第一篇：3.2中醫院2015年二甲持續改進自查整改報告

xx中醫院2015年二級中醫醫院持續改進

自查整改報告

按照《國家中醫藥管理局辦公室關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估的通知》要求，為提高醫療質量與醫療安全的管理，促進和發揮中醫藥特色優勢，提高中醫臨床療效和持續改進，我院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》要求，并結合醫院實際，大力開展了自查整改，現將情況匯報如下：

一、指導思想

以國家中醫藥管理局2015年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，積極推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、輸血管理、醫療安全管理等。為病人提供優質安全的服務。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫院各項工作質量。

（6）加強重點專科建設，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。進一步加強醫院基礎建設工作，著力營造良好的就醫環境。

（8）認真落實三基三嚴培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范

多項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨委能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員會、院務會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。

（二）采取切實有效的措施，充分發揮中醫特色優勢。制訂發揮中醫藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養，將中醫特色優勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫特色優勢科室傾斜等方面，促進醫院特色優勢的發揮。

1、建設市級中醫特色專科：骨傷科、康復科，擴大了中醫服務內容，提升了專科中醫服務內涵。

2、每個住院科室設立1個非藥物中醫適宜技術治療區，每個科室推廣使用至少5項特色服務項目，全院共開展126項非藥物中醫療法。

3、治未病中心積極做好傳統中醫特色療法的開展和延伸，將體檢和體質辨識、中醫適宜技術服務相結合，充分發揮中醫藥特色優勢。

4、積極開展中醫特色優質護理服務和康復指導，實施專科專病中醫特色護理項目。定期開展中醫護理技術演練，在病區設立針對性的宣傳欄，開展對患者的專科病種保健宣傳。

規和工作流程，同時確定12個臨床路徑病種組織實施。

2、高度重視醫療質量和醫療安全。建立健全院科二級質控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎質量、環節質量、終末質量、中醫特色發揮的督查。

3、嚴格執行單病種費用控制措施，縮短住院天數、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。

4、落實質控措施，定期召開院感、質控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫師參加廣東省醫療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫療風險，保障醫患利益。

（六）規范藥事管理，確保臨床合理用藥。

完善藥事管理組織，加強臨床合理用藥培訓，定期開展處方點評，規范抗菌藥物使用。購進一批藥柜藥架等設備，重點加強藥房建設，嚴把飲片質量關。為方便群眾服用中藥，購臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設備，專門設臵煎藥室，得到患者的好評。

（七）中藥文化建設。

體現傳統文化，發揮中醫特色。從發展理念、服務理念入手，構建中醫特色的文化體系。

1、秉承“團結、誠信、特色、創新”的院訓，堅持“院有專科，科有特色，人有專長，以長取勝” 的辦院方向，堅持“以病人為中心，創優質服務”的辦院宗旨，制訂員工手冊，規范醫務人員的服務行為，逐步培養“視病人為親人”的服務理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規劃，制作并懸掛體現中醫文化、核心價值、診療行為規范、中醫藥文化、養生保健、中醫名言警句等牌匾，營造中醫文化氛圍。

（十一）自查評分情況及存在問題

我院按照要求認真開展了自查評估，其中中醫診療水平自評53分（滿分55分）、中醫藥特色及綜合管理指標自評22分（滿分25分），持續改進自評19分（滿分20分），總得分94分。存在問題如下：

1、信息化建設滯后。

2、人才梯隊建設薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。

3、醫療質量問題。（1）.醫療質量人員不合理；

（2）.手術分級管理不嚴格；手術科室在圍手術期的中醫特色；（3）.診療規范不太完善，特別是西醫問題；（4）.無中藥制劑；

（5）.門診處方不規范，特別是中醫處方；（6）.臨床藥學指導工作力度和水平都不夠；

（7）.護士的中醫護理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責落實有待提高；危重護理措施不到位。

（8）.檢驗科布局不合理，信息聯網未實現，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，診療項目開展不夠完善。

（10）．院感委員會未履行職責，規律開展活動；未全面開展醫院檢測。

（十二）整改措施

2、針對護理人員辯證施護與中醫健康指導能力不足，操作不熟練。醫院定期組織中醫理論和技能的培訓和考核，科室每周學習，并要求每人有中醫理論學習筆記，熟練為病人提供中醫健康指導和中醫護理技術。先后派出多名護理骨干到省級醫院進行中醫護理的進修培訓，提高了護理人員整體素質。

3、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫院已購臵相應的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

6、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放臵。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放臵。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥

實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

醫技組：

1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

2、針對質控項目部分參加室間質評。現積極參加省內室間質評。

2014年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領導下，在上級主管部門的指導下，加強醫院內涵建設，力爭成為醫院綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

xx中醫院

2015年9月30日

第二篇：二甲持續改進報告

河北省石家莊市鹿泉區中醫院

關于二甲評審反饋意見整改情況工作報告

（2016年4月19日）

尊敬的評估組各位領導、各位專家：

首先，對各位領導、專家蒞臨我區中醫院指導評估工作表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。下面將鹿泉區中醫院關于二甲評審反饋意見整改情況回報如下：

河北省石家莊市鹿泉區中醫院始建于1988年，醫療用房1.2萬平方米，是集醫療、保健、教學、康復為一體的綜合性二級甲等中醫醫院、河北醫科大學教學醫院、石家莊市第一醫院醫療技術協作醫院、河北省第一批提升縣級中醫醫院綜合服務能力單位、河北省醫改示范區試點醫院、石家莊市衛計委確定為中醫醫院信息化示范醫院。曾被河北省衛計委授予“健康教育促進示范醫院”、“中醫藥文化建設示范醫院”、“河北省標準化縣級中醫醫院”等榮譽稱號。目前，設置病床100張，現有職工116名。其中，副高級職稱11名，外聘省級專家3人，中級職稱20名。設有內、外、婦、急診、骨傷、眼、耳鼻喉、口腔等25個臨床科室和腦病、心病、肛腸、針灸推拿等四個特色科室，先后引進了飛利浦多排螺旋CT、DR、C型臂、椎間盤鏡、關節鏡、全自動生化分析儀、電化學發光診斷儀、彩色超聲診斷儀等50多臺大型 1 醫技診療設備。投巨資高標準建成數字化醫院，全面提升了中醫院管理服務水平，實現了臨床治療監測信息化。擁有HIS、LIS等完善的醫院計算機網絡管理系統和多媒體教學系統等信息化管理系統,率先在全省實行了電子病歷CA認證和移動查房系統，開通了遠程會診和適宜技術網絡平臺。腦病科被評為國家級十二五重點專科，并成為河北省重點專科協作組成員單位，心病科、疼痛科、肛腸科、理療科為市級重點中醫專科，針灸推拿科為鹿泉區中醫特色名科。持續整改以來，堅持把中醫重點專科建設作為深化醫療體制改革的新抓手，實現醫院持續發展的新舉措，提升服務水平的新途徑，實現中醫藥惠民的新目標。

2013年9月份河北省中醫藥管理局委托專家評審組，對我區中醫院進行了等級評審，并就鹿泉區中醫院二級醫院評審情況提出了四項（1、中醫藥特色優勢在臨床中體現不明顯，需進一步提高，臨床科室優勢病種診療方案療效評價、難點分析不到位，應進一步完善。

2、醫院醫療質量及醫療安全管理有待進一步加強。

3、中醫科研意識和力度有待進一步加強，缺少高、精、尖端的科研項目。

4、無院內中藥制劑。）很有針對性的整改意見。為此，我區區政府和區衛計局各級領導高度重視，在人財物上給于傾斜政策和全方位支持，我區中醫院及時抓住這個千載難逢的有利契機，在院領導的統一組織和指揮下，以科室為單位發動全院職工剖析問題、分析原因、查找不足、諫言獻策，有針對性的 2 制定整改的路線圖和時間表，將責任落實到科室，任務落實到人，量化了各項整改措施，細化了各項整改指標，扎實有效的開展了人人爭當創建二甲醫院的參與者和踐行者活動。同時，在整改活動中我院堅持“以評促建、以評促改、評建結合、重在提升”的整改原則，發現問題，持續改進，不斷總結積累經驗，通過持續整改，使鹿泉區中醫院的中醫藥特色、軟硬件建設、技術能力、服務水平、患者滿意度等方面實現了新的突破，邁上了新的臺階，讓廣大患者優先分享到了醫評的豐碩成果。群眾就醫“獲得感”不斷增強，為推動健康中國建設和全面建成小康社會奠定了堅實基礎。目前，鹿泉區中醫院已成為百姓看病就醫的首選場所。2015年門診人次、住院人次、業務收入比2014年同比增長21.7%、14.9%、34.8%。

一、突出中醫特色、加強專科建設、發揮中醫藥優勢 我院對重點專科建設方面，注重加強學科帶頭人培養，先后選派骨干醫師到北京專科醫院和秦皇島參加《針刺治療中風病及后遺癥中醫適宜技術成果》專業培訓，通過頭皮針療法，有效促進了中風病人肢體功能的恢復。加大投入力度，支持專科建設，康復訓練室引進了超聲激光神經肌肉電刺激治療儀、智能通絡治療儀等多種針對中風病患者治療的設備，完善了對中風病患者的康復訓練的設施，積極發揮非藥物治療在康復區的應用。極大的降低了中風病的致殘率。

心病科邀請北京世紀壇醫院楊水祥教授定期來我院查房會診，解決疑難病例，規范了科室的治療方案，提升了臨床綜合服務能力，為患者提供了便利、優質、高效的服務，極大地降低了患者的醫療費用。肛腸科中醫師跟師西苑醫院學習一年，引進PPH手術，結合中藥熏洗及外涂中藥，收到良好療效。

二、引進尖端人才，強化技能培訓，提升創新能力 我們采取“走出去、請進來”等方式，不斷提升醫院職工的業務素質和技能。2014年、2015年先后派出15名人員分別到北京西苑醫院、河北省中醫院、河北省人民醫院、石家莊市人民醫院、石家莊市中醫院等上級醫院進行學習，帶回了新的理念，新的知識，新的技術，使診療規范不斷完善，趨于規范化，科室的整體素質得到了明顯提高。新進住院醫師嚴格執行規培制度。為提升綜合服務能力水平，2016年我們引進了多名碩士研究生臨床一線人員，加大了科研隊伍培養，不斷提高了科研意識和經驗積累。

三、創新科研理念、完善安全管理、提高醫療質量 為了提高醫療質量，完善了臨床科室優勢病種的診療方案，加強了病歷質控工作。我院分別邀請石家莊市中醫院醫務科何東霞主任到我院進行病歷書寫培訓，三甲辦宴清主任針對二甲存在的問題進行了現場指導整改。各臨床科室認真組織做好查房、會診、討論工作，加強了病例討論制度落實，科室每周進行病例討 4 論，尤其對疑難雜癥病例的討論，不僅局限在本科室，還要在全院組織多學科討論。醫院每月進行病歷點評，通過點評，臨床醫師的病歷書寫水平有了明顯提高，病歷書寫趨于規范。并且將病歷評比結果和中藥使用率、中醫非藥物療法納入月績效考核，有力的促進了中醫藥特色優勢的發揮，使臨床醫師的診療水平不斷提高。

我院嚴格實行抗生素分級管理制度，藥物雙排序，雙公示，有效的遏制了不合理用藥，輔助用藥，減輕了患者的負擔，凈化了醫務人員的心靈，使藥占比和次均費用趨于合理。實行了手術分級管理制度，降低了醫療風險。對全體醫務人員進行了醫患溝通技巧培訓，成立了醫患溝通辦公室，有效減少了醫療糾紛的發生。加強院感科人力、物力投入，對院感存在的突出問題進行了逐一整改，重點科室強化了無菌操作流程，嚴格監測消毒滅菌效果，院內未發生過一例院感病例。

四、努力方向

為了突出中醫藥特色，我院與石家莊市中醫院簽約，將我們的經驗用方制成院內制劑，針對院內制劑空白實際問題，我們先后派出藥劑人員到武漢、滄州進行了培訓、實地考察，引進了膏方技術，為一些慢性病的長期服藥提供了便利。

鯤鵬展翅凌萬里、逐夢揚帆再起航，健康是幸福生活的基礎和源泉，廣大人民群眾對健康的新期盼就是我們奮斗的目標。值 5 此，我院借助于這次指導評估的東風，結合我區創建河北省醫改示范區活動載體，率領廣大醫務工作者將忠誠履行為人民健康服務的神圣職責，弘揚“大醫精誠”的職業精神、堅持“以病人為中心”的服務理念，將深化醫藥衛生體制改革作為創新社會管理，推動健康河北建設，提升群眾幸福感、歸屬感的重要抓手，為2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，實現人人享有基本醫療衛生服務做出新貢獻。

回報完畢，謝謝大家。

第三篇：二級中醫院持續改進自查存在問題整改方案及整改情況

某某中醫醫院持續改進

自查存在問題整改方案及整改情況

根據《XXX中醫藥管理局關于進一步加強中醫醫院持續改進活動的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，經過全面整改后，2015年1月22日組織全院中層干部實施自查，自查發現問題需扣分60分，自查得分940分，針對存在的問題對照我院實際情況制定了整改方案并落實整改；經過等級醫院持續改進，對第一次自查時發現的問題及時整改落實，我院于10月6日進行了第三次自查，最終得分950分。

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

（一）存在問題

1、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，但是落實不到位。

2、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。

3、加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，按時參加了各種培訓，暫時沒有參加會診系統，無法接受遠程技術指導。

（二）整改情況

1、制定和修改提高中藥飲片使用的相關考核標準及激勵機制。醫院成立了以院長為組長的綜合目標考核管理領導小組，制定了結合實際、便于操作的醫院綜合目標考核標準并組織考核工作的實施。綜合目標考核細則加大了有關中醫藥特色的指標的分值，并且每月嚴格按照評分標準，對全院科室及個人進行考核，考核結果與獎金掛鉤。具體如下：

（1）中藥飲片使用比例

按各病區標準執行(內科控制線在85%以上，外科、急診科、針推科控制線在65%以上)。每不足1個百分點，績效工資下浮2%。

（2）中醫特色療法應用比例

按各病區標準執行。臨床科室控制線在70%，針灸推拿科控制線在100%。每降1個百分點，績效工資下浮2%。

（3）各科中醫專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于40%，西醫專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于15%，外科、口腔科、眼科專業臨床醫師門診中藥處方比例不低于10%，急診科臨床醫師門診中藥處方比例不低于3%，每下降1%，績效工資下浮0.5%。

2、以科室例會，職工會等多種形式積極開展醫院規章制度及《員工手冊》的培訓。

二、隊伍建設

（一）存在問題

1、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例為40%。

2、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例未能達到0.4:1。

3、手術室護理人員與手術間之比未達到3:1。

4、ICU護理人員與床位數的比例達到2.5:1；我院未開設ICU。

5、接受中醫藥繼續教育培訓及臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能的培訓力度不夠。

6、醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定了培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫護理方案的了解不夠。

（二）整改情況

1、不斷引進具有護士職業資格證書的護士到我院工作，自2015年6月至今共聘用14名護理人員到我院工作。

2、于2014年4月選派護理人員到上級醫院進修學習回院后到手術室工作。

3、自2015年7月起利用晚上19:00至21:00休息時間組織全院護士進行中醫藥知識、護理中西醫技能操作及中醫護理方案的學習，并完善檔案資料。

4、為每位在職職工購買醫博士學習卡進行網絡學習，引進了電子學分管理軟件方便廣大職工參加繼續教育培訓學習。

5、醫院將每周一晚上定為醫院業務學習時間，每周四晚上定為科室業務學習時間,組織臨床科室醫護人員參加中醫藥基本知識與技能的培 3 訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。

三、科室建設與管理

（一）存在問題

1、中藥候藥區有沒有宣傳中醫藥相關知識。

2、中醫藥人才培養力度不夠，年輕一代中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力不夠。

（二）整改情況

1、加強高年資中醫醫師查房，通過查房，指導下級醫生的中醫辨證論治，提高中藥飲片使用率和臨床療效。

2、加強中醫藥人才培養，全面提高中醫藥人才隊伍素質是我院有待解決的問題。我院采取了以下措施加以整改：

（1）建立名老中醫學術繼承師承關系，在全院選拔10名中醫基礎扎實的年輕醫生利用休息、下夜班的時間跟師學習，為醫院發揮中醫藥特色，提高臨床療效打下堅實基礎。

（2）有計劃遴選優秀中醫臨床人才到上級醫院進修。

3、加強全院職工中醫藥繼續教育管理。醫院通過中醫藥遠程視頻教學、各種中醫繼教培訓等方式不斷加強醫護人員的中醫理論和中醫診療技術的培訓，使醫護人員能夠更好地運用中醫的手段為患者服務。

4、鼓勵西醫人員使用中醫診療技術；同時加強西醫類別醫師的中醫藥理論培訓和技能培訓。

5、引進中醫藥人才，2014年通過人力資源和社會保障局公開招聘5名中醫及中西醫結合本科畢業生；2015年通過人力資源和社會保障局公開招聘4名中醫及中西醫結合本科畢業生，為我院的發展注入了新的活力，將推動我院中醫特色的建設。

四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施

（一）存在問題

1、對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估不到位。

2、臨床路徑入組率、完成率、療效評價等工作不到位。

3、大多數醫師不能熟練掌握及應用本科中醫診療方案和臨床路徑。

4、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護，但執行不夠全面。

（二）整改情況

1、要求各科室對中醫臨床路徑實施情況按照樣板進行進行分析、總結、評估統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種。

2、加強中醫診療方案和臨床路徑的培訓，各科室利用周四的業務學習時間加強對本科室的診療方案和臨床路徑的學習。

3、為充分發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效，護理部主任及全院各科室護士長今年輪流到成都中醫藥大學附屬醫院、安徽中醫藥大學附屬醫院、福建中醫藥大學附屬醫院等全國中醫護理骨干培訓基地進行培訓 5 學習。學習回來后對全院護理人員進行中醫傳統技術操作培訓，護理人員系統接受中醫藥知識和技能培訓達到100%，各科室開展中醫護理項目達8項以上。同時根據本科室優勢病種，制定護理臨床路徑表單，將適合的病例納入護理臨床路徑，提出具有辯證施護特色的中醫護理計劃。

五、藥事管理

（一）存在問題

1、中藥處方評價內容欠完善，未按照醫院處方點評制度要求進行點評。

2、抽查的多張抗菌藥物處方開具不符合要求，一類切口手術時間≤2小時的，預防性抗菌藥物使用率不符合要求。

（二）整改情況

1、加強中藥處方點評的力度和深度，按照醫院處方點評制度要求進行嚴格點評，并進行點評結果全院公布，采取相對的干預措施及處罰措施。

2、加強抗菌藥物臨床應用管理，納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，并落實到位，對一類切口手術和預防使用抗菌藥物納入重點監測，加強處罰力度。

六、其他

（一）存在問題

1、相關人員對危急值制度和工作流程不熟悉，醫技部門相關人員對本部門“危急值”項目及內容不熟悉，不能夠有效識別和確認“危急值”。

2、質量與管理計劃內容欠完善，室間質評記錄不完整。

3、感染管理不規范，對感染部門的新知識、新規定了解不夠。

（二）整改情況

1、各科加強危急值制度和工作流程的學習培訓，醫技部門相關人員加強對本部門“危急值”項目及內容的學習，使之能夠有效識別和確認“危急值”。

2、加強科室管理，尤其是質量管理，積極參與室間質評，如POCT項目的室間質評，完善了科室質量與安全管理計劃。

3、經院務會研究由護理部副主任具體負責醫院的感染管理工作，并選派人員到上級醫院進修學習。

某某中醫醫院

2015年10月15日

第四篇：二甲持續改進自查報告

懷遠縣中醫院持續改進活動

自查評估報告

根據省中醫管理局、市衛生局要求，我院對照中醫院等級評審整改建議開展自查自糾，認真查找存在問題并提出整改措施。為了保證相關專家對我院的檢查評估工作能順利通過，我院成立了以周廣春院長為組長的持續改進自查工作領導小組，在全院進行廣泛動員，對照《二級中醫醫院以“病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》分解落實任務，5月11日至13日，院持續改進自查工作領導小組組織了二十二名相關專業人員分成管理組、重點專科組、臨床組、藥事組、護理組、檢驗輸血組、影像組、醫院感染八個組，用三天時間對我院迎查準備情況，進行了自查自評。自評情況如下：

一、醫院基本情況

我院始建于1984年，在上級主管部門的關心支持下，經過全院職工的不斷努力，1998年被評審為“二級甲等中醫院”、安徽省示范中醫院，并先后獲得全國衛生先進集體、省衛生先進集體、市級文明單位等多項光榮稱號。2006年被省司法廳授予法醫臨床司法鑒定單位，2011年被評定為安徽中醫學院臨床教學醫院。

醫院占地面積14000平方米，建筑面積20000平方米（目前，24500平方米的住院醫技綜合樓正在建設中）。醫院編制床位450張，開放床位457張。2014年醫院業務收入1.13億元，年收住病人22556余人，病床使用率102%。年門診量18萬人次，門診中藥使用率（包括中成藥）63%，中藥飲片處方占門診處方總數51%。

醫院現有員工484人，專業技術人員412人，高級職稱20人，中級職稱106人，中醫博士1人，碩士6人。其中，中醫執業醫師71人，一級臨床科室9個，科室命名規范，其中肛腸科、針推康復科、骨傷科為省級重點專科，開展中醫診療項目85項；醫院設備先進，總價值3000多萬元，其中，中醫診療設備占52.8%；中醫藥文化建設方面，醫院環境有小橋流水、猴園、鳥園、長廊、假山、噴泉及文化長廊等設施，充分體現了中醫藥特色文化；醫院實行信息化管理，配置了HIS、電子病歷、LIS等系統。

二、對照評審標準，自查評估情況

根據《二級中醫醫院以“病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》，分組對照各類指標，進行逐項自查評分，評估情況如下：

（一）發揮中醫藥特色優勢的措施：

（1）醫院認真落實黨和國家有關中醫藥政策，堅持以中醫為主的辦院方向，落實科學發展觀制定了醫院中長期發展規劃、計劃和總結，通過制定鼓勵措施，落實中醫臨床路徑和診療方案相關指標，強力打造中醫特色科室，發揮中醫藥特色優勢，提高中醫藥服務功能。并積極開展中醫對口支援工作，加大對鄉村兩級中醫藥扶持力度，對鄉村醫師進行中醫藥適宜技術推廣培訓指導，接納鄉村醫師免費來院進修培訓。

（2）醫院認真貫徹衛生部、國家中醫藥管理局《二級中醫醫院等級評審標準》，建立醫院管理制度并依據上級新政策及時更新，并對確定的核心指標定期檢查督導，醫院建立健全了各項規章制度，并堅持督促執行落實。

（3）醫院建立引導中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高臨床療效作為重要目標。

（4）加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，積極組織收看課程培訓，參加相關視頻會議，接受或提供遠程中醫技術指導。

（二）隊伍建設：

（1）嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。醫院中醫類別執業醫師比例達到64%，醫護人員均參加了中醫藥知識培訓。中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例達78%。院級領導中中醫藥專業技術人員的比例達70%。

（2）按照科室建設與管理指南的相關要求，臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中均具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的非中醫類別執業醫師。

（3）護理人力資源配備與醫院功能和任務基本一致。（4）制定中醫藥人員隊伍建設規劃和人才激勵機制，開展醫師定期考核工作，參加中醫藥繼續教育率達到100%。

（三）科室建設與管理：

（1）醫院臨床科室設置合理，科室命名規范。同時加強重點專科建設以及院內中藥制劑的研發工作。

（2）醫院按有關要求，合理配置中醫診療設備，開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療項目達85項。嚴格執行《中醫病歷書寫規范》、《中成藥臨床應用指導原則》，中藥處方書寫、門診中藥處方、飲片處方比例均達到評估標準要求。

（3）門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳的中醫藥知識中，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。中藥候藥區宣傳中有中醫藥相關知識。

（4）我院成立了治未病科，努力提高“治未病”服務水平，我們選派人員到三甲醫院進修學習，主要學習中醫藥方面的服務理念、服務意識和服務知識，不斷提高中醫體質辨識服務水平。

（四）中醫臨床路徑及中醫診療方案的推廣實施

（1）醫院不斷加強科室建設和管理，制定了中醫臨床路徑和中醫診療方案，不斷完善和改進。重點專科還制定了本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，并對其進行分析、總結、評估和改進。

（2）按照相關要求，醫院實行中醫臨床路徑管理的病種數達25種，在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案的基礎上，結合本院實際，每個科室至少選擇3個重點病種組織實施，并已落實到位。

（3）嚴格按照《中醫醫院護理工作指南》開展各項中醫護理工作，執行《中醫護理常規技術操作規范》，積極開展專科特色護理，辯證施護，掌握本科室常見病中醫護理常規和中醫護理技術操作規范，提供中醫藥特色的康復和健康指導。

（五）中藥藥事管理:（1）醫院嚴格按照采購程序相關規定，建立了中藥飲片采購制度，并每年對供應商資質進行定期評估。制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。

（2）醫院不斷加強藥事管理，定期開展合理用藥評價，抗菌藥物使用合理規范。醫院規范特殊藥物的使用與管理，建立了醫院藥品不良反應報告機制，提高用藥安全。每月按《醫院處方點評管理規范》的要求組織點評，并進行公示通報、持續改進。

（六）其他

（1）依法開展執業活動，在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，有負責信息管理的專職機構，相關管理制度完善。有完善的、符合國家相關標準和規范的醫院管理信息系統（HMIS）。

（2）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值報告制度等核心制度。

（3）制定醫技科室質量管理規范，檢驗科開展項目能滿足臨床需要。先后添置了全自動生化儀、自動酶免系統等設備，定期對檢驗人員從業人員進行專業技能培訓。征詢臨床意見，改進服務。加強實驗室安全管理，醫療廢棄物和菌株規范管理。對輸血質量進行全程監控。影像科設備齊全，各大型設備實行持證上崗。科室堅持對所發報告與手術、病理或出院診斷進行分析討論。堅持報告簽名制度，保障醫療質量。麻醉科嚴格實行麻醉醫師資格審查與分級管理制度。超聲科開展了全身各部位、各臟器的各種超聲檢查。科室重視醫療安全管理，嚴格執行技術操作規范，定期報告與手術、病理進行回顧分析。并根據各個科室的具體要求，制定一系列措施，保障臨床診療需求。

（4）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。

（5）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。能夠根據分級護理的原則和要求實施護理措施，并能夠定期檢查與改進。消毒供應崗位職責明確，質量控制記錄齊全。

（6）我院根據上次醫院評審中發現的問題制定了整改計劃和措施，并已落實到位。

三、存在不足及努力方向：

在醫院全體職工的共同努力下，各項工作有了長足的進步與發

展。但是，對照《二級中醫醫院以“病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》評分標準，我們也清醒的認識到存在的不足與問題，如：目前衛技人員專業技術職務配備結構不夠合理，科研與教學相對薄弱，醫療質量管理與持續改進需進一步落實等，這些都需要我們高度重視并加于不斷改進。

今天的目標是明天的起點，現在的不足是激勵我們繼續前進的動力，我院將繼續鞏固中醫醫院管理年活動和中醫醫院評審工作成果，進一步加強內涵建設，突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，提高中醫臨床療效，提高整體服務和管理水平，為人民群眾提供更加優質的中醫藥服務。

本次自查自評得分983分，符合中醫醫院持續改進評審工作中的規定標準。

第五篇：2016年二級中醫醫院持續改進自查整改報告

**中醫醫院2016年

二級中醫醫院持續改進自查整改報告

根據國家中醫藥管理局《中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案》的要求，2018 年為我院二級中醫醫院復審檢查評估階段。為迎接檢查評估，進一步提高醫院依法執業、醫療質量、人才隊伍、技術水平、文化建設、醫院服務、中醫藥文化建設活動水平，突出醫療質量與醫療安全的管理和持續改進，醫院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，結合醫院實際，開展了自查整改，現總結匯報如下。

一、指導思想。

以國家中管局2015年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務。

工作過程中，注重把持續改進與 “三好一滿意”活動、中醫特色專科重點專科建設結合起來。各科室、各部門對照細則，查找存在問題，認真落實計劃方案與具體措施，將監督檢查與持續改進作為工作的重要手段并貫穿始終。結合醫院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量

結果、對考評結果實行評比獎罰。

4、辦公室在完成現有部分的補充資料外，對領導小組檢查反饋結果和整改意見建議，反饋科室，加以整改，重點是核心要素的落實。

五、創建工作重點。

（一）理清工作思路，全面加強醫院管理。

1、明確發展目標，確定發展方向。醫院班子堅持“質量辦院，特色辦院，和諧辦院，勤儉辦院”的辦院方針，秉承“厚德、精術、傳承、創新”的工作理念，堅持“一切為了病人，視病人為親人”的服務理念，以發揮中醫藥特色優勢、推廣中醫藥適宜技術為突破口，以人才隊伍建設為關鍵，以重點專科、特色專科建設為重點，堅持走中醫藥特色的發展之路。

2、以制度化建設為基礎，全面構建醫院管理體系。醫院根據新的形勢，重新調整完善藥事委員會、院感委員會、醫療質量管理委員會等質量安全管理組織。圍繞醫療核心制度，補充制訂管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與季度績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨支部能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員

醫院通過外出進修、邀請專家指導、崗位自學、中醫師承教育等辦法，加強人才引進和培養。

1、每年對全體醫護人員開展中醫三基、院感、病歷書寫考核，對非中醫類別醫師開展中醫藥知識專項培訓，合格率百分之百。

2、每年選派5名醫務人員，積極參加中醫學經典、骨干醫師培訓等活動。

3、積極開展五級中醫師承教育，2015年1名省級學員順利畢業。目前1名指導老師、1名學員承擔市區兩級師帶徒活動，同時積極選拔高年資中醫師開展院內師帶徒活動。

4、強化醫務人員繼續教育工作，鼓勵醫務人員參加各種學術研討、短期進修活動。

5、有效開展新進人員崗前培訓，強化“三基三嚴”、衛生法律法規知識培訓，要求過關。

6、積極開展學術研究。醫院采取資助科研費用、論文發表全額報銷的鼓勵辦法，支持醫務人員開展醫學科研。2015年底在4個學科新立項8個科研項目，在治療中得到廣泛應用。

（四）規范科室設置，優化就醫流程。

全院共設門診科室13個，住院科室10個，醫技科室8個，職能科室9個。按照《關于中醫院與臨床科室名稱的通知》要求，規范名稱和診療范圍。設置專職導診人員，方便群眾診療。

（五）加強科室建設，提高醫療質量，保障醫療安全。

服務理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規劃，制作并懸掛體現中醫文化、核心價值、診療行為規范、中醫藥文化、養生保健、中醫名言警句等牌匾，營造中醫文化氛圍。

3、體現公益性。每月定期組織醫務人員開展基層健康快車義診、中醫文化社區大講堂活動。開展對鄉鎮社區下級機構的技術指導和業務幫扶，開展對口幫扶、扶持專科建設等活動。

4、充分利用報紙、廣播等媒體，宣傳醫院的診療范圍、特色優勢，擴大醫院社會影響力和認知度。

（八）強化應急建設。

成立應急工作領導小組，制定各項規章制度，明確部門職責及適應范圍，完善了各類突發事件預警機制，并成立單雙月衛生應急領導小組，及時處置本院職能范圍內預防和醫療衛生突發事件。醫院定期組織學習相關法律法規及應急程序，提高職工日常衛生應急意識，加強衛生應急處理工作。

（九）加強財務管理，強化后勤體現，營造良好的醫療環境。

1、嚴格采購審批程序，藥品、設備、后勤物資在各委員的集體決策下，嚴格按照法規、規章、程序辦事，及時公開“三重一大”決策事項，規范運作。

2、積極倡導人性化后勤服務，公布服務電話，優化服務流程，提供輪椅擔架、微波爐等便民措施，優化綠色通道，方便患者就醫。各種辦事程序，辦公場所明確標識。