第一篇：綜合ICU三甲復審模擬檢查

中心ICU醫療檢查組檢查情況匯總

醫療組一：

1、問醫生總數，職稱，怎么具體上班？醫床比？

2、詢問醫生繼續教育怎么進行，看三基三嚴相關資料。

3、問急救設備呼吸機、除顫儀、監護儀是否會使用？（未操作）

4、詢問醫生9床病情，入科原因。

5、詢問有無臨床藥師會診記錄或指導？

6、查看科室學習記錄，培訓記錄。

7、查看醫生交班記錄本，交班的內容。

8、查看重癥醫學科診療規范，提問心臟驟停有無最新指南，與之前有什么修改，（對科室護士長和主任是BLS,ACLS培訓導師表示認可）。醫療組二：

1.查看醫生護士的人力資源情況，了解資質（主治醫師人數，護師人數，博士人數、詢問護士長職稱、床護比等）

2.查看ICU醫生、護士、護工的培訓（上崗資質培訓）3.查看ICU高風險的目錄（ICU醫療授權一覽表）4.查看ICU血糖血氣分析授權(查看質控文件資料-完善)6.查看2016年重癥醫學科專人專項培訓資料（完善）

7.查看近年來新技術一覽表（亮點：文丘里改良組合氣道濕化裝置的臨床使用效果較好），并查看8床的使用情況。8.查看ICU收治及轉出標準。

9.查看ICU質控活動等文件，平均住院日。

10、多科協作聯合查房有關制度、支撐材料及相關記錄（詢問與其它專科ICU有無共同活動，如何實現同質化管理—正在開展）11.詢問不良事件上報程序，上報到何部門？

12.接收到鮑曼不動桿菌多重耐藥病人如何處理？查看多重耐藥病人的隔離措施，詢問夜間是否能保證專人管理？(夜間人員相對白天少，但可以將患者的操作集中進行后再出來，并做好接觸隔離措施—表示贊同)醫療組三：

1、詢問護士科室儀器種類、數量、科室布局、有幾個單間、床間距、每個床配備的醫療設施、護士人數、床護比。

2、問護士1床病情，詢問監護儀上心電圖類型，查看1床病歷，尤其階段小結，對病人住院2年多，無壓瘡，無感染等予以表揚。

3、看3床，專家未洗手，護士長提醒，予以表揚，問3床病情。

4、問護士4床病情，微量泵使用的是什么藥物？

5、問護士5床病情，呼吸機模式？容控還是壓控？設置的呼吸頻率、吸氧濃度、潮氣量的設置、是否有自主呼吸？患者的氧合指數是多少？血氣分析結果是多少？

6、關注6床的臭氧消毒，問科室空氣消毒怎么處理？

7、詢問護士7床病情，氧合指數，神經外科醫生是否會診？

8、詢問護士10床病情，查看血氣分析報告，護理記錄單，問監護儀上心電圖類型，病人的出入量，胸引管的護理。

9、詢問護士12床的病情，高血壓的處理。

10、詢問護士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院時間最長的患者的病例，看了1床，關注了階段小結。

第二篇：00(三甲復審檢查路徑)綜合二組

XX醫院等級評審醫院后勤設備管理組檢查追蹤路線圖

XX——醫院評審檢查路徑

設備

后勤

后勤保障

6.8.1.1A6.8.2.1★ A 6.8.2.2B6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B6.8.5.1A 6.8.5.2B6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B6.8.8.1B 6.8.9.1B6.8.10.1B

文件檢查：

1.后勤部門組織機構、規章制度、崗位職。2.后勤保障部門具體明確的服務措施和方法并有原始的為患者、員工提供服務的案例記。3.院內精神文明委員會或患者、員工對后勤部門服務滿意度調查情況。

組織管理

6.8.1.1A

訪談：后勤員工3名，詢問其工作相關的制度和崗位職責及定期教育培訓情況

6.8.5.1A6.8.5.2 B6.8.6.1A6.8.6.2 A 訪談：1.隨機訪談安保人員，工作制度、崗位職責和工作流程 2.應急演練每年一次。

文件檢查：

1.安全保衛組織設置結構圖，人員配置數量和工作職責。

2.安全保衛工作管理制度，包括且不限于工作流程、應急預案、倉庫及財務安全管理制度、麻毒藥品管理制度、公共場所管理制度等以及根據相關制度進行人員部署的方案。3.安全保衛人員經過相應的技能培訓資料。4.有職能部門對安全保衛工作進行監管,并有持續改進成效。

現場看：

1.財務、倉庫、檔案室、計算機中心、新生

安全保衛管理

兒室、毒麻藥品儲存室、材料倉庫等安裝視頻監控情。

2.實地查看監控中心有監控維保單位的故障處理、維護保養記錄；值班人員有值班記錄、設備報修通知和督促維保的監管記錄登記表。

3.做到在出現故障時,能在1小時內現場響

文件檢查：

1.定期(至少每年一次)進行特殊部門的消防演練。

2.消防安全教育納入新員工培訓考核內容,定期(至少每年一次)進行全院職工的消防安全教育。

3.每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據消防安全要求,開展檢查、季節性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。

4.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管,有監管記錄。

5.加強危險品監管,重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。

應,并保證故障現場解決時間降低到2小時以內。

4.監控設備設施完好率100%,監控安全有效。

消防安全

6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B

訪談：訪談消防值班人員，發生火災

時本人的應急分工是什么？自己應該做哪些工作？消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人.文件檢查：

1..有愛國衛生運動委員會,有指定的部門和人員負責醫院環境衛生工作,制訂環境衛生工作計劃并組織實施。

2.實地檢查醫院環境整潔、舒適、優美的情況，醫院內控煙情況。醫院吸煙區設置及指引標記。吸煙區要設置相關的宣傳欄，院內禁煙標識醒目。

3.作的監管,制訂并落實改進環境衛生工作的計劃和措施。

4.醫院指定主管的職能部門負責外包業務的監督考核，并有相關的考核機制，有考核記錄對違約事實根據合同落實違約責任。

文件檢查：

1.操作規范和管理制度、工作流程、人員資質要求。

2.日常運行檢查、定期定級維護保養的制度與記。

3.應急演練效果評價和定期檢查情況的改進措施。

4.實例或數據說明，節能降耗的改進措施落實，效果分析有效。5.雙電路、應急替代方案。

6.變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器等有指定的安全負責人，特種設備作業人員進行特種設備安全教育和培訓。具備必要的特種設備安全作業知識、三級安全教育卡和上崗證。

文件檢查：

1.需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件。

2.建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管體系,開展監管評價。

3.在送餐時間隨機抽取部分病區，核實下送服務制度的落實情況。

4.有食品留樣相關制度，有監管評價及相關記錄。

5..食品安全事件應急演練記錄、總結和改進措施。

6.8.10.1B愛衛會

外包業務

訪談：

1.醫務人員相關戒煙宣傳活。2.對外包業務的知曉情況

6.8.2.1★A訪談：

1.值班人員詢問其工作相關崗位職責

有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

2.電、氣應急預案是否演練，提供演練資料或圖片。

6.8.7.1★B6.8.7.2 A 6.8.7.3B

3.實地訪視變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器特種設備，按照安全技術規范的定期檢驗要求，定期校驗，并在明顯位置標識年檢標簽。

4.特種設備完好率100%。

6.8.3.16.8.3.26.8.3.3B

訪談：1.食堂管理人員對，都知道哪些與

食品衛生相關的法律及制度？制度中有哪些條款需要強制執行？

營養科

7.食堂管理人員對突發食品安全事件的應

急演練情況及演練流程。

8.醫務人員、住院患者對膳食的服務情況。

第三篇：三甲復審檢查內容及方法.doc

三甲復審檢查內容及方法：

臨床科室

手衛生：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；

查看2名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養及累計時間等記錄，醫療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。現場詢問：

隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。檢查現病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理科核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→主管部門監管記錄→與醫療質量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫院感染暴發：：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→主管部門監管記錄。追蹤檢查之四

重點部位醫院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問床位醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用選取Ⅰ類手術切口現病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統計Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用率），現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六

人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

手 術 室

現場抽考：

抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應檢查：本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單、消毒滅菌監測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態空氣消毒機或層流凈化設備等維護保養記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規制度外，還應檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術器械管理、一次性無菌醫療用品管理、手衛生、無菌技術操作規范、消毒滅菌效果監測、不合格原因分析、持續質量改進、職業安全防護制度等。

場查看：手術室的設置、流程和布局、消毒設備配備等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫院感染預防與控制、無菌技術操作、消毒隔離制度等執行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術器械管理、手術器械清洗滅菌質量、空氣凈化管理與維護、醫療廢物分類處置等。

現場詢問：手術室人員配備、手術臺次；護士長、監控護士等醫院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環節與高危因素，Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等，職業暴露防護、消毒滅菌效果及環境衛生學監測方法及結果判定，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術病歷，查Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況、手術器械滅菌質量及追溯管理、SSI預防控制措施落實管理情況。環境物品清潔管理：

查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。SSI預防與控制：

隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。醫用耗材、消毒隔離產品管理：

隨機抽取手術室或導管室等使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理科審核記錄、質量驗證→物資設備部門對醫院感染管理科監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

重癥醫學科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點環節與高危因素的清單、醫院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養及累計時間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報告、醫院感染暴發流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫院感染防控措施及操作流程、環境清潔和物品管理、探視制度等。現場查看：

ICU的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

ICU人員配備、床位設置等；醫院感染工作小組人員崗位職責履 行情況，本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術器械滅菌質量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理：

隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監管記錄等。

導管室管理

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛生設施配備等，一次性導管及無菌物品管理、手術器械清洗滅菌質量。

現場詢問：同手術室。

抽查病歷：同手術室。

血液凈化管理 同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環節與高危因素的清單、各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染監測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質量監測、一次性用品的管理度、醫務人員職業安全管理、血透室醫院感染管理標準操作規程等。

現場檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區及物品固定使用管理，水處理設施管理，醫療廢物分類收集處置情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、透析液、透析用水等）方法及結果判定、一次性用品的管理、職業暴露防護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

檢查現病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經血傳播疾病標志物定期檢測報告單等

腔鏡中心

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、本科室重點環節與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產品證件、各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、內鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。檢查制度：

內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度、內鏡清洗消毒滅菌操作流程等。現場檢查：

科室布局流程和功能分區、內鏡及附件數量與接診病人數是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規范執行情況、防護用品配備及使用、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，內鏡清洗消毒滅菌操作流程及質量監測方法、職業暴露防護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

新生兒科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場檢查：

新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執行情況是否符合要求、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

新生兒病房床位數與人員配備、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

感染病科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

發熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，本科室重點環節、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫務人員職業暴露防護和醫療廢物處置情況，突發傳染病應急預案、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，傳染病防控法律法規和醫院感染防控相關知識。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→ 追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

口腔科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

科室設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業暴露防護及防護用品使用、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

產

房

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，手術器械消毒滅菌方法是否正確，醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，手術器械消毒滅菌方法、職業暴露防護及防護用品使用、醫院感染核心制度及相關知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫療廢物處理。

微生物實驗室

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監測等進行培訓資料；本科室重點環節與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監測、趨勢、總結、分析資料，以及向醫院管理部門和醫護人員公布資料，每月及時上報微生物監測記錄。現場查看：

工作區與生活區嚴格分開，清潔區、污染區標識明確，實驗室設置門禁開關，有生物危險標志，手衛生設施、生物安全柜安置的位置等符合規范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統是否 能夠及時將多重耐藥菌陽性結果報告臨床科室。醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環節與高危因素，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應用和圍術期預防應用、調查數據、存在問題、反饋與改進資料；抗菌藥物圍術期預防應用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析；和制訂各類手術具體的預防選藥種類，圍術期抗菌藥物預防應用制度；醫院信息系統對抗菌藥物的管理措施。現場詢問：

各部門負責人對醫院感染相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環節與高危因素，對醫院感染暴發報告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

消毒供應中心（CSSD）

現場抽考：

抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛生廳驗收合格證、專業人員培訓證書、各級給類人員及各個工作區域崗位職責、本科室重點環節與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監測結果登記，消毒滅菌監測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養及累計時間等記錄。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、消毒隔離、質量管理及其監測、質量追溯、器械管理（包括外來器械）、設備管理、持續質量改進、設備故障緊急處理預案及突發事件應急、工作人員職業安全防護等制度。

現場檢查：

CSSD的分區、流程和布局、清洗消毒滅菌設備配備等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發放等各個環節操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質量；滅菌包規 格、包裝、儲存、滅菌質量監測、消毒供應中心相關規范、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：CSSD人員配備、醫院實際床位數；護士長、質控護士等醫院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環節與高危因素，各區域工作職責及操作規程，清洗、消毒、滅菌方法及其質量監測，職業暴露防護，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

第四篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發現的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規章制度，確保措施落實

1、我科將根據衛生部頒布的《醫院感染監測規范》等六項衛生行業標準、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術指南，及時更新完善我院感染管理相關規章制度，制定并下發我院2012版的《醫院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領導審批通過后，即投入使用，對院感質控檢查中發現的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產房等醫院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經過感控專家審核，并上報四川省衛生監督執法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫療安全。如：在醫療廢物轉運、暫存時，統一要求使用雙層垃圾袋密閉轉運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發的各項規章制度、操作流程重視程度不足，部分醫護人員對近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規的知曉度及手衛生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。

整改方案：

1、我科將根據近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應中心管理，確保醫療安全

消毒供應中心基礎設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質量。整改方案：

1、我院歷經近1年整改工作，通過多部門協作、分階段進行，現已基本實現了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉變。下一步我院將重新規劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監管，確保清洗、消毒質量，保障醫療安全。

⑴消毒供應中心根據建設指南要求，結合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經院領導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發放等十個環節進行監督把關。

整改期后，我科將持續加強對消毒供應中心的監管力度，對違規的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關工作人員每年必須達到規定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。

第五篇：三甲復審總結

唐山市人民醫院三甲復審工作總結

2011年10月22日，薄霧彌漫，上午九時，省衛生廳派出的一行三人的專家組蒞臨我院，對我院在三甲評審中存在問題的整改情況進行督導檢查。

我院于7月5日被正式確認為三級甲等醫院。喜訊傳來，全院職工歡心鼓舞。但同時，省衛生廳也列出了我院在三甲評審中存在的問題，要求限期三個月進行整改。對此，我院積極應對，成立由院長胡萬寧為組長的“三甲”復審領導小組，并多次召開專題會議，部署整改工作。全院職工也勁頭十足，要為三甲復審再戰100天！

一、分解任務、落實責任

三甲復審工作仍由三甲辦牽頭負責。衛生廳評審評價反饋的存在問題共132項，三甲辦將這些問題進行分類，逐項梳理，最終匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項；二是應熟悉知曉的內容涉及到16項；三是操作不到位涉及5項；四是需要整改的文件18項；五是制度、措施、職責落實不到位23項；六是硬件不達標34項。

在分類匯總的基礎上，三甲辦又對整改工作進行了具體分工。每項大問題有一個或幾個科室總負責，每個小問題有一個科室具體負責。132項問題做到項項無遺漏。為了方便各科室更加明晰地了解本科室負責整改的問題，三甲辦又整理出三甲評審存在具體問題的各科室分工。

二、限期整改、督導檢查

7月21日，當整改通知正式下發到相關科室，三甲整改也隨即在各個科室展開。大家利用空余時間，在科室負責人的帶領下，認真研讀整改文件，積極思考整改方案，詳細制定整改計劃，指定專人負責落實。大家仿佛又回到了創三甲的時候，只要一有時間就坐下來準備三甲整改工作。

為方便臨床科室整改，三甲辦從132項具體問題中將涉及到臨床科室的問題一項一項列出來并附上正確答案，打印裝訂好以后下發到涉及整改的臨床各科室。這為本來就已非常忙碌的臨床科室進行三甲整改節省了不少時間。

到9月15日，三甲整改涉及到的各科室都準時將本部門整改情況以整改報告的形式匯總到了三甲辦。

9月中下旬，為了進一步檢查督導三甲整改的落實情況，三甲辦對整改情況進行了專項檢查。對仍沒有整改的問題進行了現場指導。

三、忘我工作、認真組卷

10月19日，我院接到三甲復審的通知。在接下來的兩天時間里，全院各科室積極行動起來，緊張有序地準備三甲復審的材料。各涉及整改的臨床、醫技科室，在完成本部門日常工作的基礎上，加班加點整理本科室的三甲整改材料。很多科室主任都連續幾天加班至深夜。三甲辦的成員，因為要負責收集匯總全院的三甲整改組卷，工作更加辛苦。陳淑媛作為三甲辦主任，為了三甲復審她廢寢忘食，事無巨細都親自把關處理，每天加班她總是最晚一個走；周清寶老師已經臨近退休，但為了三甲復審，每天仍堅持督導整改情況；李瑞國主任調到二院的手續已經辦好，但為了我院的三甲復審，仍堅持站好最后一班崗；韓素桂科長正在北京開會，本來已經計劃好會后去中日友好醫院參觀學習，但接到醫院三甲復審的通知她立即改變原計劃馬不停蹄地返回醫院；在石家莊讀博士的宋月霞主任也在接到通知后的第一時間從外地趕了回來；孫桂玲科長剛剛手術不久，但也隨大家天天加班到很晚；王敬瑄是大外科的主任，汪洪江、戴玉良、董桂蘭、李金豐、周會云、耿麗萍幾位也都是主任或科長，他們不僅要負責本科室的日常工作還要督促科室的三甲整改情況，但他們仍抽出時間到三甲辦進行督導工作；王小革護士長母親身體不好正在輸液，她沒時間陪在身邊，每天中午回家給母親扎上液體就又返回醫院繼續整理三甲整改材料；張翔10月初剛剛結婚，三甲復審時他的婚假還沒呆完，他不僅提前結束婚假而且天天加班到晚上八九點，把新婚妻子獨自一人留在家里；閆立君是主任的得力助手，三甲辦很多具體事務都需要她上傳下達，她連續幾天超負荷工作直至虛脫，但她沒有一句怨言，第二天仍然早早來到醫院繼續工作；張冰妻子今年剛到北京讀博，而他卻因為工作無法陪在兒子身邊，有時加班晚了，他怕吵醒熟睡的兒子就在辦公室呆上一夜；馬躍原的孩子不到兩歲還沒有斷奶，有時她回家時孩子已經哭著在小童車里睡著了。

這樣的事情在我院有很多很多，大家這樣忘我的工作目的只有一個，就是希望三甲復審順利通過。在這樣一個信念的支撐下，三甲復審組卷工作非常順利地完成了。到10月21日晚，包括醫院總體整改情況、院辦室、醫務科等在內的37套組卷整理完畢，等待專家的審閱。

四、積極應對、順利通過復審

10月22日，三甲復審開始。針對復審，三甲辦按照院領導的指示進行了細致安排。每位專家有兩人全程陪同，每組安排專人負責溝通內外信息，其余人員均在會議室外隨時聽從安排。

上午，三位專家主要對組卷進行了查看。面對我院精心準備的有計劃、有措施、有效果、有證據的整改材料，專家們感到非常滿意。

下午，專家分三組對我院具體科室進行了督導檢查。在手術室，馮忠軍專家對手術室的整改情況給予了充分肯定；在營養科，杜長江專家在檢查整改材料的同時也指出了營養科未來的發展方向；在功能科，年輕醫師的對答如流讓專家感到非常滿意；在病案室，信息科的工作人員向專家演示了如何在電腦上查找失蹤病歷??

經過一天的督導檢查，三位專家對我院的整改情況給予了高度評價，認為我院整改態度積極、準備充分、材料具體、措施到位。