第一篇：院感感染制度通知

渝中西醫辦〔2016〕14號

重慶白市驛中西醫結合醫院 關于公司醫院感染管理制度的通知

1、醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院 內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

2、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員 為監測對象，統計住院病人感染率。

3、院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內 感染工作。

4、醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期 進行核查。

5、把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范

圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進 行預防醫院感染的宣傳與教育。

7、醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的 醫院感染管理與監測工作。

8、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9、應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

重慶白市驛中西醫結合醫院

2016年7月1日

抄送：院長、財務科、辦公室、總務科、保衛科、各科室 重慶白市驛中西醫結合醫院辦公室

2016年7月1日印發

第二篇：感染制度

感染制度；為有效預防和控制醫院感染和傳染性疾病在醫院內暴發流行，需要有計劃、連續、系統地開展醫院消毒與感染監測，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《消毒技術規范》、《醫院消毒衛生標準》相關衛生標準及規范，特制定《2010年江蘇省醫院消毒與感染控制監測方案》。

一、監測目的

1.了解市縣疾控機構和醫療機構的醫院消毒與感染控制能力及其變化情況；

2.評價醫療機構的消毒、隔離、防護工作質量，為改進醫院消毒與感染控制措施提供依據，降低醫院感染發病率；

3.為制訂醫院消毒與感染控制新的政策法規、標準規范提供依據；

二、監測點的選擇原則

綜合考慮醫院感染控制工作基礎、地理分布及代表性，結合醫療機構消毒質量工作基礎，選擇6個省轄市3個縣作為監測點。參加監測工作的每省轄市選擇兩家二級甲等及以上醫院，每個縣級市選擇一家醫院，作為省級醫院消毒與感染控制監測點。市級監測點每季度監測一次，每季度下旬上報；縣級監測點半年監測一次，及時上報。要求監測點固定，不得隨意更換監測點。

三、監測點基本情況的收集

1.監測市縣疾控中心

市縣疾病預防控制中心醫院消毒感染控制所在部門、主要職責、人員情況（包括姓名、性別、年齡、職稱、學歷、在消毒感染控制科工作年限和參加醫院消毒和感染控制監測相關培訓的次數）、負責人姓名和聯系方式。

附表1 由疾控中心首次參加監測項目時填寫，有變化時及時報告。

2.監測醫院

(1)醫院及感染控制科室基本情況

醫院名稱和代碼、歸屬關系、等級、監測前一年日平均門診量、醫護人員數、床位數，是否建立醫院消毒管理組織。醫院感染管理組織結構、主要職責、人員情況（包括姓名、性別、年齡、職稱、職務、學歷、參與感染管理工作年限和參加院感相關培訓的次數）、負責人姓名和聯系方式。

附表2醫院首次參加監測項目時填寫，有變化時及時報告。

(2)醫院感染發病情況 監測醫院近5年院內感染發病情況，院內感染發病數、同期病人數；院內重大感染事件及當年的調查處理報告。

附表3醫院首次參加監測項目時，填寫近5年來的本底監測，然后每年年底填寫當年目標監測或本底監測結果。

(3)醫院重點科室設置

1)醫院中心供應室 布局周圍環境是否清潔、無污染源，供應室規模是否能滿足醫院消毒滅菌的要求（附表4）。

2)口腔科 診療與清洗、消毒區域是否分開設置，通風是否良好，是否具有洗手設施、消毒設施和空氣處理設備，記錄消毒方法和空氣處理設備名稱（附表4）。

3)傳染科 是否按病種分區、三區（清潔區、半污染區、污染區）的劃分，洗手設施、消毒設施和空氣處理設備是否齊全，記錄使用的消毒方法和空氣處理設備名稱（附表4）。

4)腸道門診和發熱門診 是否具有洗手設施、消毒設施和空氣處理設備，是否做到專職、專室、專廁（附表4）。記錄使用的消毒方法和空氣處理設備名稱

附表4每年監測一次，于第一季度上報監測數據。

四、監測依據

1.醫院消毒衛生標準GB15982-1995

2.醫療機構水污染物排放標準GB18466-2005

3.內鏡清洗消毒技術操作規范（衛生部2004年版）

4.血液凈化標準操作規范（衛生部2010版）

5.醫療機構醫務人員手衛生規范

6.醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范

五、監測內容與方法

(一)清洗、消毒和滅菌監測

1.醫院醫療器械消毒數量

醫院各科室需要消毒滅菌的醫療器械數量。附表5每季度監測一次，每季度下旬上報。

2.去污染的程序

醫院對使用后手術器械進行清洗、消毒、滅菌的程序，包括消毒→清洗→滅菌、清洗→消毒→滅菌、清洗→消毒和清洗→滅菌4種程序，每種去污染程序所占的比例（附表6）。

3.清洗監測

(1)清洗方法

醫院供應室手工清洗與機械清洗的比例（附表6）。

(2)清潔劑

醫院供應室清潔劑的種類，清潔劑包括堿性清潔劑、中性清潔劑、酸性清潔劑和多酶洗液。統計各種清潔劑每季度的消耗量（附表6）。

(3)洗滌用水和漂洗用水

洗滌用水是否為自來水供應，漂洗用水是否配有自來水、軟化水、去離子水或蒸餾水。調查醫院是否對洗滌用水pH、電導率（25℃），搜集自檢結果（附表6）。

4.其他耗材的質量

統計醫院消毒供應中心使用各種材料的種類。

(1)包裝材料

一次性包裝材料 是否按《GB/T-19633 2005最終滅菌醫療器械的包裝》的規定進行相關檢驗，檢驗結果。

布包裝材料 規格（紗支、密度、幅寬），平均使用壽命（次數），是否在使用前進行高溫洗滌、脫脂去漿處理（附表6）。

封閉式硬質容器 是否有密封墊或圈，是否有指示系統，當閉合完好性破壞時，能提供清晰的指示。

(2)指示物和監測材料

印于包裝上的指示物是否符合GB18282.1的規定，監測材料是否有衛生部消毒產品衛生許可批件、是否在有效期內（附表6）。

附表6每年監測一次，于第一季度上報。

5.清洗效果評價

可試用目測（肉眼和放大鏡）或檢測ATP的方法評價清洗的效果，各地根據情況選擇開展監測，結果單獨上報。

(二)手術室空氣和物體表面細菌總數的監測

選擇普通手術室兩間，潔凈手術室百級、千級、萬級各一間。監測消毒處理后進行醫療活動之前無人條件下普通手術室和潔凈手術室的空氣沉降菌。同時，監測物體表面細菌總數。

有條件的疾控中心可以根據GB50333-2002對相應的潔凈手術室開展潔凈手術室塵埃粒子的檢測。

附表7-

1、7-

2、8-

2、8-1市級監測點每季度監測一次，于每季度下旬上報。縣級監測點半年一次，每次監測后及時上報。

1.沉降菌檢測方法

普通手術室室內面積≤30m2，設一條對角線取3點，即中心1點，兩端距墻1m處各取1點；室內面積≥30m2,設東西南北中5點,其中東西南北點距墻1m。在距地面高度80cm～150cm處設采樣點。關閉門窗，靜止10min后，用直徑9cm普通營養瓊脂平板在采樣點暴露30min后送檢培養。對于潔凈手術室則根據GB50333-2002要求檢測手術區、周邊區的沉降菌。

2.物體表面檢測方法

用 5cm×5cm 的標準滅菌規格板，放在被檢物體表面，連續采樣 4 個，采樣面積=100cm2。用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子 1 支，在規格板內橫豎往返均勻涂擦各 5 次，并隨之轉動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入 10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，立即送檢。門把手等小型物體則采用棉拭子直接涂抹物體的方法采樣并送檢。

(三)醫護人員手的監測

選擇5名手術室醫護人員進行外科手消毒監測，ICU、新生兒病房各5名醫護人員進行衛生手消毒監測。現場監測消毒處理后醫護人員手的細菌菌落總數。記錄使用消毒液名稱、濃度、作用時間。

附表9每季度監測一次，于每季度下旬上報。

試驗方法：讓被檢人五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在指屈面從指根到指端往返涂擦 2 次，并隨之轉動采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入 10ml 含相應中和劑的無菌洗脫液試管內，立即送檢。

(四)內鏡監測

隨機抽取內鏡室清洗消毒后不同種類的內鏡，數量≥5個，監測細菌菌落總數。

調查內鏡種類、數量、該種內鏡上月接診量、最高日接診量、工作時間，清洗消毒人員參加培訓次數，清洗消毒記錄等內容。

附表10每季度監測一次，于每季度下旬上報。

試驗方法：采用10ml中和劑沖洗內鏡所有管路，并全量收集，按照《內鏡消毒清洗技術操作規范》檢測細菌總數和致病菌。

(五)口腔科用水

選擇口腔科5部牙科治療臺，了解口腔用水水源種類、消毒方法、監測手機噴水、沖洗水的微生物污染情況（細菌總數，大腸菌群，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，真菌總數）（參考“一次性使用衛生用品”衛生標準：GB15979-2002的鑒別方法）。

附表11每季度監測一次，于每季度下旬上報。

試驗方法：啟動治療臺開關，先空排水30秒后采樣。手機沖水和沖洗水各采樣5-10份，采樣量為30ml。

(六)透析室及透析用水的監測

調查透析室透析機數量，每次當班護士數，空氣、物體表面、透析機及管路消毒措施，手衛生消毒方法，醫院對空氣、物體表面、機器表面、醫護人員手的監測情況。監測透析機反滲水及透析用水微生物污染狀況（細菌總數，大腸菌群，銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，真菌總數）（參考“一次性使用衛生用品”衛生標準：GB15979-2002的鑒別方法），記錄細菌培養總數，必要時監測內毒素，要求一年內對血液透析室的所有透析機監測1次，每次監測后，及時上報結果（附表12）。

(七)醫療廢物處理監測

1.調查醫院感染性醫療廢物處理制度是否建立；從事感染性醫療廢物處理的人員是否經過培訓。分別從收集、內部轉運、存放和交接四方面監測感染性醫療廢物的處理情況。

附表13每年監測一次，于第一季度下旬上報。

(1)

醫療廢物收集

調查醫院醫療廢物是否分類收集，是否有警示標識，是否使用雙層污物袋裝垃圾。污物袋是否使用黃色袋裝醫用垃圾（感染性廢物）；污物袋內的垃圾是否不超過其容積的四分之三；是否具有銳器盒存放銳器。(2)

內部轉運

感染性醫療廢物是否專人、專車、定時進行轉運。轉運人員是否有必要的防護措施；轉運時間、線路是否合理。轉運前是否對污物袋進行檢查，內容包括污物袋是否密封，無破損，標識標簽是否齊全。

(3)

存放

存放場地有害廢物與普通垃圾是否分開存放，是否具有明顯警示標識，有無防四害的設備，是否交接后及時清洗消毒存放場所。

(4)

交接

是否有交接記錄、交接單，交接單是否有保存3年以上的規定。

2.醫院污水監測（是否開展根據具體情況而定）

監測醫院污水中生物性污染指示物糞大腸菌群數（MPN/L）和腸道致病菌（主要監測沙門氏菌、志賀氏菌）。

調查醫院污水處理方法中采用的消毒因子種類及強度。采用含氯消毒劑消毒是否符合一級標準（消毒接觸池接觸時間1h，接觸池出口總余氯3mg/L～10mg/L），或二級標準（消毒接觸池接觸時間1h，接觸池出口總余氯2mg/L～8mg/L）。

附表14每季度監測一次，于每季度下旬上報。

(八)滅菌效果監測

使用生物指示劑監測各類滅菌器的滅菌效果。收集醫院本季度對所有壓力蒸汽壓力鍋進行的生物、化學和B-D檢測結果。

附表15每季度監測一次，于每季度下旬上報。

(九)防護監測

收集醫院供應中心防護用品使用的種類及各種類每季度的消耗量，查閱使用情況記錄單進行核對，每季度收集及記錄監測結果。

附表16半年監測一次，及時上報結果。

五、組織領導與職責

（一）省疾病預防控制中心 負責制定全省醫院感染監測方案，收集、分析和反饋全省醫院監測情況；利用監測資料，評價全省監測情況；負責對市縣級醫院感染監測的培訓、技術指導和工作評估；對全省醫院感染監測策略與措施提出改進建議。

（二）市縣級疾病預防控制機構

具體負責本市縣醫院感染監測工作，并按要求將本市縣監測資料報送省疾控機構；監督、指導本地區監測活動的開展；對有關醫療機構人員進行培訓；定期對本市縣監測資料進行分析與評價，及時向本級衛生行政部門報告，并向醫療機構反饋；根據監測結果確定本市縣監測薄弱地區和環節，組織開展相關調查研究；評價本市縣醫院感染監測狀況，向衛生行政部門提出本市縣醫院感染監測策略與措施的建議。

（三）各級醫療機構

在本單位開展主動定期監測，協助疾控機構的監測工作。

六、數據收集、分析與反饋

承擔監測任務的各市縣疾病預防控制中心應有專人負責監測數據的收集和管理，將監測數據錄入信息報送系統，并按規定日期報送至省疾控中心。同時各市縣疾控中心應及時分析本市的檢測數據，發現問題及時向被監測醫院提出改進意見和建議。

省疾控中心應定期分析監測數據，并將監測結果反饋到下級疾控機構。內容包括各項監測指標完成情況、存在問題和建議等。反饋可采用簡報、通報等方式。各級機構應對監測工作中的問題進行及時的交流和溝通。

第三篇：感染制度

醫院感染控制及消毒隔離制度

1、從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執行衛生部 《醫院感染管理辦法》、《消 毒管理辦法》和《消毒技術規范》等有關規范。

2、透析治療治療室和透析準備室應當保持空氣清新,每日進行有效的空氣消 毒,空氣培養細菌應<500cfu/m3。

3、為防止交叉感染,透析患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用 一更換, 每次透析結束, 對透析單元內所有物品表面進行擦拭消毒, 地面進行清 潔,地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

4.物品表面細菌數<10cfu/cm2。明顯被污染的表面應使用含有至少 500mg/L的含氯消毒劑消毒。

5.血液凈化中心應分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診室、接診區、儲 存室、污物處理區;開展透析器復用的,應當設置復用間。

6.醫務人員上班時間要衣帽整齊,下班就餐、開會時應脫去工作服。

7.診療換藥處置工作前后均應洗手, 必要時用消毒液泡洗。無菌操作前, 要嚴 格遵守無菌操作規程。

8.血液凈化中心、治療室、復用透析器存放室應安裝空氣消毒機并定時通風換 氣,每日 2次常規消毒,當日透析結束后進行空氣消毒、擦洗地面,床頭桌用浸 泡消毒液的抹布每日濕擦, 抹布要專用并定期消毒。如果沒有明顯的污染區域可 應用低濃度消毒劑;如果血液污染到透析機,應立即用 1500 mg/L濃度的含氯消 毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后,再用 500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機器 外部。

9.透析患者及家屬進入血液凈化中心內應換鞋或穿鞋套, 普通透析患者與經血 源感染的透析患者應分區進行透析治療, 每次透析結束應換下被服, 沾有污物隨 時更換, 放于指定處, 不隨地亂丟。限制家屬在透析治療室隨意進出血液凈化中 心。

10.有易感染手術透析患者,安置單獨病房,專人看管。

11.透析前透析患者應查肝炎全項及艾滋病毒,無陽性者透析,若肝炎陽性, HIV 陰性, 繼續透析的危重透析患者給予做 CRRT , HIV 陽性者通知傳染病院轉院。新入血液透析患者開始 3個月為預防感染窗口期,在隔離間透析, 3個月后復查 乙型肝炎全項、艾滋病、梅毒抗體,陰性者轉入大血透間繼續透析, HBsAg 陽性 透析患者改行腹膜透析或轉他院治療。艾滋病、梅毒抗體陽性透析患者轉傳染病 院, 并行院感上報。乙型和丙型肝炎患者必須分區分機進行隔離透析, 并配備專 門的透析操作用品車。護理人員相對固定。

12.對長期透析的透析患者應該至少每 6個月檢查乙型肝炎、丙型肝炎病毒標 志物一次;保留原始記錄并登記。

13.對于血液透析患者存在不能解釋肝轉氨酶異常升高時應進行 HBV-DNA 和 HCV-RNA 定量檢查。

14.如有透析患者在透析過程中出現乙型肝炎、丙型肝炎陽性應立即對密切接 觸者進行乙型肝炎、丙型肝炎病毒標志物檢測。

15.對于懷疑可能感染乙型肝炎或丙型肝炎的透析患者,如病毒檢測陰性,其 后 1-3個月應重復檢測病毒標志物。

16.嚴格醫療物品管理,每天檢查無菌物品是否過期,無菌棉球和紗布缸每天 更換。無菌物品與非無菌物品嚴格分開,并有明顯標志。

17.透析管路預沖后必須 4小時內使用,否則要重新預沖。

18.嚴格血液凈化中心醫療廢物的管理。(1)廢棄的消耗品按醫療廢物分類處理。

(2)使用過的體外循環裝置需有效的密封在不漏水的廢物袋或防漏容器中, 并送到指定的醫療廢物處理地點毀形,并有登記。

(3)透析過程中一次性器械應該在 1名透析患者使用之后處理掉。非一次性 器械應該在透析患者使用后消毒。

(4)廢棄的針頭應放在銳器盒內,注意不宜過滿。

(5)透析時所有的醫療廢水(包括排出的透析液)應排入醫院污水處理系統。

19.嚴格血液凈化中心的復用管理使用有可復用標記的透析器進行復用。重復 使用透析器應嚴格判斷透析器的類別做到專人專用。最好采用全自動透析器復用 機進行透析器的沖洗及消毒處理, 并按照復用規范進行管理。避免透析管路的復 用。

20.血液凈化中心的工作人員每年組織體檢, 重點監測經血源感染的各項指標。必要時注射預防疫苗。

21.告知透析患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病,要求透析患者遵守血 液凈化中心有關傳染病控制的相關規定, 如消毒隔離、定期監測等, 并簽署透析 復用知情同意書。

22.建立透析患者檔案,在排班表、病歷及相關文件對乙型肝炎和丙型肝炎透 析患者做明確標識。

23.醫院感染管理部門每月對血液凈化中心內空氣、物體表面、工作人員手、透析液、反滲水采樣, 對血液凈化中心的消毒隔離情況進行檢測。血液凈化中心 應保留監測結果,并對異常結果進行分析、提出并上報整改結果。

第四篇：院感制度

醫院感染管理工作制度

在醫院感染管理委員會領導下，負責醫院感染管理的日常工作。

1.制定醫院感染管理計劃，并組織實施。

2.監督檢查全院有關醫院感染管理規章制度執行情況及醫療廢物管理制度的執行情況。

3.及時調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，并按醫院感染監控要求上 報院領導和院感染管理委員會。

4.對醫院感染發病情況進行監測，并及時匯總、分析、比較、反饋監測結果，發現醫院感染暴發或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫院感染管理委員會。

5.定期對醫院環境衛生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監督、監測，及時與科內分析超標項目發生原因并制定整改措施，并督導落實情況。

6.對發生醫院感染暴發流行或重大事件，進行流行病學調查分析，提出控制措施，及時上報醫院感染管理委員會。7.參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理（特別對圍術期 抗菌藥物的使用進行規范和督查），協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施；定期匯總醫院感染病例標本的細菌真培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。8.定期開展全院各級各類工作人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓學習，并進行考核。

9.監督進入醫院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛生許可證明及批件，隨機抽查監測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并以書面形式向全院通報，同時按需求協助各科室醫院感染控制相關工作。

醫院感染管理質控小組工作制度

1、負責本科室醫院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫院感染各項規章制度的落實。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監控，積極采取措施控制本科醫院感染發病率。發現感染病例時及時督促經管醫生上報醫院感染管理辦公室并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。

3、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查。

4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、指導、監督本科工作人員執行無菌操作技術和消毒隔離制度。定期對本科醫院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改并記錄。

6、每季至少組織一次本科工作人員進行醫院感染管理相關知識培訓學習，做好新調入、實習、進修人員的醫院感染控制措施實踐操作能力的傳教。

7、監督本科環境衛生清潔、消毒工作，指導本科衛生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛生等衛生學知識的宣教。

8、每月將質控小組開展工作情況及時進行記錄。

第五篇：院感制度

醫院感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。病房感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。門診、急診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

4、門診體溫計由服務中心統一消毒發放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。內窺鏡室感染管理制度

1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。

2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。

3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。

4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。

12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。手術室感染管理制度

1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。

3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。

10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。產房、人流室、母嬰室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》和《手術室醫院感染管理制度》有關管理。

2、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

3、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。

4、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是載手套。

6、建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。

7、母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。

8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

9、產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。

11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

12、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。口腔科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。

3、保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。

4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。

5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

9、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。

10、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。

11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。

12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內設有流動水洗設施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

6、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。

8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應放在黃色防滲的污物袋內，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。

9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養一次，有據可查。檢驗科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、室內每天開窗通風換氣數次。

3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗報告單電腦紙打印發出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危險品專用箱內焚燒。

12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。

14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。腸道門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

5、醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。

7、門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發放，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。

醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內空氣流量，環境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。針灸科醫院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期使用；

2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。