第一篇：00(三甲復審檢查路徑)輸血追蹤

輸血追蹤

一：科室合理用血管理(選擇普外科輸血的病例)

（1）訪談醫護人員對醫院輸血管理制度知曉情況；

（2）輸血知識培訓情況；（查看資料并提問）

（3）醫師對輸血適應癥掌握及用血權限；

（4）科室是否開展對醫師合理用血情況進行評價，是否與個人業績及用血權限掛鉤；

（5）查看病歷：輸血前評估、輸血后療效評估，輸血申請單、輸血知情同意書，輸血過程記錄，輸血不良反應報告及處置等；（4.19.1.2，4.19.1.3，4.19.3.2，4.19.3.3，4.19.3.4,4.19.3.5，4.19.4.1,4.19.4.3,4.19.5.2,4.19.5.4）

二 ：輸血科

（1）輸血知識培訓情況；

（2）輸血科醫師受否參與臨床科室會診；

（3）定期對臨床科室合理用血情況進行評價；（臨床用血質量監控）

（4）定期分析臨床用血趨勢；

（5）是否開展自身血儲存及治療；

（6）血液儲存及預警；大量用血審批流程；緊急用血預案；

（7）輸血申請單填寫是否符合要求，申請醫師是否具備相應資質；是否有輸血指證； 采集與核對。

（8）設備、房屋布局、人員配置、技術項目是否符合要求；

（9）輸血不良反應處置；（重點：shot）

（10）質量管理。（室內質控和室間質控）

（4.19.1.2，4.19.1.3,4.19.2.1,4.19.2.2,4.19.2.3，4.19.3.1，4.19.3.4,4.19.4.2,4.19.4.3,4.19.5.1,4.19.5.3,4.19.6.1,4.19.6.2）

三 醫務科

1、各種人員資質及授權管理；

2、對輸血科及臨床科室督導檢查監管記錄。

3、輸血管理委員會

4、緊急搶救配合性輸血制度

（4.19.1.1，4.19.1.3,4.19.4.1，4.19.6.3）

第二篇：00(三甲復審檢查路徑)綜合二組

XX醫院等級評審醫院后勤設備管理組檢查追蹤路線圖

XX——醫院評審檢查路徑

設備

后勤

后勤保障

6.8.1.1A6.8.2.1★ A 6.8.2.2B6.8.3.1-3 B 6.8.4.1-3 B6.8.5.1A 6.8.5.2B6.8.6.1-2 A 6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B6.8.8.1B 6.8.9.1B6.8.10.1B

文件檢查：

1.后勤部門組織機構、規章制度、崗位職。2.后勤保障部門具體明確的服務措施和方法并有原始的為患者、員工提供服務的案例記。3.院內精神文明委員會或患者、員工對后勤部門服務滿意度調查情況。

組織管理

6.8.1.1A

訪談：后勤員工3名，詢問其工作相關的制度和崗位職責及定期教育培訓情況

6.8.5.1A6.8.5.2 B6.8.6.1A6.8.6.2 A 訪談：1.隨機訪談安保人員，工作制度、崗位職責和工作流程 2.應急演練每年一次。

文件檢查：

1.安全保衛組織設置結構圖，人員配置數量和工作職責。

2.安全保衛工作管理制度，包括且不限于工作流程、應急預案、倉庫及財務安全管理制度、麻毒藥品管理制度、公共場所管理制度等以及根據相關制度進行人員部署的方案。3.安全保衛人員經過相應的技能培訓資料。4.有職能部門對安全保衛工作進行監管,并有持續改進成效。

現場看：

1.財務、倉庫、檔案室、計算機中心、新生

安全保衛管理

兒室、毒麻藥品儲存室、材料倉庫等安裝視頻監控情。

2.實地查看監控中心有監控維保單位的故障處理、維護保養記錄；值班人員有值班記錄、設備報修通知和督促維保的監管記錄登記表。

3.做到在出現故障時,能在1小時內現場響

文件檢查：

1.定期(至少每年一次)進行特殊部門的消防演練。

2.消防安全教育納入新員工培訓考核內容,定期(至少每年一次)進行全院職工的消防安全教育。

3.每月至少組織一次消防安全檢查,同時根據消防安全要求,開展檢查、季節性檢查、專項檢查等,有完整的檢查記錄。

4.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管,有監管記錄。

5.加強危險品監管,重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。

應,并保證故障現場解決時間降低到2小時以內。

4.監控設備設施完好率100%,監控安全有效。

消防安全

6.8.7.1★ B6.8.7.2A 6.8.7.3B

訪談：訪談消防值班人員，發生火災

時本人的應急分工是什么？自己應該做哪些工作？消防安全常識，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人.文件檢查：

1..有愛國衛生運動委員會,有指定的部門和人員負責醫院環境衛生工作,制訂環境衛生工作計劃并組織實施。

2.實地檢查醫院環境整潔、舒適、優美的情況，醫院內控煙情況。醫院吸煙區設置及指引標記。吸煙區要設置相關的宣傳欄，院內禁煙標識醒目。

3.作的監管,制訂并落實改進環境衛生工作的計劃和措施。

4.醫院指定主管的職能部門負責外包業務的監督考核，并有相關的考核機制，有考核記錄對違約事實根據合同落實違約責任。

文件檢查：

1.操作規范和管理制度、工作流程、人員資質要求。

2.日常運行檢查、定期定級維護保養的制度與記。

3.應急演練效果評價和定期檢查情況的改進措施。

4.實例或數據說明，節能降耗的改進措施落實，效果分析有效。5.雙電路、應急替代方案。

6.變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器等有指定的安全負責人，特種設備作業人員進行特種設備安全教育和培訓。具備必要的特種設備安全作業知識、三級安全教育卡和上崗證。

文件檢查：

1.需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件。

2.建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管體系,開展監管評價。

3.在送餐時間隨機抽取部分病區，核實下送服務制度的落實情況。

4.有食品留樣相關制度，有監管評價及相關記錄。

5..食品安全事件應急演練記錄、總結和改進措施。

6.8.10.1B愛衛會

外包業務

訪談：

1.醫務人員相關戒煙宣傳活。2.對外包業務的知曉情況

6.8.2.1★A訪談：

1.值班人員詢問其工作相關崗位職責

有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。

2.電、氣應急預案是否演練，提供演練資料或圖片。

6.8.7.1★B6.8.7.2 A 6.8.7.3B

3.實地訪視變電所、鍋爐班、液氧站、水泵房、壓力容器特種設備，按照安全技術規范的定期檢驗要求，定期校驗，并在明顯位置標識年檢標簽。

4.特種設備完好率100%。

6.8.3.16.8.3.26.8.3.3B

訪談：1.食堂管理人員對，都知道哪些與

食品衛生相關的法律及制度？制度中有哪些條款需要強制執行？

營養科

7.食堂管理人員對突發食品安全事件的應

急演練情況及演練流程。

8.醫務人員、住院患者對膳食的服務情況。

第三篇：“三甲”復審資料之追蹤檢查法手冊---藥事檢查手冊

市中心醫院藥事追蹤檢查

一、檢查人員、時間及范圍

（一）檢查人員及時間：共3人檢查（）

檢查時間為二天。

（二）檢查范圍：中西藥庫、門診藥房、急診藥房、住院藥房、臨床藥學科、藥劑科等。

二、追蹤檢查內容

追蹤檢查之一：

（一）藥事會工作開展情況：抽查去年藥事會工作總結中的1~2項工作內容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執行的資料與記錄→是否體現持續改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現持續改進。

（二）藥品采購供應、儲存養護等管理情況（檢查主要涉及中西藥庫）

1、查看文字材料與記錄：

（1）藥品供應企業資質檔案。

（2）列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品儲備情況，查看增減調整藥品率的材料。

（3）HIS中自制制劑銷售和使用的批準證明文件；

（4）對照HIS中基本用藥供應目錄與床位數，核查西藥、中成藥品規數。

（5）藥品（包括中藥）采購供應制度執行的相關資料，包括藥品出入庫登記本或HIS記錄等。

（6）特殊管理藥品的驗收入庫、出庫和日常管理等記錄。

（7）藥品周轉率情況（查看藥品采購計劃，抽查5個常用品種出入庫記錄），藥品儲備情況的定期評估分析報告。

（8）不合格藥品處理的相關記錄，出庫藥品的合格率。（9）藥品貯存養護和質量檢查記錄。

（10）藥品貯存設施與設備運行的記錄（溫濕度記錄等）。（11）藥品效期管理和不適用藥品及時處理的相關記錄。（12）高危藥品目錄。

（13）假劣藥召回、上報、原因分析和責任追究記錄。

（14）“國家基本藥物目錄”品種納入本院“藥品處方集”和“基本用藥 供應目錄”的情況。（15）《國家基本藥物目錄》品種和金額比例。

（16）促進《國家基本藥物目錄》優先使用的措施或辦法及其監督考評機制。

（17）突發事件醫療救治藥品目錄。

2、現場查看：

（1）中西藥庫面積，冷藏庫、陰涼庫、常溫庫的設置情況，照明度，藥品貯存基本設施與設備情況。

（2）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（3）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（4）藥庫驗收、退藥、發藥等功能區域設置情況。

（5）藥品采購、貯存、供應等計算機管理情況，賬務相符情況。（6）藥庫管理人員的資質。

（7）應急藥品供應及儲備情況。

（8）藥品管理資料的完整性及可追溯的措施。

（9）抽查HIS基本用藥供應目錄中10種藥品 “一品兩規”執行情況。

3、現場考核：

抽查藥庫工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：

（1）特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆藥品、中藥飲片等管理。

（2）突發事件藥事管理應急預案流程和崗位職責。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之二：

（一）藥品采購供應管理：抽查中西藥各1個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況。

（二）藥品調劑管理情況（檢查主要涉及門診藥房、急診藥房、住院藥房等）

1、查看文字材料與記錄：

（1）特殊管理藥品的管理記錄（出入庫登記、消耗登記、交接班登 記等）。

（2）本部門高危藥品目錄、易混淆藥品目錄。（3）藥品貯存養護和質量檢查記錄。（4）藥品效期管理記錄。

（5）不合格藥品的管理記錄。

（6）不適用藥品及時處理的相關記錄。

（7）臨床科室（病區）特殊管理藥品、急救等備用藥品的目錄、數量清單及領用、補充等工作記錄。

（8）臨床科室（病區）不需要使用的藥品退藥記錄。（9）藥品拆零、分裝記錄。（10）藥品調劑人員的資質。

（11）1年內用藥咨詢服務記錄。

（12）藥品調劑差錯登記、原因分析、整改及處理記錄，調劑錯誤藥品追回記錄，統計調劑室年出門差錯率。

（13）假劣藥召回、上報和原因分析、責任追究記錄。（14）定期盤點、賬物相符的相關記錄。

2、現場查看：

（1）各調劑部門面積、照明、環境、衛生等情況，門急診藥房是否實行大窗口式或者柜臺式發藥。

（2）藥品貯存設施與設備運行情況（溫濕度記錄等）。

（3）藥品貯存的區域、貯存方法、貯存條件、分類貯存等情況，尤其重點查看：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學品、高危藥品、易混淆、易燃、易爆等藥品的存放區域、標識和貯存方法等情況。（4）特殊管理藥品安全設施，三級管理和五專管理情況。（5）藥品拆零、藥品分裝的環境、條件和操作過程。

（6）處方（醫囑）調劑情況：門急診和住院患者藥品調劑是否由藥學專業技術人員完成，藥師是否按規定審核處方（用藥醫囑），是否執行“四查十對”，是否對不規范處方、用藥不適宜處方進行有效干預，是否在藥品計價收費和調劑之前進行干預，發出的藥品標有用法用量和特殊注意事項，是否進行用藥交代和用藥指導等；病房（區）口服制劑藥品是否實行單劑量配發、注射劑是否按日劑量發藥。（7）隨機抽查2名醫師的門診處方，考查其簽字或簽章與留樣是否一致；所開具藥品的品規和藥品生產企業與“醫院基本用藥供應目錄” 是否一致。

（8）藥品進、銷、存、使用等計算機管理情況。（9）用藥咨詢窗口設置情況。

（10）急診24小時調劑服務情況。

3、現場考核：

抽查調劑部門工作人員對相關制度和崗位職責知曉與執行情況，重點考核：

（1）藥師對特殊管理藥品、高危藥品、易混淆藥品管理要求的知曉情況。

（2）藥師對處方（醫囑）進行審核、調配、核對、用藥交代等相關規定的掌握情況。

4、追蹤檢查：

追蹤檢查之三：

藥品調劑管理：抽查1名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項→調閱該患者處方→查看處方規范性→查看調劑核對情況→查看處方調劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→詢問藥師為該患者進行用藥交代情況→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調劑工作督導檢查、追蹤評價、持續改進調劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析。

追蹤檢查之四：

藥品調劑差錯管理：抽查1項調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗情況。

追蹤檢查之五：

特殊管理藥品管理：抽查1張由麻醉科或腫瘤科醫師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）→核查患者、調劑藥師、處方醫師真實性→追溯該處方醫師、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓情況→查看該處方醫師、調劑藥師麻醉藥品的處方 權、調劑權文件→追溯藥庫和相關臨床科室（病區）麻醉藥品管理制度的執行情況→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續改進的管理措施→追溯醫院對處方質量的檢查與干預管理情況。

追蹤檢查之六：

藥物安全性監測管理：從嚴重的藥品不良反應/不良事件報告中抽取1例住院患者的報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫療救治情況→詢問1名醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。

追蹤檢查之七：

臨床藥師制建設管理：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該?？婆R床藥師資質→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫生和護士，了解臨床藥師參與藥學監護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調閱相關記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

追蹤檢查之八：

臨床用藥監控管理：抽取1例超常用藥的品種→追溯醫院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監控→查看對該品種用藥處方或醫囑進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫院是否定期發布處方評價指標與評價結果。

追蹤檢查之九：

抗菌藥物分級管理：查看醫院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫囑醫師抗菌藥物處方權限，同時考查其對醫院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→ 追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。

追蹤檢查之十：

藥品召回管理：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄。

第四篇：追蹤檢查方法和路徑

追蹤檢查方法和路徑

一、藥事會工作開展情況 1.檢查地點：藥劑科

2.檢查方法：抽查去年藥事會工作總結中的1~2項工作內容→追溯前年有無相應工作計劃→查看去年是否有相應工作執行的資料與記錄→是否體現持續改進。抽查今年藥事會工作計劃中的1~2項工作內容→查看今年工作落實情況的資料與記錄→是否體現持續改進。

二、藥品采購供應管理 1.檢查地點：藥劑科

2.檢查方法：抽查中西藥各1-5個品種→查看采購計劃→領導審核情況→藥品招標資料→供應商資質→入庫驗收記錄→藥品貯存養護記錄和現場情況→藥品出庫記錄→調劑部門領用情況。

三、藥品召回管理： 1.檢查地點：藥劑科

2.檢查方法：抽取1條藥品召回記錄→查看藥學部上報至相關部門的記錄→查看藥品召回的原因分析→追溯參與藥品召回的各部門→詢問各部門對該藥品召回的了解程度和參與召回的過程→調閱各部門藥品召回的原始記錄→追溯被召回藥品的最終處理結果和記錄。

四、藥品質量監控管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫、藥房）、病區治療室，護士站

2.檢查方法： 查看藥品質量監管組織、制度及檢測網絡→藥品質量抽查記錄→查看藥品儲存場所設施及相關記錄。

五、臨床藥師制建設管理 1.檢查地點：藥劑科、臨床科室

2.檢查方法：選取實施臨床藥師工作的臨床科室→查看該專科臨床藥師資質→抽查1名患者，詢問該臨床藥師為患者提供用藥教育等情況→調閱該患者病歷，查看臨床藥師參與醫囑審核和干預用藥情況；同時詢問醫生和護士，了解臨床藥師參與藥學監護以及為其提供合理用藥培訓和咨詢服務情況，并調閱相關記錄→查看該臨床藥師的藥學查房記錄、藥歷建立情況→追溯該臨床藥師參與本臨床科室病歷討論、疑難重癥會診和危重患者的救治的資料與記錄。

六、臨床用藥監控管理 1.檢查地點：藥劑科、臨床科室

2.檢查方法：抽取1-2例超常用藥的品種（包括超說明書用藥）→追溯醫院是否曾對該品種的臨床使用情況進行監控→查看對該品種用藥處方或醫囑（超說明書用藥是否執行超說明書用藥的規定，病歷中是否記錄超說明書用藥的依據，是否有醫師及藥師討論意見，相關人員對超說明書用藥規定的知曉情況，是否填寫患者知情通知書）進行點評的記錄→查看處方點評的結果是否向相關臨床科室反饋并提出改進措施→查看藥事管理組織和相關部門根據處方點評結果，是否采取干預措施→追溯該品種在下次的點評中是否取得改進成效→查看醫院是否定期發布處方評價指標與評價結果。

七、藥品調劑管理

1.檢查地點：藥劑科（門診，住院藥房）、臨床科室

2.檢查方法：抽查1-2名門診或出院帶藥患者→查看所取藥品（分裝藥品，是否有名稱、劑量、批號、效期和分裝日期）→詢問是否接受用藥交代→所取藥品是否標有用法用量和特殊注意事項→調閱該患者處方→查看處方規范性→查看調劑核對情況，了解病區口服藥品單劑量，注射劑日劑量發放情況→查看處方調劑有無差錯→查看處方是否存在用藥不適宜情形→追溯藥學部門對不合理處方（尤其是嚴重的不合理用藥或用藥錯誤）進行處理情況→追溯藥學部對調劑工作督導檢查、追蹤評價、持續改進調劑工作情況。若是出院帶藥患者，查看其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存，病程記錄中是否有明確的用藥依據及分析。

八、藥品調劑差錯管理

1.檢查地點：藥劑科（門診，住院藥房）、臨床科室

2.檢查方法：抽查1項調劑差錯記錄→追溯該調劑差錯上報情況→查看差錯分析→追溯責任人的處理過程→查看改進措施記錄→必要時追溯藥學部根據調劑錯誤原因分析，修訂相關管理制度情況→查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統檢驗情況。

九、藥物安全性監測管理 1.檢查地點：藥劑科、臨床科室。

2.檢查方法：從嚴重的藥品不良反應/不良事件（ADR/ADE）報告中抽取1例住院患者的ADR/ADE報告→調閱該患者的住院病歷是否有相應醫療記錄→核實ADR/ADE逐級上報情況以及醫療救治情況→詢問1名醫師和護士對藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度與程序的知曉率，有無鼓勵藥品不良反應與藥害事件報告的措施→追溯護理部對臨床出現的輸液質量 問題和患者用輸液后的嚴重不良反應報告情況→查看藥學部對臨床出現的輸液質量問題和患者用輸液后的嚴重不良反應分析報告、改進措施等相關記錄→查看藥品不良事件報告信息平臺建設情況。

十、特殊藥品的管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫、門診，住院藥房）、手術室、臨床科室。2.檢查內容：管理制度、標示、處方、存放條件及安全監控設施、檢查記錄。

3.檢查方法： 抽查1-2張由醫師開具的麻醉藥品或精一藥品處方→查看該處方開具是否符合規定→查看調劑部門對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等以及相關記錄）→核查患者、調劑藥師、處方醫師真實性→追溯該處方醫師、護士、調劑藥師麻精藥品相關知識培訓及相關管理制度知曉情況→查看該處方醫師、調劑藥師麻醉藥品的處方權、調劑權文件→抽查特殊藥品處方書寫及合理用藥情況→追溯藥庫和相關臨床科室（病區）麻醉藥品管理制度的執行情況（標示統一，賬物相符情況，保存條件，）→查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續改進的管理措施→追溯醫院對處方質量的檢查與干預管理情況。

十一、高警示藥品儲存管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫、門診，住院藥房）、手術室、臨床科室。2.檢查內容：管理制度；高警示藥品目錄；高濃度電解質、聽似、看似等易混淆藥品的擺放及標識；相關人員知曉情況；檢查記錄

3.檢查方法：查看高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的高警示藥品管理制度及高警示藥品目錄→現場查看藥房及病區的貯存情況及標示全院統一情況。

十二、急救（備用）藥品管理

1.檢查地點：藥劑科（藥庫，門診，住院藥房）、門急診、手術室、臨床科室。2.檢查內容：管理制度、應急預案、檢查記錄、藥品儲備

3.檢查方法：查看管理制度、規定→相關人員對急救（備用）藥品管理知曉情況→現場檢查急救（備用）藥品的貯存、配備、質量效期及相關記錄。

十二、患者自帶藥品管理

1.檢查地點：病區、急診治療室冰箱、藥品柜、患者病區抽屜等所有地方。

2.檢查內容：住院患者治療用藥品。

3.檢查方法：核對藥品和醫囑相符性，并核實醫院藥品目錄→訪談相關人員對自帶藥品管理規定的知曉情況→使用自帶藥品是否執行醫院管理規定，是否填寫訪談患者及家屬藥物使用情況，看是否有正在使用但在醫囑中未顯示的藥物→

十三、抗菌藥物分級管理（特殊使用級抗菌藥物的管理）1.檢查地點：臨床科室（重點急診科、外科、呼吸科、ICU）

2.檢查內容：使用特殊使用級抗菌藥物的病歷、相關人員對相關制度及授權的知曉情況、3.檢查方法：

查看醫院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物→抽查1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例→查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況→追溯該用藥醫囑醫師抗菌藥物處方權限及資質是否符合醫院要求，同時考查其對醫院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況→查看特殊使用級抗菌藥物使用會診流程及制度和申請單記錄→追查會診記錄中是否確定使用該藥物→查看病程記錄中是否有明確用藥依據與分析→考查其臨床應用是否合理→追溯病歷中是否有患者就診前和正在使用的所有處方及醫囑用藥記錄，護理人員的給藥記錄是否完整，其用藥信息在出院或轉院時是否歸入病歷留存。

十四、抗菌藥物應用管理

1.檢查地點：藥劑科、臨床科室、2.檢查內容：管理制度、處方、病案、應急預案、實施記錄、檢查記錄 3.檢查方法：查看抗菌藥物管理組織、抗菌藥物管理小組會議記錄、管理監測評價制度和規定、→查看培訓考核記錄、分級管理及處方權備案情況，處方點評記錄與統計表、抗菌藥物監測評價分析報告、微生物送檢率及分析報告、→追溯抗菌藥物使用率，使用強度，圍術期抗菌藥物使用符合要求→訪談相關人員對管理制度、規范的知曉情況→查看抗菌藥物采購情況。

第五篇：“三甲”復審資料之追蹤檢查法手冊----目錄

目錄

1、病理追蹤檢查手冊

2、檢驗追蹤檢查手冊

3、臨床組追蹤檢查手冊

4、門診追蹤檢查手冊

5、輸血追蹤檢查手冊

6、藥事追蹤檢查手冊

7、影像追蹤檢查手冊

8、院感組追蹤檢查手冊

9、管理組追蹤檢查手冊