第一篇：醫院保潔員感控工作制度

衛生員院感工作制度

一、嚴格執行手衛生制度: 進行各種操作后用肥皂及流動水洗手(按六部洗手法)，接觸污物之前，應戴好一次性手套或乳膠手套進行操作，操作后脫掉手套用流動水肥皂洗手，如手直接接觸污物者，操作后應將污染的雙手先用肥皂液流動水洗手二遍后，再用快速手消毒劑消毒雙手。

二、各種物品的消毒方法：

1、痰盂：有污垢時用清潔劑去污，清水沖凈后，浸泡于含有效氯500 mg /L“84”消毒液中浸泡30分鐘取出沖洗干凈，干燥保存備用，消毒水每日更換。

2、一次性便器使用后直接丟入黃色塑料袋內送焚燒。

3、地面及物表：濕掃、濕拖、濕抹，當受到明顯血液、體液等污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒（用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。醫院感染高風險部門的地面和物體表面應每天消毒（消毒用有效氯500 mg /L“84”消毒液）。

4、拖把或拖布和抹布：應有明顯標記，嚴格分區使用。每次用后統一清洗消毒，干燥備用（拖把或拖布消毒用有效氯500 mg /L，抹布消毒用有效氯250 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘）。

5、墻面：未污染的情況下通常采樣清水抹洗，當有污染時，用含有效氯500㎎/L消毒液擦洗干凈，墻面消毒一般為2.0m-2.5m高。

6、試管架每天用含有效氯500 mg /L“84”消毒液浸泡30分鐘。

8、送消毒物品與取回的無菌物品必須分容器裝，且要防濕防污。

9、開水瓶塞每日送高壓消毒更換，或編號專床專用，出院做終末處理。開水瓶蓋及外殼每周集中刷洗一次。

10、外勤工人送標本時嚴禁用戴手套的雙手按電梯。

11、洗手池、衛生間、便池每天用500mg/L“有效氯”消毒液刷洗。

12、垃圾桶、垃圾車、收集大便的籃子每天500mg/L“有效氯”消毒液刷洗

三、嚴格執行醫療廢物管理制度：醫療廢物收集員收集感染性垃圾時必須扎好垃圾袋，并在垃圾袋上注明垃圾產生科室、產生日期及重量，必須用帶蓋容器運送。病區廢物登記本上病區保潔員及收集員必須雙簽全名，資料保存叁年備查。

感控辦 2015年8月

第二篇：醫院感控工作制度

醫院感控工作制度

感控管理工作制度 目 錄

一醫院感染管理制度 1 二醫院感染的組織機構 2 三醫院感染管理責任制度 2 四醫院感染管理委員會職責 五醫院感染管理委員會成員職責 六醫院感染控制科主任職責 七感染管理人員職責 6 八醫院感染管理委員會會議制度 九醫院感染培訓教育制度 7 十醫院感染監測報告制度 8 一醫院感染散發病例登記報告 9 二醫院感染流行暴發的報告與控制制度 10 十一醫院感染監測反饋制度 十二醫院感染暴發應急預案 十三醫院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫院感染隔離預防制度 十六醫院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細菌耐藥監測與預警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯席會議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫院感染管理制度 33 二十七手衛生制度 35 二十八醫療廢物管理制度 37 一醫療廢物收集包裝和運送制度 37 二醫療廢物暫存地標準 38 三醫療廢物轉運制度 38 四醫療廢物檢查內容 38 五醫療廢物管理人員的防護

六醫療廢物意外事件的應急措施 39 二十九醫院感染防護管理制度 39 一醫務人員職業防護制度 39 二醫務人員按需防護制度 40 三十醫務人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業暴露報告及處理制度 41 一職業暴露應急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業暴露處理流程 42 三報告程序 42

四暴露后預防用藥追蹤檢查 42 三十一重點部門和重點環節醫院感染管理制度 43 一手術室消毒隔離制度 43 二消毒供應室消毒隔離制度 三產房醫院感染控制制度 45 四母嬰同室醫院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗科醫院感染管理制度

44 九感染性疾病科醫院感染控制制度 52 十門診醫院感染管理制度 53 十一急診科醫院感染管理制度 55 十二治療室醫院感染管理制度 55 十三注射室醫院感染管理制度 56 十四輸液室醫院感染管理制度 57 十五抽血室醫院感染管理制度 57 十六換藥室的醫院感染管理制度 十七病房醫院感染管理制度

十八洗衣房醫院感染管理制度 58 十九食堂醫院感染管理制度

二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機等醫院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫院感染管理制度 63 三十二醫院感染防控措施 64 一手術部位的醫院感染預防措施

二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導尿管醫院感染控制措施

四血管內導管所致血行感染控制措施 69 五醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性感染預防控制措施三十三隔離預防措施 76 一嚴格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護性隔離 80 九標準預防措施

十感染爆發時的隔離措施 81

一醫院感染管理制度

1認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及衛生部《醫院感染管理辦法》《消毒管理規范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫療廢物管理條例》等的有關規定

2醫院感染管理是院長的重要職責是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分醫院成立醫院感染管理委員會醫院感染控制科在分管副院長的領導下開展醫院感控工作科室內配備兼職醫院感控員形成院內感染監控網以醫院住院病人和工作人員為監測對象認真履行職責統計住院病人醫院感染率

3醫院感控科負責醫院感染管理情況的監測認真總結分析及時發現問題提出相應對策考評感控管理效果研究改進措施定期或不定期深入各科病房及重點科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監測督促檢查醫院感染預防與控制工作

4醫院感染管理委員會研究制定和實施醫院感染管理與監控方案對策措施效果評價和登記報告制度確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目并作為醫院質量管理的重要內容

5定期考核醫務人員的消毒隔離措施落實執行無菌技術操作和醫院感染管理指標的完成情況并將結果納入科室醫療質量管理與考核范圍進行評分在全院通報

6建立醫院感染控制的在職教育制度定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育培訓

7規范消毒隔離與醫療廢物管理工作嚴格執行無菌技術操作消毒隔離工作制度加強口腔科手術室產房內窺鏡室血液透析室臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作

8執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《廣西壯族自治區醫療機構抗菌藥物合理應用管理規范》提高抗菌藥物臨床合理應用水平配合醫務部門醫院感染管理委員會職責第七條制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監控實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預

9按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理并有醫療廢物流失泄漏擴散和意外事故的應急方案

二醫院感染的組織機構

1100張床位以上醫院應置設獨立醫院感染管理部門建立醫院感染管理三級網絡即醫院感染管理委員會醫院感染管理科臨床科室醫院感染監控小組

2醫院感染管理委員會主任委員由院長或業務副院長擔任并具有副高以上職稱副主任委員由醫院感染管理科主任擔任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任醫院感染管理科是醫院感染管理委員常設的辦事機構

3醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室全面負責醫院感染控制工作的質量技術指導管理與監督

4醫院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人

5醫院感染管理專職人員應當由醫護技人員合理配置專職人員除應具備本專業的執業資格外還需每年參加市級以上醫院感染管理質量控制和改進中心的專業培訓

三醫院感染管理責任制度

1從醫院領導分工到--感染管理委員成員到--感染監控小組形成三級管理網絡責任分工明確見各崗位感控職責另列

2醫院院長---法人代表為醫院感染管理第一責任人主管感控副院長為醫院感染管理委員會主任

3感控科主任是醫院感染管理日常工作負責人科室主任應加強科內感控知識培訓和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質控小組隨時監督和監控不當或不規范操作行為

4臨床科室落實標準預防手衛生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規范要求管理和使用

5醫務人員嚴格執行《消毒技術規范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫療用品必須一次性使用到位

6醫療廢物處理按照《醫療廢物管理條例》執行到位 四醫院感染管理委員會職責

1認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范標準制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度醫院感染診斷標準并監督實施

2根據預防醫院感染和衛生學要求對本醫院的建筑設計重點科室建設的基本標準基本設施和工作流程進行審查并提出意見

3研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃并對計劃的實施進行考核和評價

4研究并確定本醫院的醫院感染重點部門重點環節重點流程危險因素以及采取的干預措施明確各有關部門人員在預防和控制醫院感染工作中的責任

5研究并確定本醫院的醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案 6建立會議制度每季度定期研究協調和解決有關醫院感染管理方面的問題 7根據本醫院病原體特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見

8全面貫徹關于感控質量要求以及其他有關醫院感染管理的重要事宜 五醫院感染管理委員會成員職責

1主任委員由醫院業務院長擔任需具有副高以上職稱

職責負責組織審核全院醫療感染管理方案制度和規范定期研究協調解決全院醫院感染管理工作全面貫徹關于感控質量檢查要求

2副主任委員由主管業務副院長感染控制科主任擔任

職責負責擬定醫院感染管理工作計劃方案制度職責全面貫徹關于感控質量檢查要求并組織實施監督考核評價反饋和總結

3委員 1醫務科主任 2質控科主任 3后勤設備科主任 4藥劑科主任

5各臨床科室主任護士長上面的通知上沒有

6醫技科主任除本科室感控工作外并協助做好全院感控監測檢測工作 7重點特殊部門供應室口腔科內鏡室血透室的主管護師 8醫院感控科防疫保健科干事

職責各委員負責各科室涉及一次性消毒產品藥品器械環境消毒隔離等感染控制工作的指導和落實工作帶頭落實關于感控質量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫院感控培訓按時上交感控材料做好科室感控檢測工作

六醫院感染控制科主任職責

1在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下負責本科室的業務和行政領導工作

2組織貫徹實施有關醫院感染政策及法規

3制定全院及本科室醫院感染控制計劃并負責貫徹落實總結考評持續改進 4制定全院及本科室醫院感染管理的有關制度控制措施實施方案并提交醫院感染管理委員會審定主持日常的監督落實

5根據預防與控制醫院感染要求對醫院基本建設和環境改造規范提出合理建議

6定期向主管院長及醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理及監控情況 7掌握全院醫院感染相關信息定期分析總結和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示

8負責對醫院內消毒劑消毒藥械及一次性醫療器械器具的準入使用進行監管

9負責組織有關醫務人員對醫院感染防控消毒隔離措施職業衛生安全防護知識以及抗菌藥物規范使用等培訓

10負責監管環境衛生學醫院感染病例的監測和多重耐藥菌監測負責監督考核各病區和特殊部門醫院感染預防與控制管理工作提高醫院感染報告率降低醫院感染率

11對醫院感染突發事件的調查分析提出控制和改進措施并及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況必要時負責提請啟動醫院感染管理應急預案組織有關部門進行處理

12參與醫院新建改建設施的衛生學評價 七感染管理人員職責 一感染管理專職人員職責

1對醫院感染管理相關法規規范標準制度的落實情況進行檢查和指導 2對醫院感染及其相關危險因素進行監測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導實施

3對醫院感染發生狀況進行調查統計分析并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告

4對醫院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術醫療廢物管理等工作提供指導

5對傳染病的醫院感染控制工作提供指導

6對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導 7對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析提出控制措施并協調組織有關部門進行處理

8對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作 9參與抗菌藥物臨床應用的管理工作

10對消毒器械和一次性使用醫療器械器具的相關證明進行審核 11組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作 12完成醫院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責

1檢查督促科內感染計劃的落實協助科主任負責抗感染藥物的管理 2督促本科室醫師填報醫院感染病例報告卡和及時送檢標本 3負責本科室新工作人員進行有關感染控制及其職責的教育

4全面了解本科室醫院感染動態主動發現感染問題提出意見和建議經常與感控科聯系

5發現醫院感染流行趨勢時及時向科主任及醫院感控科報告積極查找原因協助調查

八醫院感染管理委員會會議制度

1醫院每半年召開一次醫院感染管理委員會會議

2管理委員會會議由分管感染控制的業務副院長主持醫院感染管理科負責會議的準備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況

3醫院感染委員會成員除特殊情況外經分管業務副院長批準可不參加會議外均需按時參會

4會議主要通報一個季度以來醫院感染管理情況協調和解決有關醫院感染管理方面的問題

5醫院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關科室發出整改通知 九醫院感染培訓教育制度

1醫院必須對新上崗人員進修生實習生等進行醫院感染知識的崗位培訓時間不少于3學時考核合格后方可上崗

2醫務人員應參加醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動醫院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓不斷更新感控知識每年不少于15學時其它管理與醫務人員每年不少于6學時工勤人員每年不少于3學時

3醫院感控科負責擬定具體的培訓計劃內容并組織考核并對培訓計劃和結果登記存檔

4醫院感染培訓內容包括管理知識和專業知識管理知識各類人員必須掌握專業知識根據專業特點可有不同側重

管理知識包括職業道德規范醫院感染管理相關法律法規規章制度等 專業知識包括醫院感染管理的進展與展望醫院感染管理學的基本理論醫院感染診斷標準醫院感染的流行病學調查方法預測和預防醫院感染的基本理論與方法醫院感染病源學的特點抗感染藥物的合理應用消毒滅菌的基本理論與方法環境衛生學的基本理論與方法消毒藥械的合理應用醫院感控薄弱環節等

十醫院感染監測報告制度

1監測目的掌握醫院感染發病率多發部位多發科室高危因素病原體特點及耐藥性等為預防控制醫院感染提供科學依據

2監測對象全部住院病人

3監測方法按照《醫院感染監測規范》實施內容

4確定醫院感染定義醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫院工作人員在醫院內獲得的感染屬于醫院感染

5病例發現方法由各病區經治醫師根據衛生部下發的《醫院感染診斷標準》確定臨床醫院感染病例發現醫院感染散發病例及時按要求填寫醫院感染病例登記表由監控醫生檢查后交感控護士感控護士于24小時內上交感控辦公室遇有感染暴發時立即上報醫院感染管理科各病區的兼職控感人員均有義務監督本病區的醫院感染登記和上報工作

6醫院感控專職人員應及時到目標監測區域巡查指導醫院感染病例的監測上報工作發現漏報應及時核查補報

7醫院感染管理科需每季度對監測資料進行匯總統計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫務人員反饋監測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋

8每年對監測資料進行評估開展醫院感染的漏報調查調查樣本量應不少于年監測病人數的10漏報率應低于10 9按照醫院有l00-200張床規模醫院感染發病率應分別應低于8一級切口手術部位感染率應低于05 10醫院感染管理科每年應針對醫院感染的高危區域高危部門開展1至2項目標監測對目標監測資料進行分析對其效果進行評價并及時提出改進措施追蹤改進措施的效果

11出現醫院感染流行趨勢時醫院感染管理科應于12h內報告主管院長并通報相關部門經調查證實醫院感染暴發時按要求逐級上報

12醫院感染管理科應依據醫院感染監測標準將醫院感染病例監測納入醫院質量控制體系

一醫院感染散發病例登記報告

1各科室感染監控小組負責本科的醫院感染監控工作

2每日交班時應將本科有無醫院感染病人作為交班內容之一在查房或護理病人時應對易感病人進行重點觀察若臨床發現醫院內感染病例應及時進行病源學和相關實驗室檢查臨床診斷醫院感染時需24小時內填寫醫院感染病例登記表

3經治醫生應逐項填寫醫院感染病例登記表填表后及時交監控護士凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗 4醫院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記核對統計分析總結及對發現漏報病例將信息反饋到各科室并協助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施

二醫院感染流行暴發的報告與控制制度 報告制度

醫院感染流行暴發的報告與時限

1發生以下情形時醫院應當于12小時內向縣衛生局報告并同時向縣疾控中心報告

15例以上的醫院感染暴發

2由于醫院感染暴發直接導致患者死亡 3由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果

2醫療機構發生以下情形時應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范試行》的要求在2h內進行報告

110例以上的醫院感染暴發事件

2發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染

3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告

15例以上醫院疑似感染暴發 23例以上醫院感染暴發 處置控制工作 1醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理

2發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發應及時采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑

3積極實施醫療救治保障醫療安全降低醫院感染對患者的危害

4開展現場流行病學調查環境衛生學檢測以及有關標本采集病原學檢查工作

三消毒效果監測制度

醫院必須對消毒滅菌效果定期進行監測并做好記錄備查滅菌合格率必須達到100不合格物品不得進入臨床使用監測方法見中華人民共和國衛生行業標準《醫療機構消毒技術規范》WST367--7>2012 對使用中消毒劑滅菌劑進行生物和化學監測

1生物監測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監測一次不得檢出任何微生物

2化學監測根據消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監測如含氯消毒劑過氧乙酸等應每日監測戍二醛的監測每天一次

3對消毒滅菌物品進行效果監測消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物

4必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測化學監測和生物監測 5工藝監測應每鍋進行并詳細記錄 6化學監測應每包進行手術包尚需進行中心部位的化學監測預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗

7生物監測應每周進行新滅菌器使用前必須先進行生物監測三次連續三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進行生物監測合格后才能采用

8環氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進行工藝監測每包進行化學監測每周進行生物監測

9紫外線消毒應進行日常照射強度和生物監測日常監測包括燈管應用時間累積照射時間使用人簽名和新燈管照射強度監測新燈管的照射強度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強度監測應每半年一次生物監測必要時進行

10各種消毒后的內鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應每季度進行監測不得檢出致病性微生物

11各種滅菌后內鏡如腹腔鏡關節鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進行監測不得檢出任何微生物

十一醫院感染監測反饋制度

1醫院感染病例報告卡由科室監控人員負責填寫發現感染病例后要認真填寫報告卡交感控科由感控科去病案室或科室復查核對相符后將感染數字及感染部位漏報率等項反饋到各科室每季一次

2科室進行物體表面的細菌總數空氣消毒液的監測有專職人員抽樣化驗室專職人員進行化驗每季度一次重點科室如手術室產房供應室無菌間應每月空氣監測一次感控科將每次監測結果及時反饋到各科室如有超標的應重新監測 3使用中紫外線燈每半年監測一次照射強度監測結果記錄保存新紫外線燈的照射強度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時紫外線燈更換后科室負責人應記錄更換日期由感控科進行復核復核后及時反饋到科室

4每半年將全院感染病例按上級要求填寫后逐級上報沒有接到這類通知 十二醫院感染暴發應急預案

為了認真貫徹落實衛生部頒發的《醫院感染管理法》的有關規定加強醫院感染管理與控制工作執行標準預防保護醫患雙方的身心健康特制定本預案

一組織領導

1成立醫院感染暴發應急事件領導小組

職責負責組織醫院感染暴發事件發生時的緊急處理工作組織相關人員會診提出診治意見及整改措施負責向上級衛生行政部門報告

應急辦公室設在醫院感控科其職責主要是及時準確地完成醫院感染暴發事件的監測及調查工作及時準確地傳達領導小組的決定并督辦作好有關記錄及時完成暴發事件的調查報告負責上下級和院內的聯絡及協調工作

2成立醫院感染暴發應急事件專家組負責對醫院感染暴發事件級別確定提出防控措施建議對醫院感染暴發事件衛生處置進行技術指導對感染病人及高危病人的醫療救治工作進行指導

3成立醫院感染暴發應急事件后勤保障組提供醫院感染暴發事件所需應急物質包括藥品器械消毒藥械個人防護物品等以保障應急工作的順利進行

二啟動程序

在短時期內出現對波及整個病區乃至多個病區的同樣性質的醫院感染病例時由院長決定緊急啟動本預案

三報告程序

臨床科室→醫務科護理部→主管院長院長→院內感染控制專家組 ↓

↓ 控感辦→進行調查分析協調處理 四控制措施

1臨床科室的經治醫師及時向科室醫院感染管理小組報告科主任組織醫師護士查找原因采取有效地控制措施協助調查及執行監控措施

2控感科必需進行流行病學調查處理將結果反饋院長及科室 1對懷疑患有同類感染的病例進行確診計算罹患率

2對感染病人接觸者可疑傳染源環境物品醫務人員及陪護進行病原學檢查 3對感染病人及周圍人群進行流行病調查

4根據情況進行消毒處理必要時隔離甚至暫停收治新病人

5對有院內感染病例的科室人員時間分布進行描述分析原因結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷

6寫出調查報告總結經驗制定防范措施 3醫務科組織指導臨床的治療工作 4護理部組織指導臨床的護理工作 5檢驗科做好病原學的監測工作

6確診為傳染病的醫院感染按《傳染病防治法》的有關規定采取防治措施和相關規定報告

7醫院感染委員會對其進行分析總結形成文字資料存檔 五報告時限

1發生以下情形時醫院應當于12小時內向縣衛生局報告并同時向縣疾控中心報告

①5例以上的醫院感染暴發

②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡 ③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果

2醫療機構發生以下情形時應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范試行》的要求在2h內進行報告

①10例以上的醫院感染暴發事件

②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染

3醫療機構發生的醫院感染或暴發屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告

十三醫院感染消毒隔離制度

1醫務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒用過的醫療用品應先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理

2根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

3化學滅菌或消毒可根據不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

4甲醒不宜用于空氣的消毒

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求

l配備洗手設備①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關②肥皂應保持清潔干燥有條件的醫院可用液體皂③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時應配備快速手消毒劑

2嚴格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手應用刷子接取污劑將指甲內污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求1地面應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應立即用含氯消毒劑進行消毒處理2一般拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫院應在實施標準預防的基礎上根據不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區環境

傳染病區與普通病區分開肝炎病人與感染病人分開收治

門診部工作人員應有各自出入口設專用掛號收款化驗X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應室均應有符合隔離的建筑還應有必要的消毒設施如污水處理站焚燒爐等

隔離區的劃分

門診病區等單位均應劃分清潔區半污染區污染區

清潔區即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室庫房值班室等

半污染區凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫護辦公室走廊化驗室等 污染區指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛生間廁所浴室洗臉間地面等

二隔離設備

隔離標記嚴格隔離黃色標記圖案接觸隔離橙色標記圖案呼吸道隔離藍色標記圖案結核菌隔離灰色標記圖案腸道隔離棕色標記圖案引流物分泌物隔離綠色標記圖案血液體液隔離紅色標記圖案

隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等

感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨處理掃床應濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內嚴格執行無菌操作 三工作人員消毒隔離制度

醫務人員進入污染區半污染區工作時需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛生應立即用02過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴格無菌操作

醫護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進入半污染區和清潔區操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進入值班室休息

進行護理治療操作時做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用

病人所接觸的一切用物應相對固定必要時專用如體溫計可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經消毒處理不可給他人應用

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理

用過的物品器械應先消毒后清洗定點存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗

防止和病人的血液體液骨髓等標本有直接接觸的機會盛放標本的容器必須堅固以防滲漏與破損在存放取出送檢時容器外邊不得有被污染的可能

工作人員不得向其他病區借換物品

應特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進行指導防止其濺落同時對已出現的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡

化驗單要始終保持清潔不與標本及其容器直接接觸更不許把化驗單包纏在容器外面送檢

病人出院轉院轉科死亡應認真做好終末處理 四護理員消毒隔離制度 護理員進入污染區操作時必須穿隔離衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室廁所抹布拖把必須專用標記醒目

觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用

物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次

廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次

便器用01含氯消毒劑浸泡2小時清洗備用肝炎病人分開固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用

十五醫院感染隔離預防制度

在標準預防的基礎上根據疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預防措施

隔離病室設隔離標識黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍色為接觸傳播隔離

1全體醫護人員要熟悉標準預防特別是感染性疾病科發熱門診急診門診工作人員

2醫院應實施標準預防的隔離原則

1標準預防認定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質者必須采取戴手套口罩等防護措施

2要防止經血傳播性疾病也要防止非經血傳播性疾病 3根據疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施 4探視管理

①普通病人按醫院的規定時間探視

②傳染性病人嚴格探視管理不設陪護不得探視

③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進入病室時間不得超過20分鐘

④探視者離開病房前應在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點內

3嚴格執行手衛生制度 十六醫院消毒滅菌制度

1根據《中華人民共和國衛生行業標準-醫療機構消毒技術規范wst367-2012》要求結合本單位實際情況制定科學可操作的消毒滅菌制度與標準操作程序并具體落實

2加強對醫務人員及消毒滅菌工作人員的培訓醫務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒用過的醫療用品應先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理

3根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

4化學滅菌或消毒可根據不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求 l洗手設備

①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關 ②快速手消毒劑

③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征

①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后

②進行無菌技術操作前后進入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點部門時戴口罩和穿脫隔衣前后

③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后

3洗手方法洗手七步法用清潔劑認真揉搓掌心指縫手背手指關節指腹指尖拇指腕部時間不少于15秒鐘流動水洗凈 4手消毒指征

①進入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓

③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達到消毒目的

6外科刷手應用刷子接去污劑將指甲內污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求

1地面無明顯污物時應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒

2一般拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫院應在實施標準預防的基礎上根據不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十七滅菌物品召回制度

1當判定滅菌不合格即當生物監測結果顯示不合格時或者無菌物品微生物培養有菌生長時供應中心應立即通知使用部門停止使用并召回上次監測合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發放的不再發放使用同時書面報告相關管理部門說明召回的原因 2相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察

3檢查滅菌過程的各個環節查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數生物指示劑本身等等并采取相應的改進措施后重新進行生物監測合格后該滅菌器方可正常

4對該事件的處理情況進行總結并向相關管理部門匯報 十八一次性無菌醫療用品管理制度

1醫院所用一次性使用無菌醫療衛生用品必須統一采購臨床科室不得自行購入試用

2醫院購入的一次性使用醫療衛生用品必須從取得省級以上藥品監督部門頒的《醫療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格產品

3醫院采購一次性使用無菌醫療用品三類或進口的一次性使用無菌醫療用品應具有國家藥監局頒發的《醫療器械產品注冊證》

4每次購置采購部門必須進行質量驗收

①訂貨合同發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致查驗每箱包產品的檢驗合格證

②產品的內外包裝應完好無損 ③包裝標識應符合國家標準 ④進口產品應有中文標識

5采購部門應建立一次性使用無菌醫療衛生用品的采購登記制度專人負責登記賬冊記錄產品名稱型號規格數量單價產品批號消毒滅菌日期失效期出廠日期衛生許可證號每次訂貨與到貨的時間供需雙方經辦人簽名等

6醫院應設置一次性使用無菌醫療用品庫房建立一次性使用無菌醫療用品庫房管理制度和出入庫登記制度

7一次性無菌醫療用品應存放于陰涼干燥通風良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標識不清包裝破損失效霉變的產品發放到臨床使用

8臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查包裝標識是否符合標準小包裝有無破損失效產品有無不潔等產品質量和安全性方面的問題發現問題應及時向醫院感染管理部門和采購部門報告

9使用時如發生熱原反應感染或其它異常情況時應及時停止使用并按規定詳細記錄現場情況并報告醫院感染管理科藥劑科和采購部門

10醫院發現不合格產品或質量可疑產品時應立即停止使用并及時報告當地藥品監督管理部門不得自行作退換貨處理

11一次性使用無菌醫療用品應一次性使用

12使用后的一次性醫療衛生用品須按國務院《醫療廢物管理條例》的規定暫存轉運和最終處置禁止回流市場

13醫院感控科須會同后勤部門及醫護部門對一次性使用無菌醫療衛生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監督檢查職責

十九消毒藥械管理制度

1醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒滅菌藥械的監督管理

2醫院感染管理科按照國家有關規定對擬購入的消毒滅菌藥械的資質進行審核并對醫院消毒滅菌藥械的購入存儲和使用進行監督檢查和指導 3醫院感染管理負責對消毒滅菌藥械使用效果進行抽查對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施

4采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購按國家規定查驗所需三證監督進貨質量

5醫院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責 6科室自配消毒藥時應建立消毒劑使用登記冊登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內容并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制

7醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊登記消毒對象消毒時間操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗

8使用科室應嚴格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對象更換時間影響因素等發現問題及時報告醫院感染管理科

9禁止醫院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來器械管理制度

外來手術器械是指非本院采購而帶到醫院手術室臨時使用的器械是在普通手術器械的基礎上增加的局部專項操作器械這類器械流動性大其清洗消毒質量存在嚴重的安全隱患為了有效防范醫院感染的發生保證醫療安全維護患者權益特制定本制度

1所有外來手術器械必須在本院供應室清洗消毒滅菌后方可使用

2采供科負責查驗器械供應商及其所供器械的合格資質證件審驗合格后方可進入本院使用對使用頻率高的醫療器械要求廠商固定配置一定數量長期存放使用頻率低的手術器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術前48小時送達醫院手術室

3手術室在接到外來手術器械后由手術器械護士和手術科室醫生對器械進行檢查核對后方可準入并建立清點簽收制度

4供應室按《供應室清洗消毒及滅菌技術操作規范》對手術器械進行清洗消毒滅菌滅菌后進行生物監測

5外來手術器械使用科室應認真履行各自職責嚴格執行國家標準和醫院工作制度手術科室應于術前3日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商

6手術室不得直接使用外來手術器械所有手術器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個人如擅自使用外來手術器械一經發現醫院將嚴肅處理手術室供應室也將負連帶責任

二十一細菌耐藥監測與預警管理制度

為貫徹衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》進一步加強和規范抗菌藥物臨床應用管理根據《醫療機構抗菌藥物管理辦法》等文件精神結合本院工作實際制定本制度

1及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況做到每半年通報1次該工作由醫院藥事管理委員會感控科和檢驗科共同參與完成檢驗科負責提供相關的病原學檢測數據藥事管理委員會負責對數據進行分析評價和總結細菌耐藥分析結果由藥事管理委員會向全院公布感控科根據相關信息督促臨床醫生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡協助科室落實相關防控措施

2針對主要目標細菌耐藥率的不同采取不同的預警及處理措施以指導臨床抗菌藥物合理應用

1對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物應及時將預警信息通報本機構醫務人員

2對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物應提示臨床醫務人員慎重經驗用藥

3對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物應提示臨床醫務人員參照藥敏試驗結果選用

4對主要目標細菌耐藥率超過75的抗菌藥物應暫停該類抗菌藥物的臨床應用根據追蹤細菌耐藥監測結果再決定是否恢復其臨床應用

3．要有指征的應用抗菌藥物應盡早查明感染原根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應標本立即送細菌室做細菌培養以盡早明確病原菌和藥敏結果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前先給予抗菌藥物經驗治療獲知細菌培養及藥敏結果后對療效不佳的患者調整給藥方案

4．嚴格執行抗菌藥物分線管理制度特別是加強特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家及臨床藥師共同會診同意并由具有臨床科主任或主任醫師資格的醫生開具處方后方可使用

5醫院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標

二十二多重耐藥菌醫院感染管理制度

1各臨床醫生要有主動搜索多重耐藥菌的意識及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養

2感控科對微生物培養結果及時跟蹤檢驗科若發現有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌立即通知臨床科室醫務人員和感控科

3感控科隨即督促臨床醫生填寫多重耐藥菌報告卡落實消毒隔離制度立即將患者轉到單獨房間或同類病人房間并掛隔離標識

4隔離病房不足時考慮進行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當感染者較多時應保護隔離未感染者

5嚴格執行手衛生醫護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》根據細菌培養和藥敏試驗結果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產生時刻關注該病人的治療效果若有需要可向相關人員提請會診

7在實施診療護理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時應當戴手套預計與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時須把防護用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手

8對于非急診用儀器如血壓計聽診器體溫表輸液架等應專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔架攝片機心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環境和醫療器械須每天消毒

9盡量限制探視人群并囑探視者執行洗手或手消毒制度

10如病人需離開隔離室進行診斷治療都應先電話通知相關科室以便他們做好準備防止感染的擴散在把該病人轉送去其他科室時必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施接收部門的器械設備在病人使用或污染后應進行清潔消毒

11病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒對患者經常接觸的物體表面設備設施表面應當每天進行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理

12感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本每次間隔 24小時培養均陰性后方可解除隔離

二十三多重耐藥菌防控管理聯席會議制度

近年來多重耐藥菌MDRO已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌為有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播保障患者安全加強多重耐藥菌的多部門協作管理現制定醫院多重耐藥菌管理聯席會議制度

1醫院感染控制微生物檢驗臨床藥學醫療護理及臨床科室負責人等多學科共同參與針對醫院多重耐藥菌感染的現狀定期召開會議研究多重耐藥菌感染的現狀及防控對策采取有效措施預防和控制多重耐藥菌的傳播

2微生物實驗室應加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性耐藥模式的監測并在聯席會議上進行通報

3感控科要加強對多重耐藥菌防控措施如手衛生隔離措施無菌技術等的指導檢查與考核并在聯席會議上對存在的問題進行通報

4臨床藥學室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導監督對不合理用藥情況在聯席會議上進行通報

5各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫院感染控制工作嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則及消毒隔離規范及時總結工作中存在的問題在聯席會議上協調解決

二十四抗菌藥物管理制度 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及相關文件精神為加強我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應用管理工作小組

一醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查 二醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名公示和誡勉談話制度對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量使用率和使用強度等情況進行排名對排名情況予以公示對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人醫師進行誡勉談話情況嚴重的予以通報

三醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方醫囑實施點評并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據

四對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的取消其抗菌藥物處方權

五醫師出現下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權 1抗菌藥物培訓考核不合格的

2未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的 4開具抗菌藥物處方牟取私利的

六藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑或者發現處方不適宜超常處方未進行干預且無正當理由的取消其抗菌藥物調劑資格

七醫師出現以下情形之一的由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動情節嚴重的吊銷其執業證書構成犯罪的依法追究刑事責任 1未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的

2未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3使用未經批準抗菌藥物的

4索取收受藥品生產經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規定的

八藥師出現以下情形之一的由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》有關規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動情節嚴重的依法給子降級撤職開除處分構成犯罪的依法追究刑事責任

1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規定違法購入未經批準抗菌藥物的

2違反《藥品管理法》第二十七條的規定未調劑審核處方醫囑造成患者嚴重損害的

3未按照本辦法規定私自增加抗菌藥物品種和規格的

4違反《藥品管理法》第九十條的規定在藥品購銷臨床應用中牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規定的

二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發根據《中華人民共和國傳染病防治法》及衛生部關于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進一步完善管理切實落實疫情防控措施提升

第三篇：醫院保潔員工作制度

NICU保潔員工作制度

(一)保潔員須樹立全心全意為科室服務的思想，盡心盡力、盡職盡責、保質保量完成可是全區的衛生工作。

(二)遵守各種規章制度，工作期間必須統一整潔著裝上崗，服從科主任、護士長管理、安排工作，若有事外出，須向科室管理人請假，回來后需消假。

(三)每天上午和下午對每個病區、毛毛沐浴間、接嬰室、治療室、配奶間、辦公室、公共過道、廁所各清掃一次，對保潔工作區域內隨時進行巡視，對發現的垃圾、紙屑等立即進行清除。

(四)每月對全科室每個柜子清潔消毒一次。

(五)如發現有雜物、辦公用具棄置在過道的，應主動向科室負責人匯報，問清是否還需要，并盡快清運。

(六)發現病區內的各種設備損壞，應盡快報告后勤中心，好即時安排修理。

(七)保潔工要保持病區門窗干凈,無蜘蛛網、積塵等。

(八)保潔工之間要搞好團結，互相幫助，相互配合，服從科室負責人的指揮，增強保潔意識。

(九)遇有重大會議或緊急事項，保潔工必須無條件服從指揮，齊心協力，盡快完成交辦的任務。

(十)保潔工要注意文明禮貌，尊重領導，不講臟話，粗話。不工作時，應在指定的休息室休息，看書、看報、學習業務知識，不斷提高自身素質。

(十一)后勤服務中心對保潔工作定期進行檢查。

為了切實搞好科室衛生工作，美化醫療環境，營造良好的工作環境。清潔工必須執行以下規定：

一、清潔工必須服從轄區科主任、護士長衛生檢查、監督管理。

二、作息時間：每天在上班前完成包干區的衛生清潔工作。不定時做好包潔工作。

三、衛生要求：做到無積塵、積水，無煙蒂，無痕跡廢物，無蜘蛛網，無衛生死角。

四、用具擺設有序，不得亂存私人物品。

五、做到文明用語，衣帽整潔。

六、工作時間不得串科室、干私活。

第四篇：醫院保潔員工作制度（最終版）

中醫醫院保潔員工作制度

一、保潔員須樹立全心全意為單位服務的思想，盡心盡力、盡職盡責、保質保量完成工作區域的衛生工作。

二、遵守各種規章制度，工作期間必須著裝整潔上崗，服從領導安排，若有事外出，須向管理人員請假，回來后需消假。

三、每天上午和下午對所負責的辦公室、會議室、樓梯、公共過道、廁所各清掃一次，對保潔工作區域內隨時進行巡視，對發現的垃圾、紙屑等立即進行清除。

四、每月對各樓層清潔消毒一次。

五、如發現有雜物、辦公用具棄置在過道、樓梯間的，應主動向有關科室及主管聯系如確屬不需要的，應盡快清運。

六、發現自己所負責的衛生區域內的各種設備損壞，應盡快報告后勤主管，好即時安排修理。

七、保潔工所負責的衛生區域內要做到門窗干凈,無蜘蛛網、積塵等。

八、保潔工之間要搞好團結，互相幫助，相互配合，服從主管領導，增強保潔意識，樹立形良好的員工形象。

九、遇有重大會議或緊急事項，保潔工必須無條件服從指揮，齊心協力，盡快完成交辦的任務。

十、保潔工要注意文明禮貌，尊重領導，不講臟話，粗話。不工作時，應在指定的休息室休息。

十一、后勤主管對保潔工作定期進行檢查，檢查中發現有灰塵、積垢、紙屑、雜物、污跡等，視情況嚴重程度給以批評、教育或罰款5―10元。如多次違反工作制度經教育不改者，院方予無條件辭退。為了切實搞好醫院衛生工作，美化醫療環境，營造良好的工作、就診環境。清潔工必須執行以下規定：

1、清潔工必須服從轄區科主任、護士長衛生檢查、監督管理。

2、工作時間：每天在上班前完成包干區的衛生清潔工作。不定時做好包潔工作。上班時間不得離開工作崗位，隨時所工作區進行巡查發現垃圾及時處理。

3、衛生要求：做到無積塵、積水，無煙蒂，無痕跡廢物，無蜘蛛網，無衛生死角。

4、用具擺設有序，不得亂存私人物品。

5、做到文明用語，著裝整潔。

6、工作時間不得串科室與工作人員閑聊、干私活。

保潔員工對以上各項規章制度無意義須簽字確認：保潔員自愿遵守單位的各項規章制度及工作制度。

二0一二年九月十日

第五篇：中醫院感控工作制度

XXXX縣中醫醫院 感控管理工作制度

二〇一二年八月

目錄

一、醫院感染管理制度..........................................................................................................................1

二、醫院感染的組織機構......................................................................................................................2

三、醫院感染管理責任制度..................................................................................................................2

四、醫院感染管理委員會職責...............................................................................................................3

五、醫院感染管理委員會成員職責.......................................................................................................4

六、醫院感染控制科主任職責...............................................................................................................5

七、感染管理人員職責..........................................................................................................................6

八、醫院感染管理委員會會議制度.......................................................................................................7

九、醫院感染培訓教育制度..................................................................................................................7

十、醫院感染監測、報告制度...............................................................................................................8

（一）醫院感染散發病例登記、報告...................................................................................................9

（二）醫院感染流行暴發的報告與控制制度.....................................................................................10

十一、醫院感染監測反饋制度.............................................................................................................12

十二、醫院感染暴發應急預案.............................................................................................................13

十三、醫院感染消毒隔離制度.............................................................................................................15

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施.............................................................................................17

十五、醫院感染隔離預防制度.............................................................................................................19

十六、醫院消毒滅菌制度....................................................................................................................20

十七、滅菌物品召回制度....................................................................................................................23 十八、一次性無菌醫療用品管理制度.................................................................................................23

十九、消毒藥械管理制度....................................................................................................................25

二十、外來器械管理制度....................................................................................................................25 二

十一、細菌耐藥監測與預警管理制度.............................................................................................26 二

十二、多重耐藥菌醫院感染管理制度.............................................................................................28 二

十三、多重耐藥菌防控管理聯席會議制度.....................................................................................29 二

十四、抗菌藥物管理制度................................................................................................................30 二

十五、預防人禽流感、傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度...............................32 二

十六、手足口病醫院感染管理制度.................................................................................................33 二

十七、手衛生制度............................................................................................................................35 二

十八、醫療廢物管理制度................................................................................................................37

（一）醫療廢物收集、包裝和運送制度.............................................................................................37

（二）醫療廢物暫存地標準：.............................................................................................................38

（三）醫療廢物轉運制度....................................................................................................................38

（四）醫療廢物檢查內容....................................................................................................................38

（五）醫療廢物管理人員的防護.........................................................................................................39

（六）醫療廢物意外事件的應急措施.................................................................................................39 二

十九、醫院感染防護管理制度.........................................................................................................39

（一）醫務人員職業防護制度.............................................................................................................39

（二）醫務人員按需防護制度.............................................................................................................40 三

十、醫務人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等 職業暴露報告及處理制度...............................41

（一）職業暴露應急處理方法.............................................................................................................42

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業暴露處理流程.........................................................42

（三）報告程序....................................................................................................................................42

（四）暴露后預防用藥追蹤檢查.........................................................................................................42 三

十一、重點部門和重點環節醫院感染管理制度.............................................................................43

（一）手術室消毒隔離制度................................................................................................................43

（二）消毒供應室消毒隔離制度.........................................................................................................44

（三）產房醫院感染控制制度.............................................................................................................45

（四）母嬰同室醫院感染控制制度.....................................................................................................47

（五）胃腸鏡室消毒隔離制度.............................................................................................................48

（六）口腔科消毒隔離制度................................................................................................................49

（七）血液透析室消毒隔離制度.........................................................................................................50

（八）檢驗科醫院感染管理制度.........................................................................................................50

（九）感染性疾病科醫院感染控制制度.............................................................................................52

（十）門診醫院感染管理制度.............................................................................................................53

（十一）急診科醫院感染管理制度：.................................................................................................55

（十二）治療室醫院感染管理制度.....................................................................................................55

（十三）注射室醫院感染管理制度.....................................................................................................56

（十四）輸液室醫院感染管理制度:....................................................................................................57

（十五）抽血室醫院感染管理制度.....................................................................................................57（十六）換藥室的醫院感染管理制度.................................................................................................57（十七）病房醫院感染管理制度.........................................................................................................58（十八）洗衣房醫院感染管理制度.....................................................................................................59（十九）食堂醫院感染管理制度.........................................................................................................59（二十）外科換藥室消毒隔離制度.....................................................................................................60（二十一）便攜式血糖檢測儀（采血筆）臨床使用醫院感染管理制度.........................................61（二十二）凈化空氣消毒機等醫院感染管理制度.............................................................................62（二十三）吸氧吸痰裝置醫院感染管理制度.....................................................................................63 三

十二、醫院感染防控措施................................................................................................................64

（一）手術部位的醫院感染預防措施.................................................................................................64

（二）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施.....................................................................................66

（三）留置導尿管醫院感染控制措施.................................................................................................68

（四）血管內導管所致血行感染控制措施.........................................................................................69

（五）醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性感染預防控制措施.............................................................70 三

十三、隔離預防措施........................................................................................................................76

（一）嚴格隔離....................................................................................................................................76

（二）接觸隔離....................................................................................................................................77

（三）呼吸道隔離................................................................................................................................77

（四）結核菌隔離（抗酸菌隔離）.....................................................................................................78

（五）腸道隔離....................................................................................................................................78

（六）引流物—分泌物隔離................................................................................................................78

（七）血液—體液隔離........................................................................................................................79

（八）保護性隔離................................................................................................................................80

（九）標準預防措施............................................................................................................................80

（十）感染爆發時的隔離措施.............................................................................................................81

一、醫院感染管理制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及衛生部《醫院感染管理辦法》、《消毒管理規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫療廢物管理條例》等的有關規定。

2、醫院感染管理是院長的重要職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分；醫院成立醫院感染管理委員會，醫院感染控制科，在分管副院長的領導下開展醫院感控工作，科室內配備兼職醫院感控員，形成院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，認真履行職責，統計住院病人醫院感染率。

3、醫院感控科負責醫院感染管理情況的監測，認真總結分析，及時發現問題提出相應對策；考評感控管理效果，研究改進措施；定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，督促做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查醫院感染預防與控制工作。

4、醫院感染管理委員會研究制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容。

5、定期考核醫務人員的消毒隔離措施落實、執行無菌技術操作和醫院感染管理指標的完成情況，并將結果納入科室醫療質量管理與考核范圍進行評分，在全院通報。

6、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育培訓。

7、規范消毒隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，加強口腔科、手術室、產房、內窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《廣西壯族自治區醫療機構抗菌藥物合理應用管理規范》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。配合醫務部門（醫院感染管理委員會職責第七條）制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用；開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9、按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

二、醫院感染的組織機構 1、100張床位以上醫院應置設獨立醫院感染管理部門，建立醫院感染管理三級網絡，即醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、臨床科室醫院感染監控小組。

2、醫院感染管理委員會主任委員由院長或業務副院長擔任，并具有副高以上職稱，副主任委員由醫院感染管理科主任擔任。委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任。醫院感染管理科是醫院感染管理委員常設的辦事機構。

3、醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室。全面負責醫院感染控制工作的質量、技術指導、管理與監督。

4、醫院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人。

5、醫院感染管理專職人員應當由醫、護、技人員合理配置，專職人員除應具備本專業的執業資格外，還需每年參加市級以上醫院感染管理質量控制和改進中心的專業培訓。

三、醫院感染管理責任制度

1、從醫院領導分工到--感染管理委員成員到--.感染監控小組形 成三級管理網絡,責任、分工明確（見各崗位感控職責，另列）。

2、醫院院長---法人代表為醫院感染管理第一責任人；主管感控副院長為醫院感染管理委員會主任。

3、感控科主任是醫院感染管理日常工作負責人。科室主任應加強科內感控知識培訓和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備查。建立質控小組，隨時監督和監控不當或不規范操作行為。

4、臨床科室落實標準預防、手衛生等各種感控管理制度；消毒滅菌劑、洗手液和手消毒劑按規范要求管理和使用。

5、醫務人員嚴格執行《消毒技術規范》，保證消毒滅菌到位，有檢查記錄。一次性醫療用品必須一次性使用到位。

6、醫療廢物處理按照《醫療廢物管理條例》執行到位。

四、醫院感染管理委員會職責

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5、研究并確定本醫院的醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6、建立會議制度，每季度定期研究、協調和解決有關醫院感 染管理方面的問題；

7、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8、全面貫徹《XXXX縣中醫醫院質量管理考核標準》中關于感控質量要求，以及其他有關醫院感染管理的重要事宜。

五、醫院感染管理委員會成員職責

1、主任委員:由醫院業務院長擔任，需具有副高以上職稱。職責：負責組織審核全院醫療感染管理方案、制度和規范，定期研究、協調、解決全院醫院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣中醫醫院質量管理考核標準》中關于感控質量檢查要求。

2、副主任委員:由主管業務副院長、感染控制科主任擔任。職責：負責擬定醫院感染管理工作計劃、方案、制度、職責，全面貫徹《XXXX縣中醫醫院質量管理考核標準》中關于感控質量檢查要求，并組織實施、監督、考核、評價、反饋和總結。

3、委員:（1）醫務科主任（2）質控科主任（3）后勤設備科主任（4）藥劑科主任

（5）各臨床科室主任、護士長（上面的“通知”上沒有）（6）醫技科主任（除本科室感控工作外，并協助做好全院感控監測檢測工作）

（7）重點（特殊）部門（供應室、口腔科、內鏡室、血透室的主管護師

（8）醫院感控科、防疫保健科干事

職責：各委員負責各科室涉及一次性消毒產品、藥品器械、環 境消毒、隔離等感染控制工作的指導和落實工作，帶頭落實《XXXX縣中醫醫院質量管理考核標準》中關于感控質量檢查要求，督促科室感控小組按時參加醫院感控培訓，按時上交感控材料，做好科室感控檢測工作。

六、醫院感染控制科主任職責

1、在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下，負責本科室的業務和行政領導工作。

2、組織貫徹實施有關醫院感染政策及法規。

3、制定全院及本科室醫院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評、持續改進。

4、制定全院及本科室醫院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案，并提交醫院感染管理委員會審定，主持日常的監督落實。

5、根據預防與控制醫院感染要求，對醫院基本建設和環境改造規范提出合理建議。

6、定期向主管院長及醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理及監控情況。

7、掌握全院醫院感染相關信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過一定形式（書面的）向全院公示。

8、負責對醫院內消毒劑、消毒藥械及一次性醫療器械、器具的準入使用進行監管。

9、負責組織有關醫務人員對醫院感染防控、消毒隔離措施、職業衛生安全防護知識，以及抗菌藥物規范使用等培訓。

10、負責監管環境衛生學、醫院感染病例的監測和多重耐藥菌監測；負責監督考核各病區和特殊部門醫院感染預防與控制管理工作，提高醫院感染報告率，降低醫院感染率。

11、對醫院感染突發事件的調查分析，提出控制和改進措施，并及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況。必要時，負責提請啟動醫院感染管理應急預案，組織有關部門進行處理。

12、參與醫院新建、改建設施的衛生學評價；

七、感染管理人員職責

（一）感染管理專職人員職責

1、對醫院感染管理相關法規、規范、標準、制度的落實情況進行檢查和指導；

2、對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

3、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

4、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；

5、對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

6、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

7、對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

8、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

9、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

10、對消毒器械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；

11、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

12、完成醫院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作。

（二）臨床科室感控人員職責

1、檢查督促科內感染計劃的落實，協助科主任負責抗感染藥 物的管理。

2、督促本科室醫師填報“醫院感染病例報告卡”和及時送檢標本。

3、負責本科室新工作人員進行有關感染控制及其職責的教育。

4、全面了解本科室醫院感染動態，主動發現感染問題，提出意見和建議，經常與感控科聯系。

5、發現醫院感染流行趨勢時，及時向科主任及醫院感控科報告，積極查找原因，協助調查。

八、醫院感染管理委員會會議制度

1、醫院每半年召開一次醫院感染管理委員會會議。

2、管理委員會會議由分管感染控制的業務副院長主持，醫院感染管理科負責會議的準備工作，做好會議記錄、簽到、并及時通報到會人員情況。

3、醫院感染委員會成員除特殊情況外，經分管業務副院長批準可不參加會議外，均需按時參會。

4、會議主要通報一個季度以來醫院感染管理情況，協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

5、醫院感控科對會議通報的問題提出整改措施，并向相關科室發出整改通知。

九、醫院感染培訓教育制度

1、醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生等進行醫院感染知識的崗位培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上崗。

2、醫務人員應參加醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓，不斷更新感控知識，每年不少于15學時，其它管理與醫務人員每年不少于6學時，工勤人員每年不少于3學時。

3、醫院感控科負責擬定具體的培訓計劃、內容，并組織考核。并對培訓計劃和結果登記存檔。

4、醫院感染培訓內容包括管理知識和專業知識。管理知識各類人員必須掌握，專業知識根據專業特點可有不同側重。

管理知識包括:職業道德規范、醫院感染管理相關法律、法規、規章、制度等。

專業知識包括:醫院感染管理的進展與展望；醫院感染管理學的基本理論；醫院感染診斷標準；醫院感染的流行病學調查方法；預測和預防醫院感染的基本理論與方法；醫院感染病源學的特點；抗感染藥物的合理應用；消毒、滅菌的基本理論與方法；環境衛生學的基本理論與方法；消毒藥械的合理應用；醫院感控薄弱環節等。

十、醫院感染監測、報告制度

1、監測目的:掌握醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為預防控制醫院感染提供科學依據。

2、監測對象:全部住院病人。

3、監測方法:按照《醫院感染監測規范》2009-12-01實施內容（見附錄）。

4、確定醫院感染定義:醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染屬于醫院感染。

5、病例發現方法:由各病區經治醫師根據衛生部下發的《醫院感染診斷標準》確定臨床醫院感染病例。發現醫院感染散發病例，及時按要求填寫醫院感染病例登記表，由監控醫生檢查后交感控護士，感控護士于24小時內上交感控辦公室。遇有感染暴發時，立 即上報醫院感染管理科。各病區的兼職控感人員均有義務監督本病區的醫院感染登記和上報工作。

6、醫院感控專職人員應及時到目標監測區域巡查、指導醫院感染病例的監測、上報工作，發現漏報應及時核查補報。

7、醫院感染管理科需每季度對監測資料進行匯總、統計、分析，按時向上級主管部門上報。每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報，定時向全院醫務人員反饋。監測資料妥善保存，特殊情況及時匯報和反饋。

8、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監測病人數的10%，漏報率應低于10%。

9、按照醫院有l00-200張床規模，醫院感染發病率應分別應低于8%，一級切口手術部位感染率應低于0.5%。

10、醫院感染管理科每年應針對醫院感染的高危區域、高危部門開展1至2項目標監測，對目標監測資料進行分析，對其效果進行評價并及時提出改進措施，追蹤改進措施的效果。

11、出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于12h內報告主管院長，并通報相關部門。經調查證實醫院感染暴發時按要求逐級上報。

12、醫院感染管理科應依據醫院感染監測標準將醫院感染病例監測納入醫院質量控制體系。

（一）醫院感染散發病例登記、報告

1、各科室感染監控小組，負責本科的醫院感染監控工作。

2、每日交班時應將本科有無醫院感染病人作為交班內容之一。在查房或護理病人時，應對易感病人進行重點觀察，若臨床發現醫院內感染病例，應及時進行病源學和相關實驗室檢查，臨床診斷醫院感染時需24小時內填寫醫院感染病例登記表。

3、經治醫生應逐項填寫醫院感染病例登記表，填表后及時交監控護士。凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗。

4、醫院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記、核對、統計分析、總結及對發現漏報病例，將信息反饋到各科室，并協助臨床尋找漏報原因，采取有效的控制措施。

（二）醫院感染流行暴發的報告與控制制度 報告制度：

醫院感染流行暴發的報告與時限:

1、發生以下情形時，醫院應當于12小時內向縣衛生局報告，并同時向縣疾控中心報告：

（1）5例以上的醫院感染暴發。

（2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。

（3）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

2、醫療機構發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告：

（1）10例以上的醫院感染暴發事件。

（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

3、醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告：

（1）5例以上醫院疑似感染暴發;（2）3例以上醫院感染暴發。處置控制工作：

1、醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》 的規定進行報告和處理。

2、發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發，應及時采取有效控制措施:（1）查找、控制感染源；（2）切斷感染途徑；

（3）積極實施醫療救治、保障醫療安全，降低醫院感染對患者的危害；

（4）開展現場流行病學調查、環境衛生學檢測以及有關標本采集、病原學檢查工作。

（三）消毒效果監測制度

醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測并做好記錄備查。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。監測方法見中華人民共和國衛生行業標準《醫療機構消毒技術規范》（WS/T367--2012）。

對使用中消毒劑、滅菌劑進行生物和化學監測。

（1）生物監測:消毒劑每季度一次，皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfu/ml，其它使用中消毒液＜100cfu/ml不得檢出致病原性微生物;滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物.（2）化學監測:根據消毒、滅菌劑的性能（即濃度等）定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，戍二醛的監測，每天一次。

（3）對消毒、滅菌物品進行效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

（4）必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測、化學監測、和生物監測。

（5）工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。

（6）化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗。

（7）生物監測應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測三次，連續三次合格后才能使用;對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須進行生物監測，合格后才能采用。

（8）環氧乙烷氣體滅菌:必須每鍋進行工藝監測、每包進行化學監測，每周進行生物監測。

（9）紫外線消毒:應進行日常照射強度和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累積照射時間、使用人簽名和新燈管照射強度監測，新燈管的照射強度不低于100μW/c㎡，使用中燈管不得低于70μW/c㎡。照射強度監測應每半年一次，生物監測必要時進行。

（10）各種消毒后的內鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡等）及其它消毒物品應每季度進行監測，不得檢出致病性微生物。

（11）各種滅菌后內鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀脫鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。

十一、醫院感染監測反饋制度

1、醫院感染病例報告卡由科室監控人員負責填寫。發現感染病例后要認真填寫報告卡，交感控科，由感控科去病案室或科室復查核對，相符后，將感染數字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。

2、科室進行物體表面的細菌總數、空氣、消毒液的監測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每季度一次。重點科室如手術室、產房、供應室無菌間，應每月空氣監測一次。感控科將 每次監測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監測。

3、使用中紫外線燈每半年監測一次照射強度，監測結果記錄保存。新紫外線燈的照射強度不低于100uw／c㎡，使用中的紫外線燈照射強度不低于70uw／c㎡。每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時。紫外線燈更換后，科室負責人應記錄更換日期，由感控科進行復核，復核后及時反饋到科室。

4、每半年將全院感染病例，按上級要求，填寫后逐級上報（沒有接到這類通知）。

十二、醫院感染暴發應急預案

為了認真貫徹落實衛生部頒發的《醫院感染管理法》的有關規定，加強醫院感染管理與控制工作，執行標準預防，保護醫患雙方的身心健康，特制定本預案。

（一）組織領導：

1、成立醫院感染暴發應急事件領導小組。

職責：負責組織醫院感染暴發事件發生時的緊急處理工作；組織相關人員會診，提出診治意見及整改措施；負責向上級衛生行政部門報告。

應急辦公室設在醫院感控科，其職責主要是及時準確地完成醫院感染暴發事件的監測及調查工作；及時準確地傳達領導小組的決定并督辦；作好有關記錄；及時完成暴發事件的調查報告；負責上下級和院內的聯絡及協調工作。

2、成立醫院感染暴發應急事件專家組。負責對醫院感染暴發事件級別確定，提出防控措施建議；對醫院感染暴發事件衛生處置進行技術指導；對感染病人及高危病人的醫療救治工作進行指導。

3、成立醫院感染暴發應急事件后勤保障組，提供醫院感染暴發事件所需應急物質，包括藥品、器械、消毒藥械、個人防護物品 等，以保障應急工作的順利進行。

（二）啟動程序

在短時期內出現對波及整個病區乃至多個病區的同樣性質的醫院感染病例時，由院長決定緊急啟動本預案。

（三）報告程序：

臨床科室→醫務科、護理部→主管院長、院長→院內感染控制專家組

↓

↓ 控感辦→進行調查、分析、協調處理。

（四）控制措施：

1、臨床科室的經治醫師及時向科室醫院感染管理小組報告，科主任組織醫師、護士查找原因，采取有效地控制措施，協助調查及執行監控措施。

2、控感科必需進行流行病學調查處理，將結果反饋院長及科室。

（1）對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率。（2）對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護進行病原學檢查。

（3）對感染病人及周圍人群進行流行病調查。

（4）根據情況進行消毒處理，必要時隔離甚至暫停收治新病人。

（5）對有院內感染病例的科室、人員、時間分布進行描述，分析原因結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷。

（6）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

3、醫務科組織、指導臨床的治療工作。

4、護理部組織、指導臨床的護理工作。

5、檢驗科做好病原學的監測工作。

6、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定采取防治措施和相關規定報告。

7、醫院感染委員會對其進行分析、總結，形成文字資料存檔。

（五）報告時限：

1、發生以下情形時，醫院應當于12小時內向縣衛生局報告，并同時向縣疾控中心報告：

①5例以上的醫院感染暴發。

②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。

③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

2、醫療機構發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告：

①10例以上的醫院感染暴發事件。

②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

3、醫療機構發生的醫院感染或暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。

十三、醫院感染消毒隔離制度

1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則,進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌:接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒。用過的醫療用品,應先去污染,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌:感染癥病人用過的醫療用品,應先消毒,徹底清洗干凈,再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐 熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法（如各種導管、精密儀器、人工移植物等,可選環氧乙:院滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法,僅在緊急情況下使用（如手術過程不慎落地的物品滅菌）。

3、化學滅菌或消毒,可根據不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等,按有效濃度配制。更換滅菌劑時,必須對容器進行滅菌處理。

4、甲醒不宜用于空氣的消毒。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒,用畢應洗凈并終末消毒,干燥保存于消毒物品柜內。濕化液應為滅菌水,每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:（l）配備洗手設備:①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施,采用非手觸式開關。②肥皂應保持清潔、干燥,有條件的醫院可用液體皂。③擦手巾應保持清潔、干燥,每日消毒。④不便于洗手時,應配備快速手消毒劑。

（2）嚴格掌握洗手指征和手消毒指征（3）熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

（4）外科刷手,應用刷子接取污劑,將指甲內污物刷凈,并洗凈雙手臂,擦干,再用于消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。

7、地面的清潔與消毒應達到以下要求:（1）地面應濕式清掃, 保持清潔:當有血跡、糞便、體液等污染時,應立即用含氯消毒劑進行消毒處理。（2）一般拖洗工具應有不同使用區域的標識,使用后、洗凈、晾干或消毒。

8、醫院應在實施標準預防的基礎上,根據不同情況,對感染病人采取相應隔離措施

十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施

（一）病區環境：

傳染病區與普通病區分開，肝炎病人與感染病人分開收治。門診部：工作人員應有各自出入口。設專用掛號、收款、化驗、X線、取藥、治療等科室。

其他：如洗衣房、消毒供應室均應有符合隔離的建筑，還應有必要的消毒設施，如污水處理站、焚燒爐等。

隔離區的劃分：

門診、病區等單位均應劃分清潔區、半污染區、污染區。清潔區：即沒有與病人直接接觸，未被病原微生物污染的地方，如工作人員更衣室、休息室、治療室、庫房、值班室等。

半污染區：凡有可能被病人間接輕度污染的地方，如醫護辦公室、走廊、化驗室等。

污染區：指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人衛生間（廁所、浴室、洗臉間）地面等。

（二）隔離設備

隔離標記（嚴格隔離：黃色標記圖案；接觸隔離：橙色標記圖案；呼吸道隔離：藍色標記圖案；結核菌隔離：灰色標記圖案；腸道隔離：棕色標記圖案；引流物—分泌物隔離：綠色標記圖案；血液—體液隔離：紅色標記圖案）。

隔離衣、衣架。

消毒一般用物。洗手方法、避污紙等。

感染患者的用物與傳染患者用物分開，固定使用，定期消毒清洗，如治療盤、聽診器等，病人用后的物品單獨處理。掃床應濕式操作，物品均一人一巾，一用一消毒，用后消毒備用。治療室內嚴格執行無菌操作。

（三）工作人員消毒隔離制度

醫務人員進入污染區、半污染區工作時，需穿工作服，隔離衣、鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前后用肥皂、流動水洗手，尤其是接觸污染物品，以及更換床單，收污染被服，打掃衛生，應立即用0.2%過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗。勤剪指甲。嚴格無菌操作。

醫護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進入半污染區和清潔區，操作前后一定要流水洗手。不得穿工作服進入值班室休息。

進行護理、治療操作時做到先診治感染患者，后診治傳染病患者。

污染的手不得觸及清潔物品，如有可疑必須重新消毒方可使用。

病人所接觸的一切用物應相對固定，必要時專用，如體溫計，可用含有效氯0.5%～1%的消毒劑浸泡。如不經消毒處理，不可給他人應用。

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理。用過的物品、器械應先消毒后清洗，定點存放，傳染病人的布類必須先消毒，再送洗。

防止和病人的血液、體液、骨髓等標本有直接接觸的機會。盛放標本的容器必須堅固，以防滲漏與破損，在存放、取出送檢時，容器外邊不得有被污染的可能。

工作人員不得向其他病區借、換物品。

應特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落。需對患者進行指導防止其濺落。同時對已出現的濺落物妥善處理，用含有效氯0.5%～1%的消毒劑擦拭或浸泡。

化驗單要始終保持清潔，不與標本及其容器直接接觸，更不許把化驗單包纏在容器外面送檢。

病人出院、轉院、轉科、死亡應認真做好終末處理。

（四）護理員消毒隔離制度

護理員進入污染區操作時，必須穿隔離衣、戴帽子。病室地面每日用0.1%含氯消毒劑拖4次，每周徹底清洗消毒一次。拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標記醒目。

觀察室的床、椅子、床頭柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒一次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。

物品架，治療車、推車及專用物品每日用0.1%含氯消毒液擦拭一次。

泡手消毒液每日更換一次。

廁所每日用0.1%含氯消毒劑刷洗三次。

便器用0.1%含氯消毒劑浸泡2小時，清洗備用，肝炎病人分開，固定使用。

終末處理：病人所用的床、椅子、床頭柜用0.1%含氯消毒液擦洗。衣服、床單、被套等物品用0.1%含氯消毒液浸泡后送洗。便器等物品用0.1%含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用。

十五、醫院感染隔離預防制度

在標準預防的基礎上根據疾病的傳播途徑（接觸傳播、空氣傳 播、飛沫傳播），采取隔離預防措施。

隔離病室設隔離標識，黃色為空氣傳播隔離；粉紅色為飛沫傳播隔離；藍色為接觸傳播隔離。

1、全體醫護人員要熟悉標準預防，特別是感染性疾病科、發熱門診、急診、門診工作人員。

2、醫院應實施標準預防的隔離原則：

（1）標準預防:認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜，接觸上述物質者，必須采取戴手套、口罩等防護措施。

（2）要防止經血傳播性疾病也要防止非經血傳播性疾病。（3）根據疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施。（4）探視管理：

①普通病人:按醫院的規定時間探視。

②傳染性病人:嚴格探視管理。不設陪護，不得探視。③如病人危重確需探視，探視者必須戴口罩、帽子、鞋套、穿隔離衣。進入病室，時間不得超過20分鐘。

④探視者離開病房前應在出入口處將口罩、帽子、鞋套、隔離衣脫掉并放入指定的地點內。

3.嚴格執行手衛生制度。

十六、醫院消毒滅菌制度

1、根據《中華人民共和國衛生行業標準-醫療機構消毒技術規范ws/t367-2012》要求，結合本單位實際情況，制定科學、可操作的消毒、滅菌制度與標準操作程序，并具體落實。

2、加強對醫務人員及消毒、滅菌工作人員的培訓，醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須 滅菌；接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒；用過的醫療用品，應先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；感染癥病人用過的醫療用品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

3、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法（如手術器械、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法）:不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法（如各種導管、精密儀器、人工移植物等，可選環氧乙烷滅菌法）。小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法，僅在緊急情況下使用（如手術過程不慎落地的物品滅菌）。

4、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高、中、低水平消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、使用時間、影響滅菌或消毒效果的因素等，按有效濃度配制。更換滅菌劑時，必須對容器進行滅菌處理。

5、病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒，用畢應洗凈并終末消毒，干燥保存于消毒物品柜內。濕化液應為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒。

6、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求:（l）洗手設備: ①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，采用非手觸式開關。

②快速手消毒劑.③擦手巾應保持清潔、干燥，每日消毒。（2）洗手指征:

①接觸病人前后，特別是在接觸破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

②進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔衣前后。

③接觸血液、體液和被污染的物品后。④脫手套后。

（3）洗手方法（洗手七步法）:用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15秒鐘，流動水洗凈。

（4）手消毒指征: ①進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。②接觸血液、體液和被污染的物品后。③接觸特殊感染病原體后。（5）手消毒方法: ①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心: ②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓: ③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

（6）外科刷手，應用刷子接？去污劑，將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用于消毒劑擦手。刷手或泡手時間必須符合要求。

7、地面的清潔與消毒應達到以下要求:（1）地面無明顯污物時，應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。

（2）一般拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后、洗凈、晾干或消毒。

8、醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

十七、滅菌物品召回制度

1、當判定滅菌不合格，即當生物監測結果顯示不合格時，或者無菌物品微生物培養有菌生長時，供應中心應立即通知使用部門停止使用，并召回上次監測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；沒有發放的不再發放使用。同時書面報告相關管理部門，說明召回的原因。

2、相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。

3、檢查滅菌過程的各個環節，查找滅菌失敗的可能原因，包括蒸汽、滅菌器參數、生物指示劑本身等等，并采取相應的改進措施后，重新進行生物監測，合格后該滅菌器方可正常。

4、對該事件的處理情況進行總結，并向相關管理部門匯報。十八、一次性無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療衛生用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入、試用。

2、醫院購入的一次性使用醫療衛生用品必須從取得省級以上藥品監督部門頒的《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》、《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格產品。

3、醫院采購一次性使用無菌醫療用品（三類）或進口的一次性使用無菌醫療用品應具有國家藥監局頒發的《醫療器械產品注冊證》。

4、每次購置，采購部門必須進行質量驗收: ①訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證。

②產品的內外包裝應完好無損。③包裝標識應符合國家標準 ④進口產品應有中文標識。

5、采購部門應建立一次性使用無菌醫療衛生用品的采購登記制度，專人負責登記賬冊，記錄產品名稱、型號、規格、數量、單價、產品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經辦人簽名等。

6、醫院應設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立一次性使用無菌醫療用品庫房管理制度和出入庫登記制度。

7、一次性無菌醫療用品應存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20-25cm，距天花板50cm、距墻壁5cm；按失效期的先后順序碼放，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

8、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查包裝標識是否符合標準、小包裝有無破損、失效、產品有無不潔等產品質量和安全性方面的問題，發現問題應及時向醫院感染管理部門和采購部門報告。

9、使用時如發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應及時停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，并報告醫院感染管理科、藥劑科和采購部門。

10、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退換貨處理。

11、一次性使用無菌醫療用品應一次性使用。

12、使用后的一次性醫療衛生用品須按國務院《醫療廢物管理 條例》的規定暫存、轉運和最終處置，禁止回流市場。

13、醫院感控科須會同后勤部門及醫護部門對一次性使用無菌醫療衛生用品的采購管理、臨床使用和回收處理的履行監督檢查職責。

十九、消毒藥械管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并對醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

3、醫院感染管理負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

4、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需三證，監督進貨質量。

5、醫院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

6、科室自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

7、醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

8、使用科室應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

9、禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

二十、外來器械管理制度

外來手術器械是指非本院采購而帶到醫院手術室臨時使用的器械，是在普通手術器械的基礎上增加的局部專項操作器械，這類器械，流動性大，其清洗消毒質量存在嚴重的安全隱患，為了有效防范醫院感染的發生，保證醫療安全，維護患者權益，特制定本制度：

1、所有外來手術器械必須在本院供應室清洗、消毒、滅菌后方可使用。

2、采供科負責查驗器械供應商及其所供器械的合格資質證件，審驗合格后方可進入本院使用。對使用頻率高的醫療器械要求廠商固定配置一定數量長期存放，使用頻率低的手術器械、特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術前48小時送達醫院手術室。

3、手術室在接到外來手術器械后由手術器械護士和手術科室醫生對器械進行檢查核對后方可準入，并建立清點簽收制度。

4、供應室按《供應室清洗消毒及滅菌技術操作規范》對手術器械進行清洗、消毒、滅菌，滅菌后進行生物監測。

5、外來手術器械使用科室應認真履行各自職責，嚴格執行國家標準和醫院工作制度。手術科室應于術前3日將特殊耗材申購單送采供科，由采供科通知器械商。

6、手術室不得直接使用外來手術器械，所有手術器械必須在我院清洗、消毒、滅菌后方可使用。任何科室和個人如擅自使用外來手術器械，一經發現醫院將嚴肅處理，手術室、供應室也將負連帶責任。

二十一、細菌耐藥監測與預警管理制度

為貫徹衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，進一步加強和規范抗菌藥物臨床應用管理，根據《醫療機構抗菌藥物管理辦法》等文件精神，結合本院工作實際，制定本制度。

1.及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況，做到每半年通報1次。該工作由醫院藥事管理委員會、感控科和檢驗科共同參與完成。檢驗科負責提供相關的病原學檢測數據，藥事管理委員會負責對數據進行分析、評價和總結。細菌耐藥分析結果由藥事管理委員會向全院公布。感控科根據相關信息督促臨床醫生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡，協助科室落實相關防控措施。

2.針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取不同的預警及處理措施，以指導臨床抗菌藥物合理應用。

（1）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員。

（2）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應提示臨床醫務人員慎重經驗用藥。

（3）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應提示臨床醫務人員參照藥敏試驗結果選用。

（4）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

3．要有指征的應用抗菌藥物，應盡早查明感染原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。在抗菌藥物治療前，先留取相應標本，立即送細菌室做細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

4．嚴格執行抗菌藥物分線管理制度，特別是加強“特殊使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家及臨床藥師共同 會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫師資格的醫生開具處方后方可使用。

5.醫院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。

二十二、多重耐藥菌醫院感染管理制度

1、各臨床醫生要有主動搜索多重耐藥菌的意識，及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養。

2、感控科對微生物培養結果及時跟蹤。檢驗科若發現有多重耐藥菌（主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、產超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯、耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌）立即通知臨床科室醫務人員和感控科。

3、感控科隨即督促臨床醫生填寫多重耐藥菌報告卡，落實消毒隔離制度，立即將患者轉到單獨房間或同類病人房間。并掛隔離標識。

4、隔離病房不足時考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護、隔離未感染者。

5、嚴格執行手衛生，醫護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒。

6、臨床醫生做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用，認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據細菌培養和藥敏試驗結果，正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產生，時刻關注該病人的治療效果，若有需要，可向相關人員提請會診。

7、在實施診療護理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套。預計與病 人或其環境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

8、對于非急診用儀器（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應專用；其他不能專人專用的物品或器械（如輪椅、擔架、攝片機、心電圖等），在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用；該病人周圍物品、環境和醫療器械須每天消毒。

9、盡量限制探視人群，并囑探視者執行洗手或手消毒制度。

10、如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便他們做好準備，防止感染的擴散。在把該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后應進行清潔消毒。

11、病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒，對患者經常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。

12、感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本（每次間隔>24小時）培養均陰性后，方可解除隔離。

二十三、多重耐藥菌防控管理聯席會議制度

近年來，多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，保障患者安全，加強多重耐藥菌的多部門協作管理，現制定醫院多重耐藥菌管理聯席會議制度。

1、醫院感染控制、微生物檢驗、臨床藥學、醫療、護理及臨床科室負責人等多學科共同參與，針對醫院多重耐藥菌感染的現狀，定期召開會議，研究多重耐藥菌感染的現狀及防控對策，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

2、微生物實驗室應加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監測，并在聯席會議上進行通報。

3、感控科要加強對多重耐藥菌防控措施如手衛生、隔離措施、無菌技術等的指導、檢查與考核，并在聯席會議上對存在的問題進行通報。

4、臨床藥學室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導、監督，對不合理用藥情況在聯席會議上進行通報。

5、各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫院感染控制工作。嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則及消毒隔離規范。及時總結工作中存在的問題，在聯席會議上協調解決。

二十四、抗菌藥物管理制度

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及相關文件精神，為加強我院抗菌藥物有效管理，成立了抗菌藥物應用管理工作小組。

（一）醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

（二）醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

（三）醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。

（四）對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（五）醫師出現下列情形之一的，取消其抗菌藥物處方權：

1、抗菌藥物培訓考核不合格的；

2、未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

4、開具抗菌藥物處方牟取私利的。

（六）藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

（七）醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

2、未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

3、使用未經批準抗菌藥物的；

4、索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

5、違反本辦法其他規定的。

（八）藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

1、違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

2、違反《藥品管理法》第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

3、未按照本辦法規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

4、違反《藥品管理法》第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

5、違反本辦法其他規定的。

二十五、預防人禽流感、傳染性非典型肺炎等

呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發，根據《中華人民共和國傳染病防治法》及衛生部關于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神，我院進一步完善管理，切實落實疫情防控措施，提升人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病疫情處置能力，保障人們健康和生命安全，制定以下管理措施：

（一）執行預檢分診制度，設立獨立的發熱門診和觀察室，以預防為主，提高早期發現、早期診斷率。

（二）報告與轉診：全體醫務人員要有高度認知意識。臨床醫生接診到人禽流感、傳染性非典型肺炎、流感等呼吸道傳染病病例時，立即報告院領導或醫務科以及縣疾病控制中心。同時，詳細了解相關流行病史和有關患者的通訊地址和病情，準確傳遞信息，及時轉診到有診治條件的醫院就診；填寫傳染病報告卡報送疫情管理人員，疫情管理人員根據相關規定作出相應處理。

（三）消毒隔離及防控：第一時間控制傳染源，安排可疑人，如：有發熱、體征異常人員和相關接觸人員進行醫學觀察與隔離；切斷傳播途徑，指導做好終末消毒；保護易感幼兒，防止或減緩疫情擴散，減輕疫情危害。病人轉走后做好終末消毒處理。

（四）加強宣傳教育：普及人禽流感、傳染性非典型肺炎、流 感等主要呼吸道傳染病防治知識，提高自我防病的意識和自我防護能力。

二十六、手足口病醫院感染管理制度

（一）醫院消毒隔離、醫務人員防護基本要求

1、落實預檢分診制度。

2、全體醫務人員要提高認識，特別是急診、皮膚科門診的工作人員要掌握手足口病的臨床特征、診斷標準、治療原則和防護措施，及時發現病人，避免漏診、誤診。

3、診室應通風良好，做好空氣消毒。

4、堅持首診負責制，一旦發現可疑手足口病病人，應立即請兒科等相關專家進行進一步明確診斷。

5、重視消毒隔離工作，確保消毒隔離措施落實到位，定期做好消毒監測，保證消毒效果。

6、注意環境衛生、通風換氣，做好環境清潔消毒工作。

（二）病區管理

1、收治手足口病病人的病區應保持通風良好，有一定的獨立性，與其他病區隔離。病區內分區明確，進入病區應著裝整齊，注意戴口罩、帽子、手套、穿隔離衣。

2、加強對住院病人管理，進行接觸傳播及飛沫傳播性隔離。

3、嚴格探視陪伴制度。對探視陪伴人員應做好消毒隔離的宣傳和預防工作。

（三）病區的消毒隔離

1、病房無人的情況下可采取下述方法：（1）紫外線消毒。一般按每立方空間紫外線燈瓦數≥1.5W，大約為每10個地面平方一盞30W紫外線燈管，照射時間一般為30～60min，每天2～3次。

2、病房在有人的情況下要開窗通風，每日2—3次，每次30 分鐘。

3、病區地面和物體表面消毒病房走廊、檢查室、治療室、辦公室等場所地面要濕式拖掃，用有效氯含量為500～1000mg/L含氯消毒劑噴灑或拖地，消毒劑用量不得少于100ml/m2。拖把應專用，不得混用。使用后用上述消毒液浸泡30分鐘，再用水清洗干凈，懸掛晾干備用。桌子、椅子、凳子、床頭柜、門把手、病歷夾等，用有效氯含量500～1000mg/L的含氯消毒劑噴灑擦拭，消毒作用時間10～15分鐘。

4、手足口病病人的排泄物、分泌物的處理對病人的排泄物、分泌物要及時消毒處理。病床要配制加蓋容器。病人排泄物、分泌物加兩倍量10%～20%的漂白粉乳液，攪均后加蓋作用2小時。患者作用過的便器，用有效氯含量為1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用水沖洗干凈干燥備用。經消毒處理后的排泄物、分泌物可倒入病房廁所。

（四）手足口病病人使用物品的消毒

1、病人使用的被服等要定時消毒，可用有效氯含量500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘消毒。無紡布帽子、衣服、口罩、鞋套及病兒的尿墊等，用后放污物袋內集中進行無害化處理。

2、手足口病病人用過的食飲具應專用，用過后單獨消毒處理，剩余食物煮沸15～20分鐘方可棄掉。食飲具消毒，用有效氯含量為250～500mg/L的含氯消毒劑，浸泡30分鐘，清水沖洗，干燥備用。

3、手足口病病人的生活垃圾要用雙層有標識垃圾袋盛裝，及時進行無害化處理，存放容器必需加蓋。

4、呼吸治療裝置在使用前應進行高水平消毒，建議盡量使用一次性管道。重復使用的各種管道應在使用后立即用有效氯含量為 1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，再清洗，然后進行高水平消毒。

5、體溫計使用后可及用有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分鐘，聽診器、血壓計等物品，每次使用后應及時用75%乙醇擦拭消毒。

6、運載手足口病病人的交通工具及用具的消毒救護車運載手足口病人應開窗通風、病人離車后應立即對車內空間及擔架、推車等物品用0.5%的過氧乙酸噴灑消毒，作用30分鐘。

7、醫務人員在每次接觸病人后應立即進行衛生手消毒。衛生手消毒可采用有效碘含量0.3%～0.5%的碘伏消毒液、含乙醇和洗必泰的復方快速手消毒劑或75%的乙醇溶液也可應用，防止因醫務人員的手造成的交叉感染。

8、污水處理在收治病人的醫院污水處理可適當增加消毒劑投放量。

9、終末消毒病人出院、轉院、死亡后，病房必須進行終末消毒。方法可參考上述無人在病室消毒方法進行。

二十七、手衛生制度

為加強全院醫務人員手衛生工作，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和醫務人員的職業安全，要求如下：

（一）嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，制定落實醫務人員手衛生管理制度；

（二）對所有醫務人員加強無菌觀念和預防醫院感染的意識培訓，掌握必要地手衛生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

（三）不同環境下的工作人員，手衛生應符合相應要求：

1、全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

3、醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑（如：“杰雪”消毒液）消毒雙手來代替洗手。

5、醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

6、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水 沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

7、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

（四）定期進行手衛生效果監測。

二十八、醫療廢物管理制度

為落實國務院《醫療廢物管理條例》、衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、及相關管理規定，加強醫療廢物收集、運送、暫存的監督管理，防止醫療廢物污染環境、危害健康，特制定如下要求

（一）醫療廢物收集、包裝和運送制度

1、醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。其中包括可疑被病原微生物污染的物品，傳染病人和疑似病人用過的醫療廢物及生活用品以及廢棄的銳利器械。

2、銳利器械（包括一次性注射器、輸液血器的針頭、廢棄的刀片等）應直接放入利器收集盒內。

3、注射器針管、輸液（血）器和其它非銳利醫療廢物直接裝入專用黃色塑料袋。傳染病人及疑似傳染病人產生的醫療廢物，用雙層黃色醫用塑料袋包裝。

4、醫療廢物袋達2/3盛裝量時，科室醫療廢物管理員應將袋口封扎好后置于黃色醫療廢物桶內，在規定的時間內交給醫院指派的醫療廢物運送人員。

5、醫療廢物回收清運時由專人運送至醫療廢物暫存地。

6、醫療廢物的包裝物、容器應符合國家相關規定與標準，醫療廢物桶和廢物袋應有明確的標識，每日由醫療廢物運送人員在指定地點清洗消毒。

7、醫療廢物運送實行責任登記制度，臨床科室、醫療廢物運送人員、醫療廢物暫存地的專職人員須在登記本上雙簽字。

8、醫療廢物運送時必須放在周轉箱內。

9、醫療廢物轉送人員不得運送破損和有泄漏的醫療廢物，否則醫療廢物暫存地管理人員可拒收破損、遺撒的醫療廢物。

（二）醫療廢物暫存地標準：

1、應遠離門診、病房，同時設置危險廢物警示標志:

2、暫存地有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。

3、在暫存地內嚴禁暫存未密封包裝的醫療廢物。

4、醫療廢物暫存時間不得超過2天。

5、暫存地要設專人保管，并作好交接紀錄。

6、暫存地設施和設備應每日消毒并保持清潔。

（三）醫療廢物轉運制度

醫療廢物必須交給桂林市衛生局與環保局認可的有資質的醫療廢物集中處置單位。醫院與醫療廢物處置單位辦理醫療廢物轉運交接手續時，處置單位負責提供《醫療廢物交接紀錄》，該表格一式兩份，雙方各執一份，每次交接時，有關人員應逐項填寫，每月由處置單位將醫療廢物的接收情況匯總，匯總結果同時報市環保局和市衛生局。

（四）醫療廢物檢查內容

包括自查和督查。醫院應定期和不定期對醫療廢物管理情況進行檢查。檢查結果與各科室獎金掛鉤，自查和督查的主要內容有:

1、醫療廢物管理的規章制度及落實情況。

2、醫療廢物分類收集、內部轉運、暫存等工作狀況。

3、有關醫療廢物管理的資料和記錄。

4、醫療廢物管理工作中，相關人員的安全防護工作。

5、對醫療廢物收集、暫存進行現場監測。

（五）醫療廢物管理人員的防護

1、醫療廢物管理人員上崗前應接受專業培訓。

2、工作時穿工作服，戴口罩帽子和橡膠手套。

3、工作結束時應脫去手套認真洗手。

4、必要時可進行預防接種。

（六）醫療廢物意外事件的應急措施

1、在收集醫療廢物時如包裝袋破損，應立即在外重新加套一個黃色廢物袋。

2、在運送醫療廢物時如發生泄漏和遺撤，須在遺撒地臨時放置警示牌，如為固體物品應立即收集到黃色垃圾袋和周轉箱內，并用有效消毒劑清潔地面。如為液體廢物應立即用有效的粉狀消毒劑覆蓋并清掃干凈。污染的垃圾袋處理同醫療廢物，污染的周轉箱應立即進行消毒和清洗。

3、醫療廢物暫存地被盜后應立即報告醫院主管部門和保衛部門，并視情節輕重由醫院決定是否上報公安、環保和衛生行政部門。

4、遇有特殊情況，暫存地容量不夠時，可使用封閉良好的容器臨時存貯，并由專人管理及時清。

5、醫療廢物管理的各崗位人員均應遵章守制，認真履行職責，對發現違反《醫療廢物管理條例》者有義務糾正或報告主管部門。

二十九、醫院感染防護管理制度

（一）醫務人員職業防護制度

1、醫院應建立工作人員的職業防護制度，發現職業傷害和工作人員的醫院感染時應及時報告醫院職工保健部門和醫院感染管理科。

2、重點科室醫務人員應定期查體，進行必要的免疫接種。工作人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應暫時離開直接接觸病人和無菌物品的工作崗位。

3、消毒人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當造成的人身傷害。

（1）熱力滅菌:干熱滅菌時應防止燃燒，壓力蒸汽滅菌應防止發生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

（2）紫外線、微波消毒應避免對人體的直接照射。（3）氣體化學消毒劑應防止有毒有害消毒氣體的泄露，經常檢測消毒環境中該類氣體的濃度，確保在國家規定的安全范圍之內，對環氧乙烷氣體消毒劑，還應嚴防發生燃燒和爆炸事故。

（4）液體化學消毒劑:應防止過敏和可能對皮膚、粘膜的損傷。（5）使用和處理銳利器械和用具時，應采取有效保護措施，避免可能對人體的刺、割等傷害。

4、醫院應為醫務人員提供必要的防護設施，醫務人員患傳染性疾病或感染性疾病期間應報告醫院保健部門。

5、各類人員均應嚴格執行醫院感染管理規范，做好個人防護和公共場所的防護，嚴禁穿工作服進入食堂和醫院外環境。

（二）醫務人員按需防護制度

1、基本防護

①適用對象:在醫院從事診療工作的所有醫護技人員

②防護配備:白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。③防護要求:按照標準預防原則，堅持洗手和手消毒。

2、加強防護 ①防護對象: A.進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作 的醫、護、技人員。

B.進入傳染病區的醫護技及相關工作人員。C.可能接觸傳染性或感染性病的人醫務人員 D.進行各種有創操作的醫務人員

②防護配具:在基本防護的基礎上根據診療的危險程度，使用以下防護用品: A.隔離衣:進行有創操作或進入傳染病區時。

B.防護鏡:進行可能被體液噴濺操作時或進入有特殊傳播途徑的染病區時。

C.外科口罩或N95口罩:進行有創操作或進入呼吸道傳染病區時。

D.手套:進行有創操作、醫務人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時。

E.面罩:有可能被體液、血液分泌物噴濺面部時。

③防護要求:醫務人員認真評估醫療活動的危險性采取適當的防護措施，注意利器的安全使用與收集，有效防止傷害堅持標準預防，洗手和手消毒

3、嚴密防護

①防護對象:給呼吸道傳染病病人進行有創操作如進行氣管插管、氣管理切開或吸痰時:或給不明原因死亡患者進行尸解時。

②防護配備:在加強防護的基礎上，可使用全面型呼吸防護器。③防護要求:嚴格執行所有防護程序，堅持標準預防，洗手和手消毒盡可能使用一次性用品，用后及時按要求收集，嚴密防范利器傷害，用后及時收集。

三

十、醫務人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等

職業暴露報告及處理制度

（一）職業暴露應急處理方法 1.銳器傷：

①在傷口旁端輕輕擠壓，由近心端向遠心端擠，盡可能擠出損傷處血液，禁止在傷口局部擠壓。

②用肥皂液和流動水沖洗傷口。

③用75%酒精或5%碘伏進行傷口消毒。2.皮膚粘膜污染

①用肥皂液和流動水沖洗污染皮膚。②用生理鹽水反復沖洗粘膜。

（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業暴露處理流程 擠壓傷口（傷口旁端輕輕擠壓）→肥皂水+流動水反復沖洗（粘膜被污染時，生理鹽水反復沖洗）→消毒（0.5％碘伏、75％酒精）→包扎→報告→相關抗體跟蹤檢測（接種疫苗或預防用藥，必要時評估）

（三）報告程序

職業暴露后（立即進行局部處理）→報告科主任、護士長→報告醫院感染管理科（給予評估與指導進一步的處理）→填寫“醫務人員職業暴露登記表”→血清學追蹤隨訪，定期復查有關項目，復印結果報院感科存檔。

（四）暴露后預防用藥追蹤檢查

1、進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。

2、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，用時進行乙肝兩對半檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。已知

近期自身HBV抗體陽性者可不用藥。暴露后次日、3個月、6 個月查乙肝兩對半。

3、被HIV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，經過專家評估后可立即預防用藥（雙肽芝），應盡早開始，最好在4小時內實施，最遲不得超過24小時；即使超過24小時，也應當實施預防性用藥或治療，并進行醫學觀察一年。暴露后次日、4周、8周、12周、6個月查HIV抗體。

三

十一、重點部門和重點環節醫院感染管理制度

（一）手術室消毒隔離制度

1、嚴格劃分潔凈區與非潔凈區，二者之間需設置緩沖區或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

2、凡進入手術室的工作人員必須按規定統一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

3、嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術室，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

4、感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

5、感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

6、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

7、接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

8、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周 滅菌二次；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

9、工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法。

10、無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規范》執行。

11、手術室清潔用具必須嚴格分區使用，不得混用；手術室應有定期清潔衛生制度。

12、用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監測登記。

13、每月必須對手術室物表、消毒劑、滅菌劑、醫護人員的手和室內空氣作一次微生物監測，并保存好檢測記錄。

14、手術室工作人員必須按照標準預防措施做好個人防護。

15、所有手術后的醫療廢物，必須按照《醫院醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會。

（二）消毒供應室消毒隔離制度

1、供應室周圍環境應整潔，無污染源。嚴格區分無菌區、清潔區、污染區，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

2、工作人員操作前后認真洗手；必須熟練掌握各類物品的消毒、洗刷、清潔和滅菌的方法程序和質量要求以及各類物品的性能、保養方法和使用范圍。

3、供應室工作人員必須經培訓后方可上崗，消毒員應持有上崗證。

4、供應室內保持清潔、整齊，墻上無灰塵、霉點、裂縫、蜘蛛 網。每天用消毒液擦拭各個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。

5、無菌物品收發、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。

6、送回供應室的醫療器械，必須先浸泡后再洗凈擦干，經高壓蒸氣滅菌后備用。

7、下收下送配有專人分別負責無菌物品的發送、污染物品的接收。下送車有明顯標志，每次收發回來應用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。

8、壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年。

9、已滅菌物品應立即存放于無菌間。無菌室應干燥通風，排氣扇向外排風，室內、柜內清潔，無積灰。

10、進入無菌室前要洗手、戴口罩、更衣換鞋。

11、無菌物品接收時，應檢查無菌包標記是否完整、包布是否清潔干燥。

12、滅菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專室專柜存放，并且有效期不得超過七天。過期或有污染可疑的必須重新滅菌。

13、無菌室每天空氣消毒一次，每次60分鐘，并有記錄。

14、供應室室內打包間、無菌間必須每月做空氣監測一次；各區域的物表、工作人員的手必須每月進行一次微生物監測。所有的監測必須作好詳細記錄，資料保存3年備查。

（三）產房醫院感染控制制度 ◆環境衛生要求：

1、凡進入分娩室的工作人員須更換衣褲及鞋、戴好帽子、口罩。

2、接觸病人前后，醫護人員須用消毒液洗手。

3、工作人員離開產房因事外出須更換衣褲及鞋。

4、產婦進入分娩室除更換全部衣物外，還須換鞋，個人物品不得帶入室內。

5、產房周圍清潔、無污染物，與母嬰室相鄰近。

6、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區。

7、每日用500mg/L的含氯消毒液擦拭待產室、分娩室的門窗、桌椅等，每班用消毒液擦拭地面1次，污染時隨時消毒清潔。

8、分娩室每日通風，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養1次，分娩室和待產室每周進行一次大掃除，并對室內空氣和家具物體表面徹底消毒一次。

◆消毒隔離要求：

1、接生前按洗手常規刷手，刷手用物一用一消毒。

2、接生時按規定操作，處理新生兒按無菌操作規程進行。

3、接生后，所有物品送洗、更換產床被服及產墊。

4、產床每次使用后，應用消毒液擦拭后再使用。

5、須在更換待產床上的全部被服后，才能接受新的待產者。

6、單獨設置隔離產房，凡隔離者按隔離技術規程和助產，所用過的布類和物品均應在待產室和分娩室內進行嚴格終末消毒處理。

7、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌;無菌物品必須一人一用一滅菌。

8、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

9、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；滅菌物品（棉球、紗布等）