第一篇：中醫院二甲持續改進3.1.2制定的整改措施逐條實施,并落實到位

XX中醫院

二甲持續改進整改計劃及措施

在院領導的指導下，我們通過學標準、讀標準，查閱專家手冊，按照細則和專家手冊不斷落實資料，經過全院職工的共同努力，2014年5月15、16日，xx中醫院經廣東省二級中醫醫院評審專家組13名專家的認真考核，總評分939.8分（900分以上為達標），核心指標全部符合要求，順利通過了國家二級甲等中醫醫院評審達標工作。雖然通過了2014年的二級中醫醫院評審工作，但同時發現了不少的漏洞及問題，我院深刻領會《持續改進活動方案實施細則》的目的要求并依據細則和去年二甲評審期間評審專家們提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、逐一落實。工作過程中，注重把持續改進與醫療安全活動月、中醫特色專科和重點專科建設相結合，將監督檢查和持續改進工作貫穿始終。一年多來，認真扎實地開展持續改進自查整改工作。根據專家反饋現整理出以下主要問題，并制訂相應整改措施：

一． 信息化建設滯后。目前我院信息系統存在的缺陷：

1．使用年限長 2.功能規劃缺陷 3．模塊功能缺陷 4．硬件設備陳舊 5．預算資金短缺 整改計劃：xzx副院長主管，信息科主導，各科室配合完成我院信息化建設升級及完善。

整改措施：二甲復審后，我院虛心接受專家意見，積極升級全院信息化建設。院領導班子多次召開相關工作會議。我院的醫療信息系統亟需更新的提案在2014年的職工代表大會上討論并通過，歷經一年的調研分析，擬定最遲在2016年度完成。由于資金緊缺，我們在現有的安易系統模塊上進行升級，改造服務器，增加醫生工作站、電子病歷、檢驗報告、醫學影像、醫療質量管理等系統模塊，總計金額約200萬元。與廣州力錦科技公司制訂了《XX中醫院全面數字化醫院（HIS、EMR、PACS、LIS）軟件及網絡機房工程項目技術方案》，2014年5月22日集合各相關科室主任、護士長及相關工作人員在門診大樓九樓會議室，由力錦醫院信息系統工程師為大家演示了系統操作。之后也多次組織各智能科室工作人員到粵北第三人民醫院參觀學習。

2015年，XX政府積極開展了樂昌市智慧醫療的建設工作，擬由樂昌市人民政府和廣州慧揚信息系統科技有限公司達成建設醫院信息系統及醫院管理咨詢合作意向。建設樂昌市人民醫院、樂昌市第二人民醫院、樂昌市中醫院和樂昌市婦幼保健院的全部信息系統，并提供專業的管理咨詢方案。信息系統包括電子病歷系統、HIS系統、PACS系統、心電管理系統、臨床路徑系統、醫院綜合運營管理系統、移動查房系統、移動護理系統、移動輸液系統、重癥監護系統、手術麻醉信息系統、遠程醫療系統、BI系統、院感系統和協同辦公系統等。整合由廣東省衛生與計劃生育委員會投資建設的XX市基層醫療衛生 信息系統（樂昌市各個鎮的衛生信息系統）與市屬4家醫院的信息系統，實現全市醫療信息共享和雙向轉診。同時實現全市醫療衛生機構與省內大型三甲醫院的遠程醫療及雙向轉診。

為配合市政府行動，目前我院全面數字化醫院建設正在穩步建設中。（詳見附件1）

二.人才梯隊建設薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。人才匱乏和人才斷層導致科室發展緩慢。我院雖然在2014年5月順利通過了“二甲”復審，但受地域、環境等各因素影響下，醫院的人才發展仍面臨較大困境。醫院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現象，醫師普遍年輕化。住院科室高年資醫師極度缺乏，低年資醫師成長緩慢，醫療診斷和治療水平因此受限。整改計劃：xx副院長主管，人事科主導，醫務科、護理部及各科室合作，改善人才梯度建設。

整改措施：人事科、醫務科和護理部互相配合，強化人才梯隊建設，改善人才梯隊建設薄弱問題。

1.加強醫務人員崗前培訓和業務學習的持續開展； 2選派技術骨干到上級醫院進修和參加短期培訓班； 3..積極開展中醫師承教育；

4.強化醫務人員的繼續教育工作，鼓勵崗位自學 ； 5.積極開展學術研究活動；

6.與廣東省第二中醫院建立對口幫扶關系 醫院每年通過參加廣州、湖南、廣西、江西等地的醫學專場招聘會、在中國醫學人才網上招聘、以及通過事業單位公開招考等形式引進人才.2015年我院與廣東省第二中醫院建立對口幫扶關系。今后三年力求在他們的幫助下建立和完善針灸康復科、心血管科、骨傷科、腦病科、腫瘤科等特色專科建設，開展1-2項新技術，推廣有效的本專科單病種中醫、中西醫結合診療規范。同時以中醫優勢病種項目推廣工作為基礎，培養專科人才、建立專科團隊。

2014年，全院共有中級職稱醫務人員61人，高級職稱14人。至2015年1月1日為止，已經聘任的中級職稱人員上升到69人，高級職稱16人。充實了臨床一線人才，特別是中高級人才。各梯度人才得到優化。（詳見附件2）

三.醫療質量問題。

（一）.醫療質量質控人員不合理；受地域、環境等各因素影響下，醫院的人才發展仍面臨較大困境。醫院各臨床科室都存在著不同的人才匱乏和人才斷層現象，醫師普遍年輕化。住院科室高年資醫師極度缺乏，低年資醫師成長緩慢，導致院科兩級質控人員水平不高。整改計劃：xx院長主管，各職能及臨床科室配合，完善醫療質量控制。

整改措施：隨著院內人才梯隊建設加強，優化院科兩級醫療質控人員。

1.院級質控層面：組成由劉梓平院長任主任、羅杰、徐偉明、譚 繁勝副院長任副主任、臨床科室主任組成成員的醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會下面設樂昌市中醫院病歷質控小組。

2.科室內成立科室質控小組。形成完整的三級質控體系。（詳見附件3）

（二）.手術分級管理不嚴格；手術科室在圍手術期的中醫特色不足。

整改計劃：手術科室完善手術分級管理，強化圍手術期中醫特色建設。

整改措施：1.根據《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等有關法律、法規、規章和規范、《廣東省醫療技術臨床應用及手術分級管理規范》，學習外院經驗，結合我院實際而制定手術準入及手術分級管理制度。嚴格執行手術分級管理制度，完善應報手術報告制度。對于術科，著重整改以下幾點：

（1）建立手術醫療質量與安全管理方案，包括：建立質量與安全管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強手術醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。

（2）建立健全和落實本科室各項規章制度、人員崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

（3）做好手術人員、技術、設備的權限與資格管理，確保依法執業。如執業醫師護士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權、大型醫療設備上崗證等

（4）加強基礎、環節質量和終末質量管理，用診療常規指導對患 者診療工作，應用臨床路徑與單病種質量管理規范臨床診療行為。

（5）對手術科室醫療質量與安全管理方案、醫療工作制度的落實等進行自查、分析、評估、整改，同時依據醫療質量與安全管理部門督查結果進行持續改進。

（6）加強對手術運行病歷質量、終末病歷質量的自查與管理。（7）加強手術科室醫療質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

（8）組織手術科室醫務人員進行“三基三嚴”的培訓和考核，必須人人達標。

（9）分析、評估科室醫療質量安全事件，發現缺陷并進行改進。（10）對手術人員開展的技術權限（包括：手術、介入、麻醉、腔鏡診療等高風險技術）進行初審，并報醫務科予以授權，對科內人員技術開展情況進行監管。

（11）學習應用質量管理工具對科室醫療質量與安全進行定期評價，持續改進醫療服務質量。

（12）定期向醫院醫療質量與安全管理主管職能部門匯報科室醫療質量與安全工作。

（13）嚴格執行行業管理與行政管理的新要求。

2.根據專家提出的意見修改和完善圍手術期病人的中醫優勢病療效評價、難點分析、優化方案。編制《樂昌市中醫院手術科室常見病種圍手術期中醫診療方案》，各科室嚴格按照方案執行日常診療活動。（詳見附件4）

（三）.診療規范不太完善，特別是西醫問題；

整改計劃：各科室優化科室各病種的診療方案，加強醫務人員診療方案特別是西醫醫生對中醫知識，中醫醫師對西醫知識的學習，提高認識，把診療方案的整理及優化落到實處，整改措施：

1.各科室優化科室各病種的診療方案，加強醫務人員診療方案特別是西醫醫生對中醫知識，中醫醫師對西醫知識的學習，提高認識，把診療方案的整理及優化落到實處，與科室年終績效考核掛鉤。

2.加強三級醫療質量管理，進一步完善三級醫療質理管理人員的工作職責與權利，讓醫療質理管理人員有足夠的時間來認真履行工作職責，建立考核制度。

3.配備藥劑科等醫療輔助科室質控員，明確工作職責，把好處方書寫質量第二關，對每日存在問題的處方及時登記次日上報醫務科，對存在問題的處方登記率大于90%，每月定期抽查。

（詳見附件5）

（四）.無中藥制劑。因地處粵北山區，受本地經濟等諸多因素影響，本地并無制藥企業。且制劑室房屋設施，工藝布局及空氣潔凈技術的應用狀況進入20世紀80年代后，雖然中藥制劑得到迅猛發展，但隨著國家GMP，GPP的出臺，許多大中型醫院制劑室都對照驗收標準多制劑室進行了改造，如按GPP標準對目前國內醫院制劑室進行嚴格檢查，現在大部分制劑室將不符合要求。制劑生產設備現狀、從事制劑工作人員的狀況,、醫院藥學部的高學歷人才比例在基層醫院占比很 少、在基層小型醫院,專業技術人員非常缺乏,缺少培訓的專業人員從事制劑生產,直接影響制劑質量的提高，會直接影響中藥制劑的效果，導致醫療安全事故。加上制劑生產管理和質量管理狀況,在人才在藥學人才質量都無法保證的情況下，實施起來尤為困難，盲目投入研發和生產，不但無法形成規模效益，使得制劑成本居高不下．更重要的是無法保證用藥安全。且隨著我國制藥工業的迅速發展，原來一些藥廠供應不足的品種現已逐漸趨于飽和、從市場的角度限制了醫院中藥制劑發展，而?藥品管理法?規定：＂醫療機構配制的制劑，應當是本單位臨床需要市場上沒有供應的品種＂，這又從法規上限制了醫院制劑的配制范圍。秉著“安全第一”的原則，為保證臨床用藥質量與安全，預計也無法通過國家質量標準要求，造成資源的浪費，故我院暫未開展中藥制劑的研發。

整改計劃：直接引進廣東省第二中醫院院內中藥制劑。

整改措施：醫療機構中藥制劑的密切結合臨床，易于改進提高，適應性強，能及時滿足臨床醫療,科研的需要。在長期的臨床實踐中，我國醫院藥師密切結合臨床開發積累了很多臨床療效好的制劑。我國傳統的中醫藥有一些經驗方，保密方療效顯著，在沒有開發為新藥前，需作為醫療機構制劑使用。從醫院的實際情況看，醫療機構中藥制劑雖然面臨挑戰，但也有存在的必要性，在臨床醫療上，藥師們期望一些長期應用，安全有效，廉價方便的驗方，秘方能制成醫療機構制劑應用；在科研教學上,很多都離不開制劑的配合,由于醫療機構制劑靈活多變的生產模式,有利于配合臨床開發和研究新制劑、設計新制劑 和工藝改進、開展藥劑穩定性研究;在教育方面,醫療機構制劑具有多品種、多劑型,小批量生產和反復配置的特點，便于院校學生了解和參與制劑及質量檢驗工作，從而達到實習效果；在醫院評級中，醫療機構制劑是評價的重要指標，同時也是醫院藥學人員提高技術素質的基地之一；在市場補充方面，一些性質不穩定，效期短，銷量少和利潤低的藥品，制藥廠不愿生產和難生產，所以不能滿足臨床醫療，科研需要，這種供需矛盾，只能通過醫療機構藥劑來解決。2015年，我院與廣東省第二中醫院結成對口幫扶關系，我院在無能力開展自主研發生產中藥制劑的前提下，為滿足臨床需求，擬在隨后的工作中與廣東省第二中醫院合作，直接引進廣東省第二中醫院的中藥制劑，直接應用于臨床。

（詳見附件6）

(五).門診處方不規范，特別是中藥處方； 整改計劃：藥劑科主導，強化門診處方管理。整改措施：

1.按照相關要求重新制定抗菌藥物領導小組成員制度，使其責任分工明確，使其制度更健全完整。

2.加強處方標準書寫與質控知識學習，力爭做到相關人員的后續培訓，使得培訓率達到100%。

2.根據要求制定完善處方點評小組成員制度。

3.加強藥劑科科內員工的業務知識培訓，特別是中藥人員的理論知識 和實際操作能力方面的加強。（詳見附件7）

(六).臨床藥學指導工作力度和水平都不夠； 整改計劃：藥劑科主導，增強臨床藥學指導力度

整改措施：貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。通過積極引進人才，加強業務培訓，擴大臨床藥學指導范圍等，開展臨床藥學指導工作。（詳見附件8）

（七）.護士的中醫護理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責落實有待提高；危重護理措施不到位。

整改計劃：羅杰副院長主管，護理部加強院內護理事業管理。整改措施：

1、加強中醫護理隊伍建設。

（1）.醫院大力支持護理隊伍建設，逐年增加護理人員數量，以滿足臨床護理工作需求。同時，優化我院護士隊伍結構，全院現有高級職稱護士3人，中級職稱18人，初級職稱124人。醫院為穩定臨床一線護士隊伍，出臺護士轉崗管理規定，對不滿二十年工齡護理人員轉至非臨床一線崗位，給予不再晉升上一級技術崗位，或低聘處理，在一定程度上穩定了臨床一線崗位護理隊伍。

（2）.堅持輸送骨干外出學習，以點帶面，全面提高。全年護理部主任、護士長、業務骨干外出參加省市組織相關中醫護理學習班，通過短期培訓，拓展她們的視野，學習結束后，將好的經驗、方法及時反饋，改進我院中醫護理工作，對新技術、新項目及時運用臨床，大大提高了我院護理隊伍的中醫護理整體素質。

（3）.醫院建立全院各層級護理人員中醫培訓計劃，實行新入職護理人員系統化培訓中醫基礎知識與中醫技能知識，并通過舉辦中醫護理操作競賽活動以不斷促進護理人員中醫護理技術操作能力，提高中醫護理服務水平。加強專科技能培訓，各科制定出專科理論與技能的培訓與考核計劃，每月組織考核考試1—2次，理論考試各科護士長組織進行閉卷考試，要講究實效，不流于形式，為培養專科護士打下基礎。

（4）.護理部對護理人員進行三基訓練理論、技能、中醫基礎理論、技能培訓。基本技能考核，按崗位需求舉辦護理技能培訓班。如：心肺復蘇、吸痰、無菌技術、靜脈輸液、氧氣吸入、拔火罐、穴位按摩、艾灸、耳穴埋豆，不斷提高護士崗位技能，屬于規范化培訓對象的護士，在年內12項基本技能及8項中醫技能必須全部達標，理論考試四次。其他層次的護士，護理部每季按計劃，安排操作考試一次，全年理論考試二次。

2、貫徹落實《護士條例》。全院現有護理人員148人，其中中醫護理護士5名，中醫護士占3.448%，中醫護士人員比例仍較低。醫院繼 續實行多渠道的學歷培養，繼續鼓勵廣大護士通過函授本科、大專，提升學歷水平。醫院建立了護士執業準入管理制度，完善護士規范和配置標準，全院護士床護比＞0.45。建立護士培訓考核制度，新護士崗前培訓制度與護理人員系統接受中醫基礎知識與基本技能培訓制度。醫院領導本著人性化關懷、改善合同護士的待遇，全院合同護士與在編護士同工同酬，妥善解決了合同護士不安于工作的，相對穩定護士隊伍，減少了護士流失，保障了護士的合法權益，護士的工作積極性得到更大提高。

3、提高中醫醫院臨床護理水平。

（1）.開展中醫護理特色評價，實施中醫藥優勢病種護理方案管理，至2015年全院實行中醫護理方案管理病種20種。開展中醫護理特色評價是中醫院護理學科發展的需要，可讓中醫理論、護理技術發揚光大，為造福百姓起到促進作用。堅持積極開展中醫護理技術操作和中醫特色護理質量評價工作。科室開展中醫特色護理操作不少于4項，每年不斷增加中醫特色護理技術，并制定了《中醫特色護理評價表》，進行定期的評價考核，以提高護理質量為核心，以提升護理隊伍整體素質為目的，以加強護理工作內涵為目標，實施中醫護理常規并積極開展專科（專病）中醫特色護理，提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，實施持續改進護理質量的新模式，來強化特色護理、來探索辯證施護與現代護理的融合。積極開展中醫護理技術操作和中醫特色護理質量評價工作。制定并落實護理質量考核、管理等制度，護理考核內容及評分標準以中醫特色護理為重，以《中醫護理常規技術操作規 程》為標準實施中醫護理技術操作考核，做到培訓有計劃，技術有考核，成績有記載，在培訓和技術操作中做到評比有依據，考核有記錄，大大提升了護理質量、保證了護理安全。有效地提升了中醫特色護理質量。

（2）.各科室積極開展中醫特色護理技術，特色護理為醫院的兩個文明建設注入活力，護理部以二級中醫醫院持續改進評估檢查為楔機，加大中醫基礎理論與操作技能培訓后，科室廣大護士積極投入開展中醫特色護理操作，科室新增加了部分中醫治療掛圖、中醫模型、中醫護理用具，中醫治療儀器，康復科新開展扶陽灸新技術，吸引不少病人，各科開展中醫操作如火如荼，為科室的發展、醫院的社會效益增添一筆濃墨。

（3）.深入學習實踐國家中醫藥管理局制定的《33個病種的中醫護理方案》，加強醫院護理管理內涵建設，突出中醫特色優勢，規范護理行為，力求使中醫護理質量持續改進，護理服務不斷提升，護理安全更有保障中醫護理療效進一步提高。

（4）.積極開展專科中醫特色護理，體現中醫特色優勢護理。各科制定了優勢病種的特色健康教育小冊子，對患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導

(5).認真貫徹落實衛生部的總體要求和院領導的工作部署，在總結優質護理服務工作經驗的基礎上，繼續深入推進此項工作,全院優質護理服務病房覆蓋率100%。

a.進一步完善了優質護理服務考評制度，每月對優質護理服務病區進 行考評，不斷改進科室護理服務，提升護理服務水平。

b.我院目前全院臨床病區均開展了優質護理服務工作，優質護理服務病區覆蓋率100%。

c.進一步優化了護理工作流程，實行護士管床管病人護理大包干制，全面實行護理工作站前移、護理記錄實時床邊記錄，提高了護士工作效率。同時通過加強護理病歷書寫規范化培訓，全院護理病歷書寫水平較前提高。

d.各病區通過開展護士站前移工作，配備多功能治療車將護士治療前移，減少護士頻繁來回走動，增加了護士停留于病房的時間，實行床邊工作制，提高了護理工作效率，減少了病人投訴現象，科室紅燈明顯減少了，受到了眾多病人的好評。

e.在夯實基礎護理服務的同時，護理人員積極開展優質護理服務，文明用語，加強宣教，進一步提高了病人及家屬的滿意度，護士主動深入與病人交流，了解病人的需求，主動為病人解決問題，提供優質服務，改善護患關系，為患者提供生活上的關懷、照顧，病人感到放心、貼心和舒心。護理部通過對科室進行不定期住院患者滿意度調查，全年住院患者滿意率 98.8 %。

4、加強護士崗位管理、績效管理

（1）.進一步落實護理人員分層管理，將護理崗位需求與護理人員能力相對應，體現“人盡其才，才盡其用”的科學用人機制，為患者提供較高專業水平護理服務，體現多勞多得，優勞優得，兌現獎懲。(2).改進和細化工作流程，把制度、標準、職責、常規、規范等 貫穿融入到流程中去，加強細節管理，使護士工作具有執行力和可操作性。

(3).配合人事科，完成招聘護理人員的工作，計劃招聘護士十五名，實現床護比1:0.45，滿足臨床工作需要。

(4).開展一些有意義的文娛活動，豐富業余生活，提高護理隊伍的凝聚力、向心力。

5、嚴格護理質量管理委員會運行，不斷規范全院護理工作頂層設計，加強制度建設，進一步完善各項工作流程，加強中醫護理質量檢查，查出問題及時整改，促進護理質量不斷提升。

6、加強與醫務股溝通，積極配合醫師推進全院中醫護理特色工作，促進中醫護理服務落到實處；不斷加大與醫務股、行政股及藥劑科等部門及科室的溝通協調，提升護理工作水平，并充分運用《樂昌市中醫院綜合目標考核實施方案》，進一步完善護理部與其他部門的協作機制。

7、進一步加強與上級醫院的聯系，選送護理管理人員到上級醫院參加學習培訓，借鑒上級醫院先進管理經驗規范醫院的護理管理，促使醫院護理管理模式不斷提升。

8、進一步加強危重病人管理，定期進行危重病護理質量分析及分級護理分析工作，護理部加強督導力度，不斷完善護理質量管理體系。

(八).檢驗科布局不合理，信息聯網未實現，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善。整改計劃：xx副院長主管，檢驗科主導，改善檢驗科布局，積極參加國家輸血評審，醫務科及手術科室加強輸血病歷質控。整改措施： 1.改善檢驗科布局；

2.目前我院與第三檢驗機構金域檢驗達成合作關系，完成與金域檢驗的信息化聯網。委托第三方檢驗機構檢驗的項目男人能夠迅速通過網絡獲知結構并告知患者。

3.待醫院信息化完善后直接并入全醫院信息聯網。

4.因我院檢驗科起步較晚，加之人才引進受地域經濟條件所限難以引進，實驗室等級較低，無法直接參加國家輸血評審，目前我院檢驗科正積極進行科室升級，擬參加國家輸血評審。

5.檢驗科下一步增加調查人數和科室，爭取開展項目，調查覆蓋全體醫師和科室。

6.增加臨床醫師需求開展項目的調查，項目設置爭取征求臨床科室意見，設置征求臨床意見表，現能夠滿足危急情況下診斷治療的需求。7.制定開展新項目、儀器、試劑科室詳細計劃，進一步完善試劑管理。8.規范新項目審批流程，開展前收集資料；征求意見；評估開展意義、開展項目所需人力、設備及空間資源等。9.全面實施新項目開展后跟蹤記錄。

10有傳染病職業暴漏應急預案及處置流程，有培訓及演練記錄，加強培訓。

11.定期監控環境、各種消毒用品的有效性，及時作細菌培養檢測。12.大型生化分析儀操作者5人持有上崗證（≥80%），加強學習培訓，生化儀操作者爭取通過大型儀器上崗證考試。13.實驗室有科室授權資料，制定詳細的操作技術標準 14.增加室間質控項目，爭取能夠覆蓋全體檢驗項目，無室間質評的項目進行比對。

15.檢驗報告定期自查、反饋、整改。對存在問題持續改進 16.實驗室與臨床有2種溝通途徑（網絡及電話），爭取多渠道與臨床溝通

17.定期召開與臨床協調會議制度，聽取臨床意見。18.完善質量體系文件，嚴格監控分析前、中、后關鍵流程。19.改進程序，爭取標本全程跟蹤。

20.對未知標本進行血清學檢測時，進行已知血清陽性和陰性對照。

21.室間質評爭取全部達到項目的比對。

22.督促儀器廠家完成每年的儀器校準記錄及報告。23.嚴格按儀器設備操作規范操作。

24.定制2015年POCT項目室間質評，督促臨床科室進行室內質控。

25.督促臨床科室加強對輸血病歷的質控。

(九).影像科位置不合理，診療項目開展不夠完善。

整改計劃：充實和提高影像科人才技術水平，根據臨床需求擴大 診療項目范圍。整改措施：

1.我院影像科布置在三樓，是出于我市地理及自然條件所限。2006年之前，影像科都擬布置在一樓，二樓，但2006年，我市遭受特大洪澇災害，當時洪水淹沒位置已經到達二樓甚至三樓位置，加上我院地處低洼，城市排水系統落后導致日常稍有暴雨，一樓非常容易就全部被洪水進入。而影像科儀器多且笨重，不宜輕易移動，一旦遭受洪澇災害，損失非常大。故我院放射科只能放置在三樓位置。為方便患者，醫院分別在一樓及三樓醒目位置放置指示牌，引導患者能快速找到放射科。

2.根據臨床需求，擴大臨床診療項目。

3.進一步派出放射科工作人員外出進修，提高診斷水平。（詳見附件9）

(十)．院感委員會未履行職責，規律開展活動；未全面開展醫院檢測。

整改計劃：xxx院長主管，院感委員會積極開展轟動、履行職責，全面開展醫院檢測。整改措施：

1、進一步加強醫院感染管理，要求醫院感染管理委員會或小組，負責技術指導醫院感染管理工作，負責進行技術指導，使控制醫院感染的相關問題得到及時的指導和改進意見。

2、強化領導意識醫院感染管理工作是醫院管理工作的重要內容之一，一個醫院的醫院感染管理水平在一定程度上反映了該醫院的領導水平和管理水平。提高醫院各級領導對醫院感染管理的認識，是搞好醫院感染管理的前提和關鍵。所以在多次醫院感染知識的培訓班中，均要醫院院長一定要參加培訓，強化領導的醫院感染管理意識，在醫院感染管理工作做的較好的醫院就體現了這一重要性。

3進一步規范我院感染管理工作。本著服務一線的原則，組織制定統一的醫院感染管理措施，便于遵照執行。

4、加強全體醫務人員的醫院感染學教育醫院感染學教育是伴隨著醫院感染學的建立而開展的，其目的就是要使全體醫務人員掌握預防和控制醫院感染基本知識和技能，將醫院感染控制意識貫穿于全部診療活動中，以確保醫療安全和質量。針對醫院的人員素質參差不齊，流動性大等特 點，采取集中、個別、院內、院外培訓等方式，加強全 體醫務人員的醫院感染學教育。

5、開展醫院感染病例監測隨著醫院的逐步發展，住院患者將增多，針對目前監測的現狀，對其質量和誠信的要求極高極嚴，在醫院醫療質量管理體系中醫院感染管理是一個必不可少的重要環節，通過以上的改進措施，使醫院感染管理工作有據可依，有章可循，走向規范化、標準化和科學化管理，促進走上健康發展的道路。6.開展院內監測。（詳見附件10）

第二篇：韶關市中醫院康復科三級中醫醫院持續改進整改措施落實情況

韶關市中醫院康復科三級中醫醫院持續改進整改措施落實情況

1、人次梯隊情況：全科臨床醫生11人（其中病房管床醫生6人、專職門診4人，管理及學術帶教1人），其中高級職稱4人、主治4人、住院醫師3人）

2、發展中風病及頸肩腰腿痛的中醫康復，完善中醫康復治療核心品牌，完成了神經康復病例匯總，制定系統規范化 康復治療流程。開展了射頻消融術治療腰椎間盤突出癥，拓展了膠原酶溶解術治療腰椎間盤突出癥。

3、設立了專門臨床路徑管理員，對我科兩個臨床路徑中風病及項痹病臨床路徑實施進行實時監控，加強了對臨床路徑的實施及監督力度，做到了每個符合臨床路徑的患者都能按臨床路徑實施，并將臨床路徑表附于歸檔病歷中。

4、加強了科室人員對中醫古籍的學習、對中藥方劑的掌握，科主任不定期對中醫古籍的學習及中醫方劑掌握進行抽查，對抽查合格的人員進行了相應獎勵，提高了科室人員對中醫古籍及中藥方劑的學習興趣，每周周三上午或周四上午進行業務培訓，并記錄在案。

5、設立了科室專門的質控人員，對每一份出院病歷進行審查，并在出院病歷上記錄了質控醫師名字，對書寫病歷不規范的，已令其整改。

6、完善了科內專科中藥制劑研究計劃，加強了與藥劑科聯系，研制專科中藥制劑。

7、建立了與科研相關獎勵機制，引進專才，促進了科室人員科研課題能力的提高。開展了中醫藥治療中風病、頸椎病的研究，其中“針灸配合中藥熏藥對腦卒中肌力改善的研究”已通過韶關市科研成果鑒定，并獲得了韶關市科學進步獎；如期開展了韶關市科研課題“電針配合中藥熏藥治療神經根型頸椎病的臨床研究”。

8、對科室人員門診處方進行了不定期抽查，所有門診中藥處方均達標，中醫理法方藥均對應。

第三篇：3.2中醫院2015年二甲持續改進自查整改報告

xx中醫院2015年二級中醫醫院持續改進

自查整改報告

按照《國家中醫藥管理局辦公室關于做好二級中醫醫院持續改進檢查評估的通知》要求，為提高醫療質量與醫療安全的管理，促進和發揮中醫藥特色優勢，提高中醫臨床療效和持續改進，我院嚴格按照《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》要求，并結合醫院實際，大力開展了自查整改，現將情況匯報如下：

一、指導思想

以國家中醫藥管理局2015年《持續改進活動方案實施細則》為標準，以提高醫療質量、保證醫療安全、提升服務水平為核心，以等級醫院評審工作為動力，進一步加強醫院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫院中醫水平，促進醫院管理、醫療質量、中醫護理、中醫醫療服務、醫療安全、中醫診療效果、重點專科建設、中醫適宜技術和中醫藥文化建設有明顯提升；不斷完善醫院科學管理長效機制，提高醫院中醫特色優勢和提高臨床療效、整體實力和醫院服務質量，促進醫院全面、協調、可持續發展。

二、目標任務

全面規范醫院管理，統籌協調推進學科建設，建立一支醫德醫風好、技術精湛、服務優良的人才隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平進入同級醫院前列，促進醫院全面、協調、（1）加強中醫藥文化建設，構建和諧醫院。醫院每位職工立足本職，愛崗敬業，以實際行動踐行醫院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫患關系。

（2）嚴格執行中醫診療、中醫護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫院-職能部門-科室三級考評，實現制度管理、規范管理。

（3）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，積極推行院務公開，充分發揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協作和協調，充分發揮醫院整體管理效能。

（4）發揮醫院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發揮醫療質量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會的職能和作用；醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動。各科室、各部門認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度、操作規程、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量管理、醫院感染控制、輸血管理、醫療安全管理等。為病人提供優質安全的服務。

（5）加強細節管理，全面提高工作質量。加強基礎醫療護理質量和安全管理，強化零缺陷意識，全面提高醫院各項工作質量。

（6）加強重點專科建設，圍繞人才、學科、團隊，強力推進醫院整體技術水平的提高，促進醫院可持續發展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。進一步加強醫院基礎建設工作，著力營造良好的就醫環境。

（8）認真落實三基三嚴培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范

多項管理制度和員工手冊，細化工作程序、工作流程、工作標準。各管理組織制訂了嚴格的檢查評比標準，注重中醫特色優勢的發揮，注重中醫適宜技術推廣，注重科室內部管理，完善獎罰辦法，直接與績效考核掛鉤。

3、注重行風建設、廉政建設。院黨委能夠針對行業特點，通過行風教育、制度化建設，強化醫務人員轉變行業作風、廉潔從醫，自覺與各種不良現象作斗爭。通過黨政聯席會、班子成員會、院務會、中層干部會，及時研究解決管理中存在的問題。“三重一大”專項集體決策，公開透明，注重發揮工會組織的作用。管理、決策的科學化水平有了一定提高。

（二）采取切實有效的措施，充分發揮中醫特色優勢。制訂發揮中醫藥特色的鼓勵措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養，將中醫特色優勢指標納入目標考核、績效考核分配向中醫特色優勢科室傾斜等方面，促進醫院特色優勢的發揮。

1、建設市級中醫特色專科：骨傷科、康復科，擴大了中醫服務內容，提升了專科中醫服務內涵。

2、每個住院科室設立1個非藥物中醫適宜技術治療區，每個科室推廣使用至少5項特色服務項目，全院共開展126項非藥物中醫療法。

3、治未病中心積極做好傳統中醫特色療法的開展和延伸，將體檢和體質辨識、中醫適宜技術服務相結合，充分發揮中醫藥特色優勢。

4、積極開展中醫特色優質護理服務和康復指導，實施專科專病中醫特色護理項目。定期開展中醫護理技術演練，在病區設立針對性的宣傳欄，開展對患者的專科病種保健宣傳。

規和工作流程，同時確定12個臨床路徑病種組織實施。

2、高度重視醫療質量和醫療安全。建立健全院科二級質控體系，修訂完善科室績效考核方案，突出基礎質量、環節質量、終末質量、中醫特色發揮的督查。

3、嚴格執行單病種費用控制措施，縮短住院天數、降低門診、住院費用，切實保障患者利益。

4、落實質控措施，定期召開院感、質控、藥學、護理各委員會會議，解決存在的問題和不足。

5、所有醫師參加廣東省醫療責任保險。暢通投訴渠道，化解醫療風險，保障醫患利益。

（六）規范藥事管理，確保臨床合理用藥。

完善藥事管理組織，加強臨床合理用藥培訓，定期開展處方點評，規范抗菌藥物使用。購進一批藥柜藥架等設備，重點加強藥房建設，嚴把飲片質量關。為方便群眾服用中藥，購臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設備，專門設臵煎藥室，得到患者的好評。

（七）中藥文化建設。

體現傳統文化，發揮中醫特色。從發展理念、服務理念入手，構建中醫特色的文化體系。

1、秉承“團結、誠信、特色、創新”的院訓，堅持“院有專科，科有特色，人有專長，以長取勝” 的辦院方向，堅持“以病人為中心，創優質服務”的辦院宗旨，制訂員工手冊，規范醫務人員的服務行為，逐步培養“視病人為親人”的服務理念。

2、對門診、住院部、藥房、治療室等場所，合理規劃，制作并懸掛體現中醫文化、核心價值、診療行為規范、中醫藥文化、養生保健、中醫名言警句等牌匾，營造中醫文化氛圍。

（十一）自查評分情況及存在問題

我院按照要求認真開展了自查評估，其中中醫診療水平自評53分（滿分55分）、中醫藥特色及綜合管理指標自評22分（滿分25分），持續改進自評19分（滿分20分），總得分94分。存在問題如下：

1、信息化建設滯后。

2、人才梯隊建設薄弱問題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。

3、醫療質量問題。（1）.醫療質量人員不合理；

（2）.手術分級管理不嚴格；手術科室在圍手術期的中醫特色；（3）.診療規范不太完善，特別是西醫問題；（4）.無中藥制劑；

（5）.門診處方不規范，特別是中醫處方；（6）.臨床藥學指導工作力度和水平都不夠；

（7）.護士的中醫護理知識及對患者的健康教育有缺失，崗位職責落實有待提高；危重護理措施不到位。

（8）.檢驗科布局不合理，信息聯網未實現，參加國家輸血評審不積極；輸血病歷的評估待完善；

（9）.影像科位臵不合理，診療項目開展不夠完善。

（10）．院感委員會未履行職責，規律開展活動；未全面開展醫院檢測。

（十二）整改措施

2、針對護理人員辯證施護與中醫健康指導能力不足，操作不熟練。醫院定期組織中醫理論和技能的培訓和考核，科室每周學習，并要求每人有中醫理論學習筆記，熟練為病人提供中醫健康指導和中醫護理技術。先后派出多名護理骨干到省級醫院進行中醫護理的進修培訓，提高了護理人員整體素質。

3、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

藥事組：

1、針對處方未按《處方管理辦法》要求分色。醫院已購臵相應的處方紙：麻醉精神類藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為淡綠色、普通處方為白色。并在處方右上角以文字注明。

2、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

3、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

4、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

5、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

6、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放臵。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放臵。

7、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥

實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

醫技組：

1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

2、針對質控項目部分參加室間質評。現積極參加省內室間質評。

2014年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，在市委市政府的領導下，在上級主管部門的指導下，加強醫院內涵建設，力爭成為醫院綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

xx中醫院

2015年9月30日