第一篇：自己整理的抗菌藥物經驗之談[定稿]

自從1928年弗萊明發現了青霉素以來，不斷有新的抗生素被發現，新的半合成青霉素被開發，加上喹諾酮類等合成的抗菌藥物，在治療細菌性感染疾病中發揮了不可替代的作用。抗生素被科學家譽為THE CROWN JEWELS OF MEDICINE。武警重慶總隊醫院肝膽胰脾外科李廣闊

現在臨床上的抗生素種類繁多，更新換代快，造成一些濫用抗生素的情況。另外在食用動物的喂養中添加抗生素，增加了人畜共患的細菌耐藥株出現的可能。這些使我們必須對使用抗生素有一個正確的認識，否則隨著耐藥菌株的泛濫，感染性疾病將會越來越難以控制，人類重回到抗生素發現之前的狀況并不是危言聳聽。合理使用抗生素已成為當務之急。因此在應用抗生素過程，應注意以下幾點：

1、進行病原學檢查，掌握適應癥

例如上呼吸道的感染多為病毒性感染，即使是細菌性感染也多有自限性。據資料統計，在沒有并發癥的情況下，急性中耳炎的自愈率在81％～86％之間，鏈球菌感染性咽炎自愈率大于90％，而急性鼻竇炎的自愈率也有69％。那么在這種情況下抗生素是否應用就要因人而異。急性鼻炎、喉炎、氣管炎，只是病毒性感染，并不需要使用抗生素；而扁桃體炎則很有可能是鏈球菌感染，用青霉素就足夠了。在決定使用抗生素后，也要根據感染性質和程度進行準確選擇。各種抗菌素的抗菌譜不盡相同，作用特點及毒副作用都有很大差異，應分別對待。對一般輕度感染，要從一線青霉素用起，而不是大病小病都用二線頭孢菌素。對比較嚴重的感染或懷疑耐藥菌感染的，要盡可能地先做藥敏實驗，并結合病人的具體情況，做到準確用藥。

2、選用適當的給藥方案和療程(1)口服制劑的吸收

要對抗菌藥物的藥代動力學和吸收效果有一定的了解。例如口服制劑的吸收利用問題，目前臨床常用抗生素中吸收率大于80％的有：阿莫西林、頭孢拉定、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四環素(四環素口服吸收20％—40％)、甲硝唑、復方新諾明、青霉素V(phenoxymethyl penicillin)等。(2)、“屏障”穿透力或組織親和力

不同的生理屏障易通過的藥物不同，不同的組織易吸收不同藥物(分布)。

容易穿透血－腦屏障的藥物有磺胺、青霉素類(炎癥時)、頭孢孟多、頭孢呋辛、氨曲南、林可霉素、磷霉素、萬古霉素、氯霉素、氟康唑、5一氟胞嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等。

容易穿透細胞膜的有：氟喹酮、異煙肼、吡嗪酰胺；

骨組織濃度高的有：(氯)林可霉素、頭孢孟多；

胃腸道中濃度高的有：萘啶青霉素、氨基糖苷類；

肝臟及膽汁中濃度高的有哌拉西林、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢吡胺、林可霉素、吡哌酸、酮康唑；

泌尿生殖道濃度高的有：匹氨西林、哌拉西林、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢曲松、頭孢噻肟、泰能、氨曲南、氨基糖苷類、磷霉素、萬古霉素、大觀霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、復方新諾明、呋喃妥因。(3)劑量及給藥方法

一般主張及時、足量、適當療程。具體的給藥方法主要取決于兩個因素： A、抗生素的半衰期(t1/2)～每3～4個半衰期給藥一次。

短t1/2：大多數青霉素類和碳青霉烯類半衰期在1h左右，頭孢菌素(第三代的個別品種及第四代除外)的半衰期大多在1～2h。宜將一日量分多次給藥，不宜溶于500—1000ml溶液中緩慢靜滴。理由：a難以達到有效的血漿殺菌濃度；b青霉素類抗菌素在葡萄糖液中極不穩定；c代謝產物易引起患者過敏。

長t1/2：頭孢曲松(6-8h)、羅紅霉素(11．9h)、阿奇霉素(iv 41h)、培氟沙星(7.5～11h)、洛美沙星(6.81～7.95h)、氟羅沙星(10h)等，可減少每日給藥次數，每日1～2次即可。B、抗生素后效應(post-antibiotic effect，PAE)是指抗菌藥物體內濃度雖已低于最小抑菌濃度(minimuminhibitory concentration，MIC)，但仍在一定時間里發揮持續抑菌作用。試驗表明：氨基糖苷類在體外1～3h，體內4-8h對金葡菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等仍有作用；大環內酯類3～3.5h內對流感桿菌、肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌有作用。PAE為延長給藥間期，減少給藥次數提供了合理依據。如氨基糖苷類給藥由每日3次改為每日1次后，療效無差別，且不良反應發生率降低。

療程及更換：一般抗生素用至體溫正常、癥狀消退后3-5天。遇下列疾病時就適當延長使用時間：金葡菌肺炎、膿毒血癥一般用4-6周，肺膿瘍一般用8～12周，感染性心內膜炎一般用6-8周，傷寒一般用2-3周，結核病一般用1年左右。若療效不顯著，可考慮更換新的抗生素。

(4)、聯合應用抗生素應該有嚴格指征

其適應癥為：嚴重感染，混合感染，病原未明的感染，特殊部位的感染。為防止二重感染，延遲耐藥性的產生，一般用二聯即可，最多不超過三聯。

抗生素最新進展：隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株已成為引起臨床感染較為常見的病原菌。而相應有效的抗菌藥物不足，使治療成為臨床處理的難題，特別是院內感染，耐藥菌株的感染使病死率大幅增加。目前臨床常見的重要耐藥革蘭陽性菌有：耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌(MRSE)、對青霉素耐藥的肺炎球菌(PRSP)和萬古霉素耐藥的腸球菌(VRE)；耐藥革蘭陰性桿菌主要有產超廣譜β—內酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌、不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐藥的結核桿菌的比例也在增加。近年來，各國大力研究可用于治療各種耐藥菌的抗菌藥物，獲得一定的進展。

1、對耐藥革蘭陽性菌效的新型抗生素

無論是院外還是院內獲得性感染，革蘭陽性菌株感染均呈增多趨勢，金黃色葡萄球菌和肺炎球菌已成為院內感染的主要病原菌，其中MRSA、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)引起的感染明顯增多。

我國各地報道MRSA發生率在20％—80％之間，對大環內酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥，萬古霉素至今仍是最為有效的抗生素。但由于萬古霉素殺菌效應相對緩慢，因而常聯合應用利福平、磷霉素等。在動物實驗中，應用阿莫西林／克拉維酸治療MRSA性心內膜炎曾獲得成功，但由于需使用大量的克拉維酸，臨床難以實施。目前對MRSA、MRCNS較為有效的藥物有：奎奴普汀-達福普汀、利奈唑胺、阿貝卡星等。

肺炎鏈球菌是社區獲得性腦膜炎、中耳炎、菌血癥的常見病原菌，多年來，青霉素一直是肺炎鏈球菌感染時的首選藥物；雖然目前我國PRSP的發生率2.5％～5％，但低敏的比例較高，而東南亞某些國家地區PRSP已高達40％～50％，使其成為耐藥陽性球菌感染中引入注目的焦點之一。PRSP分離率上升與β-內酰胺類抗生素和非β－內酰胺類抗生素的大量使用及某些治療方案不合理有很大關系。治療PRSP感染，制定合理治療方案十分重要。可選用阿莫西林／克拉維酸，阿莫西林的劑量應適當提高，必要時參照藥敏感試驗結果及病人的反應選用頭孢曲松或頭孢噻肟，也可聯合對陽性菌作用較強的氟喹諾酮類，新型抗生素利奈唑胺、鏈陽霉素等都有較強的抗陽性球菌作用，可予選用。由于蓄牧業大量使用糖肽類藥物，使多種動物成為VRE的源泉。而臨床上廣泛使用糖肽類藥萬古霉素治療革蘭陽性菌株感染，更加使耐萬古霉素的腸球菌引起院內感染的比例迅速上升。對于VRE需聯合使用具有協同作用的殺菌藥物，可用阿莫西林或糖肽類藥物加氨基糖苷類藥物，也可再聯用β—內酰胺類藥物(或加磷霉素)。體外試驗發現大多數VRE對氯霉素仍敏感，故也可以選用。目前新上市的有效藥物有：利奈唑胺、甘氨酰環素類、奎奴普汀—達福普汀(對屎腸球菌有效，但對糞腸球菌無效)，新的半合成的糖肽類藥LY333328、酮內脂類、克林沙星，對于全身性感染VRE的病人，可用桿菌肽加慶大霉素或雷冒拉寧(Ramoplanin)去除腸道的感染源。另外，隨著糖肽類藥物的廣泛應用，近年來對萬古霉素或其他糖肽類藥物中度耐藥的金黃色葡萄球菌(VISA／GISA)及萬古霉素依賴性腸球菌(VDE)引起的感染呈增多趨勢，使臨床治療更加困難，雖可通過體外試驗測定MIC，從而遴選出有效的藥物，但加強耐藥株的監測，嚴格實施感染控制和合理應用藥物對這類菌株感染尤為重要，對于VISA，新型碳青霉烯類藥L-786，392有較強的作用。(1)鏈陽霉素類

奎奴普汀—達福普汀(Quinupristin-Dalfoprisdn)的復合制劑，商品名Synercid，在歐美已正式上市，兩者均來源于Streptomycespristinaspiralis，單獨應用時均為抑菌藥，聯合應用具有協同殺菌作用，通過被動擴散作用進入細菌，不可逆地與核糖體50S亞基結合，達福普汀與核糖體結合后，可使核糖體變構，增加其與奎奴普汀的親和力，奎奴普汀—達福普汀使蛋白質的合成停止于轉肽階段，阻斷核糖體合成的蛋白質的外排，使細菌死亡。本藥對MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)、MRCNS、鏈球菌屬、屎腸球菌(包括萬古霉素耐藥菌)均有較強的殺滅作用，對厭氧菌、軍團菌及支原體也有良好的抗菌作用，但對糞腸球菌作用差，對多數革蘭陰性菌無作用。半衰期為1.5小時，主要經膽汁從腸道排出，少量經尿排出，在各種組織和膽汁中濃度高，但難以透過血腦屏障和胎盤。(2)惡唑烷酮類(Oxazolidinones)本類藥通過選擇性地與50S核糖體的23S亞單位結合，抑制起始復合物的形成，在翻譯的早期阻斷蛋白的合成，為抑菌劑，對革蘭陽性菌具有較強的作用，如MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌MSSE、甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌MRSE、鏈球菌屬、屎腸球菌(包括萬古霉素耐藥菌)、青霉素耐藥的肺炎鏈球菌。對厭氧菌、結核桿菌及其他分枝桿菌也有良好的抗菌作用。由于該藥獨特的作用特點，故與其他的蛋白合成抑制劑間無交叉耐藥發生。Eperezo1id和利奈唑胺(Linezolid)，已獲準上市。利奈唑胺作用較Eperezolid強，能抑制葡萄球菌產生粘質素，而粘質素與葡萄球菌的定植及毒力密切相關，口服后吸收迅速，生物利用度100％，蛋白結合率31％，半衰期5～7小時，主要在肝臟中代謝。成人劑量600mg，每日兩次，口服或靜滴。該藥對MRSA等多重耐藥革蘭陽性菌的療效優于萬古霉素。本品不宜用于小兒，推薦使用于萬古霉素無效的革蘭陽性菌引起的嚴重感染。目前僅本藥及奎奴普汀—達福普汀獲得FDA批準，可以用于耐萬古霉素的腸球菌(VRE)所致嚴重感染。(3)糖肽類藥

通過與細菌細胞壁的D—丙氨酰—D—丙氨酸結合，抑制肽聚糖的合成，因而抑制細胞壁的合成，適用于各種革蘭陽性菌感染。除萬古霉素外，目前已獲準上市的有：(A)、替考拉寧(Teicoplanin)，本藥對鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌的作用優于萬古霉素，耐萬古霉素的腸球菌對本品仍敏感。但對凝固酶陰性葡萄球菌的療效不及萬古霉素，且細菌對其易產生耐藥性，不能透過血腦屏障。本藥可供肌注或靜滴，半衰期長達88—182小時，在體內不代謝，主要以原形從腎中排出。由于其肝腎毒性較萬古霉素低，特別適用于萬古霉素難以接受者。不良反應發生率低，與環孢素A聯用不增加其腎毒性，但與萬古霉素交叉過敏，不良反應有：發熱、皮疹、靜脈炎。本藥主要用于除凝固酶陰性葡萄球菌以外的耐藥陽性菌感染；(B)Oritavancin(LY333328)，為半合成糖肽類藥物，是天然糖肽類藥LY264826的衍生物。其作用機制可能與萬古霉素相似，可能還有減少RNA合成的作用，具有濃度依賴性殺菌的作用特點，對MRSA、PRSP、VRE均具有良好作用，是對VRE抗菌活性最強的藥物之一。該藥半衰期長，且抗生素后效應時間長達18.7小時，氨芐西林、慶大霉素和奎奴普汀—達福普汀與本藥有協同殺菌作用。(4)碳青霉烯類

通過與細菌的青霉素結合蛋白特異性結合，干擾細胞壁的合成。本類藥的原型藥為亞胺培南，常與酶抑制劑配伍使用；本藥具抗菌譜廣，對β—內酰胺酶極為穩定，殺菌效果佳等特點，吸引了眾多廠家以其為基本骨架，通過對側鏈基團的改造形成了一大批對耐藥革蘭陽性菌及銅綠假單胞菌有很強的抗菌活性的新藥，且新開發的碳青霉烯類藥基本克服了碳青霉烯構架對腎脫氫酶不穩定的特點。

L786，392，具有可釋放性的親脂性側鏈，側鏈的親脂性顯著提高其與PBPza的親和力，對革蘭陽性菌有很強的抗菌活性，體外試驗對MRSA、VISA及VRE均有較強的抗菌活性；三環碳青霉烯類(Trinems)，該藥C-4位為吡咯烷基，對革蘭陽性菌有很強的抗菌活性，口服制劑Sanfetrinem cilexetil對青霉素耐藥的肺炎球菌有效，可用于治療社區獲得性呼吸道感染，該類口服制劑體內試驗與體外相比，療效明顯為低。新開發的靜脈制劑GVl29606對MRSA的作用較亞胺培南強，對耐頭孢他定銅綠假單胞菌有效，且與美羅培南一樣對超廣譜β—內酰胺酶穩定。(5)酮內酯類(Ketolides)

屬于大環內酯類，其與細胞的50SrRNA的結合比紅霉素強，對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌有較高的抗菌活性，對耐紅霉素的金黃色葡萄球菌和MRSA、VRE的作用差。泰利霉素（Telithromycin）是第一個用于臨床的酮內酯類抗生素，半衰期長達11—14小時，生物利用度57％，進食不影響吸收，在呼吸道中濃度較高。泰利霉素作用機制與大環內酯類抗生素相似，主要通過直接與細菌核糖體的50s亞基結合，抑制蛋白質的合成，并阻抑其翻譯和裝配。Ketck已獲FDA批準用于社區獲得性呼吸道感染，但不宜用于扁桃體炎。(6)氨酰環素類(Glycylcyclines)

米諾環素衍生物，通過與細胞核糖體30S亞單位結合，抑制蛋白質合成。抗菌譜廣，對MRSA、GISA、VRE、PRSP均具有抗菌活性，非發酵菌如不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌均對本品敏感，本晶對銅綠假單胞菌的作用差，可用于多重耐藥菌引起的感染。(7)達托霉素(Daptomycin)

為酸性酯肽類合成抗生素，通過改變細胞膜電位，阻止轉糖基從而干擾肽聚糖的合成，對各種革蘭陽性菌均有強大的殺滅作用。本品半衰期8.5小時，對各種細菌的抗生素后效應時間達1～6小時。本晶可用于皮膚軟組織感染，對金黃色葡萄球性心內膜炎的療效不佳，目前仍在臨床試驗階段。(8)雷冒拉寧(Ramoplanin)

為酯糖羧肽，通過作用與細胞壁合成的脂質形成階段，而起殺菌作用，對革蘭陽性菌有強大的殺滅作用。本藥在肌注及靜滴時，耐受性差，不宜全身用藥。可用于清除腸道VRE或局部用藥。

(9)阿貝卡星(Arbekacin)

為氨基糖苷類抗生素Dibekacin的衍生物，對MRSA效價與萬古霉素、替考拉寧相當，而且目前未發現同時對萬古霉素和阿貝卡星耐藥的MRSA菌株，對慶大霉素、妥布霉素耐藥的銅綠假單胞菌和腸桿菌科菌屬多數對本品仍敏感。可單用或與其他藥物聯用，尤其適用于MRSA與革蘭陰性桿菌引起的混合感染。(10)喹諾酮類

新開發的喹諾酮類抗菌藥在對革蘭陰性桿菌保留良好的抗菌活性的基礎上，對革蘭陽性菌的抗菌活性明顯加強，耐大環內酯類、四環素類的鏈球菌對此類藥物多敏感，該類藥對VRE效果不佳。新上市的品種有加替沙星(Gatirloxacin)、莫昔沙星(Moxifloxacin)，曲伐沙星(Trovafloxacin)，格珀沙星(Grepofloxacon)，半衰期長，生物利用度高。克林沙星是目前抗MRSA最有效的喹諾酮類藥物，由于毒副作用大，未獲上市，格珀沙星因心臟毒性、曲伐沙星因肝臟毒性使其臨床應用受到限制。而目前正在研究中的8—甲基無氟喹諾酮類，對耐青霉素肺炎球菌及多重耐藥的金黃色葡萄球菌的抗菌活性較加替沙星和莫昔沙星更好。

3、對多重耐藥的非發酵革蘭陰性桿菌有效的新型抗生素

銅綠假單胞菌是院內獲得性感染的常見致病菌，由于該菌產生多種蛋白酶引起組織破壞和感染播散，常導致致命性的感染。其耐藥率高，耐藥機制復雜。常用一種β-內酰胺類抗生素為基礎，聯合應用氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥。目前上市更為有效的抗菌藥有第四代頭孢菌素如：頭孢克定、頭孢吡肟；碳青霉烯藥如比阿培南、美羅培南等。隨著高效、廣譜抗生素碳青霉烯類的廣泛使用，具有多重耐藥特性的不動桿菌屬(主要是伯曼不動桿菌)和嗜麥芽窄食單胞菌等已成為ICU內危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌，BlondeauJM等通過體外試驗發現，頭孢他定對嗜麥芽窄食單胞菌的抗菌活性較強，但僅40．6％有效；其他較有效的抗菌藥物有替卡西林／克拉維酸，復方SMZ、曲伐沙星。對不動桿菌屬推薦聯合使用氨基糖苷類和含舒巴坦等酶抑制劑的藥物或碳青霉烯類、吉米沙星等新喹諾酮類藥物。產ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌和奇異變形桿菌，對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的耐藥率明顯上升，國內因β—內酰胺類抗生素及其酶抑制劑的復合物、頭霉素對該酶穩定，可以選用，碳青霉烯類仍是這類菌株感染時的首選藥物。(1)頭孢克定(Cefclidin)

是第四代頭孢菌素，本晶抗菌譜較廣，對絕大多數革蘭陰性菌，尤其是腸桿菌科細胞具有強大抗菌作用，對部分革蘭陽性菌及厭氧菌具有良好的抗菌作用。最突出的特點是具有高度抗銅綠假單胞菌活性，對染色體介導的頭孢菌素酶穩定，而且親水性好，對細菌細胞膜穿透性好，為目前抗銅綠假單胞菌活性最強的抗菌藥之一，該藥對耐其它頭孢菌素的醋酸鈣不動桿菌有效，對產生β-內酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、淋球菌及腦膜炎球菌也有很好的抗菌作用。對MRSA、MRSE、腸球菌無效。(2)頭孢吡肟(Cefepime)

本品為第四代頭孢菌素，具有高度水溶性，能快速穿透革蘭陰性菌外膜帶負電的微孔通道，對許多廣譜β-內酰胺酶穩定，其作用部位為許多主要青霉素的結合蛋白(PBPs)，從而影響細菌細胞壁的合成和代謝。其殺菌力強，抗菌譜廣，對綠膿桿菌和其他非發酵性桿菌的抗菌作用優于頭孢他定，對鏈球菌具有高度的抗菌活性，但對嗜麥芽窄食單胞菌、腸球菌和耐甲氧西林的金葡萄菌的抗菌活性較差。(3)頭孢匹羅(Cefporome)

為第四代頭孢菌素，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及部分厭氧菌均具有很高的抗菌作用。對β-內酰胺酶如青霉素酶、頭孢菌素酶、肟基頭孢菌素酶等均有很高的穩定性，對青霉素敏感和耐藥的葡萄球菌屬、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌的抗菌活性在第三、四代頭孢菌素中最強。多數不動桿菌對本品敏感，對銅綠假單胞菌的抗菌活性是頭孢他定的1/2。(4)氨曲南(Aztreonam)

為單環β-內酰胺類抗生素，對革蘭陰性菌有很強的抗菌活性，對多種質粒和染色體介導的β-內酰胺酶穩定，通過與細菌細胞壁上的青霉素結合蛋白結合，抑制細菌細胞壁的合成而起殺菌作用。對銅綠假單胞菌的抗菌活性次于頭孢他定，與氨基糖苷類具有協同作用，對耐阿米卡星的銅綠假單胞菌具有較高的抗菌活性，對不動肝菌、產堿桿菌、厭氧菌、革蘭陽性菌無效。靜脈給藥后，廣泛分布于各組織及體液中，可透過炎性血腦屏障。主要用于革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的嚴重感染，特別是對青霉素、頭孢菌素過敏者。(5)美羅培南(Meropenem)

為對人體脫氫肽酶-1穩定的碳青霉烯類抗生素，通過干擾細菌細胞壁的合成而起到抗菌、殺菌作用。本品易透過細菌細胞壁，對所有與臨床相關的β—內酰胺酶包括超廣譜β－內酰胺酶均穩定，并且與青霉素結合蛋白(PBPS)有高度親和性，因此美羅培南對銅綠膿假單胞菌和金黃色葡萄球菌(包括產β-內酰胺酶菌株)、表皮葡萄球菌(包括產β—內酰胺酶菌株)、肺炎鏈球菌等具有較強的抗菌活性。是產超廣譜β-內酰胺酶菌株引起的嚴重感染的首選藥物；成人劑量：1.5～6.0g/d，分三次靜滴。該藥的中樞神經系統毒性遠低于亞胺培南，可有下列不良反應：血栓性靜脈炎、皮疹、瘙癢、轉氨酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶濃度可逆性升高、感覺異常等。(6)比阿培南(Biapenem)

為新型碳青霉烯類抗生素，對人體脫氫肽酶-1穩定，其側鏈上的四銨陽離子基團使其更易于透過細胞膜，從而加強了對銅綠假單胞菌的抗菌活性，主要經尿路排泄，半衰期1.0～1.8h，蛋白結合率低，可被透析出。本藥可用于耐藥銅綠假單胞菌等引起的嚴重感染。(7)ER-35786

為新型1—β甲基碳青霉烯類抗生素，通過與青霉素結合蛋白(PBPS)結合，干擾細菌細胞壁的合成而起殺菌作用。體外試驗表明本藥對銅綠假單胞菌的抗菌活性是美羅培南的2倍，亞胺培南的4倍，且對美羅培南耐藥株和亞胺培南耐藥株有良好的抗菌活性，對MRSA的抗菌活性優于亞胺培南，對中樞神經和腎的毒副反應比與亞胺培南低。目前仍在臨床試驗階段。

3、對耐氟康唑的念珠菌有效的新型抗真菌藥(1)伏立康唑(Voriconazole)

為第二代三唑類藥物，通過選擇性作用于真菌依賴P450的去甲基酶，抑制細胞膜中麥角固醇的合成，具有廣譜抗真菌作用。半衰期6小時，生物利用度90％，由于其分子量低，呈親脂性，因而有良好的組織滲透性，在肝臟中代謝，呈非線性藥代動力學特點。成人劑量口服200mg，每日兩次，靜脈給藥3～6mg，每日兩次。對耐藥念珠菌的抗菌效果優于伊曲康唑，主要用于預防和治療耐藥念珠菌和曲菌的感染。(2)卡泊芬凈(Caspofungin Acetate)

本藥為半合成酯肽類化合物，已獲FDA批準上市，通過抑制真菌細胞壁的β-D葡聚糖合成酶，抑制真菌細胞壁的形成。由于細胞壁對真菌來說非常重要，本藥抗菌譜廣，包括念珠菌和曲菌，對部分兩性霉素耐藥株也有效。但對新生隱球菌無效，對念珠菌屬具很強的抗菌活性。有肝臟中通過水解和N-乙酰化降解，半衰期9～11h，蛋白結合率低，主要用于耐藥的念珠菌和侵襲性曲菌的感染

第二篇：抗菌藥物試卷[推薦]

2013年抗菌藥物臨床合理使用培訓試題

一、填空題（40分）

1、抗菌藥物臨床應用是否合理，基于兩個方面：（1）有無（指征）應用抗菌藥物；（2）選用的（品種）及（給藥方案）是否正確、合理。（3分）

2、輕癥感染可接受口服給藥者，應選用（口服）吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予（靜脈）給藥，以確保療效，病情好轉能口服時應及早轉為（口服）給藥。（3分）

3、抗菌藥物應盡量（避免）局部應用。（1分）

4、盡早查明感染病原，根據（病原菌種類）及（細菌藥物敏感性）試驗結果選用抗菌藥物。（2分）

5、青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者應一日（二至四）次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。重癥感染患者例外。（1分）

6、抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后（72至 96 小時），特殊情況、妥善處理。（1分）

7、老年患者、尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用至正常治療量的（2/3至 1/2）量。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類等大多數品種屬此類情況。（1分）

8、喹諾酮類抗菌藥物由于對（骨骼）發育可能產生的不良影響，該類藥物盡量避免用于（18 歲）以下未成年人。（2分）

19、衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定三級醫院抗菌藥物品種不得超過（5 0）品種。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過（2）種。（2分）

10、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》所稱抗菌藥物是指治療兩菌四體所致感染性疾病的藥物，不包括各種（病毒）和（寄生蟲）所致感染性疾病的治療藥物。兩菌指的是細菌、真菌；四體指的是支原體、衣原體、立克次體、螺旋體。診斷為（兩菌四體）感染者，方有指征應用抗菌藥物。（4分）

11、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過（60%）。抗菌藥物使用強度在（40DDD）以下。門診患者抗菌藥物處方比例不得超過（20%）。Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不得超過（30%）。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于（50%），接受特殊使用級抗菌藥物治療患者微生物檢驗樣本送檢率不得低于（80%）。（6分）

12、醫療機構細菌耐藥率超過（30%）時，應及時將預警信息通報醫務人員；細菌耐藥率超過（40%）時，應慎重經驗用藥；超過（50%）時，參照藥敏試驗結果選用；超過（75%）時，應暫停臨床應用，追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。（4分）

13、對不同級別醫務人員經培訓考核合格后，授予不同級別抗菌藥物處方權，具有執業醫師資格的醫師授予使用（非限制使用級）處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師授予（限制使用級）處方權；高級專業技術職務任職資格的醫師授予（特殊使用級）處方權。緊急情況下，醫師可越級使用抗菌藥物，但處方量僅限于（1）天。（4分）

14、抗菌藥物使用的合理性包括：（安全）、（有效）、（經濟）三個因素。（3分）

15、衛生部明確規定：（氟喹諾酮類）藥物嚴格控制作為外科圍手術期預防用藥。（1分）

16、大環內酯類抗生素系抑菌劑，不宜作為預防術后感染用藥，宜選擇（殺菌劑）（1分）

17、使用青霉素類、頭孢菌素類等藥物時，不論劑型，使用前一定要做（皮試）。（1分）

二、單選題（14分）

1、外科手術前預防用藥應在何時使用：（B） A、手術開始前24小時； B、術前30分鐘至2小時內 ； C、手術開始后2小時； D、術后2小時。（1分）

2、手術前預防用藥目的是預防：（D）A、切口感染； B、手術深部器官或腔隙的感染 ；C、肺部感染； D、切口感染和手術深部器官或腔隙感染。（1分）

3、外科手術預防用藥多數不超過：（B） A、手術后3天； B、術后24小時 ； C、術后1周 ；D、用至患者出院。（1分）

4、我國抗菌藥物使用不合理的情況有：（D） A、無適應癥用藥； B、劑量過大； C、使用抗菌藥物療程過長； D、以上都是。（1分）

5、衛生部“38號文”規定應嚴格控制（C）藥物作為外科圍手術期預防用藥。A、頭孢菌素類 ；B、氨基糖苷類 ；C、氟喹諾酮類； D、大環內酯類。（1分）

6、甲狀腺手術通常不需要使用抗菌藥物，如需用藥應選：（A） A、一代頭孢菌素類，；B、氨基糖苷類 ； C、氟喹諾酮類； D、二代頭孢菌素類。（1分）

7、剖宮產手術圍手術期用藥正確的說法是：（C） A、剖宮產手術預防用藥應首選大環內酯類藥物； B、剖宮產手術術前用藥應在術前30分鐘至2小時內給藥； C、剖宮產手術圍手術期宜選擇一代頭孢菌素，應在結扎臍帶后給藥；D、以上都不對。（1分）

8、圍手術期給藥時，當患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用：（A）預防葡萄球菌、鏈球菌感染； A、克林霉素，B、氨曲南；C、環丙沙星；D、阿奇霉素。（1分）

9、圍手術期給藥時，當患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用（B）預防革蘭氏陰性桿菌感染。A、克林霉素 ；B、氨曲南（因其對青霉素及其它β-內酰胺類交叉過敏反應率較低；C、環丙沙星，；D、阿奇霉素。（1分）

10、I類切口手術常用預防抗菌藥物為：（A） A、頭孢唑啉或頭孢拉定，B、頭孢唑啉或頭孢硫脒 ；C、頭孢硫脒； D、頭孢呋辛。（1分）

11、I類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量正確的是：（C）A、頭孢唑啉5g ； B、頭孢呋辛 3g ； C、頭孢呋辛 1.5g ； D、頭孢曲松3g。（1分）

12、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用（A）抗菌藥物 ：A、非限制使用級 ；B、限制使用級； C、特殊使用級 ；D、以上都對。（1分）

13、下列哪個藥物不宜作為圍手術期預防用藥：（C）A、頭孢唑啉； B、頭孢呋辛 ；C、阿奇霉素；D、頭孢曲松。（1分）

14、根據衛生部38號文，一般骨科手術預防用抗菌藥物宜選：（A）A、一代頭孢菌素類 ；B、氨基糖苷類；C、氟喹諾酮類； D、二代頭孢菌素類。（1分）

三、多選題（26分）

1.《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》要求：“A、腹股溝疝修補術，B、補片修補術，C甲狀腺疾病手術，D、乳腺疾病手術，E、關節鏡檢查手術，F、頸動脈內膜剝脫手術，G、顱骨腫物切除手術，H、經血管途徑介入診斷手術”患者原則上不使用抗菌藥物。（A、B、C、D、E、F、G、H）（16分）

2、接受清潔手術者一般不使用抗菌藥物，若使用需應遵循：A、術前0.5 至2小時內給藥，或麻醉開始時給藥。B、如果手術時間超過3小時或失血量大于1500 ml，在術中給予第2劑。C、抗菌藥物的有效覆蓋時間應所包括整個手術過程和手術結束后24小時，D、總的預防用藥時間不超過24小時，特殊情況可延長至48小時。（10分）

四、簡述題（20分）

1.Ⅰ類切口預防使用抗菌藥物適應證包括：①手術范圍大、手術時間長（超過3小時、污染機會增加； ②涉及重要臟器，如開顱手術、心臟和大血管、門體靜脈分流術或斷流術等； ③使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節置換手術等 ；④有感染高危因素，如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良、惡性腫瘤、放化療中等。（10分）

2、抗菌藥物的聯合應用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥：（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；（2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥的感染，如結核、深部真菌藥。（5）由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。（10分）

第三篇：抗菌藥物自查報告

藍田縣中醫醫院

抗菌藥物合理使用自查報告

為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，根據《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《陜西省抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》和《2012年藍田縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》文件要求，我院自今年4月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，通過前一階段的共同努力，工作進展良好，效果初步顯現，專項整治工作取得了一定成果：

一、抗菌藥物品種數量達到限定范圍，品種結構較為合理。我院根據抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，將我院常用抗菌藥物品種數縮減至32種供臨床應用。

二、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。根據抗菌藥物特點、適應癥、抗菌譜，參考陜西省抗菌藥物分級目錄，制定了我院抗菌藥物分級管理目錄。明確了各級醫師使用權限。并認真執行，對檢查中發現越級使用抗菌藥物的醫師，進行了通報批評，并給予處罰。

三、認真落實抗菌藥物處方點評制度。我院抗菌藥物臨床應用管理小組每月對門診處方和病區醫囑單進行點評，對合理使用和不合理使用抗菌藥物的醫師進行公示，督促整改。通過統計，對抗菌藥物使用數量與金額進行排名，對每個月用量領先進行干預。

四、是住院患者抗菌藥物使用率、使用強度明顯下降。清潔切口手術預防使用抗菌藥物有所規范。大部分科室能夠按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理用抗菌藥物。各科主任認真貫徹落實我院抗菌藥物專項整治活動方案，使用抗菌藥物有明確的適應癥，療程適當。基本杜絕了那種長期用藥、無適應癥用藥、聯合用藥的不良習慣。

五、加大管理措施，加強監督考核，加大獎懲力度。我們給各科室制定藥品使用比例，降低藥品費用，限制抗菌藥物用量，對超比例的科室嚴格處罰，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度。

六、加強學習，持續改進。在工作中我們不斷加強業務學習，積極組織我院臨床醫師參加《全國抗菌藥物臨床應用管理》遠程培訓，明確我們的責任，為了有效延緩和控制細菌耐藥，我們必須立即行動起來，轉變錯誤的用藥觀念、糾正錯誤的用藥行為、摒棄錯誤的用藥習慣，切實減少抗菌藥物的不合理使用。以對人民健康事業高度負責的精神，全面、準確、及時地掌握藥品信息，堅持因病施治原則，合理、審慎地處方抗菌藥物，并指導和教育患者正確用藥。

存在的問題：

1、抗菌藥物預防用藥時間較長；

2、我院細菌培養人員正在省人民醫院進修，這方面還需盡快健全；

3、更換品種、聯合用藥依據不充分；

4、仍有越級使用現象。

5、抗菌藥物使用強度和門診使用率雖已有所下降，但還未達到規定范圍

內； 整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理；增強醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

3、結合基本藥物制度的實施，切實加強合理用藥的考核工作。

第四篇：抗菌藥物自查報告

抗菌藥物臨床應用自查報告

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的貫徹落實情況的通知，我院結合自身實際情況認真開展了我院抗菌藥物臨床應用情況的專項自查，現將我院抗菌藥物臨床應用調查情況總結如下：

一、我院抗菌藥物臨床應用的基本情況：

1、我院抗菌藥物使用前十名的品種：阿莫西林膠囊、頭孢拉定膠囊、阿奇霉素分散片、阿莫西林|克拉維酸1.2g、頭孢唑啉鈉0.5g、頭孢曲松鈉1.0g、克林霉素磷酸酯0.3g、左氧氟沙星0.3g、替硝唑0.4g、頭孢哌酮鈉|舒巴坦1.0g；

2、住院患者抗菌藥物的使用率大致為65%，針對每位患者而言抗菌藥物使用的較少；

3、I類切口手術抗菌藥物預防使用率為100%；

4、特殊使用級抗菌藥物使用率為0，我院從不給患者使用；

5、門診抗菌藥物處方比例大約占到門診處方總數的23.60%；

二、我院抗菌藥物臨床使用時存在的問題：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項組織管理制度、實施方案組織

學習力度不夠，抗菌藥物使用的各項指標沒有控制在規定范圍內。

2、我院個別醫生對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的內容含糊不清，沒有嚴格按照《指導原則》使用抗菌藥物。

3、對超常使用抗菌藥物的，及時給予停止使用。

4、抗菌藥物使用基本合理，個別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規范。

三、下一步整改措施：

1、加強各臨床科室對抗生素臨床應用知識的學習，定期組織上級醫師講課，并對相關知識進行考核。

2、對各科室抗生素應用進行監管，對超范圍使用、超長期使用情況進行通報，并要求科室定期進行自查。

3、嚴格控制門診抗生素處方比例，門診藥房進行監控，及時提醒超范圍使用抗生素的門診醫生。

4、對I類切口手術患者使用抗生素情況嚴格監察，避免手術患者出現抗生素濫用情況。

2016年12月20日

第五篇：抗菌藥物教案

抗菌藥物的培訓教案

幾個常用的概念

? 抗菌譜：泛指一種或一類抗菌藥物所能抑制（或殺滅）病源微生物的類屬種范圍。? 耐藥性：有稱抗藥性，系指微生物、寄生蟲及腫瘤細胞對藥物化療作用的耐受性 ? 病原體對某種藥物耐藥后，對于結構近似或作用性質相同的藥物也可顯示耐藥性，稱之為交叉耐藥

抗菌藥的分類：

第I類：繁殖期殺菌劑：如青霉類、頭孢菌素類

第II類：靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素類

第Ⅲ類：速效抑菌藥：如四環素類、氯霉素類與大環內酯類

第Ⅳ類：慢效抑藥：如磺胺類

半合成抗菌藥：喹諾酮類藥物（沙星類）、其他合成類抗菌藥（硝基咪唑類）I+II：協同（增強）I+Ⅲ：拮抗（可能）II+Ⅲ：協同（增強或相加）I+Ⅳ：協同 第I類：繁殖期殺菌劑：如青霉類、頭孢菌素類（是否有過敏史,然后就是應對措施如立即停藥，給腎上腺素）

1、青霉素類抗生素：青霉素G、半合成青霉素（氟氯西林、阿莫西林）、抗銅綠假單孢菌廣譜青霉素類

2、頭孢菌素類抗生素：

第一代 五水頭孢唑啉、頭孢硫瞇、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克羅、頭孢羥氨芐

（口服用于輕中度呼吸道，尿路感染）第二代 頭孢呋辛、頭孢克洛（G-桿菌感染，敗血癥）第三代 頭孢噻肟（wo）、頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮

（腦膜炎，G+/ G-菌所致敗血癥，骨髓炎等嚴重感染）

第四代 頭孢吡肟、頭孢匹羅（替代第三代用于耐藥的嚴重G-菌所致嚴重感染）

3、非典型b-內酰胺類抗生素：阿莫西林鈉克拉維酸鈉分散片、阿莫西林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（作用：本身無明顯抗菌作用，但能抑制β－內酰胺酶，與β－內酰胺類合用可增強后者的療效）

第II類：氨基糖苷類、多粘菌素類（慶大霉素、鏈霉素、妥布霉素）

此類目前已處于淘汰狀態，主要的副作用是腎毒性、耳毒性

第Ⅲ類：速效抑菌藥：如四環素類、氯霉素類與大環內酯類

1、紅霉素類：羅紅霉素、依托紅霉素（支原體肺炎、軍團菌病、白喉帶菌者、沙眼衣原體所致嬰兒肺炎及結腸炎、彎曲桿菌所致敗血癥）

2、阿奇霉素：阿奇霉素對肺炎支原體作用最強

3、四環素

4、氯霉素：主要是用于眼藥水

第Ⅳ類：慢效抑藥：如磺胺類

林可霉素、克林霉素：抗G+菌、厭氧菌，不與紅霉素合用。半合成抗菌藥：

1、喹諾酮類藥物（沙星類）：廣譜。

臨床應用：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、腸道、淋病及骨、關節、皮膚、軟組織感染

2、硝基咪唑類：甲硝唑

臨床應用：治療厭氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖器、下呼吸道、骨和關節等部位的感染。

抗病毒藥

阿昔洛韋（aciclovir）：目前最為有效的抗Ⅰ型和Ⅱ型單純皰疹病毒藥物之一。拉米夫定（lamivudine）：目前治療HBV（乙型肝炎病毒）感染最有效的藥物之一。利巴韋林：抑制病毒DNA和RNA的合成。

治療呼吸道合胞病毒肺炎和支氣管炎效果最佳。抗真菌藥

機制：與真菌細胞膜中的麥角固醇結合，改變膜通透性，導致真菌生長停止或死亡。

1、多烯類抗真菌藥

制霉菌素 主要局部外用治療皮膚、黏膜淺表真菌感染。

2、唑類抗真菌藥

伊曲康唑（itraconazole）治療罕見真菌如組織胞漿菌感染和芽生菌感染首選藥物。

氟康唑（fluconazole）治療艾滋病患者隱球性腦膜炎的首選藥。

飯前：

這些藥物有： 1.部分抗菌藥：如氨芐西林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、甲紅霉素、羅紅霉素、利福平、異煙肼等。2.口服營養藥：如人參制劑、鹿茸精、蜂乳、六味地黃丸以及其他一些對胃腸刺激小的滋補藥物。3.胃動力藥：如多潘立酮(嗎丁啉)、甲氧氯普胺(胃復安)、西沙比利(普瑞博思)。4.胃腸解痙藥：如阿托品、顛茄片等。5.胃壁保護藥：如氫氧化鋁(胃舒平)、三硅酸鎂、膠體果膠鉍等。6.收斂藥：如鞣酸蛋白、思密達、次碳酸鉍等。7.吸附藥：如活性炭。8.利膽藥：如小劑量的硫酸鎂、膽鹽等。9.苦味藥：如龍膽、大黃等中藥制劑，宜于飯前10分鐘服用。10.助消化藥：如乳酶生、多酶片等，需飯前片刻服用。11.降血糖藥：如格列吡嗪(美吡達)、格列波脲(克糖利)、格列喹酮(糖適平)、阿卡波糖(拜糖平)。12.部分降血壓藥：如卡托普利。

飯后：

1．對胃黏膜刺激性大的藥物，如消炎痛、乙酰水楊酸、硫酸亞鐵、金屬鹵化物；硝基呋喃類，如呋喃坦啶、痢特靈、強力霉素等。在飯后服用可避免對胃產生刺激，因為這些藥物可引起惡心、嘔吐等消化道不良反應，重者可導致藥物性胃炎。阿斯匹林大劑量空腹服用可引起胃出血。

2．與胃酸作用易被破壞或產生不良反應的藥物，如乳酶生空腹時服，乳酸菌活力受胃酸抑制療效大減；硫酸鋅在空腹胃液中與鹽酸發生反應生成有毒的氯化鋅。

3．食物的存在能提高其生物利用度的藥物，如地高辛、磺胺類藥、維生素B2、心得安等屬主動轉運吸收的藥物，飯后用藥可隨食物緩慢地通過特定的吸收部位，使藥物可以得到較充分的吸收，以提高血藥濃度和藥物療效。

睡前：

催眠藥、平喘藥、降血脂藥、抗過敏藥、鈣劑、緩瀉劑

清晨：降壓藥