第一篇：院感相關制度

醫院感染管理工作制度

西吉縣中醫院院

目 錄

一、院內感染管理小組組織形式.........................................3二、預防院內感染的措施及院內感染管理制度.............................4三、醫院感染知識培訓制度.............................................5四、醫院感染管理各部門職責...........................................7

五、院內消毒隔離管理總則.............................................8

六、醫院感染病例監測及報告制度.......................................1

2七、院內感染監測制度.................................................1

2八、醫院感染報告制度.................................................1

3九、病房消毒隔離制度.................................................1

4十、病房的醫院感染管理制度...........................................15

十一、治療室、注射室的醫院感染管理制度...............................15

十二、產房、母嬰室的醫院感染管理制度.................................16

十三、口腔科預防醫院感染管理措施.....................................18

十四、化驗室的醫院感染管理制度.......................................20

十五、門診消毒隔離制度...............................................21

十六、門診感染管理制度...............................................22

十七、手術室感染管理制度.............................................22十八、一次性用品及醫療廢物管理........................................23

十九、醫院消毒滅菌監測制度............................................24

二十、放射科感染管理制度..............................................25 二

十一、紫外線燈使用規定..............................................25 二

十二、洗衣房感染管理制度............................................26 二

十三、合理使用抗生素制度............................................27 2

一、院內感染管理小組組織形式

為了認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，全面領導院內感染管理工作，并規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，建立醫院感染管理小組，在院長領導下開展工作，由副院長、科主任、護士長及部份業務骨干組成如下： 組 長： 李軍義 院長

副組長： 許敏霞 黨支部書記、副院長 陳 堅 副院長

馬立貴 副院長 組 員：

韓金蘭 護理部主任 宋繼武 醫務科副主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 段彩梅 婦產科主任 朱振華 急診科主任 楊春艷 婦產科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬秀蘭 B超室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 手術室護士長 曹麗萍 辦公室主任 馬漢君 針炙理療康復科主任 田琴慧 針炙理療康復科護士長 孟 寧 總務科主任

二、預防院內感染的措施及院內感染管理制度

（一）預防院內感染的措施

1．各科室加強對院內感染的控制，提高醫療衛生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內交叉感染。

2．院內感染管理小組負責對全院的消毒技術指導和監督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監測，對急診室、搶救室、觀察室。手術室、婦產科、接生室、換藥室、治療室、無菌間定期進行空氣消毒，按規定表格填寫并做好記錄。

3．嚴格執行各項技術操作規程，各類物品均應按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應有明顯標記，并注明消毒日期；手術室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監測，并做好記錄。

4．注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內用消毒液浸泡半小時后方可暫從處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應當全部燒毀。

5．做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區域必須用消毒藥液擦洗或噴灑。

6．嚴格執行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程,嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發現及時處理各種并發感染。

7．科室如出現院內感染，應當及時向院內感染管理小組報告；院內感染管理小組對措施的執行情況進行經常檢查。

（二）院內感染管理制度

1.醫院院內感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

2.定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

3.分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜8%以內。

4.經常與縣疾控中心保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

5.加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。 6.擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

7.協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

8.對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

三、醫院感染知識培訓制度

目的：規范醫院感染培訓，通過培訓提高各級醫務人員醫院感染控制水平。

內容：(一)醫院各級人員接受培訓的計劃

1、醫院感染管理專職人員可參加縣級或市級衛生部門組織的有關醫院感染的學習。

2、醫院感染管理小組組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓。

3、醫院感染管理小組人員要自覺學習并參加醫院感染相關知識培訓。

4、對新上崗人員要進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓。(二)每年常規培訓中的必備內容

1、對醫院感染管理小組成員：醫院感染診斷標準，醫院感染監控技術。

2、對全院醫務人員：相關法律法規與醫院感染監控制度、醫療廢物管理制度

(三)培訓管理制度

1、準時參加培訓，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關科室負責人請假。

3、每年組織1-2次院感知識考試。

4、醫院感染管理小組成員每季進行相關知識學習

5、對有關法律、法規、規章、制度定期組織相關人員學習。

6、參加縣、市質控中心、疾控中心有關培訓。

7、科室定期學習無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

8、上課內容、簽到及考卷歸檔保存。

四、醫院感染管理各部門職責

(一)醫院院內感染管理小組職責

1、協助組織醫護人員和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒、滅菌與隔離、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

3、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，感染管理小組統籌協調組織相關科室開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫護人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

4、負責組織醫療廢物的收集，暫存和焚毀等處理工作。

5、負責對洗衣房工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。(二)藥房職責

1、負責本院抗菌藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

2、及時為臨床提供抗菌藥物信息。

3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。(三)檢驗科職責

發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢驗工作。(四)臨床醫師職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例，及時查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我預防知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

五、院內消毒隔離管理總則

(一)無菌技術原則

1、無菌操作環境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，減少走動，防止塵埃飛揚。

2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于穿透，應及時更換。

3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，過期或受潮、污染應重新滅菌。

4、進行無菌操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌而未被污染的區域稱無菌區，如已鋪的無菌盤內面，已消毒的手術區和穿刺部位等。

5、進行無菌操作時操作者身體應與無菌區保持一定距離。取放無菌物品時，應面向無菌區。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面 對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應予更換并重新滅菌。

6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。（二)一般原則

1、嚴格執行無菌技術原則。

2、醫務人員應著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環，不留長指甲，不涂指甲油。

3、接觸病人前后要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應浸泡消毒雙手。

4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應采用壓力蒸汽滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關鍵。

8、棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清洗后才可再次使用。

（三）空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。

時間：病區治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術室每次手術后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2 次擦拭各種用品的表面。當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫外線距污染物1m進行照射30min.。

3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地，當地面受到病原菌污染時用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（四）常用醫療用品的消毒

1、體溫計在清潔的基礎上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5%過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存備用。

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存備用，一人一用一日一換一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導管、胃管、引流管、吸痰管、壓舌板、窺陰器等使用一次性一用一換。

4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。

5、開口器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存備用。

6、止血帶：用后清潔瀝干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥保存備用。

7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消毒一次。

8、泡鑷桶、碘酒、酒精小缸每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保存泡鑷桶4小時一換。

（五）衛生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標記，分區使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。

（六）常用物品消毒處理原則

1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無菌包放入專用柜內，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。

6、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內。

7、靜脈輸液導管24小時必須更換一次。

8、穿刺部位的皮膚消毒用復合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

（七）本院消毒液

1、碘酒：主要用于注射部位，手術切口，粘膜消毒。2、0.3%---0.5%過氧乙酸、500mg/L---1000mg/L含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。3、75%酒精：浸泡棉球、浸泡體溫表、擦物表。4、2%堿性戊二醛：浸泡器械消毒。

5、過氧乙酸：熏蒸。

六、醫院感染病例監測及報告制度

1、臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時聯系進行病原微生物檢測。

3、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理小組，同時在出院病例首頁填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

4、感染管理小組于每月到臨床科室收集情況并簽收。

5、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

6、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同“醫院感染管理小組”一起討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

7、感染管理小組及時對監測資料進行匯總、上報上級衛生部門醫院感染監控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥善歸檔保存。

七、院內感染監測制度

1、對高危區如手術室、口腔科、治療室、換藥室的空氣細菌，每年監測1---2次。

2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每月監測一次。

3、對治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每年監測1---2次。

4、對手術室壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每年用生物指示劑監測1---2次。

5、對醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每年監測一次。 

6、對無菌物品，每年作1---2次無菌檢驗。

7、對院內感染病例調查情況，每年匯總1---2次。

8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，不定時調查。

9、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。 

八、醫院感染報告制度

臨床科室應如實、及時、準確報告本科室發生醫院感染的情況。

（一）判斷標準

1、無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關。

3、在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。

（二）醫院感染的報告與控制

1、當出現醫院感染散發病例時，兼職醫師和兼職護士應共同協商填寫院感病例登記表，并應及時將本月醫院感染病例報告到醫院感染管理小組。

2、當出現醫院感染的暴發流行時，科室應及時向院長匯報，并在院長的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

九、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。

4、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

6、治療室、病房、等的拖把，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，再滅菌備用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執行。

十、病房的醫院感染管理制度

1、遵守醫院感染管理的規章制度。

2、在院內感染管理小組的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

3、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

5、病房應濕式清掃，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

7、彎盤、治療碗、體溫計等用后應立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

9、治療室、病室等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十一、治療室、注射室的醫院感染管理制度

1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝

6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

7、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十二、產房、母嬰室的醫院感染管理制度

(一)產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立。便于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志 明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室。產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

(二)母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0、5－1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

十三、口腔科預防醫院感染管理措施

1、規范一次性醫療用品管理，一套用品只限于一個患者使用，無菌物品即開即用，用后及時回收，并嚴格按醫療廢物分類要求進行分類、收集，統一處理。

2、耐高溫高壓器械：每次使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中加蓋消毒30min，然后徹底清洗，再于流動水下沖洗干凈，然后晾干，最后進行獨立包裝，統一送手術室進行高壓滅菌。

3、高速手機部件、低速手機部件：每次使用后要繼續運轉20～30s，以排出內腔水和氣，同時也能將進入軸承、氣路的污染物自然排除，然后再進行清潔，抹干，送供應室進行滅菌。

4、不耐高溫高壓的器械：采用2%戊二醛浸泡滅菌處理。浸泡時間規定>10h，物品必須完全浸沒，并登記浸泡的起始時間，器械從消毒液中無菌取出，用無菌蒸餾水沖洗干凈后再使用，或者用無菌紗布抹干后置于無菌容器中備用。

5、消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴格按照使用說明進行定期更換，每天監測消毒液濃度，每個容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時間，并設立登記本，對每次更換時間、每天監測所得消毒液的濃度、每次浸泡物品的起始時間均要進行登記。

6、修復技工室物品管理：修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體，每次使用后均置于500mg/L含氯消毒液中浸泡消毒30min后，流動水下清洗干凈，晾干，放于清潔容器中保存備用。

7、環境管理：針對氣、水槍、高速渦輪機鉆使用時，對環境中空 氣和物品造成的污染比較嚴重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細菌繁殖的重要培養基的原因。要求及時回收使用后的器械，并于室內安裝符合要求的紫外線消毒燈，每天進行消毒，并登記;環境表面每天工作結束后，對每個診療單元，以及在診療過程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作臺面等均用500mg/L含氯消毒液擦拭，每周另再進行一次全面的清潔消毒。

8、防護管理：為了更好地保護醫患雙方，防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時，醫生必須戴乳膠或乙烯基手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫生在診療操作時必須戴口罩和帽子，必要時戴防護鏡，在操作時被液體污染或沾濕時立即更換，防護鏡則先用1000mg/L含氯消毒液毛巾擦凈，再用清潔劑洗滌。

9、手部清潔用肥皂和流動水洗手能去除手上大部分暫留的微生物，規范的洗手可以防止醫源性交叉感染，因此要求醫生在為每位病人診治前后或手直接接觸可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必須進行常規的洗手;在診療操作過程中手套穿孔而致手部污染時，應及時脫去手套，用肥皂于流動水下洗手，每次洗手時間約為2min。如為傳染病或疑似傳染病病人，洗手后必須再用5000mg/L碘伏消毒液搓洗5min，最后用流動水洗凈。

10、醫療廢物管理：口腔科內所產生的醫療廢物均按照《醫療廢物管理條例》進行嚴格分類。血液和吸引的液體直接排入污水處理系統;廢棄的針頭、刀片、玻板等銳利器械放入符合標準的利器械盒中，感染性廢物放入符合標準的黃色膠袋內，每天一次由專人封閉送廢物回收間，再送至指定合格的醫療廢物處理部門作無害化處理。

11、加強監控：院內感染控制管理小組每季按照醫院感染管理要求，對口腔科進行消毒、滅菌質量等工作進行相關項目的微生物監測，如:空氣、物表、無菌物品、無菌浸泡液、工作人員手的細菌培養等，以及隨時檢查無菌操作的執行情況，并將監測、檢查結果及時向口腔科進行反饋，每季一次對存在問題進行分析、評價和提出整改措施。

十四、化驗室的醫院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

3、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

5、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

6、報告單應消毒后發放。

7、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

8、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向醫院報告。

十五、門診消毒隔離制度

1、嚴格遵照分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

2、所有診室必須設置流動水洗手設備，緊急情況下配備手消毒液進行手消毒。

3、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

4、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周用消毒液進行擦拭消毒處理。

5、所有急救器材必須在滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

6、病人使用的吸氧裝置、氧氣濕化瓶等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。

7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡于消毒液中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

8、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

9、如有傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。

10、診療過程中產生的醫療廢物的處理按《醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運，禁止與生活垃圾混放。

十六、門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、如有腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后統一回收。

4、門診體溫計按規定消毒。

5、壓舌板采用一人一用一更換，用后統一按一次性醫療廢物回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管小時），接觸污物時應戴手套。

7、心電圖導聯夾每日消毒一次。

8、B超室探頭傳染病病人用后消毒處理。

十七、手術室感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區、無菌區、區域間標志明確。

2、手術室內如有條件應設無菌手術間，一般手術間、隔離手術間：隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

3、手術器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。

4、用過的手術器械和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒，滅菌。

5、對感染病人用過的器械和物品，應先消毒，徹底清洗干凈再消毒、滅菌。

6、麻醉用器具應定期清潔、消毒、接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

7、洗手刷、擦手巾應一用一滅菌。

8、醫務人員必須堅持無菌技術操作規程。嚴格執行衛生、消毒制度。

9、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。手術間應有標志。術后器械、物品雙消毒。標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

10、按送病人的車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。感染病人用后消毒。

11、使用中的化學消毒劑每月監測一次，并符合要求。

12、對各類手術切口感染要有統計、分析，無菌手術感染率要符合要求。

13、手術廢物品須置黃色塑料袋內，封閉運送，無害化處理。十八、一次性用品及醫療廢物管理

1、一次性注射器、輸液器等經藥房質量驗收后由科室統一領取使用，未拆除外包裝的放入專柜內，已拆除外包裝的可放入無菌物品存放處。

2、使用后各科室在指定處暫存，每日由醫院指定人員統一集中焚毀，針頭等應先浸泡消毒（500--1000mg/L含氯消毒液浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物管理：負責后勤的副院長為第一責任人，切實履行職責，確保醫療廢物的安全管理。

4、醫療廢物的收集：院感小組負責監督檢查各科室，各科室醫療廢物的管理責任人，負責本科室醫療廢物的管理。

5、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行暫存、收集運送。生活垃圾和醫療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。

6、醫療廢物要按照感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋（桶）內，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內，由專人收集到醫院臨時焚燒物集中點，并做好交接登記手續。

十九、醫院消毒滅菌監測制度

(一)、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、生物監測：每年一次。(二)、紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。(三)、消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

(四)、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，有條件每月生物監測一次。

二十、放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

二十一、紫外線燈使用規定

1、室內空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000UW.s/cm2）。

3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。

5、用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低

于200C或高于400C，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

6、紫外線消毒燈管，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。

7、紫外線強度計至少一年標定一次。

8、有條件可用儀表進行消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥100UW/cm2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢查使用及登記情況。

二十二、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并定時清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，定時用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

二十三、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

1、有效控制感染，爭取最佳療效。

2、預防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內正常菌群失調。

5、根據藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。

（二）抗生素的管理：

1、醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥狀，藥代動力學，藥敏實驗，合理選用。

2、護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應。

3、藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規則：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。

3、聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。

4、嚴格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴格掌握抗生素的預防用藥。

第二篇：院感制度

醫院感染管理工作制度

在醫院感染管理委員會領導下，負責醫院感染管理的日常工作。

1.制定醫院感染管理計劃，并組織實施。

2.監督檢查全院有關醫院感染管理規章制度執行情況及醫療廢物管理制度的執行情況。

3.及時調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，并按醫院感染監控要求上 報院領導和院感染管理委員會。

4.對醫院感染發病情況進行監測，并及時匯總、分析、比較、反饋監測結果，發現醫院感染暴發或流行趨勢時及時采取控制措施并上報醫院感染管理委員會。

5.定期對醫院環境衛生、滅菌物品、消毒滅菌劑等進行監督、監測，及時與科內分析超標項目發生原因并制定整改措施，并督導落實情況。

6.對發生醫院感染暴發流行或重大事件，進行流行病學調查分析，提出控制措施，及時上報醫院感染管理委員會。7.參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理（特別對圍術期 抗菌藥物的使用進行規范和督查），協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施；定期匯總醫院感染病例標本的細菌真培養及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素提供參考。8.定期開展全院各級各類工作人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓學習，并進行考核。

9.監督進入醫院的一次性物品、消毒藥械的購置，查驗衛生許可證明及批件，隨機抽查監測消毒效果并對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并以書面形式向全院通報，同時按需求協助各科室醫院感染控制相關工作。

醫院感染管理質控小組工作制度

1、負責本科室醫院感染管理和消毒隔離等各項工作，督促本科醫院感染各項規章制度的落實。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監控，積極采取措施控制本科醫院感染發病率。發現感染病例時及時督促經管醫生上報醫院感染管理辦公室并酌情送病原學檢驗及藥敏試驗。

3、發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查。

4、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、指導、監督本科工作人員執行無菌操作技術和消毒隔離制度。定期對本科醫院感染管理及消毒隔離等工作進行自查自糾，進行總結、分析、整改并記錄。

6、每季至少組織一次本科工作人員進行醫院感染管理相關知識培訓學習，做好新調入、實習、進修人員的醫院感染控制措施實踐操作能力的傳教。

7、監督本科環境衛生清潔、消毒工作，指導本科衛生清潔人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛生等衛生學知識的宣教。

8、每月將質控小組開展工作情況及時進行記錄。

第三篇：院感制度

醫院感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。病房感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。門診、急診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

4、門診體溫計由服務中心統一消毒發放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。內窺鏡室感染管理制度

1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。

2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。

3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。

4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。

12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。手術室感染管理制度

1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。

3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。

10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。產房、人流室、母嬰室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》和《手術室醫院感染管理制度》有關管理。

2、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

3、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。

4、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是載手套。

6、建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。

7、母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。

8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

9、產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。

11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

12、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。口腔科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。

3、保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。

4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。

5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

9、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。

10、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。

11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。

12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內設有流動水洗設施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

6、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。

8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應放在黃色防滲的污物袋內，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。

9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養一次，有據可查。檢驗科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、室內每天開窗通風換氣數次。

3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗報告單電腦紙打印發出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危險品專用箱內焚燒。

12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。

14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。腸道門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

5、醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。

7、門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發放，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。

醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內空氣流量，環境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。針灸科醫院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期使用；

2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。

第四篇：院感各種制度（本站推薦）

產房消毒隔離制度

一、產房嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域間標識明確。

二、凡進入產房的工作人員必須換產房的工作衣、帽、口罩、鞋；手術中必須嚴格執行無菌技術操作規程并作好職業防護。除參加接產的有關人員外，其他人員不得入內。

三、產房應有定期清潔衛生制度，室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣、物表等環境衛生學監測，監測結果作好登記。

四、產婦進入分娩室必須更衣、帽、鞋，作到橡膠墊、臀墊一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后再到供應室滅菌后再用。無菌產包一經打開超過1小時未用者必須重新更換。

五、產床每次使用后，應用消毒液擦拭，然后才能重復使用。

六、器械清洗室應具有洗滌池。

七、助產器械包內備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套等，禁止斷臍器械與其他助產器械混用；新生兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌；可重復使用的新生兒復蘇設備，每次使用后要進行消毒或滅菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手術后的手術器械應及時清洗干凈后，送消毒供應室統一清洗、消毒或滅菌處理。

八、各類物品如體溫表、毛刷、洗手桶等，均按常規進行浸泡消毒處理。持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等沖洗用品，每周進行二次壓力蒸汽滅菌；消毒液按規定時間進行更換。

九、接生后所產生的醫療垃圾，必須按照《醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

手術室消毒隔離制度、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

2、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術，再做污染手術。

3、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標識。手術后手術間地面和空氣嚴格消毒。

4、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

5、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品，應符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少使用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

8、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。

9、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

11、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過500個／m3。

12、無菌物品一經打開使用時間不得超過24小時，每日更換，固定的器械或敷料定期檢查，定期滅菌，過期物品或可疑污染的物品應重新滅菌。

13、無菌手術與污染手術要求在不同的潔凈條件下進行，兩臺手術之間要進行清潔地面和凈化空氣，手術結束后的污物應放置在污物存放處，以免隨意堆放造成二次污染。

14、接送病人的推車應定期消毒，車上的物品保持清潔。

15、應由定期清潔衛生制度，定人、定點、定時做好清潔消毒工作。

16、手術中被病人的血液或體液污染的物表和地面，應及時用醇類或含氯消毒液進行擦拭，消毒液的濃度根據感染類型進行選擇，清潔的順序應遵循從相對清潔到污染的原則，避免污染擴散。

特殊感染手術控制措施

1、當為傳染性疾病或感染性疾病的病人手術時，手術通知單上應注明感染情況，盡可能安排在正負轉換形式的潔凈手術室。

2、為傳染性或感染性疾病病人手術時應嚴密隔離，謝絕參觀。

3、凡參加手術人員進入手術間后不得隨意外出，所需物品應由外供護士提供傳遞。

4、手術者必須穿隔離衣，換拖鞋，需要室外用物時由室外人員傳遞，盡可能減少室內用物，縮小污染范圍。

5、手術后，手術者脫去被污染的衣物方可離開，拖鞋用1000mg/L，含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗晾干備用。

6、傳染性或感染性病人用的物品，器械應單獨處理，用后進行消毒，敷料按醫療廢物處理。

7、傳染病人的體液，洗滌液必須消毒處理后排棄，并做好記錄。

供應室消毒隔離制度

1、無菌物品收發，污染物品的接受，均應有單獨窗口和專制人員。

2、送回供應室的醫療器械，器具等，按照清洗操作規程進行清洗，干燥、監測、打包、消毒或滅菌后備用。

3、凡被污染病人或可疑傳染病人，特殊感染病人使用過的醫療器械應單獨包裝，并有明顯的標記，先 ——消毒或高壓滅菌后再做常規清潔消毒滅菌處理。

4、預真空壓力滅菌器，低溫等離子滅菌器符合質量要求（有物理、化學、生物、監測）每日消毒前進行B_D試驗，排氣系統正常方可使用。

5、認真執行檢查制度，各類無菌包要包裝完整。注明名稱，滅菌有效日期，責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。

無菌室管理制度

1、無菌室干燥通風，排氣扇向外排風，室內，框內清潔，無灰塵、拖把、抹布專用，物體表面用含氯消毒劑擦拭每日1—2次，物體表面每季度細菌培養一次。

2、進入無菌室前要洗手，戴口罩，更衣換鞋，嚴格無菌操作規程，每季度無菌室人員做手培養一次。

3、無菌物品一經發出，若要在放回無菌室內，必須再次做滅菌處理。

4、每日檢查無菌物品不得有過期物品，一般有效期7天，過期或有污染可疑者重新消毒滅菌，滅菌包每月細菌培養一次。

5、無菌室定時空氣消毒，并有記錄，每季度一次空氣細菌培養。

6、一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后進入無菌室，并在有效期內。

病房換藥室的消毒隔離制度

1、做好各種治療，換藥操作時嚴格執行無菌操作技術操作規程。

2、無菌物品必須一人一用一消毒。

3、無菌物品應按滅菌日期一次放入專柜，柜內只允許放置與換藥，治療有關的物品，其他物品不得放入，使用的無菌物品必須在有效期內，疑有污染或過期須重新滅菌。

4、取無菌物品時，應使用無菌持物鉗或長鑷子，無菌持物鉗或長鑷子不得接觸病人傷口或其他有菌物品，取出的無菌持物鉗或長鑷子尖端應始終保持向下，不得倒轉取放時不可接觸容器口，用畢立即放回。

5、無菌持物鉗及浸泡持物鉗的容器，應每周清洗消毒滅菌2次，同時更換消毒液。

6、打開的無菌容器，用后立即蓋好，不可用手觸及無菌容器內面或邊緣。由瓶內倒出無菌溶液時，應先緩慢倒入少許溶液，棄掉不用，再倒出溶液。

7、病人換藥應按順序進行，即先無菌傷口，后污染或感染傷口；先簡單傷口，后復雜傷口；先一般感染傷口，后特殊感染傷口。每換一位病人，操作前、后應洗手或手消毒。

8、醫生當日有手術時，術前不應為感染性傷口換藥。

9、縫合傷口的第一次換藥，應由手術者親自參加，主管醫師應定時觀察傷口，了解傷口的愈合情況和存在的問題，以便做出相應的處理。

10、操作者動作要輕巧，盡量減輕病人的痛苦，減少病人的恐懼心理。

11、每張治療床配備一個帶蓋的醫療廢物桶，套單層醫療廢物袋，污染的敷料及廢棄的醫療廢物應放入帶蓋的醫療廢物桶內，不得隨意拋棄，遇特殊污染的污染敷料，應放入套雙層醫療垃圾袋的醫療廢物桶內，并標記。

12、一般情況下，應在換藥室給病人換藥，如遇重病人或病人行走困難，需要在病房換藥時，必須推換藥車到病室換藥，并嚴格執行無菌操作技術。

13、換藥車上層為清潔區，放置無菌物品，下層為污染區，放置用過的物品，污染的敷料及廢棄的醫療廢物應放入車上的污物桶內。

母嬰同室管理制度

1、母嬰同室的環境應舒適清潔，室內光線充足，空氣新鮮，溫度、濕度適宜，每一單元面積占地不少于6平方米；每個嬰兒有獨立的床位。

2、產婦哺乳前應洗手、清洗乳頭。哺乳用具一嬰一用一滅菌，隔離嬰兒用具單獨使用，雙滅菌。

3、新生兒使用的被服、衣物、尿布（最好使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經過滅菌處理。

4、新生兒用的眼藥水、撲粉、油膏、治療用品等，應一嬰一用，遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

5、室內用品、母嬰床等定期清潔消毒。母嬰出院后，其床單位、溫箱及時進行清潔消毒。

6、母嬰一方患有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。感染性較強的疾病，如膿包病、新生兒眼炎、鵝口瘡等應及時隔離。

7、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與母嬰的接觸。

8、嚴格探視陪住制度，探視陪住者應穿清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒，在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結束后，母嬰同室應開窗通風，并進行相應的清潔消毒。

第五篇：院感制度

重慶新歐中西醫結合醫院

目 錄

院內感染管理制度??????????????????????2 病房感染管理制度??????????????????????3 門診、急診感染管理制度???????????????????4 消毒供應室感染管理制度???????????????????5 內窺鏡室感染管理制度????????????????????6 手術室感染管理制度?????????????????????7 產房、人流室、母嬰室感染管理制度??????????????8 口腔科感染管理制度?????????????????????9 治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度????????10 檢驗科感染管理制度?????????????????????11 放射科感染管理制度?????????????????????12 腸道門診感染管理制度????????????????????13 發熱門診感染管理制度?????????????????????14 醫院污水處理感染管理制度洗衣房感染管理制度????????15 針灸科醫院感染控制制度????????????????????16

重慶新歐中西醫結合醫院

院內感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

重慶新歐中西醫結合醫院

病房感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

重慶新歐中西醫結合醫院 門診、急診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

4、門診體溫計由服務中心統一消毒發放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。

重慶新歐中西醫結合醫院 消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。

重慶新歐中西醫結合醫院 內窺鏡室感染管理制度

1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。

2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。

3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。

4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。

12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。

重慶新歐中西醫結合醫院 手術室感染管理制度

1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。

3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。

10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。

重慶新歐中西醫結合醫院

產房、人流室、母嬰室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》和《手術室醫院感染管理制度》有關管理。

2、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

3、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。

4、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是載手套。

6、建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。

7、母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。

8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

9、產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。

11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

12、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。

重慶新歐中西醫結合醫院 口腔科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。

3、保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。

4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。

5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

9、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。

10、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。

11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。

12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。

重慶新歐中西醫結合醫院

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內設有流動水洗設施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

6、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。

8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應放在黃色防滲的污物袋內，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。

9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養一次，有據可查。

重慶新歐中西醫結合醫院 檢驗科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、室內每天開窗通風換氣數次。

3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗報告單電腦紙打印發出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危險品專用箱內焚燒。

12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。

14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。

重慶新歐中西醫結合醫院 放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。

重慶新歐中西醫結合醫院 腸道門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

5、醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。

7、門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發放，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。

重慶新歐中西醫結合醫院 發熱門診感染管理制度

1、根據感染性疾病科門診的特點，門診與門診設立應相對獨立，與其他科室的醫患間進出無交叉，且根據傳染病的傳播途徑特點，要求發熱門診患者與腸道門診、肝炎門診患者無交叉，各功能區做到標記明顯，便于患者就醫，門診中布局合理，分區清楚，符合醫院感染預防與控制要求。

2、設置獨立的掛號收費室，候診區和診室治療室、隔離觀察室，檢驗室、放射檢查室，藥房（或藥柜輸液等“一條龍”服務模式，并有專用衛生間（配有洗手池抗菌洗手液或含醇手快速消毒劑）。

3、各室按規范建筑布局。

4、嚴格遵守消毒技術規范，嚴格消毒，嚴格落實醫務人員防護措施，尤其手部衛生。

5、根據呼吸道傳播途徑，采取空氣隔離，飛沫隔離與接觸隔離措施，在兩種傳染病門診同時開診時應防止不同區域的患者交叉。

重慶新歐中西醫結合醫院 醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內空氣流量，環境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

重慶新歐中西醫結合醫院 洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

重慶新歐中西醫結合醫院 針灸科醫院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期使用；

2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。