第一篇：三甲復(fù)審醫(yī)技組專家檢查記錄

三 甲 復(fù) 審 醫(yī) 技 組 檢 查 記 錄

（XXXX）

放射科的問題：

1、應(yīng)在值班表上把核磁人員聽班人的名字及電話寫上。

2、醫(yī)療安全不良事件：

（1)沒有網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不能將不良事件上報(bào)，只能紙質(zhì)版向醫(yī)務(wù)部上報(bào)。

(2)建立不良事件登記表，要有患者的姓名、不良事件發(fā)生事件、門診號或住院號，聯(lián)系方式，發(fā)生原因、整改措施、獎(jiǎng)懲措施、處理結(jié)果。

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒有質(zhì)控員的職責(zé)，沒有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項(xiàng)目列入進(jìn)來，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進(jìn)行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報(bào)。并進(jìn)行每月的分析總結(jié)、整改措施。

4、缺：疑難病例設(shè)立診斷符合率。

3月20日上午：檢查專家

放射科的問題：

1、病人候診區(qū)：設(shè)立放射防護(hù)的告知牌，告知放射防護(hù)的相關(guān)知識。

2、缺：CT申請單缺乏射線對人體危害的告知，應(yīng)補(bǔ)上。

3、缺：磁共振缺放射診療許可證。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

僅有放射科質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的名單，內(nèi)容空洞，醫(yī)務(wù)部首先設(shè)立醫(yī)技科室的核心制度，包括放射科、B超、心電圖、輸血科，之后各科在根據(jù)自己的工作范圍制定相關(guān)的質(zhì)控項(xiàng)目，包括：?疑難危重病人的管理追蹤，?不良事件的報(bào)告，?突發(fā)應(yīng)急的病人管理（危急急救怎么做，跟誰聯(lián)系，都要列上），④預(yù)約診療的管理（分時(shí)段）檢查，優(yōu)化流程，⑤設(shè)備的完好性，上述這些條款是醫(yī)技科室共同都應(yīng)設(shè)立的核心條款；之后，根據(jù)放射科工作設(shè)立的項(xiàng)目：?患者的防護(hù)，?醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，根據(jù)上述兩類防護(hù)設(shè)立：?射線計(jì)量器是否佩戴，?防護(hù)器械（患者或醫(yī)生）是否使用，?各種射線的標(biāo)識有沒有，④碘劑過敏反應(yīng)知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開了沒有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場的檢查告知，⑧投訴的管理，將以上這些設(shè)立成表格，按分值月底匯總，在下月初科內(nèi)通報(bào)，存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，提出整改措施。

5、醫(yī)務(wù)部到放射科檢查的內(nèi)容（質(zhì)控內(nèi)容）：（1）患者的防護(hù)做了沒有；

（2）醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)做了沒有，包括：①射線計(jì)量器是否佩戴，?防護(hù)器械是否使用，?各種射線的標(biāo)識有沒有，④碘劑過敏反應(yīng)知情同意書是否簽，⑤操作間工作燈開了沒有，⑥高壓注射器使用的告知，⑦拍片、CT產(chǎn)生的射線及磁場的檢查告知，⑧投訴的管理。上述這些匯總后放射科和醫(yī)務(wù)部都要匯總，找出問題，放射科提出整改措施，醫(yī)務(wù)部要簽署反饋意見。

（3）控評、環(huán)評的檢查有沒有，各種證書是否齊全，是否過期。（4）缺：醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員簽訂職業(yè)病的知情同意書（如放射人員）。（5）醫(yī)院的必備委員會至少一個(gè)季度全院各學(xué)科檢查一次，各學(xué)科自己先分析總結(jié)，有哪些問題，整改措施，對上述的工作檢查總結(jié)，有沒有改進(jìn)，有沒有修訂的地方，今后工作的方向。

二、介入室的問題：

1、病人在介入過程中出現(xiàn)意外：文檔機(jī)制內(nèi)缺與臨床科室的聯(lián)系(如胸外科）。

2、造影劑搶救預(yù)案、應(yīng)急預(yù)案僅在墻上粘貼，還要在文檔內(nèi)設(shè)立，對于搶救的藥物要寫出用量及用法。

3、缺：醫(yī)務(wù)部缺乏對介入室的質(zhì)控，每個(gè)月要有質(zhì)控，全院的質(zhì)控只有放射科，但沒有對介入室單獨(dú)質(zhì)控。

4、介入治療的流程還可以細(xì)化。

介入的操作流程、制度都要放在文檔里。

5、介入室為高風(fēng)險(xiǎn)科室：缺授權(quán)審批表。

缺：相應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的考核制度，授權(quán)的人員動(dòng)態(tài)考核表，每年考核一次，如不合格，取消第二年的資格，如合格，第二年再授權(quán)。

6、介入病人的隨訪本：內(nèi)容在詳細(xì)一些。

缺：術(shù)前適應(yīng)癥在詳細(xì)一些，要對每個(gè)適應(yīng)癥評價(jià)分析。每個(gè)月例數(shù)不多，建議每個(gè)月評價(jià)分析一次。

術(shù)前適應(yīng)癥的率（100%）怎么得出的，如是，應(yīng)對每個(gè)適應(yīng)癥做出詳細(xì)的分析。

缺：術(shù)后治愈率，治愈了多少例，做出效果評價(jià)。

這個(gè)隨訪內(nèi)容要做出一個(gè)大表，詳細(xì)分析，最好每例做出分析，找出問題。

7、缺：介入質(zhì)量回顧分析表，要詳細(xì)分析。

8、缺：“出”的耗材總結(jié)分析表，要半年核一次。

9、質(zhì)量安全與控制：

設(shè)立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)質(zhì)控員的職責(zé)，定計(jì)劃、定檢查范圍、檢查標(biāo)準(zhǔn)、整改措施。

三、功能科的問題：

1、缺：PACS系統(tǒng)；超聲各機(jī)沒有聯(lián)網(wǎng)，科主任無法調(diào)閱每個(gè)超聲大夫做的檢查圖像，無法監(jiān)督質(zhì)控。

2、應(yīng)急預(yù)案：一位病人在超聲室暈倒，搶救過程內(nèi)缺乏的內(nèi)容。缺：病人的意外時(shí)間，癥狀、體征、在哪個(gè)診室里檢查的，誰第一時(shí)間進(jìn)行搶救，通知哪些部門，搶救的每一個(gè)時(shí)段的時(shí)間的標(biāo)注，每一個(gè)搶救時(shí)段病人是否好轉(zhuǎn)還是進(jìn)展的情況，搶救的大夫和護(hù)士的名字，交接科室的大夫和護(hù)士的簽名，最后要按照不良事件上不醫(yī)務(wù)部。

3、新、舊制度要制定版本號，這是持續(xù)改進(jìn)的工作。

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全：

有質(zhì)量控制構(gòu)架圖及人員名單，但沒有質(zhì)控員的職責(zé)，沒有質(zhì)量安全控制的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控員不能履行職責(zé)監(jiān)控，要設(shè)立表格，將質(zhì)控的項(xiàng)目列入進(jìn)來，并列出相應(yīng)的分值，月底質(zhì)控考核，進(jìn)行相應(yīng)的扣分，下月初科內(nèi)匯總通報(bào)。并進(jìn)行每月的分析總結(jié)、整改措施，最后科主

任在對質(zhì)控員監(jiān)督評價(jià)。

5、疑難病例追蹤的人數(shù)偏少，診斷符合率無法達(dá)到90%以上，建議隨訪量擴(kuò)大。

6、報(bào)廢設(shè)備應(yīng)從科內(nèi)移走，影響核心條款：設(shè)備的完好性這一條。

四、病理室的問題

1、缺：淋浴間。

2、缺：醫(yī)療廢物回收人的簽名。

3、按照全院床位的比例，人員配備不夠：高級職稱僅有一名，技師人員不夠。建議聘用外聘專家，并將外聘文件的復(fù)印件放在文檔里，可補(bǔ)充高級職稱的人數(shù)，但技師的人數(shù)缺少。

4、一名助理醫(yī)師無資格發(fā)細(xì)胞學(xué)診斷報(bào)告，屬違法行為。

5、缺：技師資格培訓(xùn)證書。

6、缺：PACS系統(tǒng)。

7、實(shí)驗(yàn)室達(dá)不到要求。

8、質(zhì)控人員太少，最好加上外聘專家一起參加質(zhì)控，D級可以消除。

9、簽發(fā)授權(quán)需要整改。

10、發(fā)放住院病人的病理報(bào)告應(yīng)對每個(gè)申請單又要有領(lǐng)取人的簽名，不能空白。

11、缺：專人領(lǐng)取試劑的簽名。

12、缺：大體照相設(shè)備。

第二篇：三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法.doc

三甲復(fù)審檢查內(nèi)容及方法：

臨床科室

手衛(wèi)生：抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率；

查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，計(jì)算手衛(wèi)生依從性。檢查資料：

醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、消毒隔離等。現(xiàn)場檢查：

手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。現(xiàn)場詢問：

隨機(jī)詢問監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)；隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。檢查現(xiàn)病歷：

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄→與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫(yī)院感染暴發(fā)：：選取醫(yī)院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。追蹤檢查之四

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用選取Ⅰ類手術(shù)切口現(xiàn)病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統(tǒng)計(jì)Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用率），現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。

手 術(shù) 室

現(xiàn)場抽考：

抽考2人外科洗手法，計(jì)算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應(yīng)檢查：本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的清單、消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鲀艋O(shè)備等維護(hù)保養(yǎng)記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規(guī)制度外，還應(yīng)檢查：空氣凈化管理與維護(hù)、外來手術(shù)器械管理、一次性無菌醫(yī)療用品管理、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒滅菌效果監(jiān)測、不合格原因分析、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)制度等。

場查看：手術(shù)室的設(shè)置、流程和布局、消毒設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等執(zhí)行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術(shù)器械管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量、空氣凈化管理與維護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置等。

現(xiàn)場詢問：手術(shù)室人員配備、手術(shù)臺次；護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等，職業(yè)暴露防護(hù)、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法及結(jié)果判定，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術(shù)病歷，查Ⅰ類手術(shù)切口預(yù)防性抗菌藥物使用情況、手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理、SSI預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。環(huán)境物品清潔管理：

查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。SSI預(yù)防與控制：

隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：

隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

重癥醫(yī)學(xué)科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或空氣凈化設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染病例監(jiān)測與報(bào)告、醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告與處置、重點(diǎn)部位及耐藥菌醫(yī)院感染防控措施及操作流程、環(huán)境清潔和物品管理、探視制度等。現(xiàn)場查看：

ICU的設(shè)置、流程和布局等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境和物品管理； VAP、CRBSI等重點(diǎn)部位以及多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制措施落實(shí)情況；一次性及無菌物品管理、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

ICU人員配備、床位設(shè)置等；醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履 行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點(diǎn)部位醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況，手術(shù)器械滅菌質(zhì)量及追溯管理，SSI、MDRO等預(yù)防控制措施落實(shí)管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點(diǎn)部位管理：

隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實(shí)→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

導(dǎo)管室管理

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

導(dǎo)管室的布局設(shè)置、流程、放射防護(hù)、手衛(wèi)生設(shè)施配備等，一次性導(dǎo)管及無菌物品管理、手術(shù)器械清洗滅菌質(zhì)量。

現(xiàn)場詢問：同手術(shù)室。

抽查病歷：同手術(shù)室。

血液凈化管理 同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報(bào)告單、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）記錄和報(bào)告單。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染監(jiān)測和報(bào)告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測、一次性用品的管理度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理、血透室醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等。

現(xiàn)場檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導(dǎo)管相關(guān)感染防控措施落實(shí)情況，床單元及物品一人一用一更換落實(shí)情況，陽性患者隔離透析分區(qū)及物品固定使用管理，水處理設(shè)施管理，醫(yī)療廢物分類收集處置情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、透析液、透析用水等）方法及結(jié)果判定、一次性用品的管理、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

檢查現(xiàn)病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經(jīng)血傳播疾病標(biāo)志物定期檢測報(bào)告單等

腔鏡中心

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、各級各類人員的資質(zhì)證書、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產(chǎn)品證件、各種質(zhì)量監(jiān)測（環(huán)境、物體表面、手衛(wèi)生、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等）記錄和報(bào)告單。檢查制度：

內(nèi)鏡清洗消毒滅菌質(zhì)量管理制度、內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程等。現(xiàn)場檢查：

科室布局流程和功能分區(qū)、內(nèi)鏡及附件數(shù)量與接診病人數(shù)是否相適應(yīng)、清洗消毒滅菌等必備設(shè)備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規(guī)范執(zhí)行情況、防護(hù)用品配備及使用、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，內(nèi)鏡清洗消毒滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測方法、職業(yè)暴露防護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

新生兒科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場檢查：

新生兒科設(shè)置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護(hù)性隔離措施；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環(huán)境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執(zhí)行情況是否符合要求、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

新生兒病房床位數(shù)與人員配備、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環(huán)境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護(hù)、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

感染病科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

發(fā)熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設(shè)計(jì)和服務(wù)流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢物處置情況，突發(fā)傳染病應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，傳染病防控法律法規(guī)和醫(yī)院感染防控相關(guān)知識。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→ 追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

口腔科

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

科室設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機(jī)等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

產(chǎn)

房

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室 現(xiàn)場查看：

設(shè)置、布局流程是否符合消毒隔離及醫(yī)院感染防控要求，手術(shù)器械消毒滅菌方法是否正確，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，手術(shù)器械消毒滅菌方法、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫(yī)療廢物處理。

微生物實(shí)驗(yàn)室

同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實(shí)驗(yàn)室生物安全制度、多重耐藥菌監(jiān)測等進(jìn)行培訓(xùn)資料；本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監(jiān)測、趨勢、總結(jié)、分析資料，以及向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布資料，每月及時(shí)上報(bào)微生物監(jiān)測記錄。現(xiàn)場查看：

工作區(qū)與生活區(qū)嚴(yán)格分開，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)識明確，實(shí)驗(yàn)室設(shè)置門禁開關(guān)，有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，手衛(wèi)生設(shè)施、生物安全柜安置的位置等符合規(guī)范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用情況；廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置情況；實(shí)驗(yàn)室設(shè)備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報(bào)告系統(tǒng)是否 能夠及時(shí)將多重耐藥菌陽性結(jié)果報(bào)告臨床科室。醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：

實(shí)驗(yàn)室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業(yè)暴露防護(hù)及防護(hù)用品使用、廢棄的病原體的培養(yǎng)基、菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物處置程序、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應(yīng)用和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用、調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題、反饋與改進(jìn)資料；抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統(tǒng)計(jì)分析；和制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；醫(yī)院信息系統(tǒng)對抗菌藥物的管理措施。現(xiàn)場詢問：

各部門負(fù)責(zé)人對醫(yī)院感染相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)知曉情況，本部門院感重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

消毒供應(yīng)中心（CSSD）

現(xiàn)場抽考：

抽考2人六步洗手法，計(jì)算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、各級給類人員及各個(gè)工作區(qū)域崗位職責(zé)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素的清單、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與實(shí)施進(jìn)展、各種清洗消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，消毒滅菌監(jiān)測過程中的問題記錄和改進(jìn)措施，紫外線燈或動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄。檢查制度：

包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離、質(zhì)量管理及其監(jiān)測、質(zhì)量追溯、器械管理（包括外來器械）、設(shè)備管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、設(shè)備故障緊急處理預(yù)案及突發(fā)事件應(yīng)急、工作人員職業(yè)安全防護(hù)等制度。

現(xiàn)場檢查：

CSSD的分區(qū)、流程和布局、清洗消毒滅菌設(shè)備配備等是否符合要求；手衛(wèi)生設(shè)施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發(fā)放等各個(gè)環(huán)節(jié)操作情況；對重復(fù)使用器械100%集中供應(yīng)情況；一次性物品、外來手術(shù)器械、滅菌物品、重復(fù)使用器械等管理質(zhì)量；滅菌包規(guī) 格、包裝、儲存、滅菌質(zhì)量監(jiān)測、消毒供應(yīng)中心相關(guān)規(guī)范、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況等。

現(xiàn)場詢問：CSSD人員配備、醫(yī)院實(shí)際床位數(shù)；護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士等醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責(zé)履行情況，本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，各區(qū)域工作職責(zé)及操作規(guī)程，清洗、消毒、滅菌方法及其質(zhì)量監(jiān)測，職業(yè)暴露防護(hù)，醫(yī)院感染核心制度及相關(guān)知識掌握情況。職業(yè)暴露防護(hù)：

現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄

外來器械管理：

隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。

第三篇：“三甲”復(fù)審院感評審組專家督查反饋意見及建議

“三甲”復(fù)審院感評審組專家督查反饋意見及建議

復(fù)審組專家xxxx主任對醫(yī)院感染管理方面進(jìn)行了檢查，專家主要下臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場檢查，并在醫(yī)院感染管理科查看了文件、資料，提出了以下意見和建議：

一、工作亮點(diǎn)：

1、院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作高度重視，有獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，組織健全，各項(xiàng)制度完善，近三年無重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2、多重耐藥菌感染控制制度健全，消毒隔離、手衛(wèi)生等防控措施落實(shí)到位，目標(biāo)監(jiān)管和不斷改進(jìn)實(shí)施措施完善。

3、重點(diǎn)部門（血液凈化中心、重癥醫(yī)學(xué)科、消毒供應(yīng)中心、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)管室、手術(shù)室等）布局、流程合理，洗手設(shè)施種類齊全、規(guī)范符合要求。

二、存在問題：

1、對感染高風(fēng)險(xiǎn)的部位防控措施實(shí)施不全面。

2、醫(yī)療廢物分類與標(biāo)示欠規(guī)范。

三、提出的建議：

1、加強(qiáng)對重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染目標(biāo)性監(jiān)測。

2、及時(shí)更新醫(yī)院感染預(yù)防與控制新知識、新技術(shù)。

醫(yī)院感染管理科

二〇一二年七月十二日

第四篇：綜合ICU三甲復(fù)審模擬檢查

中心ICU醫(yī)療檢查組檢查情況匯總

醫(yī)療組一：

1、問醫(yī)生總數(shù)，職稱，怎么具體上班？醫(yī)床比？

2、詢問醫(yī)生繼續(xù)教育怎么進(jìn)行，看三基三嚴(yán)相關(guān)資料。

3、問急救設(shè)備呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀是否會使用？（未操作）

4、詢問醫(yī)生9床病情，入科原因。

5、詢問有無臨床藥師會診記錄或指導(dǎo)？

6、查看科室學(xué)習(xí)記錄，培訓(xùn)記錄。

7、查看醫(yī)生交班記錄本，交班的內(nèi)容。

8、查看重癥醫(yī)學(xué)科診療規(guī)范，提問心臟驟停有無最新指南，與之前有什么修改，（對科室護(hù)士長和主任是BLS,ACLS培訓(xùn)導(dǎo)師表示認(rèn)可）。醫(yī)療組二：

1.查看醫(yī)生護(hù)士的人力資源情況，了解資質(zhì)（主治醫(yī)師人數(shù)，護(hù)師人數(shù)，博士人數(shù)、詢問護(hù)士長職稱、床護(hù)比等）

2.查看ICU醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工的培訓(xùn)（上崗資質(zhì)培訓(xùn)）3.查看ICU高風(fēng)險(xiǎn)的目錄（ICU醫(yī)療授權(quán)一覽表）4.查看ICU血糖血?dú)夥治鍪跈?quán)(查看質(zhì)控文件資料-完善)6.查看2016年重癥醫(yī)學(xué)科專人專項(xiàng)培訓(xùn)資料（完善）

7.查看近年來新技術(shù)一覽表（亮點(diǎn)：文丘里改良組合氣道濕化裝置的臨床使用效果較好），并查看8床的使用情況。8.查看ICU收治及轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。

9.查看ICU質(zhì)控活動(dòng)等文件，平均住院日。

10、多科協(xié)作聯(lián)合查房有關(guān)制度、支撐材料及相關(guān)記錄（詢問與其它專科ICU有無共同活動(dòng)，如何實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理—正在開展）11.詢問不良事件上報(bào)程序，上報(bào)到何部門？

12.接收到鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥病人如何處理？查看多重耐藥病人的隔離措施，詢問夜間是否能保證專人管理？(夜間人員相對白天少，但可以將患者的操作集中進(jìn)行后再出來，并做好接觸隔離措施—表示贊同)醫(yī)療組三：

1、詢問護(hù)士科室儀器種類、數(shù)量、科室布局、有幾個(gè)單間、床間距、每個(gè)床配備的醫(yī)療設(shè)施、護(hù)士人數(shù)、床護(hù)比。

2、問護(hù)士1床病情，詢問監(jiān)護(hù)儀上心電圖類型，查看1床病歷，尤其階段小結(jié)，對病人住院2年多，無壓瘡，無感染等予以表揚(yáng)。

3、看3床，專家未洗手，護(hù)士長提醒，予以表揚(yáng)，問3床病情。

4、問護(hù)士4床病情，微量泵使用的是什么藥物？

5、問護(hù)士5床病情，呼吸機(jī)模式？容控還是壓控？設(shè)置的呼吸頻率、吸氧濃度、潮氣量的設(shè)置、是否有自主呼吸？患者的氧合指數(shù)是多少？血?dú)夥治鼋Y(jié)果是多少？

6、關(guān)注6床的臭氧消毒，問科室空氣消毒怎么處理？

7、詢問護(hù)士7床病情，氧合指數(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)生是否會診？

8、詢問護(hù)士10床病情，查看血?dú)夥治鰣?bào)告，護(hù)理記錄單，問監(jiān)護(hù)儀上心電圖類型，病人的出入量，胸引管的護(hù)理。

9、詢問護(hù)士12床的病情，高血壓的處理。

10、詢問護(hù)士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院時(shí)間最長的患者的病例，看了1床，關(guān)注了階段小結(jié)。

第五篇：“三甲”復(fù)審資料--院感組檢查方法、追蹤實(shí)例

一、院感組檢查人員及分工安排

1、院感組共3人檢查，檢查時(shí)間為2天。

2、檢查范圍：內(nèi)科病房（血液科、消化內(nèi)科）、外科病房（骨科、分娩室）、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、導(dǎo)管室、口腔科、醫(yī)療廢物處置中心。

二、檢查方法

1、臨床科室：

（1）現(xiàn)場抽考：每個(gè)科室抽考2人六步洗手法，驗(yàn)證洗手正確率；查看2名醫(yī)務(wù)人員在接觸不同病人時(shí)，是否洗手或手消毒，驗(yàn)證手衛(wèi)生依從性。

（2）檢查資料：醫(yī)院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關(guān)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄，醫(yī)院感染管理小組活動(dòng)記錄，院感質(zhì)量自查及持續(xù)改進(jìn)記錄，本科室各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果登記，紫外線燈維護(hù)保養(yǎng)及累計(jì)時(shí)間等記錄，醫(yī)療廢物交接登記本。

（3）檢查制度：包括科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離等。

（4）現(xiàn)場檢查：手衛(wèi)生設(shè)施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護(hù)性隔離措施；醫(yī)院感染預(yù)防與控制、消毒隔離制度執(zhí)行情況，病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士配備及崗位職責(zé)履行情況，醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報(bào)告情況，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，醫(yī)療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物使用情況，外科手術(shù)切口感染等預(yù)防控制措施落實(shí)情況等。（5）現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、本科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)與高危因素，醫(yī)院感染及暴發(fā)流行上報(bào)時(shí)限及程序、耐藥菌防控、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)暴露防護(hù)等院感相關(guān)知識掌握情況。（6）檢查現(xiàn)病歷：查閱運(yùn)行病歷5份，了解醫(yī)院感染調(diào)查表填寫、醫(yī)院感染診斷、有無漏報(bào)、病原菌送檢等情況。

三、追蹤實(shí)例：

追蹤檢查之一：

醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)程序記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解是否掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)告程序、時(shí)限→醫(yī)院感染管理科核實(shí)指導(dǎo)記錄→核實(shí)醫(yī)院感染匯總數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和報(bào)告流程→主管部門監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之二：

醫(yī)院感染暴發(fā)流行處置：選取醫(yī)院感染病例→追查科室相關(guān)登記與上報(bào)記錄→詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握醫(yī)院感染暴發(fā)相關(guān)概念→醫(yī)院感染暴發(fā)演練相關(guān)資料→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組會議記錄→醫(yī)院感染管理科調(diào)查、分析、處置記錄→終結(jié)報(bào)告→醫(yī)院有無報(bào)告衛(wèi)生主管部門→醫(yī)院相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師是否掌握MDRO概念、報(bào)告程序→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→暴發(fā)預(yù)警及處置預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)→主管部門監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之四：

重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控：在運(yùn)行病例上抽取相關(guān)病例→查病區(qū)醫(yī)院感染登記報(bào)告本→詢問床位醫(yī)師對相關(guān)知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→查醫(yī)院是否有相應(yīng)的規(guī)定→查職能部門有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防使用：選取Ⅰ類手術(shù)切口現(xiàn)病歷、現(xiàn)場詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解醫(yī)師有無培訓(xùn)，是否考核合格和授權(quán)→有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→查看手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用是否規(guī)范→有無監(jiān)管記錄→科室對存在問題的改進(jìn)措施。追蹤檢查之六：

人員培訓(xùn)：查看近3年醫(yī)院感染培訓(xùn)計(jì)劃→隨機(jī)抽查其中一項(xiàng)內(nèi)容→考核培訓(xùn)人員→對培訓(xùn)相關(guān)知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料。追蹤檢查之七：

環(huán)境物品清潔管理：查看科室環(huán)境、物品等→詢問清潔人員相關(guān)知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關(guān)措施的落實(shí)→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。追蹤檢查之八： SSI預(yù)防與控制：隨機(jī)選取正在手術(shù)的病例，詢問主刀醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士SSI預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責(zé)的掌握及落實(shí)情況→了解醫(yī)院有無培訓(xùn)，是否有培訓(xùn)效果考核→查看科室培訓(xùn)記錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。

追蹤檢查之九： 醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品管理：隨機(jī)抽取手術(shù)室或?qū)Ч苁业仁褂弥嗅t(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品→查物資設(shè)備部門對一次性無菌醫(yī)療用品登記、索證、質(zhì)量檢驗(yàn)、貯存、發(fā)放等管理情況→醫(yī)院感染管理科審核記錄、質(zhì)量驗(yàn)證→物資設(shè)備部門對醫(yī)院感染管理科監(jiān)督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。

追蹤檢查之十：

職業(yè)暴露防護(hù)：現(xiàn)場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)防護(hù)用品使用情況→考核相關(guān)人員對防護(hù)用品正確使用知識是否掌握→追查醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)考核→相關(guān)培訓(xùn)資料→有無監(jiān)管記錄。

追蹤檢查之十一：

外來器械管理：隨機(jī)抽取外來手術(shù)器械一包，從物資設(shè)備部門、手術(shù)室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉率→CSSD執(zhí)行情況。追蹤檢查之十二：

呼吸機(jī)等重點(diǎn)部位管理：隨機(jī)選取使用呼吸機(jī)病人、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈留置導(dǎo)管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實(shí)→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。

追蹤檢查之十三：

醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)患糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇與醫(yī)院感染有關(guān)的賠付病例→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱感染病人的歸檔病例→了解有無醫(yī)院感染重大事件→醫(yī)院檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公式點(diǎn)評情況。查閱近1年醫(yī)院公衛(wèi)處、醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理記錄或財(cái)務(wù)處賠款信息資料，查看有無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。