法。

2、手衛(wèi)生知識知曉率達(dá)不到100%的C級標(biāo)準(zhǔn)，洗手方法正確率距離評審標(biāo)準(zhǔn)≥95%的要求相差甚遠(yuǎn)。

3、各級各類人員對本部門醫(yī)院感染情況、崗位職責(zé)、核心制度知曉率低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于知曉率100%的標(biāo)準(zhǔn)要求。

4、臨床科室沒有對感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，無自查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷無改進(jìn)措施。

5、臨床醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度抄襲院級制度，未結(jié)合本科室實際制定，無可操作性，同時落實不到位。

共性問題

6、部分科室現(xiàn)病歷中，存在感染病例、多重耐藥菌感染病例未登記，上報不及時，有漏報現(xiàn)象。治療用抗菌藥物病原微生物送檢率極低（要求病原微生物送檢率≥60%），發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染病例，未及時進(jìn)行細(xì)菌檢查，未落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施等。

7、醫(yī)療廢物分類不清，個別科室與生活垃圾等混放；醫(yī)療廢物袋盛裝非感染性廢物，很多科室用來領(lǐng)用物品，甚至盛裝無菌物品；醫(yī)療廢物暫存箱未加鎖保存、不貼“封口貼”，收集人員與病房護(hù)士沒做到面對面交接、不稱重，任何人任何時間均可隨意分揀，甚至取走，醫(yī)療廢物外流存在空間。運(yùn)輸醫(yī)療垃圾通道與人員通道混用。

下一步工作要求

手衛(wèi)生：人人考核，人人達(dá)標(biāo)

科室組織學(xué)習(xí)并掌握崗位職責(zé)、核心制度、應(yīng)知應(yīng)會 填補(bǔ)醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染病例和匯總資料 感染管理質(zhì)量進(jìn)行自查，補(bǔ)充自查記錄和改進(jìn)資料 重新制定完善本科室醫(yī)院感染管理各項制度 感染病例及治療用抗菌藥物應(yīng)及時送病原微生物培養(yǎng)

多重耐藥菌感染病例床位醫(yī)師應(yīng)立即下達(dá)“接觸隔離”醫(yī)囑，全科落實多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施

檢查方法--臨床科室 現(xiàn)場抽考：

每個科室抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；查看2 名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計 算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的 清單、相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展控制措施、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動態(tài)空氣消 毒機(jī)，維護(hù)保養(yǎng)及累計時間等記錄；醫(yī)療廢物交接登記 本。

檢查方法 檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報 告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場檢查：

場檢查 手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布 局流程，對高危患者有無保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防 與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告情 況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實情況，醫(yī)療廢物分類 收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實情況等。

檢查方法 現(xiàn)場詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職 責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診 斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：查現(xiàn)病歷，查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

共性題目 手衛(wèi)生的指征； 快速手消劑的優(yōu)點(diǎn)？

什么是院感爆發(fā)及疑擬爆發(fā)？

何為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？針刺傷后如何處理？ 何為多重耐藥菌？如何防止傳播？ 何為消毒與滅菌，分別例舉？

新生兒科 你所在科室有哪些多重耐藥菌？ 前5位的是什么？ 如何才能使血培養(yǎng)陽性率更高？ 如何減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防措施？

婦 科 你科是如何備皮的？ 如何減少SSI？

婦科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法？ 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染預(yù)防措施？

描述一病人術(shù)后換藥的流程

護(hù)

理

門診大廳地面被病人的一灘血液、或一傳染病人嘔吐物污染，如何處理？ 傳染病人如何做好預(yù)檢分診？隔離處理措施？

進(jìn)行診療護(hù)理操作時，可能發(fā)生血液、分泌物噴濺時執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括哪些防護(hù)用品的使用？ 體溫表如何消毒？扎脈帶、氧氣濕化瓶如何消毒？ 口罩的分類？一次性口罩可戴幾小時？

抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液體與啟封抽吸的各種溶媒有效期分別為多少？ 第三部分 臨床科室準(zhǔn)備資料目錄

科室準(zhǔn)備資料梳理目錄

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本（醫(yī)院感染管理工作記錄手冊）

院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄 醫(yī)院感染管理小組活動記錄

院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單

相關(guān)風(fēng)險評估、風(fēng)險管理計劃與實施進(jìn)展 各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記 紫外線燈或動態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)等記錄 醫(yī)療廢物交接登記本。

第四部分

院感管理應(yīng)知、應(yīng)會、應(yīng)做

應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容 1.醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī) 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報告與處理制度 4.醫(yī)院感染的診斷與報告

醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

5.控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié)（無菌操作、消毒隔離、重點(diǎn)部位感染

預(yù)防控制措施）

6、多重耐藥菌的管理與抗菌藥物的合理應(yīng)用

7、醫(yī)療廢物管理

8、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

醫(yī)院感染管理控制指標(biāo) 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，現(xiàn)患實查率≥96% 醫(yī)院感染漏報率≤10% Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5% 消毒滅菌合格率100% 使用中消毒劑細(xì)菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml，不得檢出致病微生物 消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌物品必須無菌清潔手術(shù)預(yù)防 使用抗菌藥物百分率≤30% 病原微生物送檢率≥60% 使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度不低于70uW/cm2 你必須知道的感染控制制度（1）醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)制度 醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)

感染管理工作有法可依

法律

2004年《中華人發(fā)共和國傳染病防治法》

法規(guī)

2003年《醫(yī)療廢物管理條例》 2006年《艾滋病防治條例》

規(guī)章

2002年《消毒管理辦法》

2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》 2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》 2005年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》 2006年《醫(yī)院感染管理辦法》

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)

2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）

2004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行).2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范.2008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知.2009年醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范.2009年衛(wèi)生部發(fā)布的6個技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn).醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范.2009年

《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》

關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知

2010年

《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》 《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 》??

2012年

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》（2012年8月1日實施）《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（2012年11月1日實施）你必須知道的感染控制制度（2）醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生制度及要求

手衛(wèi)生 是二甲評審檢查的重點(diǎn)！

二甲評審個案追蹤檢查中

這項標(biāo)準(zhǔn)不僅院感組檢查，而且臨床組、護(hù)理組、醫(yī)技組、管理組等均要檢查，涉及各級各類人員、各臨床醫(yī)技和職能科室；檢查的3天，無論進(jìn)行何種操作前后、檢查的每一位病人查體前后，包括每一位門診病人診視前后，均要進(jìn)行手衛(wèi)生，用速干手消毒劑進(jìn)行六部洗手法洗手。

手衛(wèi)生貫穿到全院各個部門，從病人進(jìn)入門診開始，到檢查、入院、查體、診斷、治療、手術(shù)等等，凡是病人經(jīng)過的地方、有操作治療的地方，都是手衛(wèi)生要查的地方，計算出醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

醫(yī)院感染管理科

手衛(wèi)生管理要求 所以手衛(wèi)生這一項是全院醫(yī)務(wù)人員必須掌握的重點(diǎn)！

各臨床科室及職能科室，再次組織手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，對每一位工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識考核，做到人人考核，人人達(dá)標(biāo)。

務(wù)必達(dá)到手衛(wèi)生知識知曉率100%、正確率≥95%、依從率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)要求；沒有安裝非手觸式水龍頭的科室盡快安裝；干手紙巾沒有配備和領(lǐng)用科室務(wù)必配備使用到位。

做為一名醫(yī)務(wù)人員

必須掌握的手衛(wèi)生知識 1.手衛(wèi)生的概念

2.六步洗手法,外科洗手法 3.洗手指征、手消毒指征

什么是手衛(wèi)生？

洗手：醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。

外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用皂液和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生5個重要時刻 肥皂含菌濃度：1×10個/g 肥皂含菌濃度：1×10個/g

洗手六步驟 濕手 取液 揉搓 沖洗 干手 護(hù)膚

洗手與衛(wèi)生手消毒方法 應(yīng)遵循的原則

當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液和流動水洗手 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生依從性低原因分析 你必須知道的感染控制制度（3）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、暴露報告與處理制度 職業(yè)暴露感染血液傳播疾病的特點(diǎn)

1、需要的血量非常少：

如感染乙肝只需0.4毫微升

2、感染經(jīng)血液傳播的疾病的途徑：

皮膚刺傷、皮膚接觸、粘膜接觸 6-74-

53、發(fā)生暴露后感染的幾率：

HBV 6-30%，HCV3-10%，HIV0.2-0.5%

4、國外研究證實：

HBV感染率高于HIV感染率55倍，高于HCV38倍

醫(yī)務(wù)人員感染HBV是普通老百姓的5-6倍

降低醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露 使用安全的注射用具 加強(qiáng)安全防范意識 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 正確執(zhí)行安全操作規(guī)范 加強(qiáng)免疫預(yù)防接種

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測報告制度 職業(yè)暴露是可防、可控的 最有效的辦法是：防止不發(fā)生

手套 口罩

防護(hù)服與隔離衣 眼罩與面罩 帽子

長統(tǒng)膠靴/鞋套

重要有是以上用品要正確使用！

使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或手消毒

在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時須使用手套 在為不同病人進(jìn)行診療時要更換手套

在診治同一個病人時，如果要把手從一個污染的身體部位移至清潔的部位時，必須更換或脫去手套 手套不能重復(fù)使用。手套有破損應(yīng)立即更換，并正確處理廢棄的手套； 戴手套前后應(yīng)洗手或手消毒

口罩的正確使用 一旦口罩潮濕或污染，要立即更換口罩；

不用口罩時要立即摘掉，不要長時間掛在脖子上； 戴口罩前或摘取口罩后，要立即進(jìn)行手衛(wèi)生；

選擇醫(yī)用防護(hù)口罩，每次使用前都應(yīng)作密合性試驗，調(diào)整合適后再進(jìn)行操作。口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴

把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部 注：外科口罩有顏色的一面向外，絕對不要用手去壓口罩。隔離病室不同顏色的隔離標(biāo)志 你必須知道的感染控制制度（4）醫(yī)院感染的診斷與報告制度 醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

在皮膚、粘摸開放性傷口只有細(xì)菌定植而無臨床癥狀或體征者。由損傷產(chǎn)生的炎癥或由非生物因子刺激產(chǎn)生的炎癥。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

與并發(fā)癥或入院時已存在的感染有關(guān)的感染，除非病原體或癥狀強(qiáng)烈提示為醫(yī)院內(nèi)感染。

醫(yī)院感染的報告

正確填寫醫(yī)院感染個案登記表和感染病例報告表，散發(fā)病例24小時內(nèi)報院感科。發(fā)生感染病例24h內(nèi)，防、控、治療、送病原學(xué)檢查，醫(yī)院感染管理科核查。

衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范

醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

醫(yī)院感染暴發(fā)的報告時限

醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)有臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑，科室應(yīng)立即電話向醫(yī)院感染管理科報告.感染管理科立即報告院感委員會，并立即同醫(yī)務(wù)科護(hù)理部進(jìn)行調(diào)查。院感委員會下列情況應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向衛(wèi)生廳和疾病預(yù)防控制中心報告。

1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；

2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。你必須知道的感染控制制度（5）控制醫(yī)院感染重要環(huán)節(jié) 無菌操作 消毒隔離

重點(diǎn)部位感染預(yù)防控制措施

消毒、滅菌基本基本原則

重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔，再進(jìn)行消毒滅菌。

清潔—消毒—滅菌 被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。

環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。

你必須知道的感染控制制度（6）多重耐藥菌的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用

超級細(xì)菌是一類細(xì)菌的名稱，這類細(xì)菌的共性是對幾乎所有的抗生素都有強(qiáng)勁的耐藥性。更確切的講，是對帶有耐藥基因細(xì)菌的統(tǒng)稱。其復(fù)制能力很強(qiáng)，傳播速度快且容易出現(xiàn)基因突變，可以跨越不同的細(xì)菌種類，廣泛存在于各種細(xì)菌中，使各種病菌擁有快速傳播和變異的驚人潛能。人一旦被這類細(xì)菌感染后很難治愈，甚至死亡。

認(rèn)識耐藥菌、重視耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐萬古霉素腸球菌(VRE)泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）

耐碳青霉烯的銅綠/鮑曼（IRPA/IRAB）等 發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染（定植）者的處置

報告科主任、護(hù)士長，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科

1、隔離病員（開具隔離醫(yī)囑，單間或床旁隔、掛離標(biāo)識）。

2、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

3、洗手和/或手消毒。

4、醫(yī)療器械（如聽診器、體溫表或血壓計等）專人專用或一用一消毒。

5、不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），用后清洗及消毒。

6、按照藥敏選藥。

7、終末消毒。

8、病人轉(zhuǎn)送科或手術(shù)，應(yīng)說明或注明感染情況。

9、病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物規(guī)定處理。

耐藥菌管理控制措施 隔離 洗手 消毒 污物處理 會診 解除隔離 上報

抗菌藥物合理應(yīng)用 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 根據(jù)各種抗菌藥物的抗菌活性和藥代動力學(xué)正確選用抗菌藥物

外科手術(shù)預(yù)防用藥 ：Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)小于30%且禁止聯(lián)合用藥，用藥時機(jī)應(yīng)為術(shù)前0.5～2小時，24小時內(nèi)停藥，必需延長使用時間，病程應(yīng)詳細(xì)記錄原因。抗菌藥物專項整治，“今天不采取行動，明天就無藥可用” 你必須知道的感染控制制度（7）醫(yī)療廢物管理 醫(yī)療廢物分類 感染性廢物 病理性廢物 損傷性廢物 藥物性廢物 化學(xué)性廢物

黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋 銳器盒放損傷性醫(yī)療廢物。

處置原則：嚴(yán)格分類收集、密閉轉(zhuǎn)運(yùn)、集中暫存、專人負(fù)責(zé) 黑色收集生活垃圾 黃色收集醫(yī)療垃圾

醫(yī)療廢物管理，醫(yī)療廢物與生活垃圾分類存放，盛裝桶應(yīng)加蓋使用，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)加鎖，收集人員與病房護(hù)士應(yīng)面對面交接、按實際稱重量進(jìn)行登記，醫(yī)療廢物袋裝滿3/4應(yīng)貼“封口貼”進(jìn)行有效封口，暫存于專用周轉(zhuǎn)箱內(nèi)。

包裝袋污染或破損時，必須再加一層清潔的包裝袋 你必須知道的感染控制制度（8）醫(yī)院感染監(jiān)測制度 監(jiān)測可能的暴發(fā) 提示

某部門或特定部位如手術(shù)切口發(fā)生感染增加，或某種病原體引起數(shù)例感染，應(yīng)懷疑感染暴發(fā)的可能。某些特殊病原體引起的感染如軍團(tuán)菌肺炎、鏈球菌切口感染或沙門菌腸炎，即使僅1例，也應(yīng)考慮醫(yī)院感染暴發(fā) 信息來源 目標(biāo)性監(jiān)測 實驗室報告和記錄 醫(yī)院職工 其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

在做任何一項醫(yī)療活動、醫(yī)療行為時，要同步考慮的是： “我這樣做患者安全嗎？” 院感工作管理的注意事項

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 樹立標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，保證職業(yè)安全

嚴(yán)格遵守重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室的消毒隔離制度

手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、等 嚴(yán)禁穿工作服出入食堂、會議室

嚴(yán)禁穿洗手衣及拖鞋出入病區(qū)或其它場所 預(yù)防院感—我們責(zé)無旁貸 關(guān)注院感—我們共同參與 二甲評審—從感控做起

2017年單縣婦幼保健院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-05-18 18:29

為了有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，做好職業(yè)暴露的預(yù)防和處理，保障工作人員的身體健康和確保工作人員的職業(yè)安全，根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》和二甲婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，結(jié)合我院的實際情況，2017年5月17日16：30，醫(yī)院感染管理科聯(lián)合檢驗科等科室在五樓會議室，進(jìn)行職業(yè)暴露不同方式的實際演練。

演練前，感染科主任對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了職業(yè)暴露預(yù)防和處理相關(guān)知識的培訓(xùn)、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急演練預(yù)案》及《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急處置演練方案》學(xué)習(xí)。

演練中，當(dāng)班檢驗人員陳振為患者李某抽血，抽完血丟針頭進(jìn)銳器盒時，手不慎被帶血針頭刺傷食指指尖，資料顯示：李某為HBV病毒的感染者。當(dāng)時就有血液滲出，立即停止操作，當(dāng)班檢驗科副主任譚帥立即對陳振暴露部位進(jìn)行緊急局部處理，具體流程：肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。如血液濺入口內(nèi)，要立即吐出，用生理鹽水反復(fù)漱口。如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止對傷口的局部用力擠壓和吸吮傷口。暴露部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露若為粘膜應(yīng)當(dāng)用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。醫(yī)務(wù)人員按標(biāo)準(zhǔn)流程處置傷口后，應(yīng)當(dāng)填寫《醫(yī)務(wù)人員銳器傷登記表》一式二份，若遇“陽性”情況一并上報醫(yī)院感染管理科。院感科組織醫(yī)院職業(yè)暴露領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)人員對傷口進(jìn)行評估、心理咨詢和健康關(guān)懷和隨訪。

最后，全體人員進(jìn)行討論，找出不足，分析原因，對演練進(jìn)行總結(jié)。院感辦主任張鳳進(jìn)行點(diǎn)評。這次演練使醫(yī)務(wù)人員重新了解職業(yè)安全要求以及安全注射的重要性，掌握防護(hù)用品的正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、銳器傷的預(yù)防措施、血液、體液暴露防護(hù)措施以及對血液、體液職業(yè)暴露處理流程等相關(guān)知識，增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)意識，提高了防護(hù)能力和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的依從性，規(guī)范了各項操作，避免或減少職業(yè)暴露的發(fā)生，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

單縣婦幼保健院院感科

2017年5月18日

第一季度醫(yī)院感染管理委員會會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:20 2017年3月17日下午16：00，我院召開了2017年第一次醫(yī)院感染管理委員會會議。醫(yī)院感染管理委員會全體成員參加了會議，會議由感染科主任張鳳主持。

會上, 感染科主任張鳳向全體委員匯報了2017年醫(yī)院感染管理工作情況,包括醫(yī)院感染培訓(xùn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床診治、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制、醫(yī)療廢物管理和醫(yī)院感染科研等工作，分析了當(dāng)前醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，并針對這些問題進(jìn)行討論，提出了持續(xù)改進(jìn)措施，并達(dá)成決議。

張鳳主任強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院感染管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，是我院創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”重點(diǎn)工作之一，此項工作牽涉到醫(yī)院每個科室、貫穿于醫(yī)療工作的各個方面及全過程，需要全院每個人的積極參與，要求全院各科室及全體醫(yī)護(hù)人員從自我做起，認(rèn)真履行醫(yī)院感染控制管理各項制度、規(guī)范，按照院感委員會會議精神，積極自查整改，使我院的院感工作逐步走向正規(guī)，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，為創(chuàng)建“二甲醫(yī)院”打下堅實基礎(chǔ)。

2017年第一季度多重耐藥菌聯(lián)席會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:19

為加強(qiáng)對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，發(fā)揮多部門管理機(jī)制在多重耐藥菌管理中的作用，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，3月17日下午17：00，在五樓會議室召開了多重耐藥菌管理聯(lián)席會議。會議感染科主任張鳳主持，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、婦科、產(chǎn)科、新生兒科及臨床科主任等人參加了此次會議。

首先，院感科張鳳主任對2017年第一季度多重耐藥菌監(jiān)測情況和各部門對多重耐藥菌防控措施的落實情況進(jìn)行了通報。會議中參會成員們分析了我院微生物檢驗的現(xiàn)狀，對目前工作中存在的問題進(jìn)行了熱烈的討論，隨后就標(biāo)本的采集情況、如何保證標(biāo)本質(zhì)量和縮短報告時間、臨床醫(yī)師對檢驗報告的分析以及檢驗報告的信息化等問題提出了建議，并達(dá)成以下共識：

一、進(jìn)一步落實微生物標(biāo)本的采集制度，包括標(biāo)本采集時間和采集質(zhì)量；

二、檢驗科必須落實專人負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，并及時進(jìn)行檢驗；

三、檢驗科盡可能縮短報告時間，并及時將結(jié)果發(fā)布網(wǎng)上；

四、藥劑科深入臨床，指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，每季度及時發(fā)布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警；

五、加強(qiáng)工作考核：標(biāo)本質(zhì)量由檢驗科考核，多重耐藥菌控制措施的落實情況和送檢率由院感科考核，合理用藥的情況由質(zhì)控辦考核。

最后，張鳳主任強(qiáng)調(diào)，多重耐藥菌管理不是院感科一個科室的工作，需要各科室、各部門以及全體醫(yī)務(wù)人員的共同協(xié)作才能完成。為了加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，強(qiáng)化微生物檢驗的臨床應(yīng)用，希望各部門各科室能夠認(rèn)真履行各自的職責(zé)，通過多部門合作管理，切實做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。

2017年醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練記錄

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-03-22 15:09

為提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的防控意識和應(yīng)急處置水平，加強(qiáng)各部門之間協(xié)調(diào)配合，降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，院感辦于2017年3月21日組織了醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急處置演練。分管院長肖忠坤、醫(yī)務(wù)科主任張洪全、護(hù)理部主任孫啟云、院感辦主任張鳳、藥劑科主任馬慧清、化驗室主任侯茗賀、總務(wù)科主任王云峰以及新生兒科及相關(guān)科室人員參加了演練。本次演練內(nèi)容設(shè)定新生兒科發(fā)生5例多重耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染病人，院感辦接到檢驗科及新生兒監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的電話報告，感控科張鳳主任立即向肖忠坤副院長匯報，并馬上組織人員到現(xiàn)場調(diào)查，按防控要求進(jìn)行二級防護(hù)，實行隔離、專人護(hù)理，并采取相應(yīng)消毒措施；接到院感辦報告，肖院長下令“立即啟動應(yīng)急預(yù)案，立即現(xiàn)場調(diào)查，隨時匯報情況”。

經(jīng)專業(yè)人員初步調(diào)查分析確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，院感科專職人員張鳳協(xié)助檢驗科人員侯茗賀現(xiàn)場采樣并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，醫(yī)務(wù)科組織專家會診制定救治和隔離方案。對存在問題進(jìn)行整改，及時遏制病情，避免造成嚴(yán)重后果。并由肖院長召開醫(yī)務(wù)科、院感辦、護(hù)理部、藥劑科、檢驗科、新生兒監(jiān)護(hù)室多部門協(xié)作會對感染狀況進(jìn)行評估，剖析存在問題及提出整改意見。

演練按照真實事件的處置流程要求進(jìn)行，內(nèi)容包括逐級報告，對所有新生兒監(jiān)護(hù)室病人、可疑傳染源、環(huán)境、物品等進(jìn)行采樣病原學(xué)檢查，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生采樣監(jiān)測，查找傳染源；對病人床單、呼吸機(jī)管道、床旁物品等物表采樣、進(jìn)行新生兒監(jiān)護(hù)室環(huán)境監(jiān)測，床旁肺部X線攝片檢查，演示穿脫隔離衣、手衛(wèi)生消毒等細(xì)節(jié)。通過專家會診，床旁采集病史、檢查患者體征。專家集體討論初步判斷本次為鮑曼不動桿菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行成立。半個月后，新生兒監(jiān)護(hù)室5名鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染患者感染得到及時有效控制，病情好轉(zhuǎn)均轉(zhuǎn)出新生兒監(jiān)護(hù)室或康復(fù)出院，未有新感染病例出現(xiàn)。參與演練的各部門分工合作，配合默契，演練順利進(jìn)行。

最后，肖院長宣布演練結(jié)束并進(jìn)行現(xiàn)場總結(jié)，對此次演練給予了充分肯定，指出醫(yī)院感染防控很重要，在平時工作中，醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識，重視手部衛(wèi)生，認(rèn)真落實消毒隔離制度，降低感染暴發(fā)的隱患。并指出本次演練的成功和不足之處，強(qiáng)調(diào)大家要總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，防止類似事件的發(fā)生。

感染科

2017年人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:43 2017年1月24日，縣衛(wèi)計局召開人感染H7N9禽流感防控培訓(xùn)會議。培訓(xùn)中，縣疾病預(yù)防控制中心防疫科負(fù)責(zé)人曹鋒主任組織，聽取了國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感的疫情防治最新電視會議。國家衛(wèi)計局就人感染H7N9禽流感最新形勢、主要臨床癥狀、傳播方式、傳染源管理、市民應(yīng)注意事項、個人防護(hù)措施和如何做好預(yù)防等方面內(nèi)容為與會人員進(jìn)行了詳細(xì)的講解和培訓(xùn)。縣直各醫(yī)院、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、防保站、縣疾控中心傳染病應(yīng)急反應(yīng)機(jī)動隊全體成員參加了培訓(xùn)。

進(jìn)入2016年12月，我國部分地區(qū)H7N9疫情呈現(xiàn)上升態(tài)勢。目前，我國已進(jìn)入H7N9疫情高發(fā)季節(jié)，疫情總體特點(diǎn)未發(fā)生改變。最近一段時間，我國內(nèi)地H7N9疫情仍呈散發(fā)態(tài)勢，不排除在南方部分地區(qū)，病例持續(xù)出現(xiàn)等情況。近期我國湖南、江西、貴州等地均發(fā)現(xiàn)了H7N9流感的病例。其中，江西省在短短9天時間就有6人被確診為H7N9患者。

專家提醒，如何防治？應(yīng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣和健康意識，注意勤洗手，有發(fā)熱伴呼吸道癥狀應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并告知醫(yī)生發(fā)病前的禽類市場和禽只接觸情況；日常生活中應(yīng)盡可能減少對活禽的直接或間接接觸，避免在活禽檔口長時間逗留，不購買、不進(jìn)食來歷不明的禽肉或病死禽，接觸禽只、禽肉后應(yīng)及時洗凈雙手；從事禽類養(yǎng)殖、屠宰、販賣、運(yùn)輸?shù)认嚓P(guān)職業(yè)人群應(yīng)做好自我防護(hù)，工作時應(yīng)穿戴口罩、手套等防護(hù)用品，工作后應(yīng)及時洗凈雙手，不在檔口食宿，不在家中暫存活禽。生禽、畜肉和雞蛋等一定要燒熟煮透，加工處理生禽肉和蛋類后要徹底洗手。

衛(wèi)計就人感染H7N9禽流感防控提出三點(diǎn)要求：一是科學(xué)安排，不慌不亂；二是密切關(guān)注散發(fā)事件，防微杜漸；三是多措并舉，控制傳染源頭。并重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員應(yīng)切實履行自身職責(zé)，做好相關(guān)工作。

目前，各地正積極組織開展疫情防控工作。一是疫情發(fā)生省份已對轄區(qū)內(nèi)H7N9疫情防控工作進(jìn)行進(jìn)一步強(qiáng)化部署。二是疫情發(fā)生省份發(fā)生加大疫情防控一線督查力度，抓好早診早治和重癥救治工作，努力減少重癥和死亡病例發(fā)生。三是尚未發(fā)生疫情的省份，加強(qiáng)疫情監(jiān)測和風(fēng)險評估，做好疫情防范準(zhǔn)備。

培訓(xùn)結(jié)束后，參會醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了各單位專項培訓(xùn)。此次培訓(xùn)，使我院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高了認(rèn)識，掌握了防控救治知識，為我院做好人感染H7N9禽流感疫情的防控救治工作打好了基礎(chǔ)。

醫(yī)院感染管理信息簡報 2017年 第一期

信息來源：http://www.tmdps.cn 時間：2017-02-13 10:41 春節(jié)是中國傳統(tǒng)佳節(jié)，已歷時4000多年。古代春節(jié)，特指二十四節(jié)氣中的立春，或泛指整個春季。表示春天的到來或開始，與歲首之意相吻合。院感科再次祝大家新春快樂、工作順利、身體健康、雞年大吉！

一、2009年世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“拯救生命：清潔你的手”全球宣傳運(yùn)動，著重強(qiáng)調(diào)手部清潔在衛(wèi)生保健中的重要作用，并倡議每年的5月5日為手衛(wèi)生日。WHO在2015年手衛(wèi)生日呼吁更多的人參與到手衛(wèi)生的宣傳活動中來，承諾“我提供清潔醫(yī)療”、“我應(yīng)得清潔醫(yī)療”、“我提倡清潔醫(yī)療”，并注冊加入“拯救生命：清潔你的手”聯(lián)盟。長期以來，我院一直積極響應(yīng)并參與此活動，致力于改善醫(yī)務(wù)人員在提供衛(wèi)生保健服務(wù)時的手部衛(wèi)生狀況。為進(jìn)一步推進(jìn)手衛(wèi)生在我院規(guī)范、有效地實施，提升衛(wèi)大家手衛(wèi)生的自覺性、主動性和依從率、正確率，全面推動我院醫(yī)院感染預(yù)防控制整體能力和水平的提高，努力實踐以“清潔的手呵護(hù)健康”的莊嚴(yán)承諾。根據(jù)原衛(wèi)生部2009年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2015-2018年）》，結(jié)合我院當(dāng)前手衛(wèi)生的實際,特實施本專項工作指導(dǎo)方案。

一、工作主題 清潔的手，呵護(hù)健康

二、工作目標(biāo)

（一）總體目標(biāo)

全面推動我院手衛(wèi)生的有效開展，探索建立手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制，推動醫(yī)院感染整體防控制度措施的落實，有效防控經(jīng)手傳播醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染發(fā)生率。

（二）具體目標(biāo)

1.開展現(xiàn)狀調(diào)查，基本掌握我院手衛(wèi)生相關(guān)基線數(shù)據(jù)，包括手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率、正確率等；

2.科學(xué)規(guī)范手衛(wèi)生培訓(xùn)及手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置，普及速干手消毒劑的使用，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率、依從率和正確率；開展手衛(wèi)生實施效果評價，建立評價體系和數(shù)據(jù)庫；

4.以改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況為切入點(diǎn)，推動醫(yī)院感染管理整體政策措施的落實，降低醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率；

5.及時總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施成功實踐和經(jīng)驗，探索建立符合我院實際的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。

（三）量化指標(biāo)

1.我院手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%；重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上。

三、任務(wù)

各省級醫(yī)院感染質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)著手開展以下工作：

（一）第一年（2015.07—2016.06）1.完成手衛(wèi)生基線調(diào)查

2.制定并實施第一工作方案。

重點(diǎn)規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置；加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；通過督導(dǎo)與檢查，查找醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范存在的主要問題及成因等，具體內(nèi)容包括：

（1）根據(jù)調(diào)查中手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置現(xiàn)狀，制定規(guī)范手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置的工作方案；（2）總結(jié)我國院實施手衛(wèi)生的經(jīng)驗，在充分利用WHO的手衛(wèi)生工具的基礎(chǔ)上，實施多種形式的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和知識知曉率，促進(jìn)良好手衛(wèi)生習(xí)慣的形成；

（3）開展以查找不足和問題為主要目的的手衛(wèi)生規(guī)范落實情況督導(dǎo)。各科室對督導(dǎo)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總上報。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

制定并實施第二工作方案。具體內(nèi)容包括： 1.完善、改造不符合規(guī)范要求的手衛(wèi)生設(shè)施； 2.實施針對不同崗位工作特點(diǎn)的手衛(wèi)生宣傳與培訓(xùn)；

3.開展以醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率、手衛(wèi)生產(chǎn)品使用情況等為目標(biāo)事項的常規(guī)監(jiān)測，并形成制度；

4.階段性總結(jié)與經(jīng)驗分享。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.制定并實施第三工作方案，全面深化手衛(wèi)生各項工作措施，完成專項工作指導(dǎo)方案實施總結(jié)。具體內(nèi)容包括：

（1）制定并實施手衛(wèi)生工作考核辦法，將專項工作指導(dǎo)方案中行之有效的經(jīng)驗與實踐制度化，探索建立實現(xiàn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效管理機(jī)制；

（2）各科室認(rèn)真總結(jié)專項工作指導(dǎo)方案實施的成功經(jīng)驗和實踐，對確有成效的經(jīng)驗和實踐加以普及、推廣，促進(jìn)行業(yè)共識的形成；

（3）制定并實施我院手衛(wèi)生目標(biāo)監(jiān)測規(guī)范，明確監(jiān)測基本指標(biāo)體系構(gòu)成與基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集，指導(dǎo)監(jiān)測工作的規(guī)范實施；

（4）開展專項工作指導(dǎo)方案實施效果評價。2.實施效果評價

選取不同類別科室開展干預(yù)后手衛(wèi)生工作調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容與方法同第一年的基線調(diào)查，以具體評價：（1）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率、手衛(wèi)生宣傳和培訓(xùn)覆蓋率、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率與正確率；

（2）醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生率等；（3）推進(jìn)手衛(wèi)生工作的經(jīng)驗、措施與方法；

（4）我院手衛(wèi)生工作特點(diǎn)及推進(jìn)手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；（5）對我院推進(jìn)手衛(wèi)生的貢獻(xiàn)。

四、工作目標(biāo)

（一）第一年（2015.07—2016.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥50%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥75%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥80%；手衛(wèi)生知識知曉率≥70%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥40%，手衛(wèi)生正確率≥60%；

4.結(jié)合本單位業(yè)務(wù)工作實際，開展醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率等相關(guān)監(jiān)測； 5.了解手衛(wèi)生產(chǎn)品和用品使用量。

（二）第二年（2016.07—2017.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥70%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥90%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率≥90%，手衛(wèi)生知識知曉率≥85%； 3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥50%；手衛(wèi)生正確率≥70%；

4.結(jié)合實際實施醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測，并開展監(jiān)測事項與手衛(wèi)生關(guān)聯(lián)性分析；

5.監(jiān)測手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品的使用量，有能力的科室應(yīng)開展手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用效果及成本效益分析。

（三）第三年（2017.07-2018.06）

1.手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%； 2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%；手衛(wèi)生知識知曉率≥100%；

3.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥70%，手衛(wèi)生正確率≥95%，其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到95%和100%以上；

4.對比專項工作指導(dǎo)方案實施前后醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染發(fā)生率監(jiān)測結(jié)果變化，及其與手衛(wèi)生的關(guān)聯(lián)性；

5.深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范；

6.制定科學(xué)的手衛(wèi)生考核評價體系，包括考核評價指標(biāo)、方法和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，撰寫形成本科室的執(zhí)行報告；

7.在對專項工作指導(dǎo)方案進(jìn)行全面總結(jié)、評價的基礎(chǔ)上，建立目標(biāo)明確，科學(xué)、規(guī)范、可操作的手衛(wèi)生質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效管理機(jī)制。

第五篇：加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè) 迎接二甲評審之二

加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)

迎接二甲評審

唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)院等級評審是促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進(jìn)的重要手段，也是醫(yī)院尋求自身發(fā)展，可持續(xù)發(fā)展，良性發(fā)展的必然要求。為貫徹衛(wèi)生部“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，體現(xiàn)“以病人為中心”，我院將以評審工作為契機(jī)，轉(zhuǎn)變運(yùn)營模式，著力加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)和功能定位，提升運(yùn)行效率，促進(jìn)健康發(fā)展。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，全院動員，統(tǒng)一思想，組織得力。

2011年11月21日，我院召開全院二級甲等醫(yī)院復(fù)審的動員大會，由魏文生院長親自宣講了二級甲等醫(yī)院復(fù)審對我院生存和發(fā)展的重要意義，主管副院長宓士軍同志布置實施方案、各階段的工作安排及工作要求，調(diào)動全院每一位職工的積極性，要求全員步調(diào)一致、上下齊心、通力合作，扎扎實實地做好復(fù)審工作。

我們有決心、有信心，要緊緊圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理，全院動員，全面提高各項工作質(zhì)量，每項工作的開展都要以二甲標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，使我院全面達(dá)到二級甲等醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)。通過二級甲等醫(yī)院的復(fù)審工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提升醫(yī)院的綜合實力，促進(jìn)醫(yī)院又好又快發(fā)展。

二、認(rèn)真學(xué)習(xí)，分解標(biāo)準(zhǔn)，制定切實可行的實施方案。依照《河北省二級甲等綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，我院在許多方面有待改善和規(guī)范，按照省衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局的要求，醫(yī)院先后選派 人員到遷安市人民醫(yī)院、開灤醫(yī)院、唐山市人民醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院等多家醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)了二甲醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗，還借鑒了三甲醫(yī)院的管理技巧，幾家醫(yī)院的共同點(diǎn)就是從院長，到中層管理者，再到普通職工，他們高度重視、高度負(fù)責(zé)的主人翁責(zé)任感尤其值得學(xué)習(xí)和弘揚(yáng)。

我們結(jié)合本院的實際情況，制定切實可行的實施方案，確定了目標(biāo)任務(wù)和強(qiáng)有力的組織保障，實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥，分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，各職能、臨床及醫(yī)技科室具體落實的工作責(zé)任制。單獨(dú)籌建了二甲評審辦公室，從各職能部門抽調(diào)五名骨干專職著手二甲評審準(zhǔn)備工作。隨著衛(wèi)生部2012年版新標(biāo)準(zhǔn)和新細(xì)則的陸續(xù)下發(fā)，二甲辦成員先行學(xué)習(xí)讀懂標(biāo)準(zhǔn)，分解消化，然后分成五個組，每人將分管的章節(jié)負(fù)責(zé)教會相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，使其真正領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的精神實質(zhì)及目的要求，再分頭準(zhǔn)備。為了保證此項工作的正常進(jìn)行，二甲辦制定了工作制度和排班表，嚴(yán)格規(guī)定了工作紀(jì)律和作息時間。

三、分工明確，責(zé)任到人，建立責(zé)任追究機(jī)制。

二甲辦根據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容要求，層層分解，夯實責(zé)任科室和責(zé)任人。做到每個科室有專人負(fù)責(zé)二甲評審準(zhǔn)備工作，主要負(fù)責(zé)科室資料的準(zhǔn)備、保管及各項工作開展的監(jiān)督、考核。按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)、講實效、重實績”的原則實行目標(biāo)、責(zé)任追究制管理，要求各部門、各科室領(lǐng)導(dǎo)切實肩負(fù)起“第一責(zé)任人”職責(zé)，限時組織實施，確保有計劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進(jìn)復(fù)審工作。責(zé)任人必須做到理清思路，找準(zhǔn)問題，找出差距，明確工作重點(diǎn)和方向，切實做好各項準(zhǔn)備工作。

6月份衛(wèi)生部新頒發(fā)的《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012 年版）》，與前面的標(biāo)準(zhǔn)相比更細(xì)致，要求更高，重點(diǎn)在對每項工作都要有監(jiān)管，有改進(jìn)措施。針對這一特點(diǎn)，二甲辦公室成員組織各科室學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)，并重新做了明確分工，逐條逐項落實到每個相關(guān)科室，指定了責(zé)任人，并簽署責(zé)任狀。

四、檢查督導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)，迎接二甲評審

二甲辦做到結(jié)合實際，逐項落實，每周有工作重點(diǎn)，每月進(jìn)行檢查考核，對檢查中出現(xiàn)的問題和不足，及時提出整改措施。制定出階段性整體推進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)督促檢查。醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《評審標(biāo)準(zhǔn)》定期（每月一次）進(jìn)行全面檢查，并以簡報形式對于未能按期完成階段性目標(biāo)任務(wù)的科室和個人給予全院通報批評，并對責(zé)任人給予處罰。

2012年6月底，醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組模擬省市醫(yī)院評審委員會的評審方式，利用3天時間進(jìn)行了一次全院性的復(fù)審自查，分為醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)監(jiān)測、醫(yī)院功能與任務(wù)、醫(yī)院管理及院感六個組，對全院的復(fù)審工作進(jìn)行全面的考評驗收。根據(jù)自查考評驗收的情況，進(jìn)一步查缺補(bǔ)漏。尤其針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)問題進(jìn)行了匯總，科室能夠解決的就抓緊解決，需要院方配合的將作為下一步工作重點(diǎn)來抓，院方要召開專題討論會來商討解決。擬于8月份進(jìn)行第二次模擬評審，以更加嚴(yán)格的態(tài)度、更科學(xué)的方法進(jìn)行全院性的督導(dǎo)檢查，將重點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)一步解決。我們一定要盡心盡力，努力把準(zhǔn)備工作做到最好，爭取在10月份之前迎接二甲評審！