第一篇：檢驗科臨床檢驗質量管理與持續改進總結

檢驗科臨床檢驗質量管理與持續改進總結

2013年上半年檢驗科認真配合院辦落實各項二乙創建工作。

一、科室參與醫院開展的急診病例演練5次，使科室成員進一步熟練掌握危急值報告流程和規范操作。

二、科室根據二級乙等評審標準，臨床檢驗質量管理與持續改進創建內容進行積極準備。基本完成質量控制、標本管理、儀器管理、試劑和質量管理、信息管理、生物安全等臺賬準備工作。

三、根據二乙實驗室生物安全要求，檢驗科進行重新專修，重新布局各實驗區域，科室環境也得到明顯改善。

四、根據溫州市二級乙等評審標準實驗室未達到的內容，細則92：實驗室生物安全根據未達到的要求。

1、實驗室要安裝非手動洗手水龍頭，每實驗室至少設一個，位置靠出口處。

2、實驗室要有沖眼裝置及其他個人防護用品，工作人員能正確使用。

3、實驗室紫外線燈布局不合理。

五、下半年工作對檢查組質量檢查反饋信息進行認真分析和總結。并做好對科室存在不足及日常反饋信息進行及時調整和改進。

檢驗科 2013年8月12日

第二篇：檢驗科臨床檢驗質量管理持續改進措施

檢驗科臨床檢驗質量管理持續改進措施

核心提示: 在醫院管理年活動中，為了持續改進檢驗質量，以適應醫院整體發展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究、血細胞分析儀校準、評價及質量控制等講座，開展檢驗

在醫院管理年活動中，為了持續改進檢驗質量，以適應醫院整體發展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過“全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究”、“血細胞分析儀校準、評價及質量控制”等講座，開展檢驗質量控制知識教育和培訓，充分認識開展檢驗室內質控的重要性和必要性。

2、全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標校準及保養記錄登記本，包括試劑購入登記（對每一次所購入主要試劑，必須認真核對批號、體積、數量、有效期等，并進行登記，掌握試劑的儲備情況。一般在保證至少10天充分檢驗時，可通知定購試劑）和試劑測試登記（每一次所購入主要不同批號試劑，必須與上一次試劑對比試驗和/或室內質控合格，同時登記檢測時間、批號、項目、測定值、測定人簽字等）。

3、完善各室室內質控制度。建立儀器的使用室內質控文件冊，統一質控標準，開展常規檢驗項目室內質控，參加部及省中心室間質評并取得好成績。尤其加強質控圖的上圖和繪制，認真作好室內質控失控原因分析和處理辦法記錄。

4、建立各室冰箱溫度記錄。

5、完善交接班制度。尤其24小時提供檢驗服務的部門必須有兩人以上簽字。

6、建立和完善急診標本和特殊標本登記本，并認真記錄，及時處理及時發報告。

二、中期目標（10月份完成）

1、修訂完善檢驗科管理文件及制度。

2、對個別班組及負責人進行適當調整或補充加強。甄選腳踏實地熱愛本職專業、具有高學歷的年輕人員擔任專業組長。（1）加強門診化驗室（窗口部門）工作。由省內檢驗界知名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗、生物安全、院感負責人）親自負責。（2）成立血液學檢驗和體液學檢驗組，將血常規檢驗規類于血液室，有利于提高其整體水平。（3）成立獨立的輸血專業組，對輸血事業的發展、專業人員的培養、工作規范的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前提。

3、建立HIV實驗室規范管理程序文件，爭取通過初篩實驗室驗收。

三、遠期目標（包括長期系統工程）

1、進一步加強勞動紀律，對工作人員進行經常性的醫德醫風、職業道德教育，強化“病人第一、質量第一、服務第一、崗位第一、安全第一”，真正做到“以病人為中心，全心全意為人民服務”。

2、加強業務學習，不斷提高整體水平。鼓勵和支持檢驗人員通過自學以提高學歷和專業理論知識，計劃外出進修學習以提高業務技術水平，且外出開會、學習歸來的同志必須就本次相關會議或學習內容在全科會上作專題匯報或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學術報告，并在專業組以上進行講解交流，達到共同促進作用。

3、不斷加強與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫、教、研，共同促進各項工作。為了消除某些誤解，進一步加強合作關系。

4、編寫《檢驗科樣本采集指南》，發放到臨床。逐步解決檢測前質量問題。

5、完善檢驗科各檢驗項目、各儀器設備的SOP文件。

6、編寫《臨床檢驗須知》。

第三篇：臨床檢驗科管理與持續改進督查

臨床檢驗管理與持續改進

時間：

地點：

負責人：

質控人員：

一、檢驗質量與安全管理

（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）

（一）部門設置、布局、設備設施；服務項目；急診檢驗

1、設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》；合作單位服務協議；（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、定期網絡通報細菌耐藥、臨床標本菌種分布（1次/季度）；三年開展的檢驗新項目一覽表4.15.1（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、臨床合理性建議、新項目設置合理性及急診檢驗滿意度調查表（2次/年）；

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、急診項目報告時間對外公示（急性心肌標志物、凝血和感染）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

5、檢驗項目、設備、試劑管理：三證齊全；分子診斷項目（外送）；應急檢測能力和技術儲備；方法學驗證及評價記錄

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

6、新項目審批及實施流程：步驟；新項目實施后的跟蹤，聽取臨床對新項目設置合理性的意見，改進項目管理（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（二）實驗室安全程序，制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄

1、《實驗室安全管理制度和流程》、科主任負責、記錄、培訓；實驗室生物安全分區、實驗室生物安全等級標志、工作流程避免交叉污染；

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、洗眼器、沖淋裝置及其他急救設施及耗材、警示標識、《實驗室工作人員健康檔案》；（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、《傳染病職業暴露應急預案》培訓演練；《標本溢灑處理流程》消毒記錄、檢測；廢水廢物專人負責、記錄、整改

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、《微生物菌種、毒株的管理規定與流程》專人負責、應急預案、記錄；《化學危險品的管理制度》《化學危險品清單和安全數據表》儲存、記錄《化學危險品溢出與暴露的應急預案》

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（三）具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果4.15.3

1、生化室≥80%的員工持衛生部核發的大型生化分析儀上崗證、科主任資質（副高以上）、《實驗室上崗、輪崗、定期培訓及考核》、檢驗全程質量控制授權及動態管理（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度

1、量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控、室間質評（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、檢驗報告時限（ＴＡＴ）：臨檢常規項目≤30分鐘；生化、免疫常規項目≤1個工作日；微生物常規項目≤4個工作日；時限符合率≥90%；《檢驗結果報告時間定期評估》（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、《檢驗報告雙簽字制度》及審核《復檢制度》及記錄；《檢驗報告單書寫制度》書寫規范、統一，檢查內容：格式、檢驗項目名稱中英文對照、報告單位、參考范圍、患者信息、標本類型、標本采集時間、結果報告時間、雙簽名等（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、《實驗室與臨床溝通機制》宣傳、咨詢、溝通、記錄；《檢驗與臨床的科間協調會議制度》每年1-2次（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（五）試劑與校準品管理：《試劑與校準品管理制度》（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(六)檢驗質量與安全管理小組

1、《檢驗質量與安全管理小組名冊》及組織結構圖

2、《檢驗質量與安全管理工作計劃》并組織實施（工作記錄、佐證材料）

3、《檢驗質量與安全監控指標》、定期量化評估

4、質量體系包括質量手冊、程序文件、標準操作規程和記錄表格等

（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策

(七)《標本采集運輸指南》：標本接收、拒收標準與流程及記錄；標本全程跟蹤、檢驗結果回報時間（ＴＡＴ）查詢；標本處理、保存專人負責

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（八）室內質控：室內質控項目一覽表、質控記錄、質控規則、質控報告負責人簽字、質控重點項目流程和記錄及評價

1、《臨床化學、免疫學、血液學和凝血試驗的質量控制流程》

2、《血涂片評價和分類計數的質量控制流程》

3、《細菌、分枝桿菌和真菌檢測的質量控制流程》

4、《尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程》

5、《采用質量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結果》（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(九)參加室間質評或能力驗證活動：室間質評記錄、室間質評項目一覽表、無室間質評檢驗項目的替代評估方案；（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十）保證檢測系統的完整性和有效性；ＰＯＣＴ項目均應開展室內質控，并參加室間質評；（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十一）實驗室信息管理（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

(十二)新技術準入制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十三）專項督查

1、患者知情同意與告知、醫患溝通、隱私保護、私密溝通場所（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、危急值（★）（★）

（1）以前存在的問題及改進情況（2）目前存在的問題及對策

3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

4、培訓

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

（十四）補充項目：

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

三、其

它

1、急救設施、設備、藥品管理（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

2、人員配備與培養

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

3、病人投訴及醫療糾紛

（1）以前存在的問題及改進情況

（2）目前存在的問題及對策

五、統計（檢驗質量與安全指標、本月工作量、不良事件、危急值、投訴等）

第四篇：一級醫院檢驗質量管理與持續改進

臨床檢驗管理與持續改進 標 準 評 價 要

點 9.1.1 臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。【C】 1.開展檢驗項目滿足臨床需要。2.對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托上級醫院提供服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議。

9.1.1.1 臨床檢驗項目滿足臨床需【B】符合“C”，并 要。根據臨床科室需求，經論證后及時推出新項目。【A】符合“B”，并 至少每半年一次向臨床征求對項目設置合理性意見，持續改進，確保檢驗項目滿足臨床需求。【C】 1.能提供24小時急診檢驗服務。2.急診項目設置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。9.1.1.2 3.明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。能提供24小時急診檢驗服【B】符合“C”，并 務。1.檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規檢查。2.急診檢驗項目在規定時間內報告。【A】符合“B”，并 臨床各科對開展急診檢驗服務滿意度高。【C】 1.檢驗項目符合衛生行政部門準入范圍。2.檢驗儀器、試劑三證齊全，符合國家有關部門標準和準入范圍。有試劑與校準品管理的相關制度。【B】符合“C”，并 9.1.1.3 1.醫院統一采購，途徑合法。檢驗項目、設備、試劑管 2.有使用登記制度。理符合現行法律法規及衛3.儀器、試劑三證均在有效期內。生行政部門標準的要求。【A】符合“B”，并 1.職能部門定期對開展項目和儀器、試劑管理進行監督檢查，對存在問題及時改進。2.進行恰當的方法學驗證以保證準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍設定等各項技術參數均能符合臨床使用需求。3.沒有因試劑和校準品管理問題影響檢驗結果的準確性的情況發生。標 準 評 價 要 點

臨床檢驗管理與持續改進

按規定妥善處理醫療廢物。9.1.2 有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄，【C】 1.檢驗科主任為實驗室安全責任人。2.建立并落實生物安全管理制度，嚴格規定各個場所、各工作流程及各類人員的安全準則，認真記錄各項安全活動。9.1.2.1 3.開展安全制度與流程管理培訓，相關人員知曉本崗位的履職要求。有實驗室安全管理制度和流程。【B】符合“C”，并 保存完整的各項安全相關活動記錄。【A】符合“B”，并 嚴格執行安全規程，定期進行安全檢查，保障實驗室安全，各項記錄完整。【C】 1.制訂各種傳染病職業暴露后應急預案。2.根據工作人員的不同工作性質，按照行業規范進行充分的個人防護。9.1.2.2 3.對相關人員進行培訓。相關人員知曉職業暴露的應急措施與處置流程。實驗室制訂各種傳染病職【B】符合“C”，并 業暴露后的應急措施，并對實驗室工作人員進行職業暴露的培訓及演練，并作相關記錄。詳細記錄處理過程，配置充分的安全防護設施。【A】符合“B”，并 1.實驗室安全防護到位，有實驗室工作人員健康檔案管理。2.有職業暴露處置登記及隨訪記錄。【C】 1.建立易燃、易爆和化學危險物品的儲存使用等管理制度，指定專門的儲存地點，設置專門的儲藏室、儲藏柜，指定專人發放，保留明確記錄。2.指定專門人員負責實驗室的消防安全，安全通道通暢。設立警示標識。9.1.2.3 【B】符合“C”，并 有消防安全保障。1.定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。2.保持安全通道暢通，定期檢查CO2滅火器的有效期，對消防安全檢查發現的問題，及時整改。【A】符合“B”，并 有關人員掌握消防安全知識與基本技能，進行消防演習并持續改進。【C】 1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。2.定期監控各種消毒用品的有效期。3.有標本溢灑處理流程。9.1.2.4 4.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種【B】符合“C”，并 消毒記錄。定期監控各種1.保留各種消毒記錄，記錄完整。消毒用品的有效性。2.定期對消毒用品的有效性進行監測，有記錄數據。3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。【A】符合“B”，并 根據監測結果分析，持續改進消毒管理。【C】 明確實驗室廢棄物的處理程序和責任人，依據相關法律法規要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。9.1.2.5 【B】符合“C”，并 實驗室廢棄物、廢水的處1.定期檢查整改，以保證對人員及環境的危害降至最低。置符合要求。2.職能部門有監管記錄，有改進措施。【A】符合“B”，并 實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規范，無污染事件發生。標 準 評 價 要 點 9.1.4 檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

臨床檢驗管理與持續改進

【C】 1.建立較完善的文件管理體系，包括規章制度、質量手冊、程序性文件、標準化操 9.1.4.1、記錄檔案等。作規程（SOP）嚴格遵守相關技術規范和2.建立并落實檢驗報告發放制度、審核制度，所有檢驗報告單格式應規范、統一。標準。檢驗報告規范、完3.建立并落實“危急值”報告制度。整，建立檢驗報告發放制度及審核制度，保證檢驗【B】符合“C”，并 結果及時、準確，保護患開展室內質控保障檢驗質量。者隱私權。【A】符合“B”，并 室內質控結果達到質量控制目標。【C】 1.嚴格執行檢驗報告雙簽字制度（急診除外）。2.指定經驗豐富，技術水平和業務能力較高的人員負責檢驗報告的審核。9.1.4.2 【B】符合“C”，并 嚴格執行檢驗報告雙簽字1.審核重點識別分析前階段，由于標本不規范所帶來的結果錯誤。制度。2.對于識別出的分析前不合格標本，應保留相關記錄。3.制定復檢制度并保留相關的復檢記錄。【A】符合“B”，并 有根據審核結果進行整改的措施，持續改進檢驗報告質量。【C】 1.制定明確的檢驗報告時限（TAT）。2.定期評估檢驗結果的報告時間。9.1.4.3 【B】符合“C”，并 檢驗結果的報告時間能夠1.臨檢常規項目≤30分鐘出報告。滿足臨床診療的需求。2.生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告。3.時限符合率≥90%。【A】符合“B”，并 對存在的問題持續改進有成效。【C】 1.檢驗報告單格式規范、統一，有雙簽字。2.報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱。3.檢驗報告采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍。4.檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間。9.1.4.4 檢驗報告格式規范、統一。【B】符合“C”，并 1.科室有專門人員定期自查、反饋、整改。2.有職能部門監督檢查、反饋，落實整改措施。【A】符合“B”，并 檢驗報告合格率≥95%。【C】 實驗室與臨床建立有效溝通機制，通過多種形式和途徑（如電話或網絡等），及時接受臨床咨詢。

9.1.4.5 【B】符合“C”，并 實驗室與臨床建立有效的定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析，針對共性問題，開展培訓。溝通方式。【A】符合“B”，并 有檢驗與臨床科間協調會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質量和服務質量。標 準 評 價 要 點 9.1.5 有質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面

臨床檢驗管理與持續改進

質量管理與改進制度，開展室內質控。【C】 1.由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，有明確的職責。2.有質量與安全管理工作計劃并組織實施。9.1.5.1 3.建立質量體系文件，包括質量手冊、程序文件、標準操作規程和記錄表格等。由科主任與具備資質的質4.有質量與安全監控指標，并定期進行量化評估。量控制人員組成質量與安5.相關人員知曉本崗位的履職要求。對臨床相關人員進行定期培訓。全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制【B】符合“C”，并 指標，開展質量管理工作。質量體系完整，質量與安全監控指標覆蓋全面，能監控分析前、中、后關鍵流程。【A】符合“B”，并 有質量與安全管理完整資料，體現持續改進成效。【C】 1.制訂完整的標本采集運輸指南，臨床相關工作人員可以方便獲取。2.實驗室有明確的標本接收、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。3.標本處理和保存專人負責，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度監控記錄。9.1.5.2 有完整的標本采集運輸指【B】符合“C”，并 南.交接規范，檢驗回報時1.實驗室與護理部、醫院感染管理部門有監管流程與記錄。間控制等相關制度。2.根據監管況，針對存在問題落實整改措施。【A】符合“B”，并 1.標本采集、運送規范，標本合格率≥95%。2.標本交接記錄完整，標本保存符合規范。【C】 1.室內質控覆蓋實驗室臨檢、生化。2.保證每檢測批次至少有1次室內質控結果。3.制定實驗室室內質控規則。4.室內質控報告有負責人簽字。5.室內質控重點項目：（1）臨床化學、血液學和凝血試驗的質量控制流程。（2）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質量控制流程。9.1.5.3（3）對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質控和陰性常規開展室內質控。質控。【B】符合“C”，并 1.定期評估室內質控各項參數及失控率。2.有效處理失控，應詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預防措施。【A】符合“B”，并 1.室內質控文件齊全，記錄完整。2.根據失控原因分析，持續改進檢驗質量。【C】 制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程。

9.1.5.4 【B】符合“C”，并 保證檢測系統的完整性和有專人負責儀器設備保養、維護與管理。有定期校準、維修維護記錄。有效性。【A】符合“B”，并 對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對檢驗結果有影響的輔助設備定期進行校準。9.1.5.5 【C】 所有ＰＯＣＴ項目均應開有規定對所有ＰＯＣＴ項目開展室內質控。

臨床檢驗管理與持續改進

展室內質控。【B】符合“C”，并 1．定期對ＰＯＣＴ結果進行比對，并包括大型儀器檢測結果與各ＰＯＣＴ點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。2．對超出允許范圍的應及時進行校準和糾正，有工作記錄。【A】符合“B”，并 ＰＯＣＴ項目比對≥95%。9.1.5.6 【C】 由具備法定資質的經本院1.有檢驗衛生技術人員執業資格審核與執業準入相關規定。注冊的檢驗衛生專業技術2.檢驗衛生技術人員均取得執業資格，注冊地點在本院，按照本人執業范圍開展診人員為患者提供檢驗診療療活動。并存有個人的資質文件（經審核的執業注冊證、文憑、教育和培訓等資料服務，不超范圍執業。復印件）。【B】符合“C”，并 職能部門對檢驗衛生技術人員執業監管有記錄。【A】符合“B”，并 無檢驗衛生技術人員違規執業、超范圍執業及非檢驗衛生技術人員從事檢驗診療活動。

第五篇：護理質量管理與持續改進

院內感染監測反饋制度



一、感染病例調查表由科室監控人員負責填寫。發現感染病例后要認真填寫調查表和周報表，交醫務科，由醫務科去病案室復查核對，相符后，將感染數字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。

二、全院各科室進行物體表面的細菌總數、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術室、產房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監測內容，應每月監測一次。感染辦公室將每次監測結果及時反饋到各科室。如有超標的應重新監測，重測結果反饋到科。

三、每季監測紫外線燈強度一次，將監測結果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應報更換日期，由感染辦進行復核，復核后及時反饋到科。

四、每半年將全院感染病例，按衛生廳要求，填寫后逐級上報。

院內感染監測登記報告制度



一、認真貫徹執行國家衛生部院內感染控制標準及有關規定，建立健全院內感染病例的發現、登記、報告、分析、反饋系統。

二、臨床各科醫師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。

三、發現院內感染病例或暴發流行時，應立即按規定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。

四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執行情況，將院內感染控制在8％以內。

五、感染病例調查表，由各科住院醫師填寫，兼職醫師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫師每周星期一報醫務科。

院內感染監測制度



一、對高危區如手術室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監測一次。

二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監測一次。

三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。

四、對各重點病房及治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每月監測一次。

五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。

六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監測一次。

七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監測一 次。

八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監測殘留血HBsAg。

九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。

十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。

十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。

十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

院內感染控制在職教育制度



一、在院內感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。

二、加強有關院內感染基礎知識的學習。

三、教育各級醫務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。

四、對有關人員每年進行一次院內感染知識的考核。

院內感染管理制度



一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

三、醫務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜10%以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

垃圾污物處理消毒隔離制度

一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內。桶滿時，由衛生員分別運送室外垃圾箱內或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。

二、病室內痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液應倒在痰盂內，由病房護理員隨時更換倒除。

三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。

四、院內集中垃圾處理，每日由總務科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。

臟物焚燒消毒隔離制度

一、科室廢料污物及換藥處置的紗布、棉球，送到污物桶內，由衛生員當日運送焚燒爐，焚燒處理。

二、各種手術后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。

三、保待焚燒爐環境衛生，送去臟物污物，要及時送爐內進行焚燒。不準堆積陳放，做到日產日清，每日對焚燒室進行清毒。做到夏、秋季無蚊、蠅，并注意防火。

四、焚燒員做好自身防護。在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。

洗衣房、被服組消毒隔離制度

一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設有回收污染被服和發放清潔被服兩個窗口。

二、對污染嚴重或傳染病人的被服，收回后要用化學消毒劑溶液浸泡二個時，再進行清洗。被褥要進行高壓消毒。

三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時后，再進行清洗，經高壓消毒后方可再用。

四、保持工作環境整潔，室內要經常消毒。對收回未洗的被服應放置一起，不準隨地亂扔、亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進行清洗、消毒。回收污物被服的工作人員，必須穿隔離衣、戴隔離帽、穿工作鞋和帶口罩。

放射科消毒隔離制度

一、凡行胃腸道檢查病人，應采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統一消毒處理。

二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。

三、凡傳染性疾病患者，應按傳染病消毒隔離措施進行，所用物品、器械單獨處理，行雙消毒。

四、每月對導管室空氣細菌培養一次，細菌總數不超過500個／m3，并做好記錄。

門診消毒隔離制度

一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內壁每日進行濕式清擦一次，走廊痰盂內存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。

二、門診每天進行空氣消毒兩次。

三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經常通風換氣，室內要經常進行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進行沏底消毒。

四、廁所必須保持潔凈。每天由衛生員進行兩次消毒，廁所地面及便池內外，不準帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應即消除和消毒。

五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進行焚化處理，絕不準亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進行兩次消毒，隨時污染隨時消毒。室內陳設物及門窗、四壁，應經常用1：200的“84”消毒液噴霧或浸泡拭布進行清擦。室內不準陳放食品和就餐。

供應室消毒隔離制度

一、嚴格劃分清潔區和污染區。對清潔與不清潔的物品應分別放置。并設置清潔與污染兩個窗口，消毒后的物品要有標志，并標明消毒日期，放在清潔干燥室內。

二、各種敷料制成后，須經高壓消毒后方可使用。

三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發現故障或未達到效果時，應即時維修找出原因，對維修工作要有記錄。

四、對針管、輸液器等玻璃器材，必須進行兩次沖洗、兩次消毒。

五、每日消毒工作要有記錄，已經消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領用。

手術室消毒隔離制度

一、必須分清非無菌區、相對無菌區、無菌區。

二、手術間分清無菌間、有菌間。如手術間有限，應先做無菌手術．再做污染手術。

三、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

四、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

五、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

六、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期消毒或更換，盡量減少用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應高壓蒸汽消毒。

七、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

八、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應重新滅菌。

九、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員作細菌培養，并做好記錄。

十、用紫外線殺菌燈消毒時，應有時數登記和紫外線強度監測并登記。

十一、手術室應有定期清潔衛生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養，手術室空氣中細菌總數不得超過200個／m3。

治療室消毒隔離制度

一、治療室布局合理，專人負責，嚴格區分有菌區與無菌區、清潔區與污染區，并有明顯標記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。

二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執行無菌操作原則。

三、治療室應濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養一次．細菌總數不得超過200個／m3。

四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品需繼續使用時，應無菌保持24小時有效。

五、各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應浸泡在有效消毒液內，消毒后送供應室統一處理。

六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行“雙消毒。

注射室消毒隔離制度

一、注射室工作人員必須嚴格執行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。

二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。

三、室內應有洗手設備及消毒藥液，每注射一人應洗手一次。醫務人員的手要經常消毒，每月監測一次，細菌總數不超過5個／cm2。

四、室內每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射60分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養，細菌總數不超過200個／m3。

五、對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌。

八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續使用應滅菌保持24小時有效。

病房消毒隔離制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必須24小時內完成衛生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。

二、傳染病人不準和普通病人住在一個病室。對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取隔離治療措施。

三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。出院、轉院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經嚴格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。

四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被褥，衣服必須高壓消毒，醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴重的要隨時拆洗，被褥服裝不準帶有血、尿、便痕跡。每出院一個病人要更換一次。

六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴重時隨時更換。

七、病室內要保持空氣新鮮，經常通風換氣，消除污染。每日進行空氣消毒1～2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學消毒劑溶液池內（無水池病房放置塑料桶內）浸泡30分鐘后再用。

消 毒 隔 離 制 度

一、醫務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。

二、診療換藥處置工作后均應洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規程。

三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。

四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。

五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

六、各種醫療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。

七、有嚴重感染及臟器移植的手術病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。

八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應

更換．用具應消毒。

九、傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑似傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

十、傳染病人在指定的范圍內活動，不準互串病房和外出。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。門診病人應在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

十一、傳染病人，按病種分區隔離，工作人員進入污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴格隔離。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

十三、進入治療室、換藥室應衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準帶入室內，嚴格遵守無菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

十四、治療換藥室，每天通風換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細菌培養一次。

十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標志。

十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。

十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗、滅菌。

疫情報告制度

一、建立健全疫情報告系統，預防保健科、臨床科室管轄區、工廠、學校衛生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。

二、各科疫情報告員均應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由預防保健科報防疫站；乙類傳染病和監測區域內的丙類傳染病 12小時內報本區防疫站。

三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應及時填寫“傳染病報告卡”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。

四、預防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關防疫站，按期上報旬報表，每月25日至30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統計、上報、存檔備查，并注意保密。

五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業務收入中提成獎勵，由預防保健科統計，報財務科發放。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫療事故處理，乙類傳染病按醫療缺陷處理，計入季度工作質量檢查，與科室獎金掛鉤。

抗 生 素 使 用 制 度

(一)醫院感染管理委員會，應定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施;并制定合理使用抗生素的管理辦法。

(二)各級醫師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調，聯合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。

(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。病情特別嚴重的細菌感染患者，在抽血或體液送細菌培養后可初步選用抗生素，待細菌培養結果山來后，再按細菌藥敏試驗結果指導用藥。

(四)急性細菌感染使用抗生素3-5日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據細菌培養及藥敏試驗結果調整抗生素。

(五)細菌感染得到有效控制后，應及時停用抗生素。

(六)一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。

(七)使用抗生素應當本著有效，足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過敏反應的預防和搶救。

(八)藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。

(九)檢驗科應及時向醫院感染管理委員會提供全院敏感菌株，耐藥菌株信息，醫院感染管理委員會定期公布全院及科室主要病原菌及其藥敏試驗的統計資料。

供應室工作制度

(一)及時供應各科醫療器材，敷料，并保證絕對無菌，供應器材的范圍由護理部制定。

(二)在供應器材類別以內的物品，由供應室按月造預算，向醫療器械科或有關科室清領。凡需要新添或改裝醫療器材時，必須經院長或主管業務副院長批準。

(三)供應手續:

1、在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃(基數)，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

2、凡不在供應器材范圍以內，臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。

3、各科室如需特殊器材，應預先通知供應室以便準備。

4、供應物品如有錯誤或損壞，應立即通知供應室，糾正和補換。

5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過的物品，由各科室先行消毒后方可退還。

6、凡無菌日期超過一周或封口己拆開的，一律不得再用。

(四)對準備器材，敷料的要求:

l、所有包布，治療，巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。

2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。

3、各種針頭應做到清潔，通暢，銳利，斜面的大小，針梗長度要符合要求。

4、玻璃器皿應按規定沖洗清潔，嚴格滅菌。

5、刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

6、橡皮用品應保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。

7、所有物品，必須掛牌標明品名，數量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，編號，以便檢查。

8、敷料需輕松，柔軟，平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)消毒滅菌工作

1、根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握無菌程序和時間。

2、采用高壓蒸氣滅菌方法時，滅菌前需檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須等氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養工作，每次(日)使用前要刷洗一次。

3、拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。

4、已滅菌物品和未滅菌的物品，應嚴格放置以免混淆。

5、凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。

6、不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換(容器消毒)。