第一篇：檢驗科及病理科持續改進自查報告

檢驗科及病理科持續改進的自查報告

1.POCT(即刻檢驗)主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測，持續改進要求查閱POCT的匯總表,我院就血糖一個項目，且醫院使用的血糖儀定期校準,統一使用同一廠家的檢測試紙條.其次,POCT項目甘肅省臨床檢驗中心從2014開展室間質評，我們還未參加。

2.持續改進要求檢驗科主任是具備副主任以上的專業技術任職資格，我們還未達到其要求。

3.我們醫院的病理委托甘肅省同享及西安金域代理，有相關合作協議，無需配置使用安全監測的識別設施。

檢驗科 2015-05-04

第二篇：病理科質量持續改進體系

病理科質量持續改進體系

1、送檢標本的簽收質量控制管理途徑

（1）首先由接收標本人員逐一對申請單和標本進行核查，同時對住院病人標本及申請單履行查驗簽收制度。

（2）取材時取材人員要對申請單和標本再次進行核對，發現問題及時反饋給臨床醫師核對糾正。

（3）切片人員完成切片制作后，再次核對申請單項目和切片。

（4）閱片人員閱片時仍然要認真核對申請單項目和切片的符合情況。

（5）發放報告單人員最后把關，嚴防差錯。

2、組織取材工作質量控制管理途徑

（1）取材人員必須為有資質的醫師。有兩人參加，嚴格按衛生部及省衛生廳下發的取材操作規范工作。

（2）組織處理及切片制作人員要監督取材大小厚薄是否規范，及時向取材人員反饋情況以便改進。

（3）所有閱片人員閱片過程中都要檢查取材質量問題，及時提出問題，引起注意，必要時重新取材，確實保證取材質量。

3、組織切片質量控制管理途徑

（1）活檢組織脫水、固定，切片的染色等程序必須嚴格按技術操作規范進行。

（2）組織切片制備完成后，制作人員應在顯微鏡下檢查切片質量，如影響醫師閱片應采取措施或重做。

（3）各級閱片醫師閱片過程中，應隨時注意切片質量，及時向制片人提出意見，并幫助分析原因，必要時要求重新制片。

（4）每月月底質控小組隨機抽查當月10天的切片，按照技術操作規范規定的《常規石蠟包埋—HE染色切片質量的基本標準》評定切片質量，同時找出問題、分析原因，限期糾正。

4、病理診斷報告質量控制管理途徑

（1）病理診斷的簽發要嚴格實行復審制度，（2）疑難及重點病例要實行科內會診討論制度，（3）疑難病例必要時要輔以其它的病理技術檢查措施。如：深切片，再觀察大體標本和補充取材等。

（4）要經常進行臨床—病理會診與臨床醫師及患者溝通，緊密聯系臨床情況以幫助診斷。

（5）必要時建議外院會診，及時回訪會診結果并做必要的科內討論。

（6）對誤診病例進行重新閱片與討論，吸取經驗及教訓。

以上各項工作每月下旬由科質量控制小組按照各有關規章制度嚴格檢查，抽查，發現問題，找出原因及責任人，責其限期改進。并記入質量管理記錄本。

第三篇：檢驗科服務持續改進措施

檢驗科服務持續改進措施

一、服務標準

1、縮短患者的待診時間。根據候診人數，及時增加服務窗口。

2、節假日期間，正常上班。積極倡導24小時時時服務，365天天天開診的服務理念，率先開展“無節假日、無休息日全程服務”的新舉措。

3、推行文明用語，熱情服務。（1）窗口采血人員必須做好安撫工作、首接時采用問候性語言，跟病員交待時要詳細；（2）病房采集標本更得注重與病員的溝通藝術。除文明用語、輕聲細語、微笑服務、做好安撫等工作外，要對檢查的項目介紹清楚，交待報告送達病區時間，離開前告知病人采集標本結束，囑咐其安心養病，好好休息。

4、認真執行首問負責制和首接負責制。所有工作人員有義務解答患者咨詢，并提供必要的幫助。

5、加強醫患溝通制度。尊重患者的知情同意權和選擇權，醫務人員對患者的檢查、檢查與疾病相關的注意事項等要充分告知。

6、加強部門之間的溝通協調。在患者檢查過程中，所有涉及兩個或兩個以上部門的事宜，如退費、加（減）做項目等，明確由本科人員負責協調解決，盡可能不讓患者往返于數個部門之間。

6、嚴格收費制度。對多收少收錯誤收費，要做好解釋工作，并由本科人員負責協調解決。避免患者往返于部門之間。

7、及時解決患者投訴。明確科室負責人的責任，患者投訴，原則上由科室負責人主動接待處理，并及時向相關職能部門報告，職能部門要積極參與，協助相關科室解決問題。所有投訴處理過程和結果要進行詳實的記錄，有典型意義的要在適當場合進行通報，避免同類投訴再次發生。

二、持續改進

科室要不定期進行窗口服務工作督查，由科主任牽頭，科室相關人員參加，每月檢查不少于二次，并如實記錄檢查結果，對發現的問題及時召開督查小組會議，下達服務質量持續改進意見書，責成相關部門在規定時間內整改到位。

第四篇：病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

病理科醫療質量管理與持續改進工作匯報

尊敬的評審團專家：

您們好！

病理科在醫院領導的大力支持和全科人員的共同努力下，順利開展了多種病理檢查項目，完善了各項規章制度。現匯報如下：

一、病理科工作情況簡介。

1． 能開展常規病理切片、快速病理切片、細胞學診斷、免

疫組化等項目。

2． 能夠開展病理解剖。

3． 能進行多種細胞染色。比如：蘇木素-伊紅染色、巴氏

染色、神經纖維染色、腎上腺嗜絡細胞染色、肥大細胞染色、脂肪染色等。

4． 有各種常用病理設備。如：徠卡2015切片機、奧林帕

斯顯微鏡、液基細胞涂片機、生物組織攤烤片機及組織冷凍包埋機等。

二、制定和完善了各種規章制度。

1． 建立了病理檢查服務目錄和病理切片、蠟塊、紙質檔案的管理制度。

2． 有病理切片的借閱、審批、管理制度，病理報告簽發、復核制度，標本驗收、核對制度，疑難病例的專家會診制度等。

3． 對病理資料進行了計算機管理等。

三、在醫療質量管理與持續改進中，我們不斷改進了如下幾

點：

1． 我科原來的布局不合理，現在布局基本合理了。

2． 以前不能開展薄層液基細胞涂片技術，現在能開展了。

3． 以往病理資料不能做到計算機管理，現在已經解決了。

四、我科目前仍然存在的不足地方。

1． 快速冰凍病理切片因技術水平有限，準確性不夠等原

因，還需要進一步外出學習，掌握好該技術。

2． 病理科在全院科室發展中，如有更大的投入，比如設備

更新，學習新知識新技術，將能更好的為醫院提供醫療質量和醫療技術水平。滿足于臨床，服務好患者。

病理科

2011年11月30日

第五篇：質量管理及持續改進自查報告

CT、彩超、心電圖質量管理與

持續改進自查報告

為加強我科的質量管理，規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，根據等級醫院評審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫療質量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規、違紀現象，無曠工、早退現象，無投訴，出勤率：

%。

5.機器運行，彩超運行（正常、故障

次），CT機運行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機得不到及時維護或更新，一定程度上影響相關業務的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創等級醫院活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。2.核心制度的落實，加強學習，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實到位。

3.4.建議醫院增加醫務人員。建議對彩超機定期維護。

小結：

醫療質量及醫療安全關系到人民群眾的健康利益和生命安全，關系到社會對醫療衛生服務的滿意度。為全面加強我科醫療質量及醫療安全，要求所有醫務人員充分認識加強醫療安全及醫療安全工作的重要性和緊迫感，切實維護患者健康權益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念，轉變“重專業、輕基礎、重技術、輕服務”的陳舊理念，扎實醫療質量工作，豐富服務內涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務。增進醫患和諧。

功能科

年

月