第一篇：抗菌藥物自查報告

抗菌藥物臨床應用專項整治活動自查報告

我院自從五月初開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，制定了《醫院抗菌藥物專項整治活動方案》，成立了領導小組和工作組，設置了專項活動辦公室，經過了宣傳培訓和自查自糾，目前已進入了督導檢查階段，現將自查情況總結報告如下：

一、主要指標完成情況

1、住院患者抗菌藥物使用率

8個月住院患者抗菌藥物使用率為48.85%，較1—4月份59.05%下降了10.20個百分點。

2、門診患者抗菌藥物處方比例

8個月門診患者抗菌藥物處方比例為13.66%，較1—4月份19.55%下降了5.89個百分點。

3、抗菌藥物使用強度

以一年為測算周期計算抗菌藥物使用強度（DDD），我院2012年度抗菌藥物使用強度為38.35DDD，抗菌藥物金額占全部藥品金額的22%左右；我院今年抗菌藥物使用強度應有較大幅度的下降。

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例

Ⅰ類切口手術病例（含介入手術），預防使用抗菌藥物比例28%，其中有預防用藥指征病例為20%左右。

5、住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時機

我院現階段擇期手術預防使用抗菌藥物時間大部分能在術前30分鐘至2小時給藥。

6、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，基本在24小時以內，個別手術預防用藥時機延長至48小時。

二、主要措施

1、加強領導，明確責任。

我院制定了《2012年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，明確了為抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。領導小組下設抗菌藥物臨床應用專項整治活動辦公室，及抗菌藥物臨床應用督導檢查專班。召開了抗菌藥物臨床應用專項整治活動動員大會，作了動員報告，與各臨床科室負責人簽定了抗菌藥物合理應用責任書，明確了各科室的抗菌藥物臨床應用控制指標。全院醫生簽署了合理使用抗菌藥物承諾書，做到人人知曉抗菌藥物臨床應用專項整治活動的目的和主要內容。

2、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。

我院在2011年已下發《醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院抗菌藥物分級管理辦法》，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，并根據今年抗菌藥物采購目錄進行了部分調整，將個別過去為限制使用級藥物調整為特殊使用級。

結合現階段抗菌藥物使用情況，我院明確特殊使用級抗菌藥物會診專家的人員組成、會診職責，對特殊使用級抗菌藥物的臨床應用指征做出規定，對其使用流程及會診、審批程序進行了細化。對Ⅰ類切口手術預防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術預防用藥的品種選擇、劑量及療程都做了詳細規定。特殊情況可以延長使用抗菌藥物的，對手術種類也進行了明確。每半年公示本院的細菌耐藥情況，針對不同的細菌耐藥水平采取相應的應當措施，由我院感染辦具體負責。

3、加強培訓，提高認識。

6月以來，我院組織全院醫師和藥師進行了三期抗菌藥物知識培訓，共計80人左右參加，第一期是抗菌藥物管理知識培訓，內容為：“解讀抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”、“抗菌藥物臨床應用基礎”；第二期是抗菌藥物臨床應用知識培訓，內容是 “技術層面的合理使用抗菌藥物”、“醫院藥品風險管理”；第三期是組織收看衛生部“全國抗菌藥物臨床應用管理遠程視頻培訓”。知識培訓后組織了全院醫生和藥師的考試。

4、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

我院對抗菌藥物品種進行了討論，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品規數量不超過35種，形成了我院抗菌藥物采購目錄。

5、加大抗菌藥物臨床應用督查力度，嚴格落實獎懲措施。

我院積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月抽查運行病例20份以上，為各臨床科室當日在院患者總數，占當月出院患者的25%左右。現場填寫《抗菌藥物臨床應用督導檢查表》，對患者主要診斷、手術、使用抗菌藥物品種、劑量、療程、微生物送檢等情況進行登記，并分析患者使用抗菌藥物的合理性。每月抽查20天處方，處方張數500張以上，占當月處方數的65%左右。由藥房窗口藥師對抗菌藥物處方進行初步分類，臨床藥師及抗菌藥物臨床應用督導檢查專班成員進行詳細審核，并根據處方點評要求把抗菌藥物處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，對不合理處方進行統計和分析。

每月通報活動開展和醫院、臨床科室抗菌藥物使用情況，對重點處方進行點評與公示，對不合理用藥醫生公示其抗菌藥物使用比例。使用量、使用金額排名前10位的藥物品種進行公示。對抗菌藥物督導檢查中發現的問題，我院采取了個別談話、扣科室當月績效考核分、個人承擔全部違規藥品費用等處理。

啟動抗菌藥物專項整治活動以來，通過全院醫生共同努力，我院抗菌藥物使用比例有明顯下降，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院抗菌藥物使用更規范、更合理。

第二篇：抗菌藥物自查報告

藍田縣中醫醫院

抗菌藥物合理使用自查報告

為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和安全，根據《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《陜西省抗菌藥物臨床應用專項整治行動工作方案》和《2012年藍田縣抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》文件要求，我院自今年4月開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，通過前一階段的共同努力，工作進展良好，效果初步顯現，專項整治工作取得了一定成果：

一、抗菌藥物品種數量達到限定范圍，品種結構較為合理。我院根據抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，將我院常用抗菌藥物品種數縮減至32種供臨床應用。

二、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。根據抗菌藥物特點、適應癥、抗菌譜，參考陜西省抗菌藥物分級目錄，制定了我院抗菌藥物分級管理目錄。明確了各級醫師使用權限。并認真執行，對檢查中發現越級使用抗菌藥物的醫師，進行了通報批評，并給予處罰。

三、認真落實抗菌藥物處方點評制度。我院抗菌藥物臨床應用管理小組每月對門診處方和病區醫囑單進行點評，對合理使用和不合理使用抗菌藥物的醫師進行公示，督促整改。通過統計，對抗菌藥物使用數量與金額進行排名，對每個月用量領先進行干預。

四、是住院患者抗菌藥物使用率、使用強度明顯下降。清潔切口手術預防使用抗菌藥物有所規范。大部分科室能夠按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理用抗菌藥物。各科主任認真貫徹落實我院抗菌藥物專項整治活動方案，使用抗菌藥物有明確的適應癥，療程適當。基本杜絕了那種長期用藥、無適應癥用藥、聯合用藥的不良習慣。

五、加大管理措施，加強監督考核，加大獎懲力度。我們給各科室制定藥品使用比例，降低藥品費用，限制抗菌藥物用量，對超比例的科室嚴格處罰，加大對于抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度。

六、加強學習，持續改進。在工作中我們不斷加強業務學習，積極組織我院臨床醫師參加《全國抗菌藥物臨床應用管理》遠程培訓，明確我們的責任，為了有效延緩和控制細菌耐藥，我們必須立即行動起來，轉變錯誤的用藥觀念、糾正錯誤的用藥行為、摒棄錯誤的用藥習慣，切實減少抗菌藥物的不合理使用。以對人民健康事業高度負責的精神，全面、準確、及時地掌握藥品信息，堅持因病施治原則，合理、審慎地處方抗菌藥物，并指導和教育患者正確用藥。

存在的問題：

1、抗菌藥物預防用藥時間較長；

2、我院細菌培養人員正在省人民醫院進修，這方面還需盡快健全；

3、更換品種、聯合用藥依據不充分；

4、仍有越級使用現象。

5、抗菌藥物使用強度和門診使用率雖已有所下降，但還未達到規定范圍

內； 整改措施

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理,加強抗菌藥物合理應用的監督管理；增強醫務人員的知識培訓，熟悉藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等正確選用抗菌藥物。

2、加大宣傳力度,讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

3、結合基本藥物制度的實施，切實加強合理用藥的考核工作。

第三篇：抗菌藥物自查報告

抗菌藥物臨床應用自查報告

為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《2012年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的貫徹落實情況的通知，我院結合自身實際情況認真開展了我院抗菌藥物臨床應用情況的專項自查，現將我院抗菌藥物臨床應用調查情況總結如下：

一、我院抗菌藥物臨床應用的基本情況：

1、我院抗菌藥物使用前十名的品種：阿莫西林膠囊、頭孢拉定膠囊、阿奇霉素分散片、阿莫西林|克拉維酸1.2g、頭孢唑啉鈉0.5g、頭孢曲松鈉1.0g、克林霉素磷酸酯0.3g、左氧氟沙星0.3g、替硝唑0.4g、頭孢哌酮鈉|舒巴坦1.0g；

2、住院患者抗菌藥物的使用率大致為65%，針對每位患者而言抗菌藥物使用的較少；

3、I類切口手術抗菌藥物預防使用率為100%；

4、特殊使用級抗菌藥物使用率為0，我院從不給患者使用；

5、門診抗菌藥物處方比例大約占到門診處方總數的23.60%；

二、我院抗菌藥物臨床使用時存在的問題：

1、各科室對我院的抗菌藥物的各項組織管理制度、實施方案組織

學習力度不夠，抗菌藥物使用的各項指標沒有控制在規定范圍內。

2、我院個別醫生對《抗菌藥物臨床應用指導原則》的內容含糊不清，沒有嚴格按照《指導原則》使用抗菌藥物。

3、對超常使用抗菌藥物的，及時給予停止使用。

4、抗菌藥物使用基本合理，個別存在半衰期較短的抗菌藥物藥物用法用量不規范。

三、下一步整改措施：

1、加強各臨床科室對抗生素臨床應用知識的學習，定期組織上級醫師講課，并對相關知識進行考核。

2、對各科室抗生素應用進行監管，對超范圍使用、超長期使用情況進行通報，并要求科室定期進行自查。

3、嚴格控制門診抗生素處方比例，門診藥房進行監控，及時提醒超范圍使用抗生素的門診醫生。

4、對I類切口手術患者使用抗生素情況嚴格監察，避免手術患者出現抗生素濫用情況。

2016年12月20日

第四篇：2015抗菌藥物自查報告

烏蘭浩特市人民醫院

抗菌藥物專項治理工作自查報告

收到烏蘭浩特市衛生局烏衛發【2015】319號文件后，院長十分重視，并要求相關部門做好自查與上報工作，幾年來，按照衛計委對抗菌藥物專項治理工作的要求，醫院將此項工作作為重中之重，從各個方面加強管理力度，規范抗菌藥物的管理使用，現在指標部分已達標，部分正向著標準靠近。現把我院抗菌藥物管理使用自查情況匯報如下.一、制定“2015年烏蘭浩特市人民醫院抗菌藥物臨床合理應用專項整治活動工作方案”，各部門職責分明，與臨床科室簽訂了目標責任狀，與績效考核聯系在一起，有具體落實辦法。

二、對臨床醫師及藥學人員進行培訓、考試，對照職稱對考試合格人員頒發了相應的處方權，并制定了抗菌藥物處方權、調劑資格管理制度。

三、按照二級醫院標準對我院抗菌藥物進行遴選，藥物品規數量均符合規定，共35個品種、54個品規，已向盟、市衛生局備案?，F執行2015年遴選目錄，制定抗菌藥物分級管理制度，對抗菌藥物進行分級管理（按內蒙古自治區抗菌藥物分級管理目錄2012版執行）。分級管理目錄科學、合理，特殊級管理抗菌藥未在門診使用過。

四、制定特殊級抗菌藥物使用程序，成立專家會診小組，所有使用特殊級抗菌藥物的病歷，均有專家會診確定是否使用，特殊級抗菌藥物管理達到規范化，抽查使用特殊級抗菌藥物標本送檢率100%。

五、制定了抗菌藥物采購制度；目錄外藥品臨時采購程序；新引進、清退、更換藥品采購程序。本啟動臨時采購程序目錄外采購兩次，均為莫西沙星注射液，程序合理。

六、制定抗菌藥物處方點評制度，由醫務科牽頭組織專家每季度抽查30份出院病歷，對抗菌藥物使用合理性進行點評，將點評結果按照我院獎懲辦法，分別進行獎勵和處罰。以后將逐漸增加點評例數。

七、現在抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率不盡人意，通過藥事考核及院長行政查房、約談等形式多樣的督查，標本送檢率明顯提高，醫院正在加大力度組織培訓，力爭近期達到指標。（特殊級≧80%，限制級≧50%，非限制級≧30%）

八、由藥劑科對抗菌藥物使用情況進行統計，門診處方每月點評一次，每季度對使用數量、金額前十位的抗菌藥物與醫師進行內部公示，對抗菌藥物使用率、使用強度在藥訊上進行通報。

九、有感染科專家、臨床藥師、臨床微生物室專家參與臨床抗菌藥物管理工作。

十、藥事考核組每月對抗菌藥物使用情況繼續考核督導，發現不合理現象進行指導或約談，并進行扣分處理，使我院抗菌藥物使用情況得到很大改觀。

十一、我院是國家級抗菌藥物臨床監測網、細菌耐藥監測網成員，已配備專職人員，細菌耐藥監測網能定期上報我院抗菌藥物細菌耐藥情況，但因為我院軟件系統原因抗菌藥物使用情況未能按時上報。

從自查結果看，各項指標正在向規范化發展，我院抗菌藥物使用級別偏高，I類切口手術預防用藥比例較高，我們相信在院長高度重視下，在管理工作組推動下，在廣大臨床醫師不斷努力下，這項工作一定會逐步落實好，各種指標一定會達到。

烏蘭浩特市人民醫院抗菌藥物管理工作組

2015.11.20

第五篇：抗菌藥物使用情況自查報告

抗菌藥物使用情況自查報告

根據大豐市衛生局、大豐市食品藥品監督管理局、大豐市經濟和信息化委員會、大豐市農業委員會聯合下發的《關于在全市開展抗菌藥物聯合整治工作的通知》（大衛〔2011〕 52號）的有關要求，結合我院實際情況，對我院抗菌藥物使用情況進行了自查，請將具體情況總結匯報如下：

一、我院在抗菌藥藥物使用中存在以下不合理現象：、抗菌藥物使用率過高,聯合用藥率過高?？咕幬锸褂脩鶕毦鷮λ幬锏拿舾行约八幬锏竭_感染部位的濃度來選擇合適的藥物, 致病菌尚未明確或病情危急時, 可根據感染的部位及患者的年齡、病史、臨床特征等進行經驗治療。經驗性的治療方案是以各種感染常見致病菌的種類及其目前對抗菌藥物的敏感性為基礎制定的, 并非個人經驗。單純的病毒感染、非感染所致的發熱不應選用抗菌藥物。然而, 抗菌藥物在實際應用過程中使用率過高的現象比比皆是。我院在相關文件精神指導下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴格控制，目前使用率有了明顯下降，但仍然達到40 %左右，與目前相關要求仍有一定差距。

2、無指征和預防用藥過多。臨床工作中,無論門診還是住院患者, 都存在抗菌藥物應用比例偏高的現象, 醫師掌握抗菌藥物應用的適應證過寬,有的甚至缺乏應用指征, 抗菌藥物被濫用。如在門診或急診,即使診斷為上呼吸道感染,也較廣泛地應用抗菌藥物;有的臨床醫師一旦發現患者有發熱現象, 便開始應用抗生素, 既不查詢發熱原因, 也不做相應病原檢查。事實上, 這不但違反臨床診療常規,也違反了合理用藥原則。

3、由于缺乏病原微生物檢測, 醫師選用抗菌藥物時,往往具有較大的隨意性和盲目性。

4、圍手術期用藥過多、起點過高、外科手術抗菌藥物使用率過高，圍手術期預防用抗菌藥物三代頭孢菌素類較多, 甚至在沒有任何嚴重感染指征的情況下。手術患者抗菌素使用率過高,外科系統手術患者抗菌藥物使用率幾近為 100 % , I類切口聯用抗菌藥物率也相對較高。

4、給藥方式和劑量存在問題。目前我院抗菌藥物給藥方式以靜脈給藥者比例較高為主,這說明抗菌藥物給藥方式非常不合理。在使用劑量方面,大劑量、超劑量現象屢見不鮮，大劑量、超劑量的使用, 不

僅造成患者的經濟負擔, 更會給患者身體帶來嚴重的危害。

二、對策

我國衛生部 2004年公布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》出臺,意味著臨床醫師對抗菌藥物的使用有了遵循依據。為了合理應用抗菌藥物, 有效地控制感染, 避免菌群失調及防止藥物的毒副作用, 加強抗菌藥物的使用規范化,提高醫療質量,降低藥品不合理支出費用, 必須加強以下工作

1、對抗菌藥物合理使用的管理。將合理應用抗菌藥物納入醫院醫療質量管理, 加強抗菌藥物合理應用監察、處方審核、分級管理及醫生使用權限;盡可能確立病原學診斷,正確選用抗菌藥物;熟悉選用藥物的適應證、抗菌活性、藥動學和不良反應;

2、切實加強臨床醫師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與知識培訓, 讓醫師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應證、禁忌證、聯合使用及預防使用的指征、細菌學、藥效學、藥動學、藥物經濟學等相關知識;建立完善的細菌耐藥監測系統及藥物不良反應監測網絡;

3、加大媒體宣傳力度, 讓全民意識到濫用抗生素的危害,切實做到抗生素合理應用。

4、結合基本藥物制度的實施和新農合，切實加強合理用藥的考核工作

三龍中心衛生院

2011-5-13