第一篇：2013年廈門市中醫院質量管理和持續改進實施方案[定稿]

2013年廈門市中醫院 醫療質量持續改進工作計劃及措施

按照2013年國家中醫藥管理局下發《“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，及對照我院三甲評審中提出的醫療質量、病歷書寫、輸血管理及醫療技術等反饋問題，制定2013年我院醫療質量持續改進工作計劃及措施，請各科按照要求及科室實際，認真執行。

一、醫療質量持續改進整改計劃

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者門診醫療和病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系，將全面質量管理和持續改進工作納入醫院質量管理的日常工作，實施動態監控，保證質量管理的落實。

（二）嚴格按醫院診療操作常規和醫療規章制度執行。

（三）嚴格執行醫療核心制度，各科室認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等，醫務人員個人醫療行為必須符合醫療核心制度。

（四）醫務科、質控辦等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質量問題，進行專門調研，加強監管。

（五）加強院級醫療質量監控

1、每月監控：每月一次，由醫務科、質控辦、感染管理科、輸血科等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫院感染、傳染病報告等；對科級監控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

3、環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。

4、終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。

（六）科級醫療質量監控：定點監控，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（七）、加強輸血管理整改，輸血科按照規定要求，加強對全院輸血工作的管理。

（八）、加強病歷書寫規范管理，質控科及病案科加強對全院病歷書寫整改監管。

（九）做好醫療技術管理。認真執行《醫療技術臨床應用管理辦法》、《廈門市中手術分級準入管理制度》，《資格許可授權制度》，對醫師資質準入及資格分級許可授權進行院科兩級管理。

二、明確醫療質量管理持續改進各級人員工作職責

（一）醫院醫療質量管理委員會，由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成，其職責為：

1、在院長領導下，對全院醫療質量管理進行監督、檢查、指導。

2、委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。

3、檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。

5、定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

6、委員會全體會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。

7、委員會辦公室設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）科室質量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫師、護師組成，其職責為：

1、在醫療質量管理委員會指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。

2、檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。

3、依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評持鉤。

4、定期向醫院質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強醫療質量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

(三)明確各級醫務人員質量管理工作職責

1、門診醫師（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、查體認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。

（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。

（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。

（10）按專科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2、病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理，同時要有初步診斷。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病例書寫包括紙質打印（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電介解質、胸片和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，按規定時限及時填表報告。

（11）病人出院包括自動出院需經上級醫師批準及患者或其家屬簽字，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、病房主治醫師（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時進行科內或科間會診。（6）病人在入院3天內仍診斷不明病情未能緩解或加劇時，向主任請示病例討論或院內會診。

（7）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（8）手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時內完成手術記錄。

（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內討論，必要時向醫務科申請院外會診并登記。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

三、醫療質量持續改進整改措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫療醫療質量管理的科級監控及院級監控，持 續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，落實《醫療糾紛處理程序》和《醫療糾紛防范處置預案》等。

7、加強院感指標的達標，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫療環節質量管理

1、自覺履行崗位職責。全院各級人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的關鍵環節，科主任、護士長是科室質量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發現并糾正醫療過程中的質量問題。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好行政業務查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作，一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上應互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，應由醫務人員核對后及時糾正，嚴禁讓病人自行解決。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，保證患者辦理手續順暢，杜絕病人來回跑路。

（14）做好告知義務，各科醫護人員必須按照法律法規的要求保障患者的知情權、選擇權及同意權，認真履行法定的告知義務，要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，要求醫護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務，做好醫患溝通。

（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環節：診療措施可能對患者造成創傷、引起并發癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項檢查或治療（藥物、手術等）費用過于昂貴以及帶有實驗性質的檢查或治療等情況時，都必須事先向患者或患者的授權委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實施。若患者提出一些不符合臨床診療規范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。

（16）嚴格執行醫療技術操作規范和常規；嚴格遵照衛生部、國家中醫藥管理局聯合下發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，做到抗菌藥物分級使用，認真落實醫院抗菌藥物管理責任制；嚴格執行《處方管理辦法》，實行按藥品通用名處方。

（17）嚴格執行首診負責制，首診醫師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。門、急診一線醫師無權將患者轉院，由于我院不具備相關技術力量或相關檢查設備，患者病情確需轉本市其它醫院治療，必須經上級醫師診查患者，并報科室主任批準，并報醫務科備案，同意后方可轉院，其余病人須經報告醫務科批準后方可轉院，危重病例可電話報告醫務科，轉院前必須與接診醫院取得聯系和同意，正常工作時間通過醫務科聯系,節假日、夜間通過行政總值班聯系。患者生命體征不平穩、或在轉院途中可能出現生命危險時，不得轉院。危重病人轉院時由首診科室派醫務人員護送。

（18）嚴格執行三級醫師查房制度，下級醫師要服從上級醫師的指導，并對上級醫師負責；上級醫師應對下級醫師進行必要的檢查和指導。住院醫師要隨時巡視病房，觀察病人 并及時處理；主治醫師每日查房一次，并對所管病人做出指導性處理意見；主任或副主任醫師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（20）嚴格執行三級醫師手術制度，明確各級醫師手術范圍，各級醫師不得越級手術。對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術方案，并逐級上報，得到醫務科及分管領導批準后方可進行手術。所有手術病人手術的前一天必須有病程記錄。

（19）嚴格執行院內會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內到達；普通會診在24小時內完成；不論科內、科際間或院外會診，均需在門診或住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫師需提前15分鐘到崗，認真聽取醫師交班，并有書面交班記錄；接班醫師未到，值班醫師不得擅離崗位；備班醫師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（20）嚴格執行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應做到急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫務人員基本功的訓練，熟練掌握操作程序及搶救設備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協力，確保搶救成功。對病區的危重病人要及時上報，醫務科要現場解決、協調工作中出現的問題。

（21）手術病人術前應由麻醉師認真檢查病人，選擇適當的麻醉方法，術后麻醉師應護送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩后向主管醫師和護士交待病情后方能離開。

（22）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發生的不良醫療事件及重大醫療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫院能及時全面了解各科室的醫療安全狀況。醫務人員在醫療活動中發生醫療不良事件或發現可能引起醫療事故的醫療過失行為時，應當立即向科主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調查、核實、及時化解矛盾，將有關情況如實向醫務科及院領導報告。發生糾紛的當事科室應于事發后6小時內將事情經過及對問題的認識如實寫出書面材料交到醫務科。發生重大醫療質量安全事件，科室應當自事件發現之時起半小時內向醫務科報告有關信息。各級醫務人員嚴格按照上述要求在規定的時間內向醫務科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。

（23）各科室必須按《醫療事故處理條例》的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環節的醫療安全糾紛（事故）防范措施和處理預案，措施和預案要包括相關的組織機構、人員配置、法律法規和技術培訓、針對不同專科要求的防范細則、獎懲辦法、事件發生后的應急處理機制、平時演習等，發給全科醫護人員并報醫務科備案，將防范措施的落實情況作為各科室醫護質量控制的重要內容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（三）輸血質量持續改進整改措施：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。醫院 嚴禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。

3、嚴格執行臨床輸血管理規范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率。

4、加強質量監測、考核和信息反饋制度。

5、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、指導臨床嚴格輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴格執行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規定會診）及輸血前告知制度。

11、根據臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。

12、輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛生許可證、醫療器械注冊證）。

13、努力提高患者與醫師、護理人員對輸血部門服務滿意度。

（四）病歷書寫持續改進整改措施

1、強化證據意識，做好病歷書寫，質控科及病案科要加強對全院病歷的監管。

2、嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫規范》（最新版）的要求執行；病歷要及時完成，病情敘述應詳細、準確、真實，不能憑經驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫師對病歷應及時檢查和修改、簽名；不準代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發出并落實到人。所有病程記錄均需當日當班完成，尤其要強調的是術后手術記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術記錄的陋習。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到95%以上。

3、加強重點病歷的檢查管理

（1）、死亡記錄由經治醫師在患者死亡后24小時內完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫生的意見，患者臨終前在場的醫生姓名，各級醫生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫師簽 字；死亡記錄由主治醫師、住院醫師雙簽字；死亡討論記錄應當在患者死亡一周內由科主任或具有副主任醫師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經管醫生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結束2小時內據實補記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內容必須科學、嚴密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應輕描淡寫，使患者產生過高的期望值。書面告知內容在患者或其授權委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權委托人簽字，只有內容完整且有患者或其授權委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫務科或分管領導或當班總值班的批準后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）三級查房均要有完整記錄，病危者入院當天要有三級以上查房。

（5）手術病人手術的前一天必須有病程記錄，對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論，三級以上、再次手術及疑難病人等必須要有術前討論記錄，進一步明確手術方案。

（五）醫療技術管理持續改進整改措施

1、持證上崗，嚴格執業準入。依據法律法規開展醫療技術服務。臨床科室設置、開設的診療科目、專項技術符合醫院《醫療機構執業許可證》核準的科目，加強對新技術、新項目的考核審批，嚴格執行新技術新項目準入制度。

2、落實醫療技術風險預警和損害處置預案。認真執行技術風險預警實施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術風險，防止技術損害和醫療事故發生。

3、對新技術、新項目進行全程追蹤管理。對新技術、新項目的應用價值、臨床療效、綜合效益、不良反應等方面進行綜合評價，對存在的缺陷采取有力措施及時反饋改進。

4、對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效評價。按照我院手術醫師執業能力評價和再授權制度，對高風險技術操作的衛生專業技術人員進行技術能力與質量績效評價。

5、加強醫療技術管理檔案。按照新技術建檔制度要求，加強醫療技術檔案管理。

四、加強醫療質量持續改進考核與獎懲

1、醫院質控科每月組織醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，按照廈門市中醫院科室醫療質量管理考核內容，和結合平時抽查作出考核分數評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤，與科室及科主任評選評優掛鉤。

3、違反醫院醫療核心制度，按醫院《廈門市中醫院醫療核心制度違規處罰規定》進行處理，出現醫療質量問題按《廈門市中醫院醫療質量責任追究管理辦法》有關規定給予處理。

2013 10

廈門市中醫院 年5月15日

第二篇：2015宜中醫中醫院質量管理和持續改進實施方案

宜城市中醫醫院

2015年醫療質量持續改進工作計劃及措施

按照2015年《國家中醫藥管理局關于印發中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案的通知》[2015]5號的要求，及對照我院二甲評審中提出的醫療質量、病歷書寫、輸血管理及醫療技術等反饋問題，制定2015年我院醫療質量持續改進工作計劃及措施，請各科按照要求及科室實際，認真執行。

一、醫療質量持續改進整改計劃

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者門診醫療和病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系，將全面質量管理和持續改進工作納入醫院質量管理的日常工作，實施動態監控，保證質量管理的落實。

（二）嚴格按醫院診療操作常規和醫療規章制度執行。

（三）嚴格執行醫療核心制度，各科室認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，醫務人員個人醫療行為必須符合醫療核心制度。

（四）醫務科、質量監督員要加強有針對性地對診療活動的質量問題，加強監管、監控。

1、每月監控：每月一次，由醫務科、護理部、院感辦、質量監督員等科室進行監控，監控目標主要為病案質量、醫院感染、傳染病報告等；對監控情況進行匯總、評價；同時對現架住院病歷和歸檔病歷進行抽查；不定期對重點問題進行督查通報。

2、每季監控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見,同時由院病案質量管理委員會成員對已出院的病病進行檢查匯總通服。

3、環節監控：各項醫療活動中的醫療質量進行動態監控。

4、終末監督：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監督。

（六）科室醫療質量監督：由各科室自我進行檢查監督，發現問題及時改進。

（七）、加強輸血管理整改，檢驗科按照規定要求，加強對全院輸血工作的管理。

（八）、加強病歷書寫規范管理，各科質控員、醫務科及病案管理小組加強對全院病歷書寫整改監管。

（九）做好醫療技術管理。認真執行《醫療技術臨床應用管理辦法》、《宜城市中醫院手術分級準入管理制度》，《資格許可授權制度》，對醫師資質準入及資格分級許可授權進行院科兩級管理。

二、明確醫療質量管理持續改進各級人員工作職責

（一）醫院醫療質量管理委員會，由院領導、相關職能科室及臨床、醫技科室負責人組成，其職責為：

1、在院長領導下，對全院醫療質量管理進行監督、檢查、指導。

2、委員會依據有關法律、法規、標準，結合本院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。

3、檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。

4、開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質量管理教育。

5、定期對醫療質量問題進行分析，及時向院領導及有關部門反饋，提 出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

6、醫療質量管理委員會會議，每季度召開一次，遇有特殊殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。

7、醫療質量管理委員會辦公室設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）科室質量管理小組，由科主任、副主任、護士長及高職稱醫師、護師組成，其職責為：

1、在醫療質量管理委員會指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。

2、檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。

3、依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評持鉤。

4、定期向醫院質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強醫療質量管理控制工作的意見和建議。

5、每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

三、醫療質量持續改進整改措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫療質量管理的監督，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》 等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨術應用整治的各項相關指標的落實情況等。

4、落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

5、落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》的執行情況。

6、有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，落實《醫療糾紛處理程序》和《醫療糾紛防范處置預案》等。

7、加強院感指標的達標，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫療環節質量管理

1、自覺履行崗位職責。全院各科人員必須嚴格自覺履行好本崗位職責，自覺接受院、科兩級檢查對存在的問題及時改進。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的關鍵環節，科主任、護士長、質量監督員是科室質量管理第一責任人，要狠抓落實，及時發現并糾正醫療過程中的質量問題。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好行政業務查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）抓好查對工作。

（3）做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情 況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗情況。

（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。

（8）做好溝通工作，一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上應互相協作，確保工作正常運轉。

（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，應由醫務人員核對后及時糾正，嚴禁讓病人自行解決。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，保證患者辦理手續順暢，杜絕病人來回跑路。

（14）做好告知義務，各科醫護人員必須按照法律法規的要求保障患者的知情權、選擇權及同意權，認真履行法定的告知義務，要充分尊重患者的知情權、選擇權及同意權，要求醫護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務，做好醫患溝通。

（15）在臨床診療過程中，凡涉及到下列環節：診療措施可能對患者造成創傷、引起并發癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項檢查或治療（藥物、手術等）費用過于昂貴以及帶有實驗性質的檢查或治療等情況時，都必須 事先向患者或患者的授權委托人明確告知，征得其理解并簽字同意后方可實施。若患者提出一些不符合臨床診療規范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能帶來的不良后果。

（16）嚴格執行醫療技術操作規范和常規；嚴格遵照衛生部、國家中醫藥管理局聯合下發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，做到抗菌藥物分級使用，認真落實醫院抗菌藥物管理責任制；嚴格執行《處方管理辦法》，實行按藥品通用名處方。

（17）嚴格執行首診負責制，首診醫師必須詳細檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。門、急診一線醫師無權將患者轉院，由于我院不具備相關技術力量或相關檢查設備，患者病情確需轉本市上級醫院治療，必須經上級醫師診查患者，并報科室主任批準。

（18）嚴格執行三級醫師查房制度，下級醫師要服從上級醫師的指導，并對上級醫師負責；上級醫師應對下級醫師進行必要的檢查和指導。觀察病人并及時處理；主治醫師每日查房一次，并對所管病人做出指導性處理意見；主任或副主任醫師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。嚴格執行三級醫師手術制度，明確各級醫師手術范圍，各級醫師不得越級手術。對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術方案，并逐級上報，得到醫務科及分管領導批準后方可進行手術。所有手術病人手術的前一天必須有病程記錄。

（19）嚴格執行院內會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內到達；普通會診在24小時內完成；不論科內、科際間會診，均需在門診或住院病歷中詳細記錄會診意見。值班醫師需提前15分鐘到崗，認真聽取醫師交班，并有書面交班記錄；接班醫師未到，值班醫師不得擅離崗位；醫師保持通訊通 暢，隨叫隨到。

（20）嚴格執行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應做到急救工作快捷、暢通、準確、有效。病人對醫院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫務人員基本功的訓練，熟練掌握操作程序及搶救設備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協力，確保搶救成功。

（21）手術病人術前應由麻醉師認真檢查病人，選擇適當的麻醉方法，術后麻醉師應護送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩后向主管醫師和護士交待病情后方能離開。

（22）嚴格報告制度，及時化解矛盾，各科室發生的不良醫療事件及重大醫療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫院能及時全面了解各科室的醫療安全狀況。醫務人員在醫療活動中發生醫療不良事件或發現可能引起醫療事故的醫療過失行為時，應當立即向科主管報告，科室負責人在接到報告后，立即進行調查、核實、及時化解矛盾，將有關情況如實向醫務科及院領導報告。發生糾紛的當事科室應于事發后6小時內將事情經過及對問題的認識如實寫出書面材料交到醫務科。發生重大醫療質量安全事件，科室應當自事件發現之時起及時向醫務科報告有關信息。各科醫務人員嚴格按照上述要求在規定的時間內向醫務科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責任并給予處罰。各科室必須按《醫療事故處理條例》的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環節的醫療安全糾紛（事故）防范措施和處理預案，措施和預案要包括相關的組織機構、人員配置、法律法規和技術培訓、針對不同專科要求的防范細則、獎懲辦法、事件發生后的應急處理機制、平時演習等，發給全科醫護人員并報醫務科備案，將防范措施的落實情況作為各科室醫護質量控制的重要內容 之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作

1、據國家衛生計生委《關于印發深化城鄉醫院對口支援工作方案（2013-2015年）的通知》（國衛醫發〔2013〕21號）文件要求，開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作，成立“宜城市中醫醫院醫療集團”對鄭集衛生院、王集衛生院、流水衛生院進行對口支援，開展基層醫療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫康復業務工作量。安排晉稱中高級醫務人員參加對口支援鄉鎮醫療機構建設工作，并定期到對口支援鄉鎮醫療機構坐診，承擔基層常見病、多發病、疑難病癥的診療服務，幫助被指導單位獨立開展中醫適宜技術，提高診療服務質量和預防保健能力。《宜城市中醫醫院2015年臨床醫生下鄉服務工作方案》宜中醫[2015]5號文件要求從2015年3月1日起開始，每3個月一輪，擬晉升主治醫師、副主任醫師、主任醫師的臨床醫生到鄭集衛生院、王集衛生院、流水衛生院工作，臨時醫療服務3個月，服務期間與單位工作脫鉤。臨床醫生在鄉鎮衛生院服務期間，應加強自身政治素質和道德修養，參加受援衛生院的臨床診療工作，承擔基層常見病、多發病、疑難病癥的診療服務，開展臨床教學和技術培訓，提高基層醫院的技術水平。同時注意做好以下工作：

（1）向基層衛生機構干部職工宣傳黨和政府的衛生工作方針政策；

（2）向基層衛生機構干部職工宣傳全市衛生體制改革與發展的信息和經驗；

（3）幫助基層衛生機構建立和完善行政管理、醫療工作的規程和規范；

（4）根據本人專長，指導基層衛生機構做好預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等工作；

（5）參加烈性傳染病等突發公共衛生事件搶救工作；

（6）參加救災防病醫療隊；

（7）參加“文化、衛生、科技三下鄉”活動；（8）接受組織指派到農村衛生機構的會診、手術、體檢等醫療工作；

（9）接受組織指派到農村衛生機構的講學等教育和科研工作；

（10）組織指派到農村的其他臨時性工作任務。

2、持續開展中醫適宜技術推廣，每年派出中醫骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。醫院成立“中醫專科專病及中醫藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫務科負責統一組織協調中醫藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統籌協調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定工作計劃，做好工作總結，組織督導檢查。是醫院全面搜集整理已經開發的中醫藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫藥適宜技術。是根據國家和省中醫藥管理局有關中醫藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。組織搜集、整理、評審、認定“簡、便、驗、廉”的中醫藥特色診療技術，面向全市推廣應用。不斷提高中醫藥特色技術應用領域。廣泛宣傳中醫藥適宜技術的特色優勢，向廣大人民群眾普及簡便易行的中醫藥防病、治病、預防、保健、養生知識，提高自我防病保健能力。組織舉辦全市基層醫療機構中醫藥適宜技術推廣應用培訓班形勢。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫藥人員。加強鄉村醫師中醫藥服務能力提升的培訓：我院計劃于2015年對全區中醫人員和本院中醫醫藥人員、部分護理人員進行再次培訓，內容主要為中醫理論、中醫診斷、中藥、方劑、針灸學、推拿學等基本知識內容培訓。使鄉村醫生進一步掌握了農村常見病、多發病的中醫藥防治技 術，提高鄉村醫生的中醫藥特色服務能力和水平，充分發揮中醫藥在維護農民群眾健康、建設社會主義新農村中的優勢和作用。

（四）病歷書寫持續改進整改措施

1、強化證據意識，做好病歷書寫，質控科及病案科要加強對全院病歷的監管。嚴格按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》和《病歷書寫規范》（最新版）的要求執行；病歷要及時完成，病情敘述應詳細、準確、真實，不能憑經驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫師對病歷應及時檢查和修改、簽名；不準代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發出并落實到人。所有病程記錄均需當日當班完成，尤其要強調的是術后手術記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術記錄的陋習。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達到95%以上。

2、加強重點病歷的檢查管理

（1）、死亡記錄由經治醫師在患者死亡后24小時內完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫生的意見，患者臨終前在場的醫生姓名，各級醫生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫師簽字；死亡記錄由主治醫師、住院醫師雙簽字；死亡討論記錄應當在患者死亡一周內由科主任或具有副主任醫師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經管醫生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結束2小時內據實補記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內容必須科學、嚴密，既不能故意 夸大后果，造成患者恐懼，亦不應輕描淡寫，使患者產生過高的期望值。書面告知內容在患者或其授權委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權委托人簽字，只有內容完整且有患者或其授權委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫務科或分管領導或當班總值班的批準后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）三級查房均要有完整記錄，病危者入院當天要有三級以上查房。（5）手術病人手術的前一天必須有病程記錄，對于新開展的手術和難度較大的手術必須由科主任組織全科的病例討論，三級以上、再次手術及疑難病人等必須要有術前討論記錄，進一步明確手術方案。

（五）醫療技術管理持續改進整改措施

1、持證上崗，嚴格執業準入。依據法律法規開展醫療技術服務。臨床科室設置、開設的診療科目、專項技術符合醫院《醫療機構執業許可證》核準的科目，加強對新技術、新項目的考核審批，嚴格執行新技術新項目準入制度。

2、落實醫療技術風險預警和損害處置預案。認真執行技術風險預警實施方案，及時采取措施，消除安全隱患，降低技術風險，防止技術損害和醫療事故發生。

3、對新技術、新項目進行全程追蹤管理。對新技術、新項目的應用價值、臨床療效、綜合效益、不良反應等方面進行綜合評價，對存在的缺陷采取有力措施及時反饋改進。

4、對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效評價。按照我院手術醫師執業能力評價和再授權制度，對高風險技術操作的衛生專業技術人員進行技術能力與質量績效評價。

5、加強醫療技術管理檔案。按照新技術建檔制度要求，加強醫療技術檔案管理。

四、加強醫療質量持續改進考核與獎懲

1、醫院醫務科每月組織醫院質量考核小組負責組織實施檢查一次，按照宜城市中醫院科室醫療質量管理考核內容，和結合平時抽查作出考核分數評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤，與科室及科主任評選評優掛鉤。

3、違反醫院醫療核心制度，按醫院《宜城市中醫醫院醫療質量檢查管理制度》進行處理，出現醫療質量問題按《宜城市中醫醫院醫療差錯處理辦法》有關規定給予處理。

宜城市中醫醫院 2015年1月19日

第三篇：醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量管理和持續改進實施方案

醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證醫院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將醫院打造成“專科、敬業、傾心、卓越的”特此制定本方案。

一、指導思想：

(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

(二)以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

(三)強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系：

(一)一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

(二)二級管理部門：各分管院長。

(三)三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

(四)四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

其職責分述如下：(一)一級管理部門職責：

1、醫療質量管理委員會職責：

(1)教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差

錯事故。

(2)審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

(4)對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

(6)對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫療質量控制辦公室職責：(1)接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

(3)抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

(5)每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

3、醫院感染管理委員會職責：

(1)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

(2)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

(3)研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

(4)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。(5)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

(6)建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

(7)根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

(8)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

4、護理質量管理委員會職責：

(1)根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

(2)審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

(3)審核醫院各級護理崗位職責。

(4)確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

(5)每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

5、藥事管理委員會職責：

(1)貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

(2)依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

(3)根據醫院藥品目錄，檢查審定醫院藥品計劃;審核醫院新藥的購進。(4)督導醫院藥品的合理使用，重點檢查醫院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。

(5)組織檢查醫院醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發現問題及時糾正。

6、病案管理委員會職責：

(1)貫徹執行衛生部關于病歷書寫的各項規定，制訂醫院病歷書寫、質量控制的管理措施。

(2)定期組織醫務人員學習有關病歷質量書寫的規范要求。(3)定期對病歷進行質量檢查。

(4)根據病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。(5)根據醫院病歷質量結合參觀其他醫院提出完善的修訂方案。

(6)對醫院病歷的安全管理情況監督檢查。

7、輸血管理委員會職責：

(1)組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規。(2)制定和修訂醫院有關輸血管理各項管理制度。(3)審核醫院輸血室的各項操作規程。

(4)指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理

(6)不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協調解決的問題。

(二)二級管理部門職責：

負責各分管領域醫療質量管理工作的組織領導，協助院長做 好醫院醫療質量管理的協調、督導等工作。

(三)三級管理部門職責：

1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。

2、完成部門規定的各項工作計劃，工作安排。

3、定期完成各委員會的安排。

4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。

5、監督檢查醫院管理法律法規、操作規程、工作制度等醫院管理規范的執行情況。

6、每月在醫療管理委員會的協調下按時完成質量考核。

7、以醫院管理評價體系為基礎建立符合現代化醫院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。

8、對醫療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。

9、對質量考核的結果各職能科室分析原因，采取確實可行的干預措施。

(四)四級管理部門職責：

1、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

2、定期組織科室人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

3、按時參加醫療質量控制辦公室的會議，反映問題。

4、收集與本科室有關的醫療質量問題，提出整改措施。

三、強化個人自我管理是實現醫院質量控制的源動力： 醫務人員自我管理在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。

(一)對各級醫生的要求分述如下：

1、門診醫師：

(1)嚴格執行首診醫師負責制和會診制度。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。(4)合理檢查，申請單書寫規范。(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a、建議專科就診;b、請上級醫師診治;c、收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a、收住院;b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。質量指標：

(1)按照門診醫生開出的住院單為依據，統計每個醫生的門診

(2)按著每天出診的各類醫生(科主任、主治醫生、高年或低年資醫生)的比例進行統計，并做好平時的統計積累。

2、住院醫師：

(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成)。

(4)病歷書寫完整、規范，不得缺項。

(5)24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按專科診療常規制定完善的診療計劃。(7)對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。

(8)按規定時間及要求完成病程記錄(搶救記錄、會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。(10)診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

(11)病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3、主治醫師：

(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作 進行必要的指導。(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

(7)按規定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。

(8)手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

(9)術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。(10)負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4、主任(副主任)醫師：

(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

(2)指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。(3)對新入院的普通病人要求48小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有： ①診斷及其診斷依據;②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。

未確診病人應有：①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。

危重病人應有：①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務科申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。(7)組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。(二)對護理人員的質量要求：

1、科護士長：

(1)按照護士長職責組織、協調科室護理人員的工作。(2)對新入院患者必須見面兩次。(3)組織科護士必須每日查房兩次。

(4)檢查病區主管護士的健康教育、基礎護理情況。

2、接診護士：(1)根據患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。

(2)建立病歷冊并通知主管醫生和主管護士。

(3)新入院患者在24小時內完成清潔衛生處置工作，負責護士做好病人的首次健康教育，同時做好基礎護理工作。

3、治療護士：

(1)根據醫生醫囑及時領藥、配藥，必須在1小時內將患者的藥品使用到位。

(2)嚴格執行無菌操作規程，并仔細觀察治療過程中的特殊反應，及時向主管醫生和護士長反饋。

4、夜班護士：

(1)必須對每位患者及時見面，對未經允許擅自離院的患者及時記錄。

(2)對新入患者完成一切準備和治療工作。

(3)按護理文書書寫要求的內容及時記錄你所干的，做你所寫的。

(三)藥劑科工作人員質量要求：

1、藥房藥師：

(1)認真執行處方制度按照處方或病區醫囑打印單及時完成藥品的正確調配。

(2)對不合理用藥或配伍禁忌的及時與醫生聯系。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過期藥品。

2、庫房藥師：(1)及時完成藥品計劃的完成。(2)及時完成藥品的質量驗收。(3)及時完成藥品的下送。

3、臨床藥師：

(1)對科室危重病人的合理用藥及時與醫生護士溝通。(2)對患者的用藥必須每日觀察2次。(3)對特殊病人的用藥必須建立藥歷。

(四)檢驗科工作人員質量要求：按檢驗科工作人員職責執行。

(五)功能科工作人員質量要求：按功能科工作人員職責執行。(六)放射科工作人員質量要求：按放射科工作人員職責執行。(七)其他檢查、治療科室工作人員質量要求：工作質量要求必須按照科室的工作制度執行。

四、考核內容：

全程醫療質量控制包括門診醫療、病房醫療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：

(一)門診醫療：

1、掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

2、首診醫師：(l)首診醫師負責制：

a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰 a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰b、建議專科門診就診。c、收住院。

(2)第二次就診：①原接診醫師應：a、建議專科就診;b、收住院。②新接診醫師應：a、收住院;b、門診治療。

(3)第三次就診：仍未能確診，接診醫師應：a、收住院b、患者拒絕住院應履行簽字手續。

(4)當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

(二)病房醫療： 1、24小時內完成：

(1)病人入院30分鐘內應給予初步處理。

(2)由經治醫師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時內完成住院病歷)。

(3)必要時由主治醫師提出并請示上級醫師組織科內討論、科間或院內會診。

(4)急、危、重病人隨時請上級醫師查看并于6小時內完成病歷書寫。

2、入院三天內：

(1)確診者按診療常規進行。

(2)未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會 診，確診者按診療計劃實施，2周內仍未能確診者須進行院外或遠程會診。(特殊專業按診療常規執行)。

4、治療措施：(1)藥物治療：

①藥物選擇：a、制定專科用藥規范并嚴格執行;b、加強抗生素的合理使用。

②用藥后注意觀察療效。

③根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。

④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

(2)手術治療：

①術前按診療常規做好術前準備，按手術分級審批。②按手術常規操作。③按診療常規做好術后處理。

(3)特殊診療按各專業診療常規執行。

5、轉歸：

(1)治愈--出院，專科門診隨訪。(2)好轉--專科門診隨訪。(3)未愈--患者要求出院或轉院需履行簽字手續。(4)死亡--24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。

6、出院：

(1)治愈者由主治醫師審批，向上級醫師匯報后即可出院。(2)好轉者由科主任(或正、副主任醫師)向患者交待專科門診繼續治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫師)向病人做繼續治療指導并批準方可出院。

(4)管床醫師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。注：

1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。

2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。

3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫務科;對特殊、緊急搶救病人須電話報告科主任，由科主任上報醫務科及分管院長;對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫務科。護理考核由護理部按照質量要求。其他質量按照各職能科或考核細則執行。

五、考核方法和獎懲制度：

(一)由醫療質量管理委員會組織醫務科、護理部、院感科、信息科、藥劑科等職能科室對各醫療科室進行考評，并將每月考評結果以《通報》形式下發各科室。對正在診療過程中的運行病歷、處方、孕產婦保健手冊、計生服務手術記錄表、各種申請報告單等醫療文書按院《醫療質量管理督查考核評價標準》內容逐項考核，每周隨機抽查并反饋;病歷主要由醫務科、護理部、信息科(病案室)負責每月抽查考評反饋。

(二)分析各項診療活動對整體醫療質量的影響程度及各科室醫療質量管理控制措施的落實情況。

1、按院《醫療質量管理督查考核評價標準》滿分為100分，如檢查的各項所得總分大于80分為合格，不合格科室按照醫院《崗位工作目標責任績效考核辦法》進行處罰。

2、重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予處罰，取消當先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

3、門診醫師對需入院治療的病人未及時收住院者，須進行教育、懲罰，造成嚴重不良后果者，按醫院《醫療質量、業務工作督查考核獎懲制度》、《醫療差錯事故登記、報告、處理制度》、《醫療事故責任追究制度》及《投訴管理辦法》等相關規定進行處罰。

醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。

第四篇：2011醫療質量管理和持續改進實施方案

五通橋中醫院

2011年醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管 理水平，不斷發展。

二、目標

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量達到四川省二級乙等水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部及主要臨床、醫技、藥 劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對十六項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫 院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系；采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服 務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析，發現問題，及時整改，努力減 少醫療安全隱患；組織制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故；組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系；建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的待運狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證24小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核：（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院 感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應定期對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定 改進措施。（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。（3）醫務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施 制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。

第五篇：2012年醫療質量管理和持續改進實施方案

2018年醫療質量管理和持續改進實施方案

云峰街道社區衛生服務中心

2018年醫療質量管理和持續改進實施方案

一、目的: 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平，不斷發展。

二、目標:逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規范化、努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織，醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、感染科及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定修改全院的醫療、護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療、護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組二級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責 相關事務和管理工作。

四、健全規章制度

1、執行以崗位責任制為小組內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程、常規。

2、重點對各項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、增強法律意識和質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律 法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

4、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規規章制度、操作規程及醫 院有關規定。

5、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人 人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方 法。

六、醫療安全管理

1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫患關系，采取有效措施，加強職業安全的監督管理，保障各級各類醫務人員的職業安全。

2、相關科室要組織開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識，加強醫療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫療服務安全監督、評價、改進工作，并進一步完善突發事件應急處理預案。

3、嚴格執行新技術、新項目準入、報批、審核制度，降低醫療安全隱患。

4、相關部門要定期開展醫療質量和醫療服務安全分析、發現問題及時改正，及時報告、分析、處理醫療過失行為和醫療事故防范預案。組織制定防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫務人員職業安全的措施。

5、建立和完善醫、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫患關系，建立和完善醫療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發現問題，堅決整改。

6、要確保醫療設備、設施處于正常的和安全的功能狀態，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫療設備、設施的保養和維修制度，保證 24 小時都能提供維修服務。

7、嚴格執行醫用放射性物質、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1、分級管理及考核、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出整改意見和措施。

2、職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

3、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

4、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。

5、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

6、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

八、制訂醫療質量獎懲措施，制訂醫療質量管理辦法及醫療質量獎懲措施，獎優罰劣。

云峰街道社區衛生服務中心

2018.01.20