第一篇：三甲復審工作計劃

三級甲等醫院復審工作計劃

神經內科

為配合醫院做好迎接國家衛生部對三級綜合醫院開展的醫院等級評審工作，根據新疆生產建設兵團醫院三級甲等醫院復審工作方案，結合科室實際情況，做出以下工作計劃： 一． 動員學習

1.熟練掌握十四項核心制度并落實到工作中。

2．組織全科護士召開三甲復審動員大會，全面傳達三甲復審誓師動員大會的會議精神。

3．組織護士參加醫院三甲復審培訓； 4．組織全科護士認真學習三甲復審實施方案 二．加強護士的增訓

1．培訓護士禮儀的內容。

2．將急救流程，應急程序等流程的學習安排在每個月的業務學習當中，讓每個護士掌握急救及應急流程。

3．加強專科知識及操作技能的培訓，讓護士能更好地落實優護理服務。三．自查自糾

1．對照三甲復審評審標準細節的要求，逐項檢查科室護理工作及資料，對不達標的內容及時改進，完善，并按要上報自查情況。2．對醫院自查時發現的問題，不達標的項目，認真整改，完善直到全面達標為止。

四．按醫院要求成立科室以護長為組長的護理質控小組，全面把控科室護理質量，提高病人滿意度，保證護理安全。

五．認真細讀三甲復審評審標準細節，熟練掌握評審內容，對照科室工作及資料逐一檢查，改進工作，完善資料，爭取12月份能按C級標準100%通過。

六．對照醫院三級甲等醫院復審工作安排，做好各項工作及材料積累。

第二篇：三甲復審工作計劃

三級甲等醫院復審工作計劃

神經內科

樂碧芳

為配合醫院做好迎接國家衛生部對三級綜合醫院開展的醫院等級評審工作，根據惠州市中心人民醫院三級甲等醫院復審工作方案，結合科室實際情況，做出以下工作計劃： 一． 動員學習

1．9月6日組織全科護士召開三甲復審動員大會，全面傳達三甲復審誓師動員大會的會議精神。

2．9月12日、13日組織護士參加醫院三甲復審培訓； 3．9月14日，組織全科護士認真學習三甲復審實施方案及承諾書的全面內容，學習完畢后讓每個護士簽定一份承諾書，切實增強全體護士對醫院三甲復審工作重要性和必要性的認識。二．加強護士的增訓

1．9月份開始培訓護士禮儀的內容。10月份進行護士禮儀場境模擬考試，并選出人員參加護理部的比賽。

2．將急救流程，應急程序等流程的學習安排在每個月的業務學習當中，讓每個護士掌握急救及應急流程。

3．加強專科知識及操作技能的培訓，讓護士能更好地落實優護理服務。

三．自查自糾 1．對照三甲復審評審標準細節的要求，逐項檢查科室護理工作及資料，對不達標的內容及時改進，完善，并按要上報自查情況。2．對醫院自查時發現的問題，不達標的項目，認真整改，完善直到全面達標為止。

四．按醫院要求成立科室以護長為組長的護理質控小組，全面把控科室護理質量，提高病人滿意度，保證護理安全。

五．認真細讀三甲復審評審標準細節，熟練掌握評審內容，對照科室工作及資料逐一檢查，改進工作，完善資料，爭取12月份能按C級標準100%通過。

六．對照醫院三級甲等醫院復審工作安排，逐級按照三級綜合醫院評審標準實施細則B級標準做好各項工作及材料積累。

第三篇：三甲復審工作計劃

三級甲等醫院復審工作計劃

神經內科樂碧芳

為配合醫院做好迎接國家衛生部對三級綜合醫院開展的醫院等級評審工作，根據惠州市中心人民醫院三級甲等醫院復審工作方案，結合科室實際情況，做出以下工作計劃：

一． 動員學習

1．9月6日組織全科護士召開三甲復審動員大會，全面傳達三甲復審誓師動員大會的會議精神。

2．9月12日、13日組織護士參加醫院三甲復審培訓；

3．9月14日，組織全科護士認真學習三甲復審實施方案及承諾書的全面內容，學習完畢后讓每個護士簽定一份承諾書，切實增強全體護士對醫院三甲復審工作重要性和必要性的認識。

二．加強護士的增訓

1．9月份開始培訓護士禮儀的內容。10月份進行護士禮儀場境模擬考試，并選出人員參加護理部的比賽。

2．將急救流程，應急程序等流程的學習安排在每個月的業務學習當中，讓每個護士掌握急救及應急流程。

3．加強專科知識及操作技能的培訓，讓護士能更好地落實優護理服務。

三．自查自糾

1．對照三甲復審評審標準細節的要求，逐項檢查科室護理工作及資料，對不達標的內容及時改進，完善，并按要上報自查情況。

2．對醫院自查時發現的問題，不達標的項目，認真整改，完善直到全面達標為止。

四．按醫院要求成立科室以護長為組長的護理質控小組，全面把控科

室護理質量，提高病人滿意度，保證護理安全。

五．認真細讀三甲復審評審標準細節，熟練掌握評審內容，對照科室

工作及資料逐一檢查，改進工作，完善資料，爭取12月份能按C級標準100%通過。

六．對照醫院三級甲等醫院復審工作安排，逐級按照三級綜合醫院評

審標準實施細則B級標準做好各項工作及材料積累。

第四篇：撫順市中心醫院三甲復審工作計劃

撫順市中心醫院三甲復審工作計劃

一、堅持醫院公益性（60分）

（一）醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（10分）

第五篇：三甲復審整改措施

院感管理整改方案

針對三甲復審專家組在檢查中發現的問題，我科高度重視，認真進行了梳理，并結合我院實際情況制定整改方案。

一、完善規章制度，確保措施落實

1、我科將根據衛生部頒布的《醫院感染監測規范》等六項衛生行業標準、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術指南，及時更新完善我院感染管理相關規章制度，制定并下發我院2012版的《醫院感染管理制度與措施》，力爭使我院感染管理工作與時俱進。（5月31日前完成）

2、針對部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實”的情況，我科將重新制定并細化2012年我院感染管理質控檢查標準、檢查辦法及配套的獎懲方案（試行），呈報院領導審批通過后，即投入使用，對院感質控檢查中發現的問題科室及個人將不再采取單一的通報批評方式，做到真正與績效掛鉤，從而確保各項措施的落實。（5月31日前完成）

二、重點部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導管室、產房等醫院感染重點部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預計于2013年初即可投入使用。上述醫院感染重點部門均在新建大樓中，其布局流程、設計方案均經過感控專家審核，并上報四川省衛生監督執法總隊審批備案，新大樓

投入使用后，此項問題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對于這些重點部門的布局流程問題，我科將從加強監督檢查及培訓、確保感控措施落實等方面著手，盡力彌補布局流程的缺陷，保障醫療安全。如：在醫療廢物轉運、暫存時，統一要求使用雙層垃圾袋密閉轉運。

三、加強院感知識培訓及臨床指導

臨床科室對院感科下發的各項規章制度、操作流程重視程度不足，部分醫護人員對近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規的知曉度及手衛生依從性差，部分制度措施落實不到位或欠缺相應記錄。

整改方案：

1、我科將根據近兩年衛生部新的出臺的感染管理指南、法律法規及操作流程，重新修訂我院院感知識培訓、考核計劃，重點加強手衛生的宣傳、培訓和督查，并將培訓、考核情況納入績效考核獎懲方案，確保全員過關。（5月31日前完成計劃修訂及方案制定）

2、加強三級管理，堅持每年至少召開2次院感管理委員會會議，每季度召開1次醫院感染管理小組會議，督導感控小組成員切實履行職責，確保各項規章制度措施落實到位。

四、加強消毒供應中心管理，確保醫療安全

消毒供應中心基礎設施、設備不足，需進一步提高器械清洗質量。整改方案：

1、我院歷經近1年整改工作，通過多部門協作、分階段進行，現已基本實現了分散式消毒供應向集中式消毒供應模式的轉變。下一步我院將重新規劃新建消毒供應中心，屆時在布局流程、硬件設施上將能完全達到要求。

2、在重建之前，我科將進一步加大對消毒供應中心的監管，確保清洗、消毒質量，保障醫療安全。

⑴消毒供應中心根據建設指南要求，結合實際工作需要，提交申購設施設備的申請，經院領導審核通過后立即購買，確保日常清洗消毒工作的順利開展。

⑵我科已根據此次檢查中存在的問題向消毒供應中心下發了情況反饋表，并給予一個月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應中心針對回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲存、發放等十個環節進行監督把關。

整改期后，我科將持續加強對消毒供應中心的監管力度，對違規的行為將嚴格按照獎懲方案進行處理。

⑶我科將從院內、院外多渠道加強消毒供應中心工作人員的培訓學習，要求相關工作人員每年必須達到規定培訓學時，同時將培訓考核情況納入績效獎懲方案。