第一篇：龍州縣中中醫醫院持續改進活動自查自糾

龍州縣中中醫醫院

以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動自查自糾報告

根據桂中醫藥函?2015?11號《轉發國家中醫藥管理局辦公室關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有少數整改落實不到位，需扣分52.4 分，自查得分

947.6分，具體細則自查如下：

一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分42分）

（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施。

1.醫院年度工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。

2.醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，并落實。

（二）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化

1.中醫類別執業醫師門診診療行為較規范，能夠體現體現中醫理念和思維。

2.我院制定體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，并定期開展培訓。

（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作。

1.開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。

根據衛生局的安排，我院與水口鎮衛生院、下凍鄉衛生院、上金鄉衛生院進行對口支援，并推廣中醫適宜技術，定期派中醫業務骨干下基層進行培訓指導，并接受基層醫護人員進修安排。2.我院暫未加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，無法參加相關視頻會議，接受或提供遠程中醫技術指導。

二、隊伍建設（60分，得分44.4分）

（一）落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求

1.中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例為58.4%（＜60%）。

2.中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）沒有招聘非中醫類別執業醫師的行為。

3.中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例為68%（≥60%）。

4.院級領導中中醫藥專業技術人員的比例60%（≥60%）。5.臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的非中醫類別執業醫師。臨床科室科主任符合科室建設與管理指南的相關要求。

6.醫院近年來加強中醫藥人員結構的調整和優化、加強中醫藥人才隊伍建設，在人才招聘中以中醫藥專業為主。

（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。1.病房護理人員與病區實際開放床位數的比例達到0.4:1。2.我院沒有ICU病房，無ICU護理人員。

3.手術室護理人員與手術間之比達到2.5:1，未達標。

（三）認真開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作，并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執業醫師定期考核工作。

（四）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。

1.醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。

2.醫院根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《中醫臨床路徑-22個專業95個病種》，制定我院臨床路徑培訓計劃并培訓；各科根據科室情況開展中醫臨床路徑工作。

3.醫院醫務科認真組織實施醫院繼續醫學教育計劃，要求中醫類別執業醫師都要掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，要求各科室醫務人員對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷。

4.護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。

5.醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。

三、科室建設與管理（180分，得分167.7分）

（一）醫院名稱和科室命名規范 1.醫院和臨床科室命名符合規定。2.醫院沒有張掛不符合規定的榮譽稱號。

（二）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。

1.門診、病房、急診的設置、設施基本符合要求。

2.人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備基本滿足科室建設與管理的需要，但尚有少部分科主任沒有達到條件要求。

3.不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力基本達到要求。

4.按照相關要求開展中醫特色服務項目。

5.上級醫師能正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。6.及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。

（三）積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療。1.按照《中醫醫院醫療設備配置標準》有關要求，合理配置、應用中醫診療設備，全院配備8類20個品種的中醫診療設備。

2.開展中醫醫療技術項目≥45種。

3.采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥10%。

4.門診設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的50%，中醫綜合治療室（區）、符合相關要求。

（四）研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。

1.我院無常年應用的醫療機構中藥制劑。

2.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例≥60%。3.中藥飲片處方占門診處方總數的比例為26.78%，未能達到≥30%。

（五）參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設。

1.門診走廊、候診區有宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳本科室中醫藥相關知識。

2.住院部走廊有宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。

3.中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。

（六）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。

1.治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。2.開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。

3.制定了2個以上病種高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。4.收集整理治未病服務的健康管理資料。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分525分）

（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

1.住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，每臨床科室實行臨床路徑管理的病種數不少于1個，全院實行中醫臨床路徑管理的病種數達15 種，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。

2.中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。

3.各臨床科室每月對中醫臨床路徑實施情況進行統計分析（如入組率、完成率、療效水平等），并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種。每年度對入組率、完成率、療效水平等分析臨床路徑工作實施情況。

（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。

1.在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇3個重點病種，并按要求實施中醫診療方案，但部分難點分析和療效評價不全面。

2.中醫診療方案在臨床中得到應用。

3.按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，但部分評估不到位。

4.大多數中醫類別執業醫師熟練掌握本科室中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。

（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

1.在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇30個組織實施。

2.組織落實中醫護理方案，體現辨證施護。3.每科室至少開展3項以上中醫護理技術。

五、藥事管理（60分，得分53分）

（一）制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。1.建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合相關規定。

2.制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，采取質量評估措施。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。

3.購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。

4.中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。

5.中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護并記錄。

（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種少于300種。

（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物

1.醫院配備1名專職從事臨床藥學工作的藥師，提供藥學服務，促進中藥合理使用。

2.按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。

3.醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。

4.醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。

5.抗菌藥物使用強度（DDD）≥40；門診患者抗菌藥物使用率≥20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。

六、其他（110分，得分105.5分）

（一）依法開展執業活動，加強醫院信息化建設。

1.在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

2.醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，有負責信息管理的專職機構和人員，制定相關信息管理制度，保障信息化工作的實施。有完善的、符合國家相關標準和規范的醫院管理信息系統（HMIS）。

（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

1.在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

2.手術室和手術科室建立有手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并落實，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

3.根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。

（三）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。

1.醫院建立有醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。

2.實驗室各區進行有效物理分隔，并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.開展多場地檢測統一質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。

4.根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構欠合理，放射科主任不具備主治醫師資格。

5.醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。6.手術后的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。

（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。

1.每年認真開展對臨床醫護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓。制定院內輸血工作規范和流程。

2.制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血，并認真組織實施。

（五）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。

1.成立醫院感染管理委員會，設置獨立醫院感染科，負責醫院感染管理日常工作。

2.加強醫院衛生間等環境衛生管理工作。

3.根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、血透室、內鏡室、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。

4.開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、產房、供應室、內鏡室、血透室等）分區，內鏡室布局欠合理，消毒不符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。

（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

1.醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

2.優質護理服務覆蓋率超過50%。

3.根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。

（七）對醫院評審中發現的問題進行整改。1.根據醫院評審中發現的問題制定整改計劃和措施。2.制定的整改措施逐條實施，并落實到位。

七、存在的問題

根據評分細則，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決及客觀存在無法解決的問題，認真梳理，共有以下11 條。

1.暫未加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺。2.暫無ICU病房。

3.手術室護理人員與手術間之比未達到3:1。

4.部分科室人員配備不合理，部分學科帶頭人職稱資格達不到要求。

5.無醫療機構中藥制劑。

6.中藥飲片處方占門診處方總數的比例未能達到≥30%。7.小包裝中藥飲片品種未達到300種。

8.抗菌藥物使用強度（DDD）≥40；門診患者抗菌藥物使用率≥20%。

9.部分優勢病種難點分析、療效評價、總結和評估不到位；部分診療方案未能得到具體實施。

10.內鏡室布局不合理，消毒不符合院感要求。

11.對醫院評審中存在和發現的一些問題（如發熱門診沒有獨立設置）因客觀原因還沒有完全整改到位。

2015年5月15日

第二篇：中醫醫院持續改進工作方案

2015年醫療質量持續改進工作方案

按照國家中醫藥管理局下發《“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，及對照我院二甲評審中存在的醫療質量、病歷書寫、輸血管理及醫療技術等反饋問題，制定2015年我院醫療質量持續改進工作方案，請各科按照要求及科室實際，認真執行。

一、醫療質量持續改進整改計劃

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者門診醫療和病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系，將全面質量管理和持續改進工作納入醫院質量管理的日常工作，實施動態監控，保證質量管理的落實。

（二）嚴格按醫院診療操作常規和醫療規章制度執行。

（三）嚴格執行醫療核心制度，各科室認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術準入制度等，醫務人員個人醫療行為必須符合醫療核心制度。

（四）醫務科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質量問題，進行專門調研，加強監管。

（五）加強院級醫療質量監控

1、每月監控：每月一次，由醫務科、護理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、抗生素使用情況、手術安全、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告、輸血質量等；對住院病歷進行抽查；對臨床路徑病歷質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

3、環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。

（六）科級醫療質量監控：定點監控，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（七）加強輸血管理整改，輸血科按照規定要求，加強對全院輸血工作的管理。

（八）加強病歷書寫規范管理，醫務科及病案室加強對全院病歷書寫整改監管。

（九）扎實推進繼續教育工作。強化“三基”訓練，繼續開展中醫培訓和崗位練兵。

二、醫療質量持續改進整改措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫療醫療質量管理的科級監控及院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《手術安全核查制度》、《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

5、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，落實《醫療糾紛處理程序》和《醫療糾紛防范處置預案》等。

6、加強院感指標的達標，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

7、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫療環節質量管理

1、自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的關鍵環節，科主任、護士長是科室質量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發現并糾正醫療過程中的質量問題。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。（1）抓好業務查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理；抓好查對工作，保證醫療質量與安全。

（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。

（4）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。進一步完善基礎設施、設備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫治未病服務技術方案，繼續開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。

（7）做好溝通工作，一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上應互相協作，確保工作正常運轉。

（8）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（9）持證上崗，嚴格執業準入。

（10）抓好中醫特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

（11）做好告知義務，各科醫護人員必須按照法律法規的要求保障患者的知情權、選擇權及同意權，認真履行法定的告知義務，要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，要求醫護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務，做好醫患溝通。

（12）嚴格執行首診負責制，首診醫師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。住院一線醫師無權將患者轉院，由于我院不具備相關技術力量或相關檢查設備，患者病情確需轉上級醫院治療，必須經上級醫師診查患者，并報科室主任批準，并報醫務科備案，同意后方可轉院，危重病例可電話報告醫務科，轉院前必須與接診醫院取得聯系和同意，正常工作時間通過醫務科聯系,節假日、夜間通過行政總值班聯系。患者生命體征不平穩、或在轉院途中可能出現生命危險時，不得轉院。危重病人轉院時由急診科醫務人員或首診科室派醫務人員護送。

（13）嚴格執行三級醫師查房制度，下級醫師要服從上級醫師的指導，并對上級醫師負責；上級醫師應對下級醫師進行必要的檢查和指導。住院醫師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫師查房對病人做出指導性處理意見；主任或副主任醫師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。

（24）嚴格執行醫師手術分級管理制度，明確各級醫師手術范圍，各級醫師不得越級手術。對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術方案，并逐級上報，得到醫務科及分管領導批準后方可進行手術。

（15）嚴格執行院內會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內到達；普通會診在24小時內完成；不論科內、科際間或院外會診，均需在住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫師需提前到崗，認真聽取醫師交班，并有書面交班記錄；接班醫師未到，值班醫師不得擅離崗位；備班醫師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（16）嚴格執行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應做到急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫務人員基本功的訓練，熟練掌握操作程序及搶救設備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協力，確保搶救成功。對病區的危重病人要及時上報，醫務科要現場解決、協調工作中出現的問題。

（17）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發生的不良醫療事件及重大醫療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫院能及時全面了解各科室的醫療安全狀況。醫務人員在醫療活動中發生醫療不良事件或發現可能引起醫療事故的醫療過失行為時，應當立即向科主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調查、核實、及時化解矛盾，將有關情況如實向醫務科及院領導報告。發生糾紛的當事科室應于事發后6小時內將事情經過及對問題的認識如實寫出書面材料交到醫務科。發生重大醫療質量安全事件，科室應當自事件發現之時起半小時內向醫務科及值班院長報告有關信息。各級醫務人員嚴格按照上述要求在規定的時間內向醫務科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。

（18）各科室必須按《醫療事故處理條例》的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環節的醫療安全糾紛（事故）防范措施和處理預案，措施和預案要包括相關的組織機構、人員配置、法律法規和技術培訓、針對不同?？埔蟮姆婪都殑t、獎懲辦法、事件發生后的應急處理機制等，將防范措施的落實情況作為各科室醫護質量控制的重要內容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（19）加強中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施。各科室至少實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑3個病種，并定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進，在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，及時總結評價中醫臨床療效；在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。

（三）輸血質量持續改進整改措施：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3、嚴格執行臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。

4、加強質量監測、考核和信息反饋制度。

5、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、指導臨床嚴格輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。

12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

（四）病歷書寫持續改進整改措施

1、強化證據意識，做好病歷書寫，質控科及病案科要加強對全院病歷的監管。

2、嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫規范》（最新版）的要求執行；病歷要及時完成，病情敘述應詳細、準確、真實，不能憑經驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫師對病歷應及時檢查和修改、簽名；不準代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發出并落實到人。所有病程記錄均需當日當班完成，尤其要強調的是術后手術記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術記錄的陋習。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到95%以上。

3、加強重點病歷的檢查管理

（1）死亡記錄由經治醫師在患者死亡后24小時內完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫生的意見，患者臨終前在場的醫生姓名，各級醫生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫師簽字；死亡記錄由主治醫師、住院醫師雙簽字；死亡討論記錄應當在患者死亡一周內由科主任或具有副主任醫師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經管醫生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結束2小時內據實補記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內容必須科學、嚴密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應輕描淡寫，使患者產生過高的期望值。書面告知內容在患者或其授權委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權委托人簽字，只有內容完整且有患者或其授權委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫務科或分管領導或當班總值班的批準后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）嚴格執行手術風險評估制度和手術安全核查制度，手術病人手術的前有查房記錄，對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論。

（五）繼續教育工作計劃及考核措施

1、醫教科、醫務科以及護理部制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的培訓與考核。

2、著重抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、中醫基礎、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

3、各科室醫療技術人員必須積極參加院內繼續教育培訓，參加次數達總培訓次數大于60%即為合格；各科室每月定期開展科內學習，并做好相關記錄。院內培訓合格率和科內培訓學習繼續納入年終考核。

四、加強醫療質量持續改進考核與獎懲

1、醫院醫務科每月組織醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，按照瀘縣中醫醫院科室醫療質量管理考核內容，和結合平時抽查作出考核分數評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

3、違反醫院醫療核心制度或出現醫療質量問題按醫院醫療質量責任有關規定給予處理。

第三篇：縣中醫醫院持續改進自查報告

***縣中醫醫院

開展二級中醫醫院持續改進自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強醫院內涵建設，突出我院中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，切實做好持續改進各項工作，一年來，我院對照《二級中醫醫院、中醫專科醫院持續改進檢查評估實施細則》，專門成立持續改進檢查評估工作領導小組，在全院范圍內進行了全面細致的自查，現將自查報告匯報如下：

一、醫院基本情況

醫院現有職工242人，其中，***縣專業技術拔尖人才1人，中醫研究生1人，在讀中醫研究生1人，副高職稱4人，中級職稱54人。開設了內一科、內二科（兒科）、外科、骨傷科、婦產科、推拿科（壯醫科）六個病區，設有腦病科、肺病科、心血管病、脾胃病、針灸推拿、骨傷、痔瘺、五官等獨具特色的臨床科室。開設病床138張。醫院中醫婦科、骨傷科獲得自治區基層中醫民族醫重點專科稱號，壯醫科為第二批基層中醫民族醫重點?？平ㄔO項目。醫院擁有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、電子胃腸鏡、全自動生化分析儀、五分類全自動血細胞分析儀10萬元以上大型醫療設備30多臺，中醫診療設備11大類，27個品種。

各科室應用中西醫結合技術，開展甲狀腺次全切除術、胃大切術、胃癌根治術、結腸癌根治術、膽囊切除術、膽總管切口取石術、腎輸尿管切開取石術、經尿道前列腺電切氣化術、子宮切除術、子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫剝除術、腰椎間盤髓核摘除術、釘棒系統內固定術等技術項目。在全縣率先開展無痛胃腸鏡檢查技術及鎮痛分娩術。各學科在熟練使用西醫診療技術的同時辯證施治，綜合運

用中藥內服及推拿、針灸、刮痧、拔罐、中醫熏燙等中醫外治方法開展本?？浦嗅t特色療法。

二、自查情況

依照《二級中醫醫院、中醫專科醫院持續改進檢查評估實施細則》，從中醫診療水平、中醫藥特色及綜合管理指標、持續改進三個方面進行了全面細致的自查。

（一）中醫診療水平

1.嚴格中醫類別執業醫師門診診療行為規范，在診療活動中采用中醫四診，中醫治療率符合達標，病歷中有四診內容，無重復用藥或不合理用藥情況，醫務科每月不定期抽查門診病歷，對不合格病歷進行處罰。

2.各科室中醫診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴格執行，各診斷、治療思路、方法和技術應用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫師如期指導下級醫師開展診療活動。

3.嚴格執行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，每一科室每月不少于一次疑難病例討論，以中醫內容為指導，記錄齊全。

4.積極開展中醫護理辨證施護和中醫護理技術操作，全院各科室共開展20個病種的中醫護理方案，每科室開展中醫護理操作技術均達5項以上。

（二）中醫藥特色及綜合管理指標

1.我院共有執業醫師63人，其中中醫類別執業醫師38人，中醫類別執業醫師占執業醫師總人數60.3%，2014年和2015年招聘中醫類別醫生共10名。

2、全院藥學專業技術人員共15人，其中中藥專業技術人員9人，占60%。護士人力資源配備與醫院功能和任務一致，床護比達到1:0.4。

3、院級領導3人，中醫藥專業技術人員2人，占中醫藥專業技術人員的比例是66.67%。

4、臨床科室主任10人，其中具有中醫類別執業醫師資格6人，臨床類別執業醫師均經過西學中培訓。2014年和2015年我院共派25名衛技人員到上級醫院進修學習。

5、我院共開展各類中醫診療項目55項。

6.全院范圍內采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例為15.52%（≥10%）。

7.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例為66.8%（≥60%）；中藥飲片處方占門診處方總數的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中藥房面積為94.8平方米。

6.與我院承擔的公共衛生服務項目中的中醫藥管理服務、慢病管理、老年人健康檔案管理相結合，探索制定糖尿病、高血壓兩個病種高危人群中醫治未病服務技術方案并嚴格對照實施。

7.急診急救工作嚴格落實首診負責制，檢診規范，處理及時得當，并積極運用穴位注射、霧化吸入及辯證使用生脈注射液等中醫藥診療方法。

8.按照國家相關規定，逐步完善醫院信息管理系統(HMIS)。2013年以來，在原有收費管理模塊基礎上，增加運行醫護管理模塊、電子病歷模塊，實現醫院系統與城鎮職工基本醫療保險模塊和農村新型合作醫療管理模塊正常對接。2015年10月已向***市公安部門申報信息系統安全等級保護備案。

（三）持續改進

自我院2013年11月份迎接自治區中醫藥管理局二級中醫醫院等級評審后，醫院根據評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關負責人主要負責整改和落實。并根據制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

1.發揮中醫藥特色優勢的措施方面，醫院加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作，從2014年起，每月1-2次組織中醫骨干到各鄉鎮各村屯開展中醫壯醫藥“進社區、進農村、進家庭”活動，使基層百姓實實在在感受到中醫中藥簡便廉驗的獨特魅力，得到群眾的歡迎。派遣腦病科主任***、感控科主任****到***衛生院進行對口支援駐點工作。醫院專門成立了適宜技術推廣領導小組，組織專家每年開辦一期中醫適宜技術推廣培訓班，對全縣各鄉鎮衛生院的專業人員、村醫進行中醫適宜技術培訓，定期派人到衛生院、村衛生室開帶教示范。

2.人才隊伍建設方面，加大中醫藥人才引進和培養。2014年引進一名全日制針灸專業碩士研究生，兩年來3名中醫骨干參加自治區中醫骨干培訓班已學成回院，在腦病科、脾胃病科、推拿科等學科成為成為科室骨干或學科帶頭人。

3、科室建設與管理方面。按照中醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點學科建設。2014年骨傷科從外科病區獨立出來，按照骨傷科建設與管理規范，配備了骨科床、肢體康復訓練器、牽引床、中醫綜合治療室等必須基礎設備，加強骨科人才培訓和依靠上級專家團隊的帶教，診療方面突出中醫

骨傷特色，部分縣域外病源因慕名來院診治。在建設的壯醫科在中期評估中獲得了良好等次。

4.加大中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施力度。全院各科室增加了臨床路徑病種數，目前全院臨床各科至少開展有3個優勢病種及2-3個臨床路徑，納入醫院工作計劃及績效考核，全院共開展有13個病種的臨床路徑，18個優勢病種。內一科已在探索在醫院系統管理臨床路徑。

5、藥事管理方面加強處方點評工作，抗菌藥物專項整治取得成效，我院門診、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度（DDD）、Ⅰ類切口預防抗菌藥物使用率、使用時機、療程等各項指標均符合達標。

6.醫院依法依規開展職業活動，制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告等核心制度，醫務科及護理部對核心制度落實進行日常督查，并納入績效考核。

7.加強督導檢查、反饋整改力度。通過每周科主任例會，將檢查發現問題反饋并提出整改意見，職能科室對整改落實情況持續追蹤。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現為以下幾方面：

1.學科發展不平衡，人才結構也有待于進一步優化。發揮中醫藥特色優勢作用及效果與中醫藥品牌有待進一步加強和著力打造。

2.部分中醫病歷文書書寫欠規范，部分病歷書寫過于簡單。

3.部分規章制度需進一步完善和落實。

4、無本院中藥制劑。

5、未開通接受或提供遠程中醫技術指導業務。

6、醫院信息系統全面建設有待完善，目前還缺LIS系統、PAS系統。

盡管我院各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務，面對嚴峻的挑戰和考驗。我院將嚴格按照《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》要求，加強內涵建設，全面提高醫療質量，努力改善人民群眾的就醫感受，培養一支技術精良的醫療技術隊伍，盡職盡責為保障人民的健康服務。

***縣中醫醫院

2015年10月19日

第四篇：安徽中醫醫院持續改進檢查工作方案45KB

安徽省中醫醫院持續改進檢查評估工作方案

根據國家中醫院管理局《中醫醫院“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效“為主題的持續改進活動方案》（國中醫藥醫政發?2013?5號）、《國家中醫藥管理局辦公室關于做好三級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》（國中醫藥辦醫政函?2014?25號）和《國家中醫藥管理局辦公室關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》（國中醫藥辦醫政函?2015?15號）要求，經研究決定在全省開展中醫醫院持續改進檢查評估工作。為保證有關工作的順利開展，特制定《安徽省中醫醫院持續改進檢查評估工作方案》。

一、檢查評估目的

推進公立中醫醫院改革，鞏固中醫醫院管理年活動和中醫醫院評審工作成果，進一步加強內涵建設，突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務。

二、檢查評估范圍

完成醫院等級評審的所有中醫醫院。

三、檢查評估標準

國家中醫藥管理局制定的《三級中醫醫院、中醫?？漆t院持續改進省級檢查評估實施細則》、《三級中西醫結合醫院持續改進省級 1

檢查評估實施細則》、《二級中醫醫院、中醫專科醫院持續改進省級檢查評估實施細則》、《二級中西醫結合醫院持續改進省級檢查評估實施細則》（附件1）。

四、檢查評估時間

2015年4月底前完成省直和三級中醫醫院（含中西醫結合醫院，下同）檢查評估；2015年9月底前完成二級中醫醫院檢查評估。

五、檢查評估專家

成立檢查評估專家組，專家組原則上由5人組成，組長1人，管理、臨床、藥學、護理各1人，根據需要可確定1名秘書。二級中醫醫院專家組成員由各市衛生局負責從安徽省二級中醫醫院評審專家庫中抽?。▽＜規烀麊我姼郊?），組長由省中醫藥管理局委派，原則上由市衛生計生委分管中醫藥工作的領導或參加過三級中醫醫院評審的領導擔任。省直和三級中醫醫院檢查評估專家組由省中醫藥管理局負責組織。

六、檢查評估程序

1、自查自糾

各中醫醫院要按照《二級中醫醫院“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》要求，對照等級評審整改建議開展自查自糾，認真查找存在問題并提出整改措施，將自查自糾情況形成書面報告（紙質及電子版），二級中醫醫院由各市衛生計生行政部門于2015年6月底前統一上報中醫藥服務管理處，三級中醫院自查自糾工作去年已發文部署。

2、檢查評估方法

專家組采取聽取匯報、查閱資料、實地查看、現場考核和訪談等方式，對醫院周期評審后至今的中醫診療水平、中醫藥特色、醫院綜合管理、持續改進情況等等進行全面、系統評估，并做出客觀、科學、公正的評價，并形成書面報告。各市衛生計生行政部門于2015年9月底前將本市二級中醫醫院檢查評估報告（含各二級中醫醫院檢查評估得分情況）報送中醫藥服務管理處，三級醫院評估報告直接報送，相關檢查評估資料原件至少保存至下一周期醫院評審工作結束。本次檢查評估分數按照35%比例計入下一周期中醫醫院評審得分。

3、抽查

省中醫藥管理局將組成專家組適時對各市二級中醫醫院持續改進檢查評估工作進行抽查，如果抽查結果與醫院自查自糾結果或各市衛生計生行政部門檢查評估結果嚴重不符，則視為該醫院檢查評估工作無效，省中醫藥管理局將予以通報，并責成其重新按規定組織評估。

六、工作要求

1、各市衛生計生行政部門及各三級中醫醫院要高度重視中醫醫院持續改進檢查評估工作，加強組織領導，按照《安徽省中醫醫院持續改進檢查評估工作方案》要求，做好迎評工作。各中醫醫院要以本次檢查評估為契機，進一步加強管理、突出特色、改善服務、提高療效，達到以查促建、以查促改。

2、各被評單位要按照黨中央、國務院關于改進工作作風、密切聯系群眾的有關規定，嚴格執行國家中醫藥管理局和省衛生計生委關于改進工作作風、密切聯系群眾的要求，從簡做好檢查評估接待等相關工作，嚴禁鋪張浪費、走過場、搞形式主義。

3、各被評單位要按照中醫醫院持續改進活動重點工作要求，實事求是地提供相關材料，不得弄虛作假。

4、檢查評估不得接受超標準食宿安排，不接受禮金、禮品，不安排游覽、娛樂活動，不組織任何形式的迎送儀式。

5、對檢查評估過程中發現的違紀違規行為將通報批評，并按相關規定嚴肅有關單位和責任人。

聯系人：王荷 電話：0551-62998535 郵箱：whmm617@163.com 附件：1.三級中醫醫院持續改進活動檢查評估計劃表

2.安徽省二級中醫醫院評審專家庫

3.三級中醫醫院持續改進檢查評估工作專家手冊

4、二級中醫醫院持續改進檢查評估工作專家手冊

第五篇：中醫醫院持續改進檢查評估工作自查報告

武威市中醫醫院

開展持續改進檢查評估工作自查報告

為鞏固我院三級乙等等級醫院評審成果，進一步加強內涵建設，突出我院中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，根據甘肅省衛生廳《轉發國家中醫藥管理局關于印發三級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則的通知》（甘衛中函?2013?173號）要求，切實做好檢查評估階段各項工作，對照《三級中醫醫院、中醫專科醫院持續改進省級檢查評估實施細則》，我院專門成立持續改進檢查評估工作領導小組，并在近日，在全院范圍內進行了全面細致的自查，現將自查報告匯報如下：

一、醫院基本情況

醫院現占地面積18000㎡，建筑面積28000㎡，固定資產約7546萬元，擁有職工411人，衛生專業技術人員362人，其中高級職稱28人，中級職稱80人，中醫藥人員占專業技術人員的82.1%。有甘肅省中青年學術技術帶頭人2名，甘肅省名中醫2名，武威市名中醫2名。醫院核定床位400張。設有15個職能科室、32個專病門診，設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、針灸科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復科、麻醉科、血液凈化科等16個臨床科室，30個二級臨床專業。并附設有涼州區社區衛生服務中心2所及武威市體檢中心和武威市康復中心。醫

種實行中醫臨床路徑管理并制訂了本科室的中醫臨床路徑和實施方案。

5.積極開展中醫護理辨證施護和中醫護理技術操作，每科室均開展4項以上中醫護理操作技術。

（二）中醫藥特色核心指標

1.我院共有執業醫師93人，其中中醫類別執業醫師56人，中醫類別執業醫師占執業醫師總人數60.2%。

2.全院范圍內采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例≥ %。

3.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例為50%；中藥飲片處方占門診處方總數的比例30%。

（三）持續改進

1.自我院2012年7月份迎接國家中醫藥管理局三級中醫醫院評審后，醫院根據評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關負責人主要負責整改和落實。并根據制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現為以下幾方面：

1.學科發展不平衡，人才結構也有待于進一步優化。發揮中醫藥特色優勢作用及效果與中醫藥品牌有待進一步加強和著力

打造。

2.部分病歷文書書寫欠規范，部分病歷書寫過于簡單。

3.醫院感染管理仍需進一步加強，仍需進一步加強對抗生素臨床用藥管理，加強傳染病報告制度，強化全院感染防控意識。

4.各項規章制度需進一步完善和落實。

5.中醫在疑難、危重癥病人診治過程中的指導作用有待進一步加強。

盡管我院各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務，面對嚴峻的挑戰和考驗。我院將嚴格按照《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》要求，加強內涵建設，全面提高醫療質量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫療技術隊伍，盡職盡責為保障人民的健康服務。

武威市中醫醫院 2015年4月27日