第一篇：醫(yī)院感控知識培訓(xùn)

一、醫(yī)院感染相關(guān)知識

1.什么是醫(yī)院感染？

指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已經(jīng)開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2.那些情況屬于醫(yī)院感染？

（1）無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

（2）本次感染直接與上次住院有關(guān)。

（3）在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）,或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染.(4)新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染.(5)由于診療措施激活的潛在性感染,如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染（6）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。3.什么是醫(yī)源性的感染？

指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。4.什么是特殊病原體的醫(yī)院感染？

指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。5．什么是感染鏈？

感染在醫(yī)院內(nèi)傳播的三個(gè)環(huán)節(jié)，即感染源、傳播途徑和感染人群。6.什么是醫(yī)院感染暴發(fā)? 是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

7什么是疑似醫(yī)院感染暴發(fā)？

是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。

8當(dāng)發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)如何處臵？

發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效處理措施，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全；同時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。

9醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)部門有哪些？

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）手術(shù)室、新生兒室、血液凈化室、內(nèi)鏡診療中心(室)、消毒供應(yīng)中心、治療室等均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門。（口腔科、產(chǎn)房、母嬰室）

10.醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)有那些？

各種手術(shù)、注射、插管、內(nèi)鏡診療操作、無菌操作、手衛(wèi)生、消毒藥械的管理、一次性使用醫(yī)療用品的管理、滅菌物品的管理、消毒滅菌效果的監(jiān)測、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、抗生素的合理應(yīng)用、感染性疾病患者的管理以及醫(yī)療廢物的管理等均是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。

二、手衛(wèi)生相關(guān)知識

1.什么是手衛(wèi)生？

為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.什么是洗手？

醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。

3.什么是衛(wèi)生手消毒？

醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。4醫(yī)務(wù)人員洗手方法是什么？

(1)在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

(2)取適量洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。

認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫。

5什么是外科手消毒？

手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。6.外科手消毒應(yīng)遵循的原則有哪些？

（1）先洗手，后消毒；

（2）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。7.外科洗手方法與要求有哪些？

（1）洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。（2）取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉擦。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。

（3）流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。

（4）使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。

三、消毒與隔離相關(guān)知識

1.什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？

針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚的黏膜均可能含有感染性因子的原則。4.普通病區(qū)的隔離要求有哪些？

（1）隔離病室應(yīng)在病區(qū)的末端。

（2）感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安臵。

（3）如受條件限制，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安臵于一室，病床間距宜大于0.8m。

（4）病情較重的患者宜單人間安臵。

（5）病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過3床；雙排不應(yīng)超過六床。5.空氣、飛沫、接觸隔離標(biāo)識分別為什么顏色？ ? 黃色為空氣傳播的隔離，? 粉色為飛沫傳播的隔離，? 藍(lán)色為接觸傳播的隔離。

四、消毒與滅菌相關(guān)知識

1.什么是清洗？

去除診療器械、器具和物品上污物的全過程，流程包括沖洗、洗滌、漂洗和終末漂洗。

2.什么是消毒？

清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。3.什么是終末消毒？

感染源離開疫源地后進(jìn)行的徹底消毒。4.什么是滅菌？

殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上的一切微生物的處理。

五、個(gè)人防護(hù)相關(guān)知識

1.如何選用不同種類的口罩？

（1）一般診療活動(dòng)，可佩戴紗布口罩或外科口罩。紗布口罩應(yīng)保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時(shí)及時(shí)更換。

（2）手術(shù)室工作或護(hù)理免疫功能低下患者、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩。

（3）接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

2.佩戴手套時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

（1）診療護(hù)理不同患者之間應(yīng)更換手套。

（2）操作完成后脫去手套，應(yīng)按照規(guī)定程序與方法洗手，戴手套不能替代洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

（3）操作時(shí)發(fā)現(xiàn)手套破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。（4）戴無菌手套時(shí)，應(yīng)防止手套污染。3.哪些情況不應(yīng)穿隔離衣？

（1）接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)。

（2）對患者實(shí)行保護(hù)性隔離時(shí)，如大面積燒傷的患者、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。、（3）可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。4.哪些情況下應(yīng)穿防護(hù)服？

（1）臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)。

（2）接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。5.哪些情況下穿鞋套？

從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)從緩沖間進(jìn)入負(fù)壓病室時(shí)應(yīng)穿鞋套。6.哪些情況下穿防水圍裙？

可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。

7.醫(yī)務(wù)人員穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序是什么？

（1）清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)：洗手—戴帽子—戴醫(yī)用防護(hù)口罩—穿工作衣 褲—換工作鞋后—進(jìn)入潛在污染區(qū)。手部皮膚破損的戴乳膠手套。

（2）潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：穿隔離衣或防護(hù)服—戴護(hù)目鏡/防護(hù)面罩—戴手套—穿鞋套—進(jìn)入污染區(qū)。

（3）為患者進(jìn)行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護(hù)理工作前，應(yīng)戴防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器。8.醫(yī)務(wù)人員脫防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序是什么？

（1）醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前：摘手套、消毒雙手—摘護(hù)目鏡/防護(hù)面罩—脫隔離服或防護(hù)服—脫鞋套—洗手和/或手消毒—進(jìn)入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。

（2）用后物品分別放臵于專用污物容器內(nèi)。（3）從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：洗手和/或手消毒—脫工作服—摘醫(yī)用防護(hù)口罩—摘帽子—洗手和/或手消毒后，進(jìn)入清潔區(qū)。

（4）離開清潔區(qū)：，沐浴、更衣—離開清潔區(qū)。

六、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識

1.什么是多重耐藥菌？

多重耐藥菌,主要是指對臨床使用的三類 或三類以上抗菌物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。2.常見多重耐藥菌包括哪些？

常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）(如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β—內(nèi)酰胺酶(NDM-1)或產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細(xì)菌)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分析桿菌等。

第二篇：保潔人員醫(yī)院感控知識培訓(xùn)

保潔人員醫(yī)院感控知識培訓(xùn)

一、醫(yī)院保潔工作的意義及重要性

醫(yī)院保潔，顧名思義，就是負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境的清潔工作，確保醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生。保潔人員在日常操作過程中，不僅要清掃垃圾，擦掉塵埃，必須做好消毒隔離，預(yù)防交叉感染，同時(shí)還要做好自我保護(hù)工作。

保潔工作的目的：保持整個(gè)醫(yī)院清潔、優(yōu)美、舒適的工作環(huán)境，輔助控制病源傳播速度工作，為臨床提供一流的醫(yī)療環(huán)境。

二、清潔工作的內(nèi)容主要包括：

1、清除肉眼可見的積灰、斑點(diǎn)、污垢、油漬、垃圾等，用消毒劑對部分所清潔的物品進(jìn)行消毒。

2、在清潔工作的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)室內(nèi)建筑、家具、設(shè)施有所損壞，影響使用或有礙觀瞻，應(yīng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門。、根據(jù)不同要求，處理生物垃圾、污染垃圾及其它垃圾。清潔部與其他有關(guān)部門的職責(zé)分工：

1、清潔員負(fù)責(zé)清潔工作，不負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生用品及辦公文件的整理，使用者應(yīng)及時(shí)將醫(yī)療用品及辦公文件，辦公用品等疊放整齊。清潔員負(fù)責(zé)家具表面的清潔，抽屜及柜櫥內(nèi)由使用者自行清潔。、醫(yī)療儀器由使用人員及臨床工程部人員負(fù)責(zé)清潔保養(yǎng)

3、消防器材由消防人員負(fù)責(zé)檢查、清潔。

4、運(yùn)送病人的工具（不含救護(hù)車）由清潔員負(fù)責(zé)清洗。

5、各醫(yī)療科室的專業(yè)用具由本科室負(fù)責(zé)清洗，其它公共衛(wèi)生由清潔部負(fù)責(zé)。6、電話機(jī)表面的清潔工作由清潔部負(fù)責(zé)，部件拆洗工作由總機(jī)室負(fù)責(zé)。

三、清潔工作注意事項(xiàng)

1、清潔員在拖地、地板打臘、清潔公用衛(wèi)生間時(shí)，應(yīng)放上“正在清掃小心地滑”的牌子。

2、各種清潔劑、消毒劑必須妥善保管。各容器必須貼有標(biāo)簽及使用說明，根據(jù)規(guī)定要求進(jìn)行稀釋；并經(jīng)常檢查是否在有效期內(nèi)，不同種類的清潔劑或消毒劑不得混合使用。

3、清潔工具須保持干凈，每天清洗。醫(yī)療用房使用的工具須每天消毒。

4、保潔人員必須清楚相關(guān)區(qū)域的劃分，人員應(yīng)相對固定、明白各區(qū)域清潔、消毒的用具的使用辦法。

5、醫(yī)院保潔應(yīng)做到：

(1）各項(xiàng)清潔工作：要有程序、由潔到污、分區(qū)、分室進(jìn)行。(2)特別是干式清掃很容易造成灰塵播散，造成微生物污染——禁用。

（3)濕式清掃可由污染嚴(yán)重的抹布和拖把造成污染擴(kuò)散——嚴(yán)格區(qū)分、必要消毒。

（4）清潔有條不紊，有秩序、不遺漏、一次擦完，不宜反復(fù)擦拭無序進(jìn)行。清潔用具分區(qū)使用標(biāo)記明確：一桌一椅一抹布、一房間一拖布，每個(gè)拖布清潔面積最好不超過20m。

6、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從治療室即清潔區(qū)開始，依次為辦公室、值班室、病房、走廊、廁所……。不同區(qū)域的拖把如病房、走廊、廁所不得混用并應(yīng)定點(diǎn)放置，拖把分池清洗，禁止在洗漱池沖洗，拖把及水桶用后要洗干凈進(jìn)行消毒并涼

2干，拖把不涼干不準(zhǔn)隔天再用。要嚴(yán)格區(qū)分，固定放置，不得交叉使用。

7、醫(yī)院拖布顏色要分類或者進(jìn)行標(biāo)記：比如治療室---紅色，辦公室綠色，走廊---綠色，病房---黃色，廁所----黑色。醫(yī)院衛(wèi)生潔具細(xì)菌學(xué)調(diào)查，拖把、抹布比物體表面中含菌種類既多量又大,作為每日必用的清潔工具不僅達(dá)不到清潔的目的,反而成為細(xì)菌散布工具;拖把、抹布可用細(xì)菌培養(yǎng)基來形容，含有大量的細(xì)菌尤其是銅綠假單孢桿菌污染嚴(yán)重，有時(shí)可高達(dá)30 %.醫(yī)院的衛(wèi)生清掃和消毒必須按科學(xué)方法和規(guī)范方法操作，如定期清掃病房應(yīng)采用清潔濕式方法，抹布應(yīng)作必要的消毒，應(yīng)該一床一更換；拖把應(yīng)保持干燥，分區(qū)固定使用，否則它們就成了染菌載體，而造成污染擴(kuò)散。

四、醫(yī)院感染既包括患者被感染，也包括醫(yī)務(wù)人員被感染。曾經(jīng)有文獻(xiàn)報(bào)道一例在腫瘤醫(yī)院內(nèi)由于環(huán)境污染引起的銅綠假單胞菌是爆發(fā)感染，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)污染的原因是保潔工人用洗滌液代替本應(yīng)使用的消毒液，由此可見 保潔人員不僅是控制醫(yī)院感染的重要組成部分，也是切斷病源傳播途徑的具體實(shí)施者之一。正確掌握消毒、隔離基本方法

1、地面消毒：

①當(dāng)?shù)孛鏌o明顯污染的情況下，通常采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1—2次，清除地面的污穢和部分病原微生物。

②當(dāng)?shù)孛媸艿讲≡廴緯r(shí)，通常采用含氯消毒(250-500mg/L)拖地或噴灑消毒地面。

③對結(jié)核病人污染的表面，可用0.2%過氧乙酸或含氯消毒劑(84消毒液)擦洗。

2、墻面消毒：醫(yī)院墻面在一般情況下污染狀況輕于地面，通常不需要進(jìn)行常規(guī)消毒,經(jīng)常進(jìn)行清潔就可以了。當(dāng)受到病原菌污染時(shí)，可采用化學(xué)消毒劑噴霧或擦洗，墻面消毒一般為2.0米--2.5米高即可。應(yīng)保持無塵和清潔，不允許出現(xiàn)霉斑。對細(xì)菌繁殖體、肝炎病毒、芽孢污染者，分別用含有效氯250mg/L-500mg/L擦洗或與2000mg/L--3000mg/L的消毒劑溶液噴霧處理，有較好的殺滅效果。噴霧量根據(jù)墻面結(jié)構(gòu)不同，以濕潤不向下流為度，一般50ml/㎡-200 ml/㎡。

3、其它表面的消毒：包括門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等物表，這些地方容易受到污染。通常情況下，每天用消毒水擦抹、刷洗處理，保持清潔。不懂的地方多問護(hù)士長和護(hù)士，在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行安全的操作。

4、含氯消毒劑“84”消毒液（有效氯5.5-6.6%5.5-6.5 g/100ml）及含氯泡騰消毒片（500mg）的配制方法：

抹布 1000ml水加2（泡騰消毒片）（0.1%）10ml84+500ml水 一桌一布 1000ml水加2片（泡騰消毒片）一床一巾1000ml水加2片（泡騰消毒片）

拖把1000ml水加4片（泡騰消毒片）（0.2%）20ml84+500ml水 含氯消毒劑使用注意事項(xiàng) ：

配制時(shí)，應(yīng)注意防護(hù)，應(yīng)戴口罩、橡膠手套、穿防護(hù)服或長靴或圍裙，在配置的容器中。外用消毒劑，不得口服。置于兒童不宜觸及處。

消毒紡織品、金屬制品，濃度不宜過高，作用時(shí)間不宜過長。

消毒后應(yīng)盡快清洗去除殘余藥物，防止腐蝕與漂白。用于消毒餐具，應(yīng)及時(shí)用清水沖洗。用于污水消毒時(shí)，應(yīng)根據(jù)污水中還原性物質(zhì)含量適當(dāng)增加濃度。稀釋應(yīng)用冷的自來水，防其受熱分解。現(xiàn)配現(xiàn)用，一般不超過24小時(shí)。盛裝消毒劑的容器應(yīng)加蓋保存。化學(xué)消毒劑使用“七不要”

一不要把消毒劑當(dāng)作滅菌劑處理。二不要把器械儲存在消毒液中。

三不要將容器內(nèi)的消毒液裝得太滿。四不要使用配制較久的消毒液。五不要隨意在消毒液中加入洗滌劑（中和作用降低）。六不要隨便把兩種消毒液混合使用。七不要認(rèn)為使用消毒液后消毒物品就能達(dá)到無菌、可靠和安全。清潔

影響因素

1、責(zé)任心：樹立良好的職業(yè)榮譽(yù)感、工作責(zé)任感，愛崗敬業(yè)、一絲不茍，不能粗心大意、怕麻煩、圖省事，特別是在無人監(jiān)督下更要嚴(yán)格遵守消毒和衛(wèi)生制度。

2、衛(wèi)生習(xí)慣：勤剪指甲、勤洗澡、勤換衣服，臟污時(shí)隨時(shí)更換；勤洗手，特別是養(yǎng)成做不同的操作前注意洗手的習(xí)慣。原則

1、濕式清潔。

2、潔污分開：使用前與使用后分開。

3、清潔用具分區(qū)使用，標(biāo)記明確：一桌一椅一抹布、一房間一拖布，每個(gè)拖布清潔面積最好不超過20m2。

4、使用后清洗干凈并晾干，必要時(shí)使用消毒劑浸泡消毒。從感染科平時(shí)的檢查來看許多地方拖把放置不規(guī)范，加強(qiáng)管理。洗手

洗手的重要意義

1、手是醫(yī)療工作中最常使用的“工具”，90%的醫(yī)療護(hù)理工作需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手來完成。

2、大量流行病學(xué)調(diào)查表明，醫(yī)院感染通常是以直接或間接的接觸性感染途徑引起，而手是傳播的主要途徑。

3、醫(yī)院的環(huán)境是一個(gè)大的貯菌庫。外環(huán)境中有各種環(huán)節(jié)造成微生物污染。醫(yī)務(wù)人員在這種環(huán)境中工作，手部會沾染各種微生物。

4、手是最主要的交叉感染的媒體，但由于手部生理結(jié)構(gòu)，其是無法進(jìn)行滅菌處理的，而化學(xué)消毒劑長期使用對皮膚有損傷。

5、只有經(jīng)常性注意洗手，將手部污染降低到最低水平，才能更好地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。指征

1、接觸清潔的物品前。

2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

3、脫手套后 何時(shí)需要洗手：

?接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚，及其污染的物品和環(huán)境后 ?觸摸自己的臉部前 ?離開病房、醫(yī)院或診室前 ?脫去手套后 ?接觸病人前后 手套的使用

①使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或擦手

②在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套

③在護(hù)理病人后要脫去手套，不要戴同一雙手套護(hù)理1個(gè)以上的病人

④在護(hù)理同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手 套。接觸污染部位后如果要再接觸清潔的部位或附近的物品，必須更換或脫去手套 ⑤手套不能重復(fù)使用。如果要重復(fù)使用手套，必須用適當(dāng)?shù)姆椒ù_認(rèn)手套的無菌及完整性

⑥使用手套不能替代手部清潔——不論洗手或擦手

⑦在可能接觸到血液或其它具有潛在的傳染危險(xiǎn)的物質(zhì)、粘膜或皮膚破損處時(shí)須使用手套

⑧在護(hù)理病人后要脫去手套，不要戴同一雙手套護(hù)理1個(gè)以上的病人

⑨在護(hù)理同一個(gè)病人時(shí)，如果要把手從一個(gè)污染的身體部位移至清潔的部位時(shí)，必須更換或脫去手 套。接觸污染部位后如果要再接觸清潔的部位或附近的物品，必須更換或脫去手套

⑩手套不能重復(fù)使用。如果要重復(fù)使用手套，必須用適當(dāng)?shù)姆椒ù_認(rèn)手套的無菌及完整性

第三篇：感控知識（模版）

發(fā)生針刺傷的處理

2.1 傷口局部緊急處理措施當(dāng)發(fā)生針刺傷時(shí)立即用流動(dòng)水沖洗傷口；反復(fù)輕輕擠壓傷口盡可能擠出損傷處的血液；傷口用70%酒精或0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。

2．2 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和醫(yī)學(xué)觀察確定暴露級別、對于暴露源開展針刺傷后感染HBV、HCV、HIV等經(jīng)血傳播疾病的流行病學(xué)調(diào)查，以便根據(jù)病人檢驗(yàn)報(bào)告情況采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施和跟蹤檢查。如注射免疫球蛋白、乙肝疫苗或采取艾滋病職業(yè)暴露處理等。

2.3 報(bào)告反饋制度針刺傷發(fā)生后啟用針刺傷應(yīng)急處理工作程序，逐級上報(bào)到相關(guān)部門，由控感科進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查、登記、風(fēng)險(xiǎn)評估、給予指導(dǎo)和幫助，可疑HIV感染時(shí)及時(shí)與當(dāng)?shù)谻DC取得聯(lián)系。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是指認(rèn)為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡，污染，是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取預(yù)防措施。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心內(nèi)容包括

1.所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸完整的皮膚粘膜、接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施； 2.要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳傳播； 3.強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人

洗手指征為：①直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；②接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；③穿脫隔離衣前后，摘手套后；④進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；⑤當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

手消毒指征 1．檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前； 2．出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門前后； 3．需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)；

4．為不同病人進(jìn)行診療之間；從同一病人污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；手部無明顯污染物時(shí)。5．接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后； 6．雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后：

銳器誤傷的預(yù)防

1、銳器及用后的針頭直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中；

2、禁止手持銳器隨意走動(dòng)；

3、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭帽：如果必須套回一定要單手操作；

4、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器；

5、禁止將針等銳器隨手傳遞；

6、進(jìn)行侵襲性診療，護(hù)理操作中，要保證充足的光線，防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷；

7、丟棄的損傷性廢物無論是否使用均按損傷性廢物處理

醫(yī)院感染的傳播途徑有哪些？傳播途徑：是指病原體從感染源排出并侵入易感人群的途徑。包括⑴接觸傳播；⑵空氣傳播；⑶水和食物傳播；⑷醫(yī)源性傳播；⑸生物媒介傳播。

1、暴露部分的處理 醫(yī)務(wù)人員的完整或有破損的皮膚或被病人的血液或血性體液濺到時(shí)，應(yīng)該立即用肥皂和水充分清洗被濺到的部位；如果暴露的部位是粘膜（如果結(jié)膜、口腔），那么應(yīng)該立即用大量流水沖洗所暴露之處。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員被可能帶有血液的器械扎傷或割傷后，應(yīng)該及時(shí)擠壓受傷的局部，鼓勵(lì)出血，同時(shí)在流水下，用肥皂清洗傷口，然后在受傷的局部涂上消毒藥水。

2、報(bào)告 醫(yī)護(hù)人員個(gè)人在作好暴露部位處理后，立即、主動(dòng)向院感科報(bào)告，以便盡早征求專家對該次職業(yè)暴露的處理意見。報(bào)告的要點(diǎn)包括：暴露的日期及時(shí)間；暴露發(fā)生的過程；暴露的嚴(yán)重程度；暴露源病人的情況；暴露的工作人員身體狀況。

3、評估 處理職業(yè)暴露的專業(yè)人員通過上述信息，明確了暴露的種類、體液類型和暴露的體液量、暴露源的現(xiàn)狀、暴露者的易感性，評估該次暴露造成暴露者發(fā)生傳播危險(xiǎn)性的大小，作出暴露者是否有必要采取預(yù)防性用藥的決定，以及使用基本或強(qiáng)化暴露后預(yù)防性治療方案（PEP），具體用哪些藥。

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

哪些情況屬于醫(yī)院感染？ 答：（1）對于有明確潛伏的病人，自入院第一天起，超過平均潛伏期后所發(fā)生的感染，即為醫(yī)院感染。（2）對于無明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48小時(shí)后的感染即為醫(yī)院感染。（3）病人入院時(shí)已發(fā)生的感染直接與上次住院有關(guān)亦稱醫(yī)院感（4）在原有醫(yī)院感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的不同部位的感染（敗血癥除外）或在原有感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)出新的病原體均屬醫(yī)院感染。（5）新生兒經(jīng)過腸道時(shí)發(fā)生的感染亦稱醫(yī)院感染

哪些情況屬于醫(yī)院感染？1.無明顯潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染

2.本次感染直接與上次住院有關(guān)

3.在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染

4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染

6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染

? 醫(yī)院感染按其病原體的來源可分兩類：即外源性感染和內(nèi)源性感染

? 1.外源性感染也稱交叉感染,是指引起感染的病原體來自病人體外，如病人與病人、病人與醫(yī)務(wù)人員、病人與環(huán)境。

? 2.內(nèi)源性感染也稱自身交叉感染,是指引起感染的病原體來自本人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，如腸道、口腔、呼吸道、陰道及皮膚等部位的微生物。?

醫(yī)院感染的診斷依據(jù)

? 1.根據(jù)臨床癥狀、體征、化驗(yàn)檢查以及其他的輔助檢查方法 ? 2.包括X線、B超、CT、活體組織檢查、針刺抽吸物結(jié)果等

? 3.判斷醫(yī)院感染是要求有可靠的臨床、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查資料 ? 4.進(jìn)行綜合分析判斷

按感染部位分類 全身各器官、各部位都可能發(fā)生醫(yī)院感染，可分為呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染、手術(shù)部位醫(yī)院感染、泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)醫(yī)院感染、皮膚軟組織醫(yī)院感染等等。

什么樣的病人易發(fā)生二重感染? 長時(shí)間使用廣譜抗生素者易感染，多見于老、幼、體弱、抵抗力低的患者。

下呼吸道感染預(yù)防控制措施

1、堅(jiān)持病室通風(fēng)換氣濕式清掃不在室內(nèi)及走廊內(nèi)抖被單等。

2、鼓勵(lì)、指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后病人勤咳、深咳、深呼吸、采取體位引流及叩背手法助病人排痰控制影響病人術(shù)后咳嗽、深呼吸引起的疼痛。

3、在接觸兩個(gè)病人之間在處理呼吸道分泌物和污染物品后及接觸另一病人、物品和周圍環(huán)境表面前在接觸人體污染和清潔部位之間應(yīng)更換手套和洗手。

4、直接接觸下呼吸道粘膜的物品必須滅菌或用高效消毒法處理。使用中的氧氣濕化瓶每天消毒內(nèi)盛無菌液體每天更換。備用的濕化瓶每周消毒干燥保存。

5、對于氣管切開病人切開部位及其周圍應(yīng)保持清潔干燥在切開部位的一切操作均應(yīng)采用無菌技術(shù)吸痰時(shí)原則上吸痰管只能提拉一次。

6、有呼吸道感染的醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)直接護(hù)理高危病人。

第四篇：醫(yī)院感控制度

一、醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會在院長或業(yè)務(wù)院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，管理制度并組織實(shí)施。

3、認(rèn)真履行職責(zé)，建立建全醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度：建立醫(yī)院感染監(jiān)測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度等。

4、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行評價(jià)考核。

5、定期召開醫(yī)院感染管理工作會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題及時(shí)召開。

二、醫(yī)院感染管理科工作制度

1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。

2、負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交主管院長審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)匯總?cè)焊腥韭省⒙﹫?bào)率。

4、每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。

5、每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。

7、嚴(yán)格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報(bào)告工作。

8、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報(bào)。

9、有目的、有計(jì)劃地開展高危人群、高危因素的目標(biāo)性檢測，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

11、定期（每月或每季度）將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。

12、每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識和業(yè)務(wù)水平。

13、監(jiān)督、管理醫(yī)療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫(yī)療廢物。

三、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、各科室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、各科室每月定期召開監(jiān)控小組會議，研究解決本科醫(yī)院感染存在問題。

3、各科室要重視醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，“手衛(wèi)生制度”，“職業(yè)防護(hù)”等在職教育培訓(xùn)工作，每月培訓(xùn)不少于一次，全院性培訓(xùn)參加人數(shù)不少于80%。

4、掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科，如有流行暴發(fā)傾向及時(shí)報(bào)告。主要監(jiān)測指標(biāo)：（1）醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，漏報(bào)率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強(qiáng)度不得低于70 uW/cm2。新進(jìn)燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴(yán)格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應(yīng)的隔離措施。

6、對重點(diǎn)區(qū)域，重點(diǎn)部位的醫(yī)院感染的預(yù)防和控制措施要符合醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)要求。

7、嚴(yán)格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運(yùn)送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各個(gè)管理環(huán)節(jié)應(yīng)符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求。

四、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度

1、臨床主管醫(yī)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行醫(yī)院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告醫(yī)院感染管理科，同時(shí)在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。

3、科室經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報(bào)告及漏報(bào)情況。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，除向感染管理科報(bào)告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

5、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交該科“醫(yī)院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認(rèn)定的，須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認(rèn)定或否定。

7、感染管理科必須每月及時(shí)對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、每季度寫出分析報(bào)告，并進(jìn)行效果評價(jià)，提出預(yù)防措施。特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。

五、抗生素應(yīng)用管理制度

1、藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作

2、臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率(涂片、培養(yǎng))，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理選用抗菌藥物。

3、護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時(shí)送檢。

4、藥劑科對于細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議。

六、無菌技術(shù)操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時(shí)，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進(jìn)行無菌操作時(shí)、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物。操作者應(yīng)與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū)。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開、即不能視為絕對無菌、應(yīng)盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)，超過24小時(shí)后必須重新滅菌，不得繼續(xù)使用。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應(yīng)根據(jù)要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內(nèi)敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時(shí)接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機(jī)管道等）要有明顯的標(biāo)志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個(gè)月)進(jìn)行一次細(xì)菌微生物監(jiān)測。

10、治療室、要定期進(jìn)行空氣消毒，有條件進(jìn)行細(xì)菌微生物監(jiān)測。紫外線消毒有照射時(shí)間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨(dú)收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時(shí)要打開關(guān)節(jié)，盒蓋上要標(biāo)有消毒時(shí)間以及保存時(shí)間。

七、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，離開工作場所應(yīng)脫去工作服；禁止穿工作服進(jìn)食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應(yīng)洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)空氣消毒。地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進(jìn)行空氣微生物監(jiān)測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時(shí)間、定期監(jiān)測紫外線強(qiáng)度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內(nèi)，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點(diǎn)。各種醫(yī)療用具，使用后均須嚴(yán)格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)簽，嚴(yán)禁用過期物品。

9、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務(wù)人員下班前，均應(yīng)進(jìn)行清潔或消毒。

10、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后，置專用容器內(nèi)封閉運(yùn)送，進(jìn)行無害化處理。

八、消毒藥械醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施。

3、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗(yàn)所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

4、使用部門應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫(yī)院感染管理辦公室認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3、醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí)，必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

5、醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。

7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置。

十、醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度

按照國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關(guān)精神，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本制度。

1、醫(yī)療廢物分類存放，警示、標(biāo)識清楚。

2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人管理，交接責(zé)任明確。

3、醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時(shí)間不得超過2天。

4、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲存地點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動(dòng)區(qū)，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設(shè)置明顯的標(biāo)識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設(shè)施、設(shè)備每天定時(shí)消毒。

7、暫存處負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)運(yùn)，焚燒。

十一、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)教育制度

1、醫(yī)院感染管理科每年年初必須依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和有關(guān)規(guī)定，制定該的培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃

2、每半年對全院醫(yī)務(wù)人員、管理人員以及工勤人員進(jìn)行一次有針對性的醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)活動(dòng)；對新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)時(shí)間不少3學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)院感染管理科專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會，不斷進(jìn)行知識更新。

4、臨床科室每月必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，時(shí)間不少于2學(xué)時(shí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，分析本科室醫(yī)院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。

5、感染管理科每年對全院醫(yī)院感染知識的掌握情況進(jìn)行一次檢查考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，再進(jìn)行有針對性的培訓(xùn)。

6、積極開展預(yù)防醫(yī)院感染的學(xué)術(shù)活動(dòng)，鼓勵(lì)全院醫(yī)護(hù)人員撰寫醫(yī)院感染方面的學(xué)術(shù)論文踴躍投稿，加強(qiáng)我院與國內(nèi)外的學(xué)術(shù)交流。

十二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進(jìn)行，并有記錄。化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進(jìn)行有效濃度監(jiān)測。

3、紫外線強(qiáng)度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標(biāo)準(zhǔn)按裝，（2）堅(jiān)持日常監(jiān)測，并做好詳細(xì)記錄，（3）每3-6個(gè)月對照射強(qiáng)度監(jiān)測一次（強(qiáng)度高于90uW/c㎡，6個(gè)月監(jiān)測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個(gè)月監(jiān)測一次；（4）對合格燈管發(fā)“紫外線燈強(qiáng)度監(jiān)測評價(jià)卡，不合格燈管及時(shí)更換。

4、、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，包括治療環(huán)境，空氣，物表，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等微生物監(jiān)測，保障醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境安全。

5、醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反饋：院感科對醫(yī)院感染監(jiān)測資料做到月匯總，季分析，總結(jié)評價(jià)。

十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度

認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。

2、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即采取以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

1、醫(yī)護(hù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫(yī)護(hù)人員洗手的方法是：

（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行； C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

E.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； F.將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行； G．必要時(shí)增加對手腕的清洗。

（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干或自動(dòng)涼干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

3、醫(yī)護(hù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及配戴飾物的部位等。

4、醫(yī)護(hù)人員洗手使用皂液、在更換皂液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫(yī)護(hù)人員手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

（3）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

6、醫(yī)護(hù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

7、醫(yī)護(hù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

9-05-11 回答

醫(yī)院感染管理知識點(diǎn)（應(yīng)知應(yīng)會）

★

《醫(yī)院感染管理辦法》是衛(wèi)生部頒布的第48號令，2006年9月1日實(shí)施。★

醫(yī)院感染——指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

★

醫(yī)院感染流行環(huán)節(jié)——易感人群、感染源、傳播途徑。

★

醫(yī)院感染爆發(fā)——指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。

★

消毒——指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。★

滅菌——指殺滅或者消除傳播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子。

★

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防——是認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘摸，均必須采取防護(hù)措施。★

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防護(hù)眼罩或面罩、穿防護(hù)服。⑶

及時(shí)清洗污染的醫(yī)療器械及設(shè)備。⑷

防止利器傷。

★

醫(yī)務(wù)人員需要洗手指征 ⑴

直接接觸病人前后。

⑵

當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見污染或被病人的血液、體液污染后。⑶

接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。⑷

無菌操作前后。

⑸

處理清潔或無菌物品之前。⑹

處理污染物品后。

⑺

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑻

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后。⑼

接觸傷口前后。⑽

護(hù)理特殊易感人前后。

★

針扎傷處理流程：擠血——沖洗——消毒，被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

★

按照《消毒管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范： ⑴ 進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。⑵

接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。⑶

各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。⑷

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。⑸

一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

★

醫(yī)療廢物——是指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的廢物。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。

★

醫(yī)療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學(xué)性廢物。★

醫(yī)療廢物的分類收集要求：

★

⑴

黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)療垃圾。

★

⑵

損傷性廢物與其他廢棄物分開收集，使用損傷性廢物盒（銳器盒）。★

⑶

要求垃圾袋堅(jiān)韌耐用，不漏水。★

⑷

所有廢棄物都應(yīng)丟棄或放入標(biāo)有相應(yīng)顏色的污染袋（桶）中，在裝滿3/4時(shí)有專人負(fù)責(zé)封袋運(yùn)送。

★

外科換藥的一些建議與要求： ⑴

操作前后洗手，操作時(shí)戴口罩、帽子。

⑵

根據(jù)傷口大小取用紗布等物品，一份無菌物品僅用于一位病人，⑶

揭下的傷口敷料不放在地上。

⑷

換藥完畢后自己處理醫(yī)療廢物，不要吩咐家屬或護(hù)工處理。⑸

先換無菌傷口，后換感染傷口。

第五篇：醫(yī)院感控工作制度

醫(yī)院感控工作制度

感控管理工作制度 目 錄

一醫(yī)院感染管理制度 1 二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 2 三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 2 四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé) 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé) 六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé) 七感染管理人員職責(zé) 6 八醫(yī)院感染管理委員會會議制度 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度 7 十醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度 8 一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告 9 二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 10 十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 十三醫(yī)院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫(yī)院感染管理制度 33 二十七手衛(wèi)生制度 35 二十八醫(yī)療廢物管理制度 37 一醫(yī)療廢物收集包裝和運(yùn)送制度 37 二醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn) 38 三醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度 38 四醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容 38 五醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù)

六醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施 39 二十九醫(yī)院感染防護(hù)管理制度 39 一醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 39 二醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度 40 三十醫(yī)務(wù)人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度 41 一職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業(yè)暴露處理流程 42 三報(bào)告程序 42

四暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查 42 三十一重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度 43 一手術(shù)室消毒隔離制度 43 二消毒供應(yīng)室消毒隔離制度 三產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 45 四母嬰同室醫(yī)院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度

44 九感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度 52 十門診醫(yī)院感染管理制度 53 十一急診科醫(yī)院感染管理制度 55 十二治療室醫(yī)院感染管理制度 55 十三注射室醫(yī)院感染管理制度 56 十四輸液室醫(yī)院感染管理制度 57 十五抽血室醫(yī)院感染管理制度 57 十六換藥室的醫(yī)院感染管理制度 十七病房醫(yī)院感染管理制度

十八洗衣房醫(yī)院感染管理制度 58 十九食堂醫(yī)院感染管理制度

二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫(yī)院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度 63 三十二醫(yī)院感染防控措施 64 一手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施

二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施

四血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施 69 五醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施三十三隔離預(yù)防措施 76 一嚴(yán)格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結(jié)核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護(hù)性隔離 80 九標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施

十感染爆發(fā)時(shí)的隔離措施 81

一醫(yī)院感染管理制度

1認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等的有關(guān)規(guī)定

2醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染控制科在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象認(rèn)真履行職責(zé)統(tǒng)計(jì)住院病人醫(yī)院感染率

3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測認(rèn)真總結(jié)分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對策考評感控管理效果研究改進(jìn)措施定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監(jiān)測督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作

4醫(yī)院感染管理委員會研究制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案對策措施效果評價(jià)和登記報(bào)告制度確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容

5定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評分在全院通報(bào)

6建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)

7規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作消毒隔離工作制度加強(qiáng)口腔科手術(shù)室產(chǎn)房內(nèi)窺鏡室血液透析室臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作

8執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平配合醫(yī)務(wù)部門醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)第七條制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則堅(jiān)持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監(jiān)控實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)

9按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理并有醫(yī)療廢物流失泄漏擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案

二醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)

1100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)即醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理科臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組

2醫(yī)院感染管理委員會主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任并具有副高以上職稱副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)

3醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量技術(shù)指導(dǎo)管理與監(jiān)督

4醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個(gè)人

5醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)技人員合理配置專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn)

三醫(yī)院感染管理責(zé)任制度

1從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分工到--感染管理委員成員到--感染監(jiān)控小組形成三級管理網(wǎng)絡(luò)責(zé)任分工明確見各崗位感控職責(zé)另列

2醫(yī)院院長---法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會主任

3感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人科室主任應(yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質(zhì)控小組隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為

4臨床科室落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用

5醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位

6醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行到位 四醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)

1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施

2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見

3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)

4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)流程危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施明確各有關(guān)部門人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任

5研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案 6建立會議制度每季度定期研究協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題 7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見

8全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量要求以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜 五醫(yī)院感染管理委員會成員職責(zé)

1主任委員由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任需具有副高以上職稱

職責(zé)負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案制度和規(guī)范定期研究協(xié)調(diào)解決全院醫(yī)院感染管理工作全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求

2副主任委員由主管業(yè)務(wù)副院長感染控制科主任擔(dān)任

職責(zé)負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃方案制度職責(zé)全面貫徹關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求并組織實(shí)施監(jiān)督考核評價(jià)反饋和總結(jié)

3委員 1醫(yī)務(wù)科主任 2質(zhì)控科主任 3后勤設(shè)備科主任 4藥劑科主任

5各臨床科室主任護(hù)士長上面的通知上沒有

6醫(yī)技科主任除本科室感控工作外并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作 7重點(diǎn)特殊部門供應(yīng)室口腔科內(nèi)鏡室血透室的主管護(hù)師 8醫(yī)院感控科防疫保健科干事

職責(zé)各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品藥品器械環(huán)境消毒隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作帶頭落實(shí)關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求督促科室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)按時(shí)上交感控材料做好科室感控檢測工作

六醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)

1在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作

2組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)

3制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)總結(jié)考評持續(xù)改進(jìn) 4制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度控制措施實(shí)施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會審定主持日常的監(jiān)督落實(shí)

5根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議

6定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況 7掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息定期分析總結(jié)和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示

8負(fù)責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑消毒藥械及一次性醫(yī)療器械器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管

9負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控消毒隔離措施職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)

10負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作提高醫(yī)院感染報(bào)告率降低醫(yī)院感染率

11對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析提出控制和改進(jìn)措施并及時(shí)向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)情況必要時(shí)負(fù)責(zé)提請啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案組織有關(guān)部門進(jìn)行處理

12參與醫(yī)院新建改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價(jià) 七感染管理人員職責(zé) 一感染管理專職人員職責(zé)

1對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo) 2對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施

3對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告

4對醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)

5對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)

6對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo) 7對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析提出控制措施并協(xié)調(diào)組織有關(guān)部門進(jìn)行處理

8對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作 9參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作

10對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核 11組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作 12完成醫(yī)院感染管理委員會或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責(zé)

1檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理 2督促本科室醫(yī)師填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡和及時(shí)送檢標(biāo)本 3負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育

4全面了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染問題提出意見和建議經(jīng)常與感控科聯(lián)系

5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)告積極查找原因協(xié)助調(diào)查

八醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議

2管理委員會會議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會議的準(zhǔn)備工作做好會議記錄簽到并及時(shí)通報(bào)到會人員情況

3醫(yī)院感染委員會成員除特殊情況外經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)可不參加會議外均需按時(shí)參會

4會議主要通報(bào)一個(gè)季度以來醫(yī)院感染管理情況協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題

5醫(yī)院感控科對會議通報(bào)的問題提出整改措施并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知 九醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度

1醫(yī)院必須對新上崗人員進(jìn)修生實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗位培訓(xùn)時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)考核合格后方可上崗

2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)不斷更新感控知識每年不少于15學(xué)時(shí)其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)

3醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計(jì)劃內(nèi)容并組織考核并對培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果登記存檔

4醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識管理知識各類人員必須掌握專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重

管理知識包括職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度等 專業(yè)知識包括醫(yī)院感染管理的進(jìn)展與展望醫(yī)院感染管理學(xué)的基本理論醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染的流行病學(xué)調(diào)查方法預(yù)測和預(yù)防醫(yī)院感染的基本理論與方法醫(yī)院感染病源學(xué)的特點(diǎn)抗感染藥物的合理應(yīng)用消毒滅菌的基本理論與方法環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的基本理論與方法消毒藥械的合理應(yīng)用醫(yī)院感控薄弱環(huán)節(jié)等

十醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度

1監(jiān)測目的掌握醫(yī)院感染發(fā)病率多發(fā)部位多發(fā)科室高危因素病原體特點(diǎn)及耐藥性等為預(yù)防控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)

2監(jiān)測對象全部住院病人

3監(jiān)測方法按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》實(shí)施內(nèi)容

4確定醫(yī)院感染定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染但不包括入院前己開始或入院時(shí)己存在的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬于醫(yī)院感染

5病例發(fā)現(xiàn)方法由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確定臨床醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例及時(shí)按要求填寫醫(yī)院感染病例登記表由監(jiān)控醫(yī)生檢查后交感控護(hù)士感控護(hù)士于24小時(shí)內(nèi)上交感控辦公室遇有感染暴發(fā)時(shí)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科各病區(qū)的兼職控感人員均有義務(wù)監(jiān)督本病區(qū)的醫(yī)院感染登記和上報(bào)工作

6醫(yī)院感控專職人員應(yīng)及時(shí)到目標(biāo)監(jiān)測區(qū)域巡查指導(dǎo)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測上報(bào)工作發(fā)現(xiàn)漏報(bào)應(yīng)及時(shí)核查補(bǔ)報(bào)

7醫(yī)院感染管理科需每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)分析按時(shí)向上級主管部門上報(bào)每季度向院長醫(yī)院感染管理委員會書面匯報(bào)定時(shí)向全院醫(yī)務(wù)人員反饋監(jiān)測資料妥善保存特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋

8每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查調(diào)查樣本量應(yīng)不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10漏報(bào)率應(yīng)低于10 9按照醫(yī)院有l(wèi)00-200張床規(guī)模醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)分別應(yīng)低于8一級切口手術(shù)部位感染率應(yīng)低于05 10醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)針對醫(yī)院感染的高危區(qū)域高危部門開展1至2項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測對目標(biāo)監(jiān)測資料進(jìn)行分析對其效果進(jìn)行評價(jià)并及時(shí)提出改進(jìn)措施追蹤改進(jìn)措施的效果

11出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12h內(nèi)報(bào)告主管院長并通報(bào)相關(guān)部門經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)按要求逐級上報(bào)

12醫(yī)院感染管理科應(yīng)依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)院感染病例監(jiān)測納入醫(yī)院質(zhì)量控制體系

一醫(yī)院感染散發(fā)病例登記報(bào)告

1各科室感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染監(jiān)控工作

2每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病人作為交班內(nèi)容之一在查房或護(hù)理病人時(shí)應(yīng)對易感病人進(jìn)行重點(diǎn)觀察若臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病源學(xué)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床診斷醫(yī)院感染時(shí)需24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例登記表

3經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫醫(yī)院感染病例登記表填表后及時(shí)交監(jiān)控護(hù)士凡報(bào)出的感染病例均應(yīng)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn) 4醫(yī)院感染管理科專職人員負(fù)責(zé)對各科報(bào)表進(jìn)行登記核對統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)及對發(fā)現(xiàn)漏報(bào)病例將信息反饋到各科室并協(xié)助臨床尋找漏報(bào)原因采取有效的控制措施

二醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 報(bào)告制度

醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與時(shí)限

1發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告

15例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告

110例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告

15例以上醫(yī)院疑似感染暴發(fā) 23例以上醫(yī)院感染暴發(fā) 處置控制工作 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理

2發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)及時(shí)采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑

3積極實(shí)施醫(yī)療救治保障醫(yī)療安全降低醫(yī)院感染對患者的危害

4開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)標(biāo)本采集病原學(xué)檢查工作

三消毒效果監(jiān)測制度

醫(yī)院必須對消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測并做好記錄備查滅菌合格率必須達(dá)到100不合格物品不得進(jìn)入臨床使用監(jiān)測方法見中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WST367--7>2012 對使用中消毒劑滅菌劑進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測

1生物監(jiān)測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監(jiān)測一次不得檢出任何微生物

2化學(xué)監(jiān)測根據(jù)消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監(jiān)測如含氯消毒劑過氧乙酸等應(yīng)每日監(jiān)測戍二醛的監(jiān)測每天一次

3對消毒滅菌物品進(jìn)行效果監(jiān)測消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物

4必須對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行工藝監(jiān)測化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測 5工藝監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行并詳細(xì)記錄 6化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行手術(shù)包尚需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進(jìn)行B-D試驗(yàn)

7生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行新滅菌器使用前必須先進(jìn)行生物監(jiān)測三次連續(xù)三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進(jìn)行生物監(jiān)測合格后才能采用

8環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測每周進(jìn)行生物監(jiān)測

9紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常照射強(qiáng)度和生物監(jiān)測日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間累積照射時(shí)間使用人簽名和新燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測新燈管的照射強(qiáng)度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年一次生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行

10各種消毒后的內(nèi)鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測不得檢出致病性微生物

11各種滅菌后內(nèi)鏡如腹腔鏡關(guān)節(jié)鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進(jìn)行監(jiān)測不得檢出任何微生物

十一醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度

1醫(yī)院感染病例報(bào)告卡由科室監(jiān)控人員負(fù)責(zé)填寫發(fā)現(xiàn)感染病例后要認(rèn)真填寫報(bào)告卡交感控科由感控科去病案室或科室復(fù)查核對相符后將感染數(shù)字及感染部位漏報(bào)率等項(xiàng)反饋到各科室每季一次

2科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)空氣消毒液的監(jiān)測有專職人員抽樣化驗(yàn)室專職人員進(jìn)行化驗(yàn)每季度一次重點(diǎn)科室如手術(shù)室產(chǎn)房供應(yīng)室無菌間應(yīng)每月空氣監(jiān)測一次感控科將每次監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋到各科室如有超標(biāo)的應(yīng)重新監(jiān)測 3使用中紫外線燈每半年監(jiān)測一次照射強(qiáng)度監(jiān)測結(jié)果記錄保存新紫外線燈的照射強(qiáng)度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強(qiáng)度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計(jì)時(shí)間不超過1000小時(shí)紫外線燈更換后科室負(fù)責(zé)人應(yīng)記錄更換日期由感控科進(jìn)行復(fù)核復(fù)核后及時(shí)反饋到科室

4每半年將全院感染病例按上級要求填寫后逐級上報(bào)沒有接到這類通知 十二醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理法》的有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)醫(yī)院感染管理與控制工作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防保護(hù)醫(yī)患雙方的身心健康特制定本預(yù)案

一組織領(lǐng)導(dǎo)

1成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件領(lǐng)導(dǎo)小組

職責(zé)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生時(shí)的緊急處理工作組織相關(guān)人員會診提出診治意見及整改措施負(fù)責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告

應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感控科其職責(zé)主要是及時(shí)準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工作及時(shí)準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定并督辦作好有關(guān)記錄及時(shí)完成暴發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告負(fù)責(zé)上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作

2成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件專家組負(fù)責(zé)對醫(yī)院感染暴發(fā)事件級別確定提出防控措施建議對醫(yī)院感染暴發(fā)事件衛(wèi)生處置進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)對感染病人及高危病人的醫(yī)療救治工作進(jìn)行指導(dǎo)

3成立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急事件后勤保障組提供醫(yī)院感染暴發(fā)事件所需應(yīng)急物質(zhì)包括藥品器械消毒藥械個(gè)人防護(hù)物品等以保障應(yīng)急工作的順利進(jìn)行

二啟動(dòng)程序

在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)對波及整個(gè)病區(qū)乃至多個(gè)病區(qū)的同樣性質(zhì)的醫(yī)院感染病例時(shí)由院長決定緊急啟動(dòng)本預(yù)案

三報(bào)告程序

臨床科室→醫(yī)務(wù)科護(hù)理部→主管院長院長→院內(nèi)感染控制專家組 ↓

↓ 控感辦→進(jìn)行調(diào)查分析協(xié)調(diào)處理 四控制措施

1臨床科室的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向科室醫(yī)院感染管理小組報(bào)告科主任組織醫(yī)師護(hù)士查找原因采取有效地控制措施協(xié)助調(diào)查及執(zhí)行監(jiān)控措施

2控感科必需進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理將結(jié)果反饋院長及科室 1對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診計(jì)算罹患率

2對感染病人接觸者可疑傳染源環(huán)境物品醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)進(jìn)行病原學(xué)檢查 3對感染病人及周圍人群進(jìn)行流行病調(diào)查

4根據(jù)情況進(jìn)行消毒處理必要時(shí)隔離甚至?xí)和Ｊ罩涡虏∪?/p>

5對有院內(nèi)感染病例的科室人員時(shí)間分布進(jìn)行描述分析原因結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果作出綜合判斷

6寫出調(diào)查報(bào)告總結(jié)經(jīng)驗(yàn)制定防范措施 3醫(yī)務(wù)科組織指導(dǎo)臨床的治療工作 4護(hù)理部組織指導(dǎo)臨床的護(hù)理工作 5檢驗(yàn)科做好病原學(xué)的監(jiān)測工作

6確診為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定采取防治措施和相關(guān)規(guī)定報(bào)告

7醫(yī)院感染委員會對其進(jìn)行分析總結(jié)形成文字資料存檔 五報(bào)告時(shí)限

1發(fā)生以下情形時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告并同時(shí)向縣疾控中心報(bào)告

①5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)

②由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡 ③由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)應(yīng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范試行》的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告

①10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件

②發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染或暴發(fā)屬于法定傳染病的還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告

十三醫(yī)院感染消毒隔離制度

1醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理

2根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌

3化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時(shí)間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時(shí)必須對容器進(jìn)行滅菌處理

4甲醒不宜用于空氣的消毒

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求

l配備洗手設(shè)備①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān)②肥皂應(yīng)保持清潔干燥有條件的醫(yī)院可用液體皂③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時(shí)應(yīng)配備快速手消毒劑

2嚴(yán)格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手應(yīng)用刷子接取污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時(shí)間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求1地面應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時(shí)應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應(yīng)隔離措施

十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區(qū)環(huán)境

傳染病區(qū)與普通病區(qū)分開肝炎病人與感染病人分開收治

門診部工作人員應(yīng)有各自出入口設(shè)專用掛號收款化驗(yàn)X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應(yīng)室均應(yīng)有符合隔離的建筑還應(yīng)有必要的消毒設(shè)施如污水處理站焚燒爐等

隔離區(qū)的劃分

門診病區(qū)等單位均應(yīng)劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)

清潔區(qū)即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室?guī)旆恐蛋嗍业?/p>

半污染區(qū)凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫(yī)護(hù)辦公室走廊化驗(yàn)室等 污染區(qū)指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛(wèi)生間廁所浴室洗臉間地面等

二隔離設(shè)備

隔離標(biāo)記嚴(yán)格隔離黃色標(biāo)記圖案接觸隔離橙色標(biāo)記圖案呼吸道隔離藍(lán)色標(biāo)記圖案結(jié)核菌隔離灰色標(biāo)記圖案腸道隔離棕色標(biāo)記圖案引流物分泌物隔離綠色標(biāo)記圖案血液體液隔離紅色標(biāo)記圖案

隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等

感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨(dú)處理掃床應(yīng)濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作 三工作人員消毒隔離制度

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入污染區(qū)半污染區(qū)工作時(shí)需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動(dòng)水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛(wèi)生應(yīng)立即用02過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴(yán)格無菌操作

醫(yī)護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進(jìn)入值班室休息

進(jìn)行護(hù)理治療操作時(shí)做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用

病人所接觸的一切用物應(yīng)相對固定必要時(shí)專用如體溫計(jì)可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經(jīng)消毒處理不可給他人應(yīng)用

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理

用過的物品器械應(yīng)先消毒后清洗定點(diǎn)存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗

防止和病人的血液體液骨髓等標(biāo)本有直接接觸的機(jī)會盛放標(biāo)本的容器必須堅(jiān)固以防滲漏與破損在存放取出送檢時(shí)容器外邊不得有被污染的可能

工作人員不得向其他病區(qū)借換物品

應(yīng)特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進(jìn)行指導(dǎo)防止其濺落同時(shí)對已出現(xiàn)的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡

化驗(yàn)單要始終保持清潔不與標(biāo)本及其容器直接接觸更不許把化驗(yàn)單包纏在容器外面送檢

病人出院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科死亡應(yīng)認(rèn)真做好終末處理 四護(hù)理員消毒隔離制度 護(hù)理員進(jìn)入污染區(qū)操作時(shí)必須穿隔離衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室?guī)ú纪习驯仨殞Ｓ脴?biāo)記醒目

觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用

物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次

廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次

便器用01含氯消毒劑浸泡2小時(shí)清洗備用肝炎病人分開固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時(shí)沖洗干凈備用

十五醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度

在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預(yù)防措施

隔離病室設(shè)隔離標(biāo)識黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍(lán)色為接觸傳播隔離

1全體醫(yī)護(hù)人員要熟悉標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防特別是感染性疾病科發(fā)熱門診急診門診工作人員

2醫(yī)院應(yīng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離原則

1標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進(jìn)行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質(zhì)者必須采取戴手套口罩等防護(hù)措施

2要防止經(jīng)血傳播性疾病也要防止非經(jīng)血傳播性疾病 3根據(jù)疾病不同的傳播途徑采取不同的防護(hù)措施 4探視管理

①普通病人按醫(yī)院的規(guī)定時(shí)間探視

②傳染性病人嚴(yán)格探視管理不設(shè)陪護(hù)不得探視

③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進(jìn)入病室時(shí)間不得超過20分鐘

④探視者離開病房前應(yīng)在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點(diǎn)內(nèi)

3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度 十六醫(yī)院消毒滅菌制度

1根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范wst367-2012》要求結(jié)合本單位實(shí)際情況制定科學(xué)可操作的消毒滅菌制度與標(biāo)準(zhǔn)操作程序并具體落實(shí)

2加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員及消毒滅菌工作人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則進(jìn)入人體無菌組織或器官的醫(yī)療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫(yī)療用品必須消毒用過的醫(yī)療用品應(yīng)先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫(yī)療用品應(yīng)先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理

3根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術(shù)器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學(xué)消毒或滅菌法如各種導(dǎo)管精密儀器人工移植物等可選環(huán)氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規(guī)的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術(shù)過程不慎落地的物品滅菌

4化學(xué)滅菌或消毒可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時(shí)間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時(shí)必須對容器進(jìn)行滅菌處理

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機(jī)面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應(yīng)洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內(nèi)濕化液應(yīng)為滅菌水每日更換呼吸機(jī)的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應(yīng)達(dá)到以下要求 l洗手設(shè)備

①病房及各診療科室應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施采用非手觸式開關(guān) ②快速手消毒劑

③擦手巾應(yīng)保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征

①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后

②進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后進(jìn)入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)戴口罩和穿脫隔衣前后

③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后

3洗手方法洗手七步法用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心指縫手背手指關(guān)節(jié)指腹指尖拇指腕部時(shí)間不少于15秒鐘流動(dòng)水洗凈 4手消毒指征

①進(jìn)入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓

③揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達(dá)到消毒目的

6外科刷手應(yīng)用刷子接去污劑將指甲內(nèi)污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時(shí)間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求

1地面無明顯污物時(shí)應(yīng)濕式清掃保持清潔當(dāng)有血跡糞便體液等污染時(shí)應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒

2一般拖洗工具應(yīng)有不同使用區(qū)域的標(biāo)識使用后洗凈晾干或消毒

8醫(yī)院應(yīng)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上根據(jù)不同情況對感染病人采取相應(yīng)隔離措施

十七滅菌物品召回制度

1當(dāng)判定滅菌不合格即當(dāng)生物監(jiān)測結(jié)果顯示不合格時(shí)或者無菌物品微生物培養(yǎng)有菌生長時(shí)供應(yīng)中心應(yīng)立即通知使用部門停止使用并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發(fā)放的不再發(fā)放使用同時(shí)書面報(bào)告相關(guān)管理部門說明召回的原因 2相關(guān)管理部門應(yīng)通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進(jìn)行密切觀察

3檢查滅菌過程的各個(gè)環(huán)節(jié)查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數(shù)生物指示劑本身等等并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施后重新進(jìn)行生物監(jiān)測合格后該滅菌器方可正常

4對該事件的處理情況進(jìn)行總結(jié)并向相關(guān)管理部門匯報(bào) 十八一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

1醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品必須統(tǒng)一采購臨床科室不得自行購入試用

2醫(yī)院購入的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒的《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品

3醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品三類或進(jìn)口的一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》

4每次購置采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收

①訂貨合同發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致查驗(yàn)每箱包產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證

②產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損 ③包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn) ④進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識

5采購部門應(yīng)建立一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購登記制度專人負(fù)責(zé)登記賬冊記錄產(chǎn)品名稱型號規(guī)格數(shù)量單價(jià)產(chǎn)品批號消毒滅菌日期失效期出廠日期衛(wèi)生許可證號每次訂貨與到貨的時(shí)間供需雙方經(jīng)辦人簽名等

6醫(yī)院應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度

7一次性無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥通風(fēng)良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標(biāo)識不清包裝破損失效霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用

8臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)小包裝有無破損失效產(chǎn)品有無不潔等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理部門和采購部門報(bào)告

9使用時(shí)如發(fā)生熱原反應(yīng)感染或其它異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)停止使用并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況并報(bào)告醫(yī)院感染管理科藥劑科和采購部門

10醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)應(yīng)立即停止使用并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門不得自行作退換貨處理

11一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)一次性使用

12使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品須按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定暫存轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置禁止回流市場

13醫(yī)院感控科須會同后勤部門及醫(yī)護(hù)部門對一次性使用無菌醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監(jiān)督檢查職責(zé)

十九消毒藥械管理制度

1醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)全院使用的消毒滅菌藥械的監(jiān)督管理

2醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定對擬購入的消毒滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核并對醫(yī)院消毒滅菌藥械的購入存儲和使用進(jìn)行監(jiān)督檢查和指導(dǎo) 3醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)對消毒滅菌藥械使用效果進(jìn)行抽查對存在的問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委員會并提出改進(jìn)措施

4采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購按國家規(guī)定查驗(yàn)所需三證監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量

5醫(yī)院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé) 6科室自配消毒藥時(shí)應(yīng)建立消毒劑使用登記冊登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內(nèi)容并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制

7醫(yī)院使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊登記消毒對象消毒時(shí)間操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗(yàn)

8使用科室應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項(xiàng)掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對象更換時(shí)間影響因素等發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科

9禁止醫(yī)院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來器械管理制度

外來手術(shù)器械是指非本院采購而帶到醫(yī)院手術(shù)室臨時(shí)使用的器械是在普通手術(shù)器械的基礎(chǔ)上增加的局部專項(xiàng)操作器械這類器械流動(dòng)性大其清洗消毒質(zhì)量存在嚴(yán)重的安全隱患為了有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生保證醫(yī)療安全維護(hù)患者權(quán)益特制定本制度

1所有外來手術(shù)器械必須在本院供應(yīng)室清洗消毒滅菌后方可使用

2采供科負(fù)責(zé)查驗(yàn)器械供應(yīng)商及其所供器械的合格資質(zhì)證件審驗(yàn)合格后方可進(jìn)入本院使用對使用頻率高的醫(yī)療器械要求廠商固定配置一定數(shù)量長期存放使用頻率低的手術(shù)器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術(shù)前48小時(shí)送達(dá)醫(yī)院手術(shù)室

3手術(shù)室在接到外來手術(shù)器械后由手術(shù)器械護(hù)士和手術(shù)科室醫(yī)生對器械進(jìn)行檢查核對后方可準(zhǔn)入并建立清點(diǎn)簽收制度

4供應(yīng)室按《供應(yīng)室清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》對手術(shù)器械進(jìn)行清洗消毒滅菌滅菌后進(jìn)行生物監(jiān)測

5外來手術(shù)器械使用科室應(yīng)認(rèn)真履行各自職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院工作制度手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前3日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商

6手術(shù)室不得直接使用外來手術(shù)器械所有手術(shù)器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個(gè)人如擅自使用外來手術(shù)器械一經(jīng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院將嚴(yán)肅處理手術(shù)室供應(yīng)室也將負(fù)連帶責(zé)任

二十一細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度

為貫徹衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等文件精神結(jié)合本院工作實(shí)際制定本制度

1及時(shí)向臨床科室公布全院的細(xì)菌耐藥情況做到每半年通報(bào)1次該工作由醫(yī)院藥事管理委員會感控科和檢驗(yàn)科共同參與完成檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)的病原學(xué)檢測數(shù)據(jù)藥事管理委員會負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價(jià)和總結(jié)細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由藥事管理委員會向全院公布感控科根據(jù)相關(guān)信息督促臨床醫(yī)生填寫報(bào)送多重耐藥菌感染報(bào)告卡協(xié)助科室落實(shí)相關(guān)防控措施

2針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同采取不同的預(yù)警及處理措施以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用

1對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員

2對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥

3對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用

4對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用

3．要有指征的應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染原根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本立即送細(xì)菌室做細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案

4．嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分線管理制度特別是加強(qiáng)特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認(rèn)定具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用

5醫(yī)院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進(jìn)行評價(jià)分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)

二十二多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度

1各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)

2感控科對微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤檢驗(yàn)科若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產(chǎn)超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員和感控科

3感控科隨即督促臨床醫(yī)生填寫多重耐藥菌報(bào)告卡落實(shí)消毒隔離制度立即將患者轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類病人房間并掛隔離標(biāo)識

4隔離病房不足時(shí)考慮進(jìn)行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導(dǎo)管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當(dāng)感染者較多時(shí)應(yīng)保護(hù)隔離未感染者

5嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫(yī)生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生時(shí)刻關(guān)注該病人的治療效果若有需要可向相關(guān)人員提請會診

7在實(shí)施診療護(hù)理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時(shí)須把防護(hù)用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手

8對于非急診用儀器如血壓計(jì)聽診器體溫表輸液架等應(yīng)專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔(dān)架攝片機(jī)心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環(huán)境和醫(yī)療器械須每天消毒

9盡量限制探視人群并囑探視者執(zhí)行洗手或手消毒制度

10如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷治療都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室以便他們做好準(zhǔn)備防止感染的擴(kuò)散在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒

11病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒對患者經(jīng)常接觸的物體表面設(shè)備設(shè)施表面應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理

12感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本每次間隔 24小時(shí)培養(yǎng)均陰性后方可解除隔離

二十三多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會議制度

近年來多重耐藥菌MDRO已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播保障患者安全加強(qiáng)多重耐藥菌的多部門協(xié)作管理現(xiàn)制定醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度

1醫(yī)院感染控制微生物檢驗(yàn)臨床藥學(xué)醫(yī)療護(hù)理及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與針對醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀定期召開會議研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對策采取有效措施預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播

2微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性耐藥模式的監(jiān)測并在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報(bào)

3感控科要加強(qiáng)對多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生隔離措施無菌技術(shù)等的指導(dǎo)檢查與考核并在聯(lián)席會議上對存在的問題進(jìn)行通報(bào)

4臨床藥學(xué)室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)監(jiān)督對不合理用藥情況在聯(lián)席會議上進(jìn)行通報(bào)

5各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范及時(shí)總結(jié)工作中存在的問題在聯(lián)席會議上協(xié)調(diào)解決

二十四抗菌藥物管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文件精神為加強(qiáng)我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應(yīng)用管理工作小組

一醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查 二醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名公示和誡勉談話制度對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名對排名情況予以公示對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的部門負(fù)責(zé)人醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話情況嚴(yán)重的予以通報(bào)

三醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)

四對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物處方權(quán)

五醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權(quán) 1抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的

2未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的 4開具抗菌藥物處方牟取私利的

六藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的取消其抗菌藥物調(diào)劑資格

七醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任 1未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具抗菌藥物處方的

2未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的 3使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的

4索取收受藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)財(cái)物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

八藥師出現(xiàn)以下情形之一的由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)情節(jié)嚴(yán)重的依法給子降級撤職開除處分構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任

1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規(guī)定違法購入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的

2違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定未調(diào)劑審核處方醫(yī)囑造成患者嚴(yán)重?fù)p害的

3未按照本辦法規(guī)定私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的

4違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定在藥品購銷臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的

5違反本辦法其他規(guī)定的

二十五預(yù)防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發(fā)根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及衛(wèi)生部關(guān)于落實(shí)甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進(jìn)一步完善管理切實(shí)落實(shí)疫情防控措施提升