第一篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

武威市中醫(yī)醫(yī)院

開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

為鞏固我院三級(jí)乙等等級(jí)醫(yī)院評(píng)審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則的通知》（甘衛(wèi)中函?2013?173號(hào)）要求，切實(shí)做好檢查評(píng)估階段各項(xiàng)工作，對(duì)照《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級(jí)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》，我院專(zhuān)門(mén)成立持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在近日，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)占地面積18000㎡，建筑面積28000㎡，固定資產(chǎn)約7546萬(wàn)元，擁有職工411人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員362人，其中高級(jí)職稱(chēng)28人，中級(jí)職稱(chēng)80人，中醫(yī)藥人員占專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的82.1%。有甘肅省中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人2名，甘肅省名中醫(yī)2名，武威市名中醫(yī)2名。醫(yī)院核定床位400張。設(shè)有15個(gè)職能科室、32個(gè)專(zhuān)病門(mén)診，設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復(fù)科、麻醉科、血液凈化科等16個(gè)臨床科室，30個(gè)二級(jí)臨床專(zhuān)業(yè)。并附設(shè)有涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所及武威市體檢中心和武威市康復(fù)中心。醫(yī)

種實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理并制訂了本科室的中醫(yī)臨床路徑和實(shí)施方案。

5.積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，每科室均開(kāi)展4項(xiàng)以上中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)。

（二）中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師93人，其中中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師56人，中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.2%。

2.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?%。

3.門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為50%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例30%。

（三）持續(xù)改進(jìn)

1.自我院2012年7月份迎接國(guó)家中醫(yī)藥管理局三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審后，醫(yī)院根據(jù)評(píng)審小組反饋的意見(jiàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題，制定了整改計(jì)劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。并根據(jù)制定的整改計(jì)劃逐步進(jìn)行實(shí)施，各項(xiàng)存在的問(wèn)題已初步得到改善。

三、存在的問(wèn)題

通過(guò)自查，我院尚存在一些問(wèn)題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)和著力

打造。

2.部分病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，部分病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單。

3.醫(yī)院感染管理仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，仍需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗生素臨床用藥管理，加強(qiáng)傳染病報(bào)告制度，強(qiáng)化全院感染防控意識(shí)。

4.各項(xiàng)規(guī)章制度需進(jìn)一步完善和落實(shí)。

5.中醫(yī)在疑難、危重癥病人診治過(guò)程中的指導(dǎo)作用有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

盡管我院各項(xiàng)工作取得了較好的成績(jī)，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對(duì)新的形勢(shì)和新的任務(wù)，面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我院將嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案》要求，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力造就一支人民滿(mǎn)意的德技雙馨的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

武威市中醫(yī)醫(yī)院 2015年4月27日

第二篇：縣中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

***縣中醫(yī)醫(yī)院

開(kāi)展二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查報(bào)告

為鞏固我院等級(jí)評(píng)審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，切實(shí)做好持續(xù)改進(jìn)各項(xiàng)工作，一年來(lái)，我院對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》，專(zhuān)門(mén)成立持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)有職工242人，其中，***縣專(zhuān)業(yè)技術(shù)拔尖人才1人，中醫(yī)研究生1人，在讀中醫(yī)研究生1人，副高職稱(chēng)4人，中級(jí)職稱(chēng)54人。開(kāi)設(shè)了內(nèi)一科、內(nèi)二科（兒科）、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、推拿科（壯醫(yī)科）六個(gè)病區(qū)，設(shè)有腦病科、肺病科、心血管病、脾胃病、針灸推拿、骨傷、痔瘺、五官等獨(dú)具特色的臨床科室。開(kāi)設(shè)病床138張。醫(yī)院中醫(yī)婦科、骨傷科獲得自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科稱(chēng)號(hào)，壯醫(yī)科為第二批基層中醫(yī)民族醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目。醫(yī)院擁有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、電子胃腸鏡、全自動(dòng)生化分析儀、五分類(lèi)全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀10萬(wàn)元以上大型醫(yī)療設(shè)備30多臺(tái)，中醫(yī)診療設(shè)備11大類(lèi)，27個(gè)品種。

各科室應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)，開(kāi)展甲狀腺次全切除術(shù)、胃大切術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切口取石術(shù)、腎輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切氣化術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等技術(shù)項(xiàng)目。在全縣率先開(kāi)展無(wú)痛胃腸鏡檢查技術(shù)及鎮(zhèn)痛分娩術(shù)。各學(xué)科在熟練使用西醫(yī)診療技術(shù)的同時(shí)辯證施治，綜合運(yùn)

用中藥內(nèi)服及推拿、針灸、刮痧、拔罐、中醫(yī)熏燙等中醫(yī)外治方法開(kāi)展本專(zhuān)科中醫(yī)特色療法。

二、自查情況

依照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》，從中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)三個(gè)方面進(jìn)行了全面細(xì)致的自查。

（一）中醫(yī)診療水平

1.嚴(yán)格中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范，在診療活動(dòng)中采用中醫(yī)四診，中醫(yī)治療率符合達(dá)標(biāo)，病歷中有四診內(nèi)容，無(wú)重復(fù)用藥或不合理用藥情況，醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查門(mén)診病歷，對(duì)不合格病歷進(jìn)行處罰。

2.各科室中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴(yán)格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級(jí)醫(yī)師如期指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展診療活動(dòng)。

3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開(kāi)展病歷討論，每一科室每月不少于一次疑難病例討論，以中醫(yī)內(nèi)容為指導(dǎo)，記錄齊全。

4.積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，全院各科室共開(kāi)展20個(gè)病種的中醫(yī)護(hù)理方案，每科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)均達(dá)5項(xiàng)以上。

（二）中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師63人，其中中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師38人，中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.3%，2014年和2015年招聘中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)生共10名。

2、全院藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員共15人，其中中藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員9人，占60%。護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)一致，床護(hù)比達(dá)到1:0.4。

3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)3人，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員2人，占中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例是66.67%。

4、臨床科室主任10人，其中具有中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6人，臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師均經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)。2014年和2015年我院共派25名衛(wèi)技人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

5、我院共開(kāi)展各類(lèi)中醫(yī)診療項(xiàng)目55項(xiàng)。

6.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤秊?5.52%（≥10%）。

7.門(mén)診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為66.8%（≥60%）；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中藥房面積為94.8平方米。

6.與我院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的中醫(yī)藥管理服務(wù)、慢病管理、老年人健康檔案管理相結(jié)合，探索制定糖尿病、高血壓兩個(gè)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并嚴(yán)格對(duì)照實(shí)施。

7.急診急救工作嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，檢診規(guī)范，處理及時(shí)得當(dāng)，并積極運(yùn)用穴位注射、霧化吸入及辯證使用生脈注射液等中醫(yī)藥診療方法。

8.按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，逐步完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HMIS)。2013年以來(lái)，在原有收費(fèi)管理模塊基礎(chǔ)上，增加運(yùn)行醫(yī)護(hù)管理模塊、電子病歷模塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模塊和農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理模塊正常對(duì)接。2015年10月已向***市公安部門(mén)申報(bào)信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)備案。

（三）持續(xù)改進(jìn)

自我院2013年11月份迎接自治區(qū)中醫(yī)藥管理局二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審后，醫(yī)院根據(jù)評(píng)審小組反饋的意見(jiàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題，制定了整改計(jì)劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實(shí)。并根據(jù)制定的整改計(jì)劃逐步進(jìn)行實(shí)施，各項(xiàng)存在的問(wèn)題已初步得到改善。

1.發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施方面，醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，從2014年起，每月1-2次組織中醫(yī)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各村屯開(kāi)展中醫(yī)壯醫(yī)藥“進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)家庭”活動(dòng)，使基層百姓實(shí)實(shí)在在感受到中醫(yī)中藥簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的獨(dú)特魅力，得到群眾的歡迎。派遣腦病科主任***、感控科主任****到***衛(wèi)生院進(jìn)行對(duì)口支援駐點(diǎn)工作。醫(yī)院專(zhuān)門(mén)成立了適宜技術(shù)推廣領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專(zhuān)家每年開(kāi)辦一期中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班，對(duì)全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專(zhuān)業(yè)人員、村醫(yī)進(jìn)行中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，定期派人到衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開(kāi)帶教示范。

2.人才隊(duì)伍建設(shè)方面，加大中醫(yī)藥人才引進(jìn)和培養(yǎng)。2014年引進(jìn)一名全日制針灸專(zhuān)業(yè)碩士研究生，兩年來(lái)3名中醫(yī)骨干參加自治區(qū)中醫(yī)骨干培訓(xùn)班已學(xué)成回院，在腦病科、脾胃病科、推拿科等學(xué)科成為成為科室骨干或?qū)W科帶頭人。

3、科室建設(shè)與管理方面。按照中醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理，加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)。2014年骨傷科從外科病區(qū)獨(dú)立出來(lái)，按照骨傷科建設(shè)與管理規(guī)范，配備了骨科床、肢體康復(fù)訓(xùn)練器、牽引床、中醫(yī)綜合治療室等必須基礎(chǔ)設(shè)備，加強(qiáng)骨科人才培訓(xùn)和依靠上級(jí)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的帶教，診療方面突出中醫(yī)

骨傷特色，部分縣域外病源因慕名來(lái)院診治。在建設(shè)的壯醫(yī)科在中期評(píng)估中獲得了良好等次。

4.加大中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施力度。全院各科室增加了臨床路徑病種數(shù)，目前全院臨床各科至少開(kāi)展有3個(gè)優(yōu)勢(shì)病種及2-3個(gè)臨床路徑，納入醫(yī)院工作計(jì)劃及績(jī)效考核，全院共開(kāi)展有13個(gè)病種的臨床路徑，18個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。內(nèi)一科已在探索在醫(yī)院系統(tǒng)管理臨床路徑。

5、藥事管理方面加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作，抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治取得成效，我院門(mén)診、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）、Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防抗菌藥物使用率、使用時(shí)機(jī)、療程等各項(xiàng)指標(biāo)均符合達(dá)標(biāo)。

6.醫(yī)院依法依規(guī)開(kāi)展職業(yè)活動(dòng)，制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告等核心制度，醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部對(duì)核心制度落實(shí)進(jìn)行日常督查，并納入績(jī)效考核。

7.加強(qiáng)督導(dǎo)檢查、反饋整改力度。通過(guò)每周科主任例會(huì)，將檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋并提出整改意見(jiàn)，職能科室對(duì)整改落實(shí)情況持續(xù)追蹤。

三、存在的問(wèn)題

通過(guò)自查，我院尚存在一些問(wèn)題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進(jìn)一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進(jìn)一步加強(qiáng)和著力打造。

2.部分中醫(yī)病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，部分病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單。

3.部分規(guī)章制度需進(jìn)一步完善和落實(shí)。

4、無(wú)本院中藥制劑。

5、未開(kāi)通接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)。

6、醫(yī)院信息系統(tǒng)全面建設(shè)有待完善，目前還缺LIS系統(tǒng)、PAS系統(tǒng)。

盡管我院各項(xiàng)工作取得了較好的成績(jī)，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對(duì)新的形勢(shì)和新的任務(wù)，面對(duì)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)。我院將嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案》要求，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力改善人民群眾的就醫(yī)感受，培養(yǎng)一支技術(shù)精良的醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

***縣中醫(yī)醫(yī)院

2015年10月19日

第三篇：中醫(yī)院2015年開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作自查報(bào)告

青龍滿(mǎn)族自治縣中醫(yī)院2015年開(kāi)展持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估

工作自查報(bào)告

為鞏固我院等級(jí)評(píng)審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，根據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于開(kāi)展二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作工作的通知》（衛(wèi)函發(fā)〔2015〕53號(hào)）要求，切實(shí)做好檢查評(píng)估階段各項(xiàng)工作，對(duì)照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》，近日，我院專(zhuān)門(mén)成立持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報(bào)告匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院基本情況

中醫(yī)院占地9540平方米，總建筑面積13324平方米。現(xiàn)有職工308人，衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員256人，其中中高級(jí)職稱(chēng)64人，初級(jí)職稱(chēng)192人，其他人員103人。各科臨床醫(yī)生93人；藥劑人員24人；護(hù)理人員91人；檢驗(yàn)人員10人，放射技師6人。2012年全年通過(guò)全體職工的共同努力，廣泛開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)，增加經(jīng)濟(jì)收入，使醫(yī)院業(yè)務(wù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，再創(chuàng)新高，歷史性突破5000萬(wàn)元大關(guān)，全年完成業(yè)務(wù)總收入5202萬(wàn)元。醫(yī)院開(kāi)設(shè)腦病一科、腦病科、心病科、脾肺腎病科、外一科、外二科、婦產(chǎn)科、急診科、針灸科、治未病科、耳鼻咽喉科等臨床業(yè)務(wù)科室，其中腦病一科、心病科為市級(jí)重點(diǎn)專(zhuān)科。醫(yī)技科室有放射科、CT室、檢驗(yàn)科、藥劑科（中藥房、門(mén)診西藥房、住院藥房、中西藥庫(kù)、器械科）、功能科（胃鏡室、B超室、心電室、腦電圖室、多普勒室）、手術(shù)室、供應(yīng)室。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)

第四篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)工作方案

2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案

按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》的要求，及對(duì)照我院二甲評(píng)審中存在的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě)、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問(wèn)題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作方案，請(qǐng)各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃

（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門(mén)診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科等職能部門(mén)要加強(qiáng)有針對(duì)性地對(duì)診療活動(dòng)的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管。

（五）加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、抗生素使用情況、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告、輸血質(zhì)量等；對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。

（六）科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點(diǎn)監(jiān)控，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。

（七）加強(qiáng)輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對(duì)全院輸血工作的管理。

（八）加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范管理，醫(yī)務(wù)科及病案室加強(qiáng)對(duì)全院病歷書(shū)寫(xiě)整改監(jiān)管。

（九）扎實(shí)推進(jìn)繼續(xù)教育工作。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開(kāi)展中醫(yī)培訓(xùn)和崗位練兵。

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施

（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。

1、落實(shí)和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級(jí)使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。

4、落實(shí)和檢查《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

5、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

6、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。

7、加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。

（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺(jué)履行崗位職責(zé)。全院各級(jí)人員必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好本崗位職責(zé)，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好業(yè)務(wù)查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓好查對(duì)工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時(shí)、安全。

（4）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。進(jìn)一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見(jiàn)病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，繼續(xù)開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

（6）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。

（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（8）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（11）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過(guò)程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（12）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書(shū)寫(xiě)病歷，要有時(shí)間記錄，做好登記。住院一線(xiàn)醫(yī)師無(wú)權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者，并報(bào)科室主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話(huà)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時(shí)間通過(guò)醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過(guò)行政總值班聯(lián)系。患者生命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。

（13）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)師要服從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，并對(duì)上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時(shí)巡視病房，觀察病人并及時(shí)處理；主治醫(yī)師查房對(duì)病人做出指導(dǎo)性處理意見(jiàn)；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。

（24）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，各級(jí)醫(yī)師不得越級(jí)手術(shù)。對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級(jí)上報(bào)，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。

（15）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診和交接班工作制度，病人急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會(huì)診，均需在住院病歷中詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)。值班醫(yī)師需提前到崗，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師交班，并有書(shū)面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對(duì)危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對(duì)醫(yī)院搶救工作的要求越來(lái)越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時(shí)工作中隨時(shí)對(duì)搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來(lái)院要及時(shí)接診，搶救時(shí)各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對(duì)病區(qū)的危重病人要及時(shí)上報(bào)，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場(chǎng)解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。

（17）嚴(yán)格報(bào)告制度，及時(shí)化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時(shí)報(bào)告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時(shí)全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時(shí)化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時(shí)內(nèi)將事情經(jīng)過(guò)及對(duì)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)如實(shí)寫(xiě)出書(shū)面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起半小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長(zhǎng)報(bào)告有關(guān)信息。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，不得隱瞞、漏報(bào)、謊報(bào)，緩報(bào)等，違反者逐級(jí)追究責(zé)任并給予處罰。

（18）各科室必須按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對(duì)不同專(zhuān)科要求的防范細(xì)則、獎(jiǎng)懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機(jī)制等，將防范措施的落實(shí)情況作為各科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。

（19）加強(qiáng)中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施。各科室至少實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑3個(gè)病種，并定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)，在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，及時(shí)總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效；在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。

（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施：

1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要。

3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。

4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。

5、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。

7、指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫(kù)專(zhuān)用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。

（四）病歷書(shū)寫(xiě)持續(xù)改進(jìn)整改措施

1、強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，做好病歷書(shū)寫(xiě)，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對(duì)全院病歷的監(jiān)管。

2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時(shí)完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊情況必須及時(shí)記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時(shí)記錄，每日不能少于兩次；上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷應(yīng)及時(shí)檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時(shí)完成，急診檢查要及時(shí)發(fā)出并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時(shí)完成，堅(jiān)決杜絕飯后再書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷達(dá)到95%以上。

3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理

（1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時(shí)間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)，患者臨終前在場(chǎng)的醫(yī)生姓名，各級(jí)醫(yī)生的職稱(chēng)；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對(duì)搶救過(guò)程中的時(shí)間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書(shū)面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫(xiě)，使患者產(chǎn)生過(guò)高的期望值。書(shū)面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書(shū)面告知書(shū)方具有法律效力的有效告知書(shū)。如果患者為無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力且無(wú)法定監(jiān)護(hù)人（代理人）在場(chǎng)，又必須進(jìn)行緊急處置時(shí)，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實(shí)施。所有的書(shū)面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度和手術(shù)安全核查制度，手術(shù)病人手術(shù)的前有查房記錄，對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論。

（五）繼續(xù)教育工作計(jì)劃及考核措施

1、醫(yī)教科、醫(yī)務(wù)科以及護(hù)理部制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)與考核。

2、著重抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

3、各科室醫(yī)療技術(shù)人員必須積極參加院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)，參加次數(shù)達(dá)總培訓(xùn)次數(shù)大于60%即為合格；各科室每月定期開(kāi)展科內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好相關(guān)記錄。院內(nèi)培訓(xùn)合格率和科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)繼續(xù)納入年終考核。

四、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考核與獎(jiǎng)懲

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，按照瀘縣中醫(yī)醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時(shí)抽查作出考核分?jǐn)?shù)評(píng)定。

2、科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度或出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任有關(guān)規(guī)定給予處理。

第五篇：安徽中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查工作方案45KB

安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作方案

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)院管理局《中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效“為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?2013?5號(hào)）、《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作的通知》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函?2014?25號(hào)）和《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作的通知》（國(guó)中醫(yī)藥辦醫(yī)政函?2015?15號(hào)）要求，經(jīng)研究決定在全省開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作。為保證有關(guān)工作的順利開(kāi)展，特制定《安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作方案》。

一、檢查評(píng)估目的

推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動(dòng)和中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、檢查評(píng)估范圍

完成醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的所有中醫(yī)醫(yī)院。

三、檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級(jí)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級(jí) 1

檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》、《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級(jí)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》、《二級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)省級(jí)檢查評(píng)估實(shí)施細(xì)則》（附件1）。

四、檢查評(píng)估時(shí)間

2015年4月底前完成省直和三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）檢查評(píng)估；2015年9月底前完成二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院檢查評(píng)估。

五、檢查評(píng)估專(zhuān)家

成立檢查評(píng)估專(zhuān)家組，專(zhuān)家組原則上由5人組成，組長(zhǎng)1人，管理、臨床、藥學(xué)、護(hù)理各1人，根據(jù)需要可確定1名秘書(shū)。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院專(zhuān)家組成員由各市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)從安徽省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)熘谐槿。▽?zhuān)家?guī)烀麊我?jiàn)附件2），組長(zhǎng)由省中醫(yī)藥管理局委派，原則上由市衛(wèi)生計(jì)生委分管中醫(yī)藥工作的領(lǐng)導(dǎo)或參加過(guò)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。省直和三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院檢查評(píng)估專(zhuān)家組由省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)組織。

六、檢查評(píng)估程序

1、自查自糾

各中醫(yī)醫(yī)院要按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》要求，對(duì)照等級(jí)評(píng)審整改建議開(kāi)展自查自糾，認(rèn)真查找存在問(wèn)題并提出整改措施，將自查自糾情況形成書(shū)面報(bào)告（紙質(zhì)及電子版），二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院由各市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)于2015年6月底前統(tǒng)一上報(bào)中醫(yī)藥服務(wù)管理處，三級(jí)中醫(yī)院自查自糾工作去年已發(fā)文部署。

2、檢查評(píng)估方法

專(zhuān)家組采取聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、實(shí)地查看、現(xiàn)場(chǎng)考核和訪(fǎng)談等方式，對(duì)醫(yī)院周期評(píng)審后至今的中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色、醫(yī)院綜合管理、持續(xù)改進(jìn)情況等等進(jìn)行全面、系統(tǒng)評(píng)估，并做出客觀、科學(xué)、公正的評(píng)價(jià)，并形成書(shū)面報(bào)告。各市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)于2015年9月底前將本市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院檢查評(píng)估報(bào)告（含各二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院檢查評(píng)估得分情況）報(bào)送中醫(yī)藥服務(wù)管理處，三級(jí)醫(yī)院評(píng)估報(bào)告直接報(bào)送，相關(guān)檢查評(píng)估資料原件至少保存至下一周期醫(yī)院評(píng)審工作結(jié)束。本次檢查評(píng)估分?jǐn)?shù)按照35%比例計(jì)入下一周期中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審得分。

3、抽查

省中醫(yī)藥管理局將組成專(zhuān)家組適時(shí)對(duì)各市二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作進(jìn)行抽查，如果抽查結(jié)果與醫(yī)院自查自糾結(jié)果或各市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)檢查評(píng)估結(jié)果嚴(yán)重不符，則視為該醫(yī)院檢查評(píng)估工作無(wú)效，省中醫(yī)藥管理局將予以通報(bào)，并責(zé)成其重新按規(guī)定組織評(píng)估。

六、工作要求

1、各市衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)及各三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院要高度重視中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作方案》要求，做好迎評(píng)工作。各中醫(yī)醫(yī)院要以本次檢查評(píng)估為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理、突出特色、改善服務(wù)、提高療效，達(dá)到以查促建、以查促改。

2、各被評(píng)單位要按照黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于改進(jìn)工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局和省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于改進(jìn)工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的要求，從簡(jiǎn)做好檢查評(píng)估接待等相關(guān)工作，嚴(yán)禁鋪張浪費(fèi)、走過(guò)場(chǎng)、搞形式主義。

3、各被評(píng)單位要按照中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)重點(diǎn)工作要求，實(shí)事求是地提供相關(guān)材料，不得弄虛作假。

4、檢查評(píng)估不得接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，不接受禮金、禮品，不安排游覽、娛樂(lè)活動(dòng)，不組織任何形式的迎送儀式。

5、對(duì)檢查評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)行為將通報(bào)批評(píng)，并按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅有關(guān)單位和責(zé)任人。

聯(lián)系人：王荷 電話(huà)：0551-62998535 郵箱：whmm617@163.com 附件：1.三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)檢查評(píng)估計(jì)劃表

2.安徽省二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專(zhuān)家?guī)?/p>

3.三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作專(zhuān)家手冊(cè)

4、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估工作專(zhuān)家手冊(cè)