第一篇：XXX醫院2015年二級中醫醫院持續改進自查整改報告

富源縣中醫醫院2015年

二級中醫醫院持續改進整改計劃及措施

根據國家中醫藥管理局《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》的要求，xxxx 年為二級中醫醫院檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、中醫藥文化建設活動水平，突出醫療質量與醫療安全的管理和持續改進，醫院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，結合醫院實際，開展了自查整改，現將整改計劃及措施制定如下：

一、指導思想。

以國家中管局XXXX年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務。

全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術

加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、輸血管理、醫療安全管理等。為病人提供優質安全的服務。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫院各項工作質量。

（6）加強重點專科建設，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。進一步加強新醫院基建工

關鍵，以重點專科、特色專科建設為重點，堅持走中醫藥特色的發展之路。

2、以制度化建設為基礎，全面構建醫院管理體系。醫院根據新的形勢，重新調整完善藥事委員會、院感委員會、醫療質量管理委員會等質量安全管理組織。圍繞醫療核心制度，補充制訂XXX項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨支部能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員會、院務會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。

（二）采取切實有效的措施，充分發揮中醫特色優勢。

制訂發揮中醫藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養，將中醫特色優勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫特色優勢科室傾斜等方面，促進醫院特色優勢的發揮。

1、在已建成的市級中醫特色專科：骨傷科、針灸理療科、肛腸科、心腦血管科的基礎上，XXXX年新創建XX個省級暨市級重點中醫專科建設單位-針灸科，擴大了中醫服務內容，提升了專科中醫服務內涵。

2、每個住院科室設立XX個非藥物中醫適宜技術治療區，每個科室推廣使用XXX項特色服務項目，全院共開展XXX項非藥物中醫療法。同時，對于每個科室新增設的中醫服務項目，半年內全部收入留科室作為獎勵基

識培訓，要求過關。

6、積極開展學術研究。醫院采取資助科研費用、論文發表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫務人員開展醫學科研。近幾年發表論文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治療中得到廣泛應用。

7、與XXX市中醫院建立幫扶協議，在技術支持與指導、人員進修培訓等方面得到了上級業務單位的指導和幫助。

（四）規范科室設置，優化就醫流程。

全院共設門診科室XX個，住院科室XX個，醫技科室XX個，職能科室XX個。按照《關于中醫院與臨床科室名稱的通知》要求，規范名稱和診療范圍。設置專職導診人員，方便群眾診療。

（五）加強科室建設，提高醫療質量，保障醫療安全。

1、確定中醫優勢病種XXX個，分別制定中醫診療方案，護理常規和工作流程，同時確定XX個臨床路徑病種組織實施。

2、高度重視醫療質量和醫療安全。建立健全院科二級質控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎質量、環節質量、終末質量、中醫特色發揮的督查。

3、嚴格執行單病種費用控制措施，縮短住院天數、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。

4、落實質控措施，定期召開院感、質控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫師參加甘肅省醫療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫療風

圍，完善了各類突發事件預警機制，并成立單雙月衛生應急領導小組，及時處置本院職能范圍內預防和醫療衛生突發事件。醫院定期組織學習相關法律法規及應急程序，提高職工日常衛生應急意識，加強衛生應急處理工作。

（九）加強財務管理，強化后勤體現，營造良好的醫療環境。

1、嚴格采購審批程序，藥品、設備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規、規章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規范運作。

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優化服務流程，提供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優化綠色通道，方便患者就醫。各種辦事程序，辦公場所明確標識。

（十）加大硬件投入，提升服務能力。

在上級的大力支持下，XXXX年總計投入XXXXX元，用于改善診療設施。先后購置DR攝像系統、全自動生化儀、彩色超聲、中醫理療、康復、藥蒸藥浴等設施，投資近XXX元改造醫院信息管理系統，醫院的硬件條件有了一定改善。

（十一）認真整改落實二甲評審中存在的不足。臨床組：

1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無缺項。

員整體素質。

3、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫院已購置相應的處方紙：麻醉、精一藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥械科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

6、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放置。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放置。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。

8、針對臨床藥學工作薄弱。臨床藥學工作人員增加XX人，完成了處

1科、檢驗科、住院部）手衛生觀念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫護人員院感防控意識，促進手衛生制度的實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

醫技組：

1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

2、針對質控項目部分參加室間質評。現全部質控項目已100%參加省內室間質評。

XXXX年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在區委區政府的領導下，在上級業務部門的指導下，伴隨新院建設同步加強軟件建設，力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

XXXXXX醫院 XXXX年XX月XX日

第二篇：2016年二級中醫醫院持續改進自查整改報告

**中醫醫院2016年

二級中醫醫院持續改進自查整改報告

根據國家中醫藥管理局《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》的要求，2018 年為我院二級中醫醫院復審檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、中醫藥文化建設活動水平，突出醫療質量與醫療安全的管理和持續改進，醫院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，結合醫院實際，開展了自查整改，現總結匯報如下。

一、指導思想。

以國家中管局2015年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務。

工作過程中，注重把持續改進與 “三好一滿意”活動、中醫特色專科重點專科建設結合起來。各科室、各部門對照細則，查找存在問題，認真落實計劃方案與具體措施，將監督檢查與持續改進作為工作的重要手段并貫穿始終。結合醫院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量

結果、對考評結果實行評比獎罰。

4、辦公室在完成現有部分的補充資料外，對領導小組檢查反饋結果和整改意見建議，反饋科室，加以整改，重點是核心要素的落實。

五、創建工作重點。

（一）理清工作思路，全面加強醫院管理。

1、明確發展目標，確定發展方向。醫院班子堅持“質量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術、傳承、創新”的工作理念，堅持“一切為了病人，視病人為親人”的服務理念，以發揮中醫藥特色優勢、推廣中醫藥適宜技術為突破口，以人才隊伍建設為關鍵，以重點專科、特色專科建設為重點，堅持走中醫藥特色的發展之路。

2、以制度化建設為基礎，全面構建醫院管理體系。醫院根據新的形勢，重新調整完善藥事委員會、院感委員會、醫療質量管理委員會等質量安全管理組織。圍繞醫療核心制度，補充制訂管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨支部能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員

醫院通過外出進修、邀請專家指導、崗位自學、中醫師承教育等辦法，加強人才引進和培養。

1、每年對全體醫護人員開展中醫三基、院感、病歷書寫考核，對非中醫類別醫師開展中醫藥知識專項培訓，合格率百分之百。

2、每年選派5名醫務人員，積極參加中醫學經典、骨干醫師培訓等活動。

3、積極開展五級中醫師承教育，2015年1名省級學員順利畢業。目前1名指導老師、1名學員承擔市區兩級師帶徒活動，同時積極選拔高年資中醫師開展院內師帶徒活動。

4、強化醫務人員繼續教育工作，鼓勵醫務人員參加各種學術研討、短期進修活動。

5、有效開展新進人員崗前培訓，強化“三基三嚴”、衛生法律法規知識培訓，要求過關。

6、積極開展學術研究。醫院采取資助科研費用、論文發表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫務人員開展醫學科研。2015年底在4個學科新立項8個科研項目，在治療中得到廣泛應用。

（四）規范科室設置，優化就醫流程。

全院共設門診科室13個，住院科室10個，醫技科室8個，職能科室9個。按照《關于中醫院與臨床科室名稱的通知》要求，規范名稱和診療范圍。設置專職導診人員，方便群眾診療。

（五）加強科室建設，提高醫療質量，保障醫療安全。

服務理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規劃，制作并懸掛體現中醫文化、核心價值、診療行為規范、中醫藥文化、養生保健、中醫名言警句等牌匾，營造中醫文化氛圍。

3、體現公益性。每月定期組織醫務人員開展基層健康快車義診、中醫文化社區大講堂活動。開展對鄉鎮社區下級機構的技術指導和業務幫扶，開展對口幫扶、扶持專科建設等活動。

4、充分利用報紙、廣播等媒體，宣傳醫院的診療范圍、特色優勢，擴大醫院社會影響力和認知度。

（八）強化應急建設。

成立應急工作領導小組，制定各項規章制度，明確部門職責及適應范圍，完善了各類突發事件預警機制，并成立單雙月衛生應急領導小組，及時處置本院職能范圍內預防和醫療衛生突發事件。醫院定期組織學習相關法律法規及應急程序，提高職工日常衛生應急意識，加強衛生應急處理工作。

（九）加強財務管理，強化后勤體現，營造良好的醫療環境。

1、嚴格采購審批程序，藥品、設備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規、規章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規范運作。

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優化服務流程，提供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優化綠色通道，方便患者就醫。各種辦事程序，辦公場所明確標識。

第三篇：二級中醫院持續改進自查存在問題整改方案及整改情況

某某中醫醫院持續改進

自查存在問題整改方案及整改情況

根據《XXX中醫藥管理局關于進一步加強中醫醫院持續改進活動的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，經過全面整改后，2015年1月22日組織全院中層干部實施自查，自查發現問題需扣分60分，自查得分940分，針對存在的問題對照我院實際情況制定了整改方案并落實整改；經過等級醫院持續改進，對第一次自查時發現的問題及時整改落實，我院于10月6日進行了第三次自查，最終得分950分。

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

（一）存在問題

1、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，但是落實不到位。

2、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。

3、加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，按時參加了各種培訓，暫時沒有參加會診系統，無法接受遠程技術指導。

（二）整改情況

1、制定和修改提高中藥飲片使用的相關考核標準及激勵機制。醫院成立了以院長為組長的綜合目標考核管理領導小組，制定了結合實際、便于操作的醫院綜合目標考核標準并組織考核工作的實施。綜合目標考核細則加大了有關中醫藥特色的指標的分值，并且每月嚴格按照評分標準，對全院科室及個人進行考核，考核結果與獎金掛鉤。具體如下：

（1）中藥飲片使用比例

按各病區標準執行(內科控制線在85%以上，外科、急診科、針推科控制線在65%以上)。每不足1個百分點，績效工資下浮2%。

（2）中醫特色療法應用比例

按各病區標準執行。臨床科室控制線在70%，針灸推拿科控制線在100%。每降1個百分點，績效工資下浮2%。

（3）各科中醫專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于40%，西醫專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于10%，急診科臨床醫師門診中藥處方比例不低于3%，每下降1%，績效工資下浮0.5%。

2、以科室例會，職工會等多種形式積極開展醫院規章制度及《員工手冊》的培訓。

二、隊伍建設

（一）存在問題

1、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例為40%。

2、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例未能達到0.4:1。

3、手術室護理人員與手術間之比未達到3:1。

4、ICU護理人員與床位數的比例達到2.5:1；我院未開設ICU。

5、接受中醫藥繼續教育培訓及臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能的培訓力度不夠。

6、醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定了培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫護理方案的了解不夠。

（二）整改情況

1、不斷引進具有護士職業資格證書的護士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名護理人員到我院工作。

2、于2014年4月選派護理人員到上級醫院進修學習回院后到手術室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息時間組織全院護士進行中醫藥知識、護理中西醫技能操作及中醫護理方案的學習，并完善檔案資料。

4、為每位在職職工購買醫博士學習卡進行網絡學習，引進了電子學分管理軟件方便廣大職工參加繼續教育培訓學習。

5、醫院將每周一晚上定為醫院業務學習時間，每周四晚上定為科室業務學習時間,組織臨床科室醫護人員參加中醫藥基本知識與技能的培 3 訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。

三、科室建設與管理

（一）存在問題

1、中藥候藥區有沒有宣傳中醫藥相關知識。

2、中醫藥人才培養力度不夠，年輕一代中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力不夠。

（二）整改情況

1、加強高年資中醫醫師查房，通過查房，指導下級醫生的中醫辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。

2、加強中醫藥人才培養，全面提高中醫藥人才隊伍素質是我院有待解決的問題。我院采取了以下措施加以整改：

（1）建立名老中醫學術繼承師承關系，在全院選拔10名中醫基礎扎實的年輕醫生利用休息、下夜班的時間跟師學習，為醫院發揮中醫藥特色，提高臨床療效打下堅實基礎。

（2）有計劃遴選優秀中醫臨床人才到上級醫院進修。

3、加強全院職工中醫藥繼續教育管理。醫院通過中醫藥遠程視頻教學、各種中醫繼教培訓等方式不斷加強醫護人員的中醫理論和中醫診療技術的培訓，使醫護人員能夠更好地運用中醫的手段為患者服務。

4、鼓勵西醫人員使用中醫診療技術；同時加強西醫類別醫師的中醫藥理論培訓和技能培訓。

5、引進中醫藥人才，2014年通過人力資源和社會保障局公開招聘5名中醫及中西醫結合本科畢業生；2015年通過人力資源和社會保障局公開招聘4名中醫及中西醫結合本科畢業生，為我院的發展注入了新的活力，將推動我院中醫特色的建設。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施

（一）存在問題

1、對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估不到位。

2、臨床路徑入組率、完成率、療效評價等工作不到位。

3、大多數醫師不能熟練掌握及應用本科中醫診療方案和臨床路徑。

4、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護，但執行不夠全面。

（二）整改情況

1、要求各科室對中醫臨床路徑實施情況按照樣板進行進行分析、總結、評估統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種。

2、加強中醫診療方案和臨床路徑的培訓，各科室利用周四的業務學習時間加強對本科室的診療方案和臨床路徑的學習。

3、為充分發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效，護理部主任及全院各科室護士長今年輪流到成都中醫藥大學附屬醫院、安徽中醫藥大學附屬醫院、福建中醫藥大學附屬醫院等全國中醫護理骨干培訓基地進行培訓 5 學習。學習回來后對全院護理人員進行中醫傳統技術操作培訓，護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓達到100%，各科室開展中醫護理項目達8項以上。同時根據本科室優勢病種，制定護理臨床路徑表單，將適合的病例納入護理臨床路徑，提出具有辯證施護特色的中醫護理計劃。

五、藥事管理

（一）存在問題

1、中藥處方評價內容欠完善，未按照醫院處方點評制度要求進行點評。

2、抽查的多張抗菌藥物處方開具不符合要求，一類切口手術時間≤2小時的，預防性抗菌藥物使用率不符合要求。

（二）整改情況

1、加強中藥處方點評的力度和深度，按照醫院處方點評制度要求進行嚴格點評，并進行點評結果全院公布，采取相對的干預措施及處罰措施。

2、加強抗菌藥物臨床應用管理，納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實到位，對一類切口手術和預防使用抗菌藥物納入重點監測，加強處罰力度。

六、其他

（一）存在問題

1、相關人員對危急值制度和工作流程不熟悉，醫技部門相關人員對本部門“危急值”項目及內容不熟悉，不能夠有效識別和確認“危急值”。

2、質量與管理計劃內容欠完善，室間質評記錄不完整。

3、感染管理不規范，對感染部門的新知識、新規定了解不夠。

（二）整改情況

1、各科加強危急值制度和工作流程的學習培訓，醫技部門相關人員加強對本部門“危急值”項目及內容的學習，使之能夠有效識別和確認“危急值”。

2、加強科室管理，尤其是質量管理，積極參與室間質評，如POCT項目的室間質評，完善了科室質量與安全管理計劃。

3、經院務會研究由護理部副主任具體負責醫院的感染管理工作，并選派人員到上級醫院進修學習。

某某中醫醫院

2015年10月15日

第四篇：中醫醫院持續改進工作方案

2015年醫療質量持續改進工作方案

按照國家中醫藥管理局下發《“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，及對照我院二甲評審中存在的醫療質量、病歷書寫、輸血管理及醫療技術等反饋問題，制定2015年我院醫療質量持續改進工作方案，請各科按照要求及科室實際，認真執行。

一、醫療質量持續改進整改計劃

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者門診醫療和病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系，將全面質量管理和持續改進工作納入醫院質量管理的日常工作，實施動態監控，保證質量管理的落實。

（二）嚴格按醫院診療操作常規和醫療規章制度執行。

（三）嚴格執行醫療核心制度，各科室認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術準入制度等，醫務人員個人醫療行為必須符合醫療核心制度。

（四）醫務科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質量問題，進行專門調研，加強監管。

（五）加強院級醫療質量監控

1、每月監控：每月一次，由醫務科、護理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、抗生素使用情況、手術安全、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告、輸血質量等；對住院病歷進行抽查；對臨床路徑病歷質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

3、環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。

（六）科級醫療質量監控：定點監控，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（七）加強輸血管理整改，輸血科按照規定要求，加強對全院輸血工作的管理。

（八）加強病歷書寫規范管理，醫務科及病案室加強對全院病歷書寫整改監管。

（九）扎實推進繼續教育工作。強化“三基”訓練，繼續開展中醫培訓和崗位練兵。

二、醫療質量持續改進整改措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫療醫療質量管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《手術安全核查制度》、《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

5、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，落實《醫療糾紛處理程序》和《醫療糾紛防范處置預案》等。

6、加強院感指標的達標，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

7、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫療環節質量管理

1、自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的關鍵環節，科主任、護士長是科室質量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發現并糾正醫療過程中的質量問題。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。（1）抓好業務查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理；抓好查對工作，保證醫療質量與安全。

（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。

（4）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。進一步完善基礎設施、設備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫治未病服務技術方案，繼續開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。

（7）做好溝通工作，一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上應互相協作，確保工作正常運轉。

（8）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（9）持證上崗，嚴格執業準入。

（10）抓好中醫特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

（11）做好告知義務，各科醫護人員必須按照法律法規的要求保障患者的知情權、選擇權及同意權，認真履行法定的告知義務，要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，要求醫護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務，做好醫患溝通。

（12）嚴格執行首診負責制，首診醫師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。住院一線醫師無權將患者轉院，由于我院不具備相關技術力量或相關檢查設備，患者病情確需轉上級醫院治療，必須經上級醫師診查患者，并報科室主任批準，并報醫務科備案，同意后方可轉院，危重病例可電話報告醫務科，轉院前必須與接診醫院取得聯系和同意，正常工作時間通過醫務科聯系,節假日、夜間通過行政總值班聯系。患者生命體征不平穩、或在轉院途中可能出現生命危險時，不得轉院。危重病人轉院時由急診科醫務人員或首診科室派醫務人員護送。

（13）嚴格執行三級醫師查房制度，下級醫師要服從上級醫師的指導，并對上級醫師負責；上級醫師應對下級醫師進行必要的檢查和指導。住院醫師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫師查房對病人做出指導性處理意見；主任或副主任醫師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。

（24）嚴格執行醫師手術分級管理制度，明確各級醫師手術范圍，各級醫師不得越級手術。對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術方案，并逐級上報，得到醫務科及分管領導批準后方可進行手術。

（15）嚴格執行院內會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內到達；普通會診在24小時內完成；不論科內、科際間或院外會診，均需在住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫師需提前到崗，認真聽取醫師交班，并有書面交班記錄；接班醫師未到，值班醫師不得擅離崗位；備班醫師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（16）嚴格執行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應做到急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫務人員基本功的訓練，熟練掌握操作程序及搶救設備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協力，確保搶救成功。對病區的危重病人要及時上報，醫務科要現場解決、協調工作中出現的問題。

（17）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發生的不良醫療事件及重大醫療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫院能及時全面了解各科室的醫療安全狀況。醫務人員在醫療活動中發生醫療不良事件或發現可能引起醫療事故的醫療過失行為時，應當立即向科主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調查、核實、及時化解矛盾，將有關情況如實向醫務科及院領導報告。發生糾紛的當事科室應于事發后6小時內將事情經過及對問題的認識如實寫出書面材料交到醫務科。發生重大醫療質量安全事件，科室應當自事件發現之時起半小時內向醫務科及值班院長報告有關信息。各級醫務人員嚴格按照上述要求在規定的時間內向醫務科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。

（18）各科室必須按《醫療事故處理條例》的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環節的醫療安全糾紛（事故）防范措施和處理預案，措施和預案要包括相關的組織機構、人員配置、法律法規和技術培訓、針對不同專科要求的防范細則、獎懲辦法、事件發生后的應急處理機制等，將防范措施的落實情況作為各科室醫護質量控制的重要內容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（19）加強中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施。各科室至少實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑3個病種，并定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進，在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，及時總結評價中醫臨床療效；在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

（三）輸血質量持續改進整改措施：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3、嚴格執行臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。

4、加強質量監測、考核和信息反饋制度。

5、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、指導臨床嚴格輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。

12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

（四）病歷書寫持續改進整改措施

1、強化證據意識，做好病歷書寫，質控科及病案科要加強對全院病歷的監管。

2、嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫規范》（最新版）的要求執行；病歷要及時完成，病情敘述應詳細、準確、真實，不能憑經驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫師對病歷應及時檢查和修改、簽名；不準代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發出并落實到人。所有病程記錄均需當日當班完成，尤其要強調的是術后手術記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術記錄的陋習。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到95%以上。

3、加強重點病歷的檢查管理

（1）死亡記錄由經治醫師在患者死亡后24小時內完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫生的意見，患者臨終前在場的醫生姓名，各級醫生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫師簽字；死亡記錄由主治醫師、住院醫師雙簽字；死亡討論記錄應當在患者死亡一周內由科主任或具有副主任醫師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經管醫生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結束2小時內據實補記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內容必須科學、嚴密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應輕描淡寫，使患者產生過高的期望值。書面告知內容在患者或其授權委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權委托人簽字，只有內容完整且有患者或其授權委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫務科或分管領導或當班總值班的批準后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）嚴格執行手術風險評估制度和手術安全核查制度，手術病人手術的前有查房記錄，對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論。

（五）繼續教育工作計劃及考核措施

1、醫教科、醫務科以及護理部制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的培訓與考核。

2、著重抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、中醫基礎、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

3、各科室醫療技術人員必須積極參加院內繼續教育培訓，參加次數達總培訓次數大于60%即為合格；各科室每月定期開展科內學習，并做好相關記錄。院內培訓合格率和科內培訓學習繼續納入年終考核。

四、加強醫療質量持續改進考核與獎懲

1、醫院醫務科每月組織醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，按照瀘縣中醫醫院科室醫療質量管理考核內容，和結合平時抽查作出考核分數評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

3、違反醫院醫療核心制度或出現醫療質量問題按醫院醫療質量責任有關規定給予處理。

第五篇：xxx中醫院二級中醫醫院持續改進檢查工作匯報材料

xxx中醫醫院

二級中醫醫院持續改進評審工作匯報材料

尊敬的各位領導、各位專家：

首先歡迎各位蒞臨我院檢查指導工作！

按照國家中醫藥管理局的要求，為深入貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的指導意見》和《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》精神，繼續推進公立中醫醫院改革，鞏固中醫醫院管理年活動和中醫醫院評審工作成果，進一步加強內涵建設，突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務。國家中醫藥管理局在全國范圍內組織開展的中醫醫院管理年活動和2012年啟動的新一輪中醫醫院評審工作，對引導中醫醫院保持發揮中醫藥特色優勢發揮了重要作用。在中醫醫院管理年活動和評審工作基礎上，針對存在的問題和有關重點工作，國家中醫藥管理局決定開展“中醫醫院‘以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效’為主題的持續改進活動”，推動中醫醫院進一步突出特色、提高療效、促進發展、深化改革、加強管理。按照xx省中醫藥管理局要求，我院全體職工積極行動起來，圍繞二甲持續改進這個中心任務，認真按照《xx省二級中醫醫院持續改進檢查評估工作方案》的通知要求，嚴格對照國家中管局《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》開展院內自查自糾和整改工作，在推進公立中醫醫院改革中加強內涵建設，突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務。現將我院的持續改進工作匯報如下：

一、基本情況

xx縣地處xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxx中醫醫院成立于19xx年x月，經過幾代xx中醫人的不斷努力，現已發展成一所科室齊全、設備精良、技術力量雄厚的集醫療、教學、科研、預防保健為一體的綜合性中醫醫院。醫院現有編制床位460張，實際開放600余張，是省衛生廳首批評定的“二級甲等”中醫醫院，是xx縣城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、工傷保險定點醫院。同時也是xx中醫學院教學醫院，xx市高等醫學專科學校實習定點醫院。

醫院目前擁有新、老兩處院區，老區位于縣城中心xx街xx號，占地2.58畝，病人就診極為方便；新區位于縣城以北的xxx大道xx號，占地25畝，建有門診大樓、內科大樓、外科大樓、輔助用房等醫療設施，交通便利、環境優美、病房設施富于人性化。

醫院擁有一只技術力量雄厚的專業技術人才隊伍，截止2015年10月31日，有在職在編職工208人，其中衛生技術人員197人，其他技術人員4人，工勤人員7人；正高職稱2人，副高職稱28人，中級職稱39人，助理級職稱97人，員級26人，試用期人員5人；工勤人員7人。聘用編制外衛生專業技術人員206人。醫院現設臨床科室19個，行政職能科室11個，醫技功能科室3個，輔助科室4個。2014年門診20余萬人次，住院病人2萬余人次，手術2700余臺次。

醫院擁有1.5T西門子核磁共振1臺、螺旋CT2臺、西門子“DR”X線機2臺、飛利浦及日立高端彩色超聲診斷儀4臺、全自動生化分析儀、電化學發光儀、特定蛋白儀、多普勒彩色超聲診斷儀、高清腹腔鏡、骨科專用C型臂、呼吸機、體外震波碎石機、鈥激光碎石機、電子胃（腸）鏡、紅外線乳腺診斷儀、電子陰道鏡、宮腔鏡、尿道膀胱鏡、直（結）腸鏡、輸尿管鏡、急診血液透析機、中心供氧、傳呼系統、各類功能監護儀及治療儀等先進醫療設備200余臺（件）。

能獨立開展顱腦外科手術、脊柱手術、斷指（肢）再植術、各種復雜骨折的內外固定術、肺葉切除術、肝葉切除術、胃腸腫瘤切除術、腎（輸尿管）氣壓彈道碎石術、前列腺等離子電切術、腹腔鏡膽囊摘除術、腹腔鏡闌尾切除術、腹腔鏡成人疝修補術、腹腔鏡小兒疝修補術、腹腔鏡胃腸穿孔修補術、腹腔鏡直腸癌根治術、腹腔鏡膽總管切開取石術、腹腔鏡婦科腫瘤摘除術等20余種腹腔鏡微創手術，骨科每年開展數十例髖（膝）關節置換術、頸椎手術及頸腰椎間盤微創手術，婦科各種手術以及內科各種疑難病癥的治療。

二、等級醫院持續改進重點工作。

1、理清工作思路及措施，發揮中醫藥特色優勢。（1）堅持中醫為主的辦院方向，制定了醫院中長期發展規劃，確立了發展目標。依據規劃制定計劃，制定中醫重點專科發展計劃，有明確的資金投入和落實措施。每年對影響中醫藥特色優勢發揮和提高中醫臨床療效的原因進行分析，提出整改措施。在醫院管理體系中，完善了“發揮中醫藥特色優勢的15項具體措施與考核獎懲辦法”，醫院與科室簽訂了院、科兩級管理目標責任書，在目標責任書中將發揮中醫特色優勢作為主要責任目標納入院對科目標管理責任書，按季度或按月定期進行考核，并與科室績效工資掛鉤予以體現。通過實施這些激勵措施，中醫藥“簡、便、驗、廉、優”的特點不斷的得到發揮，老百姓得到了更多的實惠。

（2）設立中醫基層指導科，積極開展中醫對口支援工作，制定對口支援工作方案，積極開展中醫藥技術幫扶支援。積極組織完成國家五部委實施的“基層中醫藥服務能力提升工程”和基本公共衛生服務項目中的“65歲以上老年人和0～3歲兒童的中醫藥服務”；多次組織醫院中醫藥技術骨干到基層實施現場幫扶；對鄉村醫生進行中醫藥適宜技術培訓；將我院比較成熟的優勢病種中醫診療方案向基層進行推廣；免費接納基層醫院、鄉村醫生來院培訓進修。

2、優化人員結構，抓好中醫人員隊伍建設。

（1）截止15年10月底，醫院有執業醫師90人，臨床人員中中醫人員48人，西醫人員42人，中醫人員占比為53.33%。藥學人員13人，中藥學人員8人，占61.5%。臨床人員每年接受國家中醫藥藥管理局遠程網絡中醫藥知識和技能培訓的比例為100 %。護理人員222人，護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓的比例達到70 %以上。

（2）院領導及醫務、護理等職能部門的主要負責人均經過了省級以上中醫藥政策、知識和管理知識的培訓。臨床科室負責人具有中醫執業醫師資格或系統接受中醫藥培訓兩年以上的比例為100%。臨床科室人員配備符合科室建設與管理指南的相關要求。醫院確定了學科帶頭人和繼承人，積極開展師承教育、名老中醫工作室學術傳承和中醫藥繼續教育培訓。醫院兩次邀請xx中醫學院繼續教育學院到我院短期中醫培訓班及開設“專升本”學習班，國家中醫藥藥管理局中醫遠程網絡知識培訓及觀看網絡視頻平臺講座等形式提高醫院職工的中醫理論水平和臨床運用能力。全院臨床中西醫專業技術人員參加中醫藥繼續教育并獲得規定學分的比例達到100%。醫院定期開展醫師考核、加強“三基三嚴”培訓，提高了整體素質及運用中醫藥能力。

3、規范科室設置，豐富中醫診療服務項目。

（1）醫院科室設置合理，按照國家中醫藥管理局規定，重新規范科室名稱，制作更換了具有中醫特色的導向標識、標牌。醫院門診、病房、急診的設備、人員配備符合要求，上級醫師能夠正確指導下級醫師進行中醫診治。嚴格中醫病歷書寫基本規 范，中醫處方開寫符合要求。嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》，辯證使用中成藥，臨床用藥配伍合理。

（2）制定了《中醫優勢病種診療方案與臨床路徑管理綜合考核方案》與《中醫臨床路徑管理實施方案》，按照兩個方案的要求，每個臨床科室至少實施3個優勢病種中醫診療方案和1個病種臨床路徑管理，并定期分析、評估，不斷完善優化總結，將成熟的中醫優勢病種診療方案向基層推廣應用。2015年3月進行了2014執行情況的考核并將考核結果兌現到科室。

（3）目前醫院中醫診療設備達到13類28種，開展的中醫診療技術項目50項。2014年門診非藥物中醫治療占門診人次的10.16%，門診中藥處方比例為64.96%，中藥飲片處方占門診處方總數的比例為36.01%。醫院在10個科室設立了中醫綜合治療室，占全院臨床科室的59%，在門診樓三樓設立了門診中醫綜合治療區。

4、加強重點專科建設，堅持突出中醫臨床療效。目前，醫院有省級重點專科（針灸推拿科）1個，今年申報創建省級重點中醫專科1個，重點專科在床位、設備、人員、業務技術等均達到規定要求。制定了專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施。醫師能熟練掌握本專業常見病中醫診療方案，有臨床療效評價、中醫治療解決難點的思路和措施，并定期分析總結及評估，不斷優化，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫治療率均達90％以上，優勢病種中醫治療率達100%以上。

5、加強中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效。（1）醫院藥事管理委員會制定藥事質量管理、考核辦法，定期進行監督、評價和指導。中藥房、庫房、調劑室、煎藥室等均達到規定要求，設備、人員配備適合。中藥房負責人具備主管中藥師職稱，中藥飲片質量驗收人員具備豐富的飲片鑒別經驗。

（2）中藥飲片采購驗收制度齊全，供應商資質合格。毒性及按麻醉管理的中藥飲片符合國家法律法規。煎藥室布局配備合理、管理規范、記錄完整。常年使用的中藥飲片品種516種，小包裝中藥飲片品種數達到349種，常年使用的醫療機構中藥制劑12種。中藥房面積為新區為97.42平方米、老區110平方米。

6、積極開展中醫護理，彰顯中醫特色護理優勢。實行二級護理管理體制，護理部職能和管理人員的職責明確。醫院舉辦國家中醫藥管理局制定的中醫護理方案的培訓，制定了培訓計劃，定期考核措施到位，選擇了20個病種中醫護理方案組織實施。狠抓中醫傳統技術操作培訓，每個科室開展了4項中醫護理技術操作。護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓時間大于100學時，比例大于70%。醫院把優質護理服務作為護理工作的重點，優質護理服務覆蓋率為93.75%。醫院開展“一針見血”服務承諾8年來，護士的靜脈穿刺技能得到了明顯提高，減輕了患者的痛苦，深受患者好評。

7、加強中醫藥文化建設，傳播中醫藥傳統優秀文化。（1）重視中醫藥文化建設，醫院結合自身特點，凝練出具有中醫特色的醫院宗旨、發展戰略、院訓、院徽，形成醫院核心價值體系。制定了《員工手冊》，形成了特有的員工行為規范體系和特定禮儀，通過教育培訓考核等多種途徑，形成共識，人人知曉，工作中自覺落實。

（2）在院內走廊、候診等區域懸掛宣傳和普及中醫藥文化知識的展板、名老中醫塑像、建設中醫藥文化長廊，使用規范的中醫病名和中醫術語，多形式全方位營造中醫藥文化氛圍。在醫院門診和住院大廳安裝大屏幕展示牌，滾動播出相關中醫藥文化知識及政策法規。

（3）嚴格中醫師診療行為規范的管理與培訓。醫院高度重視中醫師診療行為規范的管理，制定了《關于進一步加強中醫師診療行為規范的實施方案》，請xx省中醫院的專家到醫院傳授、講解中醫師診療行為規范的相關要求。并組成院內專家組，對全體中醫師進行培訓考核，人人考試過關，在隨后每月的醫療護理質量檢查活動中分派專人負責持續督導檢查。

8、開展治未病服務，努力打造中醫藥保健品牌。完善中醫預防保健服務體系，成立治未病科，為體檢者提供個體化的中醫養生調養方案，建立健康管理數據庫，制定了高血壓和糖尿病2個病種高危人群中醫治未病服務技術方案并實施。

9、注重醫療安全，不斷完善各項管理制度，定期監督考核。（1）加強首診負責制等14項醫療安全核心制度的培訓與考核落實，建立手術安全核查、風險評估等工作制度，每月進行嚴格的考核，保障醫療安全。

（2）根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，每月定期考核，促使相關人員掌握應用本制度與流程。

（3）制定并落實處方點評制度，加強抗生素合理用藥管理，每月進行點評及考核，促進合理用藥，抗生素管理達到國家相關要求。

（4）開設綠色通道，定期進行急救演練，加強急診設備與藥物管理，使醫院始終處于良好的應急狀態。

（5）制定多項惠民措施，向社會公開承諾，誠信實施，讓老百姓得到實惠。

10、加大基礎設施建設及信息化建設。為提高醫療質量和效率，滿足醫務人員工作需要，我院于2012年投資400余萬元建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統。目前已成功運行醫療管理系統、醫技管理系統、運營管理系統、決策支持系統、合理用藥監測系統、外部接口系統、臨床信息系統（CIS）、醫學影像系統（PACS）、臨床檢驗系統（LIS）等相關功能。提高了醫院運行效率,降低了醫療成本,提高了服務質量。

三、等級醫院持續改進工作部署。

1、對評審中發現的問題進行整改。2013年7月11日至1

日，xx省衛生廳組織等級醫院評審專家組一行15人，對我院創建等級醫院工作進行評審驗收，根據評審專家組反饋的意見建議，醫院在評審結束后及時召開專題會議，對評審中存在的問題進行認真總結，形成《xxx中醫醫院二級中醫醫院評審工作總結報告》，針對總結報告中歸納的問題，醫院于2013年9月1日制定并下發《xxx中醫醫院二級中醫醫院等級評審工作整改實施方案》，各部門、各科室按照方案要求進行扎實整改，圓滿完成各項整改工作，形成《xxx中醫醫院二甲評審工作整改落實情況報告》。

2、按照二級中醫醫院持續改進工作要求，認真進行整改。醫院高度重視等級醫院持續改進工作，等級醫院評審結束后，根據醫院實際，繼續保留“等級醫院辦公室”，相關人員職責不變，繼續負責組織協調醫院的持續改進工作。于2014年4月21日制定了《xxx中醫醫院等級醫院持續改進活動方案》，按照方案的要求對國家中醫藥藥管理局制定的《實施細則》各章節逐條分解，責任到人，分步組織實施，實行動態考核。于2015年6月30日組織院內自查，自查評分為972分，并于2015年7月4日將《xxx中醫醫院持續改進活動院內自查報告》上報省中醫醫院集團辦公室。根據院內自查情況，醫院再次制定了《xxx中醫醫院院內自查存在問題及整改方案》，安排落實整改，相關問題責任到人，限時整改，最后形成了《xxx中醫醫院二級中醫醫院持續改進院內自查整改報告》。3、2015年10月15日醫院再次組織最后一次的院內自查，本次自查對照《二級中醫醫院、中醫專科醫院持續改進省級檢查評估實施細則》進行，本次院內自查自評分為95.5分。

總之，我院在落實等級醫院持續改進工程中，各項管理工作持續發展，取得了一定的成績，但還有很多不足，有待繼續努力改進。如：

1、中醫人員比例有待進一步提高，需進一步引進中醫類別人才，院級領導班子的中醫人員結構有待進一步優化。

2、臨床路徑管理工作及優勢病種中醫診療方案優化工作有待進一步加強。

3、中醫藥服務能力，中藥使用率及治療率有待進一步提高。

4、醫院管理有關的各項規章制度有待進一步完善。我們深信通過這次專家評審，經過專家們的傾心指導，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此作為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學習機會，不斷持續改進，始終堅持標準，不斷強化內涵建設，更好地為人民群眾健康服務。

敬請各位領導、各位專家評審指導！

xxx中醫醫院 2015年11月2日