第一篇：醫院感控制度

依據《醫院感染管理辦法》《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療廢物管理條例》等有關法律法規制定我院醫院感染控制規章制度。第一章

醫院感染管理制度 第一節

醫院感染控制制度

一、為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》、《消毒管理辦法》有關規定，醫院成立醫院感染管理委員會，全面領導醫院感染管理工作。

二、建立健全我院醫院感染監控網，以住院病人為監測對象，統計醫院感染發病率；嚴格執行醫院感染監控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學監測，督促各科室搞好醫院感染管理工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率調查，督促各科室如實登記上報院內感染病例，使漏報率≤20%。

五、分析評價醫院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染控制在≤10%以內。

六、通過院內網，監測我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學依據，建立臨床合理使用抗生素的管理辦法并且不定期檢查督促實行。

七、加強醫院感染管理的宣傳教育，提高醫護人員的監控水平。

八、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢；加強醫院感染的業務培訓，做好技術指導工作。

九、加強醫務人員的醫療護理實踐管理，預防醫務人員的感染，加強職業防護教育，提高防護意識，做好自我防護。

十、出現醫院感染流行或暴發趨勢時，采取相應的控制措施積極控制。

第二節

醫院感染管理委員會會議制度

1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。

3、醫院感染管理委員主要議定的事項：

（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度；（2）參與醫院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監督管理；（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見；

（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評；（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。

4、每次會議均有記錄，保存3年。

第三節

醫院感染管理科工作制度

一、在院長及醫院感染管理委員會的領導下，開展醫院感染管理的各項工作。

二、負責擬定醫院感染管理工作計劃，提交醫院感染管理委員會審定后，組織實施；負責擬定科室醫院感染管理工作制度，并督促執行。

三、定期開展現患率及前瞻性調查，有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監測，發現問題及時分析評估，總結經驗教訓，對工作進行持續改進。

四、每季度對重點部門進行環境衛生學監測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監測。

五、每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其結果與科室績效考核掛鉤。

六、經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時解決。

七、發生醫院感染暴發流行時，及時向院長、業務副院長以及相關衛生行政部門請示報告；并組織人員進行現場采樣和流調，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。

八、對購入消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。

九、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監測，并將醫院感染監測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

十、認真落實醫院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平；加強醫院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。

十一、做好醫療廢物管理工作，定期對全院各科室醫療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監督、檢查、指導。

十二、加強傳染病管理，預防和控制其在醫院內的傳播。

第四節

醫院感染培訓考核制度

一、感染管理科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。

二、按培訓計劃，采取多種形式對全院職工進行醫療廢物處理、醫院感染政策、法規和職業防護相關知識的培訓和考試。

三、全院醫務人員、行管人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育。

四、對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

五、感染管理專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新；不定期地有針對性地組織業務學習或專題講座，探討當前醫院感染發展的新動向。

六、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于1學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

七、感染管理科對醫院感染管理兼職人員要不定期進行業務培訓，開展講座與學術交流，反饋醫院感染監測的現狀。

八、感染管理科每季對全院醫院感染知識的掌握及執行情況進行檢查考核。及時發現問題，針對薄弱環節再進行有針對性的培訓。

九、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

第五節

醫院感染監測制度

一、醫院感染病例監測

1、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

2、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

3、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填寫科內“醫院感染病例登記本”。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

6、感染管理科根據本院感染病例發病特點、高危因素等每年進行一到兩項目標性監測。

7、感染管理科及各臨床科室監控醫生每年聯合進行一次醫院感染現患率調查。

二、消毒滅菌效果監測

1、對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。

2、按照要求對使用中的消毒滅菌劑、壓力蒸汽、紫外線燈進行監測。

3、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品；應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。

4、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品每月進行監測，不得檢出任何微生物。

5、血液凈化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。

三、環境衛生學監測

環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。醫院應定期對手術室、重癥監護病房／室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、血液病房、血液透析室、供應室清潔區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行、懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。

第六節

醫院感染病例報告制度

一、依據《醫院感染管理辦法》修訂本制度。

二、按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。科室醫院感染管理小組負責人應在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、醫院應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

1、發現本科室出現醫院感染流行趨勢時，科室醫院感染管理小組負責人應立即報告醫院感染管理科，醫院感染管理科初步核實后于24小時內報告主管院長和醫務部，并通報相關部門。

2、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

3、經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告衛生局、市疾控中心，同時報自治區醫院感染質控中心。

4、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

四、醫院經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：

（一）5例以上醫院感染暴發；

（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

五、發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告：

（一）10例以上的醫院感染暴發事件；

（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

六、發生的醫院感染屬于法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

第七節

重點科室感染管理監管制度

一、認真落實《醫院感染管理辦法》和《醫院消毒技術規范》。

二、每季度對重點科室感染控制工作進行監督檢查，評價、分析，提出改進措施，將結果向領導及相關科室反饋。

三、監督檢查結果和醫療質量掛勾。

四、監督過程中發現的硬件設施存在的問題向醫院提出改進方案逐步完善和解決。

五、監督檢查過程發現管理不到位，出現的問題，第一次提出改進措施，給予指導建議，二次出現的追查責任人，視情節扣發獎金。

第八節

多重耐藥菌醫院感染控制制度

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE），產生超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等，為加強MDRO的醫院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫院內的傳播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立對多重耐藥菌的目標性監測、報告

1、臨床科室

各科室醫師在接診感染性疾病患者后，應送檢相應的病原學標本，并追蹤檢驗結果，及時發現、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。若屬于醫院感染散發則于24小時內報醫院感染報告卡。

2、檢驗科

微生物實驗室進行細菌培養、鑒定、藥敏后，對多重耐藥菌應在檢驗報告上標注，填寫《赤峰學院附屬醫院細菌耐藥性監測報告、反饋處置表》，報告感染管理科，并將檢驗結果及時登記在“檢驗之星”。

3、醫院感染管理科

每天在院內網上查看“檢驗之星”（實驗室檢查結果），接到檢驗科報表后，到臨床科室進行調查、反饋，將報告表填寫完整，并指導科室做好接觸隔離工作。

4、醫院感染突發事件

發生醫院感染暴發、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染，則按照《赤峰學院附屬醫院醫院感染突發事件應急預案》的要求報告。

二、控制措施

臨床科室根據回報的檢驗報告單結果，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄掛接觸隔離標識，由科室負責人負責病區內的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫師和感控護士（護士長）應積極配合。

1、應對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。

2、設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。

3、進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、應盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫務人員數量。最好限制每班診療病人者為醫生、護士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。

5、醫務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循《赤峰學院附屬醫院手衛生制度》

6、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

7、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔架），在每次使用后必須消毒。

8、進行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進行擦拭。

9、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們作好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后同樣應該依據以上方法進行清潔消毒。

10、病房應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

11、感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本（每次間隔>24小時）培養均陰性，方可解除隔離。

三、監督、處罰

院感科按照檢驗科填報的《赤峰學院附屬醫院多重耐藥菌監測報告、反饋、處置表》到科室監督MDRO控制措施的落實情況，根據科室的實際情況填寫該表上相應的欄目，對發現的問題進行反饋、指導，并請科室負責人簽名。對MDRO的患者進行追蹤調查，直至解除隔離。

科室不執行MDRO控制措施的，由院感科按照《赤峰學院附屬醫院醫院感染管理制度》進行處罰，沒有認真落實MDRO控制措施造成醫院感染暴發，由科室承擔相應的責任。

第九節

手衛生管理制度

一、本制度適用于全院各臨床醫技科室。

二、手衛生為洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱。

三、醫院為各科室配備合格的手衛生設備和設施，必須用流動水和肥皂（或皂液）。

四、重點部門如 ICU、血液病病房、血透室、手術室、產房、導管室、急診室、消毒供應室、口腔科、內鏡室、臨床檢驗室必須安裝非手觸式水龍頭開關。

五、洗手液的容器定期清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必須在清潔、消毒取液器后添加洗手液。

六、手消毒劑的包裝和洗手后的干手物品（毛巾）或設施（烘手機）應避免造成二次污染。

七、醫院應每季度對重點部門進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行爆發與醫務人員手有關時，及時進行監測。不同環境下的手合格標準為：細菌菌落總數：Ⅰ類和Ⅱ類區 域≤5cfu/cm2；Ⅲ類區域≤10cfu/ cm2；Ⅳ類區域≤15cfu/ cm2； 且未檢出致病微生物。

八、所有醫務人員必須掌握正確的手衛生方法，保證洗手與手消毒效果。

九、醫務人員在下列情況下應當洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人 身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血 液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、當醫務人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

十、醫務人員手無可見污染物時，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

十一、醫務人員在下列情況時應當進行手消毒：

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、ICU 和傳染病病房等醫院感染重點部 門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性 致病微生物污染的物品后；

4、直接為傳染病人進行檢查、治療、護理或處理其污物 后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

十二、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

十三、進行侵入性操作時必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。

第十節

消毒隔離制度

一、醫護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

二、室內布局合理，分區明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。

三、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌； 無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過２小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換２次，容器每周滅菌２次。

六、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

七、堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應即時以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

九、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

十、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

十一、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。

十二、病人被服每周更換l～２次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

十三、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

十四、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置有明顯標識的黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

十五、在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

十六、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

十七、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

第十一節

醫院消毒滅菌管理制度

一、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。

二、根據物品的性質選擇消毒、滅菌方法。

1、耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉劑等可選用干熱滅菌。

2、不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環氧乙烷或低溫等離子滅菌器消毒、滅菌。

3、器械的浸泡滅菌，應選擇對金屬基本無腐蝕性的滅菌劑。

4、選擇表面消毒方法，應考慮表面性質，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體的消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。

三、選擇使用經衛生部批準、具有批準文號的消毒藥、械，并按照批準使用的范圍和方法使用。

四、消毒劑的使用，應當按照生產廠家提供的說明書進行，說明書應有批準文號、有效成分及其含量、配制方法、應用范圍、使用濃度、作用時間、使用方法、注意事項、生產廠名、廠址、生產日期、批號、有效期等。

五、醫院感染管理科專職管理人員，應熟悉各類消毒劑的殺菌性能、特性、配制方法、稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌效果的因素、熟悉消毒效果監測的基本技術，對醫院使用中的消毒劑進行定期監測。

六、根據物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法。

1、高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。

2、中度危險物性品，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險物性品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，例如內窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3、低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。

1、對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。

2、對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體和病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。

3、對受到一般細菌和親脂病毒等污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。

4、對存在較多有機物的物品消毒時，應加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。

第十二節

醫院感染管理獎懲制度

一、獎勵 科室醫院感染管理工作認真，各項醫院感染控制措施落實到位，完成下列醫院感染管理工作要求的，根據醫院具體規定給予精神及物質獎勵。

1、認真執行醫院感染管理工作制度，嚴格按規范進行操作，全年醫院感染漏報率＜20﹪，醫院感染病例24小時之內報醫院感染管理科。

2、全年清潔手術切口部位感染率＜1.5﹪。

3、監測護士和監控醫師每月查驗各種感染管理登記本，要求登記和監測項目齊全、合格、有效。

4、積極配合感染管理科開展醫院感染控制工作。

5、醫院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫院感染相關知識，研究本科室消毒隔離、醫院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。

二、罰則

科室醫院感染管理出現下列問題，根據醫院相關規定給予經濟處罰。

1、醫院感染病例未能及時填寫卡片并報告醫院感染管理科，全年漏報率＞20﹪。

2、按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，使用不合理高于50﹪。

3、感染管理小組不能發揮監、控、管作用，發生醫院感染暴發又未及時上報，未采取有效措施，造成不良后果的。

4、接受上級檢查時出現問題，并給醫院造成不良影響的。

第十三節

醫院消毒藥械管理制度

一、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

二、感染管理科負責對醫院消毒劑、消毒器械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在的問題及時向醫院感染管理委員會匯報。

三、感染管理科負責對消毒產品的臨床作用進行監測。

四、感染管理科負責檢查消毒劑、消毒器械的證件是否齊全及是否在有效期使用。

五、藥劑科、設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會對消毒劑、消毒器械的審定意見進行采購，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求登記。

六、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素、貯存等，發現問題，及時報告醫院感染管理科及相關科室，予以解決。

第十四節

一次性用品的醫院感染控制規章制度 一、一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入。二、一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

四、保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

七、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

八、發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當地衛生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

十、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

第十五節

醫務人員職業暴露感染控制制度

1、醫務人員發生傳染病職業暴露及被銳器刺傷，應立即采取相應的保護措施，清創、對創面進行嚴格的消毒處理，用肥皂和清水清洗傷口或用洗必泰、碘伏消毒傷口。

2、立即向醫院感染管理科報告并明確病原以確立需要接受HIV、HBV、HCV等血源性傳播疾病的檢查和隨訪。確保在第六周、第三個月、第六個月、第十二個月接受跟蹤檢測。應常規對毒性的癥狀和表現進行監測，采取預防措施，保護他人，直到跟蹤檢測全部完成。

3、以文件的形式對事故進行詳細記錄，其內容包括銳器刺傷的名稱、型號、事故發生的地點，并分析事故發生的原因及處理進程，跟蹤調查結果，詳實記載。存檔保存。

4、若病原不明確或病原已確診為HIV、HBV、HCV均依據衛生部制定的條例采取預防措施，若病原是HIV，被刺傷者應在2小時內采取措施，若病原是丙肝咨詢專家采取有效措施。

5、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，乙肝表面抗體陰性者，應在24小時內注射乙肝高價免疫球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者注射乙肝疫苗10毫克、5毫克、5毫克(0、1、6間隔)。

第十六節

醫務人員醫院感染防護制度

一、根據衛生部《醫院感染管理辦法》、《醫院隔離技術規范（2009版）》及《消毒技術規范》，要求如下：

1、工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、專用防護鞋、防護鏡、防護面罩）。

2、銳利器具和針頭應小心處理，嚴格禁止針頭回套操作，以防刺傷。工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷，應及時報告醫院感染管理科。

3、在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

4、凡新來醫院的醫、護、技人員，必須檢測肝功及乙肝五項，化驗結果全部陰性者接種乙肝疫苗。

5、從事醫療廢物收集、運送、儲存、處置等工作人員和管理人員，配備必須的防護用品，垃圾回收人員必須戴口罩帽子和膠皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清潔雙手、沐浴。定期進行健康檢查；必要時對有關人員進行免疫，防止其健康受到損害。

6、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時及時摘手套。嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

7、醫務人員對病人的排泄物、血液、體液無論是否被污染或接觸非完整皮膚和粘膜都必須采取防護措施。根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離和飛沫傳播的隔離。

二、醫院感染應按照標準防護實行分級防護的原則

1、基本防護（一級防護）

適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防護要求：按照標準預防的原則。

2、加強防護（二級防護）

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診等。

著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、醫用口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳染病房或病區）。

3、嚴密防護（三級防護）

防護對象：進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開吸痰時。防護要求：在加強防護的基礎上，可使用面罩。

第二章

重點科室醫院感染控制制度 第一節 手術室醫院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、辦公區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

1、污染區包括污物存放處，洗刷間。

2、辦公區包括更衣間、辦公室、值班室。

3、清潔區包括敷料室、器械室、準備間等。

4、無菌區包括手術間、刷手間、無菌物品儲存間。

二、醫護人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術或護理病人。

三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

四、感染手術間應用于感染病人，手術通知單上應注明其感染情況，須使用一次性敷料，嚴格消毒隔離管理。參加手術人員須加穿一次性隔離衣、戴雙層手套、專用手術鞋，手術器械用后置密閉容器直接送清洗消毒，用后的一次性使用醫療用品用雙層黃色包裝袋嚴密封扎，禁止參觀感染手術。

五、層流手術間空氣層流裝置開啟30分鐘后才能使用，手術結束后待保潔完成且所有人員離開手術間后持續運行30分鐘關閉。

六、回風口每日清潔表面；過濾網每周沖洗1～2次。各種過濾器根據手術使用次數和時間的不同設定清洗或更換自動報警系統，接到報警應立即更換或清理相應過濾器。初效過濾器應每1～2周更換或清理一次，中效過濾器應每1～2月更換或清理一次，高效過濾器每1～2年更換一次。

六、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

七、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求按照消毒滅菌原則進行，手術室內消毒供應間的管理按消毒供應中心的感染管理原則進行，加強消毒滅菌質量的監測。

八、吸氧裝置、負壓吸引裝置等每24小時更換一次，墻壁閥門出口、監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

九、麻醉機每次手術前由麻醉人員負責安裝、調試、登記，接觸病人的用品應一用一消毒；一次性麻醉用品用后按醫療廢物處理，術后麻醉機表面、麻醉用器具、袖帶、聽診器等用75%酒精擦拭消毒。

十、洗手刷應一用一滅菌。

十一、醫務人員必須嚴格遵守無菌技術操作規程。

十二、嚴格執行衛生、消毒制度，每日常規清潔消毒物體表面2次，連臺手術之間應對水平面物體表面清潔，未經保潔不能連臺手術，手術造成污染后隨時用消毒液擦拭物體表面和地面。每周固定衛生日。

十三、嚴格限制手術室內人員數量。

十四、手術室用專用對接車接送病人，車輛每天清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后隨時消毒。

十五、損傷性醫療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他醫療廢物須置黃色有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

十六、每月做手術間空氣、物表、醫務人員手的監測，監測結果存檔備查。

第二節 麻醉科醫院感染控制制度

一、麻醉師進入手術間前應洗手、更換手術衣褲、鞋、帽，戴口罩。

二、麻醉操作前認真洗手，必要時用消毒液刷手并戴無菌手套，嚴格執行各項無菌操作規則。

三、麻醉監測系統、麻醉機及其他相關設備的表面應保持清潔。所有設備使用一次后，必須按規定進行清洗、消毒和滅菌。

四、清洗前應將卡銷打開，有管腔的器械須先將腔內通條或蓋子取出。氣管內插管最好采用一次性的，否則每次使用后都必須消毒滅菌。

五、麻醉及呼吸器械應給予相應的消毒與滅菌，耐高溫、濕熱者可用壓力蒸汽滅菌，畏濕怕熱的可采用環氧乙烷氣體滅菌。滅菌后存放在密閉的無菌物品柜內備用。

六、儲氣袋、螺紋管、鼻導管、面罩連接物及喉鏡等，應在每次使用后清洗、消毒、干燥，清潔器械柜內保存備用。

七、麻醉機應定期消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機應加用細菌過濾器，并在使用后立即進行麻醉機消毒。

八、氣管內潤滑劑應分裝在小型滅菌容器內。每一容器僅給一位患者使用一次，多余的應當作污染物廢棄。防止因重復使用引起交叉感染。

九、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無菌包裝。所用藥液則以小瓶包裝為好，用過一次后剩余藥液應廢棄。一次性物品應拆除外包裝后方可放入手術間內。

十、遇有特殊感染患者，麻醉人員應配合實施各項必要的隔離技術。

第三節 ICU、NICU醫院感染控制制度

一、環境管理

1、布局合理，分治療室（區）和監護區。各區內應設流動水洗手設施，每床床頭應配備快速手消毒劑。

2、每天進行空氣消毒，每月進行環境監測，監測資料存檔備查。

3、地面每日濕式清掃兩次，遇有污染時可用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2%過氧乙酸溶液拖地或噴灑地面。被肝炎病毒污染的地面可用含有效氯2000mg/L的消毒液擦拭。每日2次擦拭各種用品的表面，遇有污染時，必須采取嚴格的消毒處理。

二、人員管理

1、工作人員進入ICU要穿專用工作服，換鞋后進入ICU，進入ICU要做好基本防護：戴帽子、口罩、洗手，必要時加穿隔離衣。外出時應換外出服，換外出鞋。患有感染性疾病者不得進入。

2、感染病人與非感染病人分開安置，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

3、嚴格探視管理，特殊情況需要探視時，限制探視人數，探視者需更衣、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，探視時間不超過30分鐘。

4、工作人員發生感冒、腸炎或皮膚炎癥等感染性疾病時，不應接觸重癥患者。

5、盡量減少人員流動，嚴格控制入室人員。

6、嚴格執行無菌技術操作規程，認真執行手衛生規范。

7、工作人員應熟練掌握消毒隔離技術，注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染病例的監測。

8、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調，加強細菌耐藥性的監測，對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院“多重耐藥菌控制制度”要求采取嚴格消毒隔離措施。

三、物品管理

1、無菌物品放在無菌柜內，按照無菌物品管理規定進行管理。

2、清潔物品與污染物品分開放置。

3、重復使用的物品，使用后按照《供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》要求進行處理。提倡使用一次性醫療、護理用品。

4、各種監護儀器表面、氧氣壓力表的出口、墻壁各種閥門出口用75%酒精擦拭消毒。

5、廢棄物應分為醫用垃圾、生活垃圾，并分別處理。用過的針頭、刀片應裝入專用利器盒內，同其他醫療垃圾一樣密閉運送、焚燒。

6、送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。

7、每個床單位所用的血壓表、聽診器、床頭物品、供氧裝置和簡易呼吸器等，不可與別的床單位交叉使用。病人轉出后，這些用具必須經清洗、消毒后才可給他人使用。

8、呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、面罩等可拆卸部分應定期更換消毒，更換時要防止冷凝水倒流。浸泡、消毒、晾干時應避免污染。

9、杜絕多種導管，如動靜脈導管、導尿管和吸痰管等共同浸泡在一個消毒容器中，根據需要進行壓力蒸氣滅菌或環氧乙烷氣體滅菌，并進行滅菌效果監測。

10、根據《消毒技術規范》，對介入人體組織、器官的醫療器具、導管等必須達到滅菌標準；對接觸皮膚、粘膜的器具應達到消毒要求，并應定期進行消毒、滅菌效果監測。

第四節 治療室、注射室醫院感染控制制度

室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

一、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執行各項無菌操作規程；

二、醫護人員發生特殊感染不得進入治療室。

三、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品清潔干凈。

四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。

五、治療室的墩布專用并有明顯標志。地面每日至少擦拭兩次，遇污染隨時消毒。

六、每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。

七、每季度空氣培養一次，菌落計數<500cfu/m3。

八、治療室護士負責每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

九、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。

十、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。

十一、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。

十二、輸液、注射治療時應持治療盤，盤內治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。

十三、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統一回收焚燒處理。

十四、治療車物品擺放：上層為清潔區；下層為污染區。

十五、碘酒、酒精瓶每周滅菌兩次。

第五節

換藥室、處置室醫院感染控制制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。三、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類碼放在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產品有無不潔等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

四、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測，戊二醛每周一次）；定期對消毒滅菌效果進行監測。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，更換時容器必須同時滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于滅菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）應注明開啟時間，一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

六、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。

七、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。

八、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區、下層為污染區、進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

九、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體污染的器械按照《醫院消毒供應中心操作技術規范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋密封運送。

十、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。

十一、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運，交接、登記等工作。

十二、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

第六節

針灸科醫院感染控制制度 一、一次性針灸針在有效期內使用。

二、針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫療廢物處理。

三、梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。

四、火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。

五、無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時更換一次，并注明啟用日期和時間。

六、醫務人員每次針灸后認真洗手，特殊傳染病患者采用一次性針器；重復使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌，或戊二醛消毒液浸泡10小時，做好有效濃度的監測并做好記錄。

第七節 病房醫院感染控制制度

一、遵守醫院感染管理的各項規章制度。

二、在醫院感染管理科的指導下科內感染管理小組主持開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、科內感染管理小組負責對本科室所有工作人員進行感染管理相關知識培訓，每月至少一次，有記錄。

四、科內感染管理小組針對本科室存在的感染管理相關問題，每季度至少召開一會議，提出改進措施并有記錄。

五、病區保持環境整潔，無肉眼可見灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染立即消毒。

六、病室內應定時通風換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，每日兩次，遇污染時即刻消毒。治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干備用。

七、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人調床、出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

八、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換１－２次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

九、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

十一、彎盤、治療碗、霧化吸入器等用后應立即消毒處理。

十二、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。病人使用的吸氧裝置、負壓吸引裝置等，每24小時更換一次；墻壁閥門處、監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

十三、保持紫外線燈清潔，每周至少用酒精擦拭一次。

十四、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十五、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

十六、醫療垃圾嚴格按《醫療廢物管理條例》進行分類收集，由后勤統一進行處理。

第八節 消毒供應中心醫院感染控制制度

一、物品回收、分類

（一）工作人員回收可重復使用后的醫療器械時，應做好個人防護，戴口罩、帽子、手套。供應室物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱等

（二）按照規定的路線由專人，用污物回收車或密閉容器等進行回收，用具每日清潔、消毒后備用。

（三）分類應在去污區的分類臺上進行，不得出現潔污交叉或物品逆流

二、物品清洗

（一）手工清洗

1．做好個人防護，戴防護手套、眼罩或面罩、穿防水衣或圍裙及戴袖套戴帽子及穿防護鞋。

2．在去污區專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗。

3．污染重或污染物已干的器械先用酶洗液浸泡 2min 以上后刷洗，仔細刷洗螺紋、縫隙等處。刷子須在水面下操作，以免水滴飛濺形成氣溶膠污染環境。

4．刷子的大小必須符合清洗器械的通道、零件、軸節和齒槽的尺寸。

5．清洗劑應選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操作人員的視線被擋住。

6．手工清洗后用自來水漂洗，接著用軟水漂洗。干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區。

（二）清洗機清洗

分類后的物品應放在清洗架上或籃筐內清洗，不得摞放，器械軸節必須充分打開，容器類物品放在專用沖洗架上清洗，器械表面和容器內面必須充分接觸水流。

（三）超聲波清洗：主要清洗細小管腔、針頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。清洗后的器械需漂洗和精洗，干燥后通過傳遞窗進入清潔包裝區。

三、器械質量檢查

（一）目測

（二）每月至少隨機抽查 3-5 個待滅菌包內清洗物品的質量，并記錄，不合格器械重新清洗。

（三）各類器械清洗后，禁止采用放置在空氣中自然干燥的方法。

四、器械的包裝

（一）包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。

（二）盤、盆、碗類物品，應單個包裝，包裝時應打開蓋子，多個包裝時，所有器皿的開口應朝向同一個方向；摞放時，器皿間用吸濕毛巾、紗布或醫用吸水紙隔開，以利于蒸汽的穿透。

（三）需要拆卸的器械應拆卸，剪刀和血管鉗等軸節類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關應打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。

（四）器械包的重量不得超過 7 公斤，敷料包重量不超過 5 公斤。脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過30cm×30cm×50cm。

（五）滅菌物品包必須包裝嚴密，松緊適度，包外用化學指示膠帶貼封。高度危險性物品包內放置化學指示卡。

（六）滅菌包外應注明物品名稱、數量、滅菌日期、有效日期、打包人或代號、查對人或代號。

五、物品裝載

（一）各類物品應按要求擺放，器械類包應平放，盆盤碗類物品應斜放或倒立，紡織類物品應豎放，自動啟閉式篩孔容器應平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器皿物品應倒立或側放；滅菌包內容器開口應一致，以利于蒸汽進入和空氣排出；滅菌包之間應間隔一定距離（≥2.5cm），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內壁及門，以防止產生冷凝水。

（二）盡量將同類物品同鍋滅菌，不同類物品同鍋滅菌時，則以最難達到滅菌物品所需的溫度和時間為準，紡織類物品應放在上層，金屬類物品應放在下層。

（三）裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數量等。

六、無菌物品的卸載

（一）卸載時，首先清潔雙手，從壓力蒸汽滅菌器取出后的物品應放置于無菌物品儲存區，遠離空調或冷空氣入口處冷卻。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺面上，防止產生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。

（二）關閉啟封式容器篩孔：檢查包外化學指示膠帶變S***Q況、未達到或有疑問時，應重新滅菌。

（三）檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包和有明顯水漬的包應視為滅菌失敗。

（四）滅菌包掉落在地或誤放不潔處，應視為污染。

七、滅菌物品的儲存管理

（一）滅菌物品存放區應由專人管理，按規定著裝，并注意手的衛生，其他無關人員不得入內。

（二）所有滅菌物品存放前應仔細檢查，符合要求才能進入滅菌物品存放區儲存。

（三）滅菌物品應放在潔凈的櫥柜內或存放架上；存放架（櫥）必須離地面 20-25cm，離開花板50cm，離墻5cm處儲存。

（四）滅菌物品存放區應清潔、干燥。溫度應在 20-24℃，相對濕度應70%。

（五）滅菌物品分類放置、位置固定、標識清楚，按有效期順序排列，嚴禁過期。

（六）滅菌物品存放的有效期：在溫度 20-24℃、濕度低于70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為 14天；未達到溫濕度要求為7天；醫用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為 1 個月；紙塑包裝、醫用無紡布、一次性醫用皺紋紙及硬質容器的無菌物品有效期宜為 6個月。

（七）一次性使用無菌醫療物品須去除外包裝后方能進入無菌物品存放區；入庫時檢查并應記錄入庫日期、產品名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。

（八）已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。

八、滅菌物品的發放

根據使用科室的需要，按照規定的路線由專人、封閉運送車或容器或加防塵罩進行發放，并作好發放時的記錄，包括物品發放日期、科室、物品名稱、規格、數量、發放者、接受者等內容，發放滅菌物品時應注意：

（一）發放前首先檢查包裝的完整性，包外化學指示膠帶變S***Q況，有效期或是否濕包。有疑問時，應重新進行清洗包裝和滅菌處理。

（二）發放滅菌物品的運送車、容器等工具應每日清潔，有污染時消毒干燥后備用。

（三）從滅菌物品存放區發出的物品不能再退回存放區，可暫存于無菌物品發放處，盡快發放。過期滅菌物品須從存放區取出，重新進行清洗包裝和滅菌處理。

九、監測

（一）壓力蒸汽滅菌器三大監測

1、物理監測（工藝監測）：每鍋進行，連續記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應記錄臨界點的時間、溫度與壓力值。

2、化學監測 ：（1）化學指示膠帶；（2）化學指示卡；（3）B-D試驗。

3、生物監測 ：每周監測1 次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞對滅菌器的滅菌質量進行生物監測。

（二）環氧乙烷（EO）滅菌效果監測

1、每次滅菌均應進行程序監測。

2、每鍋應做生物監測，采用枯草桿菌黑色變種芽胞（ATCC9372）對環氧乙烷滅菌器的滅菌質量進行生物監測。

（三）過氧化氫低溫等離子體滅菌器滅菌效果監測 ：生物監測每周至少1次。

第九節 分娩室醫院感染控制制度

一、清潔處理與消毒

1、工作人員入產房應衣帽整齊，換拖鞋。

2、工作人員入分娩室，必須穿手術衣褲，戴一次性口罩、帽子、換拖鞋。嚴格遵守各項無菌操作規程。

3、產房分區明確，并有明顯標識。

4、產婦入產房分娩，需穿醫院衣褲，并換入室拖鞋。

5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風30分鐘，保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。

6、每周大掃除，刷洗地面、墻面、產床及其他物品，空調保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。

7、每月對空氣、物表、醫務人員手監測1次，并有記錄。

8、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖洗、晾干、備用。

二、醫療用品的消毒及無菌技術

1、無菌產包打開30～60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料一經開封，24小時內有效。

2、無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。夾取無菌物必須用無菌持物鉗，禁止跨越無菌區。

3、嬰兒臍帶結扎線需壓力蒸汽滅菌。

4、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應用。

5、一次性醫療用品用后，醫院統一回收焚燒處理。

(三)隔離分娩室

1、肝功能異常或患各種感染性疾病的產婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械按消毒供應中心要求處置。

2、各種注射用品、敷料、胎盤及其他廢棄物放黃色塑料袋內，密封、標記、統一焚燒。

3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產床等污染物品，關閉門窗空氣消毒機消毒。

第十節 母嬰同室的醫院感染控制制度

一、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2,每名嬰兒應有一張床位,占地面積不應少于0.5-1m2。室內設有流動水洗手設施。

二、母嬰一方有感染性疾病時,患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期,應暫停哺乳。

三、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

四、嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

五、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

六、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

七、地面應濕式清掃，保持清潔及室內通風良好。

八、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

九、發現傳染病人應及時按我院傳染病管理的有關規定上報，并采取相應的消毒隔離措施。第十一節

高危新生兒室醫院感染控制制度

一、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨意進入。

二、工作人員如患上呼吸道感染應戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝炎或皮膚感染應調離新生兒室，防止交叉感染。

三、工作人員嚴格遵守手衛生制度。

四、堅持每日清潔制度，定時開窗通風，保持桌面、窗臺、墻面等處的清潔整齊，每周大掃除、動態消毒機對空氣進行消毒。

五、新生兒出院后對床單元終末消毒的。

六、空氣、物體表面和醫護人員手監測每月一次。

七、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。

八、產婦為乙肝表面抗原陽性，新生兒進入病室應進行床旁隔離，洗澡護理使用單獨操作臺。

九、早產兒暖箱每周更換后徹底消毒，水槽每日更換無菌水。

十、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。

十一、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌。

十二、其他消毒隔離制度同病房和治療室。第十二節 血透室醫院感染控制制度

一、建筑布局

布局合理，設有普通病人血液透析間（區）、隔離病人血液透析間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室、處置間、污洗間等分開設置。

二、人員管理

（一）醫護人員的管理

1、工作人員進入血液凈化室時應穿工作服、工作鞋、操作時戴口罩、戴帽子。

2、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》。

3、嚴格執行無菌操作，并按照標準預防的原則，落實個人防護措施。

4、每年對工作人員進行HBV、HVC、HIV等經血傳播疾病相關標志物的檢查和免疫注射。

5、加強醫護人員消毒滅菌知識和醫院感染知識的培訓，提高個人防護和醫院感染控制意識。

（二）患者的管理

1．患者應更換清潔拖鞋后方能進入透析室，非患者必須用品不得帶入透析室內。

2．在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行乙肝和丙肝病毒標志物的檢查，每年復查梅毒和HIV感染指標。

3、乙肝患者透析應在隔離透析間內進行，固定床位，丙肝及急診患者應專機透析。

4、．對透析中出現發熱反應的患者，及時分析原因，必要時進行血培養和透析液培養，查找感染源，采取控制措施。

三、工作環境及質量控制管理

（一）環境管理

1、保持室內清潔、干燥，室內每日通風換氣不少于2次，限制流動人員，治療和護理操作時禁止探視。

2、透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面保持清潔;有血液、體液及分泌物污染時用 500mg /L的含氯消毒液擦拭，床單、被套及枕套一人一用一更換。

（二）透析設備的使用管理

1、加強透析液制備輸入過程的質量控制。定期監測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當，有效含量準確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。

2、每透析一人次應根據透析機的型號和要求進行清洗消毒。

3、每月對透析用水、透析液等進行細菌學監測，每季度對透析液內毒素進行檢測。

4、禁止一次性使用的透析器、管路重復使用，可重復使用的透析器按照《血液透析器復用操作規程》合理復用；急診透析患者、HBV、HIV陽性患者使用的透析器不可復用。

（三）水處理系統的維護與消毒

1、水處理系統必須進行日常維護。在細菌超過 50CFU/ml或內毒素超過 1EU/ml 應提前進行干預并監測水質。

2、根據設備的要求定期對水處理系統進行沖洗、消毒并登記，發現問題應及時處理。

（1）沙濾器每周多次或每天進行反沖，防止沙濾器阻塞，影響出水壓力和過濾器。（2）水處理系統消毒應該包括反滲機本身和供水系統，建議至少每6月進行一次。

第十三節 腔鏡室醫院感染控制制度

一、設診查區、洗滌消毒區、清潔區。

二、保持室內環境清潔，操作結束后對地面、物表進行消毒處理。每天空氣消毒，每月空氣進行生物學監測一次，保存記錄。

三、內窺鏡室工作人員通過院內培訓、自學等方式進行相關法律、法規、技術規范等預防醫院感染相關知識的培訓。

四、內鏡選擇消毒、滅菌方法的原則：進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

五、嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》，用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

六、內鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗→放水槽中清洗→測漏→酶洗→清水清洗→2%戊二醛浸泡（浸泡時間按規范要求）→無菌水沖洗→抽吸鏡內無菌液方可用于下一個檢查者。

七、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戍二醛浸泡時間：①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；③結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時。

八、2%戊二醛溶液每周更換一次，每日用試紙監測，如濃度不達標,隨時更換

九、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

十一、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）、抗-HCV、HIV等檢查。

十二、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

第十四節 導管室的醫院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統良好，便于清洗和消毒。

二、設有非手觸式流動水洗手設施，肥皂應保持清潔、干燥，可用風干機、一次性紙巾等擦干雙手。

三、工作人員應按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒。須按標準六步洗手法洗手，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈；可用快速手消毒劑進行手消毒。洗手刷應一用一滅菌。

四、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時針對污染源用適當濃度含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛生日。

五、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，和無菌技術操作規程。進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，反復使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。應進行消毒滅菌質量的監測并有記錄。

六、嚴格限制診療室內人員數量，避免交叉感染。

七、隔離病人診療通知單上應注明感染情況，按相應隔離要求管理，診療室嚴格終末消毒。

八、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

九、一次性使用無菌醫療用品的管理應按我院《一次性使用無菌醫療用品管理制度》要求執行。一次性使用的導管不得重復使用。

十、國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

1、導管應編號、記錄使用情況。

2、用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

3、檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

5、用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

6、電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

7、傳染病人用過的導管不得重復使用。

十一、醫療廢物須置有明顯標識的塑料袋內，銳利物須置黃色防穿刺容器內，封閉運送，無害化處理。

十二、成立醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第十五節 門診、急診室醫院感染控制制度

一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口。

二、在實施標準預防的基礎上，根據門診病人就醫特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。

三、嚴格遵照預檢、分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。

四、所有診室必須設置流動水洗手設備。

五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。

七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。

九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應每日更換。

十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診設專用衛生間。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。

十二、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求于24小時內報醫院感染管理科。

十三、診療過程中產生的醫療廢物按《醫療廢物管理制度》規定的處理。

第十六節 檢驗科醫院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括儲藏室、培養基和試劑室等；半污染區指衛生通道；污染區包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統良好，便于清洗和消毒。設有流動水洗手設施，肥皂應保持清潔、干燥，設干手設施或一次性紙巾，可通過配備快速手消毒劑。

二、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行有針對性的消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。

三、對于明顯產生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行。

四、具有傳染性的標本或培養基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內消毒處理。

五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

六、若離心時出現離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

七、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。

八、廢棄標本、容器以及垃圾應用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。

九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標準預防原則”做好防護，嚴格執行手衛生制度。

十、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。重復使用的物品做到一用一消毒。檢驗人員結束操作后應及時洗手。

十一、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

十二、嚴格遵守有關的實驗室生物安全規定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關法規制度進行管理。需要存貯的標本嚴格按相應的隔離要求存放，防止交叉污染。

十三、醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第十七節 感染性疾病科工作制度

一、建立健全各項規章制度，并確保其真正得以落實。

二、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規及專業知識，如流行動態、診斷、治療、預防職業暴露的預防和處理等。

三、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

四、對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。

五、認真執行消毒隔離制度。科室布局、分區合理、人流物流合理，所有物品、區域的標識與標志明確、清楚。保持室內清潔衛生，潔污物品分開放置。

六、嚴格按照《醫院感染管理規范》和《消毒技術規范》對感染性疾病科的設施、設備、醫用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區采取標準預防措施；醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照衛生規范及時進行手的清洗或消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。

七、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。

八、認真貫徹執行《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》指定專人負責傳染病報告工作。感染性疾病科醫務人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求，及時、準確報告傳染病。必要時，可直接向衛生行政部門和疾病預防控制機構報告。對排除傳染病的要及時修正報告。

九、與疾病預防控制機構配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。

十、醫院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業暴露，一旦發生職業暴露，能立即采取補救措施。

第十八節 病理科的醫院感染控制制度

一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時穿隔離衣，檢查標本時不得觸摸檢查臺以外的器具。

二、標本、病理單應分開放置在規定區域內。

三、使用后的器械送供應室消毒滅菌，若傳染病標本使用過的器械，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應高壓蒸汽滅菌。

四、各種廢棄標本應分類無害化處理。丟棄的病理標本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。

五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺、桌面等物體表面。

六、病人的病理報告屬傳染性疾病的，應做好傳染病登記工作，并及時報感染管理科。

第十九節 血庫的醫院感染控制制度

一、布局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。

二、設有非手觸式流動水洗手設施，肥皂保持清潔、干燥，設干手設施或紙巾。應配備快速手消毒劑。

三、進入血庫的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。

四、必須嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

五、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

六、各種器具應及時消毒、清洗，一次性使用無菌醫療用品的使用管理應按《一次性使用無菌醫療用品管理制度》要求執行。保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

七、各區潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發放血液應分室在II類環境中進行，血漿置換術應在II類環境中進行，并配備有相應的隔離設施。

八、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測并有記錄，不得檢出致病性微生物和霉菌。

九、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

十、工作人員嚴格按洗手指征洗手，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理并報告。

十一、醫療廢棄物品應分類處理，按《醫療廢物安全處置制度》的有關要求處理。

十二、醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第二十節 口腔科的醫院感染控制制度

一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。

二、保持室內清潔，地面應濕式清掃，遇污染及時進行相應的消毒、清潔，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。每天操作結束后應進行終末消毒處理。消毒效果定期監測記錄。

三、工作人員工作中嚴格遵守“標準預防原則” 應按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒，對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，必要時配戴防護鏡，穿防護服。每治療一個病人應更換一付手套，并洗手或手消毒。

四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

五、凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學消毒、滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定并記錄。

七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

八、牙科綜合治療臺及配套設施每日清潔、消毒，遇污染及時進行相應的消毒、清潔。

九、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

十、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

十一、發現傳染病人應及時按我院傳染病管理的有關規定上報，并采取相應的消毒隔離措施。

十二、口腔科應依據本制度和《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》的要求制定口腔科內各科室的相應醫院感染管理制度。

十三、醫院感染管理小組按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。

第二十一節 餐飲室的醫院感染控制制度

一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設流動洗手裝置。

二、廚房配置，衛生及管理要求，食品與食具的衛生要求，工作人員的要求，按《中華人民共和國食品衛生法》有關規定執行。在取得相關的衛生許可證后方可經營。

三、醫院非餐飲室的人員不得穿著工作服進入餐飲室，餐飲室應有專人監督。

四、需要隔離的病人應到隔離餐室就餐，隔離餐室應有相應的衛生設施和獨立通道。隔離病人用過的餐飲具應按不同的隔離要求先消毒，徹底清洗干凈，再消毒；隔離餐室亦應按不同的隔離要求進行消毒。污物按感染性廢物處理。

五、按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加感染控制知識培訓。

第二十二節 被服室的醫院感染控制制度

一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為污染區,壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。

二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

三、被血液、體液污染的衣物應及傳染病病人污染的衣物，單獨封閉運輸。運輸工具按不同的消毒隔離要求一用一消毒。

四、工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

五、工作人員按“標準預防原則”做好防護，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴格按洗手指征洗手。

六、按醫院有關規定開展工作，相關人員應按要求參加醫院感染控制知識培訓。

第三章

傳染病管理制度 第一節

傳染病疫情管理制度

一、凡是中華人民共和國傳染病防治法中規定的傳染病，在門診確診或疑似的病人一律并填寫傳染病報告卡片,報卡率和報卡及時率達100%.二、發現甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，立即報感染管理科，感染管理科必須在2小時內報告市疾控中心和市衛生局。

三、專職疫情報告員負責審卡、登記，統計分析，按規定時限網絡直報。

四、責任疫情報告人，發現傳染病都應按規定時間填寫正規的傳染病報告卡片。

五、感染管理科專職疫情報告員每天通過內網自查門診就診登記、病人出入院登記、在院病人診斷以及不定期與各門診和輔佐科室溝通等途徑發現傳染病例，及時檢查首診醫生是否按規定報告，減少遲報、漏報現象的發生。

六、發現傳染病漏報、遲報、項目不齊全、地址不詳等卡片，除了讓經治醫生補報外，酌情扣發當月獎金。

七、感染管理科負責對全院各級各類人員傳染病防治知識和報告制度的培訓。

八、感染管理科定期對全院的疫情管理情況進行總結分析，定期向主管院長和醫院疫情管理委員會匯報，及時解決存在問題，提出改進措施。

九、傳染病暴發流行時，責任疫情報告人應當以最快的通訊方式向市疾控中心報告。

十、發現傳染病人要及時轉診，并按規定要求對病人污染的環境和物品進行嚴格消毒處理。

第二節 傳染病預檢分診制度

一、門診部具體負責本院門診病人傳染病的分診工作，并對傳染病預檢、分診工作進行組織管理。傳染病門診應當標識明確，相對獨立，通風良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護用品。

二、各科室的醫師在接診過程中，應當注意詢問病人有關的流行病學史、職業史，結合病人的主訴、病史、癥狀和體征等對來診的病人進行傳染病的預檢。經預檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應當將病人分診至傳染病門診就診，同時對接診處采取必要的消毒措施。

三、各科室根據傳染病的流行季節、周期和流行趨勢做好特定傳染病的預檢、分診工作。

四、在接到衛生部和省、自治區、直轄市人民政府發布特定傳染病預警信息后，或者按照當地衛生行政部門的要求，加強特定傳染病的預檢、分診工作。必要時，設立相對獨立的針對特定傳染病的預檢處，引導就診病人首先到預檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應的普通科室就診。

五、對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，按照規定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫學觀察和其他必要的預防措施。

六、不具備某種傳染病救治能力時，應當及時將病人轉診到具備救治能力的醫療機構診療，并將病歷資料復印件轉至相應的醫療機構。

七、轉診傳染病病人或疑似傳染病病人時，應當按照當地衛生行政部門的規定使用專用車輛。

八、傳染病門診工作人員應當采取標準防護措施，按照規范嚴格消毒，并按照《醫療廢物管理條例》的規定處理醫療廢物。從事傳染病預檢、分診的醫務人員應當嚴格遵守衛生管理法律、法規和有關規定，認真執行臨床技術操作規范、常規以及有關工作制度。

九、感染管理科應當定期對醫務人員進行傳染病防治知識的培訓，內容包括傳染病防治的法律、法規以及傳染病流行動態、診斷、治療、預防、職業暴露的預防和處理等內容。

附件: 傳染性疾病病人就診流程 來院病人及陪同人員 預檢分診處測體溫

非發熱、非傳染性疾病病人

發熱病人、傳染性疾病病人（給呼吸道感染病人發放口罩、檢查X線）

普通門診就診

傳染病門診醫生進行排查

排除傳染病的病人

醫學留觀病人

確診或疑似傳染病的病人

留在醫院指定地點

定點醫院

解除觀察

疑似或確診傳染病的病人

回家

轉至其他病房留院繼續治療

第三節

傳染病培訓制度

根據《中華人民共和國傳染病防治法》制定我院傳染病報告培訓制度

一、感染管理科定期對全院人員進行傳染病相關知識培訓。

二、制定培訓計劃：每年對所有醫務人員至少培訓一次。

三、培訓方式：可采取分級培訓：感染管理科——各科感染監測醫生——各科室醫務人員；感染管理科——各科感染監測護士——各科室醫務人員。

四、培訓材料由感染管理科根據本年度傳染病的流行情況及本地區衛生行政部門的指示，提供相應的培訓資料。

五、新上崗人員在崗前培訓時必須進行《傳染病防治法》及傳染病報告相關內容培訓。

六、考核：根據培訓內容對全院人員進行年終考核（答卷），不合格者需補考至合格為止。

第四節

傳染病報告制度

一、凡是中華人民共和國傳染病防治法中規定的傳染病，在門診確診或疑似的病例人一律書寫病志并填寫傳染病報告卡片,報卡率和報卡及時率達100%.二、發現甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人，立即報告感染管理科，感染管理科向報告疫情領導小組匯報，確認后于2小時內以最快的通訊方式向市疾控中心報告。

三、感染管理科有專職疫情報告員負責收卡登記，網絡直報。

四、責任疫情報告人，發現傳染病都應按規定時間填寫正規的傳染病報告卡片，感染管理科專職疫情報告員每天檢查收集卡片，發現錯報、遲報、不合格的卡片進行登記，及時處理。

五、感染管理科定期到各科室核對疫情報告情況，同時每月要進行自查發現傳染病漏報遲報、項目不齊全地址不詳等卡片，除了讓經治醫生補報外，視情況根據傳染病獎懲制度進行處理。

六、感染管理科負責對全院各級各類人員傳染病防治知識和報告知識的培訓，通過答卷組織講課和隨機提問。

七、感染管理科定期對全院的疫情管理情況進行總結分析，定期向主管院長和醫院疫情管理委員會匯報，及時解決存在問題，提出改進措施。

八、傳染病暴發流行時，責任疫情報告人應當以最快的通訊方式向市疾控中心報告疫情。

第五節

傳染病病例登記制度

一、門診日志登記：各科門診醫生做好門診就診病人登記工作，項目填寫齊全。對于疑似傳染病的病例地址要登記到居委會或村民組。

二、出入院病例登記：各科室及時對本科室的出入院病人進行登記，項目填寫齊全。

三、臨床科室、門(急)診、檢驗科、放射科等，對傳染病病例，要詳細記錄就診病人的基本情況，項目填寫齊全，書寫規范，14歲以下兒童必須注明家長姓名。

四、檢驗科發現與傳染病有關的化驗結果，住院病人應將化驗結果返回主管醫生處，門診病人，將化驗結果送到肝腸門診，以便對發現的傳染病病例進行診斷、報告、登記、轉診。

五、放射科發現與傳染病有關的檢查結果，住院病例應將檢查結果及時返回主管醫生處，對于門診病人應詳細登記病人信息，并將結果通知首診醫生，以便對發現的傳染病及時進行診斷、報告、登記、轉診。

六、感染管理科應建立全院傳染病登記本，對各科室報告的傳染病病例信息，詳細登記，并定期進行匯總分析。

七、不具備傳染病診療條件的科室，在發現傳染病病人或疑似病例時，要認真、詳細地做好登記，及時填寫傳染病報告卡并轉到本地傳染病專科醫院。

第六節

傳染病漏報檢查制度

為了加強傳染病疫情管理，杜絕漏報，遲報現象發生，制定本制度。

一、門診醫生要認真填寫門診日志，住院部各科室要認真填寫病人出入院登記。

二、各科室必須建立傳染病報告登記本，根據疫情報告時限及時填卡上報，各科室主任負責本科室的自查管理工作。

三、感染管理科負責傳染病疫情報告的督導檢查工作。

四、感染管理科必須根據規范要求及時進行網絡直報，并負責檢查傳染病報告，落實情況，對發現的問題要及時反饋、責令改正。

五、感染管理科對檢查情況每季度匯總一次，年終進行全面檢查。對發現漏報者根據規定給予處罰。

第七節

傳染病疫情報告獎懲制度

為了有效預防、控制和消除傳染病在醫院內傳播與流行，保障工作人員和就診患者的健康，促進傳染病的疫情報告管理，特制定本制度。

一、按照醫院、科室、責任人三級管理制度落實獎懲制度。

二、對發現傳染病未能及時填卡上報或漏報者根據情節，給予罰款處理，并將此資金做為先進科室和個人的年終獎勵。

1、凡漏報、遲報，未造成傳染病疫情播散、暴發、流行者給予50元處罰，情節嚴重者，造成疫情播散，根據傳染病防治法規定處理。科室主任負連帶責任。

2、對一個月內累計漏報、遲報超過3例者，扣除責任人當月工資、科室主任負連帶責任。

三、根據傳染病報告及管理情況，年終評選先進科室和先進個人，給予獎勵。

四、凡違反《傳染病防治法》規定，未能及時上報傳染病疫情，造成傳染病暴發、流行且后果嚴重者，根據《傳染病防治法》規定處理。

第八節

傳染病疫情自查制度

一、傳染病疫情報告工作的督查由預防保健科負責。

二、責任報告人發現傳染病時，在搶救處置患者的同時應及時、規范填寫“傳染病報告卡”。

三、責任報告人發現甲類傳染病和按甲類傳染病管理的傳染病時，要立即電話報告預防保健科。

四、預防保健科疫情管理人員每日檢查門診就診登記、檢驗科登記，發現傳染病病例及時與責任報告人聯系，以防漏報一。

五、疫情管理人員須將傳染病報告卡進行登記、匯總定期報院領導。

六、預防保健科除自查傳染病漏報外，配合市疾控中心進行漏報抽查。并將檢查結果報主管院長，必要時通報全院。

七、疫情管理人員應定期開展傳染病漏報、遲報檢查。

八、感染管理科根據各科的漏報和傳染病報告卡，以及網絡直報中存在的問題，按傳染病疫情管理獎懲制度和責任追究制度進行處置。

第四章

醫療廢物管理制度

第一節 醫療廢物相關人員防護制度

一、相關工作人員在醫療廢物處理工作中必須做到標準防護。

二、根據接觸醫療廢物種類及危險程度，采取有效的分級防護措施。

三、從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員應配備必要的防護用品，并進行安全防護知識的考試考核。

四、工作人員應定期進行健康檢查，上崗前應進行免疫接種。

五、工作人員在工作中發生被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當及時報告感染管理科，采取相應的處理措施，并由感染管理科登記備案。感染管理科處理后要分析總結經驗減少事故的發生。

六、醫療廢物收送人員的防護：

1、工作時，穿工作服→戴工作帽→戴防護口罩→戴乳膠手套→穿防水膠鞋；

2、工作完成后，脫手套→洗手→脫口罩→脫帽子→脫膠鞋→脫工作服→洗臉或淋浴。

七、未遵守本制度做好防護的，限期改正，多次檢查不合格的，依據《醫療廢物管理條例》給予警告甚至罰款處理。

第二節 醫療廢物安全處置制度

一、為有效預防和控制醫療廢物對人體健康和環境產生危害，根據《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和有關法律和規范性文件的規定制定本制度。

二、產生醫療廢物的有關科室應當根據《醫療廢物分類目錄》，對醫療廢物實施分類管理，并應當按照以下要求，及時分類收集醫療廢物：

1、根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。

2、在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。病理性廢物，冰箱低溫、防腐暫存。

4、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。

5、化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當交由專門機構處置。

6、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，應當交由專門機構處置。

7、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。

8、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

10、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

三、醫療廢物產生地點及暫時貯存地點必須有醫療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說明。

四、醫療廢物收集暫存時要做到以下幾點：

1、盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

2、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。

3、盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識。

4、工作人員應當做好衛生安全防護后進行工作。

五、醫療廢物的運送工作要符合以下要求：

1、運送人員每天從醫療廢物產生地點將分類包裝的醫療廢物按照規定的時間和路線運送至醫院指定的暫時貯存地點。

2、運送人員在運送醫療廢物前，應當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫療廢物運送至暫時貯存地點。

3、運送人員在運送醫療廢物時，應當防止造成包裝物或容器破損和醫療廢物的流失、泄漏和擴散，并防止醫療廢物直接接觸身體。

4、運送醫療廢物的專用運送工具應當防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔。運送人員每次使用前要注意檢查用具是否符合要求，及維護及時送修。

5、每天運送工作結束后及送修前，應當對運送工具及時進行清潔和消毒。

6、醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。醫療廢物轉交出去后，應當對暫時貯存地點、設施及時進行清潔和消毒處理。

六、醫療廢物的收集、交接、運送過程中要嚴格執行《醫療廢物管理有關人員防護制度》、《危險廢物轉運聯單管理制度》、《醫療廢物處理登記制度》。

七、醫療廢物暫時貯存地點，設施、設備應達到以下要求：

1、遠離醫療區、食品加工區、人員活動區和生活垃圾存放場所，方便醫療廢物運送人員及運送工具、車輛的出入。

2、有嚴密的封閉措施，設兼職人員管理，防止非工作人員接觸醫療廢物。

3、有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂的安全措施。

4、防止滲漏和雨水沖刷。

5、易于清潔和消毒。

6、避免陽光直射。

7、有明顯的醫療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食”的警示標識。

8、病理性廢物，冰箱低溫、防腐貯存。

八、醫院產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照醫院消毒技術規范及有關環保法律法規的規定嚴格消毒及無害化處理；達標后，方可排入污水處理系統。

九、發生下列情況之一，有關責任人、有關廢物收集運轉人員、傳染病責任疫情報告人、科室感染管理小組組長應當立即向醫院感染管理科報告。感染管理科根據有關規定及時限向政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并同時采取相應緊急處理措施，處理工作結束后，應當對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施預防類似事件的發生。

1、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故。

2、因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫療救護和現場救援的重大事故。

3、因醫療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時。

以上情況屬于醫院感染爆發、重大傳染病疫情或突發公共衛生事件的按相應應急預案規定處理。

第三節 醫療廢物處理登記制度

一、產生醫療廢物的科室應有醫療廢物登記表，登記內容包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

二、科內醫療廢物分類收集責任人與專職廢物收集運轉人員移交醫療廢物后雙方應及時填寫赤峰學院附屬醫院垃圾處理登記表，要求做到字跡清楚并簽全名。

三、赤峰學院附屬醫院垃圾處理登記表

（一）用于科內醫療廢物分類收集責任人與廢物收集運轉人員間移交時填寫；赤峰學院附屬醫院垃圾處理登記表

（二）用于廢物收集運轉人員間及廢物收集運轉人員同院外接收單位間移交時填寫。

四、感染管理科派專人定期對醫療廢物登記表內容進行監督檢查，并不定期抽查。

五、醫療廢物登記表保存3年。

六、未遵守本制度做好登記的，限期改正，多次檢查不合格的，給予警告甚至罰款處罰。第四節 醫療廢物管理培訓制度

一、為提高全體工作人員對醫療廢物管理工作的認識。醫院對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。

二、感染管理科負責制定計劃組織有關科室人員的培訓工作。

三、培訓內容及達到的效果如下：

1、掌握國家相關法律、法規、規章和有關規范性文件的規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理的規章制度、工作流程和各項工作要求。

2、掌握醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序。

3、掌握醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業衛生安全防護等知識。

4、掌握在醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發生后的處理措施。

5、掌握發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。

四、醫院每季度集中培訓不少于2學時。全年集中召集有關人員考試一次。對新出臺的法律、法規、規章和有關規范性文件及時學習，并不定期發放學習材料。

五、醫院派相關專業人員積極參加行政主管部門和權威機構主辦的學習培訓。第五節 醫療廢物管理責任制度

一、為了做到對我院醫療廢物的有效管理，明確各部門人員的職責，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物管理行政處罰辦法（試行）》，制定本制度。

二、醫院感染管理委員會負責醫療廢物管理的領導工作。感染管理科負責對具體工作實施監督，負責制定計劃組織有關的培訓工作，負責及時處理和分析醫療廢物管理中的問題。

三、感染管理科制定《醫療廢物安全處置制度》、《醫療廢物處理意外事故應急方案》、《醫療廢物管理培訓制度》《醫療廢物管理有關人員防護制度》、《醫療廢物處理登記制度》等制度。報醫院感染管理委員會批準后實施。

四、發生下列情況之一，有關責任人、有關廢物收集運轉人員、傳染病責任疫情報告人、科室感染管理小組組長應當立即向醫院感染管理科報告。感染管理科根據有關規定及時限向政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并同時采取相應緊急處理措施。

1、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故。

2、因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫療救護和現場救援的重大事故。

3、因醫療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時。

五、產生醫療廢物的有關科室應當根據《醫療廢物分類目錄》要求將醫療廢物置于黃色垃圾袋中，其中損傷性廢物應置于利器盒中，放射性廢物應置于紅色垃圾袋中。包裝或容器應無破損、滲漏和其它缺陷。放入包裝物或者容器內的廢物不得取出。

六、各科當班護理人員或指定專人負責本科室內醫療廢物的分類收集暫存，同醫院內專職廢物收集運轉人員按《醫療廢物處理登記制度》規定進行醫療廢物的交接工作。

七、醫院設專職廢物收集運轉人員，人員由總務科管理。感染管理科派專人每周兩次對醫療廢物收集運轉工作進行監督檢查，并不定期抽查。

八、醫院設有醫療廢物暫時貯存地點，設施、設備，總務科及藥械科負責醫療廢物管理所需設施設備、消殺藥械的保障供應工作。

九、專職廢物收集運轉人員負責對醫療廢物暫時貯存地點，設施、設備及被醫療廢物污染的區域的清潔和消毒工作。

十、禁止醫院內工作人員轉讓、買賣醫療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

十一、工作人員應當做好衛生安全防護后進行工作。

十二、醫院內有關科室及人員，未遵守本制度履行相應職責的，按醫院內部管理制度扣質量分與科室收入掛鉤，多次檢查不合格的科室限期改正，給予警告至罰款處理。附件 ：醫 療 廢 物 分 類 目 錄

類 別

特

征

常見組分或者廢物名稱

感 染 性 廢

物

攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物。

1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品，包括：

--—棉球、棉簽、引流棉條、紗布及其他各種敷料;——一次性使用衛生用品、一次性使用醫療用品及一次性醫療器械;--—廢棄的被服;——其他被病人血液、體液、排泄物污染的物品。

2、醫療機構收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾。

3、病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液。

4、各種廢棄的醫學標本。

5、廢棄的血液、血清。

6、使用后的一次性使用醫療用品及一次性醫療器械視為感染性廢物。病 理 性 廢

物

診療過程中產生的人體廢棄物和醫學實驗動物尸體等。

1、手術及其他診療過程中產生的廢棄的人體組織、器官等。

2、醫學實驗動物的組織、尸體。

3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。損 傷 性 廢

物

能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器。

1、醫用針頭、縫合針。

2、各類醫用銳器，包括：解剖刀、手術刀、備皮刀、手術鋸等。

3、載玻片、玻璃試管、玻璃安瓿等。藥 物 性 廢

物

過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品。

1、廢棄的一般性藥品，如：抗生素、非處方類藥品等。

2、廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，包括：

——致癌性藥物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、環孢霉素、環磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性藥物，如：順鉑、絲裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等； ——免疫抑制劑。

3、廢棄的疫苗、血液制品等。

化 學 性 廢

物

具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。

1、醫學影像室、實驗室廢棄的化學試劑。

2、廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學消毒劑。

3、廢棄的汞血壓計、汞溫度計。說明：

1.一次性使用衛生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達到人體生理衛生或者衛生保健目的而使用的各種日常生活用品。

2.一次性使用醫療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、護理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等接觸完整粘膜、皮膚的各類一次性使用醫療、護理用品。3.一次性醫療器械指《醫療器械管理條例》及相關配套文件所規定的用于人體的一次性儀器、設備、器具、材料等物品。

4.醫療衛生機構廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。

第二篇：醫院感控制度

一、醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

三、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：（1）醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

四、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

9-05-11 回答

醫院感染管理知識點（應知應會）

★

《醫院感染管理辦法》是衛生部頒布的第48號令，2006年9月1日實施。★

醫院感染——指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

★

醫院感染流行環節——易感人群、感染源、傳播途徑。

★

醫院感染爆發——指在醫療機構或其他科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

★

消毒——指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。★

滅菌——指殺滅或者消除傳播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽孢和真菌孢子。

★

標準預防——是認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘摸，均必須采取防護措施。★

標準預防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防護眼罩或面罩、穿防護服。⑶

及時清洗污染的醫療器械及設備。⑷

防止利器傷。

★

醫務人員需要洗手指征 ⑴

直接接觸病人前后。

⑵

當醫務人員的手有可見污染或被病人的血液、體液污染后。⑶

接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動到清潔部位時。⑷

無菌操作前后。

⑸

處理清潔或無菌物品之前。⑹

處理污染物品后。

⑺

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑻

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后。⑼

接觸傷口前后。⑽

護理特殊易感人前后。

★

針扎傷處理流程：擠血——沖洗——消毒，被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

★

按照《消毒管理辦法》規定，醫療機構必須嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范： ⑴ 進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。⑵

接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。⑶

各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。⑷

醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。⑸

一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

★

醫療廢物——是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的廢物。醫療衛生機構收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，按照醫療廢物進行管理和處置。

★

醫療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。★

醫療廢物的分類收集要求：

★

⑴

黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫療垃圾。

★

⑵

損傷性廢物與其他廢棄物分開收集，使用損傷性廢物盒（銳器盒）。★

⑶

要求垃圾袋堅韌耐用，不漏水。★

⑷

所有廢棄物都應丟棄或放入標有相應顏色的污染袋（桶）中，在裝滿3/4時有專人負責封袋運送。

★

外科換藥的一些建議與要求： ⑴

操作前后洗手，操作時戴口罩、帽子。

⑵

根據傷口大小取用紗布等物品，一份無菌物品僅用于一位病人，⑶

揭下的傷口敷料不放在地上。

⑷

換藥完畢后自己處理醫療廢物，不要吩咐家屬或護工處理。⑸

先換無菌傷口，后換感染傷口。

第三篇：醫院院感制度

醫院感染管理委員會會議制度

(一)醫院感染管理委員會召開會議主要是增強醫院感染管理工作的科學性、預見性、有利于發揚民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節，協調各部門間的工作，提高工作效率。

(二)醫院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫院感染管理委員會委員參加。

(三)醫院感染管理委員會會議主要議定的事項

1.根據有關法律、法規，制定全院控制醫院感染的規劃、管理制度。2.對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建、新建提出建設性意見。3.考核醫院感染管理辦公室的工作。

4.遇到緊急問題及突發事件時，隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。(四)會議本著精簡高效的原則，重視會議質量，嚴格控制會議時間，提高會議議事效率。

(五)每次會議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫院感染管理辦公室工作制度

(一)加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。(二)負責擬定院感工作計劃，提交業務院長審批后，組織實施,負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

(三)每月一次做好全院出院病人的回顧性調查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調查、收集資料、分析評估、分類匯總。

(四)每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監測。(五)每年對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核。

(六)經常深入科室，了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

(七)加強傳染病管理，認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。

(八)發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業務副院長請示匯報。

(九)有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控制醫院感染的目的。

(十)定期將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

(十一)認真落實醫院感染在職教育計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。

(十二)協助科室逐步落實抗生素的管理措施。

(十三)監督、指導污水處理站工作，有效管理醫療廢物，保證污水處理達標排放。

醫院感染管理內部溝通制度

(一)醫院感染管理辦公室應在醫院內建立適當的溝通過程，及時準確地傳遞內部有關信息，確保對醫院感染質量管理體系的有效性進行溝通。

(二)醫院感染管理辦公室主任應策劃建立本科室的質量管理體系，確立本科室的質量目標，規定工作人員的職責和權限。

(三)全院溝通的實現

1.醫院感染管理辦公室每年召開一次全院監控醫生和監控護士會議，學習醫院感染有關知識，總結前一階段醫院感染工作的成績和存在的問題，協調解決各科室、部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點。

2.醫院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3次，發現問題及時督促科室改正，并對改正結果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫院感染綜合質量進行檢查，提出指導性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。

3.醫院感染管理辦公室每年對全院臨時工進行一次醫院感染基本知識培訓,對調入、分配來院人員和招聘、實習、進修人員上崗前必須進行醫院感染知識培訓，時間不少于3學時.消毒藥械(劑)的管理制度

(一)醫院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械(劑)的購進、使用進行監督管理。

(二)醫院感染管理辦公室按照國家有關規定對擬購入的消毒、滅菌藥械(劑)的資質進行審核,并具體負責對醫院消毒、滅菌藥械(劑)的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導。

(三)醫院感染管理辦公室負責對消毒、滅菌藥械(劑)的使用效果進行抽查,對存在的問題及時向醫院感染管理委員會報告并提出改進措施。

(四)設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購,按國家規定查驗所需證件,監督進貨質量。

(五)必須建立消毒、滅菌藥械(劑)的采購和出入庫登記制度并由專人負責。(六)科室建立《消毒效果登記本》,登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監測結果,以備查驗。

(七)使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用范圍、方法、注意事項,掌握消毒、滅菌藥械(劑)的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時向醫院感染管理辦公室報告。

消毒滅菌設備維護保養制度

(一)各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規程,檢查、記錄設備的日常使用、保養、運行情況,保存好使用說明書、各種圖紙、工具等，若有丟失，由科主任負責。

(二)嚴格執行操作規程，操作人員必須掌握操作程序、性能、維護方法及注意事項。非本室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經科室負責人允許并由保養人陪同才可操作。對違反操作規程，工作不負責導致設備損壞者，一切維修費用由科室負責。

(三)消毒、滅菌設備所在科室要定專人保管、保養。出現故障應立即通知設備科進行維修。

(四)任何科室和個人不得將設備外借和調換使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。特殊情況需外借必須請示院感辦主任同意。

(五)設備在使用保修期內，使用科室要對設備全面測試，發現問題立即報告設備科與廠家聯系維修，把一切故障排除在保修期以內。若保修期內出現故障未報告者，設備由保養人和科主任負管理責任。

(六)保修設備損壞后，首先由設備維修人員進行檢查，不能現場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰負責到底。要求維修人員作好備案及維修登記，若未及時備案而由此發生的損失由當事人(維修人員)負責。

(七)醫院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。

(八)對于有特殊要求的設備如下排氣壓力鍋的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。(九)科室在操作或維修保養時發現設備出現故障，不符合《設施設備完好標準》時，應及時填寫《維修申請單》。經檢修好的設備應由科室負責人在《維修申請單》上簽字驗收，確認設備達到要求后方可使用。

(十)院感辦每月對科室使用的消毒、滅菌設備進行檢查，及時發現和糾正管理中存在的問題。

醫院室內環境保潔制度

(一)醫院的病房環境不宜過于擁擠，應按規定設置病床數，保持一定的病床間距，以利于患者的治療。

(二)保持室內空氣清新，定時開窗通風換氣。

(三)保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次,地面每天濕拖2-3次，有污跡時隨時清掃、拖地。

(四)及時收集、傾倒病房垃圾，垃圾簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時清掃蛛網。

(五)每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內無衛生死角。

醫院感染病例報告管理制度

(一)醫護人員是醫院感染病例責任報告人。

(二)醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況，應嚴格按照《醫院感染診斷標準》，對醫院感染病例做出準確的判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告卡”，在24h內上報醫院感染管理辦公室。病人出院后認真填寫“醫院感染病例登記表”,并記錄在本科室“醫院感染病例登記本”上。

(三)各科室負責人應對本科室出院病歷嚴格把關，科室醫院感染監控醫生應認真審閱每一份出院病歷，每月對本科室上月出院病歷進行醫院感染病例的查漏補報工作。(四)醫院感染流行或暴發，應立即向科室負責人及醫院感染管理辦公室報告，并及時組織人員進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續發生。

(五)對發現醫院感染病例不報告，造成醫院感染暴發流行的科室或個人，醫院將追究其科室負責人和當事人的責任,后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的條款，追究其法律責任。

醫院感染管理知識在職教育制度

醫院感染管理在職教育，是對各級醫務人員不斷進行有關醫院感染相關知識、技能的普及和提高，最終達到控制和降低醫院感染發病率的目的。特制定醫院感染在職教育制度如下:(一)醫院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛生行政部門組織的醫院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，不斷提高醫院感染管理能力。

(二)每年組織l-2次院感監測員的培訓，提高監測員的管理素質和管理能力。(三)臨床醫務人員每年應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程或學術交流活動，每年至少6學時。每年組織一次全院醫務人員院感知識的考試，了解醫務人員對院感知識掌握的程度。

(四)對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫院感染知識崗前培訓,培訓時間不得少于3學時,培訓率達100%。

(五)院感辦不定時下發醫院感染學習資料,使科室有目的、有計劃地組織學習。

(六)每將全院醫院感染的資料進行整理、統計、分析、評估.醫院感染管理消毒隔離制度

(一)醫務人員上班時衣帽整潔,不留長指甲、不戴手飾，操作時戴口罩,下班、就餐、開會時應脫去工作服。

(二)嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，無菌物品放置專柜，標識清楚。(三)嚴格執行無菌技術操作規程，操作前后洗手、泡手。

(四)嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診斷用物(器材、器械、敷料)均做到一人一份一用一滅菌，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機、導管、牙墊等均需一人一份一用一消毒。未經嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上。

(五)注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2h，開啟的無菌溶液須在2h內使用，各種溶酶不得超過24h，并注明開啟時間。

(六)碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。必須同時備2個消毒器械盤(待消毒、已消毒)。置于容器中的滅菌物品(棉球、棉簽、紗布)一經打開，保存時間不應超過24h。

。(七)特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、手術室、產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次,要有記錄。

(八)治療室、處置室、換藥室、配餐間、病房、廁所使用的清潔工具(拖布、掃把、抹布等)標志明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

(九)病床濕掃(一床一巾)，床頭柜濕抹(一柜一巾)，使用后消毒液浸泡。(十)普通病人出院、轉院、死亡后，床單位或病房按病種進行終末消毒處理。(十一)消毒供應室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產房，應根據消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度。(十二)換下的臟被服放入污衣袋內，有膿血、體液的應置于防水袋內，不得在病房或走廊清點被服。

(十三)洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣物及傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。

(十四)嚴格管理一次性醫療器具，每批購置應符合衛生行政部門頒發的規定，并進行質量驗收，合格后方能使用。

(十五)使用后的一次性醫療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。

(十六)凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。

(十七)做好醫院污水管理工作，污水處理設施有經培訓的專人負責，處理后的污水、污泥應符合國家《污水綜合排放標準》，并定期檢測。

(十八)化驗報告單消毒后發出。

院感染管醫理消毒滅菌監測報告制度

(一)醫院感染監測護士和監控醫生是執行醫院感染監測的直接報告人，必須按照要求按時進行醫院感染的有關監測。

(二)監測內容

1．醫院感染發病率監測:醫院感染監控醫生每月對本科室的醫院感染發病率進行監測。

2．環境衛生學監測:包括空氣、物表、醫護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監測一次，重點部門每月監測一次。

3．紫外線消毒效果監測:科室每天對燈管使用時間記錄，并簽名，院感辦每半年對燈管照射強度進行監測并記錄。

4．下排氣壓力蒸氣滅菌效能監測(1)化學監測:每包必測，每鍋必測。(2)生物監測:每月必測(供應室)。

(3)工藝監測:每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。

5.醫院污水監測:環境衛生監督部門每半年對醫院污水進行一次監測。6.無菌切口監測:相關科室的監測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統計、分析。

7.肌肉注射化膿率監測:注射室監測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監測，發現問題，及時處理。

(三)科主任、護士長必須對本科監測項目嚴格把關，監測員在進行各項監測時必須實事求是，不得弄虛作假。

(四)科室一旦發現監測不合格情況，應在24h內上報院感辦，及時查明原因，采取措施。治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

(一)人員管理

1．專人管理，相對固定。

2．工作人員進入室內應衣帽整潔，操作時戴口罩。3．非本室工作人員及非操作時間內嚴禁進入。4．操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。

5．病人需進入室內治療或換藥時，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。(二)環境管理

1．環境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。

2．地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2-3次。3．嚴格區分清潔區和污染區，物品定位放置，私人物品不得放入室內。4．污物與污染敷料應放污物桶內，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后污染敷料密封運送醫療垃圾回收處，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

5．每日空氣消毒1次，室內物品、環境每周大清掃消毒一次。

無菌物品管理

1．無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。

2．滅菌物品必須一人一用一滅菌。

3．碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌,置于無菌儲槽中的無菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間不得超立24h，提倡使用小包裝。

4．抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌液體，超過2h后不得使用。5．使用中消毒液保持其有效濃度，定時監測。

6．一次性使用輸液器、注射器使用后毀形、回收,傳染病人使用過的一次生醫療器具裝入防刺、防水容器內，統一回收，無害化處理。

7．換藥時嚴格遵守無菌操作原則，遵守一人一碗一盤二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后，使用時間不能超過24h，并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應打開關節，盒蓋上標有使用時間。侵入組織的器械必須經滅菌后方可使用。

手術室消毒隔離制度

(一)手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持室內肅靜和整潔。(二)嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，手術間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。區域間標志明確。

(三)術前做傳染病篩查，有傳染病者手術通知單上應注明感染情況。感染手術與非感染手術應嚴格區分，分別安排在一般手術間或無菌(隔離)手術間。如無條件時先做無菌手術，后做有菌手術，術后及時進行清潔消毒。特殊感染(綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疽等)的患者使用過的器械，需經嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料送焚化爐焚燒處理。

(四)手術室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病(如癰、癤)時，一律不準進入手術間。

(五)手術間物品擺放整齊，保持清潔無塵、無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術問內做敷料。因搶救借出的物品，一律經消毒處理后方可放回原處。

(六)凡是經血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消—洗—消原則處理后備用。

(七)手術室對手術病人作好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況，協同相關科室及院感辦研究感染原因，及時糾正。

(八)具體措施

1．各手術間每日用lO00mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室內每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次。

2．連臺手術前用IO00mL/L含氯消毒液擦拭物表及地面。動態空氣消毒機空氣消毒1h以上。

3．手術室的一切敷料、器械、溶液應嚴格保持無菌。4．庫領各種未經滅菌處理的橡皮類、硅管、內固定器械等，應先清洗后打包滅菌。

5．各類物品使用后要進行終未消毒處理。6．污染手術后的處理方法:(1)器械等物，按消—洗—消原則處理。

(2)吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦洗后，用動態空氣消毒機消毒。

(3)特殊感染患者手術,應嚴密隔離、謝絕參觀。手術者必須穿隔離衣,換拖鞋。需要室外用物時,由室外人員傳遞,盡可能減少室內用物,縮小污染范圍。術后手術者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min,清洗晾干備用。

(4)傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄,并做好記錄。7.特殊污染(破傷風、氣性壞疽等)手術后的處理方法。

(1)凡被膿血污染不耐熱的物品,先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min清洗后,再進行化學滅菌處理。

(2)一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內(布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋)，用動態空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

(3)接觸傷口的器械、物品、敷料，須經高壓滅菌后清洗，再高壓滅菌。對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。

(4)參加污染手術的人員，術后不得參觀或出入其他手術間。

麻醉科消毒隔離制度

1．麻醉器具(氣管導管、吸痰管、螺紋管、三叉管、口塞、通氣管、開口器、鉗等)用后清水沖洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干備用。2．喉鏡、腹腔鏡等用完后清水沖凈—酶洗—戊二醛浸泡滅菌，使用前生理鹽水沖洗。

3．動脈測壓管、穿刺針、鋼絲等頸內靜脈穿刺用具用后清水洗凈-浸泡消毒-清水中洗-吹干-壓力滅菌。

產房消毒隔離制度

(一)非產房工作人員未經允許不得入內，進入產房應戴口罩、帽子、更衣并換鞋。

(二)產房須保持清潔衛生，墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑。手術間每日用三氧機或紫外線消毒一次，每天清洗整理一次，每天通風一次，每周大掃除一次。

(三)產房的器械、產包等物品一般不得外借，一用一滅菌。

(四)操作時嚴格遵守無菌操作規程，產床每次使用后必須更換床上一切物品，床單位用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

(五)對HBsAg陽性、肝炎及其他傳染病的產婦，應固定產床分娩。所用物品應按傳染病特殊消毒處理，同時進行床邊隔離并做好終末消毒工作。

(六)每日晨更換使用過的消毒物品(如敷料包、側切盒、吸痰管、手套)，平時隨時用完隨時更換。持物罐、無菌物品罐等每周高壓滅菌1次。

(七)產房固定工作人員，每人有專用拖鞋一雙，其他人員進入產房穿公用拖鞋，并不得穿出產房。本室拖鞋每周刷洗一次。嬰兒室消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經允許不得人內，入室應洗手，更換衣褲、鞋、戴好帽子。

(二)護理人員在護理嬰兒前換尿布后要洗手。感染嬰兒應按要求進行隔離。(三)產婦哺乳前要洗手，清潔乳頭。如產婦發熱或有感染者應停止母乳喂養。(四)嬰兒室室溫應保持22—24度，相對濕度50-60%,保持室內空氣清新,每日通風2次,每次30min。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用。每日拖地3次,空氣消毒1次,每周擦墻、刷地。

(六)嬰兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒,并保持干燥。用消毒棉簽擦拭眼部分泌物,初生時即點眼藥,以后每日滴眼藥1次。

(七)衣、被、床褥被嘔吐物污染后,隨時更換。感染嬰兒應使用一次性尿布,用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開置，布類直接放入專用污衣袋，避免污染外環境。

(九)隔離嬰兒出院后，用消毒液擦床，并更換床單位，室內進行空氣消毒。(十)一嬰一奶瓶一用一消毒。HBSAg陽性的嬰兒，奶瓶單獨使用，雙消毒法進行消毒處理。

(十一)嬰兒室工作人員相對固定，有上呼吸道感染者應暫時調離崗位。(十二)凡乙肝血清標記物陽性，HBsAg(+)-HBeAg(+)或急性淋病、梅毒、艾滋病等傳染病產婦所生嬰兒，應有單獨隔離床，嚴格隔離并有標記。尿布、注射器等一人一用一滅菌，使用后進行無害化處理。新生兒病房消毒隔離制度

(一)非本室工作人員未經允許不得入內，嚴格控制室內人數。入室須更換專用衣褲、鞋、戴口罩、帽子。肥皂水洗手。

(二)患傳染病或特殊感染的新生兒應與普通新生兒隔室治療，傳染病新生兒病室，嚴格按照傳染病隔離消毒的要求，做好消毒隔離，出院后嚴格進行終末消毒。

(三)醫務人員診療和護理每一位患兒前后要洗手，必要時手消毒。

(四)新生兒病室室溫應保持在22-24度，相對濕度50-60%,保持室內空氣清新,每日通風2次,每次30min。每天空氣消毒一次,注意患兒防護措施。

(五)桌面、床、暖箱、輸液架、治療車,每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭,抹布專用,每日拖地3次,每周徹底擦墻、刷地。

(六)患兒每日用流動水洗澡一次,臍部用碘伏、酒精消毒，并保持干燥，用消毒棉簽擦拭眼部分泌物，患兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴巾、治療用品等應一嬰一用，避免交叉感染。

(七)衣、被、床褥有嘔吐物隨時更換，對其進行單獨的消毒和清洗，感染嬰兒使用一次性尿布，用后焚燒。

(八)消毒物品、污染物品分開放置，布類直接放人專用污衣袋，避免污染外環境。感染患兒使用過的一次性醫療衛生用品應放入專用的密封塑料袋中。

(九)患兒出院后，對使用過的保溫箱、床等用具應用lO00mg/L含氯消毒液擦拭，并更換床單位，室內進行空氣消毒。

(十)人工喂養的配奶器具必須保持清潔。配乳時應實施無菌操作，一嬰一奶瓶一用一消毒，HbsAg陽性的新生兒奶瓶、奶頭用消毒液浸泡或煮沸消毒，單獨處理后按常規消毒(雙消毒法)。

(十一)新生兒室的工作人員相對固定，患有皮膚感染或其他感染性疾病者，應暫時停止與新生兒接觸。病房消毒隔離制度

(一)醫務人員上班時衣帽整齊，進行無菌操作時戴口罩。進入隔離單位，操作前應穿戴好隔離衣褲。就餐及開會時應脫去工作服。

(二)非傳染病區不允許收治傳染病人，以防交叉感染。(三)住院病人在住院期間發生急性傳染病應采取以下措施: 1．及時隔離并上報疫情，嚴格執行隔離措施。2．在病情穩定的情況下，盡快轉送傳染病房。

3．傳染病人的血液、排泄物、分泌物與嘔吐物，必須經過有效消毒處理后再排醫院綜合污水處理系統處理，達標排放。

4．凡傳染病人使用的醫療器械與生活用具應與普通病員分開，未經消毒不得帶出病房。

(四)做好病人的衛生宣教，積極宣傳院內規章制度和消毒隔離知識。(五)被膿、血與排泄物污染的布類應常規消毒后再洗滌，特殊細菌污染的布類應與洗衣房聯系，注明“污染”字樣，單獨處理或焚燒。

(六)一般病人的被服每周更換一次，必要時隨時更換。換下的被服裝入污物車內，定點放置及清點。

(七)住院病人宜定期淋浴或擦洗，勤理發、洗頭及剪指甲。保持個人清潔衛生。

(八)病房定時通風，保持整潔。地面每日用消毒液拖地1-2次,病床每日晨濕掃，一床一巾一柜一抹布，用后清洗消毒處理,病人出院、轉科或死亡后，床單位必須進行終未消毒。

(九)病房垃圾塑料袋每日更換，保持清潔，渣紙簍每周刷洗消毒。(十)病人餐具一用一消毒，隔離病人按消—洗—消處理。(十二)廁所、病房的拖布、掃帚等定點放置，并有明顯標記。

重癥監護室消毒隔離制度

(一)監護室布局合理，劃分為病人區與工作區，洗手設施應設在工作區。(二)保持室內空氣清新，每天進行室內物表和空氣消毒。

(三)病人安置應將感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人盡量單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，防止交叉感染。

(四)工作人員要求:進入重癥監護室要穿專用工作服，換鞋、戴帽子、口罩,患有感染性疾病的工作人員不得進入，限制室內工作人員數量及其他人員進入。

(五)嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或手消毒，必要時戴手套。(六)注意病人各種留置管道的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。(七)加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調,加強細菌耐藥性的監測。

(八)加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。消毒供應室消毒隔離制度

(一)工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。

(二)熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術及各類物品性能、保養方法與使用范圍。

(三)認真執行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。

(四)嚴格區分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經嚴格滅菌的物品決不外發。

(五)嚴格區分污染區、清潔區、無菌區，各區標志醒目，區域間有實際屏障。人流、物流路線按由污到潔的順序行進，不得逆行。

(六)凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫療器械應單獨包裝，并有明顯標記，先高壓滅菌后再做常規清潔滅菌處理。

(七)無菌室每天專人負責擦地板、桌子等，并機械通風一次，保持室內清潔衛生。進入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內專門存放滅菌物品，固定放置，每天紫外線照射30-60min。

(八)無菌物品一經發出,若要再放回無菌室內,必須再次作滅菌處理。(九)供應室工作程序嚴格執行《醫院供應室檢查驗收標準》及《消毒管理辦法》中有關規定,并按此質量控制標準,對供應室工作進行全面質量控制與管理。臨床檢驗中心消毒隔離制度

(一)工作人員服裝整潔,操作時戴口罩、帽子,必要時戴手套。進人隔離間,應穿隔離衣。

(二)嚴格執行無菌技術操作規程,隨時注意手的清潔和消毒。

(三)采集血標本應堅持一人一巾一針一管一止血帶,非一次性使用醫療用品,使用后嚴格消毒處理。

(四)實驗室內保持干凈、整潔,對細菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區,每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面l-2次,室內空氣及各實驗室臺面每天紫外線消毒。在進行特殊傳染病檢驗后,應及時消毒,如工作服或體表被污染時,應立即處理,防止擴散,并視污染情況向有關職能部門報告。

(五)各種傳染性標本、污染物、一次性注射器等,置污物袋內焚燒處理。放射性垃圾由專業人員嚴格按有關規定處理。

(六)各種檢驗報告單，放消毒柜內消毒處理后方能發送。(七)工作人員下班時應整理好各室內務，消毒洗手后方能離開。

急診科消毒隔離制度

(一)醫護人員上班時衣帽整潔，操作時戴口罩，必要時戴手套。

(二)治療、操作前后要洗手，必要時消毒液泡手。無菌操作時嚴格遵守無菌技術操作規程。

(三)病房定時通風換氣，定期空氣消毒，每天用消毒液拖地1-2次，床頭柜一柜一抹布，用后消毒處理。

(四)換下的臟被服放入污物車內，不隨地亂丟，不在室內清點。

(五)治療室、換藥室隨時保持清潔，每天用紫外線消毒一次，室內拖把、抹布定點放置、標記明顯。

(六)各種器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌,體溫計、止血帶一人一用一消毒,使用中的濕化瓶每天消毒并更換蒸餾水。

(七)每日晨診室窗臺、候診椅用l000mg/L含氯消毒液擦拭。

(八)急診搶救室及平車、輪椅、診斷床等應每天定時消毒，被血液、體液污染時隨時消毒。

(九)急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。(十)嚴重感染及傳染病患者，應安置在單獨病房，隔離治療。病人出院后進行終末消毒處理，污染敷料集中焚燒。藥劑科消毒隔離制度

(一)藥學人員必須認真學習醫院感染知識，提高對醫院感染重要性的認識，樹立高度的責任感。

(二)嚴格執行《藥品管理辦法》，每定期進行健康體檢，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。

(三)醫院購進的消毒藥劑必須獲得省級以上衛生行政部門頒發的《衛生許可證》。

(四)使用中的消毒藥劑要保持其有效濃度，并定期監測。(五)庫存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。

(六)藥學人員必須養成良好的衛生習慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。

(七)隨時保持室內清潔，操作臺和發藥窗口每天用消毒液擦拭，用藥勺取藥。(八)配料室、灌裝室在生產前后用自來水沖洗房間，再用1000mg/L含氯消毒液擦洗地面、桌面、墻面等，最后用紫外線照射3O-60min，或者用冰醋酸熏蒸消毒。

放射科消毒隔離制度

(一)工作人員上班時穿工作服，衣帽整齊。

(二)每日清掃、拖地2-3次，地面有污物時隨時清理。

(三)機房內機器保持清潔，工作臺面每日擦拭，如被病人的體液、分泌物污染后應用消毒液擦拭。每周集中大清潔一次。

(四)胃腸造影病人如需口服造影劑，使用一次性口杯。(五)做好靜脈造影的各種器械的消毒滅菌，用后隨時消毒。

(六)結腸造影的診療用具應做到一人一用一消毒或滅菌，使用一次性的診療用品。

(七)對傳染病患者操作后，工作人員應認真洗手，消毒液泡手。(八)病人的污染敷料等，使用后放人密封容器，無害化處理。

腸道傳染病消毒隔離制度

腸道傳染病隔離病區(室)的工作人員，應嚴格遵守無菌技術操作規程，認真做好各項消毒工作，防止病人與工作人員和家屬之間相互感染。

(一)消毒隔離工作的基本要求

1．隔離區內應劃分清潔區、半污染區、污染區。

清潔區:包括更衣室、值班室、配膳室、庫房等。清潔區應保持整潔無污染。發現有污染或污染可疑時應立即進行消毒處理。

半污染區:包括護士辦公室、治療室、走廊、病人出院衛生處理室、消毒室等。半污染區應每天用消毒液噴霧或洗擦1-2次。

污染區:包括病室、廁所、污染消毒室、入院衛生處理室等。污染區內除做好經常性消毒工作外，應定期進行徹底消毒。

在各區交界處應設置消毒洗手設備和擦腳墊。2．男女病人、確診與疑似病人要分室收治，條件困難時應創造條件進行適當隔離。

3．病區內要有專用的廁所或便器，要有消毒器具(噴霧器、消毒缸)、消毒藥物等，清潔用具(拖把、掃帚、抹布等)要分區、分室專用，標識清楚。

4.病人吐瀉物、生活用水、垃圾廢物、檢驗室廢棄物等消毒后排放。5．醫護人員要經常教育和指導病人遵守病室各項消毒隔離制度，病人住院期間應在指定范圍內活動，不可私自外出。嚴格執行探視制度，一般不允許探視和陪護病人。

6．病人出院時，應換穿清潔衣服。換下來的衣服及病人帶來的被褥、日用品(臉盆、毛巾、書報等)，須經消毒處理后，才能交病人或家屬帶走。

7．病人出院后，病床、床頭柜等需經消毒處理。用過的被單、床單、枕套等，要全部更換，經消毒處理后再洗凈備用。

(二)工作人員的衛生要求

1．參加隔離病區(室)的工作人員要相對固定。工作人員應熟悉傳染病報告制度和各項消毒隔離制度，要掌握各種消毒方法。

2．病區工作人員應嚴格注意消化道隔離，定期進行體格檢查和糞便細菌培養。哺乳期或妊娠期的工作人員不宜參加此項工作。

3．工作人員進入病區應穿戴工作衣、鞋、帽，進入污染區護理、接觸病人時要穿隔離衣，戴口罩，離開時脫去，并應消毒雙手。

4．非病區工作人員，如需進人病區，應得到允許，并嚴格遵守病區消毒隔離制度。

(三)消毒對象及消毒方法隔離病區(室)應根據不同消毒對象，選擇有效的消毒方法，一次性使用無菌醫用器具的管理制度

(一)醫院感染管理辦公室負責對醫院一次性使用無菌醫用器具的采購、使用及回收處理進行監督管理,并對購人產品的質量進行監測。

(二)醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產企業,經營企業許可證》等相關證件。

(三)醫院采購部門每次購置必須進行質量驗收，并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品、標識和效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

(四)醫院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。

(五)嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。

(六)使用科室不得擅自購進一次性使用醫療器具。對一次性使用醫療器具應計劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產品有無不潔凈等。

(七)使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果,所涉及一次性無菌醫療器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期，及時報告院感辦、藥劑科及一次性醫療器械采購部門。

(八)一次性使用無菌醫用器具用后須進行毀形，并按衛生行政部門的規定進行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

洗衣房消毒隔離制度

(一)洗衣房布局合理，潔、污分區明顯，路線由污到潔，強行通過，不得逆行。

(二)運送被服車輛應潔、污分開，標記明顯。

(三)指定地點清點、收集被服，浸有血液或體液的布類應置于防水袋內封閉運送。

(四)各類衣物分類清洗。嬰兒室的被服、衣物及尿布應與病房的被服分開洗滌,感染病人使用過的被服或污染嚴重的被服應密閉回收，按先消毒-后清洗-再消毒的原則處理，在專用洗衣機內洗滌，防止交叉感染的發生。

(五)醫務人員的工作服、值班被服應在專用洗衣機內洗滌。(六)清潔被服專區存放。

(七)工作環境保持整潔，每日清潔消毒，每周大掃除。

(八)洗衣房工作人員應加強自我防護，上班時衣帽整齊，穿工作褲、膠靴、戴圍裙及袖套。下科室清點被服戴口罩，操作前后洗手、泡手。

第四篇：醫院感控工作制度

醫院感控工作制度

感控管理工作制度 目 錄

一醫院感染管理制度 1 二醫院感染的組織機構 2 三醫院感染管理責任制度 2 四醫院感染管理委員會職責 五醫院感染管理委員會成員職責 六醫院感染控制科主任職責 七感染管理人員職責 6 八醫院感染管理委員會會議制度 九醫院感染培訓教育制度 7 十醫院感染監測報告制度 8 一醫院感染散發病例登記報告 9 二醫院感染流行暴發的報告與控制制度 10 十一醫院感染監測反饋制度 十二醫院感染暴發應急預案 十三醫院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫院感染隔離預防制度 十六醫院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細菌耐藥監測與預警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯席會議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫院感染管理制度 33 二十七手衛生制度 35 二十八醫療廢物管理制度 37 一醫療廢物收集包裝和運送制度 37 二醫療廢物暫存地標準 38 三醫療廢物轉運制度 38 四醫療廢物檢查內容 38 五醫療廢物管理人員的防護

六醫療廢物意外事件的應急措施 39 二十九醫院感染防護管理制度 39 一醫務人員職業防護制度 39 二醫務人員按需防護制度 40 三十醫務人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業暴露報告及處理制度 41 一職業暴露應急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業暴露處理流程 42 三報告程序 42

四暴露后預防用藥追蹤檢查 42 三十一重點部門和重點環節醫院感染管理制度 43 一手術室消毒隔離制度 43 二消毒供應室消毒隔離制度 三產房醫院感染控制制度 45 四母嬰同室醫院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗科醫院感染管理制度

44 九感染性疾病科醫院感染控制制度 52 十門診醫院感染管理制度 53 十一急診科醫院感染管理制度 55 十二治療室醫院感染管理制度 55 十三注射室醫院感染管理制度 56 十四輸液室醫院感染管理制度 57 十五抽血室醫院感染管理制度 57 十六換藥室的醫院感染管理制度 十七病房醫院感染管理制度

十八洗衣房醫院感染管理制度 58 十九食堂醫院感染管理制度

二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機等醫院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫院感染管理制度 63 三十二醫院感染防控措施 64 一手術部位的醫院感染預防措施

二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導尿管醫院感染控制措施

四血管內導管所致血行感染控制措施 69 五醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性感染預防控制措施三十三隔離預防措施 76 一嚴格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護性隔離 80 九標準預防措施

十感染爆發時的隔離措施 81

一醫院感染管理制度

1認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及衛生部《醫院感染管理辦法》《消毒管理規范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫療廢物管理條例》等的有關規定

2醫院感染管理是院長的重要職責是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分醫院成立醫院感染管理委員會醫院感染控制科在分管副院長的領導下開展醫院感控工作科室內配備兼職醫院感控員形成院內感染監控網以醫院住院病人和工作人員為監測對象認真履行職責統計住院病人醫院感染率

3醫院感控科負責醫院感染管理情況的監測認真總結分析及時發現問題提出相應對策考評感控管理效果研究改進措施定期或不定期深入各科病房及重點科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監測督促檢查醫院感染預防與控制工作

4醫院感染管理委員會研究制定和實施醫院感染管理與監控方案對策措施效果評價和登記報告制度確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目并作為醫院質量管理的重要內容

5定期考核醫務人員的消毒隔離措施落實執行無菌技術操作和醫院感染管理指標的完成情況并將結果納入科室醫療質量管理與考核范圍進行評分在全院通報

6建立醫院感染控制的在職教育制度定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育培訓

7規范消毒隔離與醫療廢物管理工作嚴格執行無菌技術操作消毒隔離工作制度加強口腔科手術室產房內窺鏡室血液透析室臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作

8執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《廣西壯族自治區醫療機構抗菌藥物合理應用管理規范》提高抗菌藥物臨床合理應用水平配合醫務部門醫院感染管理委員會職責第七條制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監控實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預

9按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理并有醫療廢物流失泄漏擴散和意外事故的應急方案

二醫院感染的組織機構

1100張床位以上醫院應置設獨立醫院感染管理部門建立醫院感染管理三級網絡即醫院感染管理委員會醫院感染管理科臨床科室醫院感染監控小組

2醫院感染管理委員會主任委員由院長或業務副院長擔任并具有副高以上職稱副主任委員由醫院感染管理科主任擔任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任醫院感染管理科是醫院感染管理委員常設的辦事機構

3醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室全面負責醫院感染控制工作的質量技術指導管理與監督

4醫院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人

5醫院感染管理專職人員應當由醫護技人員合理配置專職人員除應具備本專業的執業資格外還需每年參加市級以上醫院感染管理質量控制和改進中心的專業培訓

三醫院感染管理責任制度

1從醫院領導分工到--感染管理委員成員到--感染監控小組形成三級管理網絡責任分工明確見各崗位感控職責另列

2醫院院長---法人代表為醫院感染管理第一責任人主管感控副院長為醫院感染管理委員會主任

3感控科主任是醫院感染管理日常工作負責人科室主任應加強科內感控知識培訓和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質控小組隨時監督和監控不當或不規范操作行為

4臨床科室落實標準預防手衛生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規范要求管理和使用

5醫務人員嚴格執行《消毒技術規范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫療用品必須一次性使用到位

6醫療廢物處理按照《醫療廢物管理條例》執行到位 四醫院感染管理委員會職責

1認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范標準制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度醫院感染診斷標準并監督實施

2根據預防醫院感染和衛生學要求對本醫院的建筑設計重點科室建設的基本標準基本設施和工作流程進行審查并提出意見

3研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃并對計劃的實施進行考核和評價

4研究并確定本醫院的醫院感染重點部門重點環節重點流程危險因素以及采取的干預措施明確各有關部門人員在預防和控制醫院感染工作中的責任

5研究并確定本醫院的醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案 6建立會議制度每季度定期研究協調和解決有關醫院感染管理方面的問題 7根據本醫院病原體特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見

8全面貫徹關于感控質量要求以及其他有關醫院感染管理的重要事宜 五醫院感染管理委員會成員職責

1主任委員由醫院業務院長擔任需具有副高以上職稱

職責負責組織審核全院醫療感染管理方案制度和規范定期研究協調解決全院醫院感染管理工作全面貫徹關于感控質量檢查要求

2副主任委員由主管業務副院長感染控制科主任擔任

職責負責擬定醫院感染管理工作計劃方案制度職責全面貫徹關于感控質量檢查要求并組織實施監督考核評價反饋和總結

3委員 1醫務科主任 2質控科主任 3后勤設備科主任 4藥劑科主任

5各臨床科室主任護士長上面的通知上沒有

6醫技科主任除本科室感控工作外并協助做好全院感控監測檢測工作 7重點特殊部門供應室口腔科內鏡室血透室的主管護師 8醫院感控科防疫保健科干事

職責各委員負責各科室涉及一次性消毒產品藥品器械環境消毒隔離等感染控制工作的指導和落實工作帶頭落實關于感控質量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫院感控培訓按時上交感控材料做好科室感控檢測工作

六醫院感染控制科主任職責

1在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下負責本科室的業務和行政領導工作

2組織貫徹實施有關醫院感染政策及法規

3制定全院及本科室醫院感染控制計劃并負責貫徹落實總結考評持續改進 4制定全院及本科室醫院感染管理的有關制度控制措施實施方案并提交醫院感染管理委員會審定主持日常的監督落實

5根據預防與控制醫院感染要求對醫院基本建設和環境改造規范提出合理建議

6定期向主管院長及醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理及監控情況 7掌握全院醫院感染相關信息定期分析總結和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示

8負責對醫院內消毒劑消毒藥械及一次性醫療器械器具的準入使用進行監管

9負責組織有關醫務人員對醫院感染防控消毒隔離措施職業衛生安全防護知識以及抗菌藥物規范使用等培訓

10負責監管環境衛生學醫院感染病例的監測和多重耐藥菌監測負責監督考核各病區和特殊部門醫院感染預防與控制管理工作提高醫院感染報告率降低醫院感染率

11對醫院感染突發事件的調查分析提出控制和改進措施并及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況必要時負責提請啟動醫院感染管理應急預案組織有關部門進行處理

12參與醫院新建改建設施的衛生學評價 七感染管理人員職責 一感染管理專職人員職責

1對醫院感染管理相關法規規范標準制度的落實情況進行檢查和指導 2對醫院感染及其相關危險因素進行監測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導實施

3對醫院感染發生狀況進行調查統計分析并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告

4對醫院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術醫療廢物管理等工作提供指導

5對傳染病的醫院感染控制工作提供指導

6對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導 7對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析提出控制措施并協調組織有關部門進行處理

8對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作 9參與抗菌藥物臨床應用的管理工作

10對消毒器械和一次性使用醫療器械器具的相關證明進行審核 11組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作 12完成醫院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責

1檢查督促科內感染計劃的落實協助科主任負責抗感染藥物的管理 2督促本科室醫師填報醫院感染病例報告卡和及時送檢標本 3負責本科室新工作人員進行有關感染控制及其職責的教育

4全面了解本科室醫院感染動態主動發現感染問題提出意見和建議經常與感控科聯系

5發現醫院感染流行趨勢時及時向科主任及醫院感控科報告積極查找原因協助調查

八醫院感染管理委員會會議制度

1醫院每半年召開一次醫院感染管理委員會會議

2管理委員會會議由分管感染控制的業務副院長主持醫院感染管理科負責會議的準備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況

3醫院感染委員會成員除特殊情況外經分管業務副院長批準可不參加會議外均需按時參會

4會議主要通報一個季度以來醫院感染管理情況協調和解決有關醫院感染管理方面的問題

5醫院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關科室發出整改通知 九醫院感染培訓教育制度

1醫院必須對新上崗人員進修生實習生等進行醫院感染知識的崗位培訓時間不少于3學時考核合格后方可上崗

2醫務人員應參加醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動醫院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓不斷更新感控知識每年不少于15學時其它管理與醫務人員每年不少于6學時工勤人員每年不少于3學時

3醫院感控科負責擬定具體的培訓計劃內容并組織考核并對培訓計劃和結果登記存檔

4醫院感染培訓內容包括管理知識和專業知識管理知識各類人員必須掌握專業知識根據專業特點可有不同側重

管理知識包括職業道德規范醫院感染管理相關法律法規規章制度等 專業知識包括醫院感染管理的進展與展望醫院感染管理學的基本理論醫院感染診斷標準醫院感染的流行病學調查方法預測和預防醫院感染的基本理論與方法醫院感染病源學的特點抗感染藥物的合理應用消毒滅菌的基本理論與方法環境衛生學的基本理論與方法消毒藥械的合理應用醫院感控薄弱環節等

十醫院感染監測報告制度

1監測目的掌握醫院感染發病率多發部位多發科室高危因素病原體特點及耐藥性等為預防控制醫院感染提供科學依據

2監測對象全部住院病人

3監測方法按照《醫院感染監測規范》實施內容

4確定醫院感染定義醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫院工作人員在醫院內獲得的感染屬于醫院感染

5病例發現方法由各病區經治醫師根據衛生部下發的《醫院感染診斷標準》確定臨床醫院感染病例發現醫院感染散發病例及時按要求填寫醫院感染病例登記表由監控醫生檢查后交感控護士感控護士于24小時內上交感控辦公室遇有感染暴發時立即上報醫院感染管理科各病區的兼職控感人員均有義務監督本病區的醫院感染登記和上報工作

6醫院感控專職人員應及時到目標監測區域巡查指導醫院感染病例的監測上報工作發現漏報應及時核查補報

7醫院感染管理科需每季度對監測資料進行匯總統計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫務人員反饋監測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋

8每年對監測資料進行評估開展醫院感染的漏報調查調查樣本量應不少于年監測病人數的10漏報率應低于10 9按照醫院有l00-200張床規模醫院感染發病率應分別應低于8一級切口手術部位感染率應低于05 10醫院感染管理科每年應針對醫院感染的高危區域高危部門開展1至2項目標監測對目標監測資料進行分析對其效果進行評價并及時提出改進措施追蹤改進措施的效果

11出現醫院感染流行趨勢時醫院感染管理科應于12h內報告主管院長并通報相關部門經調查證實醫院感染暴發時按要求逐級上報

12醫院感染管理科應依據醫院感染監測標準將醫院感染病例監測納入醫院質量控制體系

一醫院感染散發病例登記報告

1各科室感染監控小組負責本科的醫院感染監控工作

2每日交班時應將本科有無醫院感染病人作為交班內容之一在查房或護理病人時應對易感病人進行重點觀察若臨床發現醫院內感染病例應及時進行病源學和相關實驗室檢查臨床診斷醫院感染時需24小時內填寫醫院感染病例登記表

3經治醫生應逐項填寫醫院感染病例登記表填表后及時交監控護士凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗 4醫院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記核對統計分析總結及對發現漏報病例將信息反饋到各科室并協助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施

二醫院感染流行暴發的報告與控制制度 報告制度

醫院感染流行暴發的報告與時限

1發生以下情形時醫院應當于12小時內向縣衛生局報告并同時向縣疾控中心報告

15例以上的醫院感染暴發

2由于醫院感染暴發直接導致患者死亡 3由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果

2醫療機構發生以下情形時應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范試行》的要求在2h內進行報告

110例以上的醫院感染暴發事件

2發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染

3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告

15例以上醫院疑似感染暴發 23例以上醫院感染暴發 處置控制工作 1醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理

2發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發應及時采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑

3積極實施醫療救治保障醫療安全降低醫院感染對患者的危害

4開展現場流行病學調查環境衛生學檢測以及有關標本采集病原學檢查工作

三消毒效果監測制度

醫院必須對消毒滅菌效果定期進行監測并做好記錄備查滅菌合格率必須達到100不合格物品不得進入臨床使用監測方法見中華人民共和國衛生行業標準《醫療機構消毒技術規范》WST367--7>2012 對使用中消毒劑滅菌劑進行生物和化學監測

1生物監測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監測一次不得檢出任何微生物

2化學監測根據消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監測如含氯消毒劑過氧乙酸等應每日監測戍二醛的監測每天一次

3對消毒滅菌物品進行效果監測消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物

4必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測化學監測和生物監測 5工藝監測應每鍋進行并詳細記錄 6化學監測應每包進行手術包尚需進行中心部位的化學監測預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗

7生物監測應每周進行新滅菌器使用前必須先進行生物監測三次連續三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進行生物監測合格后才能采用

8環氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進行工藝監測每包進行化學監測每周進行生物監測

9紫外線消毒應進行日常照射強度和生物監測日常監測包括燈管應用時間累積照射時間使用人簽名和新燈管照射強度監測新燈管的照射強度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強度監測應每半年一次生物監測必要時進行

10各種消毒后的內鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應每季度進行監測不得檢出致病性微生物

11各種滅菌后內鏡如腹腔鏡關節鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進行監測不得檢出任何微生物

十一醫院感染監測反饋制度

1醫院感染病例報告卡由科室監控人員負責填寫發現感染病例后要認真填寫報告卡交感控科由感控科去病案室或科室復查核對相符后將感染數字及感染部位漏報率等項反饋到各科室每季一次

2科室進行物體表面的細菌總數空氣消毒液的監測有專職人員抽樣化驗室專職人員進行化驗每季度一次重點科室如手術室產房供應室無菌間應每月空氣監測一次感控科將每次監測結果及時反饋到各科室如有超標的應重新監測 3使用中紫外線燈每半年監測一次照射強度監測結果記錄保存新紫外線燈的照射強度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時紫外線燈更換后科室負責人應記錄更換日期由感控科進行復核復核后及時反饋到科室

4每半年將全院感染病例按上級要求填寫后逐級上報沒有接到這類通知 十二醫院感染暴發應急預案

為了認真貫徹落實衛生部頒發的《醫院感染管理法》的有關規定加強醫院感染管理與控制工作執行標準預防保護醫患雙方的身心健康特制定本預案

一組織領導

1成立醫院感染暴發應急事件領導小組

職責負責組織醫院感染暴發事件發生時的緊急處理工作組織相關人員會診提出診治意見及整改措施負責向上級衛生行政部門報告

應急辦公室設在醫院感控科其職責主要是及時準確地完成醫院感染暴發事件的監測及調查工作及時準確地傳達領導小組的決定并督辦作好有關記錄及時完成暴發事件的調查報告負責上下級和院內的聯絡及協調工作

2成立醫院感染暴發應急事件專家組負責對醫院感染暴發事件級別確定提出防控措施建議對醫院感染暴發事件衛生處置進行技術指導對感染病人及高危病人的醫療救治工作進行指導

3成立醫院感染暴發應急事件后勤保障組提供醫院感染暴發事件所需應急物質包括藥品器械消毒藥械個人防護物品等以保障應急工作的順利進行

二啟動程序

在短時期內出現對波及整個病區乃至多個病區的同樣性質的醫院感染病例時由院長決定緊急啟動本預案

三報告程序

臨床科室→醫務科護理部→主管院長院長→院內感染控制專家組 ↓

↓ 控感辦→進行調查分析協調處理 四控制措施

1臨床科室的經治醫師及時向科室醫院感染管理小組報告科主任組織醫師護士查找原因采取有效地控制措施協助調查及執行監控措施

2控感科必需進行流行病學調查處理將結果反饋院長及科室 1對懷疑患有同類感染的病例進行確診計算罹患率

2對感染病人接觸者可疑傳染源環境物品醫務人員及陪護進行病原學檢查 3對感染病人及周圍人群進行流行病調查

4根據情況進行消毒處理必要時隔離甚至暫停收治新病人

5對有院內感染病例的科室人員時間分布進行描述分析原因結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷

6寫出調查報告總結經驗制定防范措施 3醫務科組織指導臨床的治療工作 4護理部組織指導臨床的護理工作 5檢驗科做好病原學的監測工作

6確診為傳染病的醫院感染按《傳染病防治法》的有關規定采取防治措施和相關規定報告

7醫院感染委員會對其進行分析總結形成文字資料存檔 五報告時限

1發生以下情形時醫院應當于12小時內向縣衛生局報告并同時向縣疾控中心報告

①5例以上的醫院感染暴發

②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡 ③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果

2醫療機構發生以下情形時應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范試行》的要求在2h內進行報告

①10例以上的醫院感染暴發事件

②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染

3醫療機構發生的醫院感染或暴發屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告

十三醫院感染消毒隔離制度

1醫務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒用過的醫療用品應先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理

2根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

3化學滅菌或消毒可根據不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

4甲醒不宜用于空氣的消毒

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求

l配備洗手設備①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關②肥皂應保持清潔干燥有條件的醫院可用液體皂③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時應配備快速手消毒劑

2嚴格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手應用刷子接取污劑將指甲內污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求1地面應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應立即用含氯消毒劑進行消毒處理2一般拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫院應在實施標準預防的基礎上根據不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區環境

傳染病區與普通病區分開肝炎病人與感染病人分開收治

門診部工作人員應有各自出入口設專用掛號收款化驗X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應室均應有符合隔離的建筑還應有必要的消毒設施如污水處理站焚燒爐等

隔離區的劃分

門診病區等單位均應劃分清潔區半污染區污染區

清潔區即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室庫房值班室等

半污染區凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫護辦公室走廊化驗室等 污染區指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛生間廁所浴室洗臉間地面等

二隔離設備

隔離標記嚴格隔離黃色標記圖案接觸隔離橙色標記圖案呼吸道隔離藍色標記圖案結核菌隔離灰色標記圖案腸道隔離棕色標記圖案引流物分泌物隔離綠色標記圖案血液體液隔離紅色標記圖案

隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等

感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨處理掃床應濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內嚴格執行無菌操作 三工作人員消毒隔離制度

醫務人員進入污染區半污染區工作時需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛生應立即用02過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴格無菌操作

醫護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進入半污染區和清潔區操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進入值班室休息

進行護理治療操作時做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用

病人所接觸的一切用物應相對固定必要時專用如體溫計可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經消毒處理不可給他人應用

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理

用過的物品器械應先消毒后清洗定點存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗

防止和病人的血液體液骨髓等標本有直接接觸的機會盛放標本的容器必須堅固以防滲漏與破損在存放取出送檢時容器外邊不得有被污染的可能

工作人員不得向其他病區借換物品

應特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進行指導防止其濺落同時對已出現的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡

化驗單要始終保持清潔不與標本及其容器直接接觸更不許把化驗單包纏在容器外面送檢

病人出院轉院轉科死亡應認真做好終末處理 四護理員消毒隔離制度 護理員進入污染區操作時必須穿隔離衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室廁所抹布拖把必須專用標記醒目

觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用

物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次

廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次

便器用01含氯消毒劑浸泡2小時清洗備用肝炎病人分開固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用

十五醫院感染隔離預防制度

在標準預防的基礎上根據疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預防措施

隔離病室設隔離標識黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍色為接觸傳播隔離

1全體醫護人員要熟悉標準預防特別是感染性疾病科發熱門診急診門診工作人員

2醫院應實施標準預防的隔離原則

1標準預防認定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質者必須采取戴手套口罩等防護措施

2要防止經血傳播性疾病也要防止非經血傳播性疾病 3根據疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施 4探視管理

①普通病人按醫院的規定時間探視

②傳染性病人嚴格探視管理不設陪護不得探視

③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進入病室時間不得超過20分鐘

④探視者離開病房前應在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點內

3嚴格執行手衛生制度 十六醫院消毒滅菌制度

1根據《中華人民共和國衛生行業標準-醫療機構消毒技術規范wst367-2012》要求結合本單位實際情況制定科學可操作的消毒滅菌制度與標準操作程序并具體落實

2加強對醫務人員及消毒滅菌工作人員的培訓醫務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒用過的醫療用品應先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理

3根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

4化學滅菌或消毒可根據不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求 l洗手設備

①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關 ②快速手消毒劑

③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征

①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后

②進行無菌技術操作前后進入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點部門時戴口罩和穿脫隔衣前后

③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后

3洗手方法洗手七步法用清潔劑認真揉搓掌心指縫手背手指關節指腹指尖拇指腕部時間不少于15秒鐘流動水洗凈 4手消毒指征

①進入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓

③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達到消毒目的

6外科刷手應用刷子接去污劑將指甲內污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求

1地面無明顯污物時應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒

2一般拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫院應在實施標準預防的基礎上根據不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十七滅菌物品召回制度

1當判定滅菌不合格即當生物監測結果顯示不合格時或者無菌物品微生物培養有菌生長時供應中心應立即通知使用部門停止使用并召回上次監測合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發放的不再發放使用同時書面報告相關管理部門說明召回的原因 2相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察

3檢查滅菌過程的各個環節查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數生物指示劑本身等等并采取相應的改進措施后重新進行生物監測合格后該滅菌器方可正常

4對該事件的處理情況進行總結并向相關管理部門匯報 十八一次性無菌醫療用品管理制度

1醫院所用一次性使用無菌醫療衛生用品必須統一采購臨床科室不得自行購入試用

2醫院購入的一次性使用醫療衛生用品必須從取得省級以上藥品監督部門頒的《醫療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格產品

3醫院采購一次性使用無菌醫療用品三類或進口的一次性使用無菌醫療用品應具有國家藥監局頒發的《醫療器械產品注冊證》

4每次購置采購部門必須進行質量驗收

①訂貨合同發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致查驗每箱包產品的檢驗合格證

②產品的內外包裝應完好無損 ③包裝標識應符合國家標準 ④進口產品應有中文標識

5采購部門應建立一次性使用無菌醫療衛生用品的采購登記制度專人負責登記賬冊記錄產品名稱型號規格數量單價產品批號消毒滅菌日期失效期出廠日期衛生許可證號每次訂貨與到貨的時間供需雙方經辦人簽名等

6醫院應設置一次性使用無菌醫療用品庫房建立一次性使用無菌醫療用品庫房管理制度和出入庫登記制度

7一次性無菌醫療用品應存放于陰涼干燥通風良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標識不清包裝破損失效霉變的產品發放到臨床使用

8臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查包裝標識是否符合標準小包裝有無破損失效產品有無不潔等產品質量和安全性方面的問題發現問題應及時向醫院感染管理部門和采購部門報告

9使用時如發生熱原反應感染或其它異常情況時應及時停止使用并按規定詳細記錄現場情況并報告醫院感染管理科藥劑科和采購部門

10醫院發現不合格產品或質量可疑產品時應立即停止使用并及時報告當地藥品監督管理部門不得自行作退換貨處理

11一次性使用無菌醫療用品應一次性使用

12使用后的一次性醫療衛生用品須按國務院《醫療廢物管理條例》的規定暫存轉運和最終處置禁止回流市場

13醫院感控科須會同后勤部門及醫護部門對一次性使用無菌醫療衛生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監督檢查職責

十九消毒藥械管理制度

1醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒滅菌藥械的監督管理

2醫院感染管理科按照國家有關規定對擬購入的消毒滅菌藥械的資質進行審核并對醫院消毒滅菌藥械的購入存儲和使用進行監督檢查和指導 3醫院感染管理負責對消毒滅菌藥械使用效果進行抽查對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施

4采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購按國家規定查驗所需三證監督進貨質量

5醫院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責 6科室自配消毒藥時應建立消毒劑使用登記冊登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內容并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制

7醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊登記消毒對象消毒時間操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗

8使用科室應嚴格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對象更換時間影響因素等發現問題及時報告醫院感染管理科

9禁止醫院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來器械管理制度

外來手術器械是指非本院采購而帶到醫院手術室臨時使用的器械是在普通手術器械的基礎上增加的局部專項操作器械這類器械流動性大其清洗消毒質量存在嚴重的安全隱患為了有效防范醫院感染的發生保證醫療安全維護患者權益特制定本制度

1所有外來手術器械必須在本院供應室清洗消毒滅菌后方可使用

2采供科負責查驗器械供應商及其所供器械的合格資質證件審驗合格后方可進入本院使用對使用頻率高的醫療器械要求廠商固定配置一定數量長期存放使用頻率低的手術器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術前48小時送達醫院手術室

3手術室在接到外來手術器械后由手術器械護士和手術科室醫生對器械進行檢查核對后方可準入并建立清點簽收制度

4供應室按《供應室清洗消毒及滅菌技術操作規范》對手術器械進行清洗消毒滅菌滅菌后進行生物監測

5外來手術器械使用科室應認真履行各自職責嚴格執行國家標準和醫院工作制度手術科室應于術前3日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商

6手術室不得直接使用外來手術器械所有手術器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個人如擅自使用外來手術器械一經發現醫院將嚴肅處理手術室供應室也將負連帶責任

二十一細菌耐藥監測與預警管理制度

為貫徹衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》進一步加強和規范抗菌藥物臨床應用管理根據《醫療機構抗菌藥物管理辦法》等文件精神結合本院工作實際制定本制度

1及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況做到每半年通報1次該工作由醫院藥事管理委員會感控科和檢驗科共同參與完成檢驗科負責提供相關的病原學檢測數據藥事管理委員會負責對數據進行分析評價和總結細菌耐藥分析結果由藥事管理委員會向全院公布感控科根據相關信息督促臨床醫生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡協助科室落實相關防控措施

2針對主要目標細菌耐藥率的不同采取不同的預警及處理措施以指導臨床抗菌藥物合理應用

1對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物應及時將預警信息通報本機構醫務人員

2對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物應提示臨床醫務人員慎重經驗用藥

3對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物應提示臨床醫務人員參照藥敏試驗結果選用

4對主要目標細菌耐藥率超過75的抗菌藥物應暫停該類抗菌藥物的臨床應用根據追蹤細菌耐藥監測結果再決定是否恢復其臨床應用

3．要有指征的應用抗菌藥物應盡早查明感染原根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應標本立即送細菌室做細菌培養以盡早明確病原菌和藥敏結果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前先給予抗菌藥物經驗治療獲知細菌培養及藥敏結果后對療效不佳的患者調整給藥方案

4．嚴格執行抗菌藥物分線管理制度特別是加強特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家及臨床藥師共同會診同意并由具有臨床科主任或主任醫師資格的醫生開具處方后方可使用

5醫院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標

二十二多重耐藥菌醫院感染管理制度

1各臨床醫生要有主動搜索多重耐藥菌的意識及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養

2感控科對微生物培養結果及時跟蹤檢驗科若發現有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌立即通知臨床科室醫務人員和感控科

3感控科隨即督促臨床醫生填寫多重耐藥菌報告卡落實消毒隔離制度立即將患者轉到單獨房間或同類病人房間并掛隔離標識

4隔離病房不足時考慮進行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當感染者較多時應保護隔離未感染者

5嚴格執行手衛生醫護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》根據細菌培養和藥敏試驗結果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產生時刻關注該病人的治療效果若有需要可向相關人員提請會診

7在實施診療護理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時應當戴手套預計與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時須把防護用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手

8對于非急診用儀器如血壓計聽診器體溫表輸液架等應專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔架攝片機心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環境和醫療器械須每天消毒

9盡量限制探視人群并囑探視者執行洗手或手消毒制度

10如病人需離開隔離室進行診斷治療都應先電話通知相關科室以便他們做好準備防止感染的擴散在把該病人轉送去其他科室時必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施接收部門的器械設備在病人使用或污染后應進行清潔消毒

11病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒對患者經常接觸的物體表面設備設施表面應當每天進行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理

12感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本每次間隔 24小時培養均陰性后方可解除隔離

二十三多重耐藥菌防控管理聯席會議制度

近年來多重耐藥菌MDRO已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌為有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播保障患者安全加強多重耐藥菌的多部門協作管理現制定醫院多重耐藥菌管理聯席會議制度

1醫院感染控制微生物檢驗臨床藥學醫療護理及臨床科室負責人等多學科共同參與針對醫院多重耐藥菌感染的現狀定期召開會議研究多重耐藥菌感染的現狀及防控對策采取有效措施預防和控制多重耐藥菌的傳播

2微生物實驗室應加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性耐藥模式的監測并在聯席會議上進行通報

3感控科要加強對多重耐藥菌防控措施如手衛生隔離措施無菌技術等的指導檢查與考核并在聯席會議上對存在的問題進行通報

4臨床藥學室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導監督對不合理用藥情況在聯席會議上進行通報

5各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫院感染控制工作嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則及消毒隔離規范及時總結工作中存在的問題在聯席會議上協調解決

二十四抗菌藥物管理制度 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及相關文件精神為加強我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應用管理工作小組

一醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查 二醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名公示和誡勉談話制度對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量使用率和使用強度等情況進行排名對排名情況予以公示對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人醫師進行誡勉談話情況嚴重的予以通報

三醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方醫囑實施點評并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據

四對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的取消其抗菌藥物處方權

五醫師出現下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權 1抗菌藥物培訓考核不合格的

2未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的 4開具抗菌藥物處方牟取私利的

六藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑或者發現處方不適宜超常處方未進行干預且無正當理由的取消其抗菌藥物調劑資格

七醫師出現以下情形之一的由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動情節嚴重的吊銷其執業證書構成犯罪的依法追究刑事責任 1未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的

2未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3使用未經批準抗菌藥物的

4索取收受藥品生產經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規定的

八藥師出現以下情形之一的由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》有關規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動情節嚴重的依法給子降級撤職開除處分構成犯罪的依法追究刑事責任

1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規定違法購入未經批準抗菌藥物的

2違反《藥品管理法》第二十七條的規定未調劑審核處方醫囑造成患者嚴重損害的

3未按照本辦法規定私自增加抗菌藥物品種和規格的

4違反《藥品管理法》第九十條的規定在藥品購銷臨床應用中牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規定的

二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發根據《中華人民共和國傳染病防治法》及衛生部關于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進一步完善管理切實落實疫情防控措施提升

第五篇：醫院保潔員感控工作制度

衛生員院感工作制度

一、嚴格執行手衛生制度: 進行各種操作后用肥皂及流動水洗手(按六部洗手法)，接觸污物之前，應戴好一次性手套或乳膠手套進行操作，操作后脫掉手套用流動水肥皂洗手，如手直接接觸污物者，操作后應將污染的雙手先用肥皂液流動水洗手二遍后，再用快速手消毒劑消毒雙手。

二、各種物品的消毒方法：

1、痰盂：有污垢時用清潔劑去污，清水沖凈后，浸泡于含有效氯500 mg /L“84”消毒液中浸泡30分鐘取出沖洗干凈，干燥保存備用，消毒水每日更換。

2、一次性便器使用后直接丟入黃色塑料袋內送焚燒。

3、地面及物表：濕掃、濕拖、濕抹，當受到明顯血液、體液等污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒（用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。醫院感染高風險部門的地面和物體表面應每天消毒（消毒用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。

4、拖把或拖布和抹布：應有明顯標記，嚴格分區使用。每次用后統一清洗消毒，干燥備用（拖把或拖布消毒用有效氯500 mg /L，抹布消毒用有效氯250 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘）。

5、墻面：未污染的情況下通常采樣清水抹洗，當有污染時，用含有效氯500㎎/L消毒液擦洗干凈，墻面消毒一般為2.0m-2.5m高。

6、試管架每天用含有效氯500 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘。

8、送消毒物品與取回的無菌物品必須分容器裝，且要防濕防污。

9、開水瓶塞每日送高壓消毒更換，或編號專床專用，出院做終末處理。開水瓶蓋及外殼每周集中刷洗一次。

10、外勤工人送標本時嚴禁用戴手套的雙手按電梯。

11、洗手池、衛生間、便池每天用500mg/L“有效氯”消毒液刷洗。

12、垃圾桶、垃圾車、收集大便的籃子每天500mg/L“有效氯”消毒液刷洗

三、嚴格執行醫療廢物管理制度：醫療廢物收集員收集感染性垃圾時必須扎好垃圾袋，并在垃圾袋上注明垃圾產生科室、產生日期及重量，必須用帶蓋容器運送。病區廢物登記本上病區保潔員及收集員必須雙簽全名，資料保存叁年備查。

感控辦 2015年8月