第一篇：河南省新農合總額預付指導意見豫衛發[2012]10號

豫衛發[2012]10號

主題詞：農村衛生 新型農村合作醫療 改革 意見 抄送：衛生部，財政部，審計署，省政府辦公廳，省新農合協調領導小組成員單位

關于推行新型農村合作醫療住院費用支付制度改革的指導意見（試行）

各省轄市衛生局、財政局、審計局，各縣（市、區）衛生局、財政局、審計局：

為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發?2009?6號）和衛生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發?2011?52號）精神，推進我省新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）支付制度改革，規范醫療機構服務行為，發揮新農合基金效益，現就新農合住院費用支付制度改革提出以下指導意見：

一、指導思想

以科學發展觀為指導，堅持以人為本，緊緊圍繞中原經濟區建設大局，著力保障和改善民生，從我省實際出發，充分發揮衛生部門統籌管理新農合和醫療衛生服務的優勢，積 極探索以總額預付為主要內容的新農合支付制度改革，建立醫療機構費用的自我約束機制和風險分擔機制，轉變醫療機構內部管理機制、運行機制、激勵機制，助推公立醫院改革，不斷提高新農合保障水平，減輕參合人員就醫負擔，切實維護群眾健康權益。

二、目標原則

總額預付是新農合支付制度改革的有效方式。通過實施新農合住院費用總額預付，從制度上引導醫療機構加強自我管理，規范醫療行為，提高服務質量，促進適宜技術、適宜設備和基本藥物的運用，有效控制醫療費用不合理增長，提高新農合基金使用效益，提升參合人員受益水平，保障新農合基金安全，促進我省新農合制度持續健康發展。實施新農合住院費用總額預付堅持以下基本原則：

（一）總額控制、收支平衡。根據當年新農合統籌基金總量，科學測算年度統籌基金預付總額，以收定支，合理控制，確保基金安全。

（二）多方參與、公開透明。建立衛生、財政、審計、新農合經辦機構、醫療機構等部門共同參與的談判機制，公平公正，公開透明，協商確定預付總額。

（三）合理支付、風險分擔。建立激勵約束與風險分擔機制，鼓勵醫療機構有效控制醫療費用，提高資金使用效益，切實維護參合人員利益。

（四）綜合考核、動態調整。加強監管，定期考核，及時通報，嚴格獎懲，適時調整預付總額，確保醫療機構服務內容不減少，服務質量不降低。

三、主要內容

（一）總額預算

根據往年統籌基金結余和當年籌資情況，按規定預留統籌基金總額10-20%后，測算當年統籌基金預付總額。根據統籌基金支出情況，可適當調節基金分配比例。原則上，2012年統籌基金預付總額增長幅度控制在10-20%。人均大病統籌基金不得低于210元，低于210元的統籌地區，從門診統籌基金中按人均不低于10元的標準納入大病統籌基金。

根據可使用統籌基金總額，結合前1-3年醫療費用和當年統籌基金增長幅度，合理確定當年各醫療機構統籌基金預付總額。市級醫療機構預付總額增長幅度控制在5-10%，縣級醫療機構控制在15-20%，鄉級醫療機構控制在10-15%。

（二）合理支付

在綜合考核的基礎上，根據統籌基金支付情況，對醫療機構年度統籌基金發生費用超出或低于預算總額的，實行風險分擔，合理撥付。

經綜合考核，主要控制指標正常的醫療機構，年度實際補償資金低于預付總額的，結余部分按一定比例撥付給醫療機構；年度實際補償資金超出預付總額的，統籌基金適當追 加預算總額，超支部分由統籌基金按不高于30%的比例承擔。

經綜合考核，主要控制指標達不到規定要求的醫療機構，各地根據具體情況適當調低統籌基金撥付比例。具體辦法由各統籌地區根據實際情況研究確定。

（三）支付方式

年度預付總額基金實行“按月預撥、年終結算”的方式支付，預付總額分解到月，每月初按當月預付額的90%預撥醫療機構。根據綜合考核結果，年終統籌結算。

（四）控制指標

根據統籌基金預算總額、醫療服務需求等情況，嚴格控制各醫療機構參合患者次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等指標。

1、嚴格控制次均住院費用增長幅度。市級醫療機構不得超過5%，縣級醫療機構不得超過8%，鄉級醫療機構不得超過10%。

2、嚴格控制平均床日費用增長幅度。市級醫療機構不得超過5%，縣級醫療機構不得超過8%，鄉級醫療機構不得超過10%。

3、嚴格控制目錄外藥品和診療項目費用所占比例。市級醫療機構不得超過10%，縣級醫療機構不得超過5%，鄉級醫療機構不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。

四、工作要求 開展新農合住院費用支付制度改革，是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是推動公立醫院改革的有效措施，政策性強，涉及面廣，各級衛生、財政、審計部門要堅定信心，迎難而上，強力推進，確保取得實效。

（一）明確實施范圍

全省所有市、縣、鄉醫療機構全面實施新農合住院費用支付制度改革，實行總額預付。

（二）把握時間節點

4月15日前，各地要完成醫療機構新農合服務情況基線調查，準確掌握新農合統籌基金、各醫療機構補償費用等基礎數據；4月底前，制定當地新農合住院費用支付制度改革實施方案，開展政策學習和技術培訓，搞好宣傳發動，確定各醫療機構住院費用預付總額、簽訂協議；5月1日縣、鄉醫療機構正式啟動，6月1日市級醫療機構啟動。

（三）嚴格考核獎懲

按照“月分析、季考核、半年調控、年終結算”的辦法，各統籌地區制定綜合考核和獎懲方案，嚴格控制縣外轉診，嚴禁分解住院、向門診轉嫁費用、推諉病人等行為，重點對醫療機構服務指標進行考核，考核結果作為年終總額結算和確定下年度醫療機構預付總額的依據。

五、保障措施

新農合住院費用支付制度改革是大勢所趨，任務重、難 度大、要求高，各級衛生、財政、審計部門要統一思想，提高認識，強化領導，明確責任，確保各項工作有序推進。

（一）明確職責

省衛生廳、省財政廳、省審計廳負責制定全省新農合住院費用支付制度改革指導意見，開展技術培訓，督導檢查各地實施情況。省轄市衛生局、財政局、審計局負責制定市級醫療機構新農合住院費用支付制度改革實施方案并組織實施，組織協調統籌地區和醫療機構談判確定市級醫療機構住院費用預付總額，加強對轄區內醫療機構協議執行情況的監督檢查、考核評估和審計。各統籌地區衛生局、財政局、審計局負責制定當地新農合住院費用支付制度改革實施方案并組織實施，加強對醫療機構服務行為、服務質量以及協議執行情況的監督檢查、考核評估和審計。

（二）強化監管

各級衛生、財政、審計部門要加大對醫療機構的監管力度，規范醫療行為，提升服務質量，建立完善新農合支付制度改革監測評價制度，加強運行分析，準確掌握住院病人流向、醫療機構補償資金流向、基金支出等變化情況，認真總結經驗，及時發現問題，研究解決對策，不斷完善住院費用總額預付的方式方法，確保新農合支付制度改革順利推進。各級醫療機構要認真落實總額預付的各項政策規定，積極實施按病種付費、臨床路徑管理，嚴格執行入出院標準，自覺 控制醫療費用不合理上漲，確保參合人員受益。

（三）加強宣傳

各地要加強對新農合住院費用支付制度改革的宣傳發動工作，廣泛利用廣播、電視、報紙、網絡等媒體及宣傳欄、咨詢熱線，采取走村入戶等各種方式，使參合人員和醫療機構充分了解新農合支付制度改革的重大意義、主要內容，充分調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性，為新農合支付制度改革的順利實施營造良好的輿論氛圍和社會環境。

二〇一二年四月六日

第二篇：新農合總額預付匯報材料-河南漯河

建立總額預付機制 控制新農合醫療費用增長

漯河市衛生局

漯河市位于河南省中部，轄臨潁、舞陽兩縣和郾城、源匯、召陵三區及一個省級經濟技術開發區，51個鄉鎮，1257個行政村。我市自2003年實施新型農村合作醫療制度以來，在市委、市政府的正確領導下，衛生行政部門通過認真貫徹落實新農合各項政策，廣大農民群眾在看病報銷方面真正得到了實惠，參合率逐年遞增，由2003年的63%提高到2010年的97%。針對新農合費用控制這一難題，我們大膽探索，勇于創新，在廣泛調研的基礎上，按照“以收定支，保障適度”的原則，從2009年5月份起，積極探索醫療費用總額預付做法，抑制不合理的醫療消費，取得了明顯成效，確保了新農合工作健康平穩運行。

一、基本動因

2008年我市新農合統籌基金總額14641.41萬元，支出13607.78萬元，支付率92.94%。2008年總住院人次比2007年縣級增長了47.7%，鄉級增長了8.62%；住院總費用縣級增長了50%，鄉級增長了28.19%。2009年1—4月可支付5222.68萬元，實際支付5384.64萬元，支付比達103.1%，新農合基金面臨嚴峻

品范圍目錄、執行特殊檢查和特殊醫用材料的使用審批制度、執行查房制度、執行三級審核制度、執行公示制度、執行單病種限價管理制度、執行定點醫療機構服務協議，確保新農合制度持續穩健發展。在起付線、報銷比例不變的前提下，通過實行醫療費用總額預付，定點醫院與科室、科室與醫生層層簽訂控費目標責任書，責任到人，強化了各級責任意識。定點醫療機構制訂了各科室的醫藥比、人均補助費用等，對超出標準的科室進行處罰；認真執行藥物使用原則，藥械科每月將前10名銷量較大的藥品品種進行公示，對用藥前3名的醫療務人員進行訓誡談話；特殊藥品、貴重藥品實行科主任簽字，對超出比例的管床醫生獎金予以扣除；嚴把外傷病人補助關，防止有交通肇事及第三責任方者冒領新農合資金。同時，各縣區合管辦定期對費用控制不力和管理混亂的定點醫療機構，給予黃牌警告，暫停其定點資格，直至整改到位；并對住院病人進行實地檢查，對發現定點醫療機構亂檢查、濫用藥以及冒名頂替、套取新農合資金者，嚴肅追究相關責任，有效地控制了醫療費用不合理的增長。

四、取得成效

通過實行醫療費用總額預付制度，2009年全市共有129，7014人次獲得合作醫療補助，累計補償醫療費用達1，7886.71萬元，統籌基金支付比為94.55%，與2009年1—4月的支付比103.1%相比，醫療費用增長得到了一定的控制。2010年，我市有1598239人次獲得合作醫療補助，累計補償醫療費用25782.08萬元，統籌基金支付比為88.75%，較2009年下降5.8%。

在對新農合支付方式和定點醫院監管方面，我們雖然進行了有益探索，但距黨和政府以及廣大農民的要求還有一定距離。在以后的工作中，我們將再接再厲，積極探索更貼近農民群眾的補償模式和行之有效的監管機制，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶，讓新型農村合作醫療成為老百姓永久的健康保障！

第三篇：新農合住院總額預付實施方案

***縣新農合住院統籌基金 綜合支付改革實施方案

為積極探索推進新農合綜合支付方式改革，規范醫療機構醫療服務行為，充分發揮新農合基金效率，確保新農合的平穩、健康運行，根據《河南省衛生廳、河南省財政廳、河南省中醫管理局關于印發<河南省新型農村合作醫療統籌補償方案（2012年版）>的通知》（豫衛農衛?2011?21號）文件精神，結合我縣實際，經認真調查測算，特制定本方案。

一、目的意義

近年來，我縣新農合住院醫療總費用呈逐年上升趨勢，尤其是2012年新的補償方案執行以來，住院人次及醫療總費用大幅度上升，導致新農合資金支付率過高。《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體

制改革的意見》指出：“強化醫療保障對醫療服務的監控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”。

二、基本原則

1、以收定支、收支平衡、總額控制、按月撥付的原則。根據基金總量確定補償支出規模，規避透支風險。通過認真測算后，按月平均數，每月撥付至各定點醫療機構。

2季度小結、全年統算、超額自付、結余按轉的原則。每季度對各定點醫療機構的補助資金進行一次小結，每年進行一次統算，各醫療機構按照全年分配的統籌資金總額使用，超出部分由各醫療機構自付，分配資金年底有結余的，轉入下預付資金。

3、質量優先、控制費用、簡化程序、有效支付的原則。建立完善的醫療服務質量管理體系是開展支付制度改革的基礎和前提，必須在支付制度改革全過程中樹立質量優先的原則，降低參合群眾的醫藥費用支出，在保障基金安全的前提下，簡化結算程序和報銷手續，合理高效的用好新農合基金。

三、實施辦法

1、合理分配，實行總額預付。

根據各定點醫療機構業務量、服務能力及新農合基金使用率，進行測算，實行新農合住院統籌資金總額預付，將醫療機構的服務行為由外部監管轉入內部控制，建立新農合基金有效使用和風險防范機制，規范醫療機構服務行為，控制醫療費用不合理上漲，切實減輕參合農民就醫負擔，使有限的資金發揮最大的效益。

2012年，我縣住院總基金13318.41萬元，其中扣除省廳提取風險金274.43萬元、重慢病350萬元、2012年1—2月份已報銷2907.48萬元，我縣住院報銷可使用資金9786.50萬元。以2009—2011年各級定點醫療機構新農合住院報銷費用為依據，按2009—2011年各級定點醫療機構報銷費用占總報銷總費用的平均比例進行推算，推算出2012年各級定點醫療機構3—12月的報銷費用分別為鄉級1902.62萬元，縣級3091.46萬元，市級2042.76元。省市外不可控2699.65萬元（2009—2011年人次平均增長率×2011年省市外補償人次×2012年省市外人均補償費用-2012年省市外1—2月份報銷費用）。

以推算出的2012年各級定點醫療機構3—12月份報銷費用為基數，依據2009—2012年各定點醫療機構報銷費用占所在級別的平均比例，計算出該定點醫療機構2012年3—12月份住院報銷總費用，實行總額預付。

2、有效控制，開展按病種付費。

通過對我縣近3年來新農合補助疾病種類分布和醫療費用情況，在廣泛分析、測算、征詢、座談的基礎上，依據發病率高、診療技術成熟、治療效果可靠、次均費用較高的農村常見住院病種, 制定了相應病種的最高限價。各病種價格為最高限價，各定點醫療機構不得超過相應病種的最高限價，超出最高限價的醫療費用由醫院自行負擔，患者不予支付，鼓勵醫療機構為患者提供質優價廉的醫療服務，使新農合的監管模式逐步由“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”的轉變，降低新農合資金透支風險。

實施總額預付和按病種付費相結合的方式，轉換經濟風險承擔角色，促使定點醫療機構規范服務行為，提高服務質量，有效控制醫療服務成本不合理增長，為參合農民提供質優價廉、方便快捷服務，減輕參合農民經濟負擔，提高衛生服務的合理性、公平性，積極探索新型合作醫療制度的醫藥費用控制機制和費用補償機制，更好地促進我縣新農合工作健康、可持續發展。

3、完善考核制度

醫院要成立院長為組長的綜合支付管理質量控制小組，明確院長是質量控制第一責任人。領導小組要明確職責，責任分工到位，負責院內綜合支付管理質量控制的各項工作，建立完善的內部質量考核制度和獎懲制度，依據內部質量控制標準定期對醫院內部綜合支付管理運行情況進行考核。

制定考核細則縣合管辦定期或不定期對新農合定點醫療機構新農合運行情況進行督導檢查并成立質量控制專家組，每季度對定點醫療機構進行檢查考核，根據考核結果結合日常督導情況，確定下季度補償基金的繼付，最后一個季度，根據考核情況，進行年終終付。

四、加強督查，確保總額預付、按病種付費工作順利實施。

禁止醫療機構推諉重癥或病情復雜的病人、診斷升級、分解住院、轉移費用、減少必要的診療服務。

（一）醫療機構要嚴格執行臨床路徑。定點醫療機構要嚴格執行醫師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應該知情和配合的有關內容以書面的形式告知患者。縣合管辦應定期組織專家組與新農合管理人員現場檢查定點醫療機構是否嚴格執行了臨床路徑。完善病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權。

（二）簽訂專項協議，實行協議管理。醫療機構要保證醫療安全和醫療質量。實行首診負責制，嚴禁醫療機構拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購藥品等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用；嚴禁以合并癥、并發癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉換成不按病種付費的類型；防止定點醫療機構誘導或強迫病人未愈出院，或將重癥患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農合基金支出。

（三）建立和完善總額預付、按病種付費的動態管理機制。定期分析全縣各級定點醫療機構住院病人的次均費用、自費費用、實際補償比。對次均費用、自費費用超出平均增長水平的定點醫療機構提出預警，情節嚴重的降低下季度預付基金，對降低次均費用提高實際補償比的定點醫療機構予以表彰獎勵。

加大監督檢查力度。各醫療衛生機構要成立院長任組長的監督管理小組，每周進行一次檢查，嚴格掌握住院標準，嚴禁掛床住院和門診轉住院現象，對查出的問題要嚴肅處理。縣合管辦要經常對定點醫療機構住院病例進行抽查，查看新農合住院病人實際補償比、補償基金兌付、滿意度等

情況一旦發現違反規定現象，將暫停撥付該醫療機構的補助，由此發生的損失由該醫療機構自行承擔。對符合住院標準的病人，醫療機構不得以任何理由推諉、拒絕病人入院治療。對群眾反映強烈、影響新農合政策實施的人和事，將嚴肅查處，并追究主要負責人和直接責任人的責任。

***縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室

二0一二年二月二十七日

第四篇：河南新農合實施總額預付制度 拒絕 亂花錢

河南新農合實施總額預付制度 拒絕“亂花錢” 我省新農合住院費用支付制度將改革 總額預付,不準醫生過度用藥、過度檢查 控制轉診轉院，到省級醫院住院需開證明 閱讀提示

對患者過度用藥、過度檢查，新農合資金的使用效率隨之降低。今后，這種情況將得到遏制。4月7日，省衛生廳召開全省實施新農合支付制度改革動員大會，在省、市、縣、鄉醫療機構全面實施新農合住院費用總額預付，約束過度醫療行為。

我省是全國率先全面鋪開新農合支付制度改革的省份。5月1日，縣、鄉醫療機構“總額預付”正式開始實施；6月1日，省、市醫療機構也將全面啟動支付制度改革。

【問題】

過度醫療等致新農合基金使用率降低

據統計，目前全省參合人員達7965萬人，參合率97.65％，居全國前列。我省參合人員住院費用補償封頂線達15萬元，居全國第一。“隨著醫改的不斷深入，一些新情況、新問題日益顯現。”省衛生廳廳長劉學周表示，首先，醫療需求增長與保障供給不足并存。特別是今年以來，我省參合人員住院人次急劇增長，1-2月份比去年同期增長26.67%，但統籌基金的增長幅度僅為17.12%。與此同時，新農合基金總量有限，但“小病大治、沒病也治”的現象造成衛生資源浪費，過度醫療、過度用藥、過度檢查等趨利現象普遍存在。此外，分級醫療制度未形成，造成病人流向不合理。

劉學周說，實施以總額預付為主要內容的新農合支付制度改革，就是讓“要醫療機構控制費用”向“醫療機構要控制費用”轉變，變按項目付費為總額預付，變事后監管為事前控制，變被動管理為自我約束。

【新規】

推行總額預付制度，管住醫院“錢袋子”

什么是總額預付？省衛生廳農衛處處長王耀平介紹說，就是根據當年新農合統籌基金總量，測算統籌基金預付總額，以收定支。實行“按月預撥、年終結算”的方式支付，每月初按當月預付額的90%預撥醫療機構。若實際發生費用超支，超支部分由統籌基金按不高于30%的比例承擔，其余由醫院自己承擔。原則上，市級醫療機構預付總額增長幅度控制在10%以內，縣級醫療機構控制在20%以內，鄉級醫療機構則控制在15%以內。

同時，嚴格控制各醫療機構參合患者次均住院費用。市、縣、鄉級醫療機構分別不得超過5%、8%、10%。目錄外藥品和診療項目費用所占比例，市、縣級醫療機構分別不得超過10%、5%。鄉級醫療機構不得使用目錄外藥品和目錄外診療項目。

省級醫療機構的參合患者次均住院費用，與上相比，增長幅度不得超過3%，超出部分的新農合補償費用由醫療機構全額承擔。內目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品總費用的15％。

【規范】

控制轉診轉院，引導參合患者合理分流

2011年，我省在縣外醫院就診的參合患者占18.56%，但所用新農合資金卻高達41.73%。參合農民得病后希望到大醫院，找最好的醫生救治，其中也存在小病大治現象。王耀平說，今后，患者轉診轉院制度將更加規范。

參合人員因病情需要轉往省級定點醫療機構住院的，由縣級醫療機構開具轉診證明，統籌地區新農合經辦機構辦理轉診手續。除急診外，對未開具轉診證明直接到省級定點醫療機構住院的，住院費用報銷比例降低10%。

同時，省級定點醫療機構應對未出示轉診證明的參合人員履行告知簽字義務，對未履行告知義務直接收住的參合人員，其10%的補償費用由醫療機構承擔。通過引導參合患者合理分流，逐步形成分級醫療制度。

對分解住院、向門診轉嫁費用，或通過使用劣質材料、重復使用一次性耗材等方式降低服務質量的，該患者補償款由醫療機構全額支付。

王耀平表示，各級衛生部門將制訂綜合考核和獎懲方案，重點對次均住院費用、平均床日費用、目錄外藥品和診療項目費用所占比例等關鍵指標進行考核，考核結果作為年終總額結算和確定下醫療機構預付總額的依據。對因不主動配合，群眾意見大，協議履行不力等原因影響支付制度改革的有關地區和單位，在全省范圍內通報批評，并對相關人員進行嚴肅處理。

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第五篇：2011新農合工作指導意見

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懷集縣2011新型農村合作醫療工作意見

各鎮（鄉）人民政府、縣府直屬各單位：

根據?廣東省醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)?和2011年省、市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）工作有關要求，為進一步鞏固發展我縣新農合制度，促進新農合工作健康持續發展，現就2011年我縣新農合工作提出如下意見：

一、工作目標

(一)全縣新農合參合率（參合人數占農業總人口比例，下同）達98%以上，實現農村人口人人享有醫療保障的目標。各鎮(鄉)參合率應不低于2010。同時，將長期居住在麻風院村的農業戶口的麻風病人納入新農合參合對象，并進一步落實特殊困難群眾參加合作醫療的措施，確保農村五保戶、低保戶、孤兒、殘疾人、麻風病人等人口100%參加合作醫療。

(二)積極開展支付方式改革，門診支付方式的改革方向為總額預付，住院支付方式改革方向為按單元（服務人次、床日）、按人頭、按病種支付等。在門診、住院補償中，開展一種以上支付方式改革，控制醫療費用的過快增長，力求當年統籌基金收支平衡，略有結余，積極提高合作醫療基金的使用效益。

(三)加強經辦機構建設，提高經辦能力和服務水平。根據省、市編辦有關文件要求，盡快落實經辦機構人員編制和工作經費，配備人員，保障各項工作順利進行。

(四)加快新農合信息化建設步伐，實現全縣定點醫療機構開展即時補償業務。積極探索新的補償模式，逐步推行網上辦理門診補償業務，開展新農合“惠農一卡通”試點工作。

二、資金籌集

2011年，我縣新農合人均籌資水平要達到150元。各級財政對參合農民的補助標準為每人120元以上。其中，中央、省財政補助84元，市級財政補助14.4元、縣級財政補助21.6元，參合農民個人繳費30元。財政部門要按照配套標準，認真落實配套資金，確保新農合工作順利開展。

農村五保戶、低保戶、優撫對象、孤兒、殘疾人、麻風病人參加合作醫療，由縣政府資助，從城鄉救助金中繳納個人參合費用。

三、補償辦法

繼續堅持以大病統籌為主、適當兼顧受益面的原則，不斷擴大受益面，積極提高新農合的受益率和保障水平。

（一）住院補償。2011年，住院報銷封頂線（含特殊病種大額門診報銷限額）8萬元。參合人員在鄉鎮衛生院住院費用補償比例為70%，在縣級醫院住院費用補償比例為60%，在縣外醫院住院費用補償比例為45%。鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院起付線分別調整為200元、500元、800元。對五保戶、低保戶、殘疾人實行住院費用補償不設起付線。凡在縣外本市內精神病專科醫院住院的參合精神病人，其治療精神病的住院費用補償比例按縣級醫院的標準執行。

（二）門診補償。門診統籌資金可按當年基金籌資總額的20%進行預算，門診統籌資金與大病統籌資金合為一個會計科目。門診統籌以戶口轄區內的鄉鎮衛生院、村衛生站門診服務為主體，引導病人就近就醫。門診補償不設起付線，實行“按比例補償、單次限額、全年封頂、有病多補、無病不補”的補償方式，每次門診補償比例50%，單次最高補償限額，村衛生站為7元，鎮衛生院為15元，每人年補償封頂線30元。封頂線可以按家庭參合人員計算并統一使用。門診補償范圍限于新農合用藥目錄和診療范圍之內，村衛生站按村醫用藥規定執行。衛生行政部門要結合本地實際，制訂具體門診統籌補償方案，并與開展門診補償服務的診療機構簽訂服務協議，實行門診支付方式總額預付制，確保門診補償業務

正常開展。

（三）特殊病種大額門診費用補償。經新農合定點醫療機構診斷，縣級新農合經辦機構確認，參合人員在門診治療的特殊病種費用納入新農合統籌基金補償。

根據?廣東省新型農村合作醫療特殊病種門診補償報銷工作指導意見?（粵衛辦?2008?101號）和?中共肇慶市委、肇慶市人民政府貫徹落實?中共廣東省委、廣東省人民政府關于加快殘疾人事業發展的決定?的實施意見?（肇發?2009?21號）要求，我縣2011新農合特殊病種門診補償的特殊病種包括：肝硬化（失代償期）、惡性腫瘤、慢性腎功能不全(尿毒癥期)、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、組織器官移植后門診抗排異治療、精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙、焦慮性神經癥、精神發育遲滯）、慢性心功能不全（II級以上）、中風后遺癥、癲癇經常性發作、腎病綜合癥、重度地中海貧血、老年性癡呆癥、高血壓病（II期以上）、糖尿病、兒童殘疾性疾病（小兒腦癱、聾啞、弱智、孤獨癥）、肺結核共17種。 新農合特殊病種門診治療所使用的藥品及治療項目必須與該疾病治療相符，同時，必須符合?廣東省新型農村合作醫療報銷藥物目錄（2010年）?及?廣東省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍?的相關規定，超出規定以外的費用不予報銷。

特殊病種門診報銷起付線為年累計500元。起付線以上部分補償比例為30%。對精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙、焦慮性神經癥、精神發育遲滯）不設起付線，報銷比例為50%。大額門診費用年補償封頂線為1萬元。大額門診費用補償封頂限額納入住院補償封頂限額內計算。

（四）白內障手術補償。白內障患者進行門診或住院人工晶體植入手術，每一側患眼一次性補助500元。

（五）住院分娩補償。符合計劃生育政策的住院分娩者，順產的定額補助400元，難產、剖腹產的按所入住醫院的住院補償標準辦理。

（六）預防接種第二類疫苗補償。將狂犬病疫苗、狂犬病人免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血桿菌疫苗（即HIB疫苗）和甲肝疫苗的接種費用列入合作醫療補償范圍，補償比例為30%，其中狂犬病疫苗報銷比例為70%。

（七）實行合作醫療補償向中醫藥傾斜政策。參合患者在縣中醫院住院的，中醫藥總費用占住院總費用20%（含20%）以上的，補償比例提高5個百分點。

（八）提高農村兒童重大疾病保障水平。凡0—14周歲（含14周歲，年齡界定以身份證或戶口薄為準），患有兒童急性白血病（急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病）和先天性心臟病（先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄）住院治療的，起付線按所入住醫院規定的起付線執行，報銷比例為70%。

（九）住院前的急診門診補償。參合人員因病情需要在急診后直接轉入住院治療的，住院前24小時內的當次急診發生的醫療費用，可以與住院治療發生的醫療費用一并列入農村合作醫療基金支付范圍。

（十）大病救助。按照省、市城鄉特困居民醫療救助辦法的有關規定執行。

四、工作要求

加快推進基本醫療保障制度建設是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，是我縣2009-2011年重點抓好的五項醫改任務之一。要切實履行職責，精心組織安排，克服困難，加強管理，推進改革進程，力保新農合工作順利實現醫改提出的目標任務。

（一）加強領導，切實做好2011年新農合宣傳發動工作。根據市的要求，2011年新農合參合率要鞏固在98%以上。各鎮（鄉）要及早開展宣傳發動工作，充分利用廣播、電視等宣傳媒介和拉掛橫幅、張貼標語、給群眾一封信等形式，走村入戶，大張旗鼓地宣傳新農合補償標準和惠民政策，宣傳受惠參合農民的典型事例。要將以政府財政投入為主導，引導農民互助共濟，防止農民因病致貧的新農合制度的重大意義向農民講透講明，提高他們參合的自覺性和積極性。各鎮

（鄉）要于10月進入全面宣傳發動階段,11月底基本完成個人繳費的主要工作,12月完成登記造冊和參合名單錄入工作。嚴禁虛報參合人數和各種形式的墊資，確保2011年各鎮（鄉）的參合率不低于2010年的水平。

（二）落實配套資金，切實加強基金管理。2011年，中央財政對新農合繼續按人均6元的標準進行補助，省財政從2010年的人均72元提高到78元，市、縣財政按人均36元進行補助（市財政14.4元,縣財政21.6元），保證我縣新農合人均籌資達到150元。衛生、財政部門要按照籌資標準，認真落實各級財政配套資金。要根據省財政廳、省衛生廳、省人力資源社會保障廳?關于新型農村合作醫療財政補助資金撥付辦法有關問題的通知?（粵財社?2010?113號）的有關規定申請上級補助資金，縣財政當年負擔的補助資金要在7月底前按時足額撥入財政專戶，并按照新農合基金管理的有關規定，設立專賬，專戶存儲，統一管理，封閉運行。同時，要嚴格執行農村合作醫療基金財務管理制度和會計制度，健全檢查監督制度，有效預防和查處虛報、挪用、截留、套取、貪污合作醫療資金以及造假憑證、做假賬的行為。財政、衛生部門每年要對新農合基金使用情況進行檢查，審計部門每年要定期或不定期對新農合基金進行審計監督。此外，要健全縣級農村合作醫療監督委員會及其工作機制，加強合作醫療基金的監督檢查，及時發現和糾正問題，確保基金安全。



為加強新農合基金運行風險的防范，要根據省、市的要求，從統籌基金中提取風險調劑金，規模保持在當年統籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。

(三)創新管理方式,加快推進下一階段新農合改革進程。一是不斷推進新農合支付方式改革，控制醫療費用過快增長。進一步加大新農合支付方式改革力度,不斷擴充支付方式改革的形式,門診支付方式的改革方向為總額預付,住院支付方式的改革方向為按單元(服務人次、床日)、按人頭、按病種支付。二是不斷完善縣內新農合定點醫療機構即時結報工作,實現全縣參合農民在所有縣內新農合定點醫療機構住院獲得即時結報。

（四）加強新農合經辦機構建設，努力提高經辦能力。市已將新農合經辦機構建設納入縣領導班子政績考評內容，要按照省編辦?關于進一步加強新型農村合作醫療經辦機構建設的指導意見?(粵機編?2009?6號)和市編辦?關于貫徹落實廣東省編辦?關于進一步加強新型農村合作醫療經辦機構建設的指導意見?的實施意見的通知?（肇機編?2009?4號）要求，加強新農合經辦機構建設，盡快落實縣級新農合經辦機構和鎮級服務網點的人員編制和工作經費，確保新農合經辦機構早日走上正常化、規范化的運作軌道，不斷提高

經辦能力和服務水平。

（五）加強定點醫療機構監管，控制醫療費用不合理增長。衛生行政部門要認真貫徹執行?肇慶市新型農村合作醫療定點醫療機構管理試行辦法?（肇府?2009?30號）有關規定，切實加強對定點醫療機構的監督管理。按照?肇慶市新型農村合作醫療定點醫療機構考核評審暫行辦法?（肇衛字?2009?116號）規定，對定點醫療機構實行資格準入、定期考核和評審制度，建立定點醫療機構準入退出機制，將醫療質量和安全、診療和補償服務、費用控制等相關指標納入考核評審內容，進一步規范診療服務行為。各定點醫療機構要加強相關制度建設，建立自我約束機制，按照新農合的政策和要求，認真履行服務協議和承諾，嚴格執行?廣東省新型農村合作醫療報銷藥物目錄（2010年）?及?廣東省新型農村合作醫療統籌基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍?的規定，優化參合患者的診療與服務，科學診治，合理收費，將有關政策規定和費用控制措施落到實處。

（六）加快信息化建設步伐，提高新農合工作效率和監控水平。要重視新農合信息化建設，全面推進農村合作醫療信息化建設工作。衛生行政部門要實行統一規劃、統一配置，建立定點醫療機構門診、住院收費電腦結算系統，將新農合信息化建設延伸到所有診療服務網點，實行定點醫療機構的

診療信息、收費和補償數據與新農合網對接，以信息化管理手段處理新農合補償、數據統計和數據傳輸等工作，實現補償審批網絡化、補償結算電算化、費用監控程序化。各定點醫療機構要加快醫院信息管理系統建設，加強人員培訓，盡快適應新農合信息化管理工作的要求。

（七）加強信息統計報告和資金績效評價工作，為新農合管理提供決策依據。各鎮（鄉）要認真做好2011參合人員資料錄入、資金入庫等基礎性工作，同時要加強疾病診療、醫療費用和補償等有關信息資料的收集、統計、分析和上報工作，及時、準確報送有關報表，為新農合工作提供決策依據。要高度重視資金使用績效評價工作，將新農合資金使用績效評價列入工作計劃，把基金使用率、結余率、實際住院補償比例、受益率和資金使用合規性等作為主要評價指標，認真抓好新農合績效評價。2011年4月底前，縣衛生行政部門要將2010新農合資金使用績效評價報告送同級財政部門審核后，上報市主管部門。

二○一○年 月 日

主題詞：衛生 新農合▲ 意見

抄送：縣委辦，縣人大辦，縣政協辦，縣紀委辦，縣武裝部，縣法院，縣檢察院。

懷集縣人民政府辦公室 2010年 月 日印發