第一篇：安徽中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查工作方案45KB

安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作方案

根據(jù)國家中醫(yī)院管理局《中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效“為主題的持續(xù)改進活動方案》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)?2013?5號）、《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函?2014?25號）和《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函?2015?15號）要求，經(jīng)研究決定在全省開展中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作。為保證有關(guān)工作的順利開展，特制定《安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作方案》。

一、檢查評估目的

推進公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和中醫(yī)醫(yī)院評審工作成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。

二、檢查評估范圍

完成醫(yī)院等級評審的所有中醫(yī)醫(yī)院。

三、檢查評估標(biāo)準(zhǔn)

國家中醫(yī)藥管理局制定的《三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細(xì)則》、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進省級 1

檢查評估實施細(xì)則》、《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細(xì)則》、《二級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細(xì)則》（附件1）。

四、檢查評估時間

2015年4月底前完成省直和三級中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）檢查評估；2015年9月底前完成二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估。

五、檢查評估專家

成立檢查評估專家組，專家組原則上由5人組成，組長1人，管理、臨床、藥學(xué)、護理各1人，根據(jù)需要可確定1名秘書。二級中醫(yī)醫(yī)院專家組成員由各市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)從安徽省二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿。▽＜規(guī)烀麊我姼郊?），組長由省中醫(yī)藥管理局委派，原則上由市衛(wèi)生計生委分管中醫(yī)藥工作的領(lǐng)導(dǎo)或參加過三級中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。省直和三級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估專家組由省中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)組織。

六、檢查評估程序

1、自查自糾

各中醫(yī)醫(yī)院要按照《二級中醫(yī)醫(yī)院“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細(xì)則》要求，對照等級評審整改建議開展自查自糾，認(rèn)真查找存在問題并提出整改措施，將自查自糾情況形成書面報告（紙質(zhì)及電子版），二級中醫(yī)醫(yī)院由各市衛(wèi)生計生行政部門于2015年6月底前統(tǒng)一上報中醫(yī)藥服務(wù)管理處，三級中醫(yī)院自查自糾工作去年已發(fā)文部署。

2、檢查評估方法

專家組采取聽取匯報、查閱資料、實地查看、現(xiàn)場考核和訪談等方式，對醫(yī)院周期評審后至今的中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色、醫(yī)院綜合管理、持續(xù)改進情況等等進行全面、系統(tǒng)評估，并做出客觀、科學(xué)、公正的評價，并形成書面報告。各市衛(wèi)生計生行政部門于2015年9月底前將本市二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估報告（含各二級中醫(yī)醫(yī)院檢查評估得分情況）報送中醫(yī)藥服務(wù)管理處，三級醫(yī)院評估報告直接報送，相關(guān)檢查評估資料原件至少保存至下一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。本次檢查評估分?jǐn)?shù)按照35%比例計入下一周期中醫(yī)醫(yī)院評審得分。

3、抽查

省中醫(yī)藥管理局將組成專家組適時對各市二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作進行抽查，如果抽查結(jié)果與醫(yī)院自查自糾結(jié)果或各市衛(wèi)生計生行政部門檢查評估結(jié)果嚴(yán)重不符，則視為該醫(yī)院檢查評估工作無效，省中醫(yī)藥管理局將予以通報，并責(zé)成其重新按規(guī)定組織評估。

六、工作要求

1、各市衛(wèi)生計生行政部門及各三級中醫(yī)醫(yī)院要高度重視中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，按照《安徽省中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作方案》要求，做好迎評工作。各中醫(yī)醫(yī)院要以本次檢查評估為契機，進一步加強管理、突出特色、改善服務(wù)、提高療效，達(dá)到以查促建、以查促改。

2、各被評單位要按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于改進工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局和省衛(wèi)生計生委關(guān)于改進工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的要求，從簡做好檢查評估接待等相關(guān)工作，嚴(yán)禁鋪張浪費、走過場、搞形式主義。

3、各被評單位要按照中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動重點工作要求，實事求是地提供相關(guān)材料，不得弄虛作假。

4、檢查評估不得接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，不接受禮金、禮品，不安排游覽、娛樂活動，不組織任何形式的迎送儀式。

5、對檢查評估過程中發(fā)現(xiàn)的違紀(jì)違規(guī)行為將通報批評，并按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅有關(guān)單位和責(zé)任人。

聯(lián)系人：王荷 電話：0551-62998535 郵箱：whmm617@163.com 附件：1.三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動檢查評估計劃表

2.安徽省二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)?/p>

3.三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作專家手冊

4、二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作專家手冊

第二篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進工作方案

2015年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案

按照國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)《“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細(xì)則》的要求，及對照我院二甲評審中存在的醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問題，制定2015年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作方案，請各科按照要求及科室實際，認(rèn)真執(zhí)行。

一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改計劃

（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等，醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。

（四）醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科等職能部門要加強有針對性地對診療活動的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，加強監(jiān)管。

（五）加強院級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控

1、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感科、輸血科等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、抗生素使用情況、手術(shù)安全、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告、輸血質(zhì)量等；對住院病歷進行抽查；對臨床路徑病歷質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。

2、每季監(jiān)控：每季度進行一次，由院長或分管院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對已出院的病案進行檢查評級。

3、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進行動態(tài)監(jiān)控。

4、終末監(jiān)控：每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評監(jiān)控。

（六）科級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點監(jiān)控，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。

（七）加強輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強對全院輸血工作的管理。

（八）加強病歷書寫規(guī)范管理，醫(yī)務(wù)科及病案室加強對全院病歷書寫整改監(jiān)管。

（九）扎實推進繼續(xù)教育工作。強化“三基”訓(xùn)練，繼續(xù)開展中醫(yī)培訓(xùn)和崗位練兵。

二、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進整改措施

（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。

1、落實和檢查《首診負(fù)責(zé)制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》等。

2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》等。

3、合理用藥情況：《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項相關(guān)指標(biāo)的落實情況等。

4、落實和檢查《手術(shù)安全核查制度》、《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。

5、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》和《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。

6、加強院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。

7、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

1、自覺履行崗位職責(zé)。全院各級人員必須嚴(yán)格自覺履行好本崗位職責(zé)，自覺接受院、科兩級檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。

2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護士長是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實，及時發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好業(yè)務(wù)查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

（2）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理；抓好查對工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

（3）抓好臨床輸血管理，確保用血及時、安全。

（4）按照中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)與管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。進一步完善基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備人員配備求，制定常見病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，繼續(xù)開展中醫(yī)體檢和評估，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)、中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時簽名，按時歸檔，妥善保存，確保3日歸檔率大于80%。

（7）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上應(yīng)互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。

（8）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

（10）抓好中醫(yī)特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

（11）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要求醫(yī)護人員在為患者診療過程中實行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。

（12）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書寫病歷，要有時間記錄，做好登記。住院一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備，患者病情確需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報科室主任批準(zhǔn)，并報醫(yī)務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時由急診科醫(yī)務(wù)人員或首診科室派醫(yī)務(wù)人員護送。

（13）嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，下級醫(yī)師要服從上級醫(yī)師的指導(dǎo)，并對上級醫(yī)師負(fù)責(zé)；上級醫(yī)師應(yīng)對下級醫(yī)師進行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時巡視病房，觀察病人并及時處理；主治醫(yī)師查房對病人做出指導(dǎo)性處理意見；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。

（24）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，各級醫(yī)師不得越級手術(shù)。對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進一步明確手術(shù)方案，并逐級上報，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行手術(shù)。

（15）嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會診和交接班工作制度，病人急會診必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通會診在24小時內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會診，均需在住院病歷中詳細(xì)記錄會診意見。值班醫(yī)師需提前到崗，認(rèn)真聽取醫(yī)師交班，并有書面交班記錄；接班醫(yī)師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。

（16）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、準(zhǔn)確、有效。病人對醫(yī)院搶救工作的要求越來越高，各科要加強醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時工作中隨時對搶救藥品及器材進行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來院要及時接診，搶救時各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對病區(qū)的危重病人要及時上報，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問題。

（17）嚴(yán)格報告制度，及時化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時報告，不得掩蓋事實真相，確保醫(yī)院能及時全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報告，科室負(fù)責(zé)人在接到報告后，立即進行調(diào)查、核實、及時化解矛盾，將有關(guān)情況如實向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后6小時內(nèi)將事情經(jīng)過及對問題的認(rèn)識如實寫出書面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內(nèi)向醫(yī)務(wù)科及值班院長報告有關(guān)信息。各級醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時間內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報告，不得隱瞞、漏報、謊報，緩報等，違反者逐級追究責(zé)任并給予處罰。

（18）各科室必須按《醫(yī)療事故處理條例》的要求制定切實可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機構(gòu)、人員配置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對不同專科要求的防范細(xì)則、獎懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處理機制等，將防范措施的落實情況作為各科室醫(yī)護質(zhì)量控制的重要內(nèi)容之一進行定期檢查，充分做到防患于未然。

（19）加強中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施。各科室至少實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑3個病種，并定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進，在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，及時總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效；在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，積極開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。

（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進整改措施：

1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。

2、具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。

3、嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率。

4、加強質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。

5、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。

7、指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。

8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。

9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。

10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。

11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。

12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。

（四）病歷書寫持續(xù)改進整改措施

1、強化證據(jù)意識，做好病歷書寫，質(zhì)控科及病案科要加強對全院病歷的監(jiān)管。

2、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的要求執(zhí)行；病歷要及時完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實，不能憑經(jīng)驗和印象虛擬病史；特殊情況必須及時記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時記錄，每日不能少于兩次；上級醫(yī)師對病歷應(yīng)及時檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時完成，急診檢查要及時發(fā)出并落實到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時完成，堅決杜絕飯后再書寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級病歷，甲級病歷達(dá)到95%以上。

3、加強重點病歷的檢查管理

（1）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡化的時間、原因、所采取的治療、搶救措施，上級醫(yī)生的意見，患者臨終前在場的醫(yī)生姓名，各級醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書寫，記錄人、主持人雙簽字。

（2）做好危重患者搶救記錄，對搶救過程中的時間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶救未能及時書寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束2小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（3）告知形式一律為書面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過高的期望值。書面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字，只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán)委托人簽字的書面告知書方具有法律效力的有效告知書。如果患者為無民事行為能力或限制民事行為能力且無法定監(jiān)護人（代理人）在場，又必須進行緊急處置時，需取得醫(yī)務(wù)科或分管領(lǐng)導(dǎo)或當(dāng)班總值班的批準(zhǔn)后實施。所有的書面告知必須收入病歷，歸檔備查。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險評估制度和手術(shù)安全核查制度，手術(shù)病人手術(shù)的前有查房記錄，對于新開展的手術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論。

（五）繼續(xù)教育工作計劃及考核措施

1、醫(yī)教科、醫(yī)務(wù)科以及護理部制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的培訓(xùn)與考核。

2、著重抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、中醫(yī)基礎(chǔ)、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

3、各科室醫(yī)療技術(shù)人員必須積極參加院內(nèi)繼續(xù)教育培訓(xùn)，參加次數(shù)達(dá)總培訓(xùn)次數(shù)大于60%即為合格；各科室每月定期開展科內(nèi)學(xué)習(xí)，并做好相關(guān)記錄。院內(nèi)培訓(xùn)合格率和科內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)繼續(xù)納入年終考核。

四、加強醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進考核與獎懲

1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科每月組織醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，按照瀘縣中醫(yī)醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核內(nèi)容，和結(jié)合平時抽查作出考核分?jǐn)?shù)評定。

2、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。

3、違反醫(yī)院醫(yī)療核心制度或出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任有關(guān)規(guī)定給予處理。

第三篇：中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作自查報告

武威市中醫(yī)醫(yī)院

開展持續(xù)改進檢查評估工作自查報告

為鞏固我院三級乙等等級醫(yī)院評審成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細(xì)則的通知》（甘衛(wèi)中函?2013?173號）要求，切實做好檢查評估階段各項工作，對照《三級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細(xì)則》，我院專門成立持續(xù)改進檢查評估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并在近日，在全院范圍內(nèi)進行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報告匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)占地面積18000㎡，建筑面積28000㎡，固定資產(chǎn)約7546萬元，擁有職工411人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員362人，其中高級職稱28人，中級職稱80人，中醫(yī)藥人員占專業(yè)技術(shù)人員的82.1%。有甘肅省中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人2名，甘肅省名中醫(yī)2名，武威市名中醫(yī)2名。醫(yī)院核定床位400張。設(shè)有15個職能科室、32個專病門診，設(shè)有急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、針灸科、推拿科、骨傷科、肛腸科、康復(fù)科、麻醉科、血液凈化科等16個臨床科室，30個二級臨床專業(yè)。并附設(shè)有涼州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2所及武威市體檢中心和武威市康復(fù)中心。醫(yī)

種實行中醫(yī)臨床路徑管理并制訂了本科室的中醫(yī)臨床路徑和實施方案。

5.積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作，每科室均開展4項以上中醫(yī)護理操作技術(shù)。

（二）中醫(yī)藥特色核心指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師93人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師56人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.2%。

2.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?%。

3.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為50%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。

（三）持續(xù)改進

1.自我院2012年7月份迎接國家中醫(yī)藥管理局三級中醫(yī)醫(yī)院評審后，醫(yī)院根據(jù)評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實。并根據(jù)制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強和著力

打造。

2.部分病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.醫(yī)院感染管理仍需進一步加強，仍需進一步加強對抗生素臨床用藥管理，加強傳染病報告制度，強化全院感染防控意識。

4.各項規(guī)章制度需進一步完善和落實。

5.中醫(yī)在疑難、危重癥病人診治過程中的指導(dǎo)作用有待進一步加強。

盡管我院各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務(wù)，面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗。我院將嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案》要求，加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力造就一支人民滿意的德技雙馨的醫(yī)療技術(shù)隊伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

武威市中醫(yī)醫(yī)院 2015年4月27日

第四篇：xxx中醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查工作匯報材料

xxx中醫(yī)醫(yī)院

二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進評審工作匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

首先歡迎各位蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作！

按照國家中醫(yī)藥管理局的要求，為深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和《國務(wù)院關(guān)于扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》精神，繼續(xù)推進公立中醫(yī)醫(yī)院改革，鞏固中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和中醫(yī)醫(yī)院評審工作成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。國家中醫(yī)藥管理局在全國范圍內(nèi)組織開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和2012年啟動的新一輪中醫(yī)醫(yī)院評審工作，對引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮了重要作用。在中醫(yī)醫(yī)院管理年活動和評審工作基礎(chǔ)上，針對存在的問題和有關(guān)重點工作，國家中醫(yī)藥管理局決定開展“中醫(yī)醫(yī)院‘以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效’為主題的持續(xù)改進活動”，推動中醫(yī)醫(yī)院進一步突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理。按照xx省中醫(yī)藥管理局要求，我院全體職工積極行動起來，圍繞二甲持續(xù)改進這個中心任務(wù)，認(rèn)真按照《xx省二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作方案》的通知要求，嚴(yán)格對照國家中管局《二級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案實施細(xì)則》開展院內(nèi)自查自糾和整改工作，在推進公立中醫(yī)醫(yī)院改革中加強內(nèi)涵建設(shè)，突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)。現(xiàn)將我院的持續(xù)改進工作匯報如下：

一、基本情況

xx縣地處xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。xxx中醫(yī)醫(yī)院成立于19xx年x月，經(jīng)過幾代xx中醫(yī)人的不斷努力，現(xiàn)已發(fā)展成一所科室齊全、設(shè)備精良、技術(shù)力量雄厚的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有編制床位460張，實際開放600余張，是省衛(wèi)生廳首批評定的“二級甲等”中醫(yī)醫(yī)院，是xx縣城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、工傷保險定點醫(yī)院。同時也是xx中醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院，xx市高等醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校實習(xí)定點醫(yī)院。

醫(yī)院目前擁有新、老兩處院區(qū)，老區(qū)位于縣城中心xx街xx號，占地2.58畝，病人就診極為方便；新區(qū)位于縣城以北的xxx大道xx號，占地25畝，建有門診大樓、內(nèi)科大樓、外科大樓、輔助用房等醫(yī)療設(shè)施，交通便利、環(huán)境優(yōu)美、病房設(shè)施富于人性化。

醫(yī)院擁有一只技術(shù)力量雄厚的專業(yè)技術(shù)人才隊伍，截止2015年10月31日，有在職在編職工208人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員197人，其他技術(shù)人員4人，工勤人員7人；正高職稱2人，副高職稱28人，中級職稱39人，助理級職稱97人，員級26人，試用期人員5人；工勤人員7人。聘用編制外衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員206人。醫(yī)院現(xiàn)設(shè)臨床科室19個，行政職能科室11個，醫(yī)技功能科室3個，輔助科室4個。2014年門診20余萬人次，住院病人2萬余人次，手術(shù)2700余臺次。

醫(yī)院擁有1.5T西門子核磁共振1臺、螺旋CT2臺、西門子“DR”X線機2臺、飛利浦及日立高端彩色超聲診斷儀4臺、全自動生化分析儀、電化學(xué)發(fā)光儀、特定蛋白儀、多普勒彩色超聲診斷儀、高清腹腔鏡、骨科專用C型臂、呼吸機、體外震波碎石機、鈥激光碎石機、電子胃（腸）鏡、紅外線乳腺診斷儀、電子陰道鏡、宮腔鏡、尿道膀胱鏡、直（結(jié)）腸鏡、輸尿管鏡、急診血液透析機、中心供氧、傳呼系統(tǒng)、各類功能監(jiān)護儀及治療儀等先進醫(yī)療設(shè)備200余臺（件）。

能獨立開展顱腦外科手術(shù)、脊柱手術(shù)、斷指（肢）再植術(shù)、各種復(fù)雜骨折的內(nèi)外固定術(shù)、肺葉切除術(shù)、肝葉切除術(shù)、胃腸腫瘤切除術(shù)、腎（輸尿管）氣壓彈道碎石術(shù)、前列腺等離子電切術(shù)、腹腔鏡膽囊摘除術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡成人疝修補術(shù)、腹腔鏡小兒疝修補術(shù)、腹腔鏡胃腸穿孔修補術(shù)、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)、腹腔鏡婦科腫瘤摘除術(shù)等20余種腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，骨科每年開展數(shù)十例髖（膝）關(guān)節(jié)置換術(shù)、頸椎手術(shù)及頸腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)，婦科各種手術(shù)以及內(nèi)科各種疑難病癥的治療。

二、等級醫(yī)院持續(xù)改進重點工作。

1、理清工作思路及措施，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（1）堅持中醫(yī)為主的辦院方向，制定了醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃，確立了發(fā)展目標(biāo)。依據(jù)規(guī)劃制定計劃，制定中醫(yī)重點?？瓢l(fā)展計劃，有明確的資金投入和落實措施。每年對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的原因進行分析，提出整改措施。在醫(yī)院管理體系中，完善了“發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的15項具體措施與考核獎懲辦法”，醫(yī)院與科室簽訂了院、科兩級管理目標(biāo)責(zé)任書，在目標(biāo)責(zé)任書中將發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢作為主要責(zé)任目標(biāo)納入院對科目標(biāo)管理責(zé)任書，按季度或按月定期進行考核，并與科室績效工資掛鉤予以體現(xiàn)。通過實施這些激勵措施，中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉、優(yōu)”的特點不斷的得到發(fā)揮，老百姓得到了更多的實惠。

（2）設(shè)立中醫(yī)基層指導(dǎo)科，積極開展中醫(yī)對口支援工作，制定對口支援工作方案，積極開展中醫(yī)藥技術(shù)幫扶支援。積極組織完成國家五部委實施的“基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程”和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的“65歲以上老年人和0～3歲兒童的中醫(yī)藥服務(wù)”；多次組織醫(yī)院中醫(yī)藥技術(shù)骨干到基層實施現(xiàn)場幫扶；對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)；將我院比較成熟的優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案向基層進行推廣；免費接納基層醫(yī)院、鄉(xiāng)村醫(yī)生來院培訓(xùn)進修。

2、優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊伍建設(shè)。

（1）截止15年10月底，醫(yī)院有執(zhí)業(yè)醫(yī)師90人，臨床人員中中醫(yī)人員48人，西醫(yī)人員42人，中醫(yī)人員占比為53.33%。藥學(xué)人員13人，中藥學(xué)人員8人，占61.5%。臨床人員每年接受國家中醫(yī)藥藥管理局遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的比例為100 %。護理人員222人，護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的比例達(dá)到70 %以上。

（2）院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)、護理等職能部門的主要負(fù)責(zé)人均經(jīng)過了省級以上中醫(yī)藥政策、知識和管理知識的培訓(xùn)。臨床科室負(fù)責(zé)人具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥培訓(xùn)兩年以上的比例為100%。臨床科室人員配備符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。醫(yī)院確定了學(xué)科帶頭人和繼承人，積極開展師承教育、名老中醫(yī)工作室學(xué)術(shù)傳承和中醫(yī)藥繼續(xù)教育培訓(xùn)。醫(yī)院兩次邀請xx中醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育學(xué)院到我院短期中醫(yī)培訓(xùn)班及開設(shè)“專升本”學(xué)習(xí)班，國家中醫(yī)藥藥管理局中醫(yī)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)知識培訓(xùn)及觀看網(wǎng)絡(luò)視頻平臺講座等形式提高醫(yī)院職工的中醫(yī)理論水平和臨床運用能力。全院臨床中西醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。醫(yī)院定期開展醫(yī)師考核、加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，提高了整體素質(zhì)及運用中醫(yī)藥能力。

3、規(guī)范科室設(shè)置，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項目。

（1）醫(yī)院科室設(shè)置合理，按照國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定，重新規(guī)范科室名稱，制作更換了具有中醫(yī)特色的導(dǎo)向標(biāo)識、標(biāo)牌。醫(yī)院門診、病房、急診的設(shè)備、人員配備符合要求，上級醫(yī)師能夠正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)診治。嚴(yán)格中醫(yī)病歷書寫基本規(guī) 范，中醫(yī)處方開寫符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，辯證使用中成藥，臨床用藥配伍合理。

（2）制定了《中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案與臨床路徑管理綜合考核方案》與《中醫(yī)臨床路徑管理實施方案》，按照兩個方案的要求，每個臨床科室至少實施3個優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案和1個病種臨床路徑管理，并定期分析、評估，不斷完善優(yōu)化總結(jié)，將成熟的中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案向基層推廣應(yīng)用。2015年3月進行了2014執(zhí)行情況的考核并將考核結(jié)果兌現(xiàn)到科室。

（3）目前醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備達(dá)到13類28種，開展的中醫(yī)診療技術(shù)項目50項。2014年門診非藥物中醫(yī)治療占門診人次的10.16%，門診中藥處方比例為64.96%，中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例為36.01%。醫(yī)院在10個科室設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，占全院臨床科室的59%，在門診樓三樓設(shè)立了門診中醫(yī)綜合治療區(qū)。

4、加強重點專科建設(shè)，堅持突出中醫(yī)臨床療效。目前，醫(yī)院有省級重點專科（針灸推拿科）1個，今年申報創(chuàng)建省級重點中醫(yī)?？?個，重點專科在床位、設(shè)備、人員、業(yè)務(wù)技術(shù)等均達(dá)到規(guī)定要求。制定了?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。醫(yī)師能熟練掌握本專業(yè)常見病中醫(yī)診療方案，有臨床療效評價、中醫(yī)治療解決難點的思路和措施，并定期分析總結(jié)及評估，不斷優(yōu)化，提高了重點病種的辨證論治水平，中醫(yī)治療率均達(dá)90％以上，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率達(dá)100%以上。

5、加強中藥藥事管理，確保臨床用藥安全有效。（1）醫(yī)院藥事管理委員會制定藥事質(zhì)量管理、考核辦法，定期進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)。中藥房、庫房、調(diào)劑室、煎藥室等均達(dá)到規(guī)定要求，設(shè)備、人員配備適合。中藥房負(fù)責(zé)人具備主管中藥師職稱，中藥飲片質(zhì)量驗收人員具備豐富的飲片鑒別經(jīng)驗。

（2）中藥飲片采購驗收制度齊全，供應(yīng)商資質(zhì)合格。毒性及按麻醉管理的中藥飲片符合國家法律法規(guī)。煎藥室布局配備合理、管理規(guī)范、記錄完整。常年使用的中藥飲片品種516種，小包裝中藥飲片品種數(shù)達(dá)到349種，常年使用的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑12種。中藥房面積為新區(qū)為97.42平方米、老區(qū)110平方米。

6、積極開展中醫(yī)護理，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢。實行二級護理管理體制，護理部職能和管理人員的職責(zé)明確。醫(yī)院舉辦國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)護理方案的培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計劃，定期考核措施到位，選擇了20個病種中醫(yī)護理方案組織實施。狠抓中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)操作培訓(xùn)，每個科室開展了4項中醫(yī)護理技術(shù)操作。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)時間大于100學(xué)時，比例大于70%。醫(yī)院把優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)作為護理工作的重點，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率為93.75%。醫(yī)院開展“一針見血”服務(wù)承諾8年來，護士的靜脈穿刺技能得到了明顯提高，減輕了患者的痛苦，深受患者好評。

7、加強中醫(yī)藥文化建設(shè)，傳播中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)秀文化。（1）重視中醫(yī)藥文化建設(shè)，醫(yī)院結(jié)合自身特點，凝練出具有中醫(yī)特色的醫(yī)院宗旨、發(fā)展戰(zhàn)略、院訓(xùn)、院徽，形成醫(yī)院核心價值體系。制定了《員工手冊》，形成了特有的員工行為規(guī)范體系和特定禮儀，通過教育培訓(xùn)考核等多種途徑，形成共識，人人知曉，工作中自覺落實。

（2）在院內(nèi)走廊、候診等區(qū)域懸掛宣傳和普及中醫(yī)藥文化知識的展板、名老中醫(yī)塑像、建設(shè)中醫(yī)藥文化長廊，使用規(guī)范的中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，多形式全方位營造中醫(yī)藥文化氛圍。在醫(yī)院門診和住院大廳安裝大屏幕展示牌，滾動播出相關(guān)中醫(yī)藥文化知識及政策法規(guī)。

（3）嚴(yán)格中醫(yī)師診療行為規(guī)范的管理與培訓(xùn)。醫(yī)院高度重視中醫(yī)師診療行為規(guī)范的管理，制定了《關(guān)于進一步加強中醫(yī)師診療行為規(guī)范的實施方案》，請xx省中醫(yī)院的專家到醫(yī)院傳授、講解中醫(yī)師診療行為規(guī)范的相關(guān)要求。并組成院內(nèi)專家組，對全體中醫(yī)師進行培訓(xùn)考核，人人考試過關(guān)，在隨后每月的醫(yī)療護理質(zhì)量檢查活動中分派專人負(fù)責(zé)持續(xù)督導(dǎo)檢查。

8、開展治未病服務(wù)，努力打造中醫(yī)藥保健品牌。完善中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)體系，成立治未病科，為體檢者提供個體化的中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)養(yǎng)方案，建立健康管理數(shù)據(jù)庫，制定了高血壓和糖尿病2個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并實施。

9、注重醫(yī)療安全，不斷完善各項管理制度，定期監(jiān)督考核。（1）加強首診負(fù)責(zé)制等14項醫(yī)療安全核心制度的培訓(xùn)與考核落實，建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估等工作制度，每月進行嚴(yán)格的考核，保障醫(yī)療安全。

（2）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，每月定期考核，促使相關(guān)人員掌握應(yīng)用本制度與流程。

（3）制定并落實處方點評制度，加強抗生素合理用藥管理，每月進行點評及考核，促進合理用藥，抗生素管理達(dá)到國家相關(guān)要求。

（4）開設(shè)綠色通道，定期進行急救演練，加強急診設(shè)備與藥物管理，使醫(yī)院始終處于良好的應(yīng)急狀態(tài)。

（5）制定多項惠民措施，向社會公開承諾，誠信實施，讓老百姓得到實惠。

10、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及信息化建設(shè)。為提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，滿足醫(yī)務(wù)人員工作需要，我院于2012年投資400余萬元建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。目前已成功運行醫(yī)療管理系統(tǒng)、醫(yī)技管理系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)、決策支持系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、外部接口系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)（CIS）、醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)（PACS）、臨床檢驗系統(tǒng)（LIS）等相關(guān)功能。提高了醫(yī)院運行效率,降低了醫(yī)療成本,提高了服務(wù)質(zhì)量。

三、等級醫(yī)院持續(xù)改進工作部署。

1、對評審中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。2013年7月11日至1

日，xx省衛(wèi)生廳組織等級醫(yī)院評審專家組一行15人，對我院創(chuàng)建等級醫(yī)院工作進行評審驗收，根據(jù)評審專家組反饋的意見建議，醫(yī)院在評審結(jié)束后及時召開專題會議，對評審中存在的問題進行認(rèn)真總結(jié)，形成《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作總結(jié)報告》，針對總結(jié)報告中歸納的問題，醫(yī)院于2013年9月1日制定并下發(fā)《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作整改實施方案》，各部門、各科室按照方案要求進行扎實整改，圓滿完成各項整改工作，形成《xxx中醫(yī)醫(yī)院二甲評審工作整改落實情況報告》。

2、按照二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進工作要求，認(rèn)真進行整改。醫(yī)院高度重視等級醫(yī)院持續(xù)改進工作，等級醫(yī)院評審結(jié)束后，根據(jù)醫(yī)院實際，繼續(xù)保留“等級醫(yī)院辦公室”，相關(guān)人員職責(zé)不變，繼續(xù)負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院的持續(xù)改進工作。于2014年4月21日制定了《xxx中醫(yī)醫(yī)院等級醫(yī)院持續(xù)改進活動方案》，按照方案的要求對國家中醫(yī)藥藥管理局制定的《實施細(xì)則》各章節(jié)逐條分解，責(zé)任到人，分步組織實施，實行動態(tài)考核。于2015年6月30日組織院內(nèi)自查，自查評分為972分，并于2015年7月4日將《xxx中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進活動院內(nèi)自查報告》上報省中醫(yī)醫(yī)院集團辦公室。根據(jù)院內(nèi)自查情況，醫(yī)院再次制定了《xxx中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)自查存在問題及整改方案》，安排落實整改，相關(guān)問題責(zé)任到人，限時整改，最后形成了《xxx中醫(yī)醫(yī)院二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進院內(nèi)自查整改報告》。3、2015年10月15日醫(yī)院再次組織最后一次的院內(nèi)自查，本次自查對照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進省級檢查評估實施細(xì)則》進行，本次院內(nèi)自查自評分為95.5分。

總之，我院在落實等級醫(yī)院持續(xù)改進工程中，各項管理工作持續(xù)發(fā)展，取得了一定的成績，但還有很多不足，有待繼續(xù)努力改進。如：

1、中醫(yī)人員比例有待進一步提高，需進一步引進中醫(yī)類別人才，院級領(lǐng)導(dǎo)班子的中醫(yī)人員結(jié)構(gòu)有待進一步優(yōu)化。

2、臨床路徑管理工作及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案優(yōu)化工作有待進一步加強。

3、中醫(yī)藥服務(wù)能力，中藥使用率及治療率有待進一步提高。

4、醫(yī)院管理有關(guān)的各項規(guī)章制度有待進一步完善。我們深信通過這次專家評審，經(jīng)過專家們的傾心指導(dǎo)，必將對我院今后的工作起到積極的推動作用，我們將以此作為今后工作的新起點和新動力，珍惜這次學(xué)習(xí)機會，不斷持續(xù)改進，始終堅持標(biāo)準(zhǔn)，不斷強化內(nèi)涵建設(shè)，更好地為人民群眾健康服務(wù)。

敬請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家評審指導(dǎo)！

xxx中醫(yī)醫(yī)院 2015年11月2日

第五篇：縣中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查報告

***縣中醫(yī)醫(yī)院

開展二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進自查報告

為鞏固我院等級評審成果，進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，切實做好持續(xù)改進各項工作，一年來，我院對照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細(xì)則》，專門成立持續(xù)改進檢查評估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，在全院范圍內(nèi)進行了全面細(xì)致的自查，現(xiàn)將自查報告匯報如下：

一、醫(yī)院基本情況

醫(yī)院現(xiàn)有職工242人，其中，***縣專業(yè)技術(shù)拔尖人才1人，中醫(yī)研究生1人，在讀中醫(yī)研究生1人，副高職稱4人，中級職稱54人。開設(shè)了內(nèi)一科、內(nèi)二科（兒科）、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、推拿科（壯醫(yī)科）六個病區(qū)，設(shè)有腦病科、肺病科、心血管病、脾胃病、針灸推拿、骨傷、痔瘺、五官等獨具特色的臨床科室。開設(shè)病床138張。醫(yī)院中醫(yī)婦科、骨傷科獲得自治區(qū)基層中醫(yī)民族醫(yī)重點?？品Q號，壯醫(yī)科為第二批基層中醫(yī)民族醫(yī)重點專科建設(shè)項目。醫(yī)院擁有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、電子胃腸鏡、全自動生化分析儀、五分類全自動血細(xì)胞分析儀10萬元以上大型醫(yī)療設(shè)備30多臺，中醫(yī)診療設(shè)備11大類，27個品種。

各科室應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)，開展甲狀腺次全切除術(shù)、胃大切術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽總管切口取石術(shù)、腎輸尿管切開取石術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切氣化術(shù)、子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、腰椎間盤髓核摘除術(shù)、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)等技術(shù)項目。在全縣率先開展無痛胃腸鏡檢查技術(shù)及鎮(zhèn)痛分娩術(shù)。各學(xué)科在熟練使用西醫(yī)診療技術(shù)的同時辯證施治，綜合運

用中藥內(nèi)服及推拿、針灸、刮痧、拔罐、中醫(yī)熏燙等中醫(yī)外治方法開展本?？浦嗅t(yī)特色療法。

二、自查情況

依照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)?？漆t(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細(xì)則》，從中醫(yī)診療水平、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)、持續(xù)改進三個方面進行了全面細(xì)致的自查。

（一）中醫(yī)診療水平

1.嚴(yán)格中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，在診療活動中采用中醫(yī)四診，中醫(yī)治療率符合達(dá)標(biāo)，病歷中有四診內(nèi)容，無重復(fù)用藥或不合理用藥情況，醫(yī)務(wù)科每月不定期抽查門診病歷，對不合格病歷進行處罰。

2.各科室中醫(yī)診療方案和診療方案基本要素齊全，并嚴(yán)格執(zhí)行，各診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案相符，首次病程記錄和病程記錄理法方藥一致，上級醫(yī)師如期指導(dǎo)下級醫(yī)師開展診療活動。

3.嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度，科室積極開展病歷討論，每一科室每月不少于一次疑難病例討論，以中醫(yī)內(nèi)容為指導(dǎo)，記錄齊全。

4.積極開展中醫(yī)護理辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作，全院各科室共開展20個病種的中醫(yī)護理方案，每科室開展中醫(yī)護理操作技術(shù)均達(dá)5項以上。

（二）中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)

1.我院共有執(zhí)業(yè)醫(yī)師63人，其中中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師38人，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)60.3%，2014年和2015年招聘中醫(yī)類別醫(yī)生共10名。

2、全院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員共15人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員9人，占60%。護士人力資源配備與醫(yī)院功能和任務(wù)一致，床護比達(dá)到1:0.4。

3、院級領(lǐng)導(dǎo)3人，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員2人，占中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例是66.67%。

4、臨床科室主任10人，其中具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6人，臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師均經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)。2014年和2015年我院共派25名衛(wèi)技人員到上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。

5、我院共開展各類中醫(yī)診療項目55項。

6.全院范圍內(nèi)采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?5.52%（≥10%）。

7.門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為66.8%（≥60%）；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30.1%（≥30%）。

5.我院中藥房面積為94.8平方米。

6.與我院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的中醫(yī)藥管理服務(wù)、慢病管理、老年人健康檔案管理相結(jié)合，探索制定糖尿病、高血壓兩個病種高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案并嚴(yán)格對照實施。

7.急診急救工作嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制，檢診規(guī)范，處理及時得當(dāng)，并積極運用穴位注射、霧化吸入及辯證使用生脈注射液等中醫(yī)藥診療方法。

8.按照國家相關(guān)規(guī)定，逐步完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HMIS)。2013年以來，在原有收費管理模塊基礎(chǔ)上，增加運行醫(yī)護管理模塊、電子病歷模塊，實現(xiàn)醫(yī)院系統(tǒng)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模塊和農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理模塊正常對接。2015年10月已向***市公安部門申報信息系統(tǒng)安全等級保護備案。

（三）持續(xù)改進

自我院2013年11月份迎接自治區(qū)中醫(yī)藥管理局二級中醫(yī)醫(yī)院等級評審后，醫(yī)院根據(jù)評審小組反饋的意見，針對存在的問題，制定了整改計劃和措施，由相關(guān)負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)整改和落實。并根據(jù)制定的整改計劃逐步進行實施，各項存在的問題已初步得到改善。

1.發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施方面，醫(yī)院加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，從2014年起，每月1-2次組織中醫(yī)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各村屯開展中醫(yī)壯醫(yī)藥“進社區(qū)、進農(nóng)村、進家庭”活動，使基層百姓實實在在感受到中醫(yī)中藥簡便廉驗的獨特魅力，得到群眾的歡迎。派遣腦病科主任***、感控科主任****到***衛(wèi)生院進行對口支援駐點工作。醫(yī)院專門成立了適宜技術(shù)推廣領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專家每年開辦一期中醫(yī)適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)班，對全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)人員、村醫(yī)進行中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)，定期派人到衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室開帶教示范。

2.人才隊伍建設(shè)方面，加大中醫(yī)藥人才引進和培養(yǎng)。2014年引進一名全日制針灸專業(yè)碩士研究生，兩年來3名中醫(yī)骨干參加自治區(qū)中醫(yī)骨干培訓(xùn)班已學(xué)成回院，在腦病科、脾胃病科、推拿科等學(xué)科成為成為科室骨干或?qū)W科帶頭人。

3、科室建設(shè)與管理方面。按照中醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理，加強重點學(xué)科建設(shè)。2014年骨傷科從外科病區(qū)獨立出來，按照骨傷科建設(shè)與管理規(guī)范，配備了骨科床、肢體康復(fù)訓(xùn)練器、牽引床、中醫(yī)綜合治療室等必須基礎(chǔ)設(shè)備，加強骨科人才培訓(xùn)和依靠上級專家團隊的帶教，診療方面突出中醫(yī)

骨傷特色，部分縣域外病源因慕名來院診治。在建設(shè)的壯醫(yī)科在中期評估中獲得了良好等次。

4.加大中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施力度。全院各科室增加了臨床路徑病種數(shù)，目前全院臨床各科至少開展有3個優(yōu)勢病種及2-3個臨床路徑，納入醫(yī)院工作計劃及績效考核，全院共開展有13個病種的臨床路徑，18個優(yōu)勢病種。內(nèi)一科已在探索在醫(yī)院系統(tǒng)管理臨床路徑。

5、藥事管理方面加強處方點評工作，抗菌藥物專項整治取得成效，我院門診、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度（DDD）、Ⅰ類切口預(yù)防抗菌藥物使用率、使用時機、療程等各項指標(biāo)均符合達(dá)標(biāo)。

6.醫(yī)院依法依規(guī)開展職業(yè)活動，制定并落實保證患者安全的查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度，危急值報告等核心制度，醫(yī)務(wù)科及護理部對核心制度落實進行日常督查，并納入績效考核。

7.加強督導(dǎo)檢查、反饋整改力度。通過每周科主任例會，將檢查發(fā)現(xiàn)問題反饋并提出整改意見，職能科室對整改落實情況持續(xù)追蹤。

三、存在的問題

通過自查，我院尚存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)為以下幾方面：

1.學(xué)科發(fā)展不平衡，人才結(jié)構(gòu)也有待于進一步優(yōu)化。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作用及效果與中醫(yī)藥品牌有待進一步加強和著力打造。

2.部分中醫(yī)病歷文書書寫欠規(guī)范，部分病歷書寫過于簡單。

3.部分規(guī)章制度需進一步完善和落實。

4、無本院中藥制劑。

5、未開通接受或提供遠(yuǎn)程中醫(yī)技術(shù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)。

6、醫(yī)院信息系統(tǒng)全面建設(shè)有待完善，目前還缺LIS系統(tǒng)、PAS系統(tǒng)。

盡管我院各項工作取得了較好的成績，但與黨和人民的要求仍有不少差距。面對新的形勢和新的任務(wù)，面對嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和考驗。我院將嚴(yán)格按照《中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案》要求，加強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，努力改善人民群眾的就醫(yī)感受，培養(yǎng)一支技術(shù)精良的醫(yī)療技術(shù)隊伍，盡職盡責(zé)為保障人民的健康服務(wù)。

***縣中醫(yī)醫(yī)院

2015年10月19日