第一篇：科室檢查111條

山東大學(xué)第二醫(yī)院等級(jí)評(píng)審自查

工 作 手 冊(cè)

2011年10月

第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案，包括：師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核小組人員應(yīng)知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的流程等相關(guān)內(nèi)容。

2．【C】課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求：科室按照醫(yī)院要求進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程設(shè)計(jì)、并進(jìn)行培訓(xùn)和考核。

二、應(yīng)急管理

3、【C】各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容：科室工作人員應(yīng)了解醫(yī)院相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，具體內(nèi)容在制度匯編中。

【B】符合“Ｃ”，并有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作：相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。

4、【C】各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練：查科室記錄。

【B】符合“Ｃ”，并科室醫(yī)務(wù)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能：提問科室共組人員應(yīng)急、防災(zāi)的技能和知識(shí)。

【A】符合“Ｂ”，并應(yīng)急預(yù)案與流程科室人員知曉率達(dá)到100%。

5、停電時(shí)應(yīng)急管理

【C】員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。

第二章 醫(yī)院服務(wù)

一、急診綠色通道管理

6、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（★重點(diǎn)）

【C】重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行醫(yī)院的急診服務(wù)流程。

7、【C】相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)：科室人員掌握《突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》中的相關(guān)內(nèi)容。

二、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

8、【C】有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程：科室人員應(yīng)熟知并執(zhí)行急診患者入院流程。醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄：科室人員應(yīng)熟知并執(zhí)行急診患者入院流程。

三、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

9、患者入出院、轉(zhuǎn)科

【C】（1）執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程：科室人員知曉醫(yī)院入院、出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科相關(guān)制度。

（2）能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施：科室義務(wù)人員應(yīng)為患者提供相應(yīng)的指導(dǎo)。

（3）有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案：科室醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院關(guān)于床位協(xié)調(diào)的管理制度和流程，并能告知患者。

10、患者轉(zhuǎn)科

【C】（1）轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)：科室醫(yī)務(wù)人員知曉流程，并一定向患者做好知情同意告知。

（2）經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意，并要求患者或授權(quán)人在病歷中簽字。

（3）有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。（4）相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。

11、患者出院隨訪

【C】（1）有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)：為患者提供出院后的健康指導(dǎo)。

（2）有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)：知曉并執(zhí)行《患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度》

【B】（1）符合“Ｃ”，并患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施：科室保證患者知曉。

（2）符合“Ｃ”并開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率：科室切實(shí)開展多種形式的隨訪，并有記錄，真實(shí)。

四、患者的合法權(quán)益

12、醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。（★重點(diǎn)）【C】（1）醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益：科室醫(yī)務(wù)人員知曉患者的合法權(quán)益。《關(guān)于尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益的管理規(guī)定》

（2）醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

【B】符合“Ｃ”，并患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)：病歷中應(yīng)體現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行知情統(tǒng)一告知的情況。

13、【C】醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意：科室相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。

14、【C】（1）醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。

（2）對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)。

15、尊重患者的隱私權(quán)和民族、宗教信仰

【C】(1)有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施：科室醫(yī)務(wù)人員在診療過程中注意保護(hù)患者隱私，如操作時(shí)應(yīng)用床圍等。

(2)尊重患者的民族習(xí)慣和宗教信仰：科室醫(yī)務(wù)人員知曉：醫(yī)院開設(shè)有清真就餐窗口；醫(yī)院備有各宗教機(jī)構(gòu)的聯(lián)系方式，可向患者提供宗教方面的幫助。

(3)醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。(4)醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。

【B】符合“Ｃ”，并臨床工作中能盡量滿足患者特殊合理的需求。

五、投訴管理

16、貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★重點(diǎn)）

【C】有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行《醫(yī)院投訴管理辦法》《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》

17、布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

【C】(1)通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話：科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知曉投訴的地點(diǎn)、電話，為患者提供指導(dǎo)。

(2)規(guī)范投訴處理程序：科室了解投訴處理流程。

18、根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。

【C】員工投訴渠道：科室人員應(yīng)了解員工投訴的渠道：監(jiān)察室、院長(zhǎng)信箱、院長(zhǎng)接待日、建言獻(xiàn)策等。

【B】符合“Ｃ”，并將投訴與績(jī)效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合：科室人員應(yīng)了解患者投訴是與職稱晉升、績(jī)效考核等掛鉤的。

六、就診環(huán)境管理

19、為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。

【C】醫(yī)院工作人佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別：要求科室醫(yī)務(wù)人員佩戴工作證。20、創(chuàng)建無煙醫(yī)院

【C】對(duì)有吸煙史的住院患者進(jìn)行戒煙健康教育。

第三章 患者安全

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份

21、在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）

【C】(1)有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名：科室醫(yī)師在進(jìn)行診療活動(dòng)需要核對(duì)患者身份時(shí)應(yīng)同時(shí)使用姓名、住院號(hào)等至少兩項(xiàng)是被患者身份，具體見查對(duì)制度。

(2)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）：科室人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

【B】符合“Ｃ”，并各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

【A】符合“Ｂ”，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)

22、【C】(1)患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。

(2)對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

(3)對(duì)無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。

(4)對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

【B】符合“Ｃ”，并科室有轉(zhuǎn)科交接登記。

【A】符合“Ｂ”，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

23、執(zhí)行醫(yī)囑制度

【C】(1)有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范：科室人員遵循醫(yī)囑制度和處方制度

(2)醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【A】符合“Ｂ”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%：科室應(yīng)達(dá)到。

24、口頭醫(yī)囑執(zhí)行

【C】有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程：醫(yī)務(wù)人員掌握口頭醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行的程序。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

25、術(shù)前準(zhǔn)備

【C】(1)有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度：手術(shù)及介入科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》。

(2)擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑：嚴(yán)格執(zhí)行

【A】符合“Ｂ”，并術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%：科室執(zhí)行率達(dá)到100%

26、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)

【C】(1)有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)記相關(guān)制度與流程：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行《手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度》及手術(shù)部位標(biāo)示流程。(2)制度中重點(diǎn)是：哪些手術(shù)需要進(jìn)行標(biāo)記、標(biāo)記時(shí)間、標(biāo)記方法、標(biāo)記實(shí)施者、標(biāo)記中患者應(yīng)參與（及如何參與）。

(3)要求患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。

【A】符合“Ｂ”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%：科室手術(shù)部位標(biāo)示執(zhí)行率達(dá)到100%。

27、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。（★重點(diǎn)）

【C】(1)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程：手術(shù)及介入相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》。

(2)按照要求執(zhí)行并實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

(3)準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

(4)科室手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

【A】符合“Ｂ”，并科室手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求

28、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范

【C】(1)有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范：科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生與監(jiān)管制度》。

(2)科室手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。【A】符合“Ｂ”，并科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%。

29、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。

【C】(1)有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示：檢查科室及手術(shù)室有無相關(guān)材料。

(2)洗手正確率≥85%：醫(yī)務(wù)人員能夠正確進(jìn)行六步洗手法洗手。【B】符合“Ｃ”，并洗手正確率≥90%。

【A】符合“Ｂ”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

30、對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（1）

【C】(1)嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行相關(guān)制度（麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等相關(guān)制度）

(2)有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定：相關(guān)藥品存放應(yīng)符合規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員知曉此類藥品存放的特殊要求

【A】符合“Ｂ”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。（2）

【C】(1)有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定：科室執(zhí)行高危藥品（包括高濃度電解質(zhì)、細(xì)胞毒藥品）臨床應(yīng)用管理辦法相關(guān)規(guī)定

(2)對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”病區(qū)根據(jù)藥學(xué)部相似藥品目錄，核查本病區(qū)相似藥品目錄，對(duì)相似藥品按規(guī)定分開放置，并貼警示標(biāo)志：相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。

31、【C】(1)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字：護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行(2)有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)理人員按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口：科室人員了解這個(gè)流程。

(3)開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用：超說明書用藥按照山東大學(xué)第二醫(yī)院超說明書用藥管理規(guī)定執(zhí)行。

【B】符合“Ｃ”，并建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄：醫(yī)務(wù)人員掌握并執(zhí)行《可疑藥品不良反應(yīng)與藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理制度》的規(guī)定及時(shí)報(bào)告，并將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。

【B】臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。

六、臨床“危急值”報(bào)告制度

32、根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。

【C】有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程：科室義務(wù)人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與工作流程

33、嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★重點(diǎn)）

【C】(1)醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”：要求檢驗(yàn)科、影像科等醫(yī)技部門工作人員知曉本科室危急值項(xiàng)目表，臨床科室至少應(yīng)了解哪些部門提供危急值及常見的部分危急值。

(2)科室接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄：嚴(yán)格執(zhí)行

(3)醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄：嚴(yán)格執(zhí)行。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

34、有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。（★重點(diǎn)）

【C】(1)有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程：科室醫(yī)務(wù)人員知曉并執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度》及上報(bào)流程。(2)有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件：科室工作人員了解不良事件上報(bào)的途徑（網(wǎng)絡(luò)上報(bào)、表格上報(bào)、緊急電話上報(bào)）

(3)科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100% 【B】符合“Ｃ”，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件：科室應(yīng)知曉制定部門是醫(yī)務(wù)部。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

35、鼓勵(lì)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件

【C】(1)建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制：每上報(bào)一例，核實(shí)后獎(jiǎng)勵(lì)20元。

(2)對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度：科室人員應(yīng)知曉制度是非懲罰性的、自愿性的。

十、患者參與醫(yī)療安全

36、醫(yī)務(wù)人員鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

【C】(1)有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定：《鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的管理規(guī)定》并執(zhí)行。

(2)針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案：科室應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育并有材料。

(3)宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性：臨床工作中切實(shí)執(zhí)行。

【B】符合“Ｃ”，并患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)未患者提供詳細(xì)的病情介紹及可選擇的診療方案（替代醫(yī)療方案）

37、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全

【C】(1)邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前（鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與手術(shù)部位標(biāo)記等）、或使用藥物治療前（鼓勵(lì)患者主動(dòng)提供姓名、床號(hào)等信息）、或輸液輸血前（鼓勵(lì)患者主動(dòng)提供姓名、床號(hào)等信息），有具體措施與流程。

(2)鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢：門診設(shè)立有用藥咨詢窗口；病房?jī)?nèi)部分科室設(shè)有臨床藥師；臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行用要咨詢。

第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

一、質(zhì)量與安全管理組織

38、有健全的質(zhì)量管理體系。

【C】科室建立質(zhì)量與安全管理小組，人員組成及職責(zé)明確。【B】科室有質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，定期專題研究質(zhì)量與安全工作。科主任的管理行為在活動(dòng)記錄中有體現(xiàn)。

39、科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

【C】（1）有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。

（2）有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。（3）有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實(shí)。（4）有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。

【B】（1）對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。

（2）對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。（3）能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。【A】科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進(jìn)，成效明顯。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

40、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

【C】（1）落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。

（2）有科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。

【B】 科室有對(duì)制度落實(shí)情況的檢查記錄，以及對(duì)醫(yī)務(wù)部督導(dǎo)情況的整改記錄。

41、有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

【C】（1）有專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。

（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。

【B】對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。

【A】根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。

42、堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

【C】科室培訓(xùn)：結(jié)合本科室制定“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)方案，每月至少一次集中培訓(xùn)，并做好記錄、備案，納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核體系。科室考核：利用早交班、查房、手術(shù)或?qū)ｎ}考核等方式，按科室“三基”考核計(jì)劃對(duì)醫(yī)師進(jìn)行考核，并有記錄。【B】在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率100%。【A】在崗人員參加“三基”考核合格率100%。（指全院考核，理論、實(shí)踐技能考核由醫(yī)務(wù)部組織，統(tǒng)一命題，集中進(jìn)行）

43、有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。

【C】按《醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度》規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)。，無隱瞞和漏報(bào)。

44、落實(shí)患者安全目標(biāo)。

【C】（1）科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。知曉患者安全目標(biāo)（十項(xiàng)），在質(zhì)量與安全活動(dòng)小組活動(dòng)記錄中有體現(xiàn)。

（2）組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。

45、開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保患者安全的相關(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。

【C】（1）有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。

（2）有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。

（3）有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

46、科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。【C】科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。【B】應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)，有案例說明。【A】科室管理工作有持續(xù)改進(jìn)。

47、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

【C】（1）根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。

（2）開展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B】定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。

【A】培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用ＰＤＣＡ方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

48、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。

【C】醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。科室診療項(xiàng)目不“超范圍”

【B】醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。知曉《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》

49、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。【C】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。科室開展第三類技術(shù)等有倫理委員會(huì)審核。

50、建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

【C】落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。知曉《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》及《新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理制度》的重要內(nèi)容

51、有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

【B】醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。知曉《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理制度》《醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案》

52、實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（★重點(diǎn)）

【B】科室有高風(fēng)險(xiǎn)診療操作人員資質(zhì)能力的登記記錄等，知曉《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》，相關(guān)人員知曉自己的授權(quán)操作范圍。

53、建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★重點(diǎn)）【C】按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度》相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)能力申報(bào)、考評(píng)、復(fù)評(píng)、考察、再評(píng)估的書面記錄。

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

54、有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。

【C】科室臨床路徑實(shí)施小組人員組成、職責(zé)明確。相關(guān)人員知曉。更換人員時(shí)有上報(bào)，有記錄。

55、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。【C】（1）有臨床路徑病種的執(zhí)行文本及各版本表單。

（2）有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。在病程中體現(xiàn)患者的知情同意，詢問入徑患者確實(shí)知曉。

（3）對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。開展新病種前、修訂表單后有相應(yīng)的培訓(xùn)記錄及全員考核試卷。

（4）有本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。相關(guān)人員知曉 【B】停止某病種臨床路徑工作時(shí)有討論會(huì)議記錄 【A】根據(jù)實(shí)施效果評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。調(diào)整、修訂、優(yōu)化有記錄。

56、建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。

【B】科室實(shí)施小組在每季度的評(píng)估會(huì)議記錄中有體現(xiàn)“收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷”等內(nèi)容。

【A】實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，在每季度的評(píng)估會(huì)議記錄中有體現(xiàn)。

57、對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。

【C】對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。

【B】按照制度規(guī)定，每月由管理員進(jìn)行一次指標(biāo)數(shù)據(jù)匯總，提交科室實(shí)施小組。每季度召開一次評(píng)估會(huì)議，會(huì)議記錄提交醫(yī)務(wù)部。

【A】對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。

58、對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。

【C】科室實(shí)施小組對(duì)每一例入徑患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。知曉“醫(yī)務(wù)部定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行滿意度調(diào)查”。

【B】每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施。在每季度評(píng)估會(huì)議記錄中有體現(xiàn)。

59、專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。

【C】明確科室單病種信息上報(bào)人員，知曉上報(bào)途徑。

【B】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)上報(bào)病例與實(shí)際相符，無漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。由臨床副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)。【A】上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

60、由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。

【C】知曉《患者病情評(píng)估制度》有關(guān)內(nèi)容，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

【B】病歷內(nèi)容能夠體現(xiàn)“患者病情評(píng)估結(jié)果為診療方案提供依據(jù)” 61、按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。

【C】（1）有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等

（2）有對(duì)臨床診療指南、診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南的培訓(xùn)記錄 62、根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。

【C】（1）進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。有相應(yīng)的知情同意書，并按要求簽字。

（2）依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見應(yīng)記錄在病程記錄中。【B】有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評(píng)價(jià)。【A】臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。63、規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

【C】抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。64、規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。【C】（1）有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。

（2）按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制ＧＭＰ規(guī)范要求。

（3）不具備藥學(xué)部門集中配制條件，由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)理人員配制。

65、遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。【C】按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。66、腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。【C】（1）規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物。

（2）對(duì)腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。67、開展單病種過程質(zhì)量管理。

【C】有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。

68、對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。【C】按照疑難危重患者管理的相關(guān)制度管理患者，如《危重患者協(xié)調(diào)管理制度》、《會(huì)診制度》、《病例討論制度》等。69、加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。

【C】（1）住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。

（2）根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

（3）診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

（4）對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。

70、每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。

【C】（1）根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。

（2）根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。（3）上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（4）診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【B】（1）有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。

（2）有科室質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋。【A】上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%。71、有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。

【C】嚴(yán)格執(zhí)行《會(huì)診制度》包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求等。72、有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。

【C】醫(yī)師外出會(huì)診符合《會(huì)診制度》相關(guān)規(guī)定。配合醫(yī)務(wù)部建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案。73、醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。

【C】（1）經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。

（2）隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。（3）建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。（4）為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。【B】對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。【A】（1）對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

（2）首次隨訪由治療患者的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。

74、出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【C】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。【B】主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)100%規(guī)范。

75、醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。【C】（1）醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

（2）定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。【B】根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

【A】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

76、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。【C】（1）有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

（2）將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（3）病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（4）將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。（5）科室病歷質(zhì)控人員定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。77、對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★重點(diǎn)）【C】（1）對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

（2）有縮短平均住院日的具體措施。（3）應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。

【B】相關(guān)醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。【A】平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。

78、對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（★重點(diǎn)）

【C】科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

79、有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。【C】（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。

（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。

【A】手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。80、有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

【C】手術(shù)醫(yī)師對(duì)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序知曉率100%2． 81、有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。

【C】知曉《患者病情評(píng)估制度》及《病例討論制度》的內(nèi)容，術(shù)前討論根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。

（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。

【A】術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。

82、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。【C】（1）為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。

（2）手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。

（3）根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。【A】手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。83、在患者手術(shù)前履行知情同意。

【C】（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。

（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。

（5）知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署。【B】針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。【A】（1）患者及近親屬對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。（2）知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。84、有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。

【C】臨床科室手術(shù)醫(yī)師知曉制度與流程，并按規(guī)定上報(bào) 【A】審批資料完整，無違規(guī)案例。

85、有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。

【C】相關(guān)人員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。86、有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。【C】相關(guān)人員知曉并執(zhí)行有關(guān)制度與規(guī)范。

【B】Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。【A】手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。

87、按照《病歷書寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。

【C】（1）手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。

（2）參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。（3）相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。

【A】手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。

88、手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。【C】相關(guān)人員知曉手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程

【B】（1）對(duì)病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。

（2）腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。【A】手術(shù)離體組織送檢率100%。

89、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。

【C】（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。

（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。

（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（5）相關(guān)人員知曉制度與流程。《圍手術(shù)期管理制度》 90、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。【C】（1）醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。

（3）對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

【A】有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

91、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。【C】由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組定期對(duì)手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

92、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★重點(diǎn)）

【C】（1）醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，包括

a住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。b手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

c手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。d圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。e單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

（2）定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

【B】根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。【A】各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

93、有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點(diǎn)）【C】（1）將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。

（2）把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。（3）對(duì)臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

94、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（1）有專門組織、專人負(fù)責(zé)管理 【C】醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作：科室人員應(yīng)知曉是醫(yī)務(wù)部周慶博主任。（2）有相關(guān)管理制度

【C】有抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法：臨床醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用系列制度、生物制劑（含血液制劑）、細(xì)胞毒性藥物及高危藥品臨床使用管理辦法

【B】符合“Ｃ”，并醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度：熟悉醫(yī)院制度匯編中藥事管理制度、藥學(xué)信息平臺(tái)公示的相關(guān)藥事法規(guī)及制度

【A】符合“Ｂ”，并優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定：醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄（2011年版）標(biāo)準(zhǔn)“基”者為國(guó)家基本藥物，要求臨床醫(yī)師優(yōu)先合理使用

【A】抗菌藥物等臨床使用符合相關(guān)規(guī)定：嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理系列制度，尤其是抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則、圍手術(shù)期預(yù)防性用藥管理規(guī)定、抗菌藥分級(jí)管理辦法（3）建立藥品質(zhì)量控制體系

【C】有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程：臨床科室、護(hù)理單元發(fā)現(xiàn)或懷疑藥品質(zhì)量問題，及時(shí)報(bào)告藥學(xué)部。

95、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥（1）執(zhí)行處方管理辦法

【C】有醫(yī)師處方符合《處方管理辦法》相關(guān)要求的制度與程序：臨床醫(yī)師處方遵循處方管理辦法。處方書寫規(guī)范、完整，開具處方全部使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合《處方管理辦法》規(guī)定。

【C】有超說明書用藥管理的規(guī)定與程序：臨床科室熟悉并執(zhí)行《超說明書用藥管理規(guī)定》（2）已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷

【C】患者就診前和正在使用的所有處方及醫(yī)囑用藥應(yīng)在病歷中記錄。【C】所有的用藥信息在出院或轉(zhuǎn)院時(shí)歸入其病歷留存。【B】符合“Ｃ”，并病程記錄中有明確的用藥依據(jù)及分析。（3）落實(shí)各類手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的規(guī)定

【C】有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理：嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期預(yù)防性用藥管理規(guī)定》

【B】符合“Ｃ”，并 Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。【A】符合“Ｂ”，并 “圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求。

96、有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（★重點(diǎn)）

【C】發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門：

【C】將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中：科室如實(shí)記載

十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

97、依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。【C】有輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

【B】科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

【A】臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%，并嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。98、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到科學(xué)、合理用血。

【C】醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥相關(guān)規(guī)定，做到科學(xué)、合理用血。【B】自體輸血率達(dá)到25%。【A】自體輸血率達(dá)到35%。

99、開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。【B】（1）各臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）臨床科室將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核。100、輸血前，對(duì)從血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（★重點(diǎn)）

【C】由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對(duì)。《查對(duì)制度》 101、有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（★重點(diǎn)）

【C】有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。知曉并嚴(yán)格執(zhí)行《安全輸血操作規(guī)程》

【B】科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。

102、有用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度。【C】（1）用血的申請(qǐng)單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（2）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)；緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

【B】科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。103、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。【C】（1）有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。

a凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

b按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 ＲｈＤ）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

c交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。d血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少 7天。

e輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對(duì)、簽字制度。

（2）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100％。

【B】科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。104、準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。【C】按照衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，有的相關(guān)規(guī)定。

【B】醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行該規(guī)定。（對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行檢查血型及感染篩查的規(guī)定）【A】該規(guī)定執(zhí)行率100%。

105、由醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。

【C】有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。

（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。

（5）無近親屬簽字、無自主意識(shí)患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

【B】醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，包括特殊情況下的緊急輸血的相關(guān)規(guī)定 【A】輸血治療知情同意書簽署率100％

二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

106、按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄。【C】醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。【B】每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。

107、住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱。

【C】(1)病案首頁上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（2）病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。

【B】（1）病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。

（2）病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。

（3）病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。

108、病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》。【C】病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。

【B】（1）病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理方案。

（2）臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng)價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量。109、有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。【C】（1）有《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。

（2）病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（3）病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。（4）有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。【B】有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。

【A】新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。

110、有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織。

【C】(1)有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。(3)臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。【B】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。

【A】院、科落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。

111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄。

第二篇：科室檢查后匯總

正藍(lán)旗醫(yī)院護(hù)理部質(zhì)量安全檢查月報(bào)表

護(hù)理部、控感、醫(yī)務(wù)科聯(lián)合對(duì)各科室進(jìn)行了突擊質(zhì)量安全檢查，檢查后對(duì)各科室存在問題總結(jié)如下：

1、各科室都存在護(hù)士著裝不統(tǒng)一現(xiàn)象；個(gè)別護(hù)士發(fā)髻過肩，不戴頭花，不帶胸卡；上班時(shí)間玩手機(jī)現(xiàn)象；對(duì)急救藥品不能完全掌握；急救藥品擺藥未按護(hù)理部下發(fā)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)擺放；辦公區(qū)域雜亂。

2、內(nèi)一科及婦科病房不整潔；病床存在患者鋪個(gè)人床單現(xiàn)象。

3、婦科急救用品未能處于應(yīng)急狀態(tài)。

4、急診科、外科及內(nèi)一科護(hù)理文書有漏填現(xiàn)象；另外急診科和內(nèi)二科交接班記錄存在未填寫現(xiàn)象；特別是急診科護(hù)理文書書寫不規(guī)范。

5、婦科治療室操作臺(tái)抽屜標(biāo)簽未按統(tǒng)一要求標(biāo)示。

6、供應(yīng)室存在物品回收漏登、早登現(xiàn)象。

7、內(nèi)一科從2014年9月至今質(zhì)量考核反饋及效果評(píng)價(jià)表和不良事件報(bào)告單未填寫上報(bào)。

對(duì)于以上問題護(hù)理部給出以下整改措施及反饋：

1、要求護(hù)士統(tǒng)一著裝上崗，佩戴頭花、胸卡；要求全體護(hù)士要認(rèn)真負(fù)責(zé)、一絲不茍、全心全意的工作，不可以隨意而為；有時(shí)間多看書學(xué)習(xí)，掌握更全面、扎實(shí)的知識(shí)及技術(shù)；要求各科室護(hù)士長(zhǎng)組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)，要求每名護(hù)士都要熟練掌握急救藥品的名稱及作用；科室按統(tǒng)一要求擺放急救藥品，便于管理；要求各科室要做到辦公區(qū)域的整潔、干凈，這樣才能有良好的工作狀態(tài)；

2、各科室按要求鋪暫空床、備用床以及病人占床，必須保持干凈、整齊;

3、要求各科室急救用品要處于應(yīng)急備用狀態(tài)；

4、要求各科室組織學(xué)習(xí)《護(hù)理文書》書寫規(guī)范，交接班要按要求書寫、填寫；護(hù)理部將不定期對(duì)各科室護(hù)理文書書寫進(jìn)行抽查，現(xiàn)場(chǎng)書寫交接班記錄及護(hù)理記錄等，將此項(xiàng)考核作為平時(shí)的主要業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容，記錄備案；

5、要求各科室標(biāo)簽要按統(tǒng)一標(biāo)示，起到整齊美觀、統(tǒng)一管理；

6、要求各科室按要求填寫物品回收記錄單，一天工作結(jié)束時(shí)才能統(tǒng)計(jì)出你的工作量，不要瞎寫、亂寫；

7、要求內(nèi)一科及時(shí)補(bǔ)齊2014年9月至今的兩個(gè)上述表并上報(bào)護(hù)理部，否則交由護(hù)理管理委員會(huì)處理。

正藍(lán)旗醫(yī)院護(hù)理部

2015年1--2月

第三篇：科室衛(wèi)生檢查簡(jiǎn)報(bào)

科室衛(wèi)生檢查簡(jiǎn)報(bào)

十二月一日（星期四）下午4：00由工會(huì)、年級(jí)組成衛(wèi)生檢查小組對(duì)全校66個(gè)教職工辦公室的衛(wèi)生進(jìn)行全面檢查，根據(jù)檢查的量化結(jié)果評(píng)出“衛(wèi)生紅旗辦公室”48個(gè)，“衛(wèi)生優(yōu)秀辦公室”17個(gè)。衛(wèi)生紅旗辦公室：

工會(huì)辦公室、科普社、九年級(jí)

（四）辦、九年級(jí)

（五）辦、九年級(jí)

（六）辦、檔案室、九年級(jí)

（二）辦、九年級(jí)

（七）辦、八年級(jí)

（五）辦、周校長(zhǎng)辦公室、八年級(jí)

（一）辦、九年級(jí)主任辦、九年級(jí)

（八）辦、政教處、教科室、學(xué)籍管理室、網(wǎng)管中心、八年級(jí)

（二）辦、八年級(jí)主任辦、八年級(jí)

（四）辦、九年級(jí)

（九）辦、會(huì)計(jì)室、總務(wù)處、收發(fā)室、八年級(jí)

（三）辦、美術(shù)辦、音樂辦（二樓）、生實(shí)辦、微機(jī)辦（三樓）、微機(jī)辦（二樓）、圖書館、微機(jī)辦（一樓）、體育

（二）辦、體育器材室、體育

（一）辦、醫(yī)務(wù)室、七年級(jí)

（七）辦、七年級(jí)

（六）辦、八年級(jí)

（六）辦、八年級(jí)

（七）辦、八年級(jí)

（八）辦、七年級(jí)主任辦、七年級(jí)

（五）辦、七年級(jí)

（四）辦、七年級(jí)

（三）辦、七年級(jí)

（二）辦、七年級(jí)

（一）辦、倉(cāng)庫(kù)管理室。

衛(wèi)生優(yōu)秀辦公室：

九年級(jí)

（一）辦、物實(shí)辦、九年級(jí)

（三）辦、校辦、教務(wù)處、總務(wù)室、司務(wù)室、董校長(zhǎng)辦公室、團(tuán)委、八年級(jí)

（九）辦、心理咨詢室、楊校長(zhǎng)辦公室、張校長(zhǎng)辦公室、音樂辦（三樓）、化實(shí)辦、體育館、姜校長(zhǎng)辦公室。

說明：本次衛(wèi)生檢查各辦公室內(nèi)務(wù)整理到位，地面清潔，物品擺放整齊，不足之處門窗玻璃擦得不干凈，還有很多的塵灰，需要整改。

第四篇：職能科室督導(dǎo)檢查內(nèi)容

非手術(shù)科室檢查內(nèi)容

1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的落實(shí)與管理；

2、急、危、重癥患者入院制度與流程的落實(shí)與管理；

3、患者或授權(quán)委托人的知情權(quán)利的落實(shí)與管理；

4、保護(hù)患者的隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的落實(shí)與管理；

5、糾紛防范與處理培訓(xùn)的落實(shí)與管理；

6、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方的管理；

7、危急值管理；

8、醫(yī)療安全信息分析并促進(jìn)醫(yī)療安全管理的改進(jìn)；

9、核心制度的落實(shí)與管理；（包括但不限于首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、死亡及疑難危重病例討論、交接班制度、危重病人搶救制度）

10、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的落實(shí)與應(yīng)用。

11、臨床輸血管理

12、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核的落實(shí)與管理；

13、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案的落實(shí)與管理；

14、患者安全目標(biāo)的落實(shí)；

15、全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)的管理與落實(shí)；

16、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案的管理與落實(shí)；

17、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的授權(quán)管理與動(dòng)態(tài)管理；

18、臨床路徑與單病種管理；

19、病情評(píng)估管理；

20、按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為的落實(shí)；

21、根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查的落實(shí)；

22、腸外營(yíng)養(yǎng)的管理；

23、激素類藥物與血液制劑管理；

24、化學(xué)藥物的管理。

25、疑難危重患者、惡性腫瘤患者的多學(xué)科綜合診療的管理；

26、住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理；

27、住院患者診療計(jì)劃的管理；

28、院內(nèi)會(huì)診的管理；

29、出院記錄、出院指導(dǎo)與隨訪的管理；

30、科室質(zhì)量與安全管理小組的構(gòu)建及履行職責(zé)的管理；

31、住院病歷質(zhì)量的管理；

32、住院時(shí)間超過30天患者的管理。

33、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理

手術(shù)科室檢查內(nèi)容

1.患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的落實(shí)與管理； 2.急、危、重癥患者入院制度與流程的落實(shí)與管理； 3.患者或授權(quán)委托人的知情權(quán)利的落實(shí)與管理；

4.保護(hù)患者的隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的落實(shí)與管理；

5.糾紛防范與處理培訓(xùn)的落實(shí)與管理； 6.口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方的管理； 7.危急值管理； 8.手術(shù)部位標(biāo)示管理；

9.手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理；

10.醫(yī)療安全信息分析并促進(jìn)醫(yī)療安全管理的改進(jìn)； 11.核心制度的落實(shí)與管理；（包括但不限于首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、死亡及疑難危重病例討論、交接班制度、危重病人搶救制度）

12.臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的落實(shí)與應(yīng)用； 13.手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)的管理； 14.患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度的落實(shí)。15.臨床輸血管理

16.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核的落實(shí)與管理； 17.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案的落實(shí)與管理； 18.患者安全目標(biāo)的落實(shí)； 19.全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)的管理與落實(shí)； 20.醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案的管理與落實(shí)；

21.高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的授權(quán)管理與動(dòng)態(tài)管理； 22.臨床路徑與單病種管理； 23.病情評(píng)估管理；

24.按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為的落實(shí)； 25.根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查的落實(shí)； 26.腸外營(yíng)養(yǎng)的管理；

27.激素類藥物與血液制劑管理； 28.化學(xué)藥物的管理。

29.手術(shù)治療計(jì)劃或方案的制定與管理； 30.術(shù)前履行患者知情同意的管理； 31.重大手術(shù)的管理； 32.急診手術(shù)的管理；

33.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄的管理； 34.離體組織的病理學(xué)檢查的管理； 35.患者術(shù)后醫(yī)護(hù)管理。

36.疑難危重患者、惡性腫瘤患者的多學(xué)科綜合診療的管理；

37.住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理； 38.住院患者診療計(jì)劃的管理； 39.院內(nèi)會(huì)診的管理；

40.出院記錄、出院指導(dǎo)與隨訪的管理；

41.科室質(zhì)量與安全管理小組的構(gòu)建及履行職責(zé)的管理； 42.住院病歷質(zhì)量的管理；

43.住院時(shí)間超過30天患者的管理； 44.術(shù)后并發(fā)癥的管理；

45.手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的管理與記錄； 46.“非計(jì)劃再次手術(shù)”的管理。

47、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理

麻醉科檢查內(nèi)容

1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)再授權(quán)管理；

2、麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)的管理；

3、麻醉人員配置的管理；

4、麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論的落實(shí)與管理；

5、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉計(jì)劃、麻醉醫(yī)師資質(zhì)的管理；

6、麻醉知情同意的管理。

7、手術(shù)安全核查的管理；

8、麻醉意外與并發(fā)癥的管理；

9、麻醉效果評(píng)定的管理；

10、復(fù)蘇室的配置、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程的落實(shí)與管理；

11、鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的管理；

12、術(shù)中用血的管理。

13、麻醉科質(zhì)量與安全管理小組構(gòu)成、履行職責(zé)的管理；

14、麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理；

15、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)的管理。

第五篇：科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求

科室質(zhì)控檢查內(nèi)容和要求

一、質(zhì)控檢查內(nèi)容：

1、醫(yī)療指標(biāo)：平均住院日、擇期手術(shù)術(shù)前平均占床率、治愈好轉(zhuǎn)率

2、核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫與管理制度、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度

3、診療操作常規(guī)及規(guī)范程序、臨床路徑：住院及收治指征、手術(shù)指征、有創(chuàng)操作

4、醫(yī)師對(duì)患者情況知曉度

5、病歷書寫質(zhì)量：病歷歸檔率、運(yùn)行病歷、術(shù)前病歷質(zhì)量（手術(shù)科室）、出院病歷

6、門診質(zhì)量管理

7、藥事管理：抗菌藥物合理應(yīng)用、處方書寫

8、醫(yī)院感染制度執(zhí)行、報(bào)告情況

9、護(hù)理質(zhì)量管理

10、其他

二、質(zhì)控檢查和質(zhì)控本記錄要求

1、每?jī)芍苜|(zhì)控組檢查、活動(dòng)記錄1次。

2、質(zhì)控活動(dòng)內(nèi)容

①包括如上檢查內(nèi)容；質(zhì)控相關(guān)會(huì)議；質(zhì)控工作計(jì)劃、階段總結(jié)。

②質(zhì)控檢查是針對(duì)全科的質(zhì)量、安全檢查，對(duì)某一制度進(jìn)行特定時(shí)段的全面檢查（有些科室每周僅查1份病歷，還只是部分內(nèi)容）。例檢查會(huì)診制度，要對(duì)某一時(shí)段全部（至少5份）會(huì)診記錄進(jìn)行全面檢查，包括會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)、會(huì)診記錄、會(huì)診后病程進(jìn)行系統(tǒng)檢查；查運(yùn)行病歷及出院病歷（分別20%、100%），要檢查全部?jī)?nèi)容，有得分情況，病歷等級(jí)。

③學(xué)習(xí)、傳達(dá)會(huì)議不屬于質(zhì)控活動(dòng)，不應(yīng)記錄在質(zhì)控本上。

3、“檢查內(nèi)容”欄應(yīng)記錄具體的檢查項(xiàng)目，被查醫(yī)師姓名，被查病歷病案號(hào)；重點(diǎn)記錄存在的具體問題；要找出具體問題，尤其是本科較普遍的問題。

部分科室，檢查多項(xiàng)內(nèi)容、多份病歷均未發(fā)現(xiàn)問題（未查？），而醫(yī)務(wù)處日常檢查發(fā)現(xiàn)存在很多問題。檢查的目的是發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，提高科室的質(zhì)量、安全管理水平。

4、“采取措施”欄記錄反饋給本人的記錄（最好簽字，以示知曉）；改進(jìn)的具體措施；效果評(píng)價(jià)

醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦提出的反饋意見，科主任要認(rèn)真閱讀，記錄“采取措施”并簽字。

5、為確保科主任了解本科質(zhì)控活動(dòng)情況，請(qǐng)科主任在每頁“采取措施”欄記錄人處審簽，并提出整改意見。

6、每月最后1周質(zhì)控檢查，必須科主任親自組織、檢查，必要時(shí)開科室質(zhì)控會(huì)議。可將質(zhì)控組會(huì)議情況及質(zhì)控工作階段總結(jié)記錄于質(zhì)控本上，并有科主任簽字。

7、記錄要字跡清楚，可辨認(rèn)。要有記錄者簽字。

醫(yī)務(wù)科

舌脈與證型不符，整個(gè)治療過程未體現(xiàn)舌脈好轉(zhuǎn)的記錄，上級(jí)醫(yī)師查房過程中未體現(xiàn)中醫(yī)查房記錄，疑難病例討論未體現(xiàn)出中醫(yī)診治分析，急診門診中醫(yī)記錄欠缺，中醫(yī)外治項(xiàng)目操作不規(guī)范，外敷方潮濕，保存不合格；敷貼方放置時(shí)間過久；中醫(yī)會(huì)診記錄登記不完善；理法方藥未分析；患者中藥代煎袋子亂丟棄；未指導(dǎo)患者服藥方法；中成藥使用未辨證分析；方劑中藥處方書寫不合格；中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種本月體現(xiàn)不到位；臨床路徑入院不嚴(yán)格。