第一篇：醫院院感制度

醫院感染管理委員會會議制度

(一)醫院感染管理委員會召開會議主要是增強醫院感染管理工作的科學性、預見性、有利于發揚民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節，協調各部門間的工作，提高工作效率。

(二)醫院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫院感染管理委員會委員參加。

(三)醫院感染管理委員會會議主要議定的事項

1.根據有關法律、法規，制定全院控制醫院感染的規劃、管理制度。2.對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建、新建提出建設性意見。3.考核醫院感染管理辦公室的工作。

4.遇到緊急問題及突發事件時，隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。(四)會議本著精簡高效的原則，重視會議質量，嚴格控制會議時間，提高會議議事效率。

(五)每次會議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫院感染管理辦公室工作制度

(一)加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。(二)負責擬定院感工作計劃，提交業務院長審批后，組織實施,負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

(三)每月一次做好全院出院病人的回顧性調查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調查、收集資料、分析評估、分類匯總。

(四)每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監測。(五)每年對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核。

(六)經常深入科室，了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

(七)加強傳染病管理，認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。

(八)發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業務副院長請示匯報。

(九)有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控制醫院感染的目的。

(十)定期將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

(十一)認真落實醫院感染在職教育計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。

(十二)協助科室逐步落實抗生素的管理措施。

(十三)監督、指導污水處理站工作，有效管理醫療廢物，保證污水處理達標排放。

醫院感染管理內部溝通制度

(一)醫院感染管理辦公室應在醫院內建立適當的溝通過程，及時準確地傳遞內部有關信息，確保對醫院感染質量管理體系的有效性進行溝通。

(二)醫院感染管理辦公室主任應策劃建立本科室的質量管理體系，確立本科室的質量目標，規定工作人員的職責和權限。

(三)全院溝通的實現

1.醫院感染管理辦公室每年召開一次全院監控醫生和監控護士會議，學習醫院感染有關知識，總結前一階段醫院感染工作的成績和存在的問題，協調解決各科室、部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點。

2.醫院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3次，發現問題及時督促科室改正，并對改正結果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫院感染綜合質量進行檢查，提出指導性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。

3.醫院感染管理辦公室每年對全院臨時工進行一次醫院感染基本知識培訓,對調入、分配來院人員和招聘、實習、進修人員上崗前必須進行醫院感染知識培訓，時間不少于3學時.消毒藥械(劑)的管理制度

(一)醫院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械(劑)的購進、使用進行監督管理。

(二)醫院感染管理辦公室按照國家有關規定對擬購入的消毒、滅菌藥械(劑)的資質進行審核,并具體負責對醫院消毒、滅菌藥械(劑)的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導。

(三)醫院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械(劑)的使用效果進行抽查,對存在的問題及時向醫院感染管理委員會報告并提出改進措施。

(四)設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購,按國家規定查驗所需證件,監督進貨質量。

(五)必須建立消毒、滅菌藥械(劑)的采購和出入庫登記制度并由專人負責。(六)科室建立《消毒效果登記本》,登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監測結果,以備查驗。

(七)使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用范圍、方法、注意事項,掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時向醫院感染管理辦公室報告。

消毒滅菌設備維護保養制度

(一)各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規程,檢查、記錄設備的日常使用、保養、運行情況,保存好使用說明書、各種圖紙、工具等，若有丟失，由科主任負責。

(二)嚴格執行操作規程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經科室負責人允許并由保養人陪同才可操作。對違反操作規程，工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由科室負責。

(三)消毒、滅菌設備所在科室要定專人保管、保養。出現故障應立即通知設備科進行維修。

(四)任何科室和個人不得將設備外借和調換使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。特殊情況需外借必須請示院感辦主任同意。

(五)設備在使用保修期內，使用科室要對設備全面測試，發現問題立即報告設備科與廠家聯系維修，把一切故障排除在保修期以內。若保修期內出現故障未報告者，設備由保養人和科主任負管理責任。

(六)保修設備損壞后，首先由設備維修人員進行檢查，不能現場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰負責到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時備案而由此發生的損失由當事人(維修人員)負責。

(七)醫院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。

(八)對于有特殊要求的設備如下排氣壓力鍋的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。(九)科室在操作或維修保養時發現設備出現故障，不符合《設施設備完好標準》時，應及時填寫《維修申請單》。經檢修好的設備應由科室負責人在《維修申請單》上簽字驗收，確認設備達到要求后方可使用。

(十)院感辦每月對科室使用的消毒、滅菌設備進行檢查，及時發現和糾正管理中存在的問題。

醫院室內環境保潔制度

(一)醫院的病房環境不宜過于擁擠，應按規定設置病床數，保持一定的病床間距，以利于患者的治療。

(二)保持室內空氣清新，定時開窗通風換氣。

(三)保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次,地面每天濕拖2-3次，有污跡時隨時清掃、拖地。

(四)及時收集、傾倒病房垃圾，垃圾簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時清掃蛛網。

(五)每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內無衛生死角。

醫院感染病例報告管理制度

(一)醫護人員是醫院感染病例責任報告人。

(二)醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況，應嚴格按照《醫院感染診斷標準》，對醫院感染病例做出準確的判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告卡”，在24h內上報醫院感染管理辦公室。病人出院后認真填寫“醫院感染病例登記表”,并記錄在本科室“醫院感染病例登記本”上。

(三)各科室負責人應對本科室出院病歷嚴格把關，科室醫院感染監控醫生應認真審閱每一份出院病歷，每月對本科室上月出院病歷進行醫院感染病例的查漏補報工作。(四)醫院感染流行或暴發，應立即向科室負責人及醫院感染管理辦公室報告，并及時組織人員進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續發生。

(五)對發現醫院感染病例不報告，造成醫院感染暴發流行的科室或個人，醫院將追究其科室負責人和當事人的責任,后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的條款，追究其法律責任。

醫院感染管理知識在職教育制度

醫院感染管理在職教育，是對各級醫務人員不斷進行有關醫院感染相關知識、技能的普及和提高，最終達到控制和降低醫院感染發病率的目的。特制定醫院感染在職教育制度如下:(一)醫院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛生行政部門組織的醫院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，不斷提高醫院感染管理能力。

(二)每年組織l-2次院感監測員的培訓，提高監測員的管理素質和管理能力。(三)臨床醫務人員每年應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程或學術交流活動，每年至少6學時。每年組織一次全院醫務人員院感知識的考試，了解醫務人員對院感知識掌握的程度。

(四)對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫院感染知識崗前培訓,培訓時間不得少于3學時,培訓率達100%。

(五)院感辦不定時下發醫院感染學習資料,使科室有目的、有計劃地組織學習。

(六)每年度將全院醫院感染的資料進行整理、統計、分析、評估.醫院感染管理消毒隔離制度

(一)醫務人員上班時衣帽整潔,不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩,下班、就餐、開會時應脫去工作服。

(二)嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，無菌物品放置專柜，標識清楚。(三)嚴格執行無菌技術操作規程，操作前后洗手、泡手。

(四)嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一滅菌，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、導管、牙墊等均需一人一份一用一消毒。未經嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上。

(五)注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時間。

(六)碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。必須同時備2個消毒器械盤(待消毒、已消毒)。置于容器中的滅菌物品(棉球、棉簽、紗布)一經打開，保存時間不應超過24h。

。(七)特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術室、產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次,要有記錄。

(八)治療室、處置室、換藥室、配餐間、病房、廁所使用的清潔工具(拖布、掃把、抹布等)標志明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

(九)病床濕掃(一床一巾)，床頭柜濕抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、轉院、死亡后，床單位或病房按病種進行終末消毒處理。(十一)消毒供應室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產房，應根據消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度。(十二)換下的臟被服放入污衣袋內，有膿血、體液的應置于防水袋內，不得在病房或走廊清點被服。

(十三)洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣物及傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。

(十四)嚴格管理一次性醫療器具，每批購置應符合衛生行政部門頒發的規定，并進行質量驗收，合格后方能使用。

(十五)使用后的一次性醫療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。

(十六)凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。

(十七)做好醫院污水管理工作，污水處理設施有經培訓的專人負責，處理后的污水、污泥應符合國家《污水綜合排放標準》，并定期檢測。

(十八)化驗報告單消毒后發出。

院感染管醫理消毒滅菌監測報告制度

(一)醫院感染監測護士和監控醫生是執行醫院感染監測的直接報告人，必須按照要求按時進行醫院感染的有關監測。

(二)監測內容

1．醫院感染發病率監測:醫院感染監控醫生每月對本科室的醫院感染發病率進行監測。

2．環境衛生學監測:包括空氣、物表、醫護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監測一次，重點部門每月監測一次。

3．紫外線消毒效果監測:科室每天對燈管使用時間記錄，并簽名，院感辦每半年對燈管照射強度進行監測并記錄。

4．下排氣壓力蒸氣滅菌效能監測(1)化學監測:每包必測，每鍋必測。(2)生物監測:每月必測(供應室)。

(3)工藝監測:每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。

5.醫院污水監測:環境衛生監督部門每半年對醫院污水進行一次監測。6.無菌切口監測:相關科室的監測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統計、分析。

7.肌肉注射化膿率監測:注射室監測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監測，發現問題，及時處理。

(三)科主任、護士長必須對本科監測項目嚴格把關，監測員在進行各項監測時必須實事求是，不得弄虛作假。

(四)科室一旦發現監測不合格情況，應在24h內上報院感辦，及時查明原因，采取措施。治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

(一)人員管理

1．專人管理，相對固定。

2．工作人員進入室內應衣帽整潔，操作時戴口罩。3．非本室工作人員及非操作時間內嚴禁進入。4．操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。

5．病人需進入室內治療或換藥時，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。(二)環境管理

1．環境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。

2．地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2-3次。3．嚴格區分清潔區和污染區，物品定位放置，私人物品不得放入室內。4．污物與污染敷料應放污物桶內，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后污染敷料密封運送醫療垃圾回收處，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

5．每日空氣消毒1次，室內物品、環境每周大清掃消毒一次。

無菌物品管理

1．無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。

2．滅菌物品必須一人一用一滅菌。

3．碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌,置于無菌儲槽中的無菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間不得超立24h，提倡使用小包裝。

4．抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌液體，超過2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效濃度，定時監測。

6．一次性使用輸液器、注射器使用后毀形、回收,傳染病人使用過的一次生醫療器具裝入防刺、防水容器內，統一回收，無害化處理。

7．換藥時嚴格遵守無菌操作原則，遵守一人一碗一盤二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后，使用時間不能超過24h，并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應打開關節，盒蓋上標有使用時間。侵入組織的器械必須經滅菌后方可使用。

手術室消毒隔離制度

(一)手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持室內肅靜和整潔。(二)嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，手術間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。區域間標志明確。

(三)術前做傳染病篩查，有傳染病者手術通知單上應注明感染情況。感染手術與非感染手術應嚴格區分，分別安排在一般手術間或無菌(隔離)手術間。如無條件時先做無菌手術，后做有菌手術，術后及時進行清潔消毒。特殊感染(綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疽等)的患者使用過的器械，需經嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料送焚化爐焚燒處理。

(四)手術室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病(如癰、癤)時，一律不準進入手術間。

(五)手術間物品擺放整齊，保持清潔無塵、無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術問內做敷料。因搶救借出的物品，一律經消毒處理后方可放回原處。

(六)凡是經血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消—洗—消原則處理后備用。

(七)手術室對手術病人作好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況，協同相關科室及院感辦研究感染原因，及時糾正。

(八)具體措施

1．各手術間每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室內每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次。

2．連臺手術前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。動態空氣消毒機空氣消毒1h以上。

3．手術室的一切敷料、器械、溶液應嚴格保持無菌。4．庫領各種未經滅菌處理的橡皮類、硅管、內固定器械等，應先清洗后打包滅菌。

5．各類物品使用后要進行終未消毒處理。6．污染手術后的處理方法:(1)器械等物，按消—洗—消原則處理。

(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦洗后，用動態空氣消毒機消毒。

(3)特殊感染患者手術,應嚴密隔離、謝絕參觀。手術者必須穿隔離衣,換拖鞋。需要室外用物時,由室外人員傳遞,盡可能減少室內用物,縮小污染范圍。術后手術者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干備用。

(4)傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄,并做好記錄。7.特殊污染(破傷風、氣性壞疽等)手術后的處理方法。

(1)凡被膿血污染不耐熱的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再進行化學滅菌處理。

(2)一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內(布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋)，用動態空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

(3)接觸傷口的器械、物品、敷料，須經高壓滅菌后清洗，再高壓滅菌。對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。

(4)參加污染手術的人員，術后不得參觀或出入其他手術間。

麻醉科消毒隔離制度

1．麻醉器具(氣管導管、吸痰管、螺紋管、三叉管、口塞、通氣管、開口器、鉗等)用后清水沖洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干備用。2．喉鏡、腹腔鏡等用完后清水沖凈—酶洗—戊二醛浸泡滅菌，使用前生理鹽水沖洗。

3．動脈測壓管、穿刺針、鋼絲等頸內靜脈穿刺用具用后清水洗凈-浸泡消毒-清水中洗-吹干-壓力滅菌。

產房消毒隔離制度

(一)非產房工作人員未經允許不得入內，進入產房應戴口罩、帽子、更衣并換鞋。

(二)產房須保持清潔衛生，墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑。手術間每日用三氧機或紫外線消毒一次，每天清洗整理一次，每天通風一次，每周大掃除一次。

(三)產房的器械、產包等物品一般不得外借，一用一滅菌。

(四)操作時嚴格遵守無菌操作規程，產床每次使用后必須更換床上一切物品，床單位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

(五)對HBsAg陽性、肝炎及其他傳染病的產婦，應固定產床分娩。所用物品應按傳染病特殊消毒處理，同時進行床邊隔離并做好終末消毒工作。

(六)每日晨更換使用過的消毒物品(如敷料包、側切盒、吸痰管、手套)，平時隨時用完隨時更換。持物罐、無菌物品罐等每周高壓滅菌1次。

(七)產房固定工作人員，每人有專用拖鞋一雙，其他人員進入產房穿公用拖鞋，并不得穿出產房。本室拖鞋每周刷洗一次。嬰兒室消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經允許不得人內，入室應洗手，更換衣褲、鞋、戴好帽子。

(二)護理人員在護理嬰兒前換尿布后要洗手。感染嬰兒應按要求進行隔離。(三)產婦哺乳前要洗手，清潔乳頭。如產婦發熱或有感染者應停止母乳喂養。(四)嬰兒室室溫應保持22—24度，相對濕度50-60%,保持室內空氣清新,每日通風2次,每次30min。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用。每日拖地3次,空氣消毒1次,每周擦墻、刷地。

(六)嬰兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉簽擦拭眼部分泌物,初生時即點眼藥,以后每日滴眼藥1次。

(七)衣、被、床褥被嘔吐物污染后,隨時更換。感染嬰兒應使用一次性尿布,用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開置，布類直接放入專用污衣袋，避免污染外環境。

(九)隔離嬰兒出院后，用消毒液擦床，并更換床單位，室內進行空氣消毒。(十)一嬰一奶瓶一用一消毒。HBSAg陽性的嬰兒，奶瓶單獨使用，雙消毒法進行消毒處理。

(十一)嬰兒室工作人員相對固定，有上呼吸道感染者應暫時調離崗位。(十二)凡乙肝血清標記物陽性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產婦所生嬰兒，應有單獨隔離床，嚴格隔離并有標記。尿布、注射器等一人一用一滅菌，使用后進行無害化處理。新生兒病房消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經允許不得入內，嚴格控制室內人數。入室須更換專用衣褲、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。

(二)患傳染病或特殊感染的新生兒應與普通新生兒隔室治療，傳染病新生兒病室，嚴格按照傳染病隔離消毒的要求，做好消毒隔離，出院后嚴格進行終末消毒。

(三)醫務人員診療和護理每一位患兒前后要洗手，必要時手消毒。

(四)新生兒病室室溫應保持在22-24度，相對濕度50-60%,保持室內空氣清新,每日通風2次,每次30min。每天空氣消毒一次,注意患兒防護措施。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用,每日拖地3次,每周徹底擦墻、刷地。

(六)患兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉簽擦拭眼部分泌物，患兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。

(七)衣、被、床褥有嘔吐物隨時更換，對其進行單獨的消毒和清洗，感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開放置，布類直接放人專用污衣袋，避免污染外環境。感染患兒使用過的一次性醫療衛生用品應放入專用的密封塑料袋中。

(九)患兒出院后，對使用過的保溫箱、床等用具應用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更換床單位，室內進行空氣消毒。

(十)人工喂養的配奶器具必須保持清潔。配乳時應實施無菌操作，一嬰一奶瓶一用一消毒，HbsAg陽性的新生兒奶瓶、奶頭用消毒液浸泡或煮沸消毒，單獨處理后按常規消毒(雙消毒法)。

(十一)新生兒室的工作人員相對固定，患有皮膚感染或其他感染性疾病者，應暫時停止與新生兒接觸。病房消毒隔離制度

(一)醫務人員上班時衣帽整齊，進行無菌操作時戴口罩。進入隔離單位，操作前應穿戴好隔離衣褲。就餐及開會時應脫去工作服。

(二)非傳染病區不允許收治傳染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期間發生急性傳染病應采取以下措施: 1．及時隔離并上報疫情，嚴格執行隔離措施。2．在病情穩定的情況下，盡快轉送傳染病房。

3．傳染病人的血液、排泄物、分泌物與嘔吐物，必須經過有效消毒處理后再排醫院綜合污水處理系統處理，達標排放。

4．凡傳染病人使用的醫療器械與生活用具應與普通病員分開，未經消毒不得帶出病房。

(四)做好病人的衛生宣教，積極宣傳院內規章制度和消毒隔離知識。(五)被膿、血與排泄物污染的布類應常規消毒后再洗滌，特殊細菌污染的布類應與洗衣房聯系，注明“污染”字樣，單獨處理或焚燒。

(六)一般病人的被服每周更換一次，必要時隨時更換。換下的被服裝入污物車內，定點放置及清點。

(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理發、洗頭及剪指甲。保持個人清潔衛生。

(八)病房定時通風，保持整潔。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨濕掃，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒處理,病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終未消毒。

(九)病房垃圾塑料袋每日更換，保持清潔，渣紙簍每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔離病人按消—洗—消處理。(十二)廁所、病房的拖布、掃帚等定點放置，并有明顯標記。

重癥監護室消毒隔離制度

(一)監護室布局合理，劃分為病人區與工作區，洗手設施應設在工作區。(二)保持室內空氣清新，每天進行室內物表和空氣消毒。

(三)病人安置應將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人盡量單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，防止交叉感染。

(四)工作人員要求:進入重癥監護室要穿專用工作服，換鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人員不得進入，限制室內工作人員數量及其他人員進入。

(五)嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或手消毒，必要時戴手套。(六)注意病人各種留置管道的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。(七)加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調,加強細菌耐藥性的監測。

(八)加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。消毒供應室消毒隔離制度

(一)工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。

(二)熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術及各類物品性能、保養方法與使用范圍。

(三)認真執行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。

(四)嚴格區分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經嚴格滅菌的物品決不外發。

(五)嚴格區分污染區、清潔區、無菌區，各區標志醒目，區域間有實際屏障。人流、物流路線按由污到潔的順序行進，不得逆行。

(六)凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫療器械應單獨包裝，并有明顯標記，先高壓滅菌后再做常規清潔滅菌處理。

(七)無菌室每天專人負責擦地板、桌子等，并機械通風一次，保持室內清潔衛生。進入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內專門存放滅菌物品，固定放置，每天紫外線照射30-60min。

(八)無菌物品一經發出,若要再放回無菌室內,必須再次作滅菌處理。(九)供應室工作程序嚴格執行《醫院供應室檢查驗收標準》及《消毒管理辦法》中有關規定,并按此質量控制標準,對供應室工作進行全面質量控制與管理。臨床檢驗中心消毒隔離制度

(一)工作人員服裝整潔,操作時戴口罩、帽子,必要時戴手套。進人隔離間,應穿隔離衣。

(二)嚴格執行無菌技術操作規程,隨時注意手的清潔和消毒。

(三)采集血標本應堅持一人一巾一針一管一止血帶,非一次性使用醫療用品,使用后嚴格消毒處理。

(四)實驗室內保持干凈、整潔,對細菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區,每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室內空氣及各實驗室臺面每天紫外線消毒。在進行特殊傳染病檢驗后,應及時消毒,如工作服或體表被污染時,應立即處理,防止擴散,并視污染情況向有關職能部門報告。

(五)各種傳染性標本、污染物、一次性注射器等,置污物袋內焚燒處理。放射性垃圾由專業人員嚴格按有關規定處理。

(六)各種檢驗報告單，放消毒柜內消毒處理后方能發送。(七)工作人員下班時應整理好各室內務，消毒洗手后方能離開。

急診科消毒隔離制度

(一)醫護人員上班時衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴手套。

(二)治療、操作前后要洗手，必要時消毒液泡手。無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作規程。

(三)病房定時通風換氣，定期空氣消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床頭柜一柜一抹布，用后消毒處理。

(四)換下的臟被服放入污物車內，不隨地亂丟，不在室內清點。

(五)治療室、換藥室隨時保持清潔，每天用紫外線消毒一次，室內拖把、抹布定點放置、標記明顯。

(六)各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌,體溫計、止血帶一人一用一消毒,使用中的濕化瓶每天消毒并更換蒸餾水。

(七)每日晨診室窗臺、候診椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。

(八)急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應每天定時消毒，被血液、體液污染時隨時消毒。

(九)急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。(十)嚴重感染及傳染病患者，應安置在單獨病房，隔離治療。病人出院后進行終末消毒處理，污染敷料集中焚燒。藥劑科消毒隔離制度

(一)藥學人員必須認真學習醫院感染知識，提高對醫院感染重要性的認識，樹立高度的責任感。

(二)嚴格執行《藥品管理辦法》，每年度定期進行健康體檢，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。

(三)醫院購進的消毒藥劑必須獲得省級以上衛生行政部門頒發的《衛生許可證》。

(四)使用中的消毒藥劑要保持其有效濃度，并定期監測。(五)庫存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。

(六)藥學人員必須養成良好的衛生習慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。

(七)隨時保持室內清潔，操作臺和發藥窗口每天用消毒液擦拭，用藥勺取藥。(八)配料室、灌裝室在生產前后用自來水沖洗房間，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墻面等，最后用紫外線照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。

放射科消毒隔離制度

(一)工作人員上班時穿工作服，衣帽整齊。

(二)每日清掃、拖地2-3次，地面有污物時隨時清理。

(三)機房內機器保持清潔，工作臺面每日擦拭，如被病人的體液、分泌物污染后應用消毒液擦拭。每周集中大清潔一次。

(四)胃腸造影病人如需口服造影劑，使用一次性口杯。(五)做好靜脈造影的各種器械的消毒滅菌，用后隨時消毒。

(六)結腸造影的診療用具應做到一人一用一消毒或滅菌，使用一次性的診療用品。

(七)對傳染病患者操作后，工作人員應認真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，無害化處理。

腸道傳染病消毒隔離制度

腸道傳染病隔離病區(室)的工作人員，應嚴格遵守無菌技術操作規程，認真做好各項消毒工作，防止病人與工作人員和家屬之間相互感染。

(一)消毒隔離工作的基本要求

1．隔離區內應劃分清潔區、半污染區、污染區。

清潔區:包括更衣室、值班室、配膳室、庫房等。清潔區應保持整潔無污染。發現有污染或污染可疑時應立即進行消毒處理。

半污染區:包括護士辦公室、治療室、走廊、病人出院衛生處理室、消毒室等。半污染區應每天用消毒液噴霧或洗擦1-2次。

污染區:包括病室、廁所、污染消毒室、入院衛生處理室等。污染區內除做好經常性消毒工作外，應定期進行徹底消毒。

在各區交界處應設置消毒洗手設備和擦腳墊。2．男女病人、確診與疑似病人要分室收治，條件困難時應創造條件進行適當隔離。

3．病區內要有專用的廁所或便器，要有消毒器具(噴霧器、消毒缸)、消毒藥物等，清潔用具(拖把、掃帚、抹布等)要分區、分室專用，標識清楚。

4.病人吐瀉物、生活用水、垃圾廢物、檢驗室廢棄物等消毒后排放。5．醫護人員要經常教育和指導病人遵守病室各項消毒隔離制度，病人住院期間應在指定范圍內活動，不可私自外出。嚴格執行探視制度，一般不允許探視和陪護病人。

6．病人出院時，應換穿清潔衣服。換下來的衣服及病人帶來的被褥、日用品(臉盆、毛巾、書報等)，須經消毒處理后，才能交病人或家屬帶走。

7．病人出院后，病床、床頭柜等需經消毒處理。用過的被單、床單、枕套等，要全部更換，經消毒處理后再洗凈備用。

(二)工作人員的衛生要求

1．參加隔離病區(室)的工作人員要相對固定。工作人員應熟悉傳染病報告制度和各項消毒隔離制度，要掌握各種消毒方法。

2．病區工作人員應嚴格注意消化道隔離，定期進行體格檢查和糞便細菌培養。哺乳期或妊娠期的工作人員不宜參加此項工作。

3．工作人員進入病區應穿戴工作衣、鞋、帽，進入污染區護理、接觸病人時要穿隔離衣，戴口罩，離開時脫去，并應消毒雙手。

4．非病區工作人員，如需進人病區，應得到允許，并嚴格遵守病區消毒隔離制度。

(三)消毒對象及消毒方法隔離病區(室)應根據不同消毒對象，選擇有效的消毒方法，一次性使用無菌醫用器具的管理制度

(一)醫院感染管理辦公室負責對醫院一次性使用無菌醫用器具的采購、使用及回收處理進行監督管理,并對購人產品的質量進行監測。

(二)醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產企業,經營企業許可證》等相關證件。

(三)醫院采購部門每次購置必須進行質量驗收，并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品、標識和效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

(四)醫院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。

(五)嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。

(六)使用科室不得擅自購進一次性使用醫療器具。對一次性使用醫療器具應計劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產品有無不潔凈等。

(七)使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果,所涉及一次性無菌醫療器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期，及時報告院感辦、藥劑科及一次性醫療器械采購部門。

(八)一次性使用無菌醫用器具用后須進行毀形，并按衛生行政部門的規定進行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

洗衣房消毒隔離制度

(一)洗衣房布局合理，潔、污分區明顯，路線由污到潔，強行通過，不得逆行。

(二)運送被服車輛應潔、污分開，標記明顯。

(三)指定地點清點、收集被服，浸有血液或體液的布類應置于防水袋內封閉運送。

(四)各類衣物分類清洗。嬰兒室的被服、衣物及尿布應與病房的被服分開洗滌,感染病人使用過的被服或污染嚴重的被服應密閉回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原則處理，在專用洗衣機內洗滌，防止交叉感染的發生。

(五)醫務人員的工作服、值班被服應在專用洗衣機內洗滌。(六)清潔被服專區存放。

(七)工作環境保持整潔，每日清潔消毒，每周大掃除。

(八)洗衣房工作人員應加強自我防護，上班時衣帽整齊，穿工作褲、膠靴、戴圍裙及袖套。下科室清點被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。

第二篇：基層醫院院感制度目錄

目 錄

一、醫院感染管理制度

（一）.醫院感染管理委員會成員及職責

（二）、各科室醫院感染管理小組成員及職責

（三）、醫院感染管理科工作制度及工作職責

（四）、醫院消毒劑及消毒器械管理制度

（五）、一次性使用無菌醫療用品管理制度

（六）、醫院感染知識培訓制度

（七）、醫務人員職業安全防護制度

（八）、職業暴露防護應急處理程序和報告制度

（九）、手衛生制度

（十）、多重耐藥菌管理制度

（十一）、醫院感染管理質量督查與考評制度

（十二）、醫院感染監測信息上報制度

二、感控高?？剖业母腥竟芾碇贫?/p>

（一）、消毒供應中心感染管理制度

（二）、潔凈室維護制度（手術室、ICU）

（三）、手術室醫院感染管理制度

（四）、ICU醫院感染管理制度

（五）、產房醫院感染管理制度

（六）、母嬰病房醫院感染管理制度

（七）、內鏡室醫院感染管理制度

（八）、內鏡室醫院感染管理制度

（九）、血液透析室醫院感染管理制度

（十）、口腔科醫院感染管理制度

（十一）、燒傷病房醫院感染管理制度

（十二）、B超室醫院感染管理制度

（十三）、放射科醫院感染管理制度

（十四）、檢驗科醫院感染管理制度

（十五）、急診科醫院感染管理制度

31（十六）、發熱門診醫院感染管理制度

32（十七）、麻醉科醫院感染管理制度

三、消 毒 隔 離 制 度

（一）、病區消毒隔離制度

（二）、各類物品消毒方法

（三）、普通病區環境清潔、消毒制度

（四）、ICU環境清潔、消毒制度

（五）、門診環境清潔、消毒制度

（六）、手術室消毒隔離制度

（七）、產科清潔消毒隔離制度

（八）、ICU清潔消毒工作制度

（九）、重癥燒傷病房消毒隔離制度

（十）、血液透析室消毒隔離制度

（十一）、口腔科醫務人員消毒隔離制度

（十二）、哺乳用品清洗消毒制度

（十三）、新生兒洗澡間的消毒隔離制度

四、重點部位感染預防與控制

（一）、導管相關血流感染預防與控制措施

（二）、手術部位感染預防控制措施

（三）、醫院內肺炎的預防與控制措施

（四）、導尿管相關尿路感染預防與控制措施

（五）、皮膚軟組織感染預防控制措施

五、職業安全防護

（一）、醫務人員職業防護管理制度

（二）、利器傷管理制度

（三）、HIV職業暴露管理制度

（四）、醫院感染隔離技術

六、醫 療 廢 物 相 關 制 度

（一）、醫療廢物管理制度

（二）、醫療廢物管理責任制

（三）、醫療廢物醫院感染控制制度

（四）醫療廢物安全防護制度

（五）醫療廢物分類收集制度

（六）、醫療廢物包裝運送制度

（七）、醫療廢物儲存制度

（八）、醫療廢物交接登記制度

（九）、醫療廢棄物安全防護制度

（十）、醫療廢物暫存處管理制度

（十一）、醫療廢物流失、泄漏、擴散報告制度

（十二）、醫療廢物突發事故應急處理制度

七 應 急 預 案

（一）、醫院感染暴發應急預案

八、醫院感染相關標準操作規程（SOP）

（一）、醫院感染病例監測標準操作規程

（二）、醫院環境衛生學監測標準操作規程

（三）、消毒滅菌效果監測標準操作規程

（四）、醫院感染耐藥菌監測標準操作規程

（五）、導管相關性血流感染監測標準操作規程

（六）、手術部位感染監測標準操作規程

（七）、ICU醫院感染目標性監測標準操作規程

（八）、植入物及租借手術器械清洗消毒標準操作規程

（九）、手衛生操作標準操作規程

（十）、手術部位感染預防標準操作規程

（十一）、醫院內肺炎的預防與控制標準操作規程

（十二）、導管相關血流感染預防標準操作規程

（十三）、導尿管相關尿路感染預防標準操作規程

（十四）、ICU建筑布局和設施管理標準操作規程

（十五）、ICU環境管理標準操作規程

67（十六）、ICU人員管理標準操作規程

73（十七）、ICU物品清潔消毒標準操作規程

74（十八）、圍術期患者保溫標準操作規程

74（十九）、感染性手術醫院感染預防與控制標準操作規程

75（二十）、接臺手術醫院感染預防標準操作規程

75（二十一）、潔凈手術室監測標準操作規程

76（二十二）、產房醫院感染管理標準操作規程

77（二十三）、嬰兒蘭光箱清洗消毒標準操作規程

78（二十四）、新生兒沐浴感染預防與控制標準操作規程

79（二十五）、新生兒配奶感染預防標準操作規程

79（二十六）、導管室醫院感染管理的標準操作規程

80（二十七）、血液透析室人員管理標準操作規程

81（二十八）、血液透析機維護與消毒標準操作規程

81（二十九）、透析治療區環境及物品清潔消毒標準操作規程

82（三十）、血液透析室水處理系統質量控制標準操作規程

82（三十一）、血液透析濃縮液配制管理標準操作規程

83（三十二）、內鏡室醫院感染管理標準操作規程

84（三十三）、軟式內鏡清洗和消毒/滅菌標準操作規程

84（三十四）、硬式內鏡清洗和消毒/滅菌的標準操作規程

85（三十五）、口腔科醫院感染管理標準操作規程

86（三十六）、牙科綜合治療椅醫院感染管理標準操作規程

86（三十七）、消毒供應中心（CSSD）管理標準操作規程

87（三十八）、消毒供應中心（CSSD）不同區域人員防護著裝標準操作規程

87（三十九）、消毒供應中心（CSSD）耗材管理標準操作規程

88（四十）、復用診療器械/器具和物品回收標準操作規程

88（四十一）、朊毒體氣性壞疽及突發不明原因的病原體污染器械/器具和物品清洗標準操作規程

89（四十二）、復用手術器械包裝標準操作規程

89（四十三）、無菌物品儲存與發放管理標準操作規程

90（四十四）、急診科醫院感染管理標準操作規程

91（四十五）、織物清洗與消毒標準操作規程

92（四十六）、標準預防標準操作規程

93（四十七）、經空氣或飛沫傳播的感染性疾病的預防標準操作規程

93（四十八）、感染性體液污染的儀器/設施及環境處理標準操作規程

94（四十九）、安全注射標準操作規程

94（五十）、空氣隔離標準操作規程

94（五十一）、飛沫隔離標準操作規程

95（五十二）、接觸隔離標準操作規程`

96（五十三）、醫務人員手衛生基本原則標準操作規程

96（五十四）、醫務人員洗手標準操作規程

97（五十五）、醫務人員外科手消毒標準操作規程

100（五十六）、手套使用標準操作規程

100（五十七）、面部防護用品使用標準操作規程

102（五十八）、隔離衣、防護服使用標準操作規程

103（五十九）、醫務人員銳器傷防護標準操作規程

105（六十）、術中銳器傷的預防標準操作規程

106（六十一）、醫務人員血液和體液皮膚粘膜暴露防護標準操作規程

106（六十二）、醫務人員職業暴露報告與處置的標準操作規程

107（六十三）、血培養標本采集、運送與報告標準操作規程

108（六十四）、痰標本采集與運送標準操作規程

109（六十五）、尿液標本的采集和運送標準操作規程

110（六十六）、多重耐藥菌（MDROs）預防與控制標準操作規程

111（六十七）、控制艱難梭菌相關性腹瀉的標準操作規程

111（六十八）、消毒藥械管理標準操作規程

112（六十九）、一次性使用醫療器械、器具管理的標準操作規程

113（七十）、醫院常用液體消毒劑使用標準操作規程

114（七十一）、醫院空調系統管理與維護的標準操作規程

116（七十二）、醫院空氣凈化消毒器（機）使用的標準操作規程

117（七十三）、醫院潔凈系統管理的標準操作規程

118（七十四）、環境清潔標準操作規程

119（七十五）、環境消毒標準操作規程

120（七十六）、醫療固體廢物處理標準操作規程

121（七十七）、全院綜合性監測標準操作規程

122（七十八）、醫院感染橫斷面監測（現患率調查）標準操作規程

123（七十九）、手術部位感染監測標準操作規程

124（八十）、醫院感染暴發報告標準操作規程

125（八十一）、醫院感染暴發確定的標準操作規程

125（八十二）、醫院感染暴發處置的標準操作規程

126（八十三）、醫院感染專職人員知識培訓標準操作規程

126（八十四）、全院工作人員醫院感染知識培訓標準操作規程

127（八十五）、工勤人員醫院感染知識培訓標準操作規程

128（八十六）、新職工醫院感染知識培訓標準操作規程

129（八十七）、醫院感染管理委員會會議SOP

129

九、醫院感染相關流程圖

130

（一）醫院感染管理組織結構圖

130

（二）醫院感染管理流程圖

130

（三）醫院感染決策分析體系示意圖

132

（四）醫院感染病例監測處理流程圖

133

（五）醫院感染突發事件應急處理組織體系工作流程圖

134

（六）醫院感染突發事件應急處理流程圖

135

（七）醫療廢物傷害、流失、泄露、擴散和意外事故處理流程圖

136

（八）醫院感染暴發報告及處理流程圖

137

（九）醫院感染管理工作流程圖

138

（十）多重耐藥菌株管理流程圖

138

（十一）呼吸機及附件清洗與消毒流程圖

140

（十二）手術部位感染病例診斷、標本送檢及報告流程圖

140

（十三）外科手術部位感染監測標準操作流程圖

142

（十四）導管相關血流感染監測標準操作流程圖

143

（十五）多重耐藥菌醫院感染控制流程圖

143（十六）呼吸機相關肺炎監測標準操作流程圖

145

第三篇：院感制度

重慶新歐中西醫結合醫院

目 錄

院內感染管理制度??????????????????????2 病房感染管理制度??????????????????????3 門診、急診感染管理制度???????????????????4 消毒供應室感染管理制度???????????????????5 內窺鏡室感染管理制度????????????????????6 手術室感染管理制度?????????????????????7 產房、人流室、母嬰室感染管理制度??????????????8 口腔科感染管理制度?????????????????????9 治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度????????10 檢驗科感染管理制度?????????????????????11 放射科感染管理制度?????????????????????12 腸道門診感染管理制度????????????????????13 發熱門診感染管理制度?????????????????????14 醫院污水處理感染管理制度洗衣房感染管理制度????????15 針灸科醫院感染控制制度????????????????????16

重慶新歐中西醫結合醫院

院內感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

重慶新歐中西醫結合醫院

病房感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

重慶新歐中西醫結合醫院 門診、急診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

4、門診體溫計由服務中心統一消毒發放，回收。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

10、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

11、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

12、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

13、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

14、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。

重慶新歐中西醫結合醫院 消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

九、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物由專人負責分類、裝箱，每1—2天由廢物處置中心專用車回收，做好登記簽名工作。

4、回收點保持環境衛生，堆放整齊，門窗加固防盜。

重慶新歐中西醫結合醫院 內窺鏡室感染管理制度

1、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。

2、設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。

3、不同部位內鏡的診療應當分室進行。

4、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

5、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

6、進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）過篩檢查，必要時進行抗-HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HBsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。

7、每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

8、每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

9、做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。

10、儲存柜每周清潔消毒一次。

11、每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。

12、每月一次對空氣、物表、工作人員手、戊二醛培養。

重慶新歐中西醫結合醫院 手術室感染管理制度

1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。

3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。

10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。

重慶新歐中西醫結合醫院

產房、人流室、母嬰室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》和《手術室醫院感染管理制度》有關管理。

2、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

3、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。

4、應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

5、工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是載手套。

6、建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。

7、母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。

8、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

9、產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

10、嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBsAg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。

11、患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

12、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸女兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

13、母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。

重慶新歐中西醫結合醫院 口腔科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、設器械清洗消毒室、診療室、操作室。

3、保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。

4、對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。

5、器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

6、診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

7、口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

8、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘。

9、進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。

10、滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。

11、每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。

12、污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。

重慶新歐中西醫結合醫院

治療室、處置室、換藥室、注射室感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、室內設有流動水洗設施。

5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

6、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

7、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑，或消毒手。

8、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地嚴格隔離，處理后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應放在黃色防滲的污物袋內，及時焚燒處理，污物桶定時清潔消毒。

9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養一次，有據可查。

重慶新歐中西醫結合醫院 檢驗科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、室內每天開窗通風換氣數次。

3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗報告單電腦紙打印發出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

10、貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

11、廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后一對一調換，并裝入危險品專用箱內焚燒。

12、棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

13、室內空氣、物表、手、醫療用品每月監測一次。

14、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。

重慶新歐中西醫結合醫院 放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。

重慶新歐中西醫結合醫院 腸道門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。

4、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

5、醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

6、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。

7、門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由服務中心集中消毒后供應。

8、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發放，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。

重慶新歐中西醫結合醫院 發熱門診感染管理制度

1、根據感染性疾病科門診的特點，門診與門診設立應相對獨立，與其他科室的醫患間進出無交叉，且根據傳染病的傳播途徑特點，要求發熱門診患者與腸道門診、肝炎門診患者無交叉，各功能區做到標記明顯，便于患者就醫，門診中布局合理，分區清楚，符合醫院感染預防與控制要求。

2、設置獨立的掛號收費室，候診區和診室治療室、隔離觀察室，檢驗室、放射檢查室，藥房（或藥柜輸液等“一條龍”服務模式，并有專用衛生間（配有洗手池抗菌洗手液或含醇手快速消毒劑）。

3、各室按規范建筑布局。

4、嚴格遵守消毒技術規范，嚴格消毒，嚴格落實醫務人員防護措施，尤其手部衛生。

5、根據呼吸道傳播途徑，采取空氣隔離，飛沫隔離與接觸隔離措施，在兩種傳染病門診同時開診時應防止不同區域的患者交叉。

重慶新歐中西醫結合醫院 醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L.8、保持室內空氣流量，環境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

重慶新歐中西醫結合醫院 洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

重慶新歐中西醫結合醫院 針灸科醫院感染控制制度

1、一次性針灸針在有效期使用；

2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。

第四篇：院感制度

醫院感染管理委員會的主要職責：

一.依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規則、管理制度，并組織實施。

二.依據《綜合醫院建筑標準》有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

三.對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

四.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

▲醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衛生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛生行政頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

醫院感染管理科（專職人員）的主要職責：

一.根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準。決定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三.負責進行醫院感染發病情況的檢測，定期對醫院環境

衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總 分析監督結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。四.對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五.參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。六.對購入消毒藥械、一次使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

七.開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。

八.及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一.協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二.監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

三.發生醫院感染；流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力的調配；組織對病人的治療和善

后處理。

護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：

一.協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

二.監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關 醫院感染管理的規章制度。

三.發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力的調配。

總務后勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一.負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。二.負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

三.監督醫院營養室的衛生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

四.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一.負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

二.及時為臨床提供抗感染藥物信息。

三.督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：

一． 負責醫院感染常規微生物學監測。

二． 開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院分布。

三． 發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

臨床科室醫院感染管理小組主要職責：

一． 負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二． 對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

三． 督促檢查本科室抗感染藥物使用情況。四． 組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。五． 督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。六． 做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：

一.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

二.掌握抗感染藥物臨床合格應用原則，做到合理使用。三.掌握醫院感染診斷標準。

四.發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有關醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《床染病防治法》的規定報告。

五.參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

六.掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

醫院感染管理小組主要職責：

一． 負責制定本科室醫院感染管理規章制度、感控流程、應急預案，并監督落實。

二． 負責監督檢查本科室有關醫院感染各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在醫院感染環節、傳播途徑進行檢測，并采取有效防治措施。

三． 對醫院感染散發病例要按要求登記報告。出現聚集性

發病或爆發流行時，及時啟動應急預案。積極隔離治療病人，保護現場做好消毒工作，保存可疑污染來源物品和病人臨床標本，立即上報有關部門。對法定傳染病要根據我國傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。

四． 按要求對醫院感染病例及時采集臨床標本，進行細菌學檢查和藥敏試驗。

五． 制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要浪費，加強多重耐藥菌及泛耐藥菌的監測工作。

六． 有針對性開展目標監測，采取有效措施降低本科室醫院感染發生率。

七． 組織和參加有關醫院感染的培訓學習，不斷提高管理水平。

八． 嚴格監督執行無菌操作技術，加強無菌物品管理，切實做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學管理。九． 結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。

監控醫生職責：

一． 在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監控計劃的實施。

二． 監督和檢查本病房醫師無菌操作技術和抗菌藥物合理使用情況，加強對多重耐藥菌及泛藥菌的監測及其感染的預防控制。

三． 嚴格掌握醫院感染診斷標準，對疑似和確診醫院感染病人應及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。四． 當發生醫院感染聚集性發病、暴發和流行時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極配合專職人員開展流行病學調查和制定、落實控制措施。

五． 根據院方規定完成各種醫院感染監測及監測資料的上報工作。

監控護士職責：

一． 在科護士長及醫院感染專職人員指導下，監督本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作、手衛生及職業防護等的落實情況。

二． 對可疑似或確診醫院感染病例，督促住院醫師及時填表上報，并留取標本送細菌學檢查及藥敏試驗。三． 監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。四． 做好高危易感人群的保護性隔離。

五． 監督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫

療用品使用和處理情況。

六． 監督檢查衛生員、配膳員清潔消毒與配膳衛生情況。七． 負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內人員參加有關醫院感染的知識培訓，知其然并知其所以然。

第五篇：院感制度

各部門醫院感染管理職責

醫院感染管理委員會職責

一、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防

和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

二、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本院的建筑設計、重點科室建設的基本

標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

三、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評 價。

四、研究并確定本醫院感染重點部門、重點環節、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染中的責任。

五、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病 原體感染事例等事件時的控制預案。

六、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

七、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物 的指導意見。

八、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫務部門在醫院感染管理中的職責

一、負責醫院感染預防與控制的組織協調工作；

二、監督檢查醫院感染管理制度的落實情況；

三、組織醫院感染病人的治療和善后處理工作；

四、組織醫院感染有關業務的培訓工作；

五、上級賦予的其他職責。

護理部門在感染管理中的工作職責

一、協助組織對全院護理人員進行預防醫院感染知識的培訓；

二、貫徹執行醫院感染管理的有關規章制度，監督檢查有關人員對無菌操作、消毒、滅菌、隔離、一次性使用無菌醫療用品管理制度的執行情況；

三、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協助醫院感染管理科調查。

院務部門在醫院感染管理中的職責

一、負責飲食和洗衣房的衛生監督管理工作；

二、組織實施醫療廢物和污水的處理工作；

三、組織飲食、保潔和洗衣人員的有關業務培訓工作；

四、上級賦予的其他職責。

醫院感染管理科職責

一、擬制醫院感染管理工作計劃、工作制度和醫院感染應急方案，并組織實 施；

二、監測、分析和評估醫院感染發病情況，并提出控制措施；

三、監督檢查醫院感染管理情況，并實施技術指導；

四、對傳染病的醫院感染控制工作提供技術指導，負責監督管理傳染病監測

報告。要有傳染病監控網絡，有傳染病鑒定、確認、報告制度及流程。要有疫情 報告的專職機構和人員。

按國家與軍隊規定填報傳染病報告卡和網絡直報。傳染

病報告和分析資料保存 3 年。

五、對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程 進行審核、提出意見并有記錄。

六、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作進行指導，建立 健全職業衛生安全防護體系，成立醫院職業暴露評估專家組，進行必要的傷害等

級評估，有職業接觸原因分析和改進防范措施記錄。

七、有完善的手衛生規章制度，定期對臨床科室進行指導和督查；

八、落實培訓與教育制度，醫院感染控制科主任至少每年參加一次全國或全

軍醫院感染管理專業培訓或學術交流活動。專職人員至少每年參加一次全國省、市專業培訓或學術交流活動。所以專職人員（工作滿 1 個的）有崗位培訓證書。

有全院各類人員的分類教育培訓與考核方案及實施記錄。全院性培訓每年至少組 織 1 次。

崗前教育與培訓時間不少于 4 學時。

在職醫務人員的知識培訓，每人每 年不少于 4 學時。

九、藥事管理委員會中應有感染管理專職人員，參與抗感染藥物應用的管理 工作；

十、對消毒藥械和一次怕醫療器械、器具的相關證明進行的審核并簽字，醫 學工程科或相關部門要將所有消毒器械檔案復印件交由感染控制科留存，便于感

染控制科對消毒設備的使用情況進行監督檢查。

十一、對國家衛生行政部門批準的【消】字號的產品及消毒前使用的酶洗液和 除銹劑等相關產品由感染控制科進行采購發放，負責指導臨床科室使用。

檢驗科在醫院感染管理中的職責

一、負責醫院感染常規微生物監測。

二、開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗及特殊感染微生物的

耐藥性監測；定期總結、分析，及時向有關部門反饋監測結果，并向全院公布。

三、發生醫院感染暴發流行時，負責相關檢驗工作。

四、參與本院環境衛生學監測工作。

五、上級賦予的其他職責。

臨床微生物實驗室在醫院感染管理中的職責

一、做好病原菌的監測

二、1）檢測標本：臨床各科室送檢的標本，包括病人感染部位、消毒劑、消毒

各管的采樣標本、環境消毒如空氣采樣標本（特別是手術室、換藥室、治療室、制劑室、母嬰同室、透析室、ICU 病房等）以及醫生的手部消毒后的標本等進行 細菌、真菌、分離培養。）檢測的病原體：各種細菌、真菌。特別是注意監測國內外研究熱點的病原菌，MRSA、VISA/VRSA、VRE、HLAR、PRP 菌株等產酶菌株。

三、發現醫院感染流行菌株及時報告醫院感染管理控制科和相關科室。

四、及時報告傳染性強的細菌，如結核桿菌、傷寒沙門菌等，以便及時采取措施，防止其蔓延。

五、參加醫院感染病例討論。

六、定期報告常見細菌的耐藥性，以利臨床治療選藥（每季度一次）。

藥劑科在醫院感染管理中的職責

一、負責本院抗感染藥物應用管理，定期總結、分析和通報應用情況；

二、負責向臨床提供抗感染藥物信息；

三、負責消毒劑的應用管理工作；

四、上級賦予的其他職責

科室醫院感染管理小組的職責

一、認真落實醫院感染管理的有關規章制度、標準。根據本科室的特點，制定具 體管理細則并組織實施。

二、負責本科室醫院感染的監測、登記、報告和控制工作，對醫院感染病例及感 染環節進行監測（包括目標性監測），采取有效措施，降低本科室醫院感染發病 率。

發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查和落 實各式控制措施。

三、督促本科室人員落實無菌操作技術規范和消毒隔離制度。

四、負責本科室感染病例的病原學檢查工作

五、監督檢查本科室抗感染藥物的使用情況

六、組織本科室預防控制醫院感染知識的培訓工作

七、負責本科室衛生員、配膳員、傷病員及其陪護和探視者的健康教育工作

八、上級賦予的其他職責

抗菌藥物臨床應用監測小組職責