第一篇：醫院門診感控工作總結

2012年度，本部門在醫院感染控制監控科的領導下。以保護病人，提高醫療質量，減少病人經濟支出為目的，[蓮山 課~件]特完成了以下工作。如下;一﹑醫院感染監控實行規范化管理：

1﹑各種消毒劑的使用，以及各種污染物品的處理都已嚴格按《消毒技術規范》及《醫療廢物管理條例》等法規進行操作。

2、全年每月都能按時上報當月統計資料。

二、堅持做好院感檢測：

1﹑本科室發熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室每月進行空氣培養。除了五月份門診婦科手術室檢測結果為：355CF/m3.結果不達標。已進行原因分析并采取了持續改進措施。其他每月均達標

2﹑每季度由感控科對本科室的發熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室進行物表﹑手﹑消毒劑采樣做細菌培養。每月達標。

3﹑每半年由部門的專人檢測紫外線強度。對強度不合格的紫外線燈管已及時進行更換。

三﹑加強消毒隔離環節質量管理

1﹑每月由感控科對各種消毒液有效濃度﹑無菌操作﹑消毒隔離制度執行情況進行監督﹑檢查。

2﹑對一次性醫療用品由專人進行管理，科室領導定期檢查。對已過期的物品及時進行處理，標率99%。

四﹑對合理使用抗菌藥物的管理：

1﹑實行自控﹑科控﹑院控三級管理體系。

2﹑積極配合全院性多重耐藥菌檢測。

五﹑實行院感在職教育：

1﹑對科室的醫護人員及衛生人員進行崗前培訓考試。

2﹑科室員工參加醫院院感知識培訓考核。

3﹑每月參加科內院感﹑知識學習。

六﹑本部門院感監控指標：

1﹑院感發病率小于8% 2﹑漏報率小于20%

3、一次性注射器﹑輸液﹑輸血器用后毀型率100%。

七﹑緣感資料上報：

1﹑每月按時向市感控中心上報院感相關內容。

2﹑科室全員配合區感控﹑市感控做好相應工作。

八、存在問題

1、婦科手術室空氣培養超標

2、存在消毒劑未注明開瓶日期

3、治療室環境不潔

4、醫療垃圾與生活垃圾有混放現象

九、整改措施

1、空氣培養時要按規定時間放置培養皿。

2、加強監督檢查，及時書寫開瓶日期。

3、工作環境做到每日清潔一次，每周徹底清潔一次。

4、醫療垃圾與生活垃圾分類放置。

第二篇：門診感控工作總結

門診感控工作總結

一、醫院感染監控實行規范化管理 各種消毒劑的實用，以及各種污染物物品的處理已嚴格按《消毒技術規范》及《醫療廢物管理條例》等法規進行操作。

二、堅持做好院感檢查

1、發熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室全年進行空氣培養各12次。除五月份門診婦科手術室檢測結果為;355cf/m3.結果不達標。其他11個月均達標。

2、發熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室進行物表，手，消毒劑采樣做細菌培養各4次，達標率100%。

3、全年紫外線燈管進行強度檢測共2次。對強度不合格的紫外線燈管已及時進行更換。

三、做到消毒隔離環節質量管理

1、科內院感監控小組每月對各種消毒液，無菌操作，消毒隔離制度執行情況做到定期進行監督、檢查。

2、對一次性醫療用品按照《一次性醫用物品規定》使用。無菌物品達標率100%。

四、全年抗感染藥物使用合理，無違規現象。

五、認真落實院感在職教育

1、對新上崗的清潔工進行崗前培訓，經口試合格后方能上崗。

2、全年科內院感知識培訓12次。

3、組織醫護人員進行醫院院感知識培訓3次。參加考核一次，考試合格率100%。

六、醫院感染監控指標

1、一次性注射器，輸液、輸血器用后做到毀形率100%。

七、存在問題

1、婦科手術室空氣培養超標

2、存在消毒劑未注明開瓶日期

3、治療室環境不潔

4、醫療垃圾與生活垃圾有混放現象

八、整改措施

1、空氣培養時要按規定時間放置培養皿。

2、加強監督檢查，及時書寫開瓶日期。

3、工作環境做到每日清潔一次，每周徹底清潔一次。

4、醫療垃圾與生活垃圾分類放置。

院感工作總結

2012，本部門在醫院感染控制監控科的領導下。以保護病人，提高醫療質量，減少病人經濟支出為目的，[蓮山 課~件]特完成了以下工作。如下;一﹑醫院感染監控實行規范化管理：

1﹑各種消毒劑的使用，以及各種污染物品的處理都已嚴格按《消毒技術規范》及《醫療廢物管理條例》等法規進行操作。

2、全年每月都能按時上報當月統計資料。

二、堅持做好院感檢測：

1﹑本科室發熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室每月進行空氣培養。除了五月份門診婦科手術室檢測結果為：355CF/m3.結果不達標。已進行原因分析并采取了持續改進措施。其他每月均達標

2﹑每季度由感控科對本科室的發熱門診，腸道門診，門診注射室，抽血室，婦科檢查室，婦科手術室進行物表﹑手﹑消毒劑采樣做細菌培養。每月達標。

3﹑每半年由部門的專人檢測紫外線強度。對強度不合格的紫外線燈管已及時進行更換。

三﹑加強消毒隔離環節質量管理

1﹑每月由感控科對各種消毒液有效濃度﹑無菌操作﹑消毒隔離制度執行情況進行監督﹑檢查。

2﹑對一次性醫療用品由專人進行管理，科室領導定期檢查。對已過期的物品及時進行處理，標率99%。

四﹑對合理使用抗菌藥物的管理：

1﹑實行“自控﹑科控﹑院控”三級管理體系。

2﹑積極配合全院性多重耐藥菌檢測。

五﹑實行院感在職教育：

1﹑對科室的醫護人員及衛生人員進行崗前培訓考試。

2﹑科室員工參加醫院院感知識培訓考核。3﹑每月參加科內院感﹑知識學習。

六﹑本部門院感監控指標： 1﹑院感發病率小于8% 2﹑漏報率小于20% 3一次性注射器﹑輸液﹑輸血器用后毀型率100%。

七﹑緣感資料上報：

1﹑每月按時向市感控中心上報院感相關內容。

2﹑科室全員配合區感控﹑市感控做好相應工作。

第三篇：門診感控工作計劃

門診感控工作計劃

一、院感監控實行規范化管理各種消毒劑的實用，以及各種污染物物品的處理必須嚴格按《消毒技術規范》及《醫療廢物管理條例》等法規進行操作。

二、堅持做好院感檢測、發熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室，每月進行空氣培養。

2、發熱門診，腸道門診，婦科檢查室，手術室，及門診治療室，每季度由感控科進行物表，手，消毒劑采樣做細菌培養。、對各診室及治療室的紫外線燈管每半年進行強度檢測。

三 加強消毒隔離環節質量管理、每月由科內院感監控小組對各種消毒液有效濃度，無菌操作，消毒隔離制度執行情況進行監控，檢查。、對一次性醫療用品進行專人專管，定期檢查。

四、配合各診室醫生進行合理使用抗菌藥物

五、開展院感在職教育

1、科內對新上崗醫務人員及清潔工進行崗前培訓

2、每月進行院感知識培訓一次、組織科內醫護人員參加全院院感知識培訓及考試。

六、醫院感染監控指標

1、一次性注射器，輸液，輸血器用后毀形率100%。

第四篇：醫院感控制度

一、醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監測。

5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處理醫療廢物。

三、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：（1）醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

（2）消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%，無菌物品合格率100%（3）紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

四、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率(涂片、培養)，嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室，（1）按標準按裝，（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄，（3）每3-6個月對照射強度監測一次（強度高于90uW/c㎡，6個月監測一次；70 uW/c㎡-90uW/c㎡3個月監測一次；（4）對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管及時更換。

4、、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染監測資料做到月匯總，季分析，總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即采取以下局部處理措施（在發生科室完成）：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為： A.掌心相對，手指并攏，相互揉搓； B.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行； C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓； D.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

E.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； F.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行； G．必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

9-05-11 回答

醫院感染管理知識點（應知應會）

★

《醫院感染管理辦法》是衛生部頒布的第48號令，2006年9月1日實施。★

醫院感染——指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

★

醫院感染流行環節——易感人群、感染源、傳播途徑。

★

醫院感染爆發——指在醫療機構或其他科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

★

消毒——指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。★

滅菌——指殺滅或者消除傳播媒介的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽孢和真菌孢子。

★

標準預防——是認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘摸，均必須采取防護措施。★

標準預防措施 ⑴

洗手

⑵

戴手套、帽子、口罩、防護眼罩或面罩、穿防護服。⑶

及時清洗污染的醫療器械及設備。⑷

防止利器傷。

★

醫務人員需要洗手指征 ⑴

直接接觸病人前后。

⑵

當醫務人員的手有可見污染或被病人的血液、體液污染后。⑶

接觸不同病人間或從病人身體的污染部位移動到清潔部位時。⑷

無菌操作前后。

⑸

處理清潔或無菌物品之前。⑹

處理污染物品后。

⑺

穿脫隔離衣前后，摘手套后。

⑻

接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、破損皮膚或傷口敷料后。⑼

接觸傷口前后。⑽

護理特殊易感人前后。

★

針扎傷處理流程：擠血——沖洗——消毒，被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。

★

按照《消毒管理辦法》規定，醫療機構必須嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范： ⑴ 進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。⑵

接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平。⑶

各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。⑷

醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。⑸

一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

★

醫療廢物——是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害的廢物。醫療衛生機構收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，按照醫療廢物進行管理和處置。

★

醫療廢物分類：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物。★

醫療廢物的分類收集要求：

★

⑴

黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫療垃圾。

★

⑵

損傷性廢物與其他廢棄物分開收集，使用損傷性廢物盒（銳器盒）。★

⑶

要求垃圾袋堅韌耐用，不漏水。★

⑷

所有廢棄物都應丟棄或放入標有相應顏色的污染袋（桶）中，在裝滿3/4時有專人負責封袋運送。

★

外科換藥的一些建議與要求： ⑴

操作前后洗手，操作時戴口罩、帽子。

⑵

根據傷口大小取用紗布等物品，一份無菌物品僅用于一位病人，⑶

揭下的傷口敷料不放在地上。

⑷

換藥完畢后自己處理醫療廢物，不要吩咐家屬或護工處理。⑸

先換無菌傷口，后換感染傷口。

第五篇：醫院感控工作制度

醫院感控工作制度

感控管理工作制度 目 錄

一醫院感染管理制度 1 二醫院感染的組織機構 2 三醫院感染管理責任制度 2 四醫院感染管理委員會職責 五醫院感染管理委員會成員職責 六醫院感染控制科主任職責 七感染管理人員職責 6 八醫院感染管理委員會會議制度 九醫院感染培訓教育制度 7 十醫院感染監測報告制度 8 一醫院感染散發病例登記報告 9 二醫院感染流行暴發的報告與控制制度 10 十一醫院感染監測反饋制度 十二醫院感染暴發應急預案 十三醫院感染消毒隔離制度 13 15 十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 17 十五醫院感染隔離預防制度 十六醫院消毒滅菌制度 20 十七滅菌物品召回制度 23 十八一次性無菌醫療用品管理制度 23 十九消毒藥械管理制度 25 二十外來器械管理制度 25 二十一細菌耐藥監測與預警管理制度 26 二十二多重耐藥菌醫院感染管理制度 28 二十三多重耐藥菌防控管理聯席會議制度 29 二十四抗菌藥物管理制度 30 二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度二十六手足口病醫院感染管理制度 33 二十七手衛生制度 35 二十八醫療廢物管理制度 37 一醫療廢物收集包裝和運送制度 37 二醫療廢物暫存地標準 38 三醫療廢物轉運制度 38 四醫療廢物檢查內容 38 五醫療廢物管理人員的防護

六醫療廢物意外事件的應急措施 39 二十九醫院感染防護管理制度 39 一醫務人員職業防護制度 39 二醫務人員按需防護制度 40 三十醫務人員銳器傷艾滋病乙肝丙肝等 職業暴露報告及處理制度 41 一職業暴露應急處理方法 41 二正確掌握銳器傷HIVHBVHCV職業暴露處理流程 42 三報告程序 42

四暴露后預防用藥追蹤檢查 42 三十一重點部門和重點環節醫院感染管理制度 43 一手術室消毒隔離制度 43 二消毒供應室消毒隔離制度 三產房醫院感染控制制度 45 四母嬰同室醫院感染控制制度 47 五胃腸鏡室消毒隔離制度 48 六口腔科消毒隔離制度 49 七血液透析室消毒隔離制度 八檢驗科醫院感染管理制度

44 九感染性疾病科醫院感染控制制度 52 十門診醫院感染管理制度 53 十一急診科醫院感染管理制度 55 十二治療室醫院感染管理制度 55 十三注射室醫院感染管理制度 56 十四輸液室醫院感染管理制度 57 十五抽血室醫院感染管理制度 57 十六換藥室的醫院感染管理制度 十七病房醫院感染管理制度

十八洗衣房醫院感染管理制度 58 十九食堂醫院感染管理制度

二十外科換藥室消毒隔離制度 60 二十一便攜式血糖檢測儀采血筆臨床使用醫院感染管理制度 60 二十二凈化空氣消毒機等醫院感染管理制度 62 二十三吸氧吸痰裝置醫院感染管理制度 63 三十二醫院感染防控措施 64 一手術部位的醫院感染預防措施

二耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66 三留置導尿管醫院感染控制措施

四血管內導管所致血行感染控制措施 69 五醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性感染預防控制措施三十三隔離預防措施 76 一嚴格隔離 76 二接觸隔離 77 三呼吸道隔離 77 四結核菌隔離抗酸菌隔離 77 五腸道隔離 78 六引流物分泌物隔離 78 七血液體液隔離 79 八保護性隔離 80 九標準預防措施

十感染爆發時的隔離措施 81

一醫院感染管理制度

1認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及衛生部《醫院感染管理辦法》《消毒管理規范》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫療廢物管理條例》等的有關規定

2醫院感染管理是院長的重要職責是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分醫院成立醫院感染管理委員會醫院感染控制科在分管副院長的領導下開展醫院感控工作科室內配備兼職醫院感控員形成院內感染監控網以醫院住院病人和工作人員為監測對象認真履行職責統計住院病人醫院感染率

3醫院感控科負責醫院感染管理情況的監測認真總結分析及時發現問題提出相應對策考評感控管理效果研究改進措施定期或不定期深入各科病房及重點科室工作督促做空氣物體表面工作人員手的微生物監測督促檢查醫院感染預防與控制工作

4醫院感染管理委員會研究制定和實施醫院感染管理與監控方案對策措施效果評價和登記報告制度確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目并作為醫院質量管理的重要內容

5定期考核醫務人員的消毒隔離措施落實執行無菌技術操作和醫院感染管理指標的完成情況并將結果納入科室醫療質量管理與考核范圍進行評分在全院通報

6建立醫院感染控制的在職教育制度定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育培訓

7規范消毒隔離與醫療廢物管理工作嚴格執行無菌技術操作消毒隔離工作制度加強口腔科手術室產房內窺鏡室血液透析室臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作

8執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《廣西壯族自治區醫療機構抗菌藥物合理應用管理規范》提高抗菌藥物臨床合理應用水平配合醫務部門醫院感染管理委員會職責第七條制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則堅持抗菌藥物分級使用開展臨床用藥監控實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預

9按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理并有醫療廢物流失泄漏擴散和意外事故的應急方案

二醫院感染的組織機構

1100張床位以上醫院應置設獨立醫院感染管理部門建立醫院感染管理三級網絡即醫院感染管理委員會醫院感染管理科臨床科室醫院感染監控小組

2醫院感染管理委員會主任委員由院長或業務副院長擔任并具有副高以上職稱副主任委員由醫院感染管理科主任擔任委員由各職能科室和臨床科室的主任擔任醫院感染管理科是醫院感染管理委員常設的辦事機構

3醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室全面負責醫院感染控制工作的質量技術指導管理與監督

4醫院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個人

5醫院感染管理專職人員應當由醫護技人員合理配置專職人員除應具備本專業的執業資格外還需每年參加市級以上醫院感染管理質量控制和改進中心的專業培訓

三醫院感染管理責任制度

1從醫院領導分工到--感染管理委員成員到--感染監控小組形成三級管理網絡責任分工明確見各崗位感控職責另列

2醫院院長---法人代表為醫院感染管理第一責任人主管感控副院長為醫院感染管理委員會主任

3感控科主任是醫院感染管理日常工作負責人科室主任應加強科內感控知識培訓和抗菌藥物合理使用的教育及管理記錄備查建立質控小組隨時監督和監控不當或不規范操作行為

4臨床科室落實標準預防手衛生等各種感控管理制度消毒滅菌劑洗手液和手消毒劑按規范要求管理和使用

5醫務人員嚴格執行《消毒技術規范》保證消毒滅菌到位有檢查記錄一次性醫療用品必須一次性使用到位

6醫療廢物處理按照《醫療廢物管理條例》執行到位 四醫院感染管理委員會職責

1認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范標準制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度醫院感染診斷標準并監督實施

2根據預防醫院感染和衛生學要求對本醫院的建筑設計重點科室建設的基本標準基本設施和工作流程進行審查并提出意見

3研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃并對計劃的實施進行考核和評價

4研究并確定本醫院的醫院感染重點部門重點環節重點流程危險因素以及采取的干預措施明確各有關部門人員在預防和控制醫院感染工作中的責任

5研究并確定本醫院的醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案 6建立會議制度每季度定期研究協調和解決有關醫院感染管理方面的問題 7根據本醫院病原體特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見

8全面貫徹關于感控質量要求以及其他有關醫院感染管理的重要事宜 五醫院感染管理委員會成員職責

1主任委員由醫院業務院長擔任需具有副高以上職稱

職責負責組織審核全院醫療感染管理方案制度和規范定期研究協調解決全院醫院感染管理工作全面貫徹關于感控質量檢查要求

2副主任委員由主管業務副院長感染控制科主任擔任

職責負責擬定醫院感染管理工作計劃方案制度職責全面貫徹關于感控質量檢查要求并組織實施監督考核評價反饋和總結

3委員 1醫務科主任 2質控科主任 3后勤設備科主任 4藥劑科主任

5各臨床科室主任護士長上面的通知上沒有

6醫技科主任除本科室感控工作外并協助做好全院感控監測檢測工作 7重點特殊部門供應室口腔科內鏡室血透室的主管護師 8醫院感控科防疫保健科干事

職責各委員負責各科室涉及一次性消毒產品藥品器械環境消毒隔離等感染控制工作的指導和落實工作帶頭落實關于感控質量檢查要求督促科室感控小組按時參加醫院感控培訓按時上交感控材料做好科室感控檢測工作

六醫院感染控制科主任職責

1在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下負責本科室的業務和行政領導工作

2組織貫徹實施有關醫院感染政策及法規

3制定全院及本科室醫院感染控制計劃并負責貫徹落實總結考評持續改進 4制定全院及本科室醫院感染管理的有關制度控制措施實施方案并提交醫院感染管理委員會審定主持日常的監督落實

5根據預防與控制醫院感染要求對醫院基本建設和環境改造規范提出合理建議

6定期向主管院長及醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理及監控情況 7掌握全院醫院感染相關信息定期分析總結和匯總每季度通過一定形式書面的向全院公示

8負責對醫院內消毒劑消毒藥械及一次性醫療器械器具的準入使用進行監管

9負責組織有關醫務人員對醫院感染防控消毒隔離措施職業衛生安全防護知識以及抗菌藥物規范使用等培訓

10負責監管環境衛生學醫院感染病例的監測和多重耐藥菌監測負責監督考核各病區和特殊部門醫院感染預防與控制管理工作提高醫院感染報告率降低醫院感染率

11對醫院感染突發事件的調查分析提出控制和改進措施并及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況必要時負責提請啟動醫院感染管理應急預案組織有關部門進行處理

12參與醫院新建改建設施的衛生學評價 七感染管理人員職責 一感染管理專職人員職責

1對醫院感染管理相關法規規范標準制度的落實情況進行檢查和指導 2對醫院感染及其相關危險因素進行監測分析和反饋針對問題提出控制措施并指導實施

3對醫院感染發生狀況進行調查統計分析并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告

4對醫院的清潔消毒滅菌與隔離無菌操作技術醫療廢物管理等工作提供指導

5對傳染病的醫院感染控制工作提供指導

6對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導 7對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析提出控制措施并協調組織有關部門進行處理

8對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作 9參與抗菌藥物臨床應用的管理工作

10對消毒器械和一次性使用醫療器械器具的相關證明進行審核 11組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作 12完成醫院感染管理委員會或者院領導交辦的其它工作 二臨床科室感控人員職責

1檢查督促科內感染計劃的落實協助科主任負責抗感染藥物的管理 2督促本科室醫師填報醫院感染病例報告卡和及時送檢標本 3負責本科室新工作人員進行有關感染控制及其職責的教育

4全面了解本科室醫院感染動態主動發現感染問題提出意見和建議經常與感控科聯系

5發現醫院感染流行趨勢時及時向科主任及醫院感控科報告積極查找原因協助調查

八醫院感染管理委員會會議制度

1醫院每半年召開一次醫院感染管理委員會會議

2管理委員會會議由分管感染控制的業務副院長主持醫院感染管理科負責會議的準備工作做好會議記錄簽到并及時通報到會人員情況

3醫院感染委員會成員除特殊情況外經分管業務副院長批準可不參加會議外均需按時參會

4會議主要通報一個季度以來醫院感染管理情況協調和解決有關醫院感染管理方面的問題

5醫院感控科對會議通報的問題提出整改措施并向相關科室發出整改通知 九醫院感染培訓教育制度

1醫院必須對新上崗人員進修生實習生等進行醫院感染知識的崗位培訓時間不少于3學時考核合格后方可上崗

2醫務人員應參加醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動醫院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓不斷更新感控知識每年不少于15學時其它管理與醫務人員每年不少于6學時工勤人員每年不少于3學時

3醫院感控科負責擬定具體的培訓計劃內容并組織考核并對培訓計劃和結果登記存檔

4醫院感染培訓內容包括管理知識和專業知識管理知識各類人員必須掌握專業知識根據專業特點可有不同側重

管理知識包括職業道德規范醫院感染管理相關法律法規規章制度等 專業知識包括醫院感染管理的進展與展望醫院感染管理學的基本理論醫院感染診斷標準醫院感染的流行病學調查方法預測和預防醫院感染的基本理論與方法醫院感染病源學的特點抗感染藥物的合理應用消毒滅菌的基本理論與方法環境衛生學的基本理論與方法消毒藥械的合理應用醫院感控薄弱環節等

十醫院感染監測報告制度

1監測目的掌握醫院感染發病率多發部位多發科室高危因素病原體特點及耐藥性等為預防控制醫院感染提供科學依據

2監測對象全部住院病人

3監測方法按照《醫院感染監測規范》實施內容

4確定醫院感染定義醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染醫院工作人員在醫院內獲得的感染屬于醫院感染

5病例發現方法由各病區經治醫師根據衛生部下發的《醫院感染診斷標準》確定臨床醫院感染病例發現醫院感染散發病例及時按要求填寫醫院感染病例登記表由監控醫生檢查后交感控護士感控護士于24小時內上交感控辦公室遇有感染暴發時立即上報醫院感染管理科各病區的兼職控感人員均有義務監督本病區的醫院感染登記和上報工作

6醫院感控專職人員應及時到目標監測區域巡查指導醫院感染病例的監測上報工作發現漏報應及時核查補報

7醫院感染管理科需每季度對監測資料進行匯總統計分析按時向上級主管部門上報每季度向院長醫院感染管理委員會書面匯報定時向全院醫務人員反饋監測資料妥善保存特殊情況及時匯報和反饋

8每年對監測資料進行評估開展醫院感染的漏報調查調查樣本量應不少于年監測病人數的10漏報率應低于10 9按照醫院有l00-200張床規模醫院感染發病率應分別應低于8一級切口手術部位感染率應低于05 10醫院感染管理科每年應針對醫院感染的高危區域高危部門開展1至2項目標監測對目標監測資料進行分析對其效果進行評價并及時提出改進措施追蹤改進措施的效果

11出現醫院感染流行趨勢時醫院感染管理科應于12h內報告主管院長并通報相關部門經調查證實醫院感染暴發時按要求逐級上報

12醫院感染管理科應依據醫院感染監測標準將醫院感染病例監測納入醫院質量控制體系

一醫院感染散發病例登記報告

1各科室感染監控小組負責本科的醫院感染監控工作

2每日交班時應將本科有無醫院感染病人作為交班內容之一在查房或護理病人時應對易感病人進行重點觀察若臨床發現醫院內感染病例應及時進行病源學和相關實驗室檢查臨床診斷醫院感染時需24小時內填寫醫院感染病例登記表

3經治醫生應逐項填寫醫院感染病例登記表填表后及時交監控護士凡報出的感染病例均應做細菌學檢驗和藥敏試驗 4醫院感染管理科專職人員負責對各科報表進行登記核對統計分析總結及對發現漏報病例將信息反饋到各科室并協助臨床尋找漏報原因采取有效的控制措施

二醫院感染流行暴發的報告與控制制度 報告制度

醫院感染流行暴發的報告與時限

1發生以下情形時醫院應當于12小時內向縣衛生局報告并同時向縣疾控中心報告

15例以上的醫院感染暴發

2由于醫院感染暴發直接導致患者死亡 3由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果

2醫療機構發生以下情形時應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范試行》的要求在2h內進行報告

110例以上的醫院感染暴發事件

2發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 3可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染

3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告

15例以上醫院疑似感染暴發 23例以上醫院感染暴發 處置控制工作 1醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理

2發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發應及時采取有效控制措施 1查找控制感染源 2切斷感染途徑

3積極實施醫療救治保障醫療安全降低醫院感染對患者的危害

4開展現場流行病學調查環境衛生學檢測以及有關標本采集病原學檢查工作

三消毒效果監測制度

醫院必須對消毒滅菌效果定期進行監測并做好記錄備查滅菌合格率必須達到100不合格物品不得進入臨床使用監測方法見中華人民共和國衛生行業標準《醫療機構消毒技術規范》WST367--7>2012 對使用中消毒劑滅菌劑進行生物和化學監測

1生物監測消毒劑每季度一次皮膚黏膜消毒液其含菌量必須＜10cfuml其它使用中消毒液＜100cfuml不得檢出致病原性微生物滅菌劑每月監測一次不得檢出任何微生物

2化學監測根據消毒滅菌劑的性能即濃度等定期監測如含氯消毒劑過氧乙酸等應每日監測戍二醛的監測每天一次

3對消毒滅菌物品進行效果監測消毒物品不得檢出致病性微生物滅菌物品不得檢出任何微生物

4必須對壓力蒸汽滅菌器進行工藝監測化學監測和生物監測 5工藝監測應每鍋進行并詳細記錄 6化學監測應每包進行手術包尚需進行中心部位的化學監測預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前第一鍋需進行B-D試驗

7生物監測應每周進行新滅菌器使用前必須先進行生物監測三次連續三次合格后才能使用對擬采用的新包裝容器擺放方式排氣方式及特殊滅菌工藝也必須進行生物監測合格后才能采用

8環氧乙烷氣體滅菌必須每鍋進行工藝監測每包進行化學監測每周進行生物監測

9紫外線消毒應進行日常照射強度和生物監測日常監測包括燈管應用時間累積照射時間使用人簽名和新燈管照射強度監測新燈管的照射強度不低于100μWc㎡使用中燈管不得低于70μWc㎡照射強度監測應每半年一次生物監測必要時進行

10各種消毒后的內鏡如胃鏡腸鏡喉鏡等及其它消毒物品應每季度進行監測不得檢出致病性微生物

11各種滅菌后內鏡如腹腔鏡關節鏡膽道鏡膀脫鏡胸腔鏡等活檢鉗和滅菌物品必須每月進行監測不得檢出任何微生物

十一醫院感染監測反饋制度

1醫院感染病例報告卡由科室監控人員負責填寫發現感染病例后要認真填寫報告卡交感控科由感控科去病案室或科室復查核對相符后將感染數字及感染部位漏報率等項反饋到各科室每季一次

2科室進行物體表面的細菌總數空氣消毒液的監測有專職人員抽樣化驗室專職人員進行化驗每季度一次重點科室如手術室產房供應室無菌間應每月空氣監測一次感控科將每次監測結果及時反饋到各科室如有超標的應重新監測 3使用中紫外線燈每半年監測一次照射強度監測結果記錄保存新紫外線燈的照射強度不低于100uw／c㎡使用中的紫外線燈照射強度不低于70uw／c㎡每管紫外線燈照射累計時間不超過1000小時紫外線燈更換后科室負責人應記錄更換日期由感控科進行復核復核后及時反饋到科室

4每半年將全院感染病例按上級要求填寫后逐級上報沒有接到這類通知 十二醫院感染暴發應急預案

為了認真貫徹落實衛生部頒發的《醫院感染管理法》的有關規定加強醫院感染管理與控制工作執行標準預防保護醫患雙方的身心健康特制定本預案

一組織領導

1成立醫院感染暴發應急事件領導小組

職責負責組織醫院感染暴發事件發生時的緊急處理工作組織相關人員會診提出診治意見及整改措施負責向上級衛生行政部門報告

應急辦公室設在醫院感控科其職責主要是及時準確地完成醫院感染暴發事件的監測及調查工作及時準確地傳達領導小組的決定并督辦作好有關記錄及時完成暴發事件的調查報告負責上下級和院內的聯絡及協調工作

2成立醫院感染暴發應急事件專家組負責對醫院感染暴發事件級別確定提出防控措施建議對醫院感染暴發事件衛生處置進行技術指導對感染病人及高危病人的醫療救治工作進行指導

3成立醫院感染暴發應急事件后勤保障組提供醫院感染暴發事件所需應急物質包括藥品器械消毒藥械個人防護物品等以保障應急工作的順利進行

二啟動程序

在短時期內出現對波及整個病區乃至多個病區的同樣性質的醫院感染病例時由院長決定緊急啟動本預案

三報告程序

臨床科室→醫務科護理部→主管院長院長→院內感染控制專家組 ↓

↓ 控感辦→進行調查分析協調處理 四控制措施

1臨床科室的經治醫師及時向科室醫院感染管理小組報告科主任組織醫師護士查找原因采取有效地控制措施協助調查及執行監控措施

2控感科必需進行流行病學調查處理將結果反饋院長及科室 1對懷疑患有同類感染的病例進行確診計算罹患率

2對感染病人接觸者可疑傳染源環境物品醫務人員及陪護進行病原學檢查 3對感染病人及周圍人群進行流行病調查

4根據情況進行消毒處理必要時隔離甚至暫停收治新病人

5對有院內感染病例的科室人員時間分布進行描述分析原因結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷

6寫出調查報告總結經驗制定防范措施 3醫務科組織指導臨床的治療工作 4護理部組織指導臨床的護理工作 5檢驗科做好病原學的監測工作

6確診為傳染病的醫院感染按《傳染病防治法》的有關規定采取防治措施和相關規定報告

7醫院感染委員會對其進行分析總結形成文字資料存檔 五報告時限

1發生以下情形時醫院應當于12小時內向縣衛生局報告并同時向縣疾控中心報告

①5例以上的醫院感染暴發

②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡 ③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果

2醫療機構發生以下情形時應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范試行》的要求在2h內進行報告

①10例以上的醫院感染暴發事件

②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染 ③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染

3醫療機構發生的醫院感染或暴發屬于法定傳染病的還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告

十三醫院感染消毒隔離制度

1醫務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒用過的醫療用品應先去污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理

2根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環氧乙院滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

3化學滅菌或消毒可根據不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

4甲醒不宜用于空氣的消毒

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求

l配備洗手設備①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關②肥皂應保持清潔干燥有條件的醫院可用液體皂③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒④不便于洗手時應配備快速手消毒劑

2嚴格掌握洗手指征和手消毒指征 3熟練掌握七步洗手法和手消毒方法

4外科刷手應用刷子接取污劑將指甲內污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑刷手或泡手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求1地面應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應立即用含氯消毒劑進行消毒處理2一般拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫院應在實施標準預防的基礎上根據不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十四傳染病消毒隔離制度及防范措施 一病區環境

傳染病區與普通病區分開肝炎病人與感染病人分開收治

門診部工作人員應有各自出入口設專用掛號收款化驗X線取藥治療等科室 其他如洗衣房消毒供應室均應有符合隔離的建筑還應有必要的消毒設施如污水處理站焚燒爐等

隔離區的劃分

門診病區等單位均應劃分清潔區半污染區污染區

清潔區即沒有與病人直接接觸未被病原微生物污染的地方如工作人員更衣室休息室治療室庫房值班室等

半污染區凡有可能被病人間接輕度污染的地方如醫護辦公室走廊化驗室等 污染區指被病人或排泄物用物等直接污染的地方如病室外走廊病人衛生間廁所浴室洗臉間地面等

二隔離設備

隔離標記嚴格隔離黃色標記圖案接觸隔離橙色標記圖案呼吸道隔離藍色標記圖案結核菌隔離灰色標記圖案腸道隔離棕色標記圖案引流物分泌物隔離綠色標記圖案血液體液隔離紅色標記圖案

隔離衣衣架 消毒一般用物 洗手方法避污紙等

感染患者的用物與傳染患者用物分開固定使用定期消毒清洗如治療盤聽診器等病人用后的物品單獨處理掃床應濕式操作物品均一人一巾一用一消毒用后消毒備用治療室內嚴格執行無菌操作 三工作人員消毒隔離制度

醫務人員進入污染區半污染區工作時需穿工作服隔離衣鞋戴帽子口罩接觸病人前后用肥皂流動水洗手尤其是接觸污染物品以及更換床單收污染被服打掃衛生應立即用02過氧乙酸浸泡雙手并徹底清洗勤剪指甲嚴格無菌操作

醫護人員接觸不同病種病人須更換隔離衣穿隔離衣不得進入半污染區和清潔區操作前后一定要流水洗手不得穿工作服進入值班室休息

進行護理治療操作時做到先診治感染患者后診治傳染病患者 污染的手不得觸及清潔物品如有可疑必須重新消毒方可使用

病人所接觸的一切用物應相對固定必要時專用如體溫計可用含有效氯05～1的消毒劑浸泡如不經消毒處理不可給他人應用

使用后的一次性物品必須放入雙層黃色垃圾袋集中處理

用過的物品器械應先消毒后清洗定點存放傳染病人的布類必須先消毒再送洗

防止和病人的血液體液骨髓等標本有直接接觸的機會盛放標本的容器必須堅固以防滲漏與破損在存放取出送檢時容器外邊不得有被污染的可能

工作人員不得向其他病區借換物品

應特別注意血液體液嘔吐物排泄物在病房的濺落需對患者進行指導防止其濺落同時對已出現的濺落物妥善處理用含有效氯05～1的消毒劑擦拭或浸泡

化驗單要始終保持清潔不與標本及其容器直接接觸更不許把化驗單包纏在容器外面送檢

病人出院轉院轉科死亡應認真做好終末處理 四護理員消毒隔離制度 護理員進入污染區操作時必須穿隔離衣戴帽子

病室地面每日用01含氯消毒劑拖4次每周徹底清洗消毒一次拖把用后消毒30分鐘懸掛晾干備用治療室病室廁所抹布拖把必須專用標記醒目

觀察室的床椅子床頭柜每日用01含氯消毒液擦拭消毒一次并做到一人一布用后消毒清洗晾干備用

物品架治療車推車及專用物品每日用01含氯消毒液擦拭一次 泡手消毒液每日更換一次

廁所每日用01含氯消毒劑刷洗三次

便器用01含氯消毒劑浸泡2小時清洗備用肝炎病人分開固定使用 終末處理病人所用的床椅子床頭柜用01含氯消毒液擦洗衣服床單被套等物品用01含氯消毒液浸泡后送洗便器等物品用01含氯消毒液清潔浸泡1小時沖洗干凈備用

十五醫院感染隔離預防制度

在標準預防的基礎上根據疾病的傳播途徑接觸傳播空氣傳播飛沫傳播采取隔離預防措施

隔離病室設隔離標識黃色為空氣傳播隔離粉紅色為飛沫傳播隔離藍色為接觸傳播隔離

1全體醫護人員要熟悉標準預防特別是感染性疾病科發熱門診急診門診工作人員

2醫院應實施標準預防的隔離原則

1標準預防認定病人的血液體液分泌物排泄物均具有傳染性須進行隔離不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與教膜接觸上述物質者必須采取戴手套口罩等防護措施

2要防止經血傳播性疾病也要防止非經血傳播性疾病 3根據疾病不同的傳播途徑采取不同的防護措施 4探視管理

①普通病人按醫院的規定時間探視

②傳染性病人嚴格探視管理不設陪護不得探視

③如病人危重確需探視探視者必須戴口罩帽子鞋套穿隔離衣進入病室時間不得超過20分鐘

④探視者離開病房前應在出入口處將口罩帽子鞋套隔離衣脫掉并放入指定的地點內

3嚴格執行手衛生制度 十六醫院消毒滅菌制度

1根據《中華人民共和國衛生行業標準-醫療機構消毒技術規范wst367-2012》要求結合本單位實際情況制定科學可操作的消毒滅菌制度與標準操作程序并具體落實

2加強對醫務人員及消毒滅菌工作人員的培訓醫務人員必須遵守消毒滅菌原則進入人體無菌組織或器官的醫療用品必須滅菌接觸皮膚粘膜醫療用品必須消毒用過的醫療用品應先去除污染徹底清洗干凈再消毒或滅菌感染癥病人用過的醫療用品應先消毒徹底清洗干凈再消毒或滅菌所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理

3根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌耐熱耐濕物品滅菌首選物理消毒或滅菌法如手術器械各種穿刺針注射器等首選壓力蒸汽滅菌法不耐熱不耐濕的器械或用品可選用化學消毒或滅菌法如各種導管精密儀器人工移植物等可選環氧乙烷滅菌法小型快速滅菌器不可代替常規的壓力蒸汽滅菌方法僅在緊急情況下使用如手術過程不慎落地的物品滅菌

4化學滅菌或消毒可根據不同情況分別選擇滅菌高中低水平消毒劑使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能作用使用方法使用時間影響滅菌或消毒效果的因素等按有效濃度配制更換滅菌劑時必須對容器進行滅菌處理

5病人用的吸氧裝置霧化吸入器氧氣濕化瓶呼吸機面罩管路和嬰兒溫箱一人一用一消毒用畢應洗凈并終末消毒干燥保存于消毒物品柜內濕化液應為滅菌水每日更換呼吸機的螺紋管濕化器接頭呼吸活瓣等可拆卸部分應定期更換消毒

6手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求 l洗手設備

①病房及各診療科室應設有流動水洗手設施采用非手觸式開關 ②快速手消毒劑

③擦手巾應保持清潔干燥每日消毒 2洗手指征

①接觸病人前后特別是在接觸破損的皮膚粘膜和侵入性操作前后

②進行無菌技術操作前后進入和離開隔離病房母嬰室新生兒病房燒傷病房感染性疾病病房等重點部門時戴口罩和穿脫隔衣前后

③接觸血液體液和被污染的物品后 ④脫手套后

3洗手方法洗手七步法用清潔劑認真揉搓掌心指縫手背手指關節指腹指尖拇指腕部時間不少于15秒鐘流動水洗凈 4手消毒指征

①進入和離開隔離病房穿脫隔離衣前后 ②接觸血液體液和被污染的物品后 ③接觸特殊感染病原體后 5手消毒方法

①取適量的手消毒劑或速干手消毒劑于掌心 ②嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓

③揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚直至手部干燥使雙手達到消毒目的

6外科刷手應用刷子接去污劑將指甲內污物刷凈并洗凈雙手臂擦干再用于消毒劑擦手刷手或泡手時間必須符合要求

7地面的清潔與消毒應達到以下要求

1地面無明顯污物時應濕式清掃保持清潔當有血跡糞便體液等污染時應先用吸濕材料去除可見的污染物再清潔和消毒

2一般拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈晾干或消毒

8醫院應在實施標準預防的基礎上根據不同情況對感染病人采取相應隔離措施

十七滅菌物品召回制度

1當判定滅菌不合格即當生物監測結果顯示不合格時或者無菌物品微生物培養有菌生長時供應中心應立即通知使用部門停止使用并召回上次監測合格以來尚未使用的所有滅菌物品沒有發放的不再發放使用同時書面報告相關管理部門說明召回的原因 2相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察

3檢查滅菌過程的各個環節查找滅菌失敗的可能原因包括蒸汽滅菌器參數生物指示劑本身等等并采取相應的改進措施后重新進行生物監測合格后該滅菌器方可正常

4對該事件的處理情況進行總結并向相關管理部門匯報 十八一次性無菌醫療用品管理制度

1醫院所用一次性使用無菌醫療衛生用品必須統一采購臨床科室不得自行購入試用

2醫院購入的一次性使用醫療衛生用品必須從取得省級以上藥品監督部門頒的《醫療器械生產企業許可證》《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》的經營企業購進合格產品

3醫院采購一次性使用無菌醫療用品三類或進口的一次性使用無菌醫療用品應具有國家藥監局頒發的《醫療器械產品注冊證》

4每次購置采購部門必須進行質量驗收

①訂貨合同發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業和經營企業相一致查驗每箱包產品的檢驗合格證

②產品的內外包裝應完好無損 ③包裝標識應符合國家標準 ④進口產品應有中文標識

5采購部門應建立一次性使用無菌醫療衛生用品的采購登記制度專人負責登記賬冊記錄產品名稱型號規格數量單價產品批號消毒滅菌日期失效期出廠日期衛生許可證號每次訂貨與到貨的時間供需雙方經辦人簽名等

6醫院應設置一次性使用無菌醫療用品庫房建立一次性使用無菌醫療用品庫房管理制度和出入庫登記制度

7一次性無菌醫療用品應存放于陰涼干燥通風良好的物架上距地面20-25cm距天花板50cm距墻壁5cm按失效期的先后順序碼放禁止與其它物品混放不得將標識不清包裝破損失效霉變的產品發放到臨床使用

8臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查包裝標識是否符合標準小包裝有無破損失效產品有無不潔等產品質量和安全性方面的問題發現問題應及時向醫院感染管理部門和采購部門報告

9使用時如發生熱原反應感染或其它異常情況時應及時停止使用并按規定詳細記錄現場情況并報告醫院感染管理科藥劑科和采購部門

10醫院發現不合格產品或質量可疑產品時應立即停止使用并及時報告當地藥品監督管理部門不得自行作退換貨處理

11一次性使用無菌醫療用品應一次性使用

12使用后的一次性醫療衛生用品須按國務院《醫療廢物管理條例》的規定暫存轉運和最終處置禁止回流市場

13醫院感控科須會同后勤部門及醫護部門對一次性使用無菌醫療衛生用品的采購管理臨床使用和回收處理的履行監督檢查職責

十九消毒藥械管理制度

1醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒滅菌藥械的監督管理

2醫院感染管理科按照國家有關規定對擬購入的消毒滅菌藥械的資質進行審核并對醫院消毒滅菌藥械的購入存儲和使用進行監督檢查和指導 3醫院感染管理負責對消毒滅菌藥械使用效果進行抽查對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施

4采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購按國家規定查驗所需三證監督進貨質量

5醫院必須建立消毒滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負責 6科室自配消毒藥時應建立消毒劑使用登記冊登記配制濃度配制日期有效日期操作人姓名等內容并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制

7醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊登記消毒對象消毒時間操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗

8使用科室應嚴格按照消毒滅菌藥械的使用范圍方法注意事項掌握消毒滅菌藥械的使用濃度配制方法消毒對象更換時間影響因素等發現問題及時報告醫院感染管理科

9禁止醫院使用過期淘汰無合格證明的消毒滅菌藥械 二十外來器械管理制度

外來手術器械是指非本院采購而帶到醫院手術室臨時使用的器械是在普通手術器械的基礎上增加的局部專項操作器械這類器械流動性大其清洗消毒質量存在嚴重的安全隱患為了有效防范醫院感染的發生保證醫療安全維護患者權益特制定本制度

1所有外來手術器械必須在本院供應室清洗消毒滅菌后方可使用

2采供科負責查驗器械供應商及其所供器械的合格資質證件審驗合格后方可進入本院使用對使用頻率高的醫療器械要求廠商固定配置一定數量長期存放使用頻率低的手術器械特殊耗材和植入性器械及耗材必須在術前48小時送達醫院手術室

3手術室在接到外來手術器械后由手術器械護士和手術科室醫生對器械進行檢查核對后方可準入并建立清點簽收制度

4供應室按《供應室清洗消毒及滅菌技術操作規范》對手術器械進行清洗消毒滅菌滅菌后進行生物監測

5外來手術器械使用科室應認真履行各自職責嚴格執行國家標準和醫院工作制度手術科室應于術前3日將特殊耗材申購單送采供科由采供科通知器械商

6手術室不得直接使用外來手術器械所有手術器械必須在我院清洗消毒滅菌后方可使用任何科室和個人如擅自使用外來手術器械一經發現醫院將嚴肅處理手術室供應室也將負連帶責任

二十一細菌耐藥監測與預警管理制度

為貫徹衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》進一步加強和規范抗菌藥物臨床應用管理根據《醫療機構抗菌藥物管理辦法》等文件精神結合本院工作實際制定本制度

1及時向臨床科室公布全院的細菌耐藥情況做到每半年通報1次該工作由醫院藥事管理委員會感控科和檢驗科共同參與完成檢驗科負責提供相關的病原學檢測數據藥事管理委員會負責對數據進行分析評價和總結細菌耐藥分析結果由藥事管理委員會向全院公布感控科根據相關信息督促臨床醫生填寫報送多重耐藥菌感染報告卡協助科室落實相關防控措施

2針對主要目標細菌耐藥率的不同采取不同的預警及處理措施以指導臨床抗菌藥物合理應用

1對主要目標細菌耐藥率超過30的抗菌藥物應及時將預警信息通報本機構醫務人員

2對主要目標細菌耐藥率超過40的抗菌藥物應提示臨床醫務人員慎重經驗用藥

3對主要目標細菌耐藥率超過50的抗菌藥物應提示臨床醫務人員參照藥敏試驗結果選用

4對主要目標細菌耐藥率超過75的抗菌藥物應暫停該類抗菌藥物的臨床應用根據追蹤細菌耐藥監測結果再決定是否恢復其臨床應用

3．要有指征的應用抗菌藥物應盡早查明感染原根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物在抗菌藥物治療前先留取相應標本立即送細菌室做細菌培養以盡早明確病原菌和藥敏結果危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前先給予抗菌藥物經驗治療獲知細菌培養及藥敏結果后對療效不佳的患者調整給藥方案

4．嚴格執行抗菌藥物分線管理制度特別是加強特殊使用抗菌藥物的使用和管理特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認定具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家及臨床藥師共同會診同意并由具有臨床科主任或主任醫師資格的醫生開具處方后方可使用

5醫院藥事管理委員會每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標

二十二多重耐藥菌醫院感染管理制度

1各臨床醫生要有主動搜索多重耐藥菌的意識及時采集相關標本進行多重耐藥菌的培養

2感控科對微生物培養結果及時跟蹤檢驗科若發現有多重耐藥菌主要指耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌產超廣譜酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯耐亞胺培蘭銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌立即通知臨床科室醫務人員和感控科

3感控科隨即督促臨床醫生填寫多重耐藥菌報告卡落實消毒隔離制度立即將患者轉到單獨房間或同類病人房間并掛隔離標識

4隔離病房不足時考慮進行床邊隔離不能與氣管插管深靜脈留置導管有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間當感染者較多時應保護隔離未感染者

5嚴格執行手衛生醫護人員在診療護理此類病人前后必須洗手或手消毒 6臨床醫生做好抗菌藥物選擇注意抗生素的合理使用認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》根據細菌培養和藥敏試驗結果正確合理使用抗感染藥物減少和延緩耐藥菌的產生時刻關注該病人的治療效果若有需要可向相關人員提請會診

7在實施診療護理操作中有可能接觸患者的傷口潰爛面黏膜體液引流液分泌物排泄物時應當戴手套預計與病人或其環境如床欄桿有明顯接觸時需要加穿隔離衣離開病人床旁或房間時須把防護用品脫下并洗手或用快速手消毒劑擦手

8對于非急診用儀器如血壓計聽診器體溫表輸液架等應專用其他不能專人專用的物品或器械如輪椅擔架攝片機心電圖等在每次使用后必須立即消毒處理才可給其他病人使用該病人周圍物品環境和醫療器械須每天消毒

9盡量限制探視人群并囑探視者執行洗手或手消毒制度

10如病人需離開隔離室進行診斷治療都應先電話通知相關科室以便他們做好準備防止感染的擴散在把該病人轉送去其他科室時必須由一名工作人員陪同并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施接收部門的器械設備在病人使用或污染后應進行清潔消毒

11病房應當固定使用保潔用具進行清潔和消毒對患者經常接觸的物體表面設備設施表面應當每天進行清潔和擦拭消毒使用過的抹布拖布必須消毒處理

12感染者或攜帶者應隔離至連續3個標本每次間隔 24小時培養均陰性后方可解除隔離

二十三多重耐藥菌防控管理聯席會議制度

近年來多重耐藥菌MDRO已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌為有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播保障患者安全加強多重耐藥菌的多部門協作管理現制定醫院多重耐藥菌管理聯席會議制度

1醫院感染控制微生物檢驗臨床藥學醫療護理及臨床科室負責人等多學科共同參與針對醫院多重耐藥菌感染的現狀定期召開會議研究多重耐藥菌感染的現狀及防控對策采取有效措施預防和控制多重耐藥菌的傳播

2微生物實驗室應加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA等多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性耐藥模式的監測并在聯席會議上進行通報

3感控科要加強對多重耐藥菌防控措施如手衛生隔離措施無菌技術等的指導檢查與考核并在聯席會議上對存在的問題進行通報

4臨床藥學室要對臨床科室多重耐藥菌患者的用藥合理性進行指導監督對不合理用藥情況在聯席會議上進行通報

5各臨床科室負責人必須重視和加強多重耐藥菌的醫院感染控制工作嚴格執行抗菌藥物臨床應用的基本原則及消毒隔離規范及時總結工作中存在的問題在聯席會議上協調解決

二十四抗菌藥物管理制度 根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及相關文件精神為加強我院抗菌藥物有效管理成立了抗菌藥物應用管理工作小組

一醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查 二醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名公示和誡勉談話制度對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量使用率和使用強度等情況進行排名對排名情況予以公示對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人醫師進行誡勉談話情況嚴重的予以通報

三醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方醫囑實施點評并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據

四對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的取消其抗菌藥物處方權

五醫師出現下列情形之一的取消其抗菌藥物處方權 1抗菌藥物培訓考核不合格的

2未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的 4開具抗菌藥物處方牟取私利的

六藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑或者發現處方不適宜超常處方未進行干預且無正當理由的取消其抗菌藥物調劑資格

七醫師出現以下情形之一的由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動情節嚴重的吊銷其執業證書構成犯罪的依法追究刑事責任 1未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的

2未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的 3使用未經批準抗菌藥物的

4索取收受藥品生產經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規定的

八藥師出現以下情形之一的由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》有關規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動情節嚴重的依法給子降級撤職開除處分構成犯罪的依法追究刑事責任

1違反《藥品管理法》第二十六條三十四條的規定違法購入未經批準抗菌藥物的

2違反《藥品管理法》第二十七條的規定未調劑審核處方醫囑造成患者嚴重損害的

3未按照本辦法規定私自增加抗菌藥物品種和規格的

4違反《藥品管理法》第九十條的規定在藥品購銷臨床應用中牟取不正當利益的

5違反本辦法其他規定的

二十五預防人禽流感傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度

為了有效防控人禽流感傳染性非典型肺炎流感等呼吸道傳染病的傳染和疫情爆發根據《中華人民共和國傳染病防治法》及衛生部關于落實甲型H1N1流感防控措施等文件精神我院進一步完善管理切實落實疫情防控措施提升