第一篇：創建辦檢查臨床科室臺賬情況匯總

5月7日檢查臨床科室臺賬匯總

5月7日全天，由創建辦組織醫務科、護理部、院感科對全院23個臨床科室的臺賬進行了全面檢查，本次檢查嘗試將標準分為五個等級，即A：好：臺賬齊全，符合標準；B：欠缺：1-2次未記錄；C：差：超過3次未記錄；D：有，但未打印；E：不列。現將檢查情況匯總如下：

一、單病種質量管理記錄本：達A的有11病區，達B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病區，達C的有十病區、十五病區，其余科室均為E（不列）。單病種質量管理開展情況普遍不理想，臨床各科室人員對單病種質量管理的內涵、意義認識不足，單病種質量管理記錄內容主要為平均住院日、平均費用等，缺少對各單病種質控點的達標率，如抗生素預防使用率、預防使用抗生素平均術后停藥時間等關鍵數據的描述。

二、臨床路徑質量管理記錄本：達A的有十七病區、二十三病區，達B的有三病區、六病區、七病區、八病區、九病區、十病區、十一病區、十二病區、十六病區、十八病區、二十病區、二十一病區，達D的有十三病區、十四病區，達C的有二病區、五病區、十五病區、二十二病區，急診科與十九病區為E。雖然各科室均較重視臨床路徑臺賬，但目前只有少數幾個科室開展情況較好，臨床醫師普遍缺少積極性，進而導致臺賬內容空洞，流于形式。

三、疑難危重病例討論記錄本：達A的有一病區、十七病區、二十病區，另外除二病區為C外，其余科室均為B。各科室均有疑難危重討論記錄，且內容較為充實，但部分科室每次記錄打印格式不統一，字體、版面各異。疑難危重病例討論內容應包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。有少部份記錄本的內容過于簡單，發言內容部分重復，缺乏總結性或建設性意見。此外，各科室應定期對疑難危重討論病例進行總結，繼續病例的跟進工作，總結診療過程中的經驗教訓，從而不斷提高疑難危重病種的診療質量。

四、交接班本：達A的有八病區、十病區、十一病區、十二病區、十四病區、十七病區、十九病區，另外十五病區、十六病區、十八病區為C，其余科室均為B。各科室交接班記錄本總體完成情況良好，能及時書寫，但均存在一些小缺陷，如抬頭中新入院人數、病種人數未記錄、交接班醫師未簽字等。

五、新技術新項目開展登記本：除六病區、九病區可列為B外，其他科室均無。大部分病區無新技術新項目開展。部分開展的病區開展工作不規范，主要表現為：

1、未履行報批程序，從而導致職能科室和臨床科室相關資料不能對接；

2、開展后未定期進行情況匯總分析。

六、臨床科室醫療質量管理記錄冊：達A的有三病區、八病區、十二病區、十七病區、二十一病區，其余科室均為B。主要存在問題表現為泛泛而記，沒有針對病歷中及科室質量管理中存在的問題進行記錄、分析，變為為做臺賬而做臺賬。

七、抗菌藥物臨床應用管理本記本：達A的有十一病區、十二病區、十七病區、十八病區、十九病區、二十二病區，另外除急診科為C外，其余科室均為B。關于抗菌藥物的應用，大部分科室只是簡單地記錄了使用率、使用強度、微生物標本送檢率等數據，而沒有例舉不合理使用抗菌藥物的病歷并進行分析原因，也沒有對各項相關指標出現波動的原因進行分析，導致臺賬內容空洞。另外，關于抗菌藥物使用強度及如何計算DDD有些科室還不太明確，這里再作一下說明（見照片）。

八、業務學習與培訓記錄本：除一病區、二病區、七病區、十五病區、十六病區和二十二病區為B外，其余科室均為A。表面上看本臺賬大部分科室都做得比較好，這也是本次檢查得分較高的一本臺賬，但深入分析可知，很多科室是做得假臺賬（各科室自己心里清楚），簽名是臨時一起簽的，甚至簽名的順序都是一樣的，照片一看就是擺拍的，連續幾個月的業務學習照片，桌面的聽診器等物件始終一成不變。

九、醫療安全（不良）事件登記本：一半科室為B，一半科室為C，這里就不一一例舉了（詳見匯總表）。主要存在問題為不良事件報告較少，所有病區不良事件均無季度總結、分析和改進措施。所有醫療不良事件都需有報告表及評估表，但有四個病區只有報告表無評估表。另，七病區無不良事件臺賬夾子。

十、醫療糾紛（預警）登記本：除九病區為C，六病區、七病區、十一病區為B外，其余科室均無糾紛登記或未列。建議有醫療糾紛苗頭的均報糾紛預警。

十一、非計劃再次手術登記本：除五病區、十三病區為A外（均有申報、登記及討論），其余科室均無病例或不列。

十二、死亡病例討論記錄本：一半科室無死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病區為B外，其余均達A。大多科室有討論、分析、總結，但缺少內涵質量，明顯流于形式，甚至個別科室無分析，無總結。

十三、院內多學科綜合診療會診登記本：少數科室無病例，凡有病例的除九病區為B外（缺申請），其余科室均為A，大多科室有申請、記錄、分析，十七病區還有照片佐證。

十四、危急值登記本：除六病區、七病區、十五病區、二十三病區為B外（有危急值，但未記錄），其余科室均為A。大多科室均及時記錄、處置，個別科室在病程中無記錄或遲記錄（應在6小時內記錄）。

十五、毒麻精藥品管理：除十三、十七為B外（均為填寫不全），其余科室均為A或無使用。

十六、健康教育登記本：本臺賬屬于醫生還是護理部或合在一起，各病區還未統一，有的科室醫生與護理部均有，有的科室又只有護理部有。綜合看，除三病區與二十三病區為B外（缺項較多），其余科室均為A。主要存在問題為無健教評估表，缺健教處方，健教內容字體大小不一，無健教計劃或計劃與記錄不符等。

十七、出院隨訪本：每個科室均有，且做到了及時隨訪，除二十三病區為B外（電話有誤，無人接聽而無后續處理），其余科室均為A。但也普遍存在著有空項問題，比如地址不詳細，無性別、年齡、診斷等。

十八、院感管理登記本：本臺賬各科室普遍做得較好，一半為A，一半為B（詳見匯總表），有的科室確實真實地在做，內容、照片比較全。存在問題是少數科室缺質控小組活動，每月科內質控檢查分析發現問題較少，沒有真正按照質控標準去查，有的科室不知手衛生依從性怎么做、怎么分析（檢查時已予一一指導）。

小結：與上一次也就是4月11日檢查臺賬相比，本次檢查不論是臺賬質量還是科主任的態度，乃至整個科室的精神風貌都有了較大的改觀，每位科主任護士長都作好了被檢查的準備，每個科室都按時獲取了臺賬。雖然臺賬中還存在著各種不足，但我們看到了大家的努力。尤其是一些年紀較大的科主任，視力不好，對電腦又不熟悉，他們克服了許多困難，化了很多心血才有了這些成果。希望通過本次檢查，大家對科室臺賬有個正確的認識，臺賬是我們平時工作痕跡的真實記錄，樹立臺賬意識，再加上嚴格按照醫院規章制度和診療常規進行診療活動，建立一本內容真實、材料翔實的科室臺賬將不是一件難事。臺賬的建立和完善也是一個持續改進的過程，下一步希望大家針對我們反饋的結果，進行不折不扣的整改。

創建辦

2014.05.08

第二篇：三級醫院評審臨床科室臺賬

三級醫院評審臨床科室臺賬要求

據三級醫院評審標準的要求，臨床科室臺賬應包括如下幾個方面： 1.醫院下發的文件及工作計劃及工作總結等。

2.醫療制度、崗位職責、科室診療常規及操作規程（SOP）(Standard Operation Procedure 標準操作規程)。

3.科室人員的職稱證書、學歷學位證書以醫師兩證。4.科室臺賬（6大本+業務學習、培訓考核記錄等）。5.臨床路徑實施管理及單病種管理臺賬記錄。

6.手術科室包括手術醫師的能力評價和再授權管理臺賬。7.其他：隨訪記錄、危急值登記本、不良事件上報等。

醫療制度

十三項醫療核心制度

（首診負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度，疑難、危重病例會診討論制度，死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級管理制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、醫師交接班制度、手術安全核查制度）圍手術期管理制度 醫囑管理制度

醫療器械安全控制與風險管理制度和流程 特殊藥品存放、標示及儲存管理制度 非計劃再次手術管理制度

手術部位標示、安全核查及風險評估制度和流程 主動報告醫療不良事件制度及流程

崗位職責

科室制定有完善的崗位職責并人人掌握

診療常規和操作規程

科室制定有本專業的診療規范和操作規程，并及時更新。

抗菌藥物分級管理制度以及I類切口手術預防性抗菌藥物臨床應用制度 三級培訓考核制度、轉院轉科制度、隨訪制度等 要求：制定、完善、熟悉、規范執行

醫療臺賬

交接班記錄本

危重、死亡、疑難病例討論本 業務學習記錄 糾紛差錯記錄本

業務學習及培訓

內容 對象和要求

1、診療常規、操作規程

1、全體醫務人員，2次/年

2、心肺復蘇技術培訓資料

2、全體醫務人員，1次/年

3、規章制度、崗位職責培訓

3、全體醫務人員，1次/年

4、三基培訓

4、全體醫務人員，1次/年需有考核記錄

5、崗前培訓（包括醫療核心制度、5、新職工，新進人員上崗前 文件書寫、人文交流等）

6、業務學習臺賬

6、全體醫務人員，1月/次

科室質控

1、科室質控組織

科主任為科室醫療質量與安全管理第一責任人，護士長負責科室（病區）護理質量，科主任、護士長、以及具有資質人員組成質量管理小組。

2、科室質控計劃

在科主任的領導下，制定科室質量控制計劃和目標，包括對科室質量控制活動的存在的問題提出改進措施并組織落實等

3、科室質控活動

科室質控活動每月一次，內容包括業務完成情況、醫療監控指標、核心制度實施、抗菌藥物使用、病歷書寫規范、醫療糾紛醫療差錯等方面，根據存在問題提出整改措施并組織有效落實，實現持續改進。每季度完成一次科室醫療質量講評分析記錄，手術科室著重對手術質量評價，體現持續改進。

臨床路徑管理

1.成立組織

成立臨床路徑實施小組 2.建立制度

根據衛生部和自治區衛生廳下發文件，制定臨床路徑管理的相關制度和實施辦法

3.組織培訓

在全科內培訓臨床路徑的管理制度和實施辦法 4.實施及質量分析 科室有臨床路徑的實施病歷，包括變異退徑記錄、健康宣教、知情同意記錄等。科室定期對臨床路徑實施情況進行評估，對不足之處分析改進等。

單病種管理

5個科室6個單病種均制定有單病種診療規范，并按照規范實施管理。

骨科髖膝關節置換術

心內科急性心肌梗死及心力衰竭 單病種 呼吸科成人肺炎

神經內科腦梗死

心胸外科冠狀動脈旁路移植術

手術醫師能力評價與再授權

1、按照再授權機制定期對手術醫師手術能力進行考核，根據考核結果重新授權。

2、制定本科室手術醫師分級準入指標，考核方法，考核記錄，并公示。

3、制定本科室手術分級管理制度和醫師授權名單。

4、手術科室建立醫師手術能力定期評價與再授權機制。

其它臺賬

嚴格執行隨診制度，建有特殊病人定期隨訪臺賬記錄 建立危急值登記記錄本

建立醫療不良事件登記記錄本（手術科室建立手術不良事件登記記錄本），對不良事件分析上報，并進一步改進。

第三篇：門診臨床功能檢查科室醫院感染管理工作臺賬清單[推薦]

門診、臨床、功能檢查科室醫院感染管理工作臺賬清單

根據《三級醫院內部審核指南》醫院感染管理要求，門診、臨床、功能檢查科室醫院感染管理小組需要做好以下臺賬資料，：

（功能檢查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六點備材料）成立科室醫院感染監控管理小組（每個病區均保存資料）。

1、成員包括科主任、科護長、病區主任、病區護長，由于病區主任、護長事務較多，各病區可結合實際情況設一名醫院感染監控醫生（責任感強，熟悉醫院感染管理工作）、一名監控護士（據調查許多工作由副護長負責，如無副護長，可安排一名責任感染強，熟悉醫院感染管理工作人員擔任）。其他醫務人員要熟悉崗位職責，協助科室做好醫院感染管理相關工作。

2、科室醫院感染監控小組職責。職責見：《門診或臨床科室醫院感染管理小組組成及職責》。功能檢查科可根據部門實際，結合臨床的醫院感染監控職責制定本部門的職責。

3、各部門要備有醫院感染管理委員會名單。

二、每季度召開一次科室（病區）感染管理小組會議，有會議記錄。

記錄內容可包括落實傳染病的防控的培訓；行政查房發現存在哪些問題，進行相應的整改；每季度醫療質量檢查，醫院感染管理工作情況；每個病區傳染病、醫院感染診斷是否正確、報告是否及時；醫院感染暴發事件發生時，討論是否屬于暴發，應采取哪些預防控制措施；醫療廢物分類管理是否符合要求；醫務人員及護工、陪護、清潔工手衛生知識知曉率、洗手正確性、手衛生依從性整體情況如何，科室有何措施進一步落實好手衛生；每個月或季度的監測項目是否合格，如果不合格分析原因進行改進；臨床醫生使用抗菌藥物是否合理，感染病人抗菌藥物使用前是否有進行病原學檢查等。對當季突出問題進行討論，分析。表格見《季度醫院感染管理小組活動記錄》

三、科室（病區）感染管理小組培訓記錄

培訓記錄：培訓內容可以按照醫院感染管理科下發的資料，也可結合部門實際進行培訓，培訓情況登記在《醫院感染管理工作記錄薄》，各病區除了要登記培訓時間、培訓內容、參加人員，培訓人員包括醫生、護士、護工、陪護、清潔工，還要保存培訓資料。培訓資料起碼要有：《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病診斷標準》、《醫院感染診斷標準》、各種組織的培訓等相關資料。

四、科室（病區）感染管理小組質控記錄

質控記錄包括：區主任每月自查核實記錄、對存在問題的整改情況，科主任、科護長評價。個別主任評價只寫“無特殊”，過于簡單，應盡量詳細。質控記錄可在《醫院感染管理工作記錄薄》填寫。

五、本科室醫院感染風險管理

每季度針對科室（病區）存在的感染風險進行分析，針對風險找出可行的預防控制措施，減少醫院感染的發生，填寫《本科室醫院感染與風險管理表》。

六、消毒滅菌效果監測相關記錄

消毒滅菌監測相關記錄：凡接受監測部門都要進行各項登記，如紫外線、物表、醫務人員手衛生、使用中的消毒液等，監測結果登記在專門的登記本上，并打印保存監測的清單。

七、醫療廢物處理登記 醫療廢物應分類放置、當醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。封箱后檢查是否標明醫院、封箱日期、產生部門。各科室與醫療廢物收集人員應當對交接的醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存３年。

發生含汞體溫計、血壓計損壞，汞暴露在外的處理，要知道處置流程。

八、做好傳染病、醫院感染病例登記

對需要報告的傳染病、醫院感染病例要及時登記，對報告的醫院感染病例，每月進行統計，當月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率為XX %，如當月無感染，也要進行統計當月住院病人XX人，感染病例0例，感染率為0。每年開展的現患率調查，病區醫務人員要高度重視，床旁調查，病人的床號要按順序填寫，不要隨意填；現患率調查完成后，要核對床旁調查與電腦填寫的個案調查是否一致，保證調查數據真實、可靠。

九、職業暴露管理。

要做好職業暴露防護知識的培訓，參加培訓人員，一旦發生職業暴露要熟悉處置報告流程，預防用藥的時間，并做好登記及追蹤觀察。

十、做好手衛生管理。

對醫生、護士、護工、陪護、清潔工、家屬及新入職人員做好手衛生宣教及培訓，提問手衛生知識，包括：洗手的原則、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整個洗手的過程要多長時間，能不能記住起步洗手法的七個字。

護士長或感控人員要按照《手衛生操作考核評分標準》，考核每一步是否正確，發現問題及時整改，并加強督導。

凡涉及醫療服務的部門，每季度要對本部門的醫務人員進行手衛生依從性調查，《手衛生依從性觀察表》要交給醫院感染管理科保存、匯總，調查一定要如實填寫，不能因為指標而隨意填寫數字，要保證真實性。

最后，根據檢查情況對手衛生執行情況進行分析，得出手衛生知識知曉率、洗手正確性、手衛生依從性。每季度對手衛生調查情況進行分析，填寫《季度手衛生管理質量持續改進小結文檔》。

各部門要保障洗手設施符合要求，安裝感應式水龍頭，擦手紙、洗手液、速干手消毒液用量能滿足醫務人員日常工作需要，不能限制使用。

十一、發生醫院感染暴發處置資料

醫務人員要全員掌握醫院感染暴發的概念、醫院感染暴發的處置流程，發生暴發時需填寫《醫院感染暴發報告表》2次，分初次報告、訂正報告。病區發生醫院感染暴發時要保存相關資料、同時要把填寫好的表在OA網發給醫院感染管理科，作為臺賬保存。醫院感染暴發的處置工作要進行記錄、分析，發生的時間、發生什么感染，有多少人，病區是否落實消毒隔離，醫院感染管理科給予的指導意見，得到控制的時間等。處置過程要記錄在《醫院感染管理工作記錄薄》，并打印《醫院感染暴發報告表》初次、訂正作為臺賬。每醫院感染管理科組織的醫院感染暴發應急演練，病區必須安排人員參加。每臨床科部要組織進行一次醫院感染暴發處置應急演練，有演練的方案，參加人員的簽到、演練現場的相片，演練的總結，歸為各病區的臺賬。

十二、多重耐藥菌感染的管理 病區、輔助檢查科室要熟悉多重耐藥菌感染的概念，多重耐藥菌主要種類有哪些？重點部門醫務人員要知道部門前5位的耐藥菌分別是什么？凡報告的病例，要登記在《醫院感染管理工作記錄薄》，接到檢驗科或外院轉入告知病人有多重耐藥菌感染，醫務人員要做好告知，報告告知（醫生、護士、護工、清潔工、陪護及家屬），落實單間或床旁隔離、按《多重耐藥菌醫院感染預防與控制處置表》做好各項操作，病人外出檢查，要告知檢查科室病人情況，檢查部門醫務人員檢查病人時，要做好個人防護，病人使用后的床單要用雙層黃色醫療廢物袋包裝、接觸過的物品要進行及時的消毒，并落實好手衛生工作。

十三、呼吸機、深靜脈置管、導尿管、皮膚軟組織、手術部位感染預防與控制 要嚴格按照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》、《皮膚軟組織感染預防控制制度與措施》、《外科手術部位感染預防和控制技術指南》要求落實好病人的管理，根據三級精神病醫院等級評審實施細則及管理要求統計感染率。協助醫院感染管理科做好目標性監測資料的采集，保證采集的數據準確有效。凡有上述操作的部門，都是備檢的重點部門，醫務人員一定要熟悉相關指南及我院制度的內容。

十四、防護用品使用

門急診、ICU、神經外科、手術室醫務人員一定要熟悉常用防護用品的正確使用方法，當發現特殊傳染病時能夠按要求做好標準預防。其他臨床部門醫務人員也要加強培訓，遇有特殊傳染病疫情能妥善處置。按我科培訓的《防護用品正確使用方法》內容，進行二次培訓。要熟悉口罩、手套、帽子、防護服穿脫、鞋套等常見防護用品的使用方法就處置，防護用品的使用不能人為給予限制，造成醫務人員重復使用口罩、手套等物品，增加感染風險，一旦發現有部門設限，將按醫院感染管理工作落實不到位扣罰部門負責人風險基金。

十五、消毒液、一次性物品的使用管理。

碘酊開啟后要寫開啟日期，使用期限為一個星期，過期不能再使用；開啟的棉簽使用期限為一個星期；洗手液，速干手消毒液開啟要寫開啟日期，使用期限為一個月，其他相關物品的使用按說明書的要求把關。

十六、醫院感染管理委員會會議。

《三級精神病醫院評審標準》要求，醫院每至少召開2次醫院感染管理委員會會議，我院原則上每半年召開一次，遇有突發傳染病疫情時隨時召開，各委員要知曉醫院感染管理工作情況，委員會內容是三級醫院評審專家提問的一個內容。醫院感染管理科

第四篇：關于科室臺賬和資料保存和檢查管理辦法

關于臨床臺賬和資料保存及醫院檢查

管理辦法暫行規定

甲復審的相關要求，為了確保科室內的各種臺賬和各項資料的真實、全面記錄、書寫認真和保存完好，切實做到科室內的所有臺賬和各項資料保存三年，特制訂此管理辦法，望各科室遵照執行。一． 醫療臺賬部分

1）醫生交班報告本（保存在醫生辦公室）； 2）出院登記本本（保存在醫生辦公室）； 3）來科會診登記本（保存在醫生辦公室）； 4）危重病人登記本（保存在醫生辦公室）； 5）醫療處置登記本（保存在醫生辦公室）； 6）危急值報告登記本（保存在醫生辦公室）； 以上臺賬由醫務科每月負責檢查和評分。

7）死亡病例討論登記本（保存在科室主任處）； 8）危重疑難病例討論登記本（保存在科室主任處）； 9）投訴處理登記本（保存在科室主任處）； 10）11）12）13）月度醫療質量會議記錄本（保存在科室主任處）； 科室醫療質量控制與處理登記本（保存在科室主任處）； 病歷質控登記本（保存在科室主任處）；

科室內各種管理組織記錄本（保存在科室主任處）；

以上臺賬由分管院領導每月負責檢查和評分。14）院感登記本（保存在醫生辦公室）； 15）傳染病登記本（保存在醫生辦公室）；

以上臺賬由院感科負責檢查和評分。二． 護理臺賬部分 保存在科室護士長處。由護理部主任每月負責檢查。三． 行政管理臺賬部分 1）2）3）院周會記錄本（保存在科室主任處）； 業務聯系會記錄本（保存在科室主任處）；

科室月度行政管理會議記錄本（保存在科室主任處）；

以上臺賬由院辦每月負責檢查和評分。4）政治學習記錄本（保存在科室主任處）；

由黨辦每月負責檢查和評分。5）科室考勤表、排班表（保存在科室主任處）；

由人事科每月負責檢查和評分。6）科室支出登記本，科室勞務費發放表（保存在科室主任處）；

由財務科每月負責檢查和評分。四．管理辦法暫行規定

1.以上所有臺賬和資料科室主任必須認真、及時、準確、完整的進行記錄；

2.臺賬必須在科室內保存三年，不得丟失，如果發生丟失按醫院病歷丟失相關處罰條款進行處罰；

3.臺賬項目及內容需要增減時，由院務委員會討論后決定； 4.每月由相關人員定期進行檢查，所有檢查結果統一報行政辦公室，由行政辦公室進行歸納后作出報告并進行相應的處罰。醫療方面內容在二甲復審質控簡報中登出，行政方面和醫德醫風方面在院辦的簡報中登出。

5.相關人員如未按時進行檢查，院方進行相應的處罰；被檢查科室如果不配合檢查的，一票否決，年底不予以評選先進。

此管理辦法自下發之日起執行。

葉城縣人民醫院

2013年元月一日

附表-1科室內應當具備的科室管理組織； 附表-2二甲復審科室內應具備的文件卷宗；

附表-1

科室內應當具備的科室管理組織 1.科室核心領導小組成員組成、職責、分工和制度； 2.科室醫療質量與安全管理小組成員組成、職責、分工和制度；

3.科室院感管理小組成員組成、職責、分工和制度； 4.科室傳染病管理小組成員組成、職責、分工和制度； 5.科室輸血管理小組成員組成、職責、分工和制度； 6.科室抗生素管理小組成員組成、職責、分工和制度； 7.科室醫療差錯、糾紛、事故處理管理小組成員組成、職責、分工和制度；

8.科室“醫德醫風”“三好一滿意”管理小組成員組成、職責、分工和制度；

9.科室搶救小組成員組成、職責、分工和制度；

10.科室手術分級管理小組成員組成、職責、分工和制度； 11.科室重大手術、新技術和新項目管理小組成員組成、職責、分工和制度；

12.醫療風險評估管理小組成員組成、職責、分工和制度； 13.臨床路徑及單病種質控管理小組成員組成、職責、分工和制度；

14.護理質量管理小組成員組成、職責、分工和制度； 15.科室“三基三嚴” 管理小組成員組成、職責、分工和制度； 16.科室臨床科研及學生帶教管理小組成員組成、職責、分工和制度；

附表-2

科室內應具備的文件卷宗 1.科室管理卷

（一）內放科室所有管理組織的小組成員組成、職責、分工和制度；

科室管理卷

（二）內放科室所有管理組織的月度會議記錄本； 科室管理卷

（三）內放科室醫護人員考勤表、醫護人員排班表、科內各種培訓、學習參加人員簽到表、醫護人員各種外出請假表、科室醫護人員超勞補貼發放表，科內開支記錄本； 2.醫療核心制度管理卷

內放院內下發的所有核心制度內容、科內關于核心制度相關內容的培訓計劃、科內對所有醫護人員針對核心制度相關內容的考核記錄（考核試卷和考試成績單）、針對考試中出現的問題提出的整改意見； 3.醫療質量與醫療安全持續改進管理卷

內放科室關于醫療質量和醫療安全管理的工作計劃、科室的醫療質量管理目標、患者的十大安全目標以及為達到患者安全的十大目標所采取的措施、科室的科室醫療質量與安全管理小組成員每月對科室內運行病歷檢查及出科病歷的終末質控的記錄、處罰和整改意見、對院內每月一期的二甲復審質控簡報的相關內容的學習以及提出的整改意見。

4.臨床路徑管理和單病種質控管理卷

內放科室內開展臨床路徑管理和單病種質控的病種名稱、每月開展臨床路徑管理和單病種質控的例數、分析科內未入臨床路徑和單病種的原因。5.科室內人員技術水平管理卷

內放科室內所有醫護人員花名冊、科室上各種總結、今年的工作計劃、所有醫護人員的學歷證件、醫師（護士）執業證件、注冊證件、職稱證件及身份證件的復印件、獲得國家級或自治區級的各種專業合格證的復印件。6.醫院感染管理卷

內放院感方面的應知應會知識相關內容、科室內院感知識的培訓記錄、院感知識的考試記錄（包括考試卷和成績單、針對醫院院感科對本科室相關場所檢查的結果查找原因并提出整改意見。7.抗菌藥物管理卷

內放醫院下發的抗菌藥物分級、科室內所有醫生所能使用的抗菌藥物級別、藥劑科每月反饋的科內使用抗菌藥物情況、檢驗科每月反饋的細菌培養和藥敏結果、科室內管理組織提出的整改意見和措施。8.二甲復審相關文件卷

內放醫院自二甲復審啟動以來下發的各種文件、每月一期的二甲復審質控簡報。

9.手術分級管理或新技術、新項目管理卷

內放醫務科下發的科室內所有醫生的手術分級授權書、申請在授權的申請材料、開展新技術、新項目的相關審批材料和開展的相關記錄。10.科室科研、教學管理卷

內放科室內開展科研的項目內容和相關材料、科室內每年發表論文情況、科內醫護人員進修情況、科室內具有帶教資格的醫護人員情況和帶教計劃以及每年的帶教情況。11.醫德醫風管理卷

內放衛生部下發的醫德醫風相關材料、科室開展醫德醫風教育的相關資料、院方每月下發的院內滿意度調查簡報、對簡報中提出的意見和建議提出整改意見。12.科室專業臨床操作技術規范和臨床疾病治療指南 內放科室相關專業的臨床操作技術規范和臨床疾病治療指南、按照二甲復審要求科室內應開展的疾病診療目錄和已經開展的目錄、對二甲復審要求科室內應開展的疾病診療目錄而未開展的說明原因、對科室內醫生的培訓記錄（包括考試卷和成績單）、對出現的問題提出整改意見。13.外來文件

內放醫院下發的各類文件。（包括醫療文件、醫保相關文件及檢查反饋、新農合相關文件及反饋意見）。14.護理質量管理卷 內放護理相關內容。15.三基三嚴管理卷

內放科室“三基三嚴”培訓內容記錄、“三基三嚴”考核記錄（包括每月一次的考試卷和成績單）、科室內“三基三嚴”的培訓計劃、針對院內舉行的“三基三嚴”考試中存在的問題提出整改意見。

16.科室內醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故管理卷

內放科室防治醫療糾紛、醫療差錯、醫療事故發生所采取的措施，其他根據科室特色需要設定管理卷。

第五篇：科室達標臺賬

二級醫院評審科室詳細臺賬目錄

一、科室管理基本情況

1、科室簡介、科主任簡介

2、科室運行構架、組織結構圖（科室質量管理小組、科室安全管理小組）

3、科室醫護人員名單、簡介、學歷、職稱等一覽表；

4、科室基本人員的流動情況記錄

5、科室專家簡介及專家門診時間、科室排班表

6、科室開展的社會公益活動登記表

7、科室獲得的榮譽和獎勵

8、科室管理人員崗位職責：科主任職責、科醫療質量與安全管理主任職責、科主任（副 主任）醫師職責、科主治醫師職責、科住院醫師職責

9、規章制度

1、中華人民共和國醫務人員醫德規范

2、醫務人員醫德考評實施辦法

3、醫務人員違法違規行為公示制度

4、雙向轉診的臨床標準（科室）

5、醫療質量管理制度

6、醫療工作核心制度

7、首診負責制實施細則

8、臨床醫師值班、交接班制度實施細則

9、三級醫生查房制度實施細則

10、會診制度實施細則

11、病歷討論制度實施細則

12、查對制度實施細則

13、溝通制度實施細則

14、處方制度實施細則

15、病歷書寫制度

16、關于加強外院專家來院手術會診管理的規定

17、醫師外出會診管理規定

18、值班交接班、聽班制度

19、患者身份識別制度及程序（醫院、科室）

20、新技術新業務準入管理制度

21、關于簽署醫療活動知情同意書的規定

22、關于“一單通”等檢查結果互認制度的規定

23、轉院、轉科制度

4、出、入院制度

25、出具診斷證明、病休證明的規定

26、差錯、事故登記報告處理制度

27、“危急值報告制度”

28、各級醫療人員去向報告制度

29、業務學習制度（醫院、科室）

30、住院醫師/專科醫師規范化培訓管理辦法

31、臨床路徑管理工作方案

32、異常醫療信息請示報告制度

33、醫療安全不良事件報告制度

34、醫院投訴處理工作制度

35、醫療風險差錯、事故防范及應急預案

36、醫院防范、處理醫療事故的預案

37、關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序

38、醫療質量控制辦法

39、死亡病例管理制度

40、臨床用血管理制度

41、臨床用血審核制度

42、重危患者搶救制度細則

43、急危重患者搶救報告制度

44、危重患者管理制度（醫院、科室）

45、儀器設備管理制度

46、搶救物品管理制度

47、告知制度

48、知情同意匯編

49、知情同意目錄

50、患兒死亡處理制度

51、急診首診負責制

52、急診搶救制度

53、急診會診制度

54、急診病歷書寫制度

55、急診查對制度

56、交接班制度

57、留觀制度

58、特殊病人處置規定

59、急診病人轉運制度

60、急診就診常規

61、門診首診負責制

62、門診會診、轉診制度

63、門診疑難病例討論制度

64、門診病歷書寫規范

65、門診處方書寫規范

66、疫情報告規定

67、傳染病疫情信息的登記、報告

68、發熱病人接診制度

69、合理用藥管理制度

70、《患者安全目標》用藥安全制度

71、抗菌藥物合理應用管理制度

72、抗菌藥物臨床應用實施細則 73、糖皮質激素臨床應用細則

74、處方管理制度

75、實習醫師管理制度

10、醫護人員執業檔案

（1）目錄

(2）醫院下發的相關文件

3）執業醫師檔案登記表

4）執業護士檔案登記表

5）醫護人員資格證與執業證復印件

6）特殊上崗證大型設備上崗證、母嬰保健許可證等相關崗位資質證）

11、院內文件及其他文件

管理行政文件 {包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用指導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件}【用抽桿夾裝在一起，便于查閱，這些文件需要長期保存的】

其他行政文件 {如關于**任職的通知等文件}【用抽桿夾裝在一起裝】

3）如各種搶救、防護、停電等處置預案｛根據各科室部門制定｝

如：科室所獨有的檔案。

12、迎評工作檔案

1）目錄

2）實施方案、領導小組

3）動員大會資料

4）迎評工作分組

5）迎評辦下發文件（按照時間順序）

13、病區服務指南及出入院流程

14、科室工作計劃及總結、與醫院簽訂的各種責任書

二、科室教學、三基管理培訓考核記錄檔案

1、三基管理培訓考核記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件、科室考核獎懲辦法及獎懲結果

3）法律法規培訓記錄及考核

4）三基培訓計劃，筆試、技能考核記錄及考核表課件/試卷，簽到/成績）5）業務培訓記錄與考核表

6）職能部門的監管記錄

7）科室的持續改進記錄

2、臨床教學管理檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）臨床教學管理制度

4）科室對進修生、實習生教學計劃、培訓、要求、考核

5）進修生、實習生講座

6）教學總結

3、住院醫師規范化培訓大綱

三、科室人才培養管理工作

1、科室后備人才培養計劃

2、科室外出進修、培訓計劃

3、科室繼續教育學分登記表

4、科室人員獲獎及論文發表情況

5、個人外出進修總結匯報

6、各種培訓記錄及復印件

四、科室業務管理工作

1、臨床討論記錄檔案

1）《術前討論記錄檔案》

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）術前討論記錄本

2）《疑難危重病討論記錄檔案》及《住院超過30天患者科室討論記錄》

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）疑難危重病討論記錄本

（4）住院超過30天患者上報記錄

3）《死亡討論記錄檔案》

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）死亡討論記錄本

（4）職能部門的監管記錄

（5）科室的持續改進記錄

2、會診記錄檔案

1)《院外會診記錄檔案》 醫院下發的相關文件

（1）本科醫師外出會診

外出會診登記表

（2）院外專家來院會診

A、來院會診登記表

B、會診記錄本

（3）職能部門的監管記錄

（4）科室的持續改進記錄

2）《院內多學科綜合診療會診記錄檔案》（同一時間三個以上專科同時會診）

（1）會診登記本

（2）會診小結

（3）職能部門的監管記錄

（4）科室的持續改進記錄

3、交接班管理檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）主管醫生變更交接記錄登記本

4）科室交班記錄本

5）護士交班記錄本

6）職能部門的監管記錄

7）科室的持續改進記錄

4、單病種工作記錄

1）單病種質量控制管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件（3）單病種質量控制實施小組成員及分工表

（4）單病種質量控制的相關制度與工作流程

（5）單病種質量信息登記表

（6）職能部門的監管記錄

（7）科室的持續改進記錄

5、臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）醫院下發的相關文件

（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本

（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序

（6）變異和退出原因分析記錄

（7）臨床路徑定期評估記錄

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率

（9）臨床路徑檢測指標匯總表

（10）職能部門的監管記錄

（11）科室的持續改進記錄

6、科室雙向轉診登記

7、出院病人管理記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）出院指導和隨訪登記本及資料

4）出院復診患者、慢性病患者中長期預約登記本

5）出院便民服務措施流程

6）每月出院病人滿意度調查統計表

7）職能部門的監管記錄

8）科室的持續改進記錄

8、患者健康教育記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）出院后開展的健康教育記錄

5）科室提供給患者的健康教育資料

6）職能部門的監管記錄

7）科室的持續改進記錄

9、傳染病管理檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）傳染病記錄本，無漏報

五、科室醫療技術管理工作

1、醫療技術臨床管理應用制度

2、《醫療技術及風險管理檔案》

1）目錄

2）醫院下發的相關文件 3）緊急情況下人員替代方案

4）科室高風險診療項目目錄與管理流程

5）科室高風險患者管理記錄本

6）醫療技術管理報表（月報與年報）

7）科室的持續改進記錄

3、《醫療技術準入管理記錄》

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）二類以上技術準入申請書及批準文件

4）職能部門的監管記錄

5）科室的持續改進記錄

6）科室的一、二、三類技術目錄

4、科室常見病臨床診療常規、指南

1）目錄

2）臨床診療常規、指南

5、開展特色診療項目介紹一覽表

6、各種醫療技術操作規范

1）目錄

2）臨床診療操作規范

7、科室各級醫師醫療授權檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）各級醫師醫療授權表

4）各級醫師處方授權表

5）各級醫師手術授權表

6）各級醫師操作授權表

7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表

9）職能部門的監管記錄

10）科室的持續改進記錄

六、醫療質量安全管理及持續改進記錄檔案

1、目錄

2、醫院下發的相關文件、科室質量管理和持續改進方案標準

3、醫療質量與安全管理小組的組成人員及分工

4、科室、質控小組及醫護人員的工作制度、崗位職責，工作計劃和工作總結

5、科主任質控手冊

6、質控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄

7、職能部門的監管記錄

8、科室的持續改進記錄

9、科室常見危重疾病搶救預案和工作流程

10、“危急值”管理記錄檔

1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）科室“危急值”相關知識及處置流程的培訓記錄 4）科室常見的“危急值”危急值表

5）科室“危急值”登記本

6）職能部門的監管記錄

7）科室的持續改進記錄

11、《藥品管理記錄檔案》 1）目錄

2）醫院下發的相關文件

3）抗生素的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責

（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（分級管理）

（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄

（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）

A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種

B、每月住院患者抗菌藥物使用率

C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率

F、門診使用抗菌藥物處方比例

G、每季度抗生素的耐藥品種排位

（6）處方和醫囑點評制度執行表

4）基藥的管理記錄：使用品種、使用率、存在問題、改進措施

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

6）高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄

7）職能部門的監管記錄

8）科室的持續改進記錄

12、臨床輸血適應癥、臨床用血審批記錄、輸血前檢查及合理用血檢查記錄

七、《醫療安全、不良事件記錄檔案》

1、目錄

2、醫院下發的相關文件

3、科室投訴管理、醫療過失行為及醫療事故報告制度、醫療事故和有責任的醫療糾紛內部追究制度、浙工大醫療過失行為和醫療事故防范處理預案。

4、高風險患者分析：13項

（1）低收入階層的患者

（

2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者

（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者（4）預計手術等治療效果不佳者

（5）本人對治療期望值過高者

（6）對交代病情重表示難以理解者

（7）有發生征兆或已發生院內感染者

（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者

（9）有醫療糾紛傾向的患者

（10）高風險手術患者

（11）需要使用貴重自費藥品或材料者（12）由于交通事故有可能推諉責任者

（13）特殊身份的患者

5、《醫療差錯、糾紛、投訴、醫療事故記錄檔案》

（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄: A、事件經過

B、科室分析討論意見

C、醫院組織的安全分析記錄

D、處理結果

E、改進措施

6、《院內感染事件、藥物不良反應、醫療器械不良反應記錄檔案》、（1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結果、報告人

（2）事件記錄

A、事件經過

B、科室分析討論意見

C、醫院組織的安全分析記錄

D、處理結果

E、改進措施

7、職能部門的監管記錄

8、科室的持續改進記錄

八：醫療服務行為、醫德醫風

1）衛生行政部門及醫院下發的規范醫療服務行為的文件

2）科室優質醫療服務項目

3）科室好人好事登記本、醫德醫風政治學習登記本、科室意見本

九、科室業務學習、會議記錄檔案

1）目錄

2）中層會記錄本

3）科務會記錄本

4）科室重大事件討論記錄本

5）2011、2012、2013年業務學習記錄本

十、院內、科室感染管理記錄檔案

1）目錄

2）醫院下發的相關文件、制度匯編

3）2011、2012、2013醫院院內感染小組的學習、培訓、考核記錄

4）消毒劑使用登記本

5）消毒物品及紫外線燈使用登記本

6）醫院常規消毒登記本

7）醫院醫療廢物管理登記本

8）多重耐藥菌管理資料

9）手衛生項目推進管理資料

10）圍術期預防用藥管理資料（手術科室）

11）手術部位感染預防控制資料（手術科室）

12）三個重點部位（導管血液感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關感染）預防控制管理資料

13）科室特色管理資料、職能部門監管記錄、科室的持續改進記錄。

說明：

1、科室為了便于管理，自己可以在十大類文件盒的基礎上增減文件盒。

2、所有文件準備格式及要求必須要遵循《潢川縣第二人民醫院迎評工作資料文件盒標簽、目錄、封面書寫要求》。

3、對所有紙質材料統一用A4紙，不同規格紙張用A4紙標襯，提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處。所有需要打印的材料統一用：標題3號字，內容4號字，字體為仿宋體，行距為24磅且雙面打印。

4、如有異議或是有良好建議者，可與創建辦及時聯系。