第一篇：二甲持續改進自查報告

懷遠縣中醫院持續改進活動

自查評估報告

根據省中醫管理局、市衛生局要求，我院對照中醫院等級評審整改建議開展自查自糾，認真查找存在問題并提出整改措施。為了保證相關專家對我院的檢查評估工作能順利通過，我院成立了以周廣春院長為組長的持續改進自查工作領導小組，在全院進行廣泛動員，對照《二級中醫醫院以“病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》分解落實任務，5月11日至13日，院持續改進自查工作領導小組組織了二十二名相關專業人員分成管理組、重點專科組、臨床組、藥事組、護理組、檢驗輸血組、影像組、醫院感染八個組，用三天時間對我院迎查準備情況，進行了自查自評。自評情況如下：

一、醫院基本情況

我院始建于1984年，在上級主管部門的關心支持下，經過全院職工的不斷努力，1998年被評審為“二級甲等中醫院”、安徽省示范中醫院，并先后獲得全國衛生先進集體、省衛生先進集體、市級文明單位等多項光榮稱號。2006年被省司法廳授予法醫臨床司法鑒定單位，2011年被評定為安徽中醫學院臨床教學醫院。

醫院占地面積14000平方米，建筑面積20000平方米（目前，24500平方米的住院醫技綜合樓正在建設中）。醫院編制床位450張，開放床位457張。2014年醫院業務收入1.13億元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年門診量18萬人次，門診中藥使用率（包括中成藥）63%，中藥飲片處方占門診處方總數51%。

醫院現有員工484人，專業技術人員412人，高級職稱20人，中級職稱106人，中醫博士1人，碩士6人。其中，中醫執業醫師71人，一級臨床科室9個，科室命名規范，其中肛腸科、針推康復科、骨傷科為省級重點專科，開展中醫診療項目85項；醫院設備先進，總價值3000多萬元，其中，中醫診療設備占52.8%；中醫藥文化建設方面，醫院環境有小橋流水、猴園、鳥園、長廊、假山、噴泉及文化長廊等設施，充分體現了中醫藥特色文化；醫院實行信息化管理，配置了HIS、電子病歷、LIS等系統。

二、對照評審標準，自查評估情況

根據《二級中醫醫院以“病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，分組對照各類指標，進行逐項自查評分，評估情況如下：

（一）發揮中醫藥特色優勢的措施：

（1）醫院認真落實黨和國家有關中醫藥政策，堅持以中醫為主的辦院方向，落實科學發展觀制定了醫院中長期發展規劃、年度計劃和總結，通過制定鼓勵措施，落實中醫臨床路徑和診療方案相關指標，強力打造中醫特色科室，發揮中醫藥特色優勢，提高中醫藥服務功能。并積極開展中醫對口支援工作，加大對鄉村兩級中醫藥扶持力度，對鄉村醫師進行中醫藥適宜技術推廣培訓指導，接納鄉村醫師免費來院進修培訓。

（2）醫院認真貫徹衛生部、國家中醫藥管理局《二級中醫醫院等級評審標準》，建立醫院管理制度并依據上級新政策及時更新，并對確定的核心指標定期檢查督導，醫院建立健全了各項規章制度，并堅持督促執行落實。

（3）醫院建立引導中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高臨床療效作為重要目標。

（4）加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，積極組織收看課程培訓，參加相關視頻會議，接受或提供遠程中醫技術指導。

（二）隊伍建設：

（1）嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。醫院中醫類別執業醫師比例達到64%，醫護人員均參加了中醫藥知識培訓。中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例達78%。院級領導中中醫藥專業技術人員的比例達70%。

（2）按照科室建設與管理指南的相關要求，臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的非中醫類別執業醫師。

（3）護理人力資源配備與醫院功能和任務基本一致。（4）制定中醫藥人員隊伍建設規劃和人才激勵機制，開展醫師定期考核工作，參加中醫藥繼續教育率達到100%。

（三）科室建設與管理：

（1）醫院臨床科室設置合理，科室命名規范。同時加強重點專科建設以及院內中藥制劑的研發工作。

（2）醫院按有關要求，合理配置中醫診療設備，開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療項目達85項。嚴格執行《中醫病歷書寫規范》、《中成藥臨床應用指導原則》，中藥處方書寫、門診中藥處方、飲片處方比例均達到評估標準要求。

（3）門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳的中醫藥知識中，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。中藥候藥區宣傳中有中醫藥相關知識。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服務水平，我們選派人員到三甲醫院進修學習，主要學習中醫藥方面的服務理念、服務意識和服務知識，不斷提高中醫體質辨識服務水平。

（四）中醫臨床路徑及中醫診療方案的推廣實施

（1）醫院不斷加強科室建設和管理，制定了中醫臨床路徑和中醫診療方案，不斷完善和改進。重點專科還制定了本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并對其進行分析、總結、評估和改進。

（2）按照相關要求，醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數達25種，在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案的基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇3個重點病種組織實施，并已落實到位。

（3）嚴格按照《中醫醫院護理工作指南》開展各項中醫護理工作，執行《中醫護理常規技術操作規范》，積極開展專科特色護理，辯證施護，掌握本科室常見病中醫護理常規和中醫護理技術操作規范，提供中醫藥特色的康復和健康指導。

（五）中藥藥事管理:（1）醫院嚴格按照采購程序相關規定，建立了中藥飲片采購制度，并每年對供應商資質進行定期評估。制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。

（2）醫院不斷加強藥事管理，定期開展合理用藥評價，抗菌藥物使用合理規范。醫院規范特殊藥物的使用與管理，建立了醫院藥品不良反應報告機制，提高用藥安全。每月按《醫院處方點評管理規范》的要求組織點評，并進行公示通報、持續改進。

（六）其他

（1）依法開展執業活動，在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，有負責信息管理的專職機構，相關管理制度完善。有完善的、符合國家相關標準和規范的醫院管理信息系統（HMIS）。

（2）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

（3）制定醫技科室質量管理規范，檢驗科開展項目能滿足臨床需要。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統等設備，定期對檢驗人員從業人員進行專業技能培訓。征詢臨床意見，改進服務。加強實驗室安全管理，醫療廢棄物和菌株規范管理。對輸血質量進行全程監控。影像科設備齊全，各大型設備實行持證上崗。科室堅持對所發報告與手術、病理或出院診斷進行分析討論。堅持報告簽名制度，保障醫療質量。麻醉科嚴格實行麻醉醫師資格審查與分級管理制度。超聲科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查。科室重視醫療安全管理，嚴格執行技術操作規范，定期報告與手術、病理進行回顧分析。并根據各個科室的具體要求，制定一系列措施，保障臨床診療需求。

（4）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。

（5）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。能夠根據分級護理的原則和要求實施護理措施，并能夠定期檢查與改進。消毒供應崗位職責明確，質量控制記錄齊全。

（6）我院根據上次醫院評審中發現的問題制定了整改計劃和措施，并已落實到位。

三、存在不足及努力方向：

在醫院全體職工的共同努力下，各項工作有了長足的進步與發

展。但是，對照《二級中醫醫院以“病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》評分標準，我們也清醒的認識到存在的不足與問題，如：目前衛技人員專業技術職務配備結構不夠合理，科研與教學相對薄弱，醫療質量管理與持續改進需進一步落實等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進。

今天的目標是明天的起點，現在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將繼續鞏固中醫醫院管理年活動和中醫醫院評審工作成果，進一步加強內涵建設，突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務。

本次自查自評得分983分，符合中醫醫院持續改進評審工作中的規定標準。

第二篇：二甲持續改進報告

河北省石家莊市鹿泉區中醫院

關于二甲評審反饋意見整改情況工作報告

（2016年4月19日）

尊敬的評估組各位領導、各位專家：

首先，對各位領導、專家蒞臨我區中醫院指導評估工作表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。下面將鹿泉區中醫院關于二甲評審反饋意見整改情況回報如下：

河北省石家莊市鹿泉區中醫院始建于1988年，醫療用房1.2萬平方米，是集醫療、保健、教學、康復為一體的綜合性二級甲等中醫醫院、河北醫科大學教學醫院、石家莊市第一醫院醫療技術協作醫院、河北省第一批提升縣級中醫醫院綜合服務能力單位、河北省醫改示范區試點醫院、石家莊市衛計委確定為中醫醫院信息化示范醫院。曾被河北省衛計委授予“健康教育促進示范醫院”、“中醫藥文化建設示范醫院”、“河北省標準化縣級中醫醫院”等榮譽稱號。目前，設置病床100張，現有職工116名。其中，副高級職稱11名，外聘省級專家3人，中級職稱20名。設有內、外、婦、急診、骨傷、眼、耳鼻喉、口腔等25個臨床科室和腦病、心病、肛腸、針灸推拿等四個特色科室，先后引進了飛利浦多排螺旋CT、DR、C型臂、椎間盤鏡、關節鏡、全自動生化分析儀、電化學發光診斷儀、彩色超聲診斷儀等50多臺大型 1 醫技診療設備。投巨資高標準建成數字化醫院，全面提升了中醫院管理服務水平，實現了臨床治療監測信息化。擁有HIS、LIS等完善的醫院計算機網絡管理系統和多媒體教學系統等信息化管理系統,率先在全省實行了電子病歷CA認證和移動查房系統，開通了遠程會診和適宜技術網絡平臺。腦病科被評為國家級十二五重點專科，并成為河北省重點專科協作組成員單位，心病科、疼痛科、肛腸科、理療科為市級重點中醫專科，針灸推拿科為鹿泉區中醫特色名科。持續整改以來，堅持把中醫重點專科建設作為深化醫療體制改革的新抓手，實現醫院持續發展的新舉措，提升服務水平的新途徑，實現中醫藥惠民的新目標。

2013年9月份河北省中醫藥管理局委托專家評審組，對我區中醫院進行了等級評審，并就鹿泉區中醫院二級醫院評審情況提出了四項（1、中醫藥特色優勢在臨床中體現不明顯，需進一步提高，臨床科室優勢病種診療方案療效評價、難點分析不到位，應進一步完善。

2、醫院醫療質量及醫療安全管理有待進一步加強。

3、中醫科研意識和力度有待進一步加強，缺少高、精、尖端的科研項目。

4、無院內中藥制劑。）很有針對性的整改意見。為此，我區區政府和區衛計局各級領導高度重視，在人財物上給于傾斜政策和全方位支持，我區中醫院及時抓住這個千載難逢的有利契機，在院領導的統一組織和指揮下，以科室為單位發動全院職工剖析問題、分析原因、查找不足、諫言獻策，有針對性的 2 制定整改的路線圖和時間表，將責任落實到科室，任務落實到人，量化了各項整改措施，細化了各項整改指標，扎實有效的開展了人人爭當創建二甲醫院的參與者和踐行者活動。同時，在整改活動中我院堅持“以評促建、以評促改、評建結合、重在提升”的整改原則，發現問題，持續改進，不斷總結積累經驗，通過持續整改，使鹿泉區中醫院的中醫藥特色、軟硬件建設、技術能力、服務水平、患者滿意度等方面實現了新的突破，邁上了新的臺階，讓廣大患者優先分享到了醫評的豐碩成果。群眾就醫“獲得感”不斷增強，為推動健康中國建設和全面建成小康社會奠定了堅實基礎。目前，鹿泉區中醫院已成為百姓看病就醫的首選場所。2015年門診人次、住院人次、業務收入比2014年同比增長21.7%、14.9%、34.8%。

一、突出中醫特色、加強專科建設、發揮中醫藥優勢 我院對重點專科建設方面，注重加強學科帶頭人培養，先后選派骨干醫師到北京專科醫院和秦皇島參加《針刺治療中風病及后遺癥中醫適宜技術成果》專業培訓，通過頭皮針療法，有效促進了中風病人肢體功能的恢復。加大投入力度，支持專科建設，康復訓練室引進了超聲激光神經肌肉電刺激治療儀、智能通絡治療儀等多種針對中風病患者治療的設備，完善了對中風病患者的康復訓練的設施，積極發揮非藥物治療在康復區的應用。極大的降低了中風病的致殘率。

心病科邀請北京世紀壇醫院楊水祥教授定期來我院查房會診，解決疑難病例，規范了科室的治療方案，提升了臨床綜合服務能力，為患者提供了便利、優質、高效的服務，極大地降低了患者的醫療費用。肛腸科中醫師跟師西苑醫院學習一年，引進PPH手術，結合中藥熏洗及外涂中藥，收到良好療效。

二、引進尖端人才，強化技能培訓，提升創新能力 我們采取“走出去、請進來”等方式，不斷提升醫院職工的業務素質和技能。2014年、2015年先后派出15名人員分別到北京西苑醫院、河北省中醫院、河北省人民醫院、石家莊市人民醫院、石家莊市中醫院等上級醫院進行學習，帶回了新的理念，新的知識，新的技術，使診療規范不斷完善，趨于規范化，科室的整體素質得到了明顯提高。新進住院醫師嚴格執行規培制度。為提升綜合服務能力水平，2016年我們引進了多名碩士研究生臨床一線人員，加大了科研隊伍培養，不斷提高了科研意識和經驗積累。

三、創新科研理念、完善安全管理、提高醫療質量 為了提高醫療質量，完善了臨床科室優勢病種的診療方案，加強了病歷質控工作。我院分別邀請石家莊市中醫院醫務科何東霞主任到我院進行病歷書寫培訓，三甲辦宴清主任針對二甲存在的問題進行了現場指導整改。各臨床科室認真組織做好查房、會診、討論工作，加強了病例討論制度落實，科室每周進行病例討 4 論，尤其對疑難雜癥病例的討論，不僅局限在本科室，還要在全院組織多學科討論。醫院每月進行病歷點評，通過點評，臨床醫師的病歷書寫水平有了明顯提高，病歷書寫趨于規范。并且將病歷評比結果和中藥使用率、中醫非藥物療法納入月績效考核，有力的促進了中醫藥特色優勢的發揮，使臨床醫師的診療水平不斷提高。

我院嚴格實行抗生素分級管理制度，藥物雙排序，雙公示，有效的遏制了不合理用藥，輔助用藥，減輕了患者的負擔，凈化了醫務人員的心靈，使藥占比和次均費用趨于合理。實行了手術分級管理制度，降低了醫療風險。對全體醫務人員進行了醫患溝通技巧培訓，成立了醫患溝通辦公室，有效減少了醫療糾紛的發生。加強院感科人力、物力投入，對院感存在的突出問題進行了逐一整改，重點科室強化了無菌操作流程，嚴格監測消毒滅菌效果，院內未發生過一例院感病例。

四、努力方向

為了突出中醫藥特色，我院與石家莊市中醫院簽約，將我們的經驗用方制成院內制劑，針對院內制劑空白實際問題，我們先后派出藥劑人員到武漢、滄州進行了培訓、實地考察，引進了膏方技術，為一些慢性病的長期服藥提供了便利。

鯤鵬展翅凌萬里、逐夢揚帆再起航，健康是幸福生活的基礎和源泉，廣大人民群眾對健康的新期盼就是我們奮斗的目標。值 5 此，我院借助于這次指導評估的東風，結合我區創建河北省醫改示范區活動載體，率領廣大醫務工作者將忠誠履行為人民健康服務的神圣職責，弘揚“大醫精誠”的職業精神、堅持“以病人為中心”的服務理念，將深化醫藥衛生體制改革作為創新社會管理，推動健康河北建設，提升群眾幸福感、歸屬感的重要抓手，為2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務做出新貢獻。

回報完畢，謝謝大家。

第三篇：質量管理及持續改進自查報告

CT、彩超、心電圖質量管理與

持續改進自查報告

為加強我科的質量管理，規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，根據等級醫院評審要求和本科室的具體情況，就20 年

月份，醫療質量控制分析如下：

1.工作量：CT：

人次，彩超：

人次，心電圖：

人次。2.陽性率：CT：

%，彩超：

%，心電圖：

%。3.與臨床診斷符合率：CT：

%

彩超：

%

心電圖：

% 4.工作人員無違規、違紀現象，無曠工、早退現象，無投訴，出勤率：

%。

5.機器運行，彩超運行（正常、故障

次），CT機運行（正常、故障

次）。

6.工作人員緊張，排班困難。

7.彩超機得不到及時維護或更新，一定程度上影響相關業務的深入開展。

8.我科人員不能夠完全熟記核心醫療制度。9.工作積極性不夠高漲（人員緊張，工作量大）。建議解決措施： 1.以此次創等級醫院活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。2.核心制度的落實，加強學習，定期抽查，腰做到有制度，就的掌握，并落實到位。

3.4.建議醫院增加醫務人員。建議對彩超機定期維護。

小結：

醫療質量及醫療安全關系到人民群眾的健康利益和生命安全，關系到社會對醫療衛生服務的滿意度。為全面加強我科醫療質量及醫療安全，要求所有醫務人員充分認識加強醫療安全及醫療安全工作的重要性和緊迫感，切實維護患者健康權益，堅持以人為本和“以病人為中心”的服務理念，轉變“重專業、輕基礎、重技術、輕服務”的陳舊理念，扎實醫療質量工作，豐富服務內涵，為患者提供安全、有效、方便、滿意的服務。增進醫患和諧。

功能科

年

月

第四篇：二甲等級醫院復審持續改進問題

手術室：

1． 被針刺傷怎么處理 2． 職業暴露怎么處理

3． 傳染病做手術怎么處理（如壞疽）外一科外二科內一科內二科 1.高危藥品有哪些

2.抗生素怎么使用誰管理誰查查哪里

3.特殊抗生素怎么使用執政開藥權限開藥文件 4.本科時細菌送檢率 5.本科室抗生素使用率 6.洗手時間及洗手指征 7.本科室的感染率

8.闌尾手術怎么使用抗生素 9.住院醫授權做哪些手術

10.空氣培養有問題怎么處理，怎么追蹤怎么分析 11.三查八對怎么體現

12.病人突然需要搶救怎么辦

13.空氣培養有問題怎么處理怎么追蹤怎么分析 14.血液性暴露病有哪些 15.梅毒乙肝暴露的預防用藥 檢驗科

1．科室如何接收標本

2.標本潑灑在桌子上怎么處理，整個流程有多久 3．高危化學品有哪些怎么保存使用 4．廢棄不用的血液標本怎么處理

第五篇：藥學室持續改進自查報告

持續改進自查報告

臨床藥學室

5.3 制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學工作的藥師配比≥0.6，提供藥學服務，促進中藥合理使用（7分）

整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進中藥合理使用加強了專業技術力量。

5.3.2按照《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。（7分）

整改措施：醫院成立了處方點評小組，制定了處方點評制度，并定期實施處方點評，對點評結果在《醫院簡報》進行全院通報。

5.3.3醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實。（3分）

整改措施：醫院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績效考核，實行獎懲管理。

5.3.4醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（6分）

整改措施：根據抗菌藥物分級管理原則，對抗菌藥物及臨床醫師、藥師進行分級管理，定期檢查。

5.3.5抗菌藥物使用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）

整改措施：2014年我院抗菌藥物使用強度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續加強Ⅰ類切口手術病歷的點評，降低抗菌藥物使用率。

二〇一四年八月七日