第一篇：“三甲”復審資料--院感組檢查方法、追蹤實例

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時間為2天。

2、檢查范圍：內科病房（血液科、消化內科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術室、重癥醫學科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應中心、腔鏡中心、導管室、口腔科、醫療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現場抽考：每個科室抽考2人六步洗手法，驗證洗手正確率；查看2名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，驗證手衛生依從性。

（2）檢查資料：醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈維護保養及累計時間等記錄，醫療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫院感染預防與控制、消毒隔離等。

（4）現場檢查：手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。（5）現場詢問：隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。（6）檢查現病歷：查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。

三、追蹤實例：

追蹤檢查之一：

醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理科核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→主管部門監管記錄。

追蹤檢查之二：

醫院感染暴發流行處置：選取醫院感染病例→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→主管部門監管記錄。

追蹤檢查之四：

重點部位醫院感染防控：在運行病例上抽取相關病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問床位醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用：選取Ⅰ類手術切口現病歷、現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六：

人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。追蹤檢查之七：

環境物品清潔管理：查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。追蹤檢查之八： SSI預防與控制：隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。

追蹤檢查之九： 醫用耗材、消毒隔離產品管理：隨機抽取手術室或導管室等使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理科審核記錄、質量驗證→物資設備部門對醫院感染管理科監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

追蹤檢查之十：

職業暴露防護：現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機等重點部位管理：隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫院感染相關醫患糾紛處置：從財務處電腦調閱評審前一年度醫患糾紛賠付賬單→選擇與醫院感染有關的賠付病例→詢問管理程序和相關知識→調閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫院感染重大事件→醫院檢查討論、整改意見→追問獎懲制度落實情況和公式點評情況。查閱近1年醫院公衛處、醫院醫療糾紛處理記錄或財務處賠款信息資料，查看有無重大醫院感染責任事件。

第二篇：三甲復審檢查內容及方法.doc

三甲復審檢查內容及方法：

臨床科室

手衛生：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；

查看2名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養及累計時間等記錄，醫療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。現場詢問：

隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。檢查現病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理科核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→主管部門監管記錄→與醫療質量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫院感染暴發：：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→主管部門監管記錄。追蹤檢查之四

重點部位醫院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問床位醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用選取Ⅰ類手術切口現病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統計Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用率），現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六

人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

手 術 室

現場抽考：

抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應檢查：本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單、消毒滅菌監測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態空氣消毒機或層流凈化設備等維護保養記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規制度外，還應檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術器械管理、一次性無菌醫療用品管理、手衛生、無菌技術操作規范、消毒滅菌效果監測、不合格原因分析、持續質量改進、職業安全防護制度等。

場查看：手術室的設置、流程和布局、消毒設備配備等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫院感染預防與控制、無菌技術操作、消毒隔離制度等執行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術器械管理、手術器械清洗滅菌質量、空氣凈化管理與維護、醫療廢物分類處置等。

現場詢問：手術室人員配備、手術臺次；護士長、監控護士等醫院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環節與高危因素，Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等，職業暴露防護、消毒滅菌效果及環境衛生學監測方法及結果判定，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術病歷，查Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況、手術器械滅菌質量及追溯管理、SSI預防控制措施落實管理情況。環境物品清潔管理：

查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。SSI預防與控制：

隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。醫用耗材、消毒隔離產品管理：

隨機抽取手術室或導管室等使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理科審核記錄、質量驗證→物資設備部門對醫院感染管理科監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

重癥醫學科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點環節與高危因素的清單、醫院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養及累計時間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報告、醫院感染暴發流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫院感染防控措施及操作流程、環境清潔和物品管理、探視制度等。現場查看：

ICU的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

ICU人員配備、床位設置等；醫院感染工作小組人員崗位職責履 行情況，本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術器械滅菌質量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理：

隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監管記錄等。

導管室管理

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛生設施配備等，一次性導管及無菌物品管理、手術器械清洗滅菌質量。

現場詢問：同手術室。

抽查病歷：同手術室。

血液凈化管理 同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環節與高危因素的清單、各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染監測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質量監測、一次性用品的管理度、醫務人員職業安全管理、血透室醫院感染管理標準操作規程等。

現場檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區及物品固定使用管理，水處理設施管理，醫療廢物分類收集處置情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、透析液、透析用水等）方法及結果判定、一次性用品的管理、職業暴露防護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

檢查現病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經血傳播疾病標志物定期檢測報告單等

腔鏡中心

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、本科室重點環節與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產品證件、各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、內鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。檢查制度：

內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度、內鏡清洗消毒滅菌操作流程等。現場檢查：

科室布局流程和功能分區、內鏡及附件數量與接診病人數是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規范執行情況、防護用品配備及使用、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，內鏡清洗消毒滅菌操作流程及質量監測方法、職業暴露防護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

新生兒科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場檢查：

新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執行情況是否符合要求、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

新生兒病房床位數與人員配備、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

感染病科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

發熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，本科室重點環節、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫務人員職業暴露防護和醫療廢物處置情況，突發傳染病應急預案、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，傳染病防控法律法規和醫院感染防控相關知識。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→ 追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

口腔科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

科室設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業暴露防護及防護用品使用、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

產

房

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，手術器械消毒滅菌方法是否正確，醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，手術器械消毒滅菌方法、職業暴露防護及防護用品使用、醫院感染核心制度及相關知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫療廢物處理。

微生物實驗室

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監測等進行培訓資料；本科室重點環節與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監測、趨勢、總結、分析資料，以及向醫院管理部門和醫護人員公布資料，每月及時上報微生物監測記錄。現場查看：

工作區與生活區嚴格分開，清潔區、污染區標識明確，實驗室設置門禁開關，有生物危險標志，手衛生設施、生物安全柜安置的位置等符合規范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統是否 能夠及時將多重耐藥菌陽性結果報告臨床科室。醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環節與高危因素，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應用和圍術期預防應用、調查數據、存在問題、反饋與改進資料；抗菌藥物圍術期預防應用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析；和制訂各類手術具體的預防選藥種類，圍術期抗菌藥物預防應用制度；醫院信息系統對抗菌藥物的管理措施。現場詢問：

各部門負責人對醫院感染相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環節與高危因素，對醫院感染暴發報告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

消毒供應中心（CSSD）

現場抽考：

抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛生廳驗收合格證、專業人員培訓證書、各級給類人員及各個工作區域崗位職責、本科室重點環節與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監測結果登記，消毒滅菌監測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養及累計時間等記錄。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、消毒隔離、質量管理及其監測、質量追溯、器械管理（包括外來器械）、設備管理、持續質量改進、設備故障緊急處理預案及突發事件應急、工作人員職業安全防護等制度。

現場檢查：

CSSD的分區、流程和布局、清洗消毒滅菌設備配備等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發放等各個環節操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質量；滅菌包規 格、包裝、儲存、滅菌質量監測、消毒供應中心相關規范、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：CSSD人員配備、醫院實際床位數；護士長、質控護士等醫院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環節與高危因素，各區域工作職責及操作規程，清洗、消毒、滅菌方法及其質量監測，職業暴露防護，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

第三篇：00(三甲復審檢查路徑)輸血追蹤

輸血追蹤

一：科室合理用血管理(選擇普外科輸血的病例)

（1）訪談醫護人員對醫院輸血管理制度知曉情況；

（2）輸血知識培訓情況；（查看資料并提問）

（3）醫師對輸血適應癥掌握及用血權限；

（4）科室是否開展對醫師合理用血情況進行評價，是否與個人業績及用血權限掛鉤；

（5）查看病歷：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應報告及處置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：輸血科

（1）輸血知識培訓情況；

（2）輸血科醫師受否參與臨床科室會診；

（3）定期對臨床科室合理用血情況進行評價；（臨床用血質量監控）

（4）定期分析臨床用血趨勢；

（5）是否開展自身血儲存及治療；

（6）血液儲存及預警；大量用血審批流程；緊急用血預案；

（7）輸血申請單填寫是否符合要求，申請醫師是否具備相應資質；是否有輸血指證； 采集與核對。

（8）設備、房屋布局、人員配置、技術項目是否符合要求；

（9）輸血不良反應處置；（重點：shot）

（10）質量管理。（室內質控和室間質控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 醫務科

1、各種人員資質及授權管理；

2、對輸血科及臨床科室督導檢查監管記錄。

3、輸血管理委員會

4、緊急搶救配合性輸血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第四篇：“三甲”復審資料之追蹤檢查法手冊---藥事檢查手冊

市中心醫院藥事追蹤檢查

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共3人檢查（）

檢查時間為二天。

（二）檢查范圍：中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、臨床藥學科、藥劑科等。

二、追蹤檢查內容

追蹤檢查之一：

（一）藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結中的1~2項工作內容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執行的資料與記錄→是否體現持續改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現持續改進。

（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應企業資質檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應目錄與床位數，核查西藥、中成藥品規數。

（5）藥品（包括中藥）采購供應制度執行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養護和質量檢查記錄。

（10）藥品貯存設施與設備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥 供應目錄”的情況。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。

（16）促進《國家基本藥物目錄》優先使用的措施或辦法及其監督考評機制。

（17）突發事件醫療救治藥品目錄。

2、現場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置情況，照明度，藥品貯存基本設施與設備情況。

（2）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發藥等功能區域設置情況。

（5）藥品采購、貯存、供應等計算機管理情況，賬務相符情況。（6）藥庫管理人員的資質。

（7）應急藥品供應及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用藥供應目錄中10種藥品 “一品兩規”執行情況。

3、現場考核：

抽查藥庫工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發事件藥事管理應急預案流程和崗位職責。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二：

（一）藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況。

（二）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登 記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養護和質量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關記錄。

（7）臨床科室（病區）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數量清單及領用、補充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調劑人員的資質。

（11）1年內用藥咨詢服務記錄。

（12）藥品調劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品追回記錄，統計調劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關記錄。

2、現場查看：

（1）各調劑部門面積、照明、環境、衛生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發藥。

（2）藥品貯存設施與設備運行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環境、條件和操作過程。

（6）處方（醫囑）調劑情況：門急診和住院患者藥品調劑是否由藥學專業技術人員完成，藥師是否按規定審核處方（用藥醫囑），是否執行“四查十對”，是否對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調劑之前進行干預，發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區）口服制劑藥品是否實行單劑量配發、注射劑是否按日劑量發藥。（7）隨機抽查2名醫師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄” 是否一致。

（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設置情況。

（10）急診24小時調劑服務情況。

3、現場考核：

抽查調劑部門工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫囑）進行審核、調配、核對、用藥交代等相關規定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三：

藥品調劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調閱該患者處方→查看處方規范性→查看調劑核對情況→查看處方調劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調劑工作督導檢查、追蹤評價、持續改進調劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析。

追蹤檢查之四：

藥品調劑差錯管理：抽查1項調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗情況。

追蹤檢查之五：

特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調劑藥師、處方醫師真實性→追溯該處方醫師、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫師、調劑藥師麻醉藥品的處方 權、調劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區）麻醉藥品管理制度的執行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續改進的管理措施→追溯醫院對處方質量的檢查與干預管理情況。

追蹤檢查之六：

藥物安全性監測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件報告中抽取1例住院患者的報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫療救治情況→詢問1名醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。

追蹤檢查之七：

臨床藥師制建設管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫生和護士，了解臨床藥師參與藥學監護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調閱相關記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八：

臨床用藥監控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監控→查看對該品種用藥處方或醫囑進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫院是否定期發布處方評價指標與評價結果。

追蹤檢查之九：

抗菌藥物分級管理：查看醫院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫囑醫師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→ 追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。

追蹤檢查之十：

藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄。

第五篇：“三甲”復審資料之追蹤檢查法手冊----目錄

目錄

1、病理追蹤檢查手冊

2、檢驗追蹤檢查手冊

3、臨床組追蹤檢查手冊

4、門診追蹤檢查手冊

5、輸血追蹤檢查手冊

6、藥事追蹤檢查手冊

7、影像追蹤檢查手冊

8、院感組追蹤檢查手冊

9、管理組追蹤檢查手冊